Obesitas pada anak dan remaja: bukti berdasarkan perspektif kesehatan klinis dan publik

1. 1.
JJ Reilly Korespondensi ke: Dr JJ Reilly Universitas Divisi Kedokteran Pembangunan, Universitas Glasgow / Rumah Sakit Yorkhill Glasgow, Lantai 1 Blok Menara QMH, Yorkhill, Glasgow G3 8SJ, Skotlandia; jjr2y@clinmed.gla.ac.uk

Diterima 28 November 2005 Yang diterima 24 Januari 2006

Abstrak
Sebuah epidemi global obesitas anak terjadi dalam beberapa tahun terakhir, dan prevalensi obesitas terus meningkat. Dalam obesitas negara maju sekarang penyakit yang paling umum dari masa kanak-kanak dan remaja. Pediatri obesitas bukan masalah kosmetik, dikaitkan dengan beban yang signifikan dari sakit baik untuk anak-anak obesitas dan untuk orang dewasa yang obesitas sebagai anak-anak. Profesional kesehatan cenderung meremehkan dampak obesitas anak, dan tidak memiliki keterampilan, pengetahuan dan waktu untuk mengobati secara efektif. Ini review singkat bertujuan untuk meringkas tinjauan sistematik baru pada asal-usul, konsekuensi, pencegahan, dan pengobatan obesitas anak. Epidemi obesitas anak-anak dan remaja yang terkena dampak di seluruh dunia maju dan berkembang dalam beberapa tahun terakhir. Di sebagian besar dunia, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,11 dengan pengecualian bagian subSahara Afrika dan Uni Soviet, obesitas sekarang yang paling umum penyakit anak. Obesitas Pediatri telah menyusul kurus prevalensi di banyak negara berkembang. 5 - 7 manajemen klinis dan strategi kesehatan masyarakat untuk memerangi masalah obesitas anak telah disusul oleh kecepatan dan skala epidemi.Cochrane review terbaru tentang pencegahan dan pengobatan obesitas anak telah mencatat ketidaksesuaian antara skala masalah dan strategi kami relatif lemah dan terlambat untuk mengatasinya. 8, 9 Namun demikian, review sistematis terbaru dan latihan penilaian kritis telah memberikan ringkasan berharga terbaik bukti sampai saat ini dan ini akan membantu dalam pengembangan masa depan respon klinis dan kesehatan publik untuk epidemi. Tujuan utama dari kajian ini adalah untuk meringkas tinjauan sistematis terakhir.

DEFINISI DAN DIAGNOSA

Obesitas adalah kelebihan lemak tubuh: tingkat lemak tubuh yang berbahaya. Ini "definisi" dinyatakan dalam hal isi lemak tubuh, tetapi dalam praktek klinis dan epidemiologi isi lemak tubuh jarang dapat diukur dengan presisi dan akurasi yang dapat diterima, 10 - 13 sehingga definisi alternatif sederhana yang diperlukan. Ada banyak bukti bahwa penilaian subjektif obesitas tidak memadai, dan bahwa tujuan pendekatan indeks massa tubuh (BMI; berat badan dalam kg dibagi tinggi badan 2 dalam m 2 ) adalah pilihan terbaik yang tersedia. 10 - 14Dasarnya untuk definisi (dalam epidemiologi) atau diagnosis (dalam praktek klinis) Oleh karena itu, BMI, tetapi sebagai perubahan IMT dengan usia dan berbeda antara jenis kelamin, harus diinterpretasikan dengan menggunakan grafik sentil yang

menggambarkan data referensi penduduk (buah ara 1 dan 2) ., atau dengan perhitungan standar deviasi atau (Z skor atau nilai SD) relatif terhadap data referensi penduduk 10 - 15

Lihat versi yang lebih besar:

Di jendela baru

Download sebagai Slide PowerPoint

Gambar 1

Massa tubuh grafik sentil indeks untuk anak laki-laki Inggris, untuk diagnosis dan pemantauan kelebihan berat badan dan obesitas. (Tersedia dari Yayasan Pertumbuhan Anak, 2 Mayfield Avenue, London W4 1PW; atau dari Percetakan Harlow (http://www.harlowprinting.co.uk ).

Lihat versi yang lebih besar:

Di jendela baru

Download sebagai Slide PowerPoint

Gambar 2

Massa tubuh grafik sentil indeks untuk anak perempuan Inggris, untuk diagnosis dan pemantauan kelebihan berat badan dan obesitas. (Tersedia dari Yayasan Pertumbuhan Anak, 2 Mayfield Avenue, London W4 1PW; atau dari Percetakan Harlow (http://www.harlowprinting.co.uk ). Anak-anak dan remaja dengan sentil BMI tinggi (seperti BMI sentil 98 pada tahun 1990 lagu Inggris) sangat mungkin berlebihan lemak-yaitu, definisi obesitas memiliki spesifisitas diagnostik tinggi (rendah tingkat positif palsu). Definisi seperti memiliki kepekaan yang moderat 10, 11, 15 -yakni, tingkat negatif palsu sederhana. Definisi seperti juga klinis bermakna: mereka mengidentifikasi anak-anak dan remaja beresiko tinggi dari komorbiditas obesitas. 16 - 18 Di Inggris, bukti terbaik menunjukkan bahwa kelebihan berat badan dan obesitas harus didefinisikan sebagai BMI ke-85 dan centiles ke-95 dalam penelitian dan epidemiologi. 10,14 Dalam praktek klinis tangga lagu Inggris hanya menyediakan centiles 91 dan 98 dan untuk alasan pragmatis ini harus dasar definisi kita tentang kelebihan berat badan dan obesitas masing-masing. 10, 14 Sejumlah negara lainnya sekarang memiliki data BMI referensi penduduk dan grafik sentil. Dimana seperti "nasional" data referensi yang tersedia, mereka harus digunakan untuk menentukan / mendiagnosa kelebihan berat badan dan obesitas. 11Dimana data nasional tidak tersedia ada pilihan

menggunakan data referensi baik / grafik dari bangsa lain (seperti Amerika Serikat yang grafik tersedia dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit) atau penggunaan lebih baru definisi "internasional" kelebihan berat badan dan obesitas. 12 Upaya pendekatan internasional untuk menghubungkan dewasa definisi BMI berbasis kelebihan berat badan (BMI 25) dan obesitas (BMI 30) untuk anak definisi dengan memberikan umur dan jenis kelamin tertentu "setara" BMI di masa kecil dan remaja. Untuk memudahkan perbandingan internasional definisi-definisi internasional praktis.Namun, empat studi terbaru membandingkan kemampuan diagnostik dari definisi internasional dengan definisi nasional yang lebih tradisional yang didasarkan pada centiles nasional BMI. 15, 19
- 21 Dalam keempat kasus kemampuan diagnostik dari pendekatan nasional adalah sangat unggul, dan jadi

gunakan dari pendekatan internasional harus dipertimbangkan dengan hati-hati. 11, 15, 19 - 22 Skala epidemi obesitas juga sangat tergantung pada definisi yang digunakan. Dengan menggunakan data dari survei yang sama, prevalensi obesitas dapat bervariasi ada dua kali lipat untuk 11, 15, 19 - 23 tergantung pada apakah data referensi nasional atau pendekatan internasional diambil. Pembahasan lebih lanjut pada manfaat dari nasional dibandingkan dengan pendekatan internasional adalah di luar lingkup tinjauan ini, tapi argumen rinci dapat ditemukan di tempat lain. 11, 22

PREVALENSI

Sebagai prevalensi obesitas sangat bergantung pada definisi yang digunakan dan pada sejumlah faktor lain (misalnya, usia dan keterwakilan sampel, atau survei, waktu studi atau survei, tinggi atau tidak dan berat badan diukur atau diri dilaporkan), meringkas perkiraan prevalensi terakhir di seluruh dunia bermasalah. Namun demikian, di hampir semua negara dengan tanggal tersebut telah melaporkan mengenai prevalensi itu terus meningkat, dan peningkatan dramatis telah khas, menunjukkan perubahan lingkungan dan gaya hidup yang cepat dalam beberapa tahun terakhir (gambar 3). Untuk negara maju, memperkirakan dari tahun 2000 dan seterusnya menggunakan definisi nasional (seperti sentil BMI ke-95) menyarankan bahwa 10% -25% dari populasi anak adalah obesitas. 1, 19, 20, 23 - 32 Di Inggris pada tahun 2003 misalnya, 28% dari anak usia 2-11 tahun kelebihan berat badan atau obesitas (BMI 85 sentil), naik dari 22% pada tahun 1995, sedangkan 14% adalah obesitas (BMI sentil ke-95), naik dari 10% pada tahun 1995. 33

Lihat versi yang lebih besar:

Di jendela baru

Gambar 3

Download sebagai Slide PowerPoint

Epidemi obesitas pada anak dan remaja Inggris pada 1990-an (digambar ulang dari Reilly dan Dorosty 1 ). Di negara berkembang, prevalensi overweight dan obesitas juga meningkat secara dramatis dalam beberapa tahun terakhir. 3 - 7 Sebuah sedikit pengecualian telah dijelaskan, terutama di sub-Sahara Afrika dan sebagian besar Uni Soviet (di mana kesulitan ekonomi ekstrim telah membatasi epidemi ). Menggunakan definisi internasional setidaknya 10% anak usia sekolah di seluruh dunia kelebihan berat badan atau obesitas, 4 dan ini adalah tertinggi di benua Amerika (32%), kemudian Eropa (20%), dan Timur Tengah (16%). Dalam prevalensi negara maju obesitas anak umumnya lebih umum pada anak laki-laki sebagai perempuan. Gambar sehubungan dengan perbedaan jenis kelamin prevalensi di negara berkembang lebih kompleks dan sulit diprediksi. 4 - 7 Di negara maju obesitas anak umumnya lebih sering terjadi pada anak dan remaja dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah, , 4 11 tetapi besarnya perbedaan-perbedaan sosial ekonomi prevalensi sangat terbatas. Di negara berkembang gambar yang lebih kompleks lagi: status sosial ekonomi lebih tinggi biasanya telah dikaitkan dengan risiko lebih tinggi obesitas anak, meskipun sebagai epidemi berlangsung di negara berkembang Status sosial ekonomi rendah mungkin lebih menjadi risiko obesitas. 4 - 7 Dalam prevalensi obesitas remaja Amerika Serikat jauh lebih tinggi dalam beberapa etnis minoritas daripada populasi umum. 2 Bukti dari luar Amerika Serikat terbatas saat ini, tetapi menunjukkan bahwa beberapa kelompok etnis minoritas juga mungkin berisiko lebih tinggi.Sekali lagi, alasan perbedaan sangat kompleks dan tidak sepenuhnya jelas saat ini.

TELAH ATAS SKALA dari epidemi obesitas telah diremehkan?

Tren sekuler di BMI mungkin meremehkan skala epidemi. Tren sekuler dalam distribusi lemak (seperti yang ditunjukkan oleh perubahan lingkar pinggang) di Inggris telah bahkan lebih jelas dari tren sekuler di BMI, 34 menunjukkan pola yang lebih intra-abdomen atau pusat distribusi lemak pada anak-anak modern. Bukti ini juga menunjukkan bahwa konsekuensi jantung dan metabolisme epidemi mungkin telah diremehkan menggunakan data tren yang diperoleh dari BMI. Selain itu, pada orang dewasa BMI sebagai definisi obesitas menderita kelemahan yang cenderung kurang mendiagnosa obesitas pada populasi non-putih. 35, 36 Bukti dari studi pediatrik terbatas saat ini, tetapi tampaknya mungkin bahwa prevalensi obesitas pada Asia Selatan, Cina, dan anak-anak mungkin Hispanik dan Afrika akan dianggap remeh jika kriteria berdasarkan populasi putih diterapkan kepada mereka tanpa ada usaha untuk memperhitungkan perbedaan-perbedaan biologis yang nyata antara populasi. 22 populasi tertentu tampaknya memiliki, untuk setiap BMI yang diberikan, kadar lemak tubuh lebih tinggi dan distribusi lemak lebih sentral (pola distribusi lemak yang paling mungkin untuk dihubungkan dengan derangements jantung dan metabolisme). 35, 36 Selain itu, populasi yang sama mungkin berisiko lebih tinggi dari beberapa komorbiditas obesitas, terutama diabetes.

KONSEKUENSI-MENGAPA TIDAK MASALAH OBESITAS Pediatri?

Penjelasan rinci tentang konsekuensi yang merugikan banyak dan beragam obesitas anak akan luar cakupan review ini. Sebuah tinjauan sistematis terbaru bukti dari negara maju 16menyimpulkan bahwa obesitas anak merupakan beban kesehatan yang penting di masa kecil / remaja dan dewasa. Kotak 1 memberikan ringkasan dari kesehatan pokok dan efek samping lainnya. Di negara maju efek samping yang paling luas di masa kanak-kanak

mungkin psikososial. 18 Dari perspektif kesehatan masyarakat menjadi perhatian penting adalah dampak dari anak dan obesitas remaja pada kesehatan jantung dan metabolisme. 16 - 18 Hal ini menjadi semakin jelas bahwa epidemi obesitas mungkin pemberita beban kesehatan masyarakat yang penting di masa depan dari diabetes dan penyakit jantung, 16 - 18 . dan bukti pada dampak ekonomi juga muncul 37, 38 Di negara berkembang kombinasi gizi janin diikuti oleh neonatal / bayi overnutrition tampaknya terutama mungkin terkait dengan obesitas dan metabolik / kardiovaskular morbiditas. 39, 40 Di masa kecil dan remaja

Kotak 1 Kepala Sekolah konsekuensi dari obesitas anak *

Psikologis sakit kesehatan Faktor risiko kardiovaskular Asma Kronis peradangan Diabetes (mungkin tipe I dan II) Ortopedi kelainan Penyakit hati

Di masa dewasa Kegigihan obesitas Faktor risiko kardiovaskular Merugikan sosial ekonomi hasil Kematian prematur

PERSEPSI DARI OBESITAS PADA PROFESI KESEHATAN DAN KELUARGA

Meskipun tubuh besar bukti berkualitas tinggi yang obesitas anak itu penting baik dalam jangka pendek dan panjang, ada juga banyak bukti, diringkas oleh Baur, 41 bahwa hal itu tidak dianggap sebagai penting secara klinis oleh para profesional kesehatan, oleh pasien, dan oleh keluarga mereka (orang tua). Selain itu, di antara keluargakeluarga yang peduli tentang obesitas pada anak-anak mereka, kegagalan profesional kesehatan untuk mengobati obesitas serius mungkin merupakan penyebab umum dari ketegangan. 42 Ada umumnya kesenjangan yang besar antara bukti keras dan persepsi publik obesitas anak. Menjembatani kesenjangan ini mungkin akan diperlukan jika manajemen klinis efektif, dan jika respon klinis dan kesehatan publik untuk epidemi akan berhasil. Hal ini akan membutuhkan upaya yang lebih besar dalam pendidikan medis, dan pendidikan penduduk yang lebih luas mengenai dampak dari obesitas anak.

PENYEBAB epidemi obesitas Pediatri

Dalam sederhana obesitas syarat disebabkan oleh energi positif kronis keseimbangan-yaitu, kelebihan energi (makanan) masukan atas hasil. Besarnya atau tingkat ketidakseimbangan energi dapat sangat kecil (<100 kkal / hari dalam banyak kasus), tetapi harus dipertahankan untuk jangka panjang untuk anak non-obesitas menjadi obesitas. Para peneliti telah membuat sejumlah upaya untuk menguji apakah obesitas disebabkan oleh pengeluaran energi rendah (aktivitas fisik yang rendah) atau asupan energi yang tinggi. Sebagian besar upaya penjelasan fisiologis untuk epidemi obesitas anak telah meyakinkan, karena beberapa alasan. "Pra-obesitas" orang tidak mudah diidentifikasi, namun sangat penting untuk memahami perkembangan obesitas. Tingkat kecil

ketidakseimbangan energi harian yang dibutuhkan untuk menghasilkan obesitas dapat menghalangi identifikasi kelainan baik dalam asupan energi atau pengeluaran energi bahwa kerentanan penyebab obesitas, karena keterbatasan akurasi dan presisi pengukuran variabel-variabel ini. 43, 44 Pengukuran asupan energi makanan khususnya adalah tidak tepat dan cenderung bias, terutama pada anak-anak dan remaja di mana tidak dilaporkan besar energi (makanan) asupan adalah umum. 43, 44Pengukuran pengeluaran energi total dengan metode air ganda berlabel akurat dan tepat. 43Namun, juga mahal, dan ketersediaan dari isotop 18 O diperlukan untuk pengukuran air ganda berlabel masih terbatas. Studi tanggal tersebut telah diuji hipotesis bahwa pengeluaran energi total rendah predisposes anak dan remaja dengan obesitas atau keuntungan kelebihan lemak karena itu menjadi sedikit jumlahnya, agak kecil, dan tidak meyakinkan. 11 Hal ini semakin dihargai bahwa paradigma mengidentifikasi ketidakseimbangan energi (dalam pengeluaran konsumsi atau keduanya) sebagai "penyebab" dari obesitas mungkin terbatas. 43, 45 Penyebab yang mendasari energi ketidakseimbangan-yaitu, perilaku atau faktor risiko, mungkin tidak hanya lebih mudah terukur dari asupan energi dan pengeluaran, tetapi juga mungkin lebih berguna dalam bahwa mereka mewakili target perilaku mungkin untuk setiap intervensi pencegahan masa depan. 45 Salah satu kesulitan historis dengan alternatif-lebih epidemiologi-pendekatan untuk mempelajari penyebab obesitas adalah bahwa tinjauan sistematis telah melaporkan bahwa studi epidemiologi yang lebih tua dari "faktor risiko" untuk anak dan remaja obesitas biasanya cacat. 46 Banyak dari studi epidemiologi yang lebih tua kurang bertenaga memiliki keterbatasan serius dalam desain (banyak studi cross sectional yang menggunakan analisis univariat sederhana). Studi epidemiologi terbaru sekarang lebih mungkin untuk mengidentifikasi penyebab obesitas karena mereka telah lebih besar dan telah mengadopsi desain studi longitudinal dengan analisis multivariabel (misalnya, untuk mengontrol dengan dampak pembaur dari status sosial ekonomi). 11, 47 Penelitian-penelitian terakhir telah mengidentifikasi mengejutkan banyak faktor risiko potensial untuk perkembangan obesitas anak, terakhir di tempat lain. 11 Dari faktor-faktor calon risiko obesitas kita dapat menerapkan "aturan keputusan" untuk mengidentifikasi yang merupakan target yang paling menjanjikan untuk intervensi yang ditujukan untuk pencegahan obesitas anak. Whitaker 48 telah menyarankan bahwa perilaku calon harus memenuhi kriteria tertentu sebelum mereka dipilih sebagai dasar intervensi.Pertama, perilaku (s) ditargetkan harus kausal berkaitan dengan pengembangan pemeliharaan obesitas ini memerlukan bukti yang wajar dari studi keseimbangan energi atau epidemiologi, dikombinasikan dengan masuk akal biologis. Kedua, intervensi harus tidak membahayakan. Ketiga, perilaku (s) yang akan dimodifikasi harus membantu dalam kesehatan anak / pengembangan dengan cara lain. Akhirnya, target perilaku untuk pencegahan harus terukur: jika keluarga tidak dapat mengukur perilaku maka akan sulit bagi mereka untuk mengubahnya, jika perilaku (s) tidak dapat diukur secara obyektif dengan akurasi cukup tinggi dan presisi, maka evaluasi yang benar besarnya perubahan perilaku bermasalah. Banyak intervensi diet sebelumnya mungkin telah cacat oleh laporan diri bias perubahan asupan makanan oleh peserta dalam studi intervensi. 49 Dari semua calon perilaku atau faktor risiko yang paling mungkin untuk memenuhi kriteria ini Whitaker saat ini adalah sebagai berikut: pemberian susu formula pada masa bayi (ASI memberikan perlindungan sederhana terhadap obesitas , 50 51 ); konsumsi minuman pemanis gula (energi yang dikonsumsi gula dilarutkan mungkin tidak cukup "diakui" dan karena itu dikompensasikan dengan penurunan asupan energi kemudian); menonton

televisi yang berlebihan (yang baik dapat mengurangi pengeluaran energi atau asupan meningkatkan energi, atau keduanya 52, 53 );. aktivitas fisik yang rendah 54, 55 Keempat perilaku karenanya harus dianggap sebagai prioritas tertinggi untuk intervensi yang ditujukan untuk pencegahan obesitas anak.

BUKTI TENTANG PENCEGAHAN INTERVENSI

Bukti pada intervensi yang bertujuan untuk mencegah obesitas anak telah ditinjau secara sistematis oleh sejumlah penulis 8, , 10 14 tahun terakhir. Kesimpulan ulasan ini telah sangat konsisten, sebagian karena penggunaan metode objektif untuk mencari literatur dan menilai kualitas penelitian, dan sebagian karena terbatasnya jumlah kualitas tinggi, menengah jangka panjang, percobaan terkontrol acak (RCT) . RCT paling sampai saat ini kualitas terbatas metodologis, jangka pendek (sering berlangsung enam bulan atau kurang, yang mungkin bias hasil yang mendukung intervensi), dan banyak telah menguji intervensi yang cukup kompleks atau khusus bahwa mereka tidak mungkin digeneralisasikan . 8, 10, 14 Kekhawatiran selanjutnya adalah bahwa bahkan lebih sedikit dari RCT hingga saat ini telah dilaporkan pada intervensi yang sukses. Sampai saat ini kualitas tinggi RCT satunya yang telah diuji intervensi yang mungkin berhasil dan digeneralisasikan adalah Kesehatan Planet intervensi (kotak 2) di sekolah-sekolah di wilayah Boston dari Amerika Serikat. 52 Ini uji relatif besar (1295 peserta, usia rata-rata 11 pada awal penelitian) menggunakan intervensi yang kompleks lebih dari dua tahun sekolah.Intervensi terdiri dari perubahan pada kurikulum sekolah (seperti pendidikan fisik membaik), perubahan penyediaan sekolah makan, pengurangan ditargetkan dalam menonton televisi, dan promosi berjalan ke / dari sekolah. 52 intervensi ini berhasil (pada anak perempuan, bukan anak laki-laki ) dalam risiko menjadi gemuk berkurang secara signifikan (rasio odds yang disesuaikan, AOR 0,47, 95% CI 0,24-0,93), dan ada remisi yang signifikan dari obesitas yang ada pada mereka yang mengalami obesitas pada awal persidangan (AOR 2,16, 95% CI 1,07-4,35). Manfaat dari intervensi yang disebabkan sebagian besar untuk penurunan menonton televisi. 52 Mengurangi menonton televisi adalah salah satu strategi kami yang paling menjanjikan untuk pencegahan obesitas karena merupakan perilaku yang tampaknya cukup dimodifikasi, dan karena mengurangi waktu yang dihabiskan untuk menonton televisi mungkin mengurangi makanan intake dan / atau pengeluaran energi meningkat sederhana (dengan meningkatkan aktivitas fisik). 52 - 55

Kotak 2 Planet kesehatan: intervensi berbasis sekolah untuk pencegahan obesitas *

Intervensi

Hasil

Modifikasi sekolah makan Peningkatan berjalan ke / dari sekolah Mengurangi menonton televisi Berubah fisik pendidikan

Mengurangi risiko obesitas Modifikasi kurikulum yang berkelanjutan dan biaya yang efektif Kurikulum digeneralisasikan modifikasi

Sidang Kesehatan Planet adalah model intervensi pencegahan obesitas, dan sangat menjanjikan karena penulisnya telah ditangani kemudian masalah generalisability dan keberlanjutan intervensi (misalnya, dengan memproduksi

sebuah buku pegangan bagi sekolah yang menjelaskan bagaimana menerapkan pendekatan Kesehatan Planet ke kurikulum sekolah). Peneliti Planet Kesehatan juga memiliki data yang menjanjikan tentang manfaat ekonomi dari intervensi. 55 Namun demikian, pendekatan Kesehatan Planet mungkin tidak digeneralisasikan untuk semua pengaturan dan ada kebutuhan mendesak untuk menilai keberhasilan intervensi lain pada populasi lain. Meskipun skala dan dampak dari epidemi obesitas sebenarnya ada intervensi pencegahan relatif sedikit sedang diuji dalam RCT, dan sebagian besar telah difokuskan pada kelompok-kelompok minoritas remaja di Amerika Serikat. 56 Untuk kelompok penduduk lainnya di negara maju (misalnya, anak kecil) ada kelangkaan yang lebih besar bukti. Ada sedikit jika ada uji coba bertujuan menguji intervensi pencegahan berlangsung di negara berkembang dan ini merupakan celah penelitian penting yang harus ditangani segera. Telah dikemukakan bahwa salah satu alasan atas kegagalan banyak intervensi pencegahan sebelumnya adalah bahwa dengan menargetkan modifikasi perilaku pada tingkat "mikro" (yaitu, masing-masing anak, keluarga mereka, atau sekolah) mereka tidak dapat berdampak pada pengaruh lain pada status berat badan yang menentukan lingkungan di tingkat "makro", seperti kebijakan ekonomi atau transportasi. 57, 58 pencegahan obesitas yang berhasil karena itu mungkin memerlukan pendekatan makro-lingkungan lebih (di samping atau sebagai alternatif dari mikro perilaku perubahan tingkat yang telah diuji dalam intervensi sampai saat ini). Mengambil pendekatan seperti itu akan membutuhkan tindakan politik / ekonomi dalam skala yang belum dicoba oleh pemerintah namun, untuk "detoksifikasi" "lingkungan obesogenic" yang lebih luas. 59 Beberapa pemerintah mungkin setidaknya mempertimbangkan tindakan semacam ini. Misalnya, Inggris baru-baru ini Parlemen Kesehatan Pilih Kirim Komite ke Obesitas 38 terdaftar sejumlah besar pilihan politik dan ekonomi untuk menanggulangi epidemi obesitas yang akan beroperasi pada tingkat makro atau sosial. Ada sedikit keraguan bahwa isu-isu pemerintahan dan kebijakan seperti transportasi dan harga makanan memiliki dampak penting pada epidemi obesitas. Bukti dari negara berkembang telah menunjukkan bahwa ada berbagai fitur dari masyarakat di ekonomi atau gizi "transisi" yang umumnya mendukung peningkatan dramatis dalam prevalensi obesitas, dan ini dibahas secara rinci di tempat lain. 60 Bahkan di negara maju tampaknya dasar ekonomi dan keputusan politik seperti peraturan tentang harga makanan mungkin penting "driver" dari epidemi obesitas anak. 61

PENCEGAHAN ATAU PENGOBATAN?

Pepatah bahwa "mencegah lebih baik daripada mengobati" umumnya berulang, tetapi perlu memeriksa implikasi dari pernyataan ini untuk pencegahan obesitas dan manajemen. Besar dan meningkatkan-jumlah anak-anak obesitas dan remaja yang menderita obesitas komorbiditas sekarang mencari pengobatan di seluruh dunia. Mengingat prevalensi tinggi dan konsekuensi yang merugikan dari obesitas anak tampaknya tidak pantas untuk tidak berusaha untuk mengobatinya. Selain itu, pengobatan dari anak-anak dan remaja yang obesitas sudah merupakan bentuk pencegahan sekunder, karena pengobatan yang berhasil dapat mencegah obesitas dewasa. Dalam dunia modern anak-anak obesitas yang paling remaja akan tetap obesitas (dan begitu menjadi orang dewasa gemuk), dan setidaknya 70% dari remaja obesitas akan tetap obesitas hingga dewasa. 16, 62, 63 Bukti ini adalah argumen untuk upaya yang lebih besar di kedua pencegahan dan pengobatan. Dari perspektif kesehatan masyarakat obesitas itu sendiri mungkin kurang dari masalah dari sifat meresap beberapa perilaku kesehatan yang menyebabkannya. Misalnya, tingginya tingkat perilaku menetap dan rendahnya

tingkat aktivitas fisik kebiasaan 64 mungkin khas dari anak-anak modern, dan perilaku ini dapat didirikan pada usia dini, jauh sebelum masuk sekolah. Ini memberikan argumen untuk promosi modifikasi gaya hidup di seluruh populasi anak, bukan hanya pada mereka yang saat ini didefinisikan sebagai kelebihan berat badan dan obesitas.Bagaimana ini bisa dicapai tidak jelas dan bukan tanpa kesulitan.

BUKTI PADA INTERVENSI PERAWATAN

Bukti pada intervensi yang ditujukan untuk mengobati obesitas dan remaja telah ditinjau secara sistematis dalam beberapa tahun terakhir, dan kritis dinilai, oleh sejumlah penulis. 9,10, 14 Banyak kelemahan dalam bukti pada pencegahan, tercantum di atas, yang umum untuk literatur obesitas pengobatan. Ada RCT pengobatan relatif sedikit sampai saat ini, sebagian besar telah dinilai sebagai kualitas metodologi rendah dan rentan terhadap bias, sebagian besar telah jangka relatif pendek (biasing sidang mendukung intervensi), dan sebagian besar telah diuji intervensi yang tidak mungkin untuk digeneralisasikan. 9, 10, 14 Namun, literatur tentang pengobatan telah memberikan beberapa petunjuk tentang bagaimana untuk mengobati obesitas anak (kotak 3), dan beberapa "taruhan terbaik" dalam pengobatan yang jelas dari RCT pengobatan dan komite ahli / konsensus laporan. 9, 10, 14 Hasil paling menjanjikan telah diperoleh dengan menggunakan pendekatan pengobatan multidisiplin dan intensif perintis Epstein, , 65 66 dan membuat pendekatan ini lebih digeneralisasikan adalah strategi yang menjanjikan untuk pengobatan.

Kotak 3 Pengobatan bimbingan

Mengobati pasien termotivasi dan keluarga Modifikasi diet, mungkin dengan menggunakan rejimen seperti "diet lampu lalu lintas" Mendorong menonton televisi berkurang dan penggunaan media Mendorong aktivitas fisik meningkat Perlakukan keluarga, bukan anaknya Mendorong keluarga untuk diri memantau gaya hidup mereka Menyediakan lebih banyak waktu untuk konsultasi dengan keluarga, dan konsultasi lebih

Pengobatan mungkin harus dibatasi pada keluarga termotivasi, di mana anak (dan sebaiknya keluarga) menganggap obesitas anak sebagai masalah, dan tampaknya termotivasi untuk mencoba perubahan gaya hidup. Perkembangan obesitas adalah hasil dari keseimbangan energi jangka panjang positif dan memperlakukannya memerlukan pemeliharaan keseimbangan energi nol atau sedikit negatif dalam jangka panjang (bulan atau tahun). Dari sudut pandang teoretis perawatan kami mungkin harus terus selama lebih dari secara tradisional terjadi, dan harus memerlukan konsultasi lebih sering dan lebih lama dengan pasien, dan rekomendasi ini didukung oleh beberapa bukti empiris. 9, 10, 14 Pada anak-anak (meskipun mungkin tidak pada remaja), keberhasilan pengobatan sangat mungkin jika pendekatan yang dilakukan adalah memperlakukan seluruh keluarga, bukan hanya pengobatan berfokus pada anak obesitas. Pengobatan harus memerlukan perubahan pola makan, dan "lampu lalu lintas" pendekatan dari Epstein, , 65 66 atau versi yang dimodifikasi dari itu 67 tampaknya praktis dan menjanjikan strategi modifikasi diet. Singkatnya, ini memerlukan anak-anak dan keluarga mereka diajarkan untuk kelompok makanan ke dalam tiga kategori: merah (makanan padat energi, untuk konsumsi sangat terbatas), kuning (makanan medium density energi, untuk konsumsi terbatas, misalnya, untuk makan saja), dan

hijau (makanan kepadatan energi rendah, untuk dikonsumsi secara bebas sebagai pengganti merah dan makanan kuning). Pengobatan tidak boleh hanya berfokus pada diet, dan harus bertujuan untuk mengurangi perilaku menetap (terutama menonton televisi), dan / atau meningkatkan aktivitas fisik. Target penurunan perilaku menetap, mungkin dengan memperkenalkan batas-batas waktu menonton televisi seperti dua jam / hari (media termasuk menggunakan seperti permainan komputer dan penggunaan internet), adalah salah satu elemen yang paling menjanjikan pengobatan. 9, 10, 14 Sebagai dengan intervensi pencegahan obesitas, penurunan menonton televisi dapat berhubungan dengan penurunan asupan energi dan / atau dengan peningkatan sederhana dalam aktivitas fisik dan pengeluaran energi. Langsung mempromosikan peningkatan aktivitas fisik juga dapat membantu, meskipun tidak jelas apakah harus fokus pada mempromosikan olahraga aerobik terstruktur dan / atau kegiatan gaya hidup fisik. Anak-anak obesitas dan remaja umumnya memiliki toleransi latihan terbatas dan mungkin lebih bisa menerima peningkatan aktivitas gaya hidup fisik (seperti berjalan kaki ke sekolah). Tinjauan sistematis terbaru menyimpulkan bahwa beberapa pendekatan alternatif terhadap pengobatan, yang telah menjadi sumber yang sangat menarik, (modifikasi diet tertentu, misalnya, memodifikasi kadar glikemik makanan; perawatan perumahan; farmakoterapi; operasi) saat ini tidak berdasarkan tinggi kualitas bukti. 9, 10, 14 Sekali lagi, ada kebutuhan untuk kualitas tinggi dan lebih RCT jangka panjang untuk menguji bukti untuk pendekatan ini.Bukti terbaru menunjukkan bahwa banyak dari pendekatan-pendekatan baru yang menjanjikan. Sebagai contoh, modifikasi beban glikemik mengulurkan harapan perubahan regulasi nafsu makan dan akhirnya dapat menjadi strategi diet yang sangat praktis; 68perawatan rumah tangga dapat menghasilkan hasil yang sangat menguntungkan setidaknya dalam jangka pendek-menengah (termasuk perbaikan nyata dalam harga diri dan kesejahteraan psikososial) 69 ; uji coba terakhir farmakoterapi pada remaja sangat gemuk menunjukkan bahwa sebagai tambahan untuk modifikasi gaya hidup ini mungkin bermanfaat70 ; pembedahan menjanjikan untuk remaja lebih sangat gemuk dan / atau mereka dengan komorbiditas serius. 71 Mengingat tingkat tinggi janji dan skala epidemi obesitas itu adalah hal yang mendesak beberapa percobaan yang didanai dan dilaksanakan. Audit pendekatan diet dan anak tradisional untuk pengobatan obesitas anak umumnya mengecewakan. 72, 73 Sebagai contoh, dalam audit lima tahun dari 254 pasien di Rumah Sakit Sick Children di Edinburgh, kebanyakan dirujuk dari perawatan primer, 52% dari pasien gagal untuk menghadiri salah satu janji yang dibuat untuk mereka. Dalam 48% sisa pasien yang menghadiri setidaknya satu dari tiga janji yang dibuat, berat pemeliharaan selama enam bulan (tujuan untuk manajemen) dicapai hanya 22% (setara dengan sekitar 12% dari semua orang disebut klinik). Hasil audit seperti ini mungkin tidak spesifik ke klinik tertentu, tetapi mencerminkan kegagalan yang lebih luas dari pengobatan. 72, 73 Mereka telah ditafsirkan sebagai tidak mendukung setiap upaya pengobatan, tapi mungkin bahwa pendekatan pengobatan saat ini tidak memadai. Pendekatan tradisional untuk pengobatan mungkin tidak cukup bukti berdasarkan, mungkin kurang klien berpusat (lihat di bawah), dan / atau belum cukup intens. Gelar resistensi terhadap perubahan gaya hidup bahkan harus diharapkan dari pasien yang tampaknya termotivasi untuk mengubah gaya hidup. Membuat dan mempertahankan perubahan gaya hidup sangat sulit dan biasanya tanpa ada manfaat jangka pendek untuk anak-anak atau keluarga mereka. 74 Analogi terhadap pengobatan obesitas dapat dibuat untuk penyakit kronis lainnya dari masa kanak-kanak yang bergantung pada panjang

perubahan gaya hidup jangka difokuskan pada pola makan, seperti fibrosis fibrosis. Novel "perilaku" pendekatan untuk pengelolaan cystic fibrosis lebih menjanjikan dalam mencapai kepatuhan terhadap pengobatan dibandingkan yang lebih tradisional medis / diet manajemen, , 74 75 dan ini dapat memberikan pelajaran yang berguna untuk pengobatan lain penyakit anak kronis seperti obesitas. 74, 75

Kunci poin

Obesitas sekarang sangat lazim pada anak dan remaja di seluruh dunia, dan prevalensi masih meningkat. Obesitas Pediatri paling didiagnosis menggunakan sentil BMI (menggunakan grafik sentil) atau skor standar deviasi. Obesitas memiliki konsekuensi samping yang serius, baik untuk anak obesitas dan untuk dewasa yang obesitas sebagai seorang anak. Sebagian besar profesional kesehatan tidak menyadari konsekuensi klinis obesitas anak. Bukti tentang pencegahan dan pengobatan obesitas anak terbatas, tetapi pedoman yang bermanfaat pada bukti terbaik adalah sekarang banyak tersedia.

Rujukan penting Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, dkk . Intervensi untuk mencegah obesitas pada
anak. Cochrane Library. Edisi 3. Jakarta: Software Update,2005 .

Summerbell CD, Kelly S, Waters E, et al . Intervensi untuk mengobati obesitas pada anak. Cochrane Library. Edisi 3. Jakarta: Software Update,2003 . Reilly JJ, Wilson M, Summerbell CD, dkk . Obesitas diagnosis, pencegahan, dan pengobatan: jawaban berdasarkan bukti atas pertanyaan umum. Arch Dis Child 2002 ; 86 : 392 -5.

[ Abstrak / GRATIS teks lengkap ]

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Obesitas pada anak-anak dan orang muda: pedoman klinis nasional, MASUK 69.http://www.sign.ac.uk Barlow SE, Dietz WH. Obesitas evaluasi dan pengobatan: Ahli rekomendasi Komite. Pediatrics 1998 ; 101-e29

BUKTI TENTANG STRATEGI MANAJEMEN

. Review sistematis terbaru dan olahraga penilaian kritis telah menyimpulkan bahwa bukti mengenai pendekatan untuk manajemen terbatas, sebagian besar terdiri dari komite ahli dan laporan konsensus 9, 10, 14 Namun demikian, laporan ini memberikan panduan yang sangat berguna pada isu-isu dasar seperti: siapa untuk mengobati , ketika merujuk dari perawatan primer; perawatan apa harus bertujuan untuk. Pengobatan harus disediakan untuk keluarga dengan pasien obesitas (didefinisikan secara obyektif menggunakan sentil BMI atau Z score seperti dijelaskan di atas) yang tampaknya akan termotivasi untuk mengubah gaya hidup mereka. Rujukan dari perawatan primer harus dipertimbangkan ketika ada kemungkinan bahwa mungkin ada penyebab patologis yang mendasari obesitas, misalnya penyebab endokrin atau sindrom genetik. Penyebab seperti obesitas sangat langka dan di sebagian besar pasien anak asal obesitas mereka akan terletak pada gaya hidup mereka ,
73 76, 77 : untuk ini rujukan pasien untuk perawatan sekunder karena itu akan memerlukan mengesampingkan

setiap patologi yang mendasarinya. Penyebab patologis yang mendasari harus dicurigai pada sangat muda (pra-

sekolah) anak-anak yang sangat gemuk (ini mungkin akan menyarankan penyebab genetik yang mendasari seperti obesitas monogenik), dan pada anak-anak obesitas yang pendek untuk usia mereka (anak-anak paling gemuk relatif bertubuh tinggi dan pendek mungkin menyarankan penyebab sindromik). Rujukan dari perawatan primer juga akan diperlukan di mana kondisi komorbid memerlukan investigasi atau manajemen (misalnya, hipertensi, dislipidemia, sindrom metabolik, gangguan tidur, penyakit hati, diabetes tipe 2). Tujuan utama dari pengobatan harus, untuk sebagian besar pasien, pemeliharaan (tidak rugi) dari berat badan. Tujuan yang mendasari pengobatan adalah perubahan gaya hidup berkelanjutan: perubahan permanen pada pola makan, perilaku hidup, dan aktivitas fisik.Pemeliharaan berat badan sulit untuk dicapai dalam jangka panjang tetapi dilengkapi dengan kenyataan bahwa, selama mereka masih tumbuh, pasien akan "tumbuh menjadi berat mereka" untuk gelar. Untuk pasien lebih sangat gemuk, dan pasien mana komorbiditas dapat ditingkatkan dengan penurunan berat badan (misalnya, pasien dengan sleep apnea atau diabetes tipe 2), maka penurunan berat badan sederhana (biasanya tidak lebih dari 0,5 kg / bulan) harus menjadi tujuan, dan pendekatan yang lebih intensif untuk pengobatan akan dibenarkan. 65 Ada kemungkinan bahwa lebih besar upaya kesehatan klinis dan publik harus diarahkan pada anak dan remaja yang kelebihan berat badan daripada obesitas (misalnya, yang di atas ke-85 tetapi di bawah sentil ke-95 untuk BMI), namun bukti pada strategi pengobatan untuk pasien tersebut adalah bahkan lebih terbatas. Saat ini saran yang paling adalah hanya untuk memantau anak-anak seperti mereka mungkin beresiko tinggi pengembangan menjadi obesitas. 65

KESIMPULAN
Pediatri obesitas telah meningkat pesat dalam prevalensi di sebagian besar dunia dalam beberapa tahun terakhir dan prevalensi terus meningkat. Obesitas pada anak dan remaja bukan masalah kosmetik, tetapi memiliki dampak penting pada kesehatan jangka pendek dan panjang yang tidak banyak dihargai oleh pasien, keluarga, atau profesional kesehatan. Dasar bukti pada strategi untuk pencegahan dan pengobatan terbatas saat ini, dan hampir tidak ada untuk negara berkembang. Ada kebutuhan mendesak untuk penelitian lebih besar pada pendekatan ditingkatkan untuk pencegahan dan pengobatan di seluruh dunia. Respon klinis dan kesehatan publik untuk epidemi telah disusul oleh kecepatan dan skala peningkatan obesitas, dan munculnya baru-baru bukti untuk comorbiditas. Besar tindakan sosial skala ditujukan untuk membuat lingkungan kurang "obesogenic" mungkin diperlukan jika kenaikan diproyeksikan dalam prevalensi obesitas anak harus dihindari. Meskipun kelemahan dalam dasar bukti, pedoman yang bermanfaat pada pencegahan dan pengobatan saat ini sudah banyak tersedia yang didasarkan pada review sistematis dan penilaian kritis. Beberapa pengobatan yang ada dan strategi pencegahan adalah model yang menjanjikan untuk membangun masa depan untuk respon krisis penting dalam kesehatan masyarakat.

PILIHAN GANDA PERTANYAAN (TRUE (T) / FALSE (F); JAWABAN PADA AKHIR DARI REFERENSI)
1. 2. 3. 4. 5. Obesitas harus didiagnosa oleh "Eyeballing" anak Mengukur berat badan Membandingkan berat dan tinggi badan Menghitung BMI dan merencanakan pada grafik sentil

6. 7. 8. 9.

Mengukur lingkar pinggang Berikut diakui komplikasi dari obesitas anak Penyakit hati Asma

10. Sembelit 11. Resistensi insulin 12. Kronis peradangan 13. Obesitas pada anak-anak di negara maju adalah 14. Lebih sering terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki. 15. Lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. 16. Lebih sering terjadi pada keluarga dengan status sosial ekonomi rendah. 17. Lebih sering terjadi pada beberapa kelompok etnis minoritas. 18. Lebih sering terjadi pada anak orang tua obesitas. 19. Perilaku berikut mapan faktor risiko obesitas 20. Pertumbuhan pesat pada masa bayi 21. Formula pemberian makan pada masa bayi 22. Menonton televisi di masa kecil 23. Rendah konsumsi buah dan sayuran di masa kecil 24. Tinggi konsumsi minuman ringan di masa kecil 25. Pengobatan anak-anak obesitas biasanya harus bertujuan untuk 26. Mencapai pemeliharaan berat badan 27. Mencapai kehilangan berat badan 28. Mengubah pola makan pasien 29. Ubah menonton televisi pasien 30. Fokus hanya pada pasien, bukan keluarga 31. Pasien obesitas harus dirujuk dari perawatan primer ketika 32. Mereka sangat gemuk dan usia pra-sekolah 33. Mereka pendek untuk usia mereka 34. Mereka adalah tinggi untuk usia mereka 35. Sebuah kondisi komorbid diduga 36. Penyebab patologis diduga 37. Berapa persentase remaja obesitas akan menjadi orang dewasa gemuk? 38. Lebih dari 90% 39. Kurang dari 10% 40. 30% -50% 41. 70% -80%

JAWABAN

42. 20% -30%

1. (A) F, (B) F, (C) F, (D) T, (E) F; 2. (A) T, (B) T, (C) F, (D) T, (E) T; 3. (A) F, (B) F, (C) T, (D) T, (E) T; 4. (A) T, (B) T, (C) T, (D) F, (E) T; 5. (A) T, (B) F, (C) T, (D) T, (E) F; 6. (A) T, (B) T, (C) F, (D) T, (E) T; 7. (A) F, (B) F, (C) F, (D) T, (E) F.

Catatan kaki

* Dari review sistematis dan penilaian kritis. 16 kerugian sosial dan ekonomi jangka panjang diucapkan pada wanita, kurang jelas pada pria. * Untuk informasi lebih lanjut lihat Gortmaker dkk . 52 Pada anak perempuan, bukan laki-laki. 52