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Lindsay Rickenberg E.

INFECCIONES AGUDAS
GENERALIDADES -

RESPIRATORIAS

Constituyen la causa ms frecuente de consulta en la edad peditrica, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio. Corresponde a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalizacin. Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas. Estn presentes todo el ao, las de origen viral tienden a tener estacionalidad, aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes epidmicos de duracin e intensidad variable. En Temuco va de marzo a noviembre.

Presenta una amplia gama de presentacin, que va desde infeccin inaparente o sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.

DEFINICIN Se considera como IRA alta a toda aquella patologa que afecta de laringe a proximal (incluyendo regin subgltica). Y se engloban en varias patologas: resfro comn faringoamigdalitis adenoiditis laringitis epiglotitis otitis media aguda sinusitis El 80 a 90% son de etiologa viral. Los grupos ms importantes son rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio (VRS), metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y

ETIOLOGA -

coxsackie). Los que a su vez presentan varios serotipos ascendiendo el


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nmero de patgenos al menos a 150, pudiendo producir reinfeccin por reexposicin. A pesar de que todos pueden afectar varios niveles en la va respiratoria, cada uno tiende a producir un sndrome caracterstico que permite diferenciarlos clnicamente. La etiologa bacteriana (de menor frecuencia), esta relacionada a algunos PATOGENIA El periodo de incubacin es corto, 1 a 3 das. El contagio se realiza por va area a travs de gotas de Pflugger o por va directa a travs de objetos contaminados con secreciones. La infeccin se propaga por vecindad en la va respiratoria, hacia regiones colindantes aumentando la replicacin viral a medida que avanza la infeccin. FACTORES AMBIENTALES QUE PROPICIAN LA INFECCIN Contaminacin ambiental Contaminacin intradomicilaria Tabaco Humedad ambiental Frio cuadros especficos de IRA alta como OMA, sinusitis, adenoiditis y faringoamigdalitis.

RESFRO COMN O RINOFARINGITIS AGUDA Es la infeccin ms frecuente en los nios. Se caracteriza principalmente por rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. La etiologa es predominantemente viral, los agentes ms importantes son el rinovirus (ms de 100 serotipos distintos), coronavirus y el VRS. Los nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao (incidencia mxima a los 2 aos). El periodo de incubacin es corto (incluso de pocas horas) y dura de 3 a 7 das. La infeccin se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofarngea, donde se produce inflamacin local, edema y vasodilatacin de la mucosa, seguido de infiltracin de MN y luego PMN. Posteriormente se produce descamacin del epitelio afectado.

Cuadro Clnico
Lactantes El cuadro comienza habitualmente con fiebre (al inicio del cuadro, no ms all de 72 horas y no sobrepasa los 38), irritabilidad, decaimiento, estornudos y
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ruidos nasales. Luego aparece rinorrea serosa que se va transformando en mucosa hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. Los sntomas pueden disminuir hasta el cuarto da. En lactante menor de 3 meses la obstruccin nasal puede generar una dificultad respiratoria importante, ya que dependen de su respiracin nasal. Lactantes mayores y prescolares Habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacin de sequedad e irritacin nasal, seguido de estornudos y rinorrea serosa. Puede haber mialgias, cefalea, fiebre baja y tos. La fase aguda dura por lo general, 2 a 4 das. Examen fsico: Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva. Registrar frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardaca (FC).

Diagnostico Diferencial
En los nios pequeos, etapa inicial de bronquiolitis y laringitis y en > de 4 aos, rinitis alrgica y vasomotora, tener presente coqueluche, sarampin, poliomielitis, fiebre tifoidea, entre otras. Por lo que es esencial considerar y supervisar la evolucin del cuadro.

Complicaciones
Se producen por sobreinfeccin bacteriana o desencadenamiento de fenmenos alrgicos. La ms frecuente es la OMA debido a que la trompa de Eustaquio es ms corta y ancha en el lactante. Adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Waldeyer hiperplsico. En el escolar, la complicacin mas frecuente es la sinusitis. Sospechar sobreinfeccin cuando: la persistencia o reaparicin de fiebre ms all del cuarto da, prolongacin ms all de 7 das de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejora a partir del quinto da de evolucin.

Tratamiento
Medidas generales: Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentacin en caso necesario, adecuada ingesta de lquidos.

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Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. NO USAR ANTIBIOTICOS. Los descongestionantes estn contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 aos. Instrucciones a la madre: Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas de la respiracin, apetito. Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de 2 das, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.

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FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Definicin
Inflamacin o infeccin de faringe y/o amgdalas.

Agente Etiolgico
Pueden ser virales o bacterianas. En los < de 3 aos es mucho ms frecuente la etiologa viral, en > aumenta la etiologa bacteriana. Causas virales: o o o o o o o o ms Rinovirus: resfro comn Adenovirus: faringitis, fiebre faringoconjuntival virus Epstein-barr: mononucleosis infecciosa virus herpes: gingivo-estomatitis virus influenza: gripe o influenza coronavirus: resfro comn citomegalovirus: sd. Mononucleosico: enterovirus: herpeangina frecuente y de potenciales complicaciones graves, EBGC,

Causas bacterianas: estreptococo betahemolitico grupo A (EBGA) es el mycloplasma u otros estreptococos

Cuadro Clnico Viral


mucosa faringea granular nulo o escaso exudado VEB, amigdaliano (excepto

Bacteriano
fiebre dolor abdominal / vmitos odinofagia ausencia de catarro nasotraqueo-bronquial exantema escarlatiniforme adenitis submaxilar sensible glositis/ saburra blanquecina hiperemia faucial petequias palatinas exudado amigdalino cefalea/ mialgias Edad ms frecuente entre los 5 a 10 aos

adenovirus, CMV) lceras y vesculas (enterovirus, virus herpes simples) es la etiologa ms frecuente en menores de 3 aos

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Diagnostico
Existe la clasificacin estandarizada de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parmetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiologa estreptoccica. Parmetro Edad 5 a 15 aos Mayo a Noviembre T > 38.3C axilar Adenitis submaxilar Faringitis (eritema) Ausencia de catarro Puntaje 1 1 1 1 1 1 VPP (+): Score 4: 40% Score 5: 60% Score 6: 75%
Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar de

test rpido para deteccin estreptococo,

Exmenes Complementarios
cultivo farngeo (90 a 95% de sensibilidad) test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad) test ltex inmunoensayo ptico deteccin de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles) amplificacin genmica

Diagnstico Diferencial:
mononucleosis herpangina leucemia adenovirus tonsilolitiasis sarampin difteria

Tratamiento
Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn tolerancia. Medicamentos:

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Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AOS. o o Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez

Alternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/da, cada 8 o 12 horas, por 7 das. En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos: Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das. Se puede usar otro macrlido, si est disponible. Contactos: No se tratan Instrucciones a la madre o cuidador(a): Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardas (Carditis reumtica, Glomerulonefritis aguda)

Complicaciones
Las complicaciones por FA estreptoccica se pueden dividir en: Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano, absceso retrofaringeo, OMA y sinusitis. No supuradas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis aguda.

Criterios De Referencia
Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofarngeo. Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5 amigdalitis por ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.

ADENOIDITIS AGUDA

Definicin

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Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y est ubicado en la pared posterior del rinofrinx. Es ms frecuente en la edad preescolar y escolar

Agente Etiolgico
Streptococcus pneumoniae. Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemoltico

Cuadro Clnico
Anamnesis: Obstruccin nasal, fiebre, voz nasal, tos hmeda; el nio mayor relata deglucin de secreciones. Es secundaria a sobreinfeccin bacteriana de una rinofaringitis. Examen Fsico: Respiracin bucal, descarga posterior o purulenta.

Diagnostico Diferencial
Sinusitis

Tratamiento
Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana. Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das Instrucciones a la madre o cuidador(a): igual que en faringoamigdalitis.

Complicaciones
En caso de persistir la fiebre por ms de 72 horas, descartar infeccin de estructuras vecinas (odo, senos paranasales).

Criterios De Derivacin A Orl


Apnea obstructiva

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OTITIS MEDIA AGUDA

Definicin
Inflamacin aguda del odo medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral. Se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas, especialmente en el menor de 2 aos, con una baja incidencia en el mayor de 7 aos.

Patogenia
Colonizacin va alta Inflamacin mucosa Obstruccin de istmo Presin negativa sobre secreciones Acumulacin de secreciones Colonizadores a odo medio Proliferacin de colonizadores en odo medio Sntomas aun tras esterilizacin Esto se produce por una diferencia anatmica de la TE, en los nios menores de 3 aos es mas corta, ancha y horizontal, lo que favorece la proliferacin de agentes infecciosos.

Agente Etiolgico

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Virus


respiratorios.

Cuadro Clnico
Sntomas ms frecuentes: otalgia, fiebre e irritabilidad. Signos clsicos son: otorrea y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpnica: inflamacin, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de burbujas, depsito de fibrina, coloracin blanco amarillenta y ausencia de movimiento a la otoscopia.

Diagnostico
Recomendacin 1 Para el diagnstico de OMA el mdico debe: confirmar una historia de inicio agudo,

identificar signos

de derrame en

el

odo

medio,

y evaluar

la

presencia de signos y sntomas de la inflamacin del odo medio. Reciente, usualmente abrupto comienzo de signos y sntomas de inflamacin del odo medio y derrame.

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La presencia de derrame: Abombamiento en la membrana timpnica Movilidad limitada o ausente de la membrana timpnica a la otoscopia neumtica Niveles hidroareos detrs del tmpano Otorrea eritema de la membrana timpnica otalgia

Signos o sntomas de inflamacin del odo medio:

Tratamiento
Recomendacin 2 El manejo de la OMA debe incluir valoracin del dolor. Si est presente, se debe reducir, especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado

independientemente del uso de ATB. Recomendacin 3A La observacin sin uso de ATB en nios con OMA no complicada, es una opcin un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.
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Nios saludables entre 6 meses y 2 aos de edad, con una leve presentacin y un diagnstico incierto. Nios de 2 o ms aos sin sntomas severos o con un diagnstico incierto.

En estas situaciones, la observacin provee una oportunidad para el paciente para mejorar sin un tratamiento ATB. Recomendacin 3B Si la decisin es tratar con ATB, el medico debera indicar Amoxicilina en la mayora de los nios, en dosis de 80-90 mg/kg/da. Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina: o o o o Cefdinir 14 mg/kg/da en 1 o 2 dosis Cefuroxima 30 mg/kg/da en 2 dosis Azitromicina 10 mg/kg/da por un dia, seguido de 5 mg/kg/da una vez al da por 4 das Claritromcina 15 mg/kg/da en 2 dosis Amoxicilina Ac. Clavulnico: 90 mg/kg/da de amoxicilina + 6,4 mg/kg/da clavulnico c/12 hrs Iniciar en: Pacientes con enfermedad severa: otalgia moderada a severa Fiebre > 39C

Si hipersensibilidad I:

H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos

Duracin de tratamiento Menores de 2 aos o enfermedad severa: 10 das 6 aos o ms con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 das

Recomendacin 4 Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clnico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas. Si se confirma OMA en un paciente en observacin, se debe comenzar ATB. Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema.

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Recomendacin 5 El clnico debe fomentar la prevencin de OMA a travs de la reduccin de los factores de riesgo. Factores de Riesgo: Edad Historia Familiar Ir a jardn infantil Lactancia materna < 3 m Tabaquismo o alta polucin area Raza Nivel socioeconmico

Se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la infancia, implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros meses, evitar la alimentacin con bibern en posicin supina ("autoalimentacin con bibern"), reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida, entre otras. La inmunoprofilaxis con vacunas contra la influenza ha demostrado ms de un 30% de eficacia en la prevencin de la OMA durante la temporada
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de enfermedades

respiratorias.

Las vacunas antineumoccicas conjugadas han demostrado ser eficaces en la prevencin de serotipos de la vacuna, pero su beneficio global es pequea, con slo un 6% reduccin en la incidencia de OMA. Las visitas mdicas para la otitis se redujeron en un 7,8% y las prescripciones de antibiticos en un 5,7% en una prctica clnico a gran escala despus de la introduccin de la vacuna antineumoccica conjugada. El virus respiratorio sincicial, virus de la parainfluenza, adenovirus y las vacunas actualmente en desarrollo mantienen la promesa adicional para la prevencin de infecciones de odo. GUIA MINSAL Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.

Medicamentos Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das. Volver a consultar en caso de: o o o aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular persistencia de fiebre alta por ms de 2 das y/o de la supuracin tica por ms de 3 das compromiso progresivo del estado general. Indicar control al finalizar tratamiento. Instrucciones a la madre o cuidador(a):

Criterios De Referencia
Enviar a Otorrino frente a: 3 o ms episodios en un ao, otorrea persistente (ms de 15 das), hipoacusia persistente por ms de 2 semanas. Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.

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LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Definicin
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 6 meses y 5 aos, con mayor incidencia a los 2 aos. Generalmente en otoo e inicio de invierno.

Agente Etiolgico
La etiologa ms frecuente es viral, principalmente serotipos 1 y 3 de Parainfluenza, otros involucrados incluyen influenza A, influenza B, adenovirus, VRS, y metapneumovirus. Otras etiologas son menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes).

Cuadro Clnico
Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, afebril o levemente febril, habitualmente precedidos de un cuadro de resfrio 2 -4 dias previos. En casos moderados se presenta taquipnea, aleteo nasal, retraccin supraesternal e intercostal. En los casos ms severos existe cianosis y disminucin del murmullo vesicular. Examen Fsico: se puede encontrar: Tos disfona Voz ronca Grados variables de estridor (generalmente inspiratorio) Grados variables de retraccin de la pared torcica. Regularmente agitado Ausencia de sialorrera Apariencia no toxica

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Puntaje De Westley
Los signos clnicos de obstruccin siguiente escala: larngea deben evaluarse segn la

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Tratamiento Diagnostico Diferencial


En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformacin congnita (anillo vascular, estenosis subgltica, etc.). Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulmonar.

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Cuerpo extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfctico (sndrome de penetracin). Derivar a SU. Epiglotitis: Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiologa: H. influenzae. Derivar a SU. Laringotraquetis bacteriana: entidad grave y poco frecuente,

caracterizada por compromiso difuso de va area, con produccin de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstruccin progresiva. Etiologa: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.

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SINUSITIS

Definicin
Corresponde a la inflamacin de origen infeccioso de las cavidades paranasales, es infrecuente en los lactantes, ya que todava no tienen desarrollo de los senos maxilares y el seno frontal empieza despus de los 6 aos. Se estima que un 5 a 10% de todos los nios con IRA alta tienen sinusitis contemporneamente. En los nios generalmente son etmoidales y maxilares. Se produce por alteracin del drenaje sinusal por obstruccin del ostium (los senos drenan a la cavidad nasal y si esta est edematosa con secreciones se tapa el ostium y se produce el cuadro).

Agente Etiolgico
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las IRA recurrentes, hiperplasia adenoidea, rinitis alrgica estacional o perenne y los cuerpos extraos intranasales (menos frecuente), RGE. La etiologa bacteriana ms frecuente corresponde a

Streptococcus

pneumoniae, moraxella catarrhalis y Haemopholis influenzae.

Cuadro Clnico
RECOMENDACIONES Recomendacin 1. Las siguientes presentaciones clnicas son recomendadas para identificar pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s viral. 1. Comienzo clnica. 2. Comienzo con sntomas o signos severos de fiebre alta (> 39c) y descarga nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 - 4 das consecutivos. 3. Comienzo con sntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre, cefalea, o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral que duro 5 -6 das e iba inicialmente mejorando.
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con sntomas

persistentes o signos compatibles con

rinosinusitis aguda, durante > 10 das sin ninguna evidencia de mejora

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Anamnesis: Las manifestaciones ms comunes de una sinusitis bacteriana son: tos (80%), seguido de descarga nasal (76%) y fiebre (63%), adems los padres de los prescolares a menudo reportan halitosis. Considerar preguntar por: resfro previo desencadenante Descarga posterior: Tos irritativa, Disfona Cefalea: o o Aumenta con Valsalva, decbito, fro. Interocular o retro-ocular, frontal.

Hiponasalidad (Rinolalia cerrada)

Criterios mayores:
Dolor facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda o sensacin de presin

Criterios menores:
Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia

*Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores hacen el diagnostico.

Examen Fsico: Edema/Congestin mucosa (blanco-rojo) Rinorrea purulenta Descarga posterior purulenta BOCA: fstulas oroantrales, estado dental Ocular: complicaciones.

Clasificacin < 10ds: Resfro viral (TC de RS en 90% casos) < 4 semanas: RS Aguda 4 12 semanas: RS Subaguda > 12 semanas (3 meses): RS Crnica
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> 4 episodios /ao: RS Recurrente Exacerbaciones de RS Crnica

El estudio radiolgico en los menores de 1 ao carece de especificidad. En los mayores de un ao, los criterios para apoyar el diagnostico son: opacificacin completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroareo, que se debera reservar para casos especficos como presentacin clnica atpica grave, refractariedad a tratamiento y otros.

Tratamiento
Frmacos: 1. Amoxicilina- clavulnico 90mg/kg/da cada 12 horas. 2. Levofloxacino 3. Cefalosporina de 3 generacin (cefpodoximo/cefdimir) + clindamicina 4. Aseo nasal Deben usarse por 10 -14 das, derivar a otorrino si presenta ms de 3 cuadros al ao. Todos los mucolticos y descongestionantes no son muy efectivos y no deben usarse en menores de un ao, porque la pseudoefebrina es taquicardisante y produce irritacin del SNC. La clorfenamina no es un descongestionate es un ALERGICO, por lo que solo ser efectiva en un nio alrgico. Dosis 4mg, media tableta cada 8 horas.

BIBLIOGRAFA 1. American Academy of Pediatrics. American Academy of Family

Physicians. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Pediatrics. 2004. 2. IDSA GUIDELINES. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012.

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