Anda di halaman 1dari 1

CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

No. Reg. Kohort : . . . . . . . Tanggal Periksa : . . . . . . . Nama Ibu : . . . . . . . : : Umur Kehamilan Jenis Pemeriksaan Lila : . . . . . . . . cm HB : . . . . . . . Berat Badan Posisi Janin Posisi Punggung Denyut Janin Tambah Darah Imunisasi Keluhan Di Rujuk Ke gr % Tempat Umur : . . . . . . . . : . . . . . . . . KU mmHG Pemeriksa : . . . . . . . .

CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL


No. Reg. Kohort : . . . . . . . Tanggal Periksa : . . . . . . . Nama Ibu : . . . . . . . : : Umur Kehamilan Jenis Pemeriksaan Lila : . . . . . . . . cm HB : . . . . . . . Berat Badan Posisi Janin Posisi Punggung Denyut Janin gr % Tempat Umur : . . . . . . . . : . . . . . . . . KU mmHG Pemeriksa : . . . . . . . .

Minggu K1 K2 K3 k4 Tensi : S . . . . . D ........

Minggu K1 K2 K3 k4 Tensi : S . . . . . D ........

P. Urine : . . . . . . . . GDS : . . . . . . .

P. Urine : . . . . . . . . GDS : . . . . . . .

: . . . . . .Kg Tinggi Fundus : . . . . . . . . . . . cm Normal Sungsang Lintang : : PUKA PUKI Fe3 : . . . . . . . . . . . Permenit Fe2 : Fe1 TT2 : TT1 :......... . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bumil Risti : : : : Pemakaian : Kwalitas : Infeksi HDK Baru / Lama KP / KM Lain-Lain KF1 Buku KIA KF2 Tab FE KF3 Vit A TBC Thorax

: . . . . . .Kg Tinggi Fundus : . . . . . . . . . . . cm Normal Sungsang Lintang : : PUKA PUKI Fe3 : . . . . . . . . . . . Permenit Fe2 : Fe1 TT2 : TT1 :......... . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bumil Risti : : : : Pemakaian : Kwalitas : Infeksi HDK Baru / Lama KP / KM Lain-Lain KF1 Buku KIA KF2 Tab FE KF3 Vit A TBC Thorax

Tambah Darah Imunisasi Keluhan Di Rujuk Ke

Kunjungan Nifas Ke
Pelayanan Integrasi Program Konseling Kontrasepsi Status Pemberian Komplikasi Di Rujuk Ke : Aktif / Do

Kunjungan Nifas Ke
Pelayanan Integrasi Program Konseling Kontrasepsi Status Pemberian Komplikasi Di Rujuk Ke : Aktif / Do

CD4 Malaria

CD4 Malaria

: Nifas / Darurat : PPP

: Nifas / Darurat : PPP

:......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

:......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL


No. Reg. Kohort : . . . . . . . Tanggal Periksa : . . . . . . . Nama Ibu : . . . . . . . : : Umur Kehamilan Jenis Pemeriksaan Lila : . . . . . . . . cm HB : . . . . . . . Berat Badan Posisi Janin Posisi Punggung Denyut Janin Tambah Darah Imunisasi Keluhan Di Rujuk Ke gr % Tempat Umur : . . . . . . . . : . . . . . . . . KU mmHG Pemeriksa : . . . . . . . .

CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL


No. Reg. Kohort : . . . . . . . Tanggal Periksa : . . . . . . . Nama Ibu : . . . . . . . : : Umur Kehamilan Jenis Pemeriksaan Lila : . . . . . . . . cm HB : . . . . . . . Berat Badan Posisi Janin Posisi Punggung Denyut Janin gr % Tempat Umur : . . . . . . . . : . . . . . . . . KU mmHG Pemeriksa : . . . . . . . .

Minggu K1 K2 K3 k4 Tensi : S . . . . . D ........

Minggu K1 K2 k4 K3 Tensi : S . . . . . D ........

P. Urine : . . . . . . . . GDS : . . . . . . .

P. Urine : . . . . . . . . GDS : . . . . . . .

: . . . . . .Kg Tinggi Fundus : . . . . . . . . . . . cm Normal Sungsang Lintang : : PUKA PUKI Fe3 : . . . . . . . . . . . Permenit Fe2 : Fe1 TT2 : TT1 :......... . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bumil Risti : : : : Pemakaian : Kwalitas : Infeksi HDK Baru / Lama KP / KM Lain-Lain KF1 Buku KIA KF2 Tab FE KF3 Vit A TBC Thorax

: . . . . . .Kg Tinggi Fundus : . . . . . . . . . . . cm Normal Sungsang Lintang : : PUKA PUKI Fe3 : . . . . . . . . . . . Permenit Fe2 : Fe1 TT2 : TT1 :......... . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bumil Risti : : : : Pemakaian : Kwalitas : Infeksi HDK Baru / Lama KP / KM Lain-Lain KF1 Buku KIA KF2 Tab FE KF3 Vit A TBC Thorax

Tambah Darah Imunisasi Keluhan Di Rujuk Ke

Kunjungan Nifas Ke
Pelayanan Integrasi Program Konseling Kontrasepsi Status Pemberian Komplikasi Di Rujuk Ke : Aktif / Do

Kunjungan Nifas Ke
Pelayanan Integrasi Program Konseling Kontrasepsi Status Pemberian Komplikasi Di Rujuk Ke : Aktif / Do

CD4 Malaria

CD4 Malaria

: Nifas / Darurat : PPP

: Nifas / Darurat : PPP

:......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

:......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .