BAB I PENDAHULUAN

Demensia merupakan sindrom yang ditandai oleh berbagai gangguan fungsi kognitif tanpa gangguan kesadaran. Fungsi kognitif yang dapat dipengaruhi pada demensia adalah inteligensia umum, belajar dan ingatan, bahasa, memecahkan masalah, orientasi, persepsi, perhatian, dan konsentrasi,

pertimbangan, dan kemampuan sosial. Kepribadian pasien juga terpengaruhi. Jika pasien mempunyai suatu gangguan kesadaran, maka pasien kemungkinan memenuhi kriteria diagnosis untuk delirium. Disamping itu, suatu diagnosis demensia menurut Diagnositic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi empat (DSM IV) mengaharuskan bahwa gejala menyebakan gangguan fungsi sosial atau pekerjaan yang berat dan merupakan suatu penurunan dari tingkat fungsi sebelumnya. (Kaplan, 2010) Dimensia bukanlah penyakit tertentu. Ini adalah istilah deskriptif untuk kumpulan gejala yang dapat disebabkan oleh beberapa gangguan yang mempengaruhi otak. Orang dengan Dimensia memiliki fungsi intelektual yang terganggu secara signifikan yang mengganggu aktivitas normal dan hubungan. Mereka juga kehilangan kemampuan mereka untuk memecahkan masalah dan mempertahankan kontrol emosional, dan mereka mungkin mengalami perubahan kepribadian dan masalah perilaku seperti agitasi, delusi, dan halusinasi. Meskipun kehilangan ingatan adalah gejala umum dari Dimensia, kehilangan memori dengan sendirinya tidak berarti bahwa seseorang telah Dimensia. Dokter mendiagnosa Dimensia hanya jika fungsi otak dua atau lebih seperti memori, kemampuan bahasa, persepsi, atau keterampilan kognitif termasuk penalaran dan pertimbangan terganggu secara signifikan tanpa kehilangan kesadaran. (Indriyanti, 2004) Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit otak, biasanya bersifat kronik atau progresif serta terdapat gangguan fungsi luhur (fungsi kortikal yang multipel), termasuk daya ingat, daya pikir, daya orientasi, daya pemahaman, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, dan daya kemampuan menilai.

Kesadaran tidak berkabut, dan biasanya disertai hendaya fungsi kognitif, ada kalanya diawali oleh kemerosotan (deterioration) dalam pengendalian emosi, perilaku sosial atau motivasi. (Julianti, 2008) Butir klinis penting dari demensia adalah identifikasi sindrom dan pemeriksaan klinis tentang penyebabnya. Gangguan mungkin progresif atau statis, permanen atau reversibel. Suatu penyebab dasar selalu diasumsikan, walaupun pada kasus yang jarang adalah tidak mungkin untuk menentukan penyebab spesifik. Kemungkinan pemulihan (reversibilitas) demensia adalah berhubungan dengan patologi dasar dan ketersediaan serta penerapan pengobatan yang efektif. Diperkirakan 15 persen orang dengan demensia mempunyai penyakit-penyakit yang reversibel jika dokter memulai pengobatan tepat pada waktunya, sebelum terjadi kerusakan yang irreversibel. (Kaplan, 2010)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Demensia ialah kondisi keruntuhan kemampuan intelek yang progresif setelah mencapai pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena gangguan otak organik, diikuti keruntuhan perilaku dan kepribadian, dimanifestasikan dalam bentuk gangguan fungsi kognitif seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan pikiran konseptual. Biasanya kondisi ini tidak reversibel, sebaliknya progresif. (Julianti, 2008) Demensia merupakan kerusakan progresif fungsi-fungsi kognitif tanpa disertai gangguan kesadaran. Demensia adalah Sindrom penyakit akibat kelainan otak bersifat kronik / progresif serta terdapat gangguan fungsi luhur (Kortikal yang multiple) yaitu ; daya ingat , daya fikir , daya orientasi , daya pemahaman , berhitung , kemampuan belajar, berbahasa , kemampuan menilai. Kesadaran tidak berkabut , Biasanya disertai hendaya fungsi kognitif , dan ada kalanya diawali oleh kemerosotan (detetioration) dalam pengendalian emosi, perilaku sosial atau motivasi sindrom ini terjadi pada penyakit Alzheimer, pada penyakit kardiovaskular, dan pada kondisi lain yang secara primer atau sekunder mengenai otak. (Julianti, 2008)

B. EPIDEMIOLOGI Demensia merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi pada lanjut usia. Demensia sebenarnya adalah penyakit penuaan. Diantara orang Amerika yang berusia 65 tahun, kira-kira 5 persen menderita demensia berat, dan 15 persen menderita demensia ringan. Di antara orang Amerika yang berusia 80 tahun, kira-kira 20 persen menderita demensia berat. Dari semua pasien dengan demensia, 50 sampai 60 persen menderita demensia tipe Alzheimer, yang merupakan tipe demensia yang paling sering. Kira-kira 5 persen dari semua orang yang mencapai usia 65 tahun menderita demensia tipe Alzheimer, dibandingkan dengan 15 sampai 25 persen dari semua orang yang

berusia 85 atau lebih. Pasien dengan demensia tipe Alzheimer memenuhi lebih dari 50 persen tempat tidur di rumah perawatan. Faktor risiko untuk perkembangan demensia tipe Alzheimer adalah wanita, mempunyai sanak saudara tingkat pertama dengan gangguan tersebut, dan mempunyai riwayat cedera kepala. Sindrom Down juga secara karakteristik berhubungan dengan perkembangan demensia tipe Alzheimer. (Kaplan, 2010) Tipe demensia yang paling sering kedua adalah demensia vaskular yaitu, demensia yang secara kausatif berhubungan dengan penyakit serebrovaskular. Tetapi karena DVa merupakan tipe demensia yang terbanyak pada beberapa negara Asia dengan populasi penduduk yang besar maka kemungkinan demensia vaskular ini merupakan tipe demensia yang terbanyak di dunia. demensia vaskular juga merupakan bentuk demensia yang dapat dicegah sehingga mempunyai peranan yang besar dalam menurunkan angka kejadian demensia dan perbaikan kualitas hidup usia lanjut. Demensia vaskular berjumlah 15 sampai 30 persen dari semua kasus demensia. Demensia vaskular paling sering ditemukan pada orang yang berusia antara 60 dan 70 tahun dan lebih sering pada laki-laki dibanding wanita. Hipertensi merupakan predisposisi seseorang terhadap penyakit. Kira-kira 10 sampai 15 persen pasien menderita demensia vaskular dan demensia tipe Alzheimer yang terjadi bersama-sama. (Kaplan, 2010) Penyebab demensia lainnya yang sering, masing-masing mencerminkan 1 sampai 5 persen kasus, adalah trauma kepala, demensia yang berhubungan dengan alkohol, dan berbagai demensia yang berhubungan dengan gangguan pergerakan sebagai contoh, penyakit Huntington dan penyakit Parkinson. Karena demensia merupakan ssuatu sindron yang umum, demensia mempuyai banyak penyebab, dan dokter harus memulai pemeriksaan klinis yang cermat pada seseorang pasien demensia untuk menegakkan penyebab demensia pada seorang pasien tertentu. (Kaplan, 2010)

Perbadingan persentase etiologi dari demensia

C. FAKTOR RESIKO

D. KLASIFIKASI Demensia dapat diklasifikasikan berdasarkan umur, perjalanan penyakit, kerusakan struktur otak,sifat klinisnya dan menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III). 1. Menurut Umur: a. Demensia senilis (>65th) b. Demensia prasenilis (<65th) 2. Menurut perjalanan penyakit: a. Reversibel b. Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, Defisiensi vitamin B, Hipotiroidism, intoksikasi Pb) 3. Menurut kerusakan struktur otak a. Tipe Alzheimer b. Tipe non-Alzheimer c. Demensia vaskular d. Demensia Jisim Lewy h. Morbus Huntington i. Morbus Pick j. Morbus Jakob-Creutzfeldt k. Sindrom Gerstmann-

(Lewy Body dementia) e. Demensia temporal f. Demensia HIV-AIDS g. Morbus Parkinson 4. Menurut sifat klinis: a. Demensia proprius b. Pseudo-demensia terkait dengan Lobus frontal-

Strussler-Scheinker l. Prion disease m. Palsi Supranuklear progresif n. Multiple sklerosis o. Neurosifilis p. Tipe campuran

Berdasarkan PPDGJ III demensia termasuk dalam F00-F03 yang merupakan gangguan mental organik dengan klasifikasinya sebagai berikut ; F 00 Demensia pada penyakit Alzheimer F00.0 Demensia pada penyakit Alzheimer dengan onset dini F00.1 Demensia pada penyakit Alzheimer dengan Onset Lambat

F00.2 Demensia pada penyakit Alzheimer dengan, tipe tidak khas atau tipe campuran F00.9 Demensia pada penyakit Alzheimer YTT (Yang Tidak Tergolongkan) F 01 Demensia Vaskular F01.0 Demensia Vaskular Onset akut F01.1 Demensia Vaskular Multi-Infark F01.2 Demensia Vaskular Sub Kortikal F01.3 Demensia Vaskular campuran kortikal dan subkortikal F01.8 Demensia Vaskular lainnya F01.9 Demensia Vaskular YTT F02 Demensia pada penyakit lain F02.0 Demensia pada penyakit PICK F02.1 Demensia pada penyakit Creutzfeldt-Jakob F02.2 Demensia pada penyakit Huntington F02.3 Demensia pada penyakit parkinson F02.4 Demensia pada penyakit HIV F02.8 Demensia pada penyakit lain YDT YDK (Yang Di-Tentukan-Yang DiKlasifikasikan ditempat lain) F03 Demensia YTT

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan demensia pada F00F03 sebagaiberikut : 1. .X0 Tanpa gejala tambahan 2. .X1 Gejala lain, terutama waham 3. .X2 Halusinasi 4. .X3 Depresi 5. .X4 Campuran lain

E. PENYEBAB Berikut ini dapat dilihat kemungkinan penyebab demensia (Julianti, 2008):

F. DEMENSIA TIPE ALZHEIMER Penyakit alzheimer ditemukan pertama kali pada tahun 1907 oleh seorang ahli Psikiatri dan neuropatologi yang bernama Alois Alzheimer. Ia mengobservasi seorang wanita berumur 51 tahun, yang mengalami gangguan intelektual dan memori serta tidak mengetahui kembali ketempat

tinggalnya,sedangkan

wanita itu tidak mengalami

gangguan anggota

gerak,koordinasi dan reflek. Pada autopsi tampak bagian otak mengalami atropi yang difus dan simetri, dan secara nikroskopik tampak bagian kortikal otak mengalami neuritis plaque dan degenerasi neurofibrillary. Secara epidemiologi dengan semakin meningkatnya usia harapan hidup pada berbagai populasi, maka jumlah orang berusia lanjut akan semakin meningkat. Dilain pihak akan menimbulkan masalah serius dalam bidang sosial dengan seorang neurolog karena orang tua tersebut yang tadinya sehat, akan mulai kehilangan kemampuannya secara efektif sebagai pekerja atau sebagai anggota keluarga. Hal ini menunjukkan munculnya penyakit degeneratif otak, tumor, multiple stroke, subdural hematoma atau penyakit depresi, yang merupakan penyebab utama demensia. Istilah demensia digunakan untuk menggambarkan sindroma klinis dengan gejala menurunnya daya ingat dan hilangnya fungsi intelek lainnya. Defenisi demensia menurut Unit Neurobehavior pada Boston Veterans Administration Medical Center (BVAMC) adalah kelainan fungsi intelek yang didapat dan bersifat menetap, dengan adanya gangguan paling sedikit 3 dari 5 komponen fungsi luhur yaitu gangguan bahasa, memori, visuospasial, emosi dan kognisi. Penyebab pertama penderita demensia adalah penyakit alzheimer (5060%) dan kedua oleh cerebrovaskuler (20%). Diperkirakan penderita demensia terutama penderita alzheimer pada abad terakhir ini semakin meningkat jumlah kasusnya sehingga akan mungkin menjadi epidemi seperti di Amerika dengan insidensi demensia 187 populasi /100.000/tahun dan penderita alzheimer 123/100.000/tahun serta penyebab kematian keempat atau kelima.

1. Insidensi Penyakit alzheimer merupakan penyakit neurodegeneratif yang secara epidemiologi terbagi 2 kelompok yaitu kelompok yang menderita pada usia kurang 58 tahun disebut sebagai early onset sedangkan kelompok yang menderita pada usia lebih dari 58 tahun disebut sebagai late onset. Penyakit alzheimer dapat timbul pada semua umur, 96% kasus dijumpai setelah berusia 40 tahun keatas. Schoenburg dan Coleangus (1987) melaporkan insidensi berdasarkan umur: 4,4/1000.000 pada usia 30-50 tahun, 95,8/100.000 pada usia > 80 tahun. Angka prevalensi penyakit ini per 100.000 populasi sekitar 300 pada kelompok usia 60-69 tahun, 3200 pada kelompok usia 70-79 tahun, dan 10.800 pada usia 80 tahun. Diperkirakan pada tahun 2000 terdapat 2 juta penduduk penderita penyakit alzheimer. Sedangkan di Indonesia diperkirakan jumlah usia lanjt berkisar, 18,5 juta orang dengan angka insidensi dan prevalensi penyakit alzheimer belum diketahui dengan pasti. Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi wanita lebih banyak tiga kali dibandingkan laki-laki. Hal ini mungkin refleksi dari usia harapan hidup wanita lebih lama dibandingkan laki-laki. Dari beberapa penelitian tidak ada perbedaan terhadap jenis kelamin.

2. Etiologi Penyebab yang pasti belum diketahui. Beberapa alternatif penyebab yang telah dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi virus, polusi udara/industri, trauma, neurotransmiter, defisit formasi sel-sel filament, presdiposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit alzheimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan calsium

intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal bebas atau terdapatnya produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit alzheimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor non-genetika

(lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika.

3. Patogenesis Sejumlah patogenesa penyakit alzheimer yaitu: a. Faktor genetik Beberapa peneliti mengungkapkan 50% prevalensi kasus alzheimer ini diturunkan melalui gen autosomal dominant. Individu keturunan garis pertama pada keluarga penderita alzheimer mempunyai resiko menderita demensia 6 kali lebih besar dibandingkan kelompok kontrol normal Pemeriksaan genetika DNA pada penderita alzheimer dengan familial early onset terdapat kelainan lokus pada kromosom 21 diregio proximal log arm, sedangkan pada familial late onset didapatkan kelainan lokus pada kromosom 19. Begitu pula pada penderita down syndrome mempunyai kelainan gen kromosom 21, setelah berumur 40 tahun terdapat neurofibrillary tangles (NFT), senile plaque dan penurunan . Marker kolinergik pada jaringan otaknya yang menggambarkan kelainan histopatologi pada penderita alzheimer. Hasil penelitian penyakit alzheimer terhadap anak kembar menunjukkan 40-50% adalah monozygote dan 50% adalah dizygote. Keadaan ini mendukung bahwa faktor genetik berperan dalam penyaki alzheimer. Pada sporadik non familial (50-70%), beberapa penderitanya ditemukan kelainan lokus kromosom 6, keadaan ini menunjukkan bahwa kemungkinan faktor lingkungan menentukan ekspresi genetika pada alzheimer.

b. Faktor infeksi Ada hipotesa menunjukkan penyebab infeksi virus pada keluarga penderita alzheimer yang dilakukan secara immuno blot analisis, ternyata diketemukan adanya antibodi reaktif. Infeksi virus tersebut menyebabkan infeksi pada susunan saraf pusat yang bersipat lambat, kronik dan remisi. Beberapa penyakit infeksi seperti Creutzfeldt-Jacob disease dan kuru, diduga berhubungan dengan penyakit Alzheimer. Hipotesa tersebut mempunyai beberapa persamaan antara lain: Manifestasi klinik yang sama Tidak adanya respon imun yang spesifik Adanya plak amyloid pada susunan saraf pusat Timbulnya gejala mioklonus Adanya gambaran spongioform c. Faktor lingkungan Ekmann (1988), mengatakan bahwa faktor lingkungan juga dapat berperan dalam patogenesa penyakit alzheimer. Faktor lingkungan antaralain, aluminium, silicon, mercury, zinc. Aluminium merupakan neurotoksik potensial pada susunan saraf pusat yang ditemukan neurofibrillary tangles (NFT) dan senile plaque (SPINALIS). Hal tersebut diatas belum dapat dijelaskan secara pasti, apakah keberadaan aluminum adalah penyebab degenerasi neurosal primer atau sesuatu hal yang tumpang tindih. Pada penderita alzheimer, juga ditemukan keadan ketidak seimbangan merkuri, nitrogen, fosfor, sodium, dengan

patogenesa yang belum jelas. Ada dugaan bahwa asam amino glutamat akan menyebabkan depolarisasi melalui reseptor N-methy D-aspartat sehingga kalsium akan masuk ke intraseluler (Cairan-influks) dan menyebabkan kerusakan metabolisma energi seluler dengan akibat kerusakan dan kematian neuron. d. Faktor imunologis Behan dan Felman (1970) melaporkan 60% pasien yang menderita alzheimer didapatkan kelainan serum protein seperti penurunan albumin

dan peningkatan alpha protein, anti trypsin alphamarcoglobuli dan haptoglobuli. Heyman (1984), melaporkan terdapat hubungan bermakna dan meningkat dari penderita alzheimer dengan penderita tiroid. Tiroid Hashimoto merupakan penyakit inflamasi kronik yang sering didapatkan pada wanita muda karena peranan faktor immunitas. e. Faktor trauma Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan penyakit alzheimer dengan trauma kepala. Hal ini dihubungkan dengan petinju yang menderita demensia pugilistik, dimana pada otopsinya ditemukan banyak neurofibrillary tangles. f. Faktor neurotransmiter Perubahan neurotransmitter pada jaringan otak penderita alzheimer mempunyai peranan yang sangat penting seperti: 1. Asetilkolin Barties et al (1982) mengadakan penelitian terhadap aktivitas spesifik neurotransmiter dgncara biopsi sterotaktik dan otopsi

jaringan otak pada penderita alzheimer didapatkan penurunan aktivitas kolinasetil transferase, asetikolinesterase dan transport kolin serta penurunan biosintesa asetilkolin. Adanya defisit presinaptik dan postsynaptik kolinergik ini bersifat simetris pada korteks frontalis, temporallis superior, nukleus basalis, hipokampus. Kelainan

neurottansmiter asetilkoline merupakan kelainan yang selalu ada dibandingkan jenis neurottansmiter lainnyapd penyakit alzheimer, dimana pada jaringan otak/biopsinya selalu didapatkan kehilangan cholinergik Marker. Pada penelitian dengan pemberian scopolamin pada orang normal, akan menyebabkan berkurang atau hilangnya daya ingat. Hal ini sangat mendukung hipotesa kolinergik sebagai patogenesa penyakit alzheimer 2. Noradrenalin Kadar metabolisma norepinefrin dan dopimin didapatkan menurun pada jaringan otak penderita alzheimer. Hilangnya neuron

bagian dorsal lokus seruleus yang merupakan tempat yang utama noradrenalin pada korteks serebri, berkorelasi dengan defisit kortikal noradrenergik. Bowen et al(1988), melaporkan hasil biopsi dan otopsi jaringan otak penderita alzheimer menunjukkan adanya defisit noradrenalin pada presinaptik neokorteks. Palmer et al(1987), Reinikanen (1988), melaporkan konsentrasi noradrenalin menurun baik pada post dan ante-mortem penderita alzheimer. 3. Dopamin Sparks et al (1988), melakukan pengukuran terhadap aktivitas neurottansmiter regio hipothalamus, dimana tidak adanya gangguan perubahan aktivitas dopamin pada penderita alzheimer. Hasil ini masih kontroversial, kemungkinan disebabkan karena potongan histopatologi regio hipothalamus setia penelitian berbeda-beda. 4. Serotonin Didapatkan penurunan kadar serotonin dan hasil metabolisme 5 hidroxi-indolacetil acid pada biopsi korteks serebri penderita alzheimer. Penurunan juga didapatkan pada nukleus basalis dari meynert. Penurunan serotonin pada subregio hipotalamus sangat bervariasi, pengurangan maksimal pada anterior hipotalamus

sedangkan pada posterior peraventrikuler hipotalamus berkurang sangat minimal. Perubahan kortikal serotonergik ini berhubungan dengan hilangnya neuron-neuron dan diisi oleh formasi NFT pada nukleus rephe dorsalis 5. MAO (Monoamine Oksidase) Enzim mitokondria MAO akan mengoksidasi transmitter mono amine. Aktivitas normal MAO terbagi 2 kelompok yaitu MAO A untuk deaminasi serotonin, norepineprin dan sebagian kecil dopamin, sedangkan MAO B untuk deaminasi terutama dopamin. Pada penderita alzheimer, didapatkan peningkatan MAO A pada

hipothalamus dan frontais sedangkan MAO B meningkat pada daerah

temporal dan menurun pada nukleus basalis dari meynert. digitized by USU digital library 5

2002

4. Gejala Klinik Awitan dari perubahan mental penderita alzheimer sangat

perlahanlahan, sehingga pasien dan keluarganya tidak mengetahui secara pasti kapan penyakit ini mulai muncul. Terdapat beberapa stadium perkembangan penyakit alzheimer yaitu: a. Stadium I (lama penyakit 1-3 tahun) Memory : new learning defective, remote recall mildly impaired Visuospatial skills : topographic disorientation, poor complex contructions Language : poor woordlist generation, anomia Personality : indifference,occasional irritability Psychiatry feature : sadness, or delution in some Motor system : normal EEG : normal CT/MRI : normal PET/SPECT : bilateral posterior hypometabolism/hyperfusion b. Stadium II (lama penyakit 3-10 tahun) Memory : recent and remote recall more severely impaired Visuospatial skills : spatial disorientation, poor contructions Language : fluent aphasia Calculation : acalculation Personality : indifference, irritability Psychiatry feature : delution in some Motor system : restlessness, pacing EEG : slow background rhythm CT/MRI : normal or ventricular and sulcal enlargeent

 PET/SPECT: /hyperfusion

bilateral

parietal

and

frontal

hypometabolism

c. Stadium III (lama penyakit 8-12 tahun) Intelectual function : severely deteriorated Motor system : limb rigidity and flexion poeture Sphincter control : urinary and fecal EEG : diffusely slow CT/MRI : ventricular and sulcal enlargeent PET/SPECT: bilateral parietal and frontal hypometabolism / hyperfusion

5. Kriteria Diagnosis Terdapat beberapa kriteria untukdiagnosa klinis penyakit alzheimer yaitu: a. Kriteria diagnosis tersangka penyakit alzheimer terdiri dari: Demensia ditegakkan dengan pemeriksaan klinik dan pemeriksaan status mini mental atau beberapa pemeriksaan serupa, serta dikonfirmasikan dengan test neuropsikologik Didapatkan gangguan defisit fungsi kognisi >2 Tidak ada gangguan tingkat kesadaran Awitan antara umur 40-90 tahun, atau sering >65 tahun Tidak ada kelainan sistematik atau penyakit otak lainnya b. Diagnosis tersangka penyakit alzheimer ditunjang oleh: Perburukan progresif fungsi kognisi spesifik seperti berbahasa, ketrampilan motorik, dan persepsi ADL terganggu dan perubahan pola tingkah laku Adanya riwayat keluarga, khususnya kalau dikonfirmasikan dengan neuropatologi Pada gambaran EEG memberikan gambaran normal atau perubahan non spesifik seperti peningkatan aktivitas gelombang lambat

 Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan atropu serebri c. Gambaran lain tersangka diagnosa penyakit alzheimer setelah

dikeluarkan penyebab demensia lainnya terdiri dari: Gejala yang berhubungan dengan depresi, insomnia, inkontinentia, delusi, halusinasi, emosi, kelainan seksual, berat badan menurun. Kelainan neurologi lain pada beberapa pasien, khususnya penyakit pada stadium lanjut dan termasuk tanda-tanda motorik seperti peningkatan tonus otot, mioklonus atau gangguan berjalan Terdapat bangkitan pada stadium lanjut d. Gambaran diagnosa tersangka penyakit alzheimer yang tidak jelas terdiri dari: Awitan mendadak Diketemukan gejala neurologik fokal seperti hemiparese, hipestesia, defisit lapang pandang dan gangguan koordinasi Terdapat bangkitan atau gangguan berjalan pada saat awitan e. Diagnosa klinik kemungkinan penyakit alzheimer adalah: Sindroma demensia, tidak ada gejala neurologik lain, gejala psikiatri atau kelainan sistemik yang menyebabkan demensia Adanya kelainan sistemik sekunder atau kelainan otak yang menyebabkan demensia, defisit kognisi berat secara gradual progresif yang diidentifikasi tidak ada penyebab lainnya f. Kriteria diagnosa pasti penyakit alzheimer adalah gabungan dari kriteria klinik tersangka penyakit alzheimer dab didapatkan gambaran

histopatologi dari biopsi atau otopsi.

6. Pemeriksaan Penunjang a. Neuropatologi

Penyakit Alzheimer. Tampak secara jelas plak senilis disebelah kiri. Beberapa serabut neuron tampak kusut disebelah kanan. Menjadi catatan tentang adanya kekacauan hantaran listrik pada sistem kortikal.

Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara umum didapatkan atropi yang bilateral, simetris, sering kali berat otaknya berkisar 1000 gr (850-1250gr). Beberapa penelitian mengungkapkan atropi lebih menonjol pada lobus

temporoparietal, anterior frontal, sedangkan korteks oksipital, korteks motorik primer, sistem somatosensorik tetap utuh (Jerins 1937) Kelainankelainan neuropatologi pada penyakit alzheimer terdiri dari: 1. Neurofibrillary tangles (NFT) Merupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamenfilamen abnormal yang berisi protein neurofilamen, ubiquine, epitoque. juga terdapat pada neokorteks, hipokampus, amigdala, substansia alba, lokus seruleus, dorsal raphe dari inti batang otak. NFT selain didapatkan pada penyakit alzheimer, juga ditemukan pada otak manula, down syndrome, parkinson, SSPE, sindroma ektrapiramidal, supranuklear palsy. Densitas NFT berkolerasi dengan beratnya demensia. 2. Senile plaque (SP) Merupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve ending yang berisi filamen-filamen abnormal, serat amiloid

ektraseluler, astrosit, mikroglia. Amloid prekusor protein yang terdapat pada SP sangat berhubungan dengan kromosom 21. Senile plaque ini terutama terdapat pada neokorteks, amygdala, hipokampus, korteks piriformis, dan sedikit didapatkan pada korteks motorik primer, korteks somatosensorik, korteks visual, dan auditorik. Senile plaque ini juga terdapat pada jaringan perifer. Perry (1987) mengatakan densitas Senile plaque berhubungan dengan penurunan kolinergik. Kedua gambaran histopatologi (NFT dan senile plaque) merupakan alzheimer. 3. Degenerasi neuron Pada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit alzheimer sangat selektif. Kematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. Juga ditemukan pada hipokampus, amigdala, nukleus batang otak termasuk lokus serulues, raphe nukleus dan substanasia nigra. Kematian sel neuron kolinergik terutama pada nukleus basalis dari meynert, dan sel noradrenergik terutama pada lokus seruleus serta sel serotogenik pada nukleus raphe dorsalis, nukleus tegmentum dorsalis. Telah ditemukan faktor pertumbuhan saraf pada neuron kolinergik yang berdegenerasi pada lesi eksperimental binatang dan ini merupakan harapan dalam pengobatan penyakit alzheimer. gambaran karakteristik untuk penderita penyakit

Sel otak pada Penyakit Alzheimer dibandingkan dengan sel otak normal.

4. Perubahan vakuoler Merupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat menggeser nukleus. Jumlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna dengan jumlah NFT dan SP , perubahan ini sering didapatkan pada korteks temporomedial, amygdala dan insula. Tidak pernah ditemukan pada korteks frontalis, parietal, oksipital,

hipokampus, serebelum dan batang otak. 5. Lewy body Merupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada enterhinal, gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala. Sejumlah kecil pada korteks frontalis, temporal, parietalis, oksipital. Lewy body kortikal ini sama dengan immunoreaktivitas yang terjadi pada lewy body batang otak pada gambaran histopatologi penyakit parkinson. Hansen et al menyatakan lewy body merupakan variant dari penyakit alzheimer. b. Pemeriksaan neuropsikologik Penyakit alzheimer selalu menimbulkan gejala demensia. Fungsi pemeriksaan neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi kognitif umum danmengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi. Test psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan memori, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian dan pengertian berbahasa. Evaluasi neuropsikologis yang sistematik

mempunyai fungsi diagnostik yang penting karena: 1. Adanya defisit kognisi yang berhubungan dengan demensia awal yang dapat diketahui bila terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat

penuaan yang normal. 2. Pemeriksaan neuropsikologik secara komprehensif memungkinkan untuk membedakan kelainan kognitif pada global demensia dengan defisit selektif yang diakibatkan oleh disfungsi fokal, faktor metabolik, dangangguan psikiatri

3. Mengidentifikasi

gambaran

kelainan

neuropsikologik

yang

diakibatkan oleh demensia karena berbagai penyebab. The Consortium to establish a Registry for Alzheimer Disease (CERALD) menyajikan suatu prosedur penilaian neuropsikologis dengan mempergunakan alat batrey yang bermanifestasi gangguan fungsi kognitif, dimana pemeriksaannya terdiri dari: 1. Verbal fluency animal category 2. Modified boston naming test 3. Mini mental state 4. Word list memory 5. Constructional praxis 6. Word list recall 7. Word list recognition

c. CT Scan dan MRI Test ini memakan waktu 30-40 menit dan <20-30 menit pada kontrol 3. CT Scan dan MRI Merupakan metode non invasif yang beresolusi tinggi untuk melihat kwantifikasi perubahan volume jaringan otak pada penderita alzheimer antemortem. Pemeriksaan ini berperan dalam menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain alzheimer seperti multiinfark dan tumor serebri. Atropi kortikal menyeluruh danpembesaran ventrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada penyakit ini. Tetapi gambaran ini juga didapatkan pada demensia lainnya seperti multiinfark, parkinson, binswanger sehingga kita sukar untuk membedakan dengan penyakit alzheimer. Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkorelasi dengan beratnya gejala klinik danhasil pemeriksaan status mini mental. Pada MRI ditemukan peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler (Capping anterior horn pada ventrikel lateral). Capping ini merupakan predileksi untuk demensia awal. Selain didapatkan kelainan di kortikal, gambaran atropi juga terlihat pada

daerah subkortikal seperti adanya atropi hipokampus, amigdala, serta pembesaran sisterna basalis dan fissura sylvii. Seab et al, menyatakan MRI lebih sensitif untuk membedakan demensia dari penyakit alzheimer dengan penyebab lain, dengan memperhatikan ukuran (atropi) dari hipokampus. d. EEG Berguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. Sedang pada penyakit alzheimer didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang non spesifik. e. PET (Positron Emission Tomography) Pada penderita alzheimer, hasil PET ditemukan penurunan aliran darah, metabolisma O2, dan glukosa didaerah serebral. Up take I.123 sangat menurun pada regional parietal, hasil ini sangat berkorelasi dengan kelainan fungsi kognisi danselalu dan sesuai dengan hasil observasi penelitian neuropatologi f. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) Aktivitas I. 123 terendah pada refio parieral penderita alzheimer. Kelainan ini berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit kogitif. Kedua pemeriksaan ini (SPECT dan PET) tidak digunakan secara rutin. g. Laboratorium darah Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik pada penderita alzheimer. Pemeriksaan laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainnya seperti pemeriksaan darah rutin, B12, Calsium, Posfor, BSE, fungsi renal dan hepar, tiroid, asam folat, serologi sifilis, skreening antibody yang dilakukan secara selektif.

7. Penatalaksanaan Pengobatan penyakit alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan patofisiologis masih belun jelas. Pengobatan simptomatik dan suportif seakan hanya memberikan rasa puas pada penderita dankeluarga.

Pemberian obat stimulan, vitamin B, C, dan E belum mempunyai efek yang menguntungkan. a. Inhibitor kolinesterase Beberapa tahun terakhir ini, banyak peneliti menggunakan inhibitor untuk pengobatan simptomatik penyakit alzheimer, dimana penderita alzheimer didapatkan penurunan kadar asetilkolin. Untuk mencegah

penurunan kadar asetilkolin dapat digunakan anti kolinesterase yang bekerja secara sentral seperti obat fisostigmin, ini dikatakan THA dapat

(tetrahydroaminoacridine).

Pemberian

memperbaiki memori danapraksia selama pemberian berlangsung. Beberapa peneliti menatakan bahwa obat-obatan anti kolinergik akan memperburuk penampilan intelektual pada orang normal dan penderita alzheimer. b. Thiamin Penelitian telah membuktikan bahwa pada penderita alzheimer didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase dependent enzym yaitu 2 ketoglutarate (75%) dan transketolase (45%), hal ini disebabkan kerusakan neuronal pada nukleus basalis. Pemberian thiamin

hydrochlorida dengan dosis 3 gr/hari selama 3 bulan peroral, menunjukkan perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo selama periode yang sama. c. Nootropik Nootropik merupakan obat psikotropik, telah dibuktikan dapat memperbaiki fungsi kognisi dan proses belajar pada percobaan binatang. Tetapi pemberian 4000 mg pada penderita alzheimer tidak menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna. d. Klonidin Gangguan fungsi intelektual pada penderita alzheimer dapat disebabkan kerusakan noradrenergik kortikal. Pemberian klonidin (catapres) yang merupakan noradrenergik alfa 2 reseptor agonis dengan

dosis maksimal 1,2 mg peroral selama 4 minggu, didapatkan hasil yang kurang memuaskan untuk memperbaiki fungsi kognitif e. Haloperiodol Pada penderita alzheimer, sering kali terjadi gangguan psikosis (delusi, halusinasi) dan tingkah laku. Pemberian oral Haloperiod 1-5 mg/hari selama 4 minggu akan memperbaiki gejala tersebut. Bila penderita alzheimer menderita depresi sebaiknya diberikan tricyclic anti depresant (amitryptiline 25-100 mg/hari) f. Acetyl L-Carnitine (ALC) Merupakan suatu subtrate endogen yang disintesa didalam miktokomdria dengan bantuan enzym ALC transferase. Penelitian ini menunjukkan bahwa ALC dapat meningkatkan aktivitas asetil

kolinesterase, kolin asetiltransferase. Pada pemberian dosis 1-2 gr/hari/peroral selama 1 tahun dalam pengobatan, disimpulkan bahwa dapat memperbaiki atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif.

8. Prognosis Dari pemeriksaan klinis 42 penderita probable alzheimer

menunjukkan bahwa nilai prognostik tergantung pada 3 faktor yaitu: a. Derajat beratnya penyakit b. Variabilitas gambaran klinis c. Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia dan jenis kelamin Ketiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yang paling mempengaruhi prognostik penderita alzheimer. Pasien dengan penyakit alzheimer mempunyai angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah diagnosis dan biasanya meninggal dunia akibat infeksi sekunder.

G. DEMENSIA VASKULAR Semua demensia yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah serebral dapat disebut sebagai demensia vaskular. Penyebab utama dari demensia vaskular dianggap adalah penyakit vaskular serebral yang multipel, yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Saat ini istilah demensia vaskular digunakan untuk sindrom demensia yang terjadi sebagai konsekuensi dari lesi hipoksia, iskemia atau perdarahan otak. (Kaplan, 2010) Dalam arti kata luas, semua demensia yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah serebral dapat disebut sebagai demensia vaskular. Istilah demensia vaskular menggantikan istilah demensia multi infark karena infark multipel bukan satu-satunya penyebab demensia tipe ini. Infark tunggal di lokasi tertentu, episode hipotensi, leukoaraiosis, infark inkomplit dan perdarahan juga dapat menyebabkan kelainan kognitif. Saat ini istilah demensia vaskular digunakan untuk sindrom demensia yang terjadi sebagai konsekuensi dari lesi hipoksia, iskemia atau perdarahan di otak. Demensia vaskular dapat terjadi dengan mekanisme bermacam-macam seperti infark multipel lakunar, infark tunggal di daerah strategis, sindrom Binswanger, angiopati amiloid serebral, hipoperfusi, dan mekanisme lain termasuk kelainan pembuluh darah inflamasi maupun non inflamasi. (Kaplan, 2010) Gambaran klinik demensia vaskular menunjukkan kombinasi dari gejala fokal neurologik, gangguan fungsi luhur dan gejala neuropsikiatri. Demensia vaskular merupakan bentuk demensia yang dapat dicegah. Demensia vaskular paling sering pada laki-laki, khusunya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor resiko kardiovaskular lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infark dan menghasilkan lesi parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yang meluas. Penyebab infark mungkin termasuk oklusi pembuluh darah oleh plak arterosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang jauh. Suatu pemeriksaan pasien dapat menemukan bruit karotis, kelainan funduskopi, atau pembesaran kamar jantung. (Kaplan, 2010)

Makroskopis korteks serebral pada potongan koronal dari suatu kasus demensia vascular. Infark lakunar bilateral multipel mengenai thalamus, kapsula interna dan globus palidus

Gambaran Demensia Vaskular

1. Patogenesis Demensia Vaskular a. Infark Multipel Demensia multi infark merupakan akibat dari infark multipel dan bilateral. Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke dengan gejala fokal seperti hemiparesis/hemiplegi, afasia, hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering disertai disartria, gangguan berjalan (small step gait), forced laughing/crying, refleks Babinski dan inkontinensia. Computed tomography imaging (CT scan) otak menunjukkan

hipodensitas bilateral disertai atrofi kortikal, kadang-kadang disertai dilatasi ventrikel. b. Infark Lakunar Lakunar adalah infark kecil, diameter 2-15 mm, disebabkan kelainan pada small penetrating arteries di daerah diencephalon, batang otak dan sub kortikal akibat dari hipertensi. Pada sepertiga kasus, infark lakunar bersifat asimptomatik. Apabila menimbulkan gejala, dapat terjadi gangguan sensorik, transient ischaemic attack, hemiparesis atau ataksia. Bila jumlah lakunar bertambah maka akan timbul sindrom demensia, sering disertai pseudobulbar palsy. Pada derajat yang berat terjadi lacunar state. CT scan otak menunjukkan hipodensitas multipel dengan ukuran kecil, dapat juga tidak tampak pada CT scan otak karena ukurannya yang kecil atau terletak di daerah batang otak. Magnetic resonance imaging (MRI) otak merupakan pemeriksaan penunjang yang lebih akurat untuk menunjukkan adanya lakunar terutama di daerah batang otak (pons). c. Infark Tunggal di Daerah Strategis Strategic single infarct dementia merupakan akibat lesi iskemik pada daerah kortikal atau sub kortikal yang mempunyai fungsi penting. Infark girus angularis menimbulkan gejala afasia sensorik, aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasi spasial dan gangguan konstruksi. Infark daerah distribusi arteri serebri posterior menimbulkan gejala amnesia disertai agitasi, halusinasi visual, gangguan visual dan

kebingungan. Infark daerah distribusi arteri serebri anterior menimbulkan abulia, afasia motorik dan apraksia. Infark lobus parietalis menimbulkan gangguan kognitif dan tingkah laku yang disebabkan gangguan persepsi spasial. Infark pada daerah distribusi arteri paramedian thalamus menghasilkan thalamic dementia d. Sindrom Binswanger Penyakit Binswanger juga dikenal sebagai enselopati

arterioskleortik subkortikal. Penyakit ini ditandai dengan adanya banyak infark-infrak kecil pada substansia alba, jadi menyerang daerah kortikal. Walaupun penyakit Binswanger sebelumnya dianggap sebagai kondisi yang jarang, kemajuan tehnik pencitraan yang canggih dan kuat seperti pencitraan rensonasi magnetik (MRI) telah menemukan bahwa kondisi tersebut sering terjadi daripada sebelumnya dipikirkan.(Kaplan, 2010)

Penyakit Binswanger. Potongan melintang menunjukkan gambaran infark pada bagian putih subkortikal.dengan pengurangan subtansia grisea.

e. Angiopati Amiloid Serebral Terdapat penimbunan amiloid pada tunika media dan adventisia arteriola serebral. Insidensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Kadang-kadang terjadi demensia dengan onset mendadak.

f. Hipoperfusi Demensia dapat terjadi akibat iskemia otak global karena henti jantung, hipotensi berat, hipoperfusi dengan/tanpa gejala oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri serebral, kegagalan fungsi pernafasan. Kondisi-kondisi tersebut menyebabkan lesi vaskular di otak yang multipel terutama di daerah white matter. g. Perdarahan Demensia dapat terjadi karena lesi perdarahan seperti hematoma subdural kronik, gejala sisa dari perdarahan sub arachnoid dan hematoma serebral. Hematoma multipel berhubungan dengan angiopati amiloid serebral idiopatik atau herediter. h. Mekanisme lain Mekanisme lain dapat mengakibatkan demensia termasuk kelainan pembuluh darah inflamasi atau non inflamasi (poliartritis nodosa, limfomatoid granulomatosis, giant-cell arteritis, dan sebagainya).

2. Gambaran Klinik Serangan terjadinya demensia vaskular terjadi secara mendadak, dengan didahului oleh transient ischemic attack (TIA) atau stroke, risiko terjadinya demensia vaskular 9 kali pada tahun pertama setelah serangan dan semakin menurun menjadi 2 kali selama 25 tahun kemudian.Adanya riwayat dari faktor risiko penyakit sebero vaskular harus disadari tentang kemungkinan terjadinya demensia vaskular. Gambaran klinik penderita demensia vaskular menunjukkan

kombinasi dari gejala fokal neurologik, kelainan neuropsikologik dan gejala neuropsikiatrik. Gejala fokal neurologik dapat berupa gangguan motorik, gangguan sensorik dan hemianopsia. Kelainan neuropsikologik berupa gangguan memori disertai dua atau lebih kelainan kognitif lain seperti atensi, bahasa, visuospasial dan fungsi eksekutif. Gejala neuropsikiatrik sering terjadi pada demensia vaskular, dapat berupa perubahan kepribadian (paling sering), depresi, mood labil, delusion,

apati, abulia, tidak adanya spontanitas. Depresi berat terjadi pada 25-50% pasien dan lebih dari 60% mengalami sindrom depresi dengan gejala paling sering yaitu kesedihan, ansietas, retardasi psikomotor atau keluhan somatik. Psikosis dengan ide-ide seperti waham terjadi pada 50%, termasuk pikiran curiga, sindrom Capgras. Waham paling sering terjadi pada lesi yang melibatkan struktur temporoparietal.

3. Faktor Resiko Secara umum faktor risiko demensia vaskular sama seperti faktor risiko stroke meliputi: usia, hipertensi, diabetes melitus, aterosklerosis, penyakit jantung, penyakit arteri perifer, plak pada arteri karotis interna, alkohol, merokok, ras dan pendidikan rendah.

4. Pengobatan Terapi untuk demensia vaskular ditujukan kepada penyebabnya, mengendalikan faktor risiko (pencegahan sekunder) serta terapi untuk gejala neuropsikiatrik dengan memperhatikan interaksi obat. Selain itu diperlukan terapi multimodalitas sesuai gangguan kognitif dan gejala perilakunya. Banyak obat sudah diteliti untuk mengobati demensia vaskular, tetapi belum banyak yang berhasil dan tidak satupun obat dapat direkomendasikan secara positif. Vasodilator seperti hidergine mempunyai efek yang positif dan pemberian secara oral active haemorheological agent seperti pentoxiylline mampu memperbaik fungsi inhibito kognitif seperti penderita. Pemberian and

acetylcholineesretarse

donepezil,

rivastigmine

galantiamin mampu meperbaiki fungsi kognitif penderita.

5. Pemeriksaan Penunjang a. Pencitraan Dengan adanya fasilitas pemeriksaan CT scan otak atau MRI dapat dipastikan adanya perdarahan atau infark (tunggal atau multipel), besar serta lokasinya. Juga dapat disingkirkan kemungkinan gangguan struktur

lain yang dapat memberikan gambaran mirip dengan DVa, misalnya neoplasma. b. Laboratorium Digunakan untuk menentukan penyebab atau faktor risiko yang mengakibatkan timbulnya stroke dan demensia. Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah (LED), kadar glukosa, glycosylated Hb, tes serologi untuk sifilis, HIV, kolesterol, trigliserida, fungsi tiroid, profil koagulasi, kadar asam urat, lupus antikoagulan, antibodi antikardiolipin dan lain sebagainya yang dianggap perlu. c. Lain-lain Foto Rontgen dada, EKG, ekokardiografi, EEG, pemeriksaan Doppler, potensial cetusan atau angiografi.

H. DEMENSIA PADA PENYAKIT HUNTINGTON Penyakit huntington biasanya disertai dengan perkembangan demensia. Demensia yang terlihat pada penyakit huntington adalah tipe demensia subkortikal, yang ditandai oleh kelainan motorik yang lebih banyak dan kelainan bicara yang leih sedikit dibandingkan tipe demensia kortikal. Tabel. Ciri yang membedakan demensia Subkortikal dan Kortikal Karakteristik Bahasa Demensia Subkortikal Tidak ada afasia Demensia Kortikal Afasia awal Tes yang dianjurkan Tes FAS Tes Boston Naming Tes perbendaharaan WAIS-R Skala daya ingat Weschsler

Daya ingat

Gangguan pengingatan (menggali) dan pengenalan (menyandikan) Terganggu

Pengingatan dan pengenalan terganggu

Atensi dan pengingatan segera

Terganggu

Menyusun gambar, menyusun benda dan merancang bangun: subtes WAIS Mini-mental state

Kalkulasi

Dipertahankan sampai akhir Terganggu secara tidak proporsional

Terkena awal

Kemampuan sistem frontal

Derajat gangguan konsisten dg gejala lain

Wisconsin Card Sorting Task; tes Odd Man Out; Pictures Absurdities Trail making A and B; PASAT MMPI

Kecepatan proses kognitif Kepribadian

Melambat pada awalnya

Normal sampai akhir penyakit Tidak terganggu

Apatetik, utuh

Skala depresi back and Hamilton

Mood Bicara

Terdepresi Diasrtik

Eutimik Berartikulasi sampai akhir Kefasihan verbal Rosen

Postur

Membungkuk atau ekstensi Terganggu

Tegak

Koordinasi

Normal sampai akhir

Mengentukkan jari; papan beralur

Kecepatan dan pengendalian motorik Gerakan aneh

Melambat

Normal

Korea, tik tremor, distonia

Tidak ada

Demensia pada penyakit Huntington ditandai dengan perlambatan psikomotor dan kesulitan melakukan tugas yang kompleks, tetapi ingatan, bahasa, tilikan tetap relatif utuh pada stadium awal dan menengah penyakit. Tetapi saat penyakit berkembang demensia menjadi lengkap dan ciri yang membedakan penyakit ini dengan dari demensia tipe Alzheimer adalah tingginya insidensi psikosis dan depresi disamping gangguan pergerakan koreoatetoid yang klasik.

I. DEMENSIA PADA PENYAKIT PARKINSON Penyakit Parkinson adalah penyakit sistem syaraf yang terjadi berangsurangsur, ditandai dengan gemetar, kaku pada anggota-anggota badan dan persendian, kesulitan berbicara dan kesulitan memulai gerakan fisik. Pada tahap lanjut dari penyakit ini sebagian orang akan terkena demensia. Obatobatan mungkin dapat meringankan gejala fisik, tetapi dapat menimbulkan efek sampingan yang dapat termasuk halusinasi, delusi (anggapan yang salah), kebingungan yang bertambah secara sementara dan gerakan-gerakan tidak normal. Seperti penyakit Huntington, parkinsonisme adalah suatu penyakit pada ganglia basalis yang sering disertai dengan demensia dan depresi. Diperkirakan 20 sampai 30 persen pasien dengan penyakit Parkinson menderita demensia, dan tambahan 30 sampai 40 persen mempunyai gangguan kemampuan kognitif yang dapat diukur. Pergerakan yang lambat pada pasien dengan penyakit Parkinson adalah disertai dengan berpikir yang lambat pada beberapa pasien ayng terkena, suatu ciri yang disebut oleh beberapa dokter sebagai bradifenia. 1. Stadium a. Stadium Ringan Gangguan memori menonjol, namun penderita masih dapat

melakukan aktivitas harian sederhana. b. StadiumSedang. Gangguan memori diikuti oleh gangguan kognisi lain:

Penderita membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas harian, terutama aktivitas yang kompleks. c. Stadium lanjut. Penderita sudah tidak dapat berkomunikasi karena gangguan

kognitif berat, biasanya diikuti penurunan fungsi motorik. Awitan dan perjalanan penyakit bertahap, progresif lambat. Perubahan perilaku dapat terjadi pada stadium ringan, sedang maupun lanjut.

J. DEMENSIA PADA PENYAKIT PICK Penyakit pick ditandai oleh atrofi yang lebih banyak pada daerah fronto temporal. Daerah tersebut juga mengalami kehilangan neuronal, gliosis, dan adanya badan pick neuronal yang merupakan massa element sitoskeletal. Penyebab penyakit pick tidak diketahui. Penyakit ini berjumlah kira-kira 5% darisemuapenyakitdemensia yang irreversibel. Paling sering menyerang laki-laki, khususnya yang mempunyai sanak saudara derajat pertama dengan kondisi tersebut. Penyakit pick sulit dibedakan dari demensia tipe Alzeimer, walaupun stadium awal penyakit pick lebih sering ditandai oleh perunahan kepribadian dan perilaku dengan fungsi kognitif lain yang relative bertahan. Gambaran sindrom Klufer-buchy (sebagai contohnya hiperseksualitas, plasiditas, hiperoralitas) jauh lebih sering pada penyakit pick di banding penyakit Alzheimer.

K. DEMENSIA BERHUBUNGAN DENGAN HIV Infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) sering kali menyebabkan demensia dan gejala psikiatri lainnya.pasien yang terinfeksi dengan HIV mengalami demensia dengan angka tahunan kira-kira 14 persen. Diperkirakan 75% pasien dengan sindrom imunodefisiensi didapat AIDS) mempunyai keterlibatan sistem saraf pusat saat autopsi.perkembangan demensia pada pasien tang terinfeksi HIV sering sering HIV sering kali disertai oleh tampaknya kelainan parenkimal pada pemeriksaan MRI. (Kaplan, 2010)

L. DEMENSIA PADA PENYAKIT CREUTZFELDT-JAKOB Adalah penyakit degeneratif otak yang jarang yang disebabkan oleh agen yang progresif secara lambat, dan dapat ditransmisikan (yaitu agen infektif), paling mungkin suatu prion yang merupakan agen proteinaseus yang tidak mengandung DNA atau RNA. Semua gangguan yang berhubungan dengan prion menyebabkan degenerasi berbentuk spongiosa pada otak yang ditandai dengan adanya respon imun inflamasi.

Bukti-bukti menunjukkan bahwa pada manusia penyakit CreutzfeldtJacob dapat ditransmisikan secara iatrogenic melalui transplantasi kornea atau instrument bedah yang terinfeksi. Terdapat bukti bahwa periode inkubasi relative singkat (1-2 tahun) atau relative lama (8-16 tahun). Onset penyakit ditandai oleh perkembangan tremor, ataxia gaya berjalan, mioklonus, dan demensia. Penyakit biasanya secara cepat progresif biasanya menyebabkan demensia yang berat dan menyebabkan kematian dalam 6-12 tahun. Pemeriksaan cairan cerebrospinal biasanya tidak mengungkapkan kelainan, dan pemeriksaan tomografi computer dan MRI mungkin normal sampai perjalanan gangguan yang lanjut. Penyakit ditandai oleh adanya pola elekroenchepalogram (EEG) yang tidak biasa, yang terdiri dari lonjakan gelombang lambat dengan tegangan yang tinggi.

M.

PENEGAKAN DIAGNOSIS DEMENSIA Diagnosis demensia dalam DSM-IV adalah demensia tipe alzeimer

(DAT; dementia of the Alzheimers type), demensia vaskular, demensia karena kondisi medis lainnya, demensia menetap akibat zat, demensia karena penyebab multipel, dan demensia yang tidak ditentukan (NOS; not otherwise specified). (Kaplan, 2010) 1. Demensia Tipe Alzheimer Kriteria diagnostik DSM_IV untuk demensia tipe alzheimer menekankan adanya gangguan ingatan dan disertai terdapatnya sekurangkurangnya satu gejala lain dari penurunan kognitif (afasia,apraksia,agnosia, atau fungsi eksekutif yang abnormal). Kriteria diagnostik juga memerlukan suatu penurunan yang terus-menerus dan bertahap pada fungsi, gangguan fungsi sosial atau pekerjaan, dan menyingkirkan penyebab demensia lainnya.DSM-IV menyatakan bahwa usia dari onset dapat digolongkan sebagai awal (pada usia 65 tahun atau kurang) atau lambat (setelah usia 65 tahun) dan gejala perilaku yang predominan dapat diberi kode dengan diagnosis, jika sesuai.

2. Demensia Vaskular Gejala umum dari demensia vaskular adalah sama dengan gejala untuk demensia tipe alzheimer, tetapi diagnosis demensia vaskular memerlukan adanya bukti klinis maupun laboratoris yang mendukung penyebab vaskular dari demensia. (Kaplan, 2010)

Gangguan dulu disebut sebagai demensia multi-infark dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi ke tiga yang direvisi (DSM-III-R). Diagnosis demensia ditegakkan melalui dua tahap, pertama menegakkan diagnosis demensia, kedua mencari proses vaskular yang mendasari. Terdapat beberapa kriteria diagnostik untuk menegakkan diagnosis demensia vaskular, yaitu: (i) diagnostic and statictical manual of mental disorders edisi ke empat (DSM-IV), (ii) pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) III, (iii) international clasification of diseases (ICD-10), (iv) the state of California Alzheimers disease diagnostic and treatment centers (ADDTC), dan (v) national institute ofneurological disorders and stroke and theassociation internationale pour la recherche et lenseignement en neurosciences (NINDSAIREN). Dianostik DSM IV menggunakan kriteria: a. Adanya defisit kognitif multipleks yang dicirikan oleh gangguan memori dan satu atau lebih dari gangguan kognitif berikut ini: afasia (gangguan berbahasa) apraksia (gangguan kemampuan untuk mengerjakan aktivitas motorik, sementara fungsi motorik normal) agnosia (tidak dapat mengenal atau mengidentifikasikan benda walaupaun fungsi sensoriknya normal)

 gangguan dalam fungsi eksekutif (merancang, mengorganisasikan, daya abstraksi, membuat urutan). b. Defisit kognitif pada kriteria a) yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan okupasional yang jelas. c. Tanda dan gejala neurologik fokal (refleks fisiologik meningkat, refleks patologik positif, paralisis pseudobulbar, gangguan langkah, kelumpuhan anggota gerak) atau bukti laboratorium dan radiologik yang

membuktikan adanya gangguan peredaran darah otak (GPDO), misal infark multipleks yang melibatkan korteks dan subkorteks, yang dapat menjelaskan kaitannya dengan munculnya gangguan. d. Defisit yang ada tidak terjadi selama berlangsungnya delirium.

3. Demensia karena kondisi medis lainnya DSM-IV menuliskan enam penyebab spesifik demensia yang dapat diberi kode secara langsung:penyakit HIV, trauma kepala, penyakit parkinson, penyakit huntington, penyakit pick, dan penyakit creutzfeldtjakob.suatu kategori ketujuh memungkinkan dokter menspesifikasi kondisi medis nonpsikiatrik lainnya yang berhungungan dengan demensia. (Kaplan, 2010)

4. Demensia menetap akibat zat Zat spesifik yang merupakan referensi silang DSM-IV adalah alkohol; ihalan; sedatif, hipnotik, atau ansiolitik;dan zat lain atau yang tidak diketahui. (Kaplan, 2010)

5. Demensia Karena Penyebab Multiple

6. Demensia yang Tidak Dapat Ditentukan

N. GAMBARAN KLINIS DEMENSIA Pada stadium awal demensia, pasien menunjukan kesulitan untuk mempertahankan kinerja mental, fatique, dan kecenderungan untuk gagal jika suatu tugas adalah baru atau kompleks atau memerlukan penggeseran strategi pemecahan masalah. Ketidakmampuan melakukan tugas menjadi semakin berat dan dan menyebar ke tugas-tugas harian, seperti berbelanja, saat demensia berkembang. Akhirnya, pasien demensia mungkin memerlukan pengawasan dan bantuan yang terus menerus untuk melakukan bahkan tugas yang paling dasar dalam kehidupan sehari-hari. Defek utama dalam demensia melibatkan orientasi, ingatan ingatan, persepsi, fungsi intelektual, dan pemikiran dan semua fungsi tersebut menjadi secara progresif terkena saat proses penyakit berlanjut. Perubahan afektif dan perilaku, seperti kontrol impuls yang defektif dan labilitas emosional, sering ditemukan, seperti juga penonjolan dan perubahan sifat kepribadian premorbid. 1. Gangguan Daya Ingat Gangguan ingatan merupakan ciri yang awal dan menonjol pada demensia, khususnya pada demensia yang mengenai korteks, seperti demensia tipe alzheimer. Pada awal perjalanan demensia, gangguan daya ingat adalah ringan dan biasanya paling jelas untuk peristiwa yang baru terjadi, seperti melupakan nomor telepon, percakapan, dan peristiwa hari tersebut.saat perjalanan demensia berkembang, gangguan emosional menjadi parah, dan hanya informasi yang dipelajaripaling baik (sebagai contoh, tempat kelahiran) dipertahankan. 2. Orientasi Karena daya ingat adalah penting untuk orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu, orientasi dapat terganggu secara progresif selama perjalanan penyakit demensia. mungkin lupa bagaimana kembali ke ruangannya setelah pergi ke kamar mandi. Tetapi, tidak masalah bagaimana beratnya disorientasi, pasien tidak menunjukan gangguan pada tingkat kesadaran. 3. Gangguan Bahasa

Proses demensia yang mengenai korteks, terutama demensia tipe alzheimer dan demensia vaskular, dapat mempengaruhi kemampuan berbahasa pasien.pada kenyataan nya, DSM-IV memasukan afasia sebagai salah satu kriteria diagnostik. Kesulitan berbahasa mungkin ditandai oleh cara berkata yang samar-samar, stereotipik, tidak tepat, atau berputar-putar. Pasien mungkin juga memiliki kesulitan dalam menyebutkan nama suatu benda. 4. Perubahan Kepribadian Perubahan kepribadian pasien demensia merupakan gambaran yang paling mengganggu bagi keluarga pasien yang terkena. Sifat kepribadian sebelumnya mungkin diperkuat selama perkembangan demensia. Pasien dengan demensia juga mungkin menjadi introver dan tampaknya kurang memperhatikan tentang efek perilaku mereka terhadap orang lain. Pasien demensia yang mempunyai waham paranoid biasanya bersikap bermusuhan terhadapan anggota keluarga dan pengasuhannya. Pasien dengan gangguan frontal dan temporal kemungkinan mengalami perubahan kepribadian yang jelas dan mungkin mudah marah dan meledak-ledak. 5. Psikosis Diperkirakan 20 sampai 30% pasien demensia, terutama pasien dengan demensia tipe alzheimer, memiliki halusinasi, dan 30 sampai 40% pasien memiliki waham , terutama dengan sifat paranoid atau persekutorik dan tidak sistematik, walaupun waham yang kompleks, menetap, tersistematik dengan baik juga dilaporkan pada pasien demensia. Agresi fisik dan bentuk kekerasan lainnya adalah sering pada pasien demensia yang juga mempunyai gejala psikotik. 6. Gangguan Lain Psikiatrik. Disamping psikosis dan perubahan kepribadian, depresi dan kecemasan adalah gejala utamapada kira-kira 40 sampai 50 % pasien demensia, walaupun sindrom gangguan depresif yang sepenuhnya mungkin hanya ditemukan pada 10 sampai 20 % pasien demensia.Pasien dengan

demensia juga menunjukan tertawa atau menangis yang patologis yaitu, emosi yang ekstrem tanpa provokasi yang terlihat. Neurologis. Disamping afasia pada pasien demensia , apraksia dan agnosis adalah sering , dan keberadaannya dimasukkan sebagai kriteria diagnostik potensial dalam DSM-IV.Tanda neurologi lain yang dapat berhungunan dengan demensia adalah kejang, yang terlihat pada kira-kira 10% pasien dengan demensia vaskular, dan presentasi neurologis yang atipikal, seperti sindrom lobus parietalis nondominan. Refleks primitif seperti refleks menggenggam, moncong, menghisap, katatonik, dan palmomental, mungkin ditemukan pada pemeriksaan neurologis, dan jerks mioklonik ditemukan pada 5 sampai 10% pasien. Pasien dengan demensia vaskular mungkin mempunyai gejala neurologis tambahan sepertinyeri kepala, pusing, pingsan, kelemahan, tanda neurologis fokal, dan gangguan tidur , mungkin menunjukan lokasi penyakit serebrovaskular. Palsi serebrobulbar, disartia, dan disfagia juga lebih sering pada demensia vaskular dibandingkan demensia lain. Reaksi katastropik. Pasien demensia juga menunjukkan penurunan kemampuan untuk menerapkan apa yang disebut oleh Kurt Goldstein sebagai perilaku abstrak. Pasien mempunyai kesulitan dalam generalisasi dari suatu contoh tunggal, dalam membentuk konsep, dan dalam mengambil perbedaan dan persamaan diantara konsep-konsep. Selanjutnya, kemampuan untuk memecahkan masalah, untuk memberikan alasan secara logis dan untuk membuat pertimbangan yang sehat adalah terganggu. Goldstein juga menggambarkan suatu reaksi katastropik, yaitu ditandai oleh agitasi sekunder karena kesadaran subjektif tentang defisit intelektual dibawah keadaan yang menegangkan. Pasien biasanya berusaha untuk

mengkompensasi defek tersebut dengan menggunakan strategi untuk mengkompensasi defek tersebut dengan menggunakan strategi untuk menghindari terlihatnya kegagalan dalam daya intelektual, seperti mengubah subjek, membuat lelucon, atau mengalihkan pewawancara dengan cara lain. Tidak adanya pertimbangan atau kontrol implus yang

buruk sering ditemukan, khususnya pada demensia yang terutama mempengaruhi lobus frontalis. Contoh dari gangguan tersebut adalah bahasa yang kasar, humor yang tidak sesuai, pengabaian penampilan dan hiegene pribadi, dan mengabaikan aturan konvensional tingkah laku sosial. Sindrom sundowner. Sindrom sundowner ditandai oleh

mengantuk, konfusi, ataksia, dan terjatuh secara tidak sengaja. Keadaan ini terjadi pada pasien lanjut usia yang mengalami sedasi berat dan pada pasien demensia yang bereaksi secara menyimpang bahkan terhadap dosis kecil obat psikoaktif. Sindrom juga terjadi pada pasien demensia jika stimuli eksternal, seperti cahaya dan isyarat yang menyatakan interpesonal, adalah menghilang.

O. PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Perjalanan klasik dari demensia adalah onsetnya pada pasien yang berusia 50-an dan 60-an, dengan perburukan bertahap selama 5 sampai 10 tahun, yang akhirnya menyebakan kematian. Usia saat onset dan kecepatan perburukannya adalah bervariasi di antara tipe demensia yang berbeda dan dalam katagori diagnostik individual. Sebagai contoh, rata-rata bertahan hidup untuk pasien dengan demensia tipe Alzheimer adalah kira-kira 8 tahun, dengan rentang 1 sampai 10 tahun. Data menyatakan bahwa pasien dengan onset demensia yang dini kemungkinan memiliki perjalanan penyakit cepat. Jika demensia didiagnosis, pasien harus menjalani pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap, karena 10 sampai 15 persen dari semua pasien dengan demensia mempunyai kondisi yang kemungkinan reversibel jika pengobatan dimulai sebelum terjadi kerusakan otak yang permanen. Perjalanan demensia yang paling sering dimulai dengan sejumlah tanda yang samar-samar yang pada awalnya, mungkin diketahui oleh pasien dan orang yang paling dekat dengan pasien. Onset gejala yang bertahap adalah paling sering berhubungan dengan demensia tipe Alzheimer, demensia vaskular, endokrinopati, tumor otak, dan gangguan metabolis. Sebaliknya, onset demensia yang disebabkan oleh trauma kepala, henti jantung dengan hipoksia serebral, atau enselopati mungkin terjadi secara tiba-tiba. Walaupun gejala fase awal demensia samar-samar, gejala menjadi jelas saat demensia berkembang, dan anggota keluarga selanjutnya membawa pasien untuk meminta pertolongan dokter. Pasien demensia mungkin peka terhadap penggunaan benzodiazepin atau alkohol, yang dapat mencetuskan perilaku yang teragitasi, agresif, atau psikotik. Didalam stadium terminal demensia, pasien ibarat menjadi kulit kosong dari diri mereka sebelumnya sangat terdisorientasi, inkoheren, amnestik, dan inkontinen urine dan feses. Dengan pengobatan psikologis dan farmakologis dan kemungkinan karena sifat otak yang dapat menyembuhkan diri sendiri, gejala demensia dapat berkembang hanya lambat untuk suatu waktu atau bahkan mundur sesaat. Regresi gejala tersebut jelas merupakan suatu kemungkinan pada demensia

yang

reversibel

(sebagai

contoh

demensia

yang

disebabkan

oleh

hipotiroidisme, hidrosefalus tekanan normal, dan tumor otak) jika pengobatan dimulai. Perjalanan demensia bervariasi dari kemajuan yang tetap (sering ditemukan pada demensia tipe Alzheimer) sampai pemburukan demensia yang bertambah (sering terlihat pada demensia vaskular) sampai suatu demensia yang suatu demensia yang stabil (seperti yang dapatterlihat pada demensia yang berhubungan dengan trauma kepala). Perjalanan penyakit yang paling umum diawali dengan beberapa tanda yang samar yang mungkin diabaikan baik oleh pasien sendiri maupun oleh orang-orang yang paling dekat dengan pasien. Awitan yang bertahap biasanya merupakan gejala-gejala yang paling sering dikaitkan dengan demensia tipe Alzheimer, demensia vaskuler, endokrinopati, tumor otak, dan gangguan metabolisme. Sebaliknya, awitan pada demensia akibat trauma, serangan jantung dengan hipoksia serebri, atau ensefalitis dapat terjadi secara mendadak. Meskipun gejala-gejala pada fase awal tidak jelas, akan tetapi dalam perkembangannya dapat menjadi nyata dan keluarga pasien biasanya akan membawa pasien untuk pergi berobat. Individu dengan demensia dapat menjadi sensitif terhadap penggunaan benzodiazepin atau alkohol, dimana penggunaan zat-zat tersebut dapat memicu agitasi, sifat agresif, atau perilaku psikotik. Pada stadium terminal dari demensia pasien mengalami disorientasi, inkoheren, amnestik, dan inkontinensia urin dan inkontinensia alvi. Dengan terapi psikososial dan farmakologis dan mungkin juga oleh karena perbaikan bagian-bagian otak (self healing), gejala-gejala pada demensia dapat berlangsung lambat untuk beberapa waktu atau dapat juga berkurang sedikit. Regresi gejala dapat terjadi pada demensia yang reversibel (misalnya demensia akibat hipotiroidisme, hidrosefalus tekanan normal, dan tumor otak) setelah dilakukan terapi. Perjalanan penyakit pada demensia bervariasi dari progresi yang stabil (biasanya terlihat pada demensia tipe Alzheimer) hingga demensia dengan perburukan (biasanya terlihat pada demensia vaskuler) menjadi demensia yang stabil (seperti terlihat pada demensia yang terkait dengan trauma kepala). (Juliani, 2008)

BAB III PENUTUP

Butir klinis penting dari demensia adalah identifikasi sindrom dan pemeriksaan klinis tentang penyebabnya. Gangguan mungkin prograsif atau statis, permanen atau reversibel. Suatu penyebab dasar selalu diasumsikan, walaupun pada kasus yang jarang adalah tidak mungkin untuk menentukan penyebab spesifik. Kemungkinan pemulihan (reversibilitas) demensia adalah berhubungan dengan patologi dasar dan ketersediaan serta penerapan pengobatan yang efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Blass J et al. Thiamin and alzheimer disease. Arch. Neurol. 1988(45): 833-835 BR Reed. Alzheimer disease: age antibodi onset and SPECT pattern of reginal cerebral blood flow, Archieves of Neurology, 1990(47):628-633 Cummings, MD Jeffrey L. Dementia a clinical approach.2nd ed. Butter worth: 4393 DL Spark. Aging and alzheimer disease: alteredd cortical serotogenic binding. Arch. Neurology, 1989(46): 138-145. E.Mohr. Clonidine treatment of alzheimer disease. Archive of Neurology, 1989(46): 376-378 Fratiglioni L. Clinical diagnosis of alzheimer disease and other dementia in population survey. Arc.Neurol. 1992(49):927-932 J.C. Morries. The consortium to establish a registry for alzheimer disease (CERALD) part I: clinical and neuropsycologycal assessment of ADALAH. Neurology, 1989 (39):1159-1105 Kathleen A. Neuropsycological assessment of alzheimer disease. Neurology 1997 (49): S11-S13 Katzman RMD. Principle of geriatric neurology. Philadelphia : FA Davis, 1992:207-243 McKhan Guy et al. Clinical diagnosis of alzheimer disease. Report of the NINCDSADRDA Work group neurology, Neurology 1984(34):939-943 Michael Gold. Plasma and red blood a cell thiamin defisiency in patiens with dementia of type alzheimer disease. Arc Neurol. 1995(52):1081-1086 Morh Gautier. Guide to clinical neurology 1st ed. New York: Churchill, 1995:765-771 Susanne S. Neuropatologic assessment of alzheimer disease. Neurology, 1977(49)S14-S16 Thomson and McDonald. Alzheimer disease, in diseaseof nervous system clinical neurobiology. Vol.II. Philadelphia : WB Sounders, 1992:795-801 William J. Their use in diagnosis dementia. Gerlatrica 1991, 49(2): 28-35 Kaplan, H.I. Sadock B.J, Grebb J.A. 2010. Sinopsis Psikiatri. Tangerang: Binarupa Aksara.

Indiyarti, Riani . Diagnosis dan pengobatan terkini demensia vaskular. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Jakarta : 2004 Julianti, Riri. Demensia. Faculty of Medicine University of Riau. Pekanbaru : 2008