Anda di halaman 1dari 31

REFERAT DERMATOSIS VESIKOBULOSA KRONIK

Disusun oleh : Arevia Mega Diduta Utami 030.08.036

Dokter Pembimbing : Dr. Nurhasanah, Sp.Kk

Kepanitraan klinik ilmu kulit dan kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Karawang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya sampaikan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat kasih sayang, kenikmatan, dan kemudahan yang begitu besar sehingga saya dapat menyelesaikan referat dengan judul PENYAKIT VESIKOBULOSA KRONIK. Penulisan makalah kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan bagian KULIT di RSUD karawang, Penulis menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sehingga referat ini dapat terselesaikan. Penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar besarnya kepada dr. Nurhasanah Sp.Kk selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan referat kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakan terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta,29 Desember 2012

Penulis

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI


1. PEMFIGUS 1.1 PEMFIGUS VULGARIS 1.2 PEMFIGUS ERITEMATOSA 1.3 PEMFIGUS FOLIASEUS

1 2 3 4 9 10

1.4 PEMFIGUS VEGETANS 2. PEMFIGOID BULOSA 3. DERMATITIS HERPETIFORMIS

11 13 19 26 28 29

4. PEMFIGOID SIKATRISIAL
5. PEMFIGOID GESTATIONIS

DAFTAR PUSTAKA

PENDAHULUAN Berbagai penyakit kulit yang manifestasi kliniknya ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula, antara lain adalah penyakit yang dermatitis vesikobulosa kronik, yang termasuk golongan ini ialah : 1. Pemfigus 2. Pemfigoid Bulosa 3. Dermatitis Herpetiformis 4. Chronic bullous Disease of childhood
5. Pemfigoid sikatrisial

6. Pemfigoid Gestationis

1.

PEMFIGUS

Definisi Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibody terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG, baik terikat maupun yang bebas di dalam sirkulasi darah. Secara garis besar bentuk pemfigus dibagi menjadi 4 bentuk, yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus eritematous, pemfigus foliaseus, dan pemfigus vegetans. Menurut letak dan celah pemfigus di bagi menjadi 2 yaitu di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan pemfigus vegetans, dan di stratum granulosum ialah pemfigus eritematous dan pemfigus foliaseus. Semua penyakit
4

tersebut memberikan gejala yang khas yaitu pembentukan bula yang kendur pada kulit yang terlihat normal dan mudah pecah, pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski positif), Akantolisis selalu positif, dan adanya antibody tipe IgG terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat ditemukan di dalam serum, meupun terikat di epidermis.(1)

1.1 Pemfigus Vulgaris 1.1.1 Epidemiologi PV merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (decade ke-4 dan ke-5) tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak. (1) Di india penyakit ini banyak mengenai anak-anak jika dibandingkan di Negara barat. Di Negara Negara timur seperti India, Cina, Malaysia, dan Timur Tengah kasus pemfigus pliang umum adalah pemfigus blistering. Ras Yahudi terutama Yahudi Ashkenazi memiliki peningkatan kerentanan terhadap PV. Di Afrika selatan, PV ini ebih sering pada bangsa India dibanding pada bangsa kulit hitam dan berkulit putih. PV jarang sekali terjadi pada orang barat. (1,2,3) 1.1.2 Etiopatogenesis Pemfigus ialah penyakit autoimun, karena pada serum penderita ditemukan autoantibody, juga dapat disebabkan oleh obat (drug induced pemphigus), misalnya D-penisilamin dan kaptopril. Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan keratinosit membuktikan bahwa autoantibody ini bersifat patogenik. Antigen PV yang dikenali sebagai desmoglein 3, merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam perlekatan interselular pada epidermis. Antibody yang berikatan pada domain ekstraseluar region terminal amino pada desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin. Desmoglein 3 dapat ditemukan pada desmosom dan pada sel keratinosit. Dapat dideteksi pada saat diferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pda mukosa bucal dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus, desmoglein 1
5

yang ditemukan di pda epidermis dan lebih padat pada epidermis atas. Pengaruh faktor lingkungan dan cara hidup individu belum dapat dibuktikan berpengaruh terhadap PV, namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetic pada kebanyakan kasus. (1,4,5,6) Tanda utama pada PV adalah dengan mencari autoantibody IgG pada permukaan keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan antara selsel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi dan ulser yang merupakan gambaran pada penyakit PV. (2,5,7) Autoantibodi patologik yang menyebabkan terjadinya PV adalah autoantibody yang melawan desmoglein 1 dan desmoglein 3, yang mana hal ini menyebabkan terjadinya pembentukan bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat menentukan lokasi antigen pada desmosom untuk kedua PV dan pemifigus Foliaseus, yang lebih sering pada perlekatan selsel pada epitel bertanduk. (2,5,6) 1.1.3 Gejala klinis(1) Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Semua selaput lender dengan epitel skuamosa dapat diserang, yakni selaput lender konjungtiva, hidung, farings, larings, esophagus,uretra, vulva, dan serviks. Kebnyakan penderita menderita stomatitis aftosasebelum di diagnosis pasti ditegakkan. Lesi mulut ini dpat meluas dan menggangu pada waktu penderita makan oleh karena rasa nyeri. Lesi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata.Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan meninggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa dan generalisata. Tanda Nikolski positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara mengetahui tanda tersebut ada dua yaitu dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit tersebut

akan terkelupas atau dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan. Pruritus tidaklah lazim pada pemfigus, tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. Epitelisasi terjadi setelah penyembuhan dengan meninggakan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan biasanya tanpa jaringan parut.

Gambar 1. Stomatitis aftosa

Gambar 2. Pemfigus vulgaris

1.4 Histopatologi Pada gambaran histopatologik didapatkan bula Intraepidermal suprabasal dan sel-sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula yang menyebabkan percobaan Tzanck positif. Percobaan ini berguna untuk menentukan adanya sel-sel akantolitik, tetapi bukan diagnostik pasti
7

untuk penyakit pemfigus. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron dapat diketahui bahwa permulaan perubahan patologik ialah perlunakan segmen interselular. Juga dapat dilihat perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai peristiwa sekunder.(1) 1.1.5 Imunologi Pada tes imunofloresensi langsung didapatkan antibodi interselular tipe IgG dan C3. Pada tes imunofloresensi tidak langsuog didapatkan (antibodi pemfigus tipe IgG. Tes yang pertama lebih terpercaya daripada tes kedua, karena telah menjadi positif pada permulaan penyakit, sering sebelum tes kedua menjadi positif, dan tetap positif pada waktu yang lama meskipun penyakitnya telah membaik.(1)

1.1.6 Diagnosis Untuk dapat mendiagnosis PV diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Lepuh dapt dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya nikolskys sign yang menunjukkan adanya PV. Untuk mencari tanda ini, dokter akan dengan lembut menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas atau jari. Jika memiliki PV, lapisan atas kulit akan cenderung terkelupas. Tanda ini tampaknya adalah patognomonik karena hanya ditemukan pada pemfigus dan Nekrolisis Epiderma Toksik.(8,9) Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat diakukan antara lain : 1. Biopsi Kulit dan patologi anatomi Pada pemeriksaan ini, diambi sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah mikroskop. Pasien yang akan di biopsi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat dari kulit yang normal. Gambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu dengan yang lain.(5,10) 2. Imunofloresensi 2.1 Imunofloresensi langsung
8

Sampel yang diambil dari biopsy diwarnai dengan cairan flouresens. Pemeriksaan ini dinamakan direct immunoflourescence (DIF). DIF menunjukan deposit antibodi imonureaktan lainnya secara in vivo, misalnya komplemen. DIF biasanya menunjukan IgG yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam maupun sekitar lesi.(5)

2.2 Imunofloresensi tidak langsung Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melaui serum pasien. Pemeriksaan ini ditegakkan jika pemeriksaan imunofloresensi langsung dinyatakan positif. Serum penderita mengandung autoantibody IgG yang menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan pemeriksaan ini. Sekitar 80-90% hasil pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita PV.(5) 1.1.7 Diagnosis banding(1) Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. Dermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, fuam polimorf, dinding vesikel/bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata. Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfivulgaris karena keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya disubepidermal, dan terdapat lgG linear. 1.1.8 Penatalaksanaan 1. Medikamentosa Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari. Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat.(1) 2. Non medikamentosa
9

Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih merasakan gejala-gejala ringan dari penyakit ini. Maka perawatan luka yang baik adalah sangat penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan erosi. Pasien disarankan mengurangi aktivitas agar resiko cedera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini dapat berkurang. Aktivitas-aktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga makan dan minum yang dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan renyah).(7) 1.1.9 Prognosis Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian terjadi pada 50% penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat prognosisnya lebih baik.(1)

1.2 Pemfigus eritematosa 1.2.1 Gejala Klinis Keadaan umum penderita baik. Lesi mula-mula sedikit dan dapat berlangsung berbulanbulan, sering disertai remisi. Lesi kadang-kadang terdapat di mukosa. Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta di muka menyerupai kupu-kupu sehingga mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Hubungannya dengan lupus eritematosus juga terlihat pada pemeriksaan imunofloresensi langsung. Pada tes tersebut didapati antibodi di interseluler dan juga di membrana basalis. Selain di muka, lesi juga terdapat di tempat-tempat tersebut selain kelainan yang telah disebutkan juga terdapat bula yang kendur. Penyakit ini dapat berubah menjadi pemfigus vulgaris atau foliaseus.(1) 1.2.2 Histopatologi Gambaran histopatologiknya identik dengan pemfigus foliaseus. Pada lesi yang lama, hiperkeratosis folikular, akantosis, dan diskeratosis stratum granulare tampak prominen.(1) 1.2.3 Diagnosis banding

10

Selain dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa, penyakit ini mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Pada lupus eritematosus, kecuali eritema dan skuama juga terdapat atrofi, telangiektasia, sedangkan skuamanya lekat dengan kulit. Di samping itu terdapat sumbatan keratin dan biasanya tidak ada bula.(1) 1.2.4 Pengobatan Pengobatannya dengan kortikosteroid seperti pada pemfigus vulgaris, hanya dosisnya tidak setinggi seperti pada pengobatan pemfigus vulgaris. Kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, Dosis patokan prednison 60 mg sehari.

1.2.5 Prognosis Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinak pemfigus, karena itu prognosisnya lebih baik daripada pemfigus vulgaris.(1) 1.3 Pemfigus foliaseus 1.3.1 Definisi Pemfigus foliaseus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik dengan karakteristik ada lesi krusta.(1) 1.3.2 Gejala klinis Umumnya terdapat pada orang dewasa, antara umur 40 - 50 tahun. Gejalanya tidak seberat pemfigus vulgaris. Perjalanan penyakit kronik, remisi terjadi temporer. Penyakit mulai dengan timbulnya vesikel/bula, skuama dan krusta dan sedikit eksudatif, kemudian memecah dan meninggalkan erosi. Mula-mula dapat mengenai kepala yang berambut, muka, dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroika. Kemudian menjalar simetrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. Yang khas ialah terdapatnya eritema yang menyeluruh disertai

11

banyak skuama yang kasar, sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit, agak berbau. Lesi di mulut jarang terdapat.(1) 1.3.3 Histopatologi
Terdapat akantolisis di epidermis bagian atas distratum granulosum. Kemudian terbentuk celah yang dapat menjadi bula, sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar dan atap bula tersebut. (1) 1.3.4 Diagnosis banding Karena terdapat eritema yang menyeluruh, penyakit ini mirip eritroderma. Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain, pada pemfigus foliaseus terdapat bula dan tanda Nikolski positif. Kecuali itu pemeriksaan histopatologik juga berbeda.(1)

1.3.5 Pengobatan Pengobatannya dengan kortikosteroid, kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, Dosis patokan prednison 60 mg sehari. (1) 1.3.6 Prognosis Hasil pengobatan dengan kortikosteroid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang lain. Penyakit akan berlangsung kronik. .(1) 1.4 Pemfigus vegetans 1.4.1 Definisi Pemfigus vegetans ialah varian jinak pemfigus vulgaris dan sangat jarang ditemukan.

1.4.2 Klasifikasi Terdapat 2 tipe ialah :

12

1. Tipe Neumann 2. Tipe Hallopeau (pyodermite vegetante) 1.4.3 Gejala kinis 1. Tipe Neumann Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, kecuali timbulnya pada usia lebih muda. Tempat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna, dan daerah Intertrigo yang lain.(1) Yang khas pada penyakit ini ialah terdapatnya bula-bula yang kentfur, menjadi erosi dan kemudian menjadi vegetatif dan proliferatif papilomatosa terutama di daerah intertrigo. Lesi oral hampir selalu ditemukan. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris, dapat terjadi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal. (1)

Histopatologi Tipe Neumann Lesi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul proliferasi papilpapil ke atas, pertumbuhan ke bawah epidermis, dan terdapat abses-abses intraepidermal yang hampir seluruhnya berisi eosinofil. (1)
2. Tipe Hallopeau

Perjalanan penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal. Lesi primer ialah pustul-pustul yang bersatu, meluas ke perifer, menjadi vegetatif dan menutupi daerah yang luas di aksila dan perineum. Di dalam mulut, dalam terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti beledu. (1) Histopatologi Tipe Hallopeau Lesi permulaan sama dengan tipe Neumann, terdapat akantolisis suprabasal, mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetatif. Pada keadaan lebih lanjut akan tampak papilomatosis dan hiperkeratosis tanpa abses. (1) 1.4.4 Pengobatan
13

Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari. (1) 1.4.5 Prognosis Tipe hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh. (1)

2. PEMFIGOID BULOSA
2.1 Pendahuluan

Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. Namun presentasinya dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosa, terutama pada tahap awal penyakit atau di varian atipikal, di mana bula biasanya tidak ada. Dalam kasus ini, penegakan diagnosis PB memerlukan tingkat pemeriksaan yang tinggi untuk kepentingan pemberian pengobatan awal yang tepat. Antigen target pada antibodi pasien yang menunjukkan dua komponen dari jungsional adhesi kompleks-hemidesmosom ditemukan pada kulit dan mukosa.(10) Pemfigoid Bulosa (PB) ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone, IgG sirkulasi dan antibody IgG yang terikat pada basement membrane zone.2,3,4,5

14

Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi di lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini disebut "membran basal." Antibodi (imunoglobulin) mengikat protein di membran basal disebut antigen hemidesmosomal PB dan ini menarik sel-sel peradangan (kemotaksis).5
2.2 Epidemiologi

Sebagian besar pasien dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari 60 tahun . Meskipun demikian, Pemfigoid Bulosa jarang terjadi pada anak-anak,dan laporan di sekitar awal tahun 1970 (ketika penggunaan immunofluoresensi untuk diagnosis menjadi lebih luas) adalah tidak akurat karena kemungkinan besar data tersebut memasukkan anak-anak dengan penanda IgA, daripada IgG, di zona membran basal. Tidak ada predileksi etnis, ras, atau jenis kelamin yang memiliki kecenderungan terkena penyakit Pemfigoid Bulosa. Insiden Pemfigoid Bulosa diperkirakan 7 per juta per tahun di Prancis dan Jerman.6

2.3 Etiologi Etiologinya ialah autoimunitas, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada pemfigoid bulosa masih belum diketahui. 2.4 Patogenesis Antigen P.B. merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrana basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom. Terdapat 2 jenis antigen P.B. ialah yang de-jhgan berat molekul 230 kD disebut PBAgl (P.B. /Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan daripada PB180. Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.
15

Autoantibodi pada PB terutama IgG1, kadang-kadang IgA yang menyertai IgG. Isotipe IgG yang utama ialah IgG1 dan IgG4, yang melekat pada kompelemen hanya IgG1. Hamper 70% penderita mempunyai autoantibodi terhadap B.M.Z dalam serum dengan kadar yang sesuai dengan keaktivasi penyakit, jadi berbeda dengan pemfigus.
2.5 DIAGNOSA 2.5.1 GAMBARAN KLINIS

Fase Non Bulosa Manifestasi kulit PB bisa polimorfik. Dalam fase prodromal penyakit non-bulosa, tanda dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. Gejala non-spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satusatunya tanda-tanda penyakit. Fase Bulosa Tahap bulosa dari PB ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 4 cm, berisi cairan bening, dan dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. Lesi seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi memberi gambaran hiper- dan hipopigmentasi serta, yang lebih jarang, miliar. Keterlibatan mukosa mulut diamati pada 10-30% pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus dan daerah anogenital lebih jarang terpengaruh. Pada sekitar 50% pasien, didapatkan eosinofilia darah perifer. Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. Penyakit PB dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul lagi secara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun. Rasa gatal kadang dijumpai, walaupun jarang ada. Tanda Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis. Kebanyakan bula ruptur dalam waktu 1 minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak menyebar dan sembuh dengan cepat.4

16

Lesi kulit Eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula. Bula besar, tegang, oval atau bulat; mungkin timbul dalam kulit normal atau yang eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik. Erupsi dapat bersifat lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi juga berkelompok dalam pola serpiginosa dan arciform.3 Tempat Predileksi Aksila; paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah3.

Gambar 3:

Pemfigoid Bulosa. Bula tegang diatas kulit yang eritema.

17

Gambar 4 : Pemfigoid Bulosa

Gambar 5: Pemfigoid Bulosa

18

Gambar 6: Pemfigoid Bulosa

Gambar 7: Pemfigoid Bulosa

19

2.6 Histopatologi Kelainan yang dini ialah terbentuknya celah di perbatasan dermalepidermal. Bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama ialah eosinofil. (1) 2.7 Imunologi Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita di B.M.Z. (Basement Membrane Zone). (1) 2.8 Diagnosis banding Penyakit ini dibedakan dengan pemfigus vulgaris dan dermatitis herpetiformis. Pada pemfigus keadaan umumnya buruk, dinding bula kendur, generalisata, letak bula intraepidermal, dan terdapat IgG di stratum spinosum. Pada dermatitis herpetiformis, sangat gatal, iruam yang utama ialah vesikel berkelompok, terdapat IgA tersusun granular. (1) 2.9 Pengobatan Pengobatannya dengan kortikosteroid. Dosis prednison 40 - 60 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis diturunkan periahan-lahan. Sebagian besar kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja. Jika dengan kortikosteroid belum tampak perbaikan, dapat dipertimbangkan pemberian jitostatik yang dikombinasikan dengan kortikoiteroid. Cara dan dosis pemberian sitostatik sama seperti pada pengobatan pemfigus. (1) 2.10 Prognosis Kematian jarang dibandingkan dengan pemfigus vulgaris, dapat terjadi remisi spontan. (1)
3.

DERMATITIS HERPETIFORMIS

3.1 PENDAHULUAN
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah manifestasi pada kulit yang disebabkan oleh sensitivitas terhadap gluten. Lebih dari 90% pasien terbukti sensitif terhadap gluten, yang mana dapat dimulai dari limfosit intraepitel jejunum sampai atrofi total vili usus kecil. Hanya 20%
20

pasien DH yang memiliki gejala intestinal dari Celiac disease. Penyakit kulit maupun pada intestinal keduanya berespon terhadap restriksi gluten dan membaik dengan penggantian diet yang mengandung gluten. Ada hubungan genetik yang kuat, dengan 90% dari Celiac disease dan pasien DH, yaitu memiliki HLA kelas II genotipe DQ2, terdiri dari alel DQA1*0501 dan DQB1*02, dibandingkan dengan 20% pasien dengan kontrol normal.1 Prevalensi terjadinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa Caucasian yaitu 10-39 per 100.000 orang. Dermatitis herpetiformis bisa terjadi pada semua umur, tapi yang tersering pada umur 30 40 tahun.2 Empat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis DH adalah papulovesikel pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla dermis disertai formasi vesikel pada epidermal-dermal junction, deposisi granular IgA pada papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat terapi Dapson.1 Remisi spontan dapat terjadi pada 10% pasien, tetapi kebanyakan remisi yang terjadi berhubungan dengan pengurangan konsumsi gluten. Pengobatan dengan sulfone memberi respon cepat pada pasien DH anak dan dewasa.1,3
3.2 EPIDEMIOLOGI

Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara. Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia. Berdasarkan studi di Finlandia (1978), tingkat prevalensi DH adalah 10,4/100.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1,3/100.000 orang. Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun, tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini. DH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Rasio pria : wanita adalah 2:1. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki. Dari 1979 sampai 1996, insidensi familial DH di Finlandia dipelajari secara prospektif. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10,5% pada satu atau lebih keturunan pertama.1 Pada tahun 1987, studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11,2/100.000 orang, menggambarkan lebih dominan terjadi pada keturunan Eropa Utara. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0,98/100.000 orang per tahun. Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40,1 tahun dan wanita 36,2 tahun. Rasio pria : wanita adalah 1,44:1. Pada studi banding lain di Utah, prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada
21

keturunan pertama yang diketahui pasien DH. Temuan ini berhubungan dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten.1 3.3 Definisi Dermatitis herpetiformis (D.H.) ialah penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal. 3.4 Etiologi Etiologinya belum diketahui pasti. Di antara penderita DH, 77%-87% memiliki antigen HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3. Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self. DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah.6 Petanda HLA ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen dan dapat menjelaskan kompleks imun yang terjadi secara perlahan. DH lebih sering terjadi pada anggota keluarga.3 Gluten, merupakan protein yang terdapat pada gandum, seperti sereal, memprovokasi terjadinya DH. Iodin oral juga memperberat penyakit ini.3 3.5 Patogenesis Pada D.H. tidak ditemukan antibodi IgA terhadap papila dermis yang bersirkulasi dalam serum. Komplemen diaktifkan melalui jafur alternatif. Fraksi aktif C5a bersifat sangat kemotaktik terhadap neutrofil. Sebagai antigen mungkin ialah gluten, dan masuknya antigen mungkin di usus halus, sel efektomya ialah neutrofil. Selain gluten juga yodium dapat mempengaruhi timbulnya remisi dan eksaserbasi. Tentang hubungan kelainan di usus halus dan kelainan kulit belum jelas diketahui. 3.6 Gejala klinis

22

D.H. mengenai anak dan dewasa. Perbandingan pria dan wanita 3:2, terbanyak pada umur dekade ketiga. Mulainya penyakit biasanya perlahan-lahan, perjalanannya kronik dan residi Biasaya berlangsung seumur hidup, remisi sponta terjadi pada 10 - 15% kasus. Keadaan umum penderita baik. Keluhannya sangat gatal. Tempat predileksinya ialah di pung gung, daerah sakrum, bokong, daerah ekstenso di lengan atas, sekitar siku, dan lutut. Ruan berupa eritema, papulovesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik. Kelainan yang utama ialah vesikel, oleh karena itu disebu herpetiformis yang berarti seperti herpes zoster Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinai atau sirsinar. Dinding vesikel atau bula tegang.

Gambar 8. a)vesikel. b)vesikulopapul *

23

Gambar 9. a)papulovesikel eritematous dan erosi pada siku. b)vesikel dan papula Kelainan intestinal Pada lebih dari 90% kasus D.H didapati spectrum histopatologik yang menunjukan enteropati sensitive terhadap gluten pada jejunum dan ileum. Kelainan yang didapat bervariasi dari infitrat mononuclear ( limfosit dan sel plasma) di lamina propia dengan atrofi vili yang minimal hingga sel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. Sejumlah 1/3 kasus disertai steatore. Dengan diet bebas gluten kelainan tersebut akan membaik. 3.7 Histopatologi Terdapat kumpulan neutrofil di papadermal yang membentuk mikroabses neutrofilik. Kemudian terbentuk edema papilar, celah subepidermal, dan vesikel multiokular dan subepidermal. Terdapat pula eosinofil pada infiltrat dermal, juga di cairan vesikel.

3.8 Diagnosis banding D.H. dibedakan dengan pemfigus vulgaris V (P.V.), pemfigoid bulosa, dan Chronic Bulous Diseases of Childhood (C.B.D.C.). Pada P.V. keadaan umumnya buruk, tak gatal, kelainan utama ialah bula yang berdinding kendur, generalisata, dan eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgG di stratum spinosum. P.B. berbeda dengan D.H. karena ruam yang utama ialah bula, tak begitu gatal, dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal. Supaya lebih jelas, perbedaan antara pemfigus vulgaris, pemfigoid bulosa, dan dermatitis herpetiformis dicantumkan pada tabel 26-1.

24

C.B.D.C. terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tak begitu gatal, eritema tidak selalu ada, dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear. 3.9 Pengobatan Terapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten. Ini melibatkan penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari biji-bijian dari diet pasien DH. Mungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit IgA bawah kulit untuk benar-benar jelas.16 Diet gluten-free (GF) adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum ada diagnosis pasti DH. Memulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit. Tes untuk mengkonfirmasi DH bisa negatif jika seseorang berada di diet GF untuk jangka waktu tertentu. Untuk diagnosis yang valid, gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum pemeriksaan lengkap. DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga.16 Obat pilihan untuk DH ialah preparat sulfon, yakni DDS (diaminodifenilsulfon). Pilihan kedua yakni sulfapiridin.15 Dapsone Dosis DDS 200-300 mg/hari. Dicoba dulu 200 mg/hari. Jika ada perbaikan akan tampak dalam 3-4 hari. Bila belum ada perbaikan, dosis dapat dinaikkan. Efek sampingnya ialah agranulositosis, anemia hemolitik, dan methemoglobinemia. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada efek samping. Yang harus diperiksa adalah kadar Hb, jumlah leukosit, dan hitung jenis, sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. Jika terdapat defisiensi G6PD, maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari, kemudian 2 hari sekali, lalu menjadi seminggu 1x.15 Sulfapiridin Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. Obat tersebut kemungkinan akan
25

menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. Efek samping hematologic seperti pada dapson, hanya lebih ringan. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson. Dosisnya antara 1-4 gram sehari.15

3.10 Prognosis Sebagian besar penderita akan mengalami D.H. yang kronis dan residif.

4. CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILDHOOD 4.1 Pendahuluan Selain pemfigoid bulosa dan dermatitis hepetiformis rupanya ada bentuk peraihan antara keduanya yang disebut dermatosis linear IgA. Umumnya penyakit ini terdapat pada anak dan disebut C.B.D.C oleh karena itu istiah tersebut dipakai sebagai judul.

4.2 Definisi C.B.D.C. ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari 5 tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapatnya deposit IgA linear yang homogen pada epidermal basement membrane. 4.3 Etiologi Belum diketahui pasti. Sebagai pencetus ialah infeksi dan antibiotik, yang sering ialah penisilin. 4.4 Gejala klinis

26

Penyakit mulai pada usia sebelum sekolah, rata-rata berumur 4 tahun. Keadaan umum tidak begitu gatal. Mulai penyakitnya dapat mengalami remisi dan eksaserbasi. Kelainan kulit berupa vesikel atau bula, terutama bula, berdinding tegang di atas normal atau eritematosa, cenderung bergerombol dan generalisata. Lesi tersebut sering tersusun anular disebut sluster jewels configuration. Mukosa dapat dikenali. Umumnya tidak didapati enteropati seperti pada dermatitis herpetiformis. 4.5 Diagnosis Banding Sebagai diagnosis banding ialah dermatitis herpetiformis (D.H.) dan pemfigoid bulosa. Pada D.H. penyakit berlangsung sehingga dewasa jarang pada umur sebelum 10 tahun. Lesi yang utama ialah vesikel, sangat gatal dan didapati IgA berbentuk granular serta biasanya didapati enteropati. Mulainya penyakit pada C.B.D.C. lebih mendadak daripada D.H., biasanya tidak terdapat H.L.A.-B8. Mengenai pengobatan, pada D.H. memberi respons dengan sulfon, sedangkan CBDC dapat memberi respon atau tidak sama sekali 4.6 Pengobatan Biasanya memberi respons yang cepat (dengan sulfonamida, yakni dengan sulfapiridin, A dosisnya 150 mg per kg berat badan sehari. Dapat pula dengan DOS atau kortikosteroid I atau kombinasi. Diet bebas gluten seperti pada D.H. tidak perlu.

5.

PEMFIGOID SIKATRISIAL

5.1 Definisi Pemfigoid sikatrisial (P.S.) ialah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai oleh adanya bula yang menjadi sikatriks terutama dimukosa mulut dan konjungtiva. 5.2 Epidemiologi Penyakit ini jarang ditemukan. 5.3 Gejala klinis

27

Keadaan umum penderita baik. Berbeda lengan pemfigoid bulosa, P.S. jarang mengalami remisi. Kelainan mukosa yang tersering ialah mulut (90%), disusul oleh konjungtiva (66%), dapat juga di mukosa lain, misalnya hidung, farings, tarings, esofagus, dan genitalia. Permulaan penyakit mengenai mukosa bukal dan gingiva, palatum mole dan durum biasanya juga terkena, kadang-kadang lidah, uvula, tonsil, dan bibir ikut terserang. Bula umumnya tegang, lesi biasanya tertihat sebagai erosi. Lesi di mulut jarang meng-ganggu penderita makan. Simtom okular meliputi rasa terbakar, air mata yang berlebihan, fotofobia, dan sekret yang mukoid. Kelainan mata ini dapat diikuti simblefaron, dan berakhir dengan kebutaan disebabkan oleh kekeruhan kornea akibat kekeringan, pembentukan jaringan parut oleh trikiasis, atau vaskularisasi epitel kornea. Mukosa hidung dapat terkena dan dapat mengakibatkan obstruksi nasal. Jika farings terkena, dapat terjadi pembentukan jaringan parut dan stenosis tarings. Esofagus jarang terkena, pernah dilaporkan terjadinya adesi dan penyempitan yang memerlukan dilatasi. Lesi di vulva dan penis biasanya berupa bula atau erosi, sehingga dapat mengganggu aktivitas seksual. Kelainan kulit dapat ditemukan pada 10 -30% penderita, berupa bula tegang di daerah inguinal dan ekstremitas, dapat pula generalisata. Jarang sekali timbul kelainan tanpa disertai lesi di membran mukosa.

5.5 Diagnosis banding Pada permulaan perjalanan penyakit, P.S. dibedakan dengan pemfigus vulgaris, liken planus oral, eritema multiforme, penyakit Behcet, dan ginggivitis deskuamativa. Bila terdapat manifestasi alat lainnya, seperti kelainan mata, maka diagnosisnya tidak sulit. Pemeriksaan imunofluoresensi dari lesi di mulut dapat menyokong diagnosis. 5.6 Pengobatan Hasil pengobatan penyakit ini kurang memuaskan. Kortikosteroid sistemik mungkin merupakan obat terbaik, dengan prednison dosisnya 60 mg.Oleh karena terbentuk jaringan parut
28

dan sekuele lainnya, steroid sistemik untuk jangka waktu yang lama mungkin mempunyai alasan yang tepat, meskipun ada efek sampingnya.Obat imunosupresif, termasuk metotreksat, siklofosfamid, dan azatioprin pernah dicoba, hasiinya menguntungkan pada sebagian penderita, sedangkan pada sebagian penderita yang lain hanya memperiihatkan sedikit kemajuan.

6.

PEMFIGOID GESTATIONIS

6.1 Definisi Pemfigoid getationis (P.G.), adalah dermatosis autoimun dengan ruam polimorf yang berkelompok dan gatal, timbul pada masa kehamilan, dan masa pascapartus. 6.2 Etiologi Etiologinya ialah autoimun. Sering bergabung dengan penyakit autoimun yang lain, misalnya penyakit Grave, vitiligo, dan alopesia areata. 6.3 Epidemiologi Hanya terdapat pada wanita pada masa subur. Insidensnya menurut Kolodny, 1 kasus per 10.000 kelahiran.

6.4 Gejala klinis Gejala prodromal, kalau ada, berupa demam malese, mual, nyeri kepala, dan rasa panas dingin silih berganti. Beberapa hari sebelum timbul erupsi dapat didahului dengan perasaan sangat gatal seperti terbakar. Biasanya tertihat banyak papulo-vesikel yang sangat gatal dan berkelompok. Lesinya polimorf terdiri atas eritema, edema, papul, dan bula tegang. Bentuk intermediate juga dapat ditemukan, misalnya vesikel yang kecil, plakat mirip urtika, vesikel berkelompok, erosi. dan krusta. Kasus yang berat menunjukkan semua unsur polimorf, tetapi terdapat pula kasus yang
29

ringan yang hanya terdiri atas beberapa papul eritematosa, plakat yang edematosa, disertai gatal ringan. Tempat predileksi pada abdomen dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki dapat pula mengenai seluruh tubuh dan tidak si metrik. Selaput lendir jarang sekali terkena. Erupsi sering disertai edema di muka dan tungkai. Kalau melepuh pecah, maka lesi akan menjadi lebih merah ; dan terdapat ekskoriasi dan krusta. Sering pula diikuti radang oleh kuman. Jika lesi sembuh akan meninggalkan hiperpigmentasi, tetapi kalau ekskoriasinya dalam akan meninggalkan jaringan parut. Kuku kaki dan tangan akan mengalami lekukan melintang sesuai waktu terjadinya eksaserbasi. Kadang-kadang didapati leukositosis dan eosinofilia sampai 50%. 6.5 Pengobatan Tujuan pengobatan ialah menekan terjadi nya bula dan mengurangi gatal yang timbul. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian prednison 20 - 40 mg per hari dalam dosis terbagi rata. Takaran ini perlu dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan keadaan penyakit yang meningkat pada waktu melahirkan dan haid, dan akan menurun pada waktu nifas. 6.6 Prognosis Komplikasi yang timbul pada ibu hanyalah rasa gatal dan infeksi sekunder. Kelahiran mati dan kurang umur akan meningkat. Jika penyakit timbul pada masa akhir kehamilan maka akan lama sembuh dan seringkali timbul pada kehamilan berikutnya DAFTAR PUSTAKA
1. Wiryadi, Benny E., Dermatosis Vesikobulosa., Dalam: Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit

Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005.


2. Wojnarowska F et al. Immunobulosa disease. Burn T et al, ed. Rookstextbook of

dermatology. 7th edition. Australia : Blackwell publication ; 2004;2033-91.


3. Siregar. S.R. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. EGC. Jakarta. 2004; 204-08.

30

4. Hert M, ed. Autoimmune disease of the skin : pathogenesis,diagnosis,management. 2nd

revised edition.Austria : Springer-verlag Wien; 2005;60-79.


5. Stanley JR. Pemfigus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,

Leffell DJ (eds). Fitzpatricks dermatology in general medicine (two vol. set). 7th ed. New York: McGraw-Hill;2008:459-74.
6. Hall JC, ed. sauers Manual of skin Disease. 8th edition. Lippincott Williams &

Wilkins.2000;232-36.
7. Amagai M. Pemfigus. In:Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP (eds). Dermatology.

Spain:Elsevier.2008;5;417-29.
8. James WD, Berger TG, Elston DM,eds. Andrews Disease of the Skin Clinical Symptoms.

10th ed. Phildelphia.Saunders Elsevier;2006;581-93. 9. Brown, Robin Graham, Tony Burns. Dermatologi Lectures Notes. Edisi Kedelapan. Erlangga Medical Series.2002;144-46.
10. Borradori L, Bernard P. Bullous pemphigoid in Bolognia. J L Jorizzo, J L Rapini, R P.

Dermatology, vol 1 2nd Edition by Mosby.


11. MacKie M. R. Clinical Dermatology. 4th Edition. Oxford medical publications;1997. P.

233-235.
12. Schachner A L, Hansen C R. Pediatric Dermatology. 2th Edition.

31