OBTENCIN, CONSERVACIN Y PREPARACIN DE MUESTRAS BIOLGICAS

GENERALIDADES EN EL PROCESO PREANALTICO

DEFINICIN DE MUESTRA BIOLGICA Y TIPOS Las muestras biolgicas o especimenes se definen como todas aquellas sustancias lquidas, slidas e incluso gaseosas que se obtienen de los fluidos tejidos corporales, vivos o muertos, para su determinacin y estudio. Los fines de la obtencin de muestras son: Establecer o ayudar en la elaboracin de un correcto diagnstico clnico y etiolgico de la enfermedad. Realizar el seguimiento y/o control de la evolucin de un determinado proceso fisiolgico y patolgico. Establecer la causa de la muerte, cuando se utilizan muestras obtenidas durante necropsias Evaluar la eficacia de un tratamiento (monitorizacin de frmacos) Evaluar la eficacia de una medida preventiva, por ejemplo, valorar la respuesta a una vacuna.

Los diferentes tipos de muestras que pueden recogerse para realizar anlisis son: Orina (de una miccin, 24 horas, etc.), heces, sangre y hemoderivados (son los ms frecuentes) Lquidos serosos (lquido peritoneal o asctico, pleural y pericrdico) Lquido amnitico, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial Esputo, aspirado bronquial (BAS), lavado broncoalveolar (BAL) Exudados (de heridas, conjuntival, tico, nasofarngeo, vaginal, uretral, endocervical, etc.) Biopsias (de tejidos, de rganos, etc.) Semen (lquido seminal) Clculos renales Contenido gstrico y duodenal Derivados epidrmicos (pelos, uas) Mdula sea

Adems de la procedencia, las muestras biolgicas tambin se pueden clasificar utilizando otros criterios: Segn los procedimientos utilizados para su obtencin: Muestras obtenidas por procedimientos no invasivos: orina, semen, heces, exudados, etc. Muestras obtenidas por procedimientos invasivos: Biopsias, sangre venosa, arterial, puncin suprapbica, BAS, BAL, etc.

Segn quien obtiene la muestra Muestras obtenidas por el propio paciente: orina de una miccin, heces, lquido seminal. Se deber informar adecuadamente al paciente de las normas de recogida, puede ser informacin verbal (permite ms errores en la recogida) o escrita mediante protocolos de informacin al paciente sobre recogida de muestras. Muestras obtenidas por personal sanitario: exudados, sangre venosa, biopsia 1

NORMAS GENERALES EN PREANALTICA: SOLICITUD DE LAS PRUEBAS Y ETIQUETADO Recibe el nombre de fase preanaltica al conjunto de etapas del trabajo de laboratorio que abarcan desde la recogida de la muestra hasta el anlisis propiamente dicho (manual o automatizado, hematolgico, bioqumico, microbiolgico, etc.). Estas etapas incluyen: obtencin, transporte, conservacin y tratamiento preanaltico (separacin, alicuotar, centrifugacin). Dos procesos de obligada realizacin a la hora de obtener una MBH y su envo al laboratorio son: Cumplimentar el formulario de solicitud acompaante de la muestra Etiquetado correcto de la muestra

SOLICITUD Los volantes de solicitud o formularios de solicitud son los documentos en formato papel o informatizados, que deben ser cumplimentados debidamente por el facultativo indicando el estudio analtico que se requiere. Cada solicitud de muestra debe ir acompaada de un volante, cumplimentado de forma legible y con una serie de datos: Identificacin de la peticin: en los casos en que la solicitud proviene de un sistema electrnico (informatizado), el sistema le asigna un cdigo de identificacin (nmero de peticin, nmero de volante o nmero de orden mdica) que la identifica inequvocamente en el sistema del que procede. Tipo de peticin: ordinaria, urgente preferente, etc. Normalmente el tipo de peticin condiciona una logstica diferente. Datos de filiacin del paciente: son los que identifican inequvocamente al paciente y lo relacionan con otros datos. Ejemplo: nombre, apellidos, nmero historia clnica, nmero de la SS, otros nmeros, etc. Datos clnicos y demogrficos: son necesarios para la correcta interpretacin de los resultados, para llevar a cabo estudios complementarios, revisar la congruencia de los resultados y realizar recomendaciones desde el laboratorio. Ejemplo: diagnstico (definitivo o de sospecha, sntomas, signos, etc.) fecha de nacimiento, sexo. Datos administrativos de la solicitud: indican de que persona, servicio y centro sanitario procede la solicitud, a donde se enva el informe y quien se hace cargo administrativamente de la peticin. Pruebas o estudios solicitados: aqu se indica qu pruebas o grupos de pruebas se desea realizar y sobre que muestras, por ejemplo: glucosa en suero, amilasa en orina o hemograma en sangre. Tambin es frecuente la peticin por perfiles, por ejemplo bioqumica bsica o protocolos diagnsticos, como estudio del metabolismo lipdico protocolo analtico de hipertensin aguda o control de embarazo en primer trimestre. En estos casos existen acuerdos entre el laboratorio y los clnicos para definir estos perfiles y protocolos.

ETIQUETADO Un aspecto fundamental del manejo de los especmenes biolgicos es su identificacin, que puede realizarse de varias formas: Identificacin manual. En las etiquetas de los recipientes de toma de las muestras (tubos de vaco, jeringas, recipientes para orina, etc.) se marca el nombre del paciente y el nmero de acceso al laboratorio, que se escribe tambin en el impreso de peticin. Su principal inconveniente, es que la transcripcin es manual y por tanto ms susceptible de producir errores. Etiqueta preimpresa informatizada. El laboratorio dispone de etiquetas ya impresas con numeracin correlativa y con cdigos de barras; estas etiquetas se utilizan tanto en el laboratorio como en las plantas o reas donde se hayan distribuido. En el momento de la extraccin se pega la etiqueta a cada recipiente del especimen, y otra, al impreso de peticin.

NORMAS GENERALES EN LA OBTENCIN DE LAS MUESTRAS En general, las muestras se obtienen en las condiciones de mxima asepsia y se deben seguir normas de seguridad e higiene. Es recomendable elaborar y seguir PNT establecidos en cuanto a los distintos procedimientos de toma de muestras (por ejemplo si se requieren dietas previas o no, recipientes utilizados, etc., momento de la obtencin ie: cuando hay fiebre o no). En la obtencin de una muestra, desde el punto de vista de la seguridad, se debe: 1. Evitar daos y riesgos en el paciente. El proceso de obtencin de muestras debe ser lo menos agresivo posible para el paciente, y se debe realizar en condiciones higinicas para evitar infecciones y en el menor tiempo posible para disminuir las molestias. Es fundamental mantener la higiene y desinfeccin de las reas y zonas de obtencin de muestras (ya sea en un mdulo de extracciones, en una consulta o en la habitacin del paciente). El lavado de manos y utilizacin de guantes por parte del personal sanitario es una de las medidas fundamentales para evitar la contaminacin por contacto del paciente al que se le toma la muestra. 2. Evitar riesgos en el personal sanitario que extrae y obtiene la muestra. Este personal debe utilizar los EPI necesarios (bata, guantes, mascarillas, gafas, etc.) en funcin del tipo muestra y su posible contaminacin. 3. Se debe informar al paciente del procedimiento al que se le va a someter, las ventajas/desventajas, si causa molestias o no. En ocasiones, para muestras obtenidas por procedimientos invasivos, es necesario un consentimiento informado. 4. Utilizar dispositivos de obtencin de muestras (agujas, sondas, trcares, hisopos) estriles y adecuados

En la obtencin de una muestra, desde el punto de vista de la calidad, se debe: 1. Obtener una muestra homognea: que una fraccin de la misma contenga todos los componentes a analizar igualmente repartidos, por ejemplo a la hora de obtener un exudado o biopsia

2. Asegurar la viabilidad de la muestra (evitar su alteracin) utilizando los procedimientos adecuados de obtencin (i.e. utilizar conservantes cuando sea necesario) y evitando su contaminacin 3. Obtener una muestra que sea representativa del proceso patolgico y que reproduzca las caractersticas del fluido o tejido de procedencia. 4. Utilizar recipientes o contenedores de muestras adecuados, limpios y estriles. Es importante verificar la caducidad de estos recipientes, puesto que la esterilidad de los mismos y la estabilidad qumica de los aditivos que puedan llevar (medios de cultivo, anticoagulantes, conservantes, etc.) slo est asegurada hasta la fecha de caducidad.

NORMAS GENERALES EN EL TRANSPORTE El transporte al laboratorio puede ser realizado: Por el paciente desde su domicilio en algunas muestras que son tomadas en el propio domicilio como orina, semen, heces. Intracentro y por personal sanitario, si el lugar de la obtencin de la muestra y el laboratorio se encuentran en el mismo centro sanitario, por ejemplo, muestras de pacientes hospitalizados, obtenidas durante un proceso quirrgico u obtenidas en el mdulo de extracciones del hospital, generalmente prximo a los laboratorios. Intercentro, por personal no sanitario, cuando son muestras de que son transportadas entre distintos centros, por ejemplo desde los mdulos de extracciones perifricos (en los CAP o Centros de especialidades sin laboratorio) o cuando son envadas a laboratorios de referencia (que realizan tcnicas analticas especiales) o cuando los laboratorios del centro hospitalario estn externalizados.

Dentro de los centros sanitarios, generalmente, el tiempo que transcurre entre la obtencin de las muestras y su llegada al laboratorio suele ser corto, por lo que, para la mayora de las determinaciones analticas, no son necesarias condiciones especiales de transporte. Sin embargo, en algunos casos se requiere la refrigeracin del especimen desde el momento de la extraccin. En muchos centros hospitalarios funcionan sistemas de tubos neumticos para el transporte de las muestras biolgicas. Con este sistema hay que tener especial cuidado, y fijarlos bien dentro de los contenedores que viajan por el tubo neumtico, para evitar su movimiento, pues ste puede producir hemlisis de las muestras de sangre, salida de los lquidos de sus contenedores y otros problemas que dificultan el trabajo del laboratorio. Cuando las muestras deben ser remitidas desde un centro de extracciones perifrico al laboratorio central, el transporte se debe realizar de forma adecuada, siguiendo rutas y horarios de envo preestablecidos, a fin de que no se deterioren sus componentes, ni se produzca el extravo de ninguna muestra. El transporte de muestras biolgicas requiere una serie de medidas generales y debe realizarse en condiciones de seguridad e higiene con el fin de evitar riesgos en el transportista, en la colectividad y al mismo tiempo que aseguren la calidad y viabilidad de la muestra, son:

Realizar el transporte con especial atencin evitando cadas, golpes, paso por corrientes de aire o reas de pacientes. Si el transporte es realizado por el propio paciente desde su domicilio, se le debern proporcionar las instrucciones necesarias para el transporte de la muestra. El personal sanitario debe estar instruido en las tcnicas de recogida y transporte de cada tipo de especimen. Se aconseja disponer de un manual que recoja las instrucciones generales para manipular adecuadamente las muestras. Aunque el/los dispositivo/s de recogida empleado contenga medio de conservacin, el traslado al laboratorio debe ser siempre lo ms rpido posible. Se deben evitar las temperaturas elevadas ya que aceleran el deterioro de la muestra. En ocasiones se deben transportar en fro (gasometra) o a temperatura ambiente (hemocultivos). En algunas ocasiones se pueden transportar en congelacin (como suero o plasma), pero la sangre total nunca se transporta en congelacin ya que provoca la hemlisis de la muestra. Se debe evitar la exposicin a la luz ya que se puede producir el deterioro o transformacin de algunos compuestos qumicos. En el caso de transporte entre centros, el traslado se realiza en contenedores colectivos de muestras que conservan la temperatura constante y protegen de la luz (neveras para transporte de muestras). La muestra se debe transportar siempre acompaada del formulario de solicitud. Ante cualquier duda en caso de transporte o conservacin, hay que consultar al laboratorio. Como regla general, no debe obtenerse un especimen cuando no se tenga la certeza de que va a llegar al laboratorio en condiciones adecuadas. ste tiene que establecer los procedimientos administrativos, que aseguren el manejo adecuado de las muestras que se van a transportar. Cada muestra debe ir acompaada del nombre del paciente, un nmero de referencia adecuado, las pruebas que se solicitan y el nombre y la direccin del solicitante.

NORMAS GENERALES EN LA CONSERVACIN Se denomina conservacin de muestras a los procedimientos que van dirigidos a prolongar la viabilidad de la muestra y por tanto retrasar su deterioro. La conservacin se puede realizar en dos momentos Antes del anlisis, es decir, una vez que se ha extrado la muestra y es introducida en los recipientes adecuados para ser enviada al laboratorio. Esta conservacin es fundamental y obligatoria para que la muestra no se deteriore y asegurar la calidad de los resultados analticos. Despus del anlisis. En determinadas ocasiones algunas muestras se deben conservar una vez analizadas, un tiempo prefijado, con distintos fines, por ejemplo, por si fuera necesario repetir o verificar (contrastar) los resultados de alguna prueba analtica ya realizada, por si fuera necesario realizar alguna determinacin analtica extra que pueda ayudar a un diagnstico. Esta conservacin slo se puede realizar en muestras que soporten la congelacin.

La conservacin es necesaria ya que a medida que pasa el tiempo en la muestra ocurren distintos fenmenos que provocan su alteracin:

Muerte de las clulas Hasta la muerte de las mismas el metabolismo celular provoca cambios bioqumicos en el medio circundante El crecimiento microbiano provoca descomposicin de las muestras que no son estriles. La luz desencadena algunos procesos fotoqumicos que pueden alterar distintos compuestos qumicos analizables. Se producen fenmenos osmticos entre las clulas y el medio que las rodea. Aunque se introducen en contenedores cerrados, siempre se produce evaporacin de gases y lquidos.

La conservacin se puede realizar de distintas maneras: Refrigerando la muestra (4C) hasta su anlisis, de esta manera retrasa el metabolismo celular, el crecimiento microbiano y la evaporacin. En algunos casos, congelando la muestra, preferentemente cuando no contiene clulas, como suero, plasma u orina centrifugada. De esta manera se pueden conservar muestras hasta varios meses despus de su anlisis. Aadiendo conservantes que retrasan el crecimiento microbiano y evitan la transformacin de algunos compuestos qumicos, esto se puede realizar en muestras de sangre, heces y orina principalmente Tapando adecuadamente los contenedores donde se introducen las muestras. Los tubos de sangre al vaco minimizan este problema Protegiendo de la luz. Muchos recipientes de muestras son opacos y en ocasiones hay que proteger la muestra de luz usando por ejemplo papel de plata

CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS Cualquier error durante la fase preanaltica, puede provocar errores en los resultados analticos, que en algunos casos pueden ser de vital importancia para el paciente, ya que podra conllevar un diagnstico errneo, la instauracin de un tratamiento incorrecto o la no aplicacin del mismo. Es por tanto fundamental el seguimiento de normas de calidad preanalticas. Todo laboratorio debe poseer uno o varios protocolos de rechazo de muestras que especifiquen los posibles errores preanalticos que puedan ocurrir en las distintas muestras y las pautas a seguir en cada caso por el personal laboral. Las causas por las que una muestra es considerada errnea y por tanto es susceptible de no ser analizada y devuelta a su lugar de procedencia son diversas, estas causas son definidas como criterios de rechazo de muestras y son: Inadecuada identificacin de la muestra, por ejemplo falta de correlacin entre la identificacin de la muestra y el formulario de pruebas Muestras sin formulario de solicitud Recipiente inadecuado Deterioro del recipiente Derramamiento de la muestra

Condiciones inadecuadas de transporte como por ejemplo, temperatura incorrecta, ausencia de proteccin de la luz, conservacin inadecuada, excesivo retraso en el envo de la muestra, etc. Volumen de muestra insuficiente En el caso de muestras de suero o plasma, que estn bemolizados

MUESTRAS DE SANGRE
En los LDC se analizan gran cantidad y variedad de muestras biolgicas y la muestra que con diferencia se utiliza con ms frecuencia por su facilidad de obtencin como por su utilidad clnica es la sangre. La sangre es un tejido lquido constituido por clulas (elementos formes), que ocupan aproximadamente el 45% del volumen total, estas clulas son hemates, las clulas ms abundantes, glbulos blancos (linfocitos, monocitos y granulocitos) y fragmentos celulares que participan en la coagulacin, que son las plaquetas o trombocitos. El resto de la sangre es la sustancia intercelular o plasma, que es una disolucin compleja formada por agua y NaCl en una concentracin isosomtica con las clulas de aproximadamente 0,9%, adems de otros iones (bicarbonato, potasio, fosfato, etc.) y biomolculas como protenas (separadas en fracciones, siendo la protena mayoritaria la albmina, adems de numerosas protenas como fibringeno, factores de la coagulacin, hormonas, enzimas, inmunoglobulinas etc.), lpidos, glcidos, principalmente glucosa, compuestos nitrogenados, desechos metablicos, etc.. Estos compuestos se encuentran en la sangre en concentraciones variables, siendo los cambios de concentracin el reflejo de mltiples alteraciones orgnicas y funcionales de los tejidos corporales, los cuales vierten sus metabolitos a la sangre. Es por esta causa que el estudio analtico de la sangre o de sus fracciones es de gran utilidad para diagnstico o filiacin de distintas patologas. La sangre puede recogerse de las venas, arterias y capilares. Para la mayora de las determinaciones que se realizan en los laboratorios clnicos, no hay diferencias entre sangre venosa y arterial, por lo que suele utilizarse aquella por su facilidad en la obtencin as como las menores molestias en el paciente. Pero para algunas determinaciones en las que s existen diferencias entre ambos tipos de sangre, como los gases sanguneos, el especimen ms adecuado es la sangre arterial. Las muestras de sangre se obtienen para realizar gran cantidad de pruebas, estos estudios analticos pueden realizarse en sangre total o en sus hemoderivados plasma o suero, En estos ltimos casos para obtenerlos es necesario someter a la sangre extrada a una serie de procedimientos preanalticos como son la separacin de los componentes formes de la fraccin lquida (suero o plasma) mediante centrifugacin. La utilidad de la sangre desde el punto de vista analtico es inmensa, as: La sangre total es de gran utilidad en hematologa: Para realizar estudios hematimtricos, es decir, recuento celular: GR, GB, parmetros eritrocitarios, formula leucocitaria, recuentos microscpicos, concentracin de hemoglobina Cultivos sanguneos microbiolgicos o hemocultivos. Tambin para aislamiento de leucocitos y realizar estudios citogenticos e inmunocitoqumicos, para anlisis gasomtricos, es decir, gasometras arteriales, capilares o venosas, que requieren sangre total; la sangre total tambin es til para bsqueda de parsitos sanguneos como Plasmodium, filarias o Tripanosomas, que requieren un frotis sanguneo para su bsqueda. Para medicin de algunos parmetros bioqumicos in situ (a la cabecera del paciente) como glucemia, colesterolemia, etc.

El suero o plasma desfibrinado y sin factores de coagulacin y el plasma son las fracciones lquidas de la sangre, en el caso del suero se obtiene tras dejar coagular la sangre en el tubo de recoleccin y separacin mediante centrifugacin y en el caso del plasma se obtiene tras la obtencin de sangre en un recipiente con un anticoagulante y posterior centrifugacin. Ambas muestras tienen utilidad para estudios bioqumicos (glucosa, creatinina, iones, enzimas sricas, etc., por poner algn ejemplo), serolgicos (bsqueda de anticuerpos y/o antgenos para diagnstico de enfermedades infecciosas) e inmunolgicos. El plasma es una muestra de gran utilidad para estudios de hemostasia, al contener todos los factores de coagulacin, es la muestra de eleccin previa adicin de citrato para analizar alteraciones de la coagulacin sangunea, as como para el seguimiento y control del tratamiento anticoagulante (heparina o sintrom) que es muy frecuente en la teraputica mdica. Se han demostrado diferencias significativas en los resultados analticos de diversos metabolitos, cuando se utiliza suero o plasma. Estas diferencias son muy marcadas para compuestos como protenas totales albmina, T4, transferrina (que estn ms elevados en plasma) y triglicridos, glucosa, LDH, iones fosfato, potasio, GGT, T3 o lactato (que estn ms elevados en suero). Las diferencias entre las concentraciones obtenidas en suero y plasma, son debidas a las siguientes razones fisiolgicas y tcnicas: El compuesto puede agotarse durante la coagulacin como el fibringeno, plaquetas, glucosa, calcio. El componente puede liberarse desde las clulas durante la coagulacin, ocurre as para el amonio, potasio, lactato, LDH. El fibringeno, cuando se utiliza plasma, puede interferir en el procedimiento analtico, como es en el caso de algunas tcnicas de inmunoanlisis. Con el plasma, dependiendo del tipo de anticoagulante utilizado, puede haber interferencias en la determinacin de cationes sricos, puesto que los anticoagulantes se comercializan como sales sdicas, potsicas, de litio. El anticoagulante puede interferir con el compuesto o contaminar el procedimiento de medida. Estas posibles interacciones como en muchos casos no se conocen bien, este el motivo principal que justifica la preferencia del suero al plasma en los estudios analticos. No obstante en ocasiones es necesario el plasma, como para determinacin de amonio o lactato en sangre.

ANTICOAGULANTES Una vez fuera de las venas y las arterias, la sangre coagula en unos minutos por lo que, cuando el especimen requerido para el anlisis sea sangre total o plasma, deber aadirse a la muestra el anticoagulante adecuado durante el proceso de extraccin. En la actualidad, y ya hace muchos aos, que este procedimiento no se realiza y lo que se utilizan son recipientes de recoleccin que llevan el anticoagulante en su interior, de forma que, generalmente, existen cdigos internacionales entre colores de los tapones de los tubos de muestra y el aditivo/anticoagulante que contienen. La relacin entre el cdigo de colores de los tapones de los recipientes y el anticoagulante que contienen est recogido en la norma ISO 6710 de 1995. Esto requiere que el personal sanitario que realiza la extraccin debe conocer estos anticoagulantes y los recipientes de muestras, para evitar posibles confusiones y molestias inoportunas al paciente. Una verificacin tcnica correcta de interpretacin de los formularios de solicitud y preparacin de recipientes ptimos requeridos, antes de la extraccin, evitar posteriores confusiones y garantizar en todo momento la calidad del proceso.

La eleccin del tipo de recipiente para la recoleccin con el anticoagulante que contiene depende del tipo de estudio analtico a realizar. De forma general los anticoagulantes utilizados en los procesos de extraccin sangunea deben cumplir unas caractersticas: Deben ser compuestos inertes que no interaccionen o lo hagan dbilmente con compuestos qumicos de la sangre. En muchos casos estas interacciones no se conoce si realmente ocurren, de ah que sea preferible el uso de suero, que no necesita anticoagulantes, al plasma, en las determinaciones bioqumicas. No deben alterar, a corto plazo, la morfologa leucocitaria, tamao de los RBC o producir lisis celular. La concentracin a la que se deben usar debe ser la adecuada, para evitar problemas de hemodilucin de componentes sanguneos. Normalmente alargan la estabilidad de la muestra, pero de forma general, sta estabilidad es inferior a 24 horas incluso a temperaturas de refrigeracin.

Los anticoagulantes ms utilizados en los LDC son: heparina, el cido etilendiaminotetraactico (EDTA) y el citrato, aunque existen muchos ms: Heparina, es un glucosaminglucano fisiolgico que es producido fundamentalmente por los mastocitos o clulas cebadas y abunda particularmente en el hgado, pulmones e intestino. Su funcin es participar en el control de la coagulacin sangunea impidiendo que sta tenga lugar de manera desproporcionada, la heparina es un activador fisiolgico de la antitrombina III, acelerando as la inhibicin del factor IIa; aunque tambin inactiva directamente diversos factores de la coagulacin, y por tanto inhibe de forma indirecta el paso de protrombina a trombina, que es necesaria para transformar el fibringeno en fibrina, que produce el coagulo. Dada esta funcin y su estructura polisacardica ha permitido que se pueda obtener y comercializar a nivel industrial con fines farmacolgicos, como anticoagulante en situaciones patolgicas donde es necesario disminuir la actividad procoagulante sangunea para evitar tromboembolismos secundarios a arterioesclerosis, inmovilidad prolongada, procesos quirrgicos, etc., pero tambin es de gran utilidad como aditivo en los recipientes de recoleccin de sangre. La heparina se comercializa normalmente como sal sdica (NH), de litio (LH) o de potasio (KH), siendo la heparina de litio las ms utilizada en el LDC. Dada su baja interferencia en el anlisis de muchos metabolitos sricos se puede utilizar en determinaciones de bioqumica clnica; pero donde tiene ms utilidad es en las gasometras donde las jeringuillas se comercializan normalmente con heparina de litio, lo cual permite unos resultados fiables en las determinaciones de gases sanguneos, pH sanguneo, bicarbonato e incluso iones (sodio, potasio y cloro) que con cada vez ms frecuencia se determinan en los aparatos de gasometra. En estos casos la concentracin ptima est entre 0,1-0,2 mg/mL de sangre. En el caso de determinacin de iones, la heparina de sodio interferira obviamente en la determinacin de la natremia. Tambin contienen heparina los tubos de sangre con tapn verde que se requieren para algunas determinaciones bioqumicas, en especial en los laboratorios de urgencias por su rapidez en el procesamiento (la muestra se puede centrifugar y no hay que esperar la formacin del coagulo), tambin es el anticoagulante requerido para realizar estudios citogenticos (cariotipo) en sangre perifrica (los leucocitos no crecen en el cultivo cuando el tubo contiene otro anticoagulante distinto de LH). Adems se utiliza para conservar muestras de sangre para el banco de sangre, permitiendo una estabilidad de 48 horas a temperatura de refrigeracin. La heparina no afecta a las clulas sanguneas pero normalmente no se utiliza en los estudios hematolgicos puesto que a las concentraciones en las que se debe utilizar provoca un descenso EDTA, con cdigo internacional E, es un cido carboxlico, cuya accin es unir con fuerza por enlace inico el calcio inico de la sangre, lo cual bloquea de forma eficaz la coagulacin sangunea y la agregacin plaquetaria. Se comercializa en forma de sal con iones de potasio, sodio o litio que son sales ms solubles, siendo los ms comercializados el EDTA disdico (NE), dipotsico (K2E) que es un spray

y tripotsico (K3E) que es un lquido, y tambin en sales de litio (LE). La cantidad de EDTA utilizada para quelar el calcio srico y que no afecte y dae a las clulas debe ser la adecuada; un volumen bajo no impide la coagulacin y volumen excesivo lisa los hemates y deforma los glbulos blancos, especialmente los neutrfilos. Los Comits Internacionales de Estandarizacin recomiendan utilizar entre 1-2 mg de EDTA dipotsico/mL de sangre, por ser ste el que menos altera la morfologa celular de todas las sales de EDTA, adems se encuentra en el tubo de recoleccin como un spray seco adherido a las paredes del tubo que permite su mezcla rpida con la muestra de sangre y no hemodiluye la sangre, a diferencia de lo que puede hacer la sal tripotsica. Estas concentraciones son adecuadas para no afectar a los parmetros eritrocitarios o leucocitarios. Los tubos de sangre con EDTA estn comercializados con un volumen determinado y concreto de EDTA y son los tubos de tapn morado. Su principal utilidad es para realizar estudios hematolgicos, es el anticoagulante de eleccin para realizar estudios citohematolgicos puesto que es el anticoagulante que menos altera la forma celular, aunque es relativamente frecuente que provoque agregados plaquetarios lo cual proporciona en el resultado analtico una falsa trombopenia o pseudotrombopenia, que es de fcil demostracin observando microscpicamente un frotis sanguneo o cuantificando las plaquetas en sangre con citrato sdico. Tambin es el anticoagulante que se utiliza para realizar estudios de gentica molecular. Citrato: es otro anticoagulante, con cdigo internacional C, que acta formando complejos con el calcio del plasma. El compuesto qumico que ms se utiliza y por tanto el ms comercializado es el citrato sdico (NC), en una concentracin aproximada de 30 mg/mL o 0,1-0,3 mol/L. Los tubos de recoleccin de sangre con citrato se comercializan con tapn azul claro. El citrato es el anticoagulante de eleccin para realizar pruebas y estudios de coagulacin tanto plaquetarios como de factores de coagulacin (TP, APTT, etc.), debido a que evita el rpido deterioro de los factores de la coagulacin ms lbiles como son los factores V y VII. Sin embargo se necesita en una concentracin ptima que permite muy poco margen de variacin, de forma que los tubos para estudios de hemostasia llevan marcados una lnea de enrase hasta la cual se debe llenar de sangre para que la proporcin citrato/plasma sea la adecuada y proporcione resultados fiables. La relacin citrato/sangre es 1:9 (9NC). Un criterio de rechazo de muestras de sangre para estudios de hemostasia es el llenar el tubo escasa o excesivamente; el conocimiento de este factor por el personal que realiza la extraccin evita problemas innecesarios. Un enrase por defecto, es decir, si se recolecta menos sangre de la necesaria, la concentracin efectiva del anticoagulante aumenta y su efecto es aumentar el tiempo de tromboplastina parcial activa, proporcionando resultados errneos. La relacin 1:9 se debe ajustar en los casos en los que el valor de hematocrito del paciente es > 55%, debido a que en estos pacientes hay un descenso de la fraccin plasmtica y por tanto, al aadir esa sangre al tubo, hay un exceso de citrato en el plasma. Tambin contienen citrato los tubos para determinacin de VSG, son tubos con tapn de color negro y en este caso la proporcin citrato/sangre es 1:4. Citrato sdico mezclado con otros conservantes se utiliza en banco de sangre para conservacin de la sangre. Son anticoagulantes que al mismo tiempo permiten mantener la viabilidad de los hemates durante tiempos prolongados y que permite almacenar la sangre en los bancos de sangre hasta unos 35 das en refrigeracin. Las mezclas que se pueden utilizar son: ACD cido ctrico-dextrosa (D-glucosa). Es una solucin formada por cido ctrico, citrato disdico, dextrosa y agua destilada. Se utiliza poco porque provoca excesiva acidosis de la muestra. CPD citrato-fosfato-dextrosa, los mismos compuestos anteriores pero adems fosfato sdico CPD-A citrato-fosfato-dextrosa-adenina. La adenina aumenta la estabilidad de la muestra hasta 35 das cuando la muestra est refrigerada. Es el anticoagulante ms utilizado en los bancos de sangre. CPD-SAG-manitol. SAG (cloruro sdico, adenina y glucosa) y el manitol (que estabiliza la membrana de los hemates) permite la estabilidad de la muestra hasta 45 das en refrigeracin. 10

Oxalato potsico mezclado con conservante fluoruro sdico (que inhibe la glicolisis) (FK) es el anticoagulante que llevan algunos tubos de sangre con tapn gris para determinar en plasma la glucemia o el lactato. Anticoagulante de Wintrobe es una mezcla de oxalatos: oxalato de amonio, oxalato de potasio, formol y agua, usado en proporcin 0,1 mL anticoagulante/1mL sangre. Se ha utilizado para determinar parmetros hematimtricos como: Hb, hematocrito, VSG, recuentos celulares, PT, APTT, pero no es adecuado para realizar estudios citomorfolgicos microscpicos. Anticoagulante de Paul-Heller. Es una mezcla de oxalato sdico y oxalato potsico, en la actualidad tiene poca utilidad

OTROS ADITIVOS NO ANTICOAGULANTES Otros aditivos distintos de los anticoagulantes que se pueden utilizan para la manipulacin de muestras de sangre son: Partculas de slica que llevan muchos tubos de suero, las partculas de slica adheridas a las paredes del tubo tienen como funcin activar la coagulacin de esta forma se acelera el proceso analtico. Gel separador. Es un gel inerte, poroso e incoloro (gelosa) que llevan en el fondo mucho tubos de sangre, el cual permite la separacin fsica entre clulas y fraccin lquida (ya sea suero o plasma) tras la centrifugacin, de esa forma no es necesario separar el suero o el plasma en otro tubo a la hora de conservarlo, es decir, el tubo con gel separador se puede conservar en congelacin directamente, adems permite agitar el tubo sin riesgo de que se vuelvan a mezclar los componentes. Inhibidores de la glicolisis como: el fluoruro sdico o el iodoacetato de litio. El primero se utiliza ms, su funcin es bloquear la glicolisis de forma que se impide el consumo de glucosa en el tubo o se impide la formacin de metabolitos, como el lactato. El fluoruro inhibe la enzima fosfoenolpiruvato hidratasa y el iodoacetato inhibe la gliceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa. El FN se puede aadir de manera manual a tubos con EDTA para medir la lactemia o viene mezclado con oxalato potsico en los tubos de tapn gris adecuados para determinar glucemia.

TUBOS DE SANGRE Al igual que los aditivos necesarios, en la obtencin de muestras sanguneas se requieren recipientes adecuados que no alteren las propiedades de la sangre. La ECCLS (Comit Europeo de Estandarizacin del Laboratorio Clnico) ha publicado recomendaciones en relacin con los recipientes que se utilizan en la recogida de sangre en el LDC. Segn estas recomendaciones: Los recipientes deben ser de vidrio o plstico, pero de materiales inertes. Para coagulacin no se utilizan recipientes de vidrio convencional y con una superficie interna tratada para realizar estos estudios Deben ser contenedores estriles En el caso de recipientes a los que se les ha hecho el vaco. ste debe durar el tiempo establecido hasta la fecha de caducidad. El diseo de los recipientes y del tapn debe permitir su uso con aguja y porta-aguja, de modo que se pueda asegurar que el recipiente se llene hasta el volumen establecido para una extraccin mxima.

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Para recipientes con aditivos ha de quedar suficiente espacio libre para permitir una mezcla adecuada por medios mecnicos o manuales El diseo del tapn no debe permitir filtraciones o prdidas del contacto, no debe abrirse y debe tener una superficie adecuada para cogerlos con los dedos y poder quitarlo fcilmente sin tocar aquella parte del tapn que haya tenido contacto con la muestra El recipiente debe ser capaz de soportar FCR de 2220 g durante 10 minutos, es decir, una FCR mucho mayor que la necesaria en los LDC convencionales El recipiente y el tapn deben ser diseados para evitar accidentes en el manipulador, es decir, no deben disearse con superficies cortantes, ni afiladas. El recipiente se debe comercializar con una etiqueta informativa indicando tipo de recipiente, presencia de aditivos o no, volumen mximo, fecha de caducidad, etc.

Los distintos tipos de tubos o recipientes de sangre que se utilizan son Tubos de tapn morado con EDTA, para anlisis hematolgicos (hematimtricos) y otras determinaciones por ejemplo hemoglobina glicosilada Tubos de tapn azul con citrato sdico NC 9:1, para separar plasma y realizar pruebas de hemostasia Tubos de tapn verde con heparina de litio, con gel separador, para separar plasma y realizar anlisis bioqumico, muy usado en los laboratorios de urgencias. Sin gel separador se utilizan para realizar cariotipos en sangre perifrica Tubos para suero, con gel separador, para separar suero. Pueden ser de tapn marrn o color teja, normalmente para bioqumica, de tapn rojo para banco de sangre y de tapn amarillo para serologa Tubos de tapn negro con citrato sdico 4:1 para determinacin de VSG Tubos de tapn gris con oxalato potsico y fluoruro, tiles para separar suero y determinar glucosa o lactato. Jeringuillas de gasometra con heparina de litio, para introducir sangre arterial y determinar los gases y el pH Contenedores o frascos para hemocultivo: rosa (anaerobios), azul o verde (aerobios), naranja (hongos). Tubos micromtodo para neonatos, son similares a cualquiera de los tubos de sangre anteriores, pero de pequeo tamao para contener volmenes bajos de sangre.

OBTENCIN DE LA MUESTRA Una vez elegido el recipiente y el anticoagulante adecuado, empieza la obtencin de la muestra, siendo sta la primera etapa de la fase preanaltica. Las extracciones sanguneas son un factor muy importante para valorar la calidad de un laboratorio clnico. Al ser la nica actividad de ste en la que existe un contacto directo entre el personal del laboratorio y el paciente, las malas extracciones afectarn negativamente a los resultados analticos, por el contrario una extraccin ptima, junto con un buen procesamiento preanaltico permitir unos resultados analticos fiables, adems de evitar efectos indeseables en el paciente.

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La sangre que se utiliza con ms frecuencia en los estudios analticos, es la sangre venosa, pero en muchas ocasiones se puede recurrir a sangre capilar, obtenida por puncin cutnea; y en anlisis muy concretos se requiere sangre arterial. Antes de obtener la muestra hay que verificar y comprobar que: 1 - Cada peticin de anlisis lleve un nmero de identificacin con los datos personales. 2- El paciente al que se le va a realizar la extraccin es el correcto y se corresponde con los datos del formulario de solicitud 3- El paciente est en ayunas cuando sea necesario que lo est y lo mismo si ha seguido una dieta indicada, en caso de que sta sea necesaria. 4- El paciente est tranquilo y sin angustia. Los procedimientos de obtencin de estos tres tipos sanguneos son diferentes:

1. PUNCIN VENOSA A la puncin venosa se le llama tambin flebotoma. Hoy en da el lugar donde se usa la flebotoma con ms frecuencia es en el laboratorio clnico, por su facilidad de obtencin y por su menor riesgo y comodidad para el paciente. Antes de la extraccin sangunea, ya sea de vena, capilar o arterial, es necesario preparar y colocar el material necesario y el puesto de extraccin. El material necesario es:

1. Agujas: la eleccin de una aguja adecuada est en funcin: de la cantidad de sangre a extraer y de las caractersticas del paciente. Las agujas que se usan ms frecuentemente son los calibres del 19 (ms calibre, ms gorda), 20, 21. Cuando las venas son pequeas adems de usar agujas de menor calibre tenemos que extraer la sangre con menor rapidez porque sino las venas se colapsan. 2. Jeringas o tubos de vaco: para la extraccin de sangre se usa o bien jeringa o bien sistema de vaco. Las jeringas son de plstico desechable o de un solo uso. Las agujas estn diseadas para encajar en los distintos tipos de jeringas. Se coloca la aguja en la jeringa y se comprueba que el mbolo se mueve bien y que sale y entra el aire. La jeringa se usa cuando se va a extraer sangre a personas con venas finas, de paredes frgiles o venas que rueden (no se dejan pinchar). Los sistemas de vaco se usan habitualmente. Permiten una exaccin fcil y la sangre nunca est en contacto con el aire. adems evita menos riesgos de pinchazo en el personal de extraccin.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Guantes de ltex u otro tipo. Eleccin de los tubos recipientes dependiendo del tipo de pruebas analticas a realizar Compresores: suelen ser de goma. Desinfectante: alcohol, el ms utilizado, tambin en ocasiones se utiliza povidona yodada. Gasas y esparadrapo. Recipientes de recoleccin de residuos: agujas y/o jeringuillas

Las etapas de la venopuncin son:

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1. Seleccin del sitio donde se va a realizar la puncin Buscar meticulosamente un punto de donde extraer la sangre. Para ello revisar todo el antebrazo, parte anterior del brazo, muecas, manos, en ocasiones se puede observar tobillos y pies (en pacientes hospitalizados). La mayora de las veces en adultos se usan las venas del brazo, en la regin antecubital a la altura de la flexura del codo, en concreto las venas ceflica, baslica y mediana cubital. La vena mediana cubital es la que se usa con ms frecuencia por ser grande, cercana a la piel y es la menos dolorosa. En ocasiones se pueden utilizar venas de otras regiones anatmicas, como son las venas del dorso de la mano, o venas del antebrazo o venas del dorso del pie (por ejemplo en ancianos encamados). En neonatos se puede recurrir a venas yugular o femoral. Factores que influyen en la eleccin de la zona de venopuncin son: Cicatrices extensas: debe evitarse pinchar en reas donde haya cicatrices extensas (quemaduras). Masectoma (extirpacin de mama): debe evitarse pinchar en el brazo del lado donde se hizo la masectoma Hematomas: las muestras obtenidas con hematomas pueden dar resultados errneo, en caso de no haber otra vena disponible se obtendr la muestra del segmento de la vena distal al hematoma. Terapia intravenosa: la muestra de sangre venosa se obtiene del brazo opuesto. Hay enfermos que tienen venas difciles de pinchar y esto acarrea problemas para la obtencin de muestras de sangre. Entre los enfermos estn: Pacientes oncolgicos especialmente, los que estn recibiendo terapia intravenosa. Pacientes con leucemia, que han sufrido extracciones frecuentes de sangre. Pacientes sometidos a terapia intravenosa constante. Pacientes muy obesos. Recin nacidos y nios pequeos. Pacientes con problemas cardiacos.

Es importante adems la postura del paciente. Es un hecho bien conocido que la posicin del cuerpo influye en las concentraciones de los componentes de la sangre, debido a la presin sangunea segn la posicin corporal. Pero de forma general la posicin ms utilizada es la ms cmoda para el paciente, as: En pacientes no ingresados se le suele pinchar sentado, con el brazo apoyado, con la palma hacia arriba y extendido. Salvo que haya riesgo de hipotensin y prdida de conocimiento por nerviosismo y ansiedad que se utilizar la posicin en decbito supino. Si el paciente est encamado se le pide que estire el brazo y si es necesario colocarle una almohada debajo.

La eleccin de la vena implica la palpacin de la misma y para ello se debe usar la yema del dedo, que la porcin ms sensible, y pensar en 4 cosas: El rebote de la vena. La direccin que sigue la vena. La profundidad a la que se encuentra. El tamao de la aguja. Durante la palpacin el enfermo debe cerrar el puo para que las venas se hagan ms prominentes y fciles de pinchar pero debe evitarse que el paciente cierre y abra la mano porque esto puede afectar a algunas pruebas. El febotomista debe palpar y trazar el recorrido de la vena con su dedo ndice varias veces. Las arterias a diferencia de las venas laten, son ms elsticas y tienen pared ms gruesa. Las venas que estn trombosadas carecen de elasticidad y estn duras a la palpacin y ruedan fcilmente. Hay que palpar con firmeza, no dar golpecitos, ni frotar con el dedo sobre la piel porque as slo se palpan las venas pequeas superficiales. Si hay dificultad para encontrar una vena se puede intentar:

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A- Probar en el otro brazo al menos que halla razones en contra. B- Pedir al paciente que cierre el puo. C- Colocarle un comprensor durante un momento. D- Dar masaje al brazo desde la mueca hacia el codo. E- Golpear vivamente con el dedo ndice varias veces el lugar donde est la vena. F- Aplicar calor al lugar donde est la vena. G- Dejar colgar el brazo a lo largo del borde de la cama o silla de extracciones. Si no se est seguro de poder pinchar lo mejor es avisar a alguien con mayor experiencia.

2. Colocacin del comprensor El uso del compresor provoca xtasis del retorno venoso lo cual aumenta las venas y facilita su puncin. Existen en general dos tipos de comprensores disponibles: tira goma elstica cinta belcro. El comprensor debe enrollarse firmemente en el brazo entre 75 y 10 cm por encima del lugar de extraccin, pero no se debe apretar mucho y no se debe pellizcarse la piel con l, puesto que se puede bloquear la circulacin arterial y provocar isquemia. El compresor slo debe frenar la circulacin venosa pero no la arterial Para que los resultados sean vlidos no debe dejarse el compresor ms de dos minutos ya que si no se altera el equilibrio entre el lquido y los elementos sanguneos y se alteran ciertos parmetro bioqumicos. Adems un stasis sangunea prolongada puede provocar liberacin de potasio por parte de las clulas y hemlisis. 3. Limpieza de la zona de extraccin Una vez seleccionada la vena debe limpiarse la zona para evitar contaminacin. Si se emplea una gasa empapada con alcohol al 70% y se aplica con un movimiento circular desde el centro de la zona hacia fuera. Luego se deja secar la piel para evitar arrastrar alcohol al pinchar sino se producira una hemlisis en la muestra de sangre y el paciente experimenta escozor. Si una vez hecha la limpieza se vuelve a palpar la piel hay que volver a limpiar. 4. Inspeccin de la aguja y la jeringa o tubo de vaco Se coloca la aguja apropiada en la jeringa o tubo de vaco con su funda que no se quita hasta el momento de extraer la sangre. Cuando est todo preparado se quita la funda y se examina la punta de la aguja para mirar si est doblada u obstruida. Si se utiliza jeringuilla mover ligeramente el mbolo para ver si no est atascado y asegurarse de que se queda en la parte baja de la jeringuilla.

5. Realizacin de la puncin venosa Con tubos de vaco: agarramos firmemente el brazo del paciente y usamos el ndice de la otra mano para mantener la piel tirante y tocar la vena. Se pincha con el bisel de la aguja hacia arriba y formando un ngulo de unos 15 con respecto al trayecto de la vena y a la superficie de la piel. Al principio se observa una cierta resistencia pero despus no. Debe mantenerse el tubo de vaco con una mano mientras que la otra empuja hacia el interior del soporte. El tubo debe llenarse hasta que se agote el vaco y cese el flujo de sangre asegurndose de tal manera una relacin correcta entre anticoagulante y sangre. Una vez que el tubo ha dejado de llenarse se saca del soporte y una vlvula de cierre recubre la punta de la aguja haciendo que cese el flujo de sangre hasta que se inserta el siguiente tubo.

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Despus de extraer el tubo debe mezclarse la sangre con el anticoagulante invirtiendo el tubo 3 4 veces, esta inversin debe hacerse con suavidad para evitar la hemlisis. Ocasionalmente algn tubo defectuoso no tiene vaco, en este caso, se quita el tubo y se pone otro. Si un tubo comienza a llenarse y se para, debe moverse la aguja hacia delante o atrs y as se recupera el flujo, si no es suficiente daremos media vuelta a la aguja y aflojamos un poco el comprensor, no hurgar con la aguja. Si ninguno de estos procedimientos consigue reanudar el flujo debe sacarse la aguja y pinchar en otro sitio. Con jeringa: la jeringa y la aguja se usan para extraer sangre en pacientes con venas difciles. La aguja de introduce de la misma manera que en con sistema de vaco. Si pinchamos una vena y no sale la sangre puede ser porque estamos tirando fuerte del mbolo y colapsamos la vena, para ello mover la aguja hacia atrs mientras se tira suavemente del mbolo. Cogemos la jeringa con la mano derecha y usamos el ndice de la izquierda para volver a palpar la vena, mantenemos el dedo sobre ella y guiamos la aguja y si la sangre fluye sobre el punto ya no movemos la aguja ms. Los pacientes que han recibido quimioterapia pueden tener las venas llenas de cicatrices. Adems la extraccin de sangre puede complicarse por la existencia de edema o por la presencia de tejidos que obstruyen la aguja. En pacientes con problemas cardiacos especialmente nios cianticos es importante el tamao de la aguja porque la sangre es muy viscosa y es posible que no pasa con facilidad a travs de una aguja fina. En ocasiones, cuando se extrae sangre de venas finas, sobre todo en el dorso del antebrazo y la mano, se utiliza otro sistema que es la palomilla, un dispositivo estril con una aguja fina acoplado a un dispostivo con forma de mariposa que a su vez est acoplado a un tubo largo, en el extremo del cual, se acoplan los tubos de vaco. Tambin, se puede obtener la sangre venosa, a partir de un catter o dispositivo de venoclisis, que est colocado en una vena de un paciente de forma temporal por donde se introducen soluciones salinas o determinados tratamientos. Cuando se toma sangre de una va, hay que tener en cuenta que el catter contiene anticagulante heparina, que evita la coagulacin de la sangre en la zona de colocacin, y por tanto hay que descartar los primeros mililitros para evitar que la muestra de sangre este contaminada con dicho anticoagulante, de especial importancia cuando se van a realizar estudios de coagulacin. Independientemente de la forma de venopuncin hay que evitar movimientos en el interior de los tejidos para no provocar desgarros y lesiones, que causan dolor y hematoma y adems se evita la liberacin de tromboplastina tisular que acelera el proceso de coagulacin sangunea. Cuando se extrae la sangre correctamente se puede aflojar el comprensor y el paciente puede abrir la mano, una contraccin prolongada de los msculos del antebrazo provoca liberacin de potasio y por tanto falsa hiperpotasemia. Una vez finalizada la extraccin se retira el compresor, siempre antes, que la extraccin de la aguja, para sacarla se utiliza una gas y la colocamos sobre la aguja que se saca con cuidado. Esta compresa ha de mantenerse firmemente durante un tiempo unos minutos (ms si el paciente est en tratamiento con anticoagulantes) para evitar la hemorragia. La presin en el sitio de puncin se debe realizar con el brazo estirado y no contraido puesto que de esta manera disminuye la aparicin de hematomas Si al cabo de ese tiempo el paciente continua sangrando habr que mantener ms tiempo la presin. La aguja se quita de la jeringa o tubo de vaco y se deposita en un contenedor especial de residuos.

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Durante la extraccin el llenado de tubos es importante a la hora realizar una extraccin con calidad, as: No hay que quitar los tapones para llenar los tubos de vaco con la jeringa, sino que se pincha el tubo con la aguja y se deja entrar lentamente la sangre. No debe forzarse la entrada de sangre en el tubo. Si el tubo no se llena se puede forzar suavemente el mbolo. Una presin de llenado excesiva provoca hemlisis y por tanto una muestra inadecuada. Si se recogen mltiples tubos en la misma extraccin, se recomienda un llenado secuencial, as primero se llenan los tubos sin anticoagulantes (hemocultivos y tubos para suero), en segundo lugar los que tienen anticoagulante (tubos con citrato, luego tubos con heparina y finalmente tubos con EDTA) y finalmente los tubos que contienen cualquier otro aditivo por ejemplo tubos con fluoruro. El volumen de llenado, es el que marca el vaco creado en los tubos ya comercializados, si se utilizan otros recipientes sin vaco el volumen de sangre debe ser el menor posible pero que permita una proporcin ptima entre sangre y anticoagulante.

Una situacin que hay que evitar en toda extraccin venosa es la hemlisis, que consiste en rotura de los hemates y la liberacin al plasma de su contenido. La hemlisis puede ser intravascular por patologas que sufra el paciente como anemias hemolticas, algunas enfermedades hepticas o reacciones post-transfusionales; esta hemlisis es intrnseca al individuo y es inevitable. Pero la hemlisis evitable es la que se produce durante una mala extraccin o la que se produce en la manipulacin de la muestra ya extrada. Las causas de hemlisis artificial son: Usar aguja muy fina. Forzar el paso de la sangre con al aguja hacia el tubo. Si se fuerza el paso de la sangre de la jeringa a un tubo cuando la sangre est empezando a coagularse. Si se agita el tubo con demasiada energa en lugar de invertirlo suavemente. Si se extrae sangre de un hematoma. Si se tira con demasiada fuerza del mbolo de la jeringa. Si se centrifuga la muestra de sangre antes de que est completamente coagulada.

Algunas de las determinaciones que resultan afectadas por la hemlisis son: bilirrubina, potasio, colesterol, fsforo, hierro, haptoglobina, enzimas, especialmente GOT, CPK y LDH. De todos los anlisis realizados sobre muestras sanguneas, los que requieren una tcnica de extraccin ms precisa y que se ven ms afectados por procedimientos errneos son las muestras para estudios de coagulacin. Estas muestras sanguneas: Requieren el uso de recipientes de recogida concretos, que ya estn comercializados, en cualquier caso no se deben usar contenedores de cristal convencional sino tubos fabricados con material inerte que no muestren alteraciones con sistemas de: cristal siliconado, cristal borosilicatado o plstico. Adems la proporcin anticoagulante:plasma debe ser muy precisa. Evitar la alteracin de las paredes de la vena o de los tejidos circundantes lo cual provoca la liberacin de tromboplastina tisular

Tambin hay que tener especial precaucacin a la hora de obtener sangre para hemocultivos, en esta muestra la asepsia debe ser mucho ms escrupulosa.

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2. PUNCIN CUTNEA En los ltimos aos se ha incrementado notablemente el nmero tcnicas analticas que requieren volmenes de sangre muy pequeos, que proporcionan resultados analticos rpidamente y que incluso se pueden realizar fuera del laboratorio o que el propio paciente los puede realizar en su domicilio particular. Estas determinaciones realizadas fuera del laboratorio y prximas al paciente se conocen como pruebas a la cabecera del paciente o points of care en la terminologa anglosajona. La mayora de estas pruebas se realizan sobre sangre total que se obtiene desde la piel por puncin cutnea o puncin capilar, esta sangre conocida como sangre capilar es una mezcla de sangre capilar, venular y arteriolar y en muchas ocasiones diluida con un pequeo volumen de lquido instersticial, para evitar esto, es conveniente descartar la primera gota. Ejemplos de determinaciones analticas que se realizan por este procedimiento son: glucosa capilar (para control de diabetes, o glucemia en pacientes hospitalizados), hemoglobina (cuando se va a realizar una donacin), colesterol, control de sintrom, etc. Pero adems esta sangre capilar es muy til en pacientes neonatos prematuros, neonatos a trmino o incluso nios de pequea edad en los que es difcil realizar una venopuncin convencional. En estos casos los volmenes de sangre que se obtienen son pequeos, pero suficientes para realizar el estudio analtico, debido a su frecuencia las casa comerciales dispensan recipientes de recoleccin para pequeos volmenes de sangre, que reciben el nombre de tubos de micromuestra o micromtodo. Las micromuestras tambin se pueden utilizar en pacientes ancianos muy debilitados, con grandes signos de anemia o con riesgos de sufrir procesos trombticos, lo cual una puncin convencional sera un riesgo aadido. Para realizar una puncin cutnea, en principio servira cualquier zona de la piel, sin embargo los sitios ms utilizados para realizarla son: Puncin en el taln La puncin en el taln se realiza generalmente en nio menores de 1 ao porque despus de esa edad es cuando empiezan a caminar. El punto donde se va a practicar no debe estar hinchado lo que indicara una acumulacin de lquido tisular o de sangre en la piel por lo que una muestra extrada de esta zona podra provocar resultados errneos. Para evitar puncionar el hueso situado bajo la piel del taln (calcneo) con el consiguiente riesgo de osteocondritis. Hay que seguir las reglas siguientes: Punchar en la parte ms interna o ms externa de la superficie plantar del taln, por dentro de una lnea imaginaria trazada hacia atrs desde la lnea media del dedo gordo hasta el taln o bien por fuera de una lnea imaginaria trazada hacia atrs desde el espacio entre el cuarto y el quinto dedo del piel hasta el taln. No pinchar nunca en la zona media de la curvatura del taln porque en esa zona la distancia de la piel al hueso es ms corta. Pinchar a una profundidad no mayor de 2.4 mm. para evitar pinchar el hueso y provocar infeccin sea, y adems porque en todos los recin nacidos los vasos sanguneos de la piel de mauro tamao se localizan en la unin de la dermis y el tejido subcutneo, es decir, entre 0.35 y 1.6 mm por debajo de la superficie por lo tanto, una puncin cutnea en cualquier parte del taln de un nio, independientemente de su edad, no necesita tener una profundidad mayor de 1.6 mm. para alcanzar los vasos sanguneos adecuados. Esto se evita utilizando lancetas comercializadas con una longitud de aguja menor y diseadas para el proceso. No pinchar en lugares donde se hallan hecho punciones anteriores que puedan estar infectadas. Algunas veces se realizan punciones en el arco plantar del recin en un intento de pinchar la arteria plantar lateral, la media o la vena atravesando esa zona, sin embargo, no es recomendable practicar las punciones en este lugar, por dos motivos:

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1- Existir el riesgo de lesionar nervios, tendones y cartlago. 2- Porque esta localizacin no presenta ventaja sobre el taln. Cuando se recoge sangre de taln para gasometra arterial, se debe recoger en un tubo capilar heparinizado, la mayor proporcin de sangre arterializada se consigue masajeando el taln y aumentado el flujo arterial al mismo. Tras la puncin con la lanceta se aplica el tubo capilar al punto de puncin y la sangre asciende por capilaridad, el llenado se acelera si se coloca el pie en posicin inferior al plano corporal. Una vez llenado el tubo se sellan los extremos con tapones ya comercializados o con plastilina y se lleva rpidamente al laboratorio. Estos tubos se comercializan con una barrita de hierro en su interior, lo cual con un imn se puede desplazar a lo largo del tubo y mezclar bien la sangre con la heparina y evitar su coagulacin.

Puncin digital No deben realizarse punciones cutneas en la superficie palmar en la falange distal de los dedos de los nios menores de un ao, ya que la distancia desde la superficie de la piel al hueso vara entre 12 y 22 mm en los distintos dedos y por lo tanto se puede pinchar el hueso, con la posibilidad de que se produzca una osteocondritis, as mismo pueden presentarse complicaciones tales como infecciones o gangrena. Esta puncin, por el contrario, es la ms frecuente en adultos. Normas: Realizar las punciones en los dedos en el centro de la superficie palmar de la falange distal, no en los lados ni en la punta, porque el espesor del tejido es estas reas es aproximadamente la mitad que en el centro. No pinchar a una profundidad mayor de 31 mm porque la distancia desde la superficie al hueso vara entre 34 y 104 mm segn el dedo y la edad. Es necesario calentar la zona lo cual aumenta el flujo hasta 7 veces, este aumento se debe principalmente a las arterias, la muestra de sangre obtenida se denomina punicin cutnea de sangre arterializada. Esta etapa de calentamiento es esencial para obtener resultados precisos cuando las muestras se usan para determinar pH y gases. El mtodo de calentamiento ms simple consiste en cubrir la zona durante 3 minutos con un pao hmedo caliente a una temperatura no superior a 42C, lo cual aumenta el flujo sin quemar la piel ni producir cambios significativos en las concentraciones de las sustancias que se miden en un laboratorio de bioqumica. El lugar escogido para la puncin se limpia con una solucin alcohlica del 70% volumen /volumen. Despus secar con una gasa estril porque cualquier residuo de alcohol producir una hemlisis de la sangre. No debe usarse betadine para limpiar porque si la sangre se contamina con l pueden encontrarse niveles falsos y elevados de potasio, fosfato, cido rico y bilirrubina. La sangre se recoge por capilaridad en un tubo capilar, este es el mtodo de eleccin o bien gota a gota en un tubo de ensayo pequeo, que generalmente produce ms hemlisis. Cuando se realiza una determinacin analtica en un equipo porttil se aplica la gota de sangre directamente en la tira reactiva.

Otros posibles lugares de puncin cutnea utilizados para neonatos son el lbulo de la oreja o en la cabeza.

3. PUNCIN ARTERIAL Tiene especial utilidad para la evaluacin de los problemas mdicos relacionados con el sistema respiratorio porque es en sangre arterial donde se determinan gases y pH, en una determinacin llamada gasometra arterial. Es una tcnica sencilla pero no exenta de riesgos.

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Las determinaciones de gases en sangre miden las presiones ejercidas por los gases que inhalamos y exhalamos cuando estn disueltos en la sangre e incluyen la PO 2 y la PCO2 (presin ejercida en la sangre por el dixido de carbono disuelto). En las determinaciones de gases en sangre tambin se mide el pH como indicador del equilibrio cido-base en sangre, un pH de 74 (alcalino) representa un equilibrio cido-base perfecto. Aunque si slo se desea conocer el pH, sin gases, una muestra de sangre venosa es igualmente til. La sangre arterial (encargada de atender a las necesidades metablicas de todos los rganos) tiene normalmente una composicin uniforme en todo el cuerpo al contrario de la sangre venosa, cuya composicin vara segn el tamao y actividad del tejido que ha irrigado. La mayor diferencia entre sangre arterial y venosa es el oxgeno y el CO2, tambin los valores de pH, pero estn perfectamente caracterizados 7,35-7,45 en sangre arterial y 7,34-7,44 en sangre venosa. Para conseguir una mayor precisin el paciente debe estar en equilibrio que se consigue mantenindolo en reposo entre 20 y 30 minutos ya que el ejercicio produce alteraciones en el resultado en menos de 1 minuto (correr, dolor, angustia, toser, etc.). Algunas situaciones como parada cardiorrespiratoria, prdidas de conocimiento, etc. producen cambios drsticos en el paciente y son situaciones que requieren de un anlisis inmediato de gases den sangre para evaluar el estado respiratorio y metablico del sujeto, por tanto la extraccin de sangre arterial es inmediata a la decisin de extraerla. Los pacientes con oxigenoterapia, y siempre que sea posible y su condicin patolgica lo permita, se debe retirar el oxgeno unos minutos antes de la extraccin, para valorar realmente los gases en sangre. Los pacientes a los que se les somete a una puncin arterial deben abstenerse de fumar al menos una hora antes de la extraccin y no haber tomado broncodilatadores o algn vasodilatador recientemente. El procedimiento de puncin arterial es ms complejo, por el propio vaso sanguneo y la funcin de ste, por el dolor que provoca en el paciente (las arterias presentan ms inervacin que las venas), por las mayores complicaciones que pueden ocurrir respecto a la puncin venosa. Todo esto hace que se realiza por personal suficientemente entrenado. Las posibles complicaciones la extraccin de muestras arteriales son: Hematoma: despus de sacar la aguja debe aplicarse presin en el lugar de la extraccin y mantenerse durante al menos 5 minutos, mientras se aplica debe sentirse el pulso a travs de la gasa lo que indica que no se interrumpe el flujo de sangre en la arteria. Los pacientes sometidos a tratamientos anticoagulantes o con enfermedades hepticas pueden sangrar ms tiempo y es ms fcil que sangren por puncin arterial que venosa. Normalmente el tejido elstico de la pared arterial tiende a cerrar el agujero que provoca la aguja, sin embargo con la edad y con algunas enfermedades disminuye la elasticidad de este tejido y con ello se hace ms difcil interrumpir el flujo de sangre despus de la puncin. Arteroespasmo: es un reflejo de constriccin transitorio de una arteria en respuesta al dolor o a otros estmulos nerviosos y que en el caso de la tensin arterial suele estar inducido por una mano temblorosa por parte del que pincha. Cuando esto sucede puede resultar imposible extraer la sangre aunque la aguja est bien situada, as mismo este arteroespasmo puede producir una alteracin temporal se suministro de sangre irrigado por esa arteria. Trombosis: adherencia de un cogulo a la pared arterial que se produce cuando se lesiona la intima (pared ms interna del vaso). Los trombos pueden producirse tanto en arterias como en venas. En las arterias surgen consecuencias ms graves porque no todas las arterias tienen circulacin colateral. Por eso el hecho de que una localizacin particular sea segura para poder realizar all una puncin arterial depende principalmente de la existencia de una circulacin colateral.

Las etapas de la puncin arterial son:

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1. Eleccin de la arteria El proceso de seleccin del punto donde se va a practicar la puncin arterial requiere un conocimiento de anatoma. Entre otros criterios de seleccin destacan: la existencia o no de una circulacin colateral, el tamao de la arteria y las caractersticas fisiopatolgicas de los tejidos periarteriales. Los sitios posibles donde pinchar son las arterias radial y cubital en la zona carpiana, la arteria braquial, la arteria femoral, pero tambin las arterias del cuero cabelludo en lactantes y las arterias umbilicales durante las primeras 24-48 horas de vida. Pero de todas las localizaciones posibles, con diferencia, la ms frecuente es la arteria radial: pegada al radio (est donde est el pulgar), no est rodeada de una estructura importante, lo que est ms cerca es el nervio pero no lo suficiente para producir peligro, y adems tiene circulacin colateral. Es una arteria pequea pero de fcil acceso. La arteria radial tiene normalmente una circulacin colateral que se nutre de la arteria cubital y cuya funcionalidad debe confirmarse con la prueba de Allen. En este test, se solicita al paciente que empue con fuerza su mano, para vaciar la sangre del territorio capilar de la mano. Luego el operador comprime las arterias radial y cubital, evitando la llegada de sangre a la mano. Inmediatamente se solicita al paciente que abra su mano, lo que revela la palma de la mano plida, por la isquemia. Finalmente, el operador suelta la presin sobre la arteria cubital, lo que devuelve el color rosado a la palma de la mano, si esa arteria est permeable.

Si con este procedimiento se observa que la arteria cubital est ausente o no es funcional no debe pincharse la radial porque podemos dejar la mano sin flujo sanguneo y por tanto isquemizar. La arteria radial se puede comprimir de forma manual fcilmente por su fcil acceso y por falta de tejidos colindantes esto hace que los posibles hematomas postestraccin sean mnimos y raramente se producen trombosis. Para pincharla el brazo debe estar descansando con el codo extendido y la mueca extendida formando un ngulo de unos 30 y con la palma hacia arriba. La arteria braqueal o humeral: es ms grande pero ms difcil de pinchar que cualquiera de las arterias superficiales. Est situada en al parte profunda de los tejidos blandos rodeada de msculos y tejido conectivo en la porcin anterior d la foca cubital del codo. Su localizacin hace difcil el realizar una buena comprensin lo que se traduce en la produccin de ms hematomas en al extraccin de muestras de sangre. En pacientes obesos o con msculos muy desarrollados puede ser imposible palparla pero en nios pueden obtenerse buenos resultados. El nervio mediano descansa muy cerca de la arteria braquial por lo que existe peligro de alcanzarlo. La arteria femoral en la parte superficial del muslo (cerca de al ingle) y es habitualmente la arteria accesible de ms tamao. Aunque presenta muchas desventajas. La arteria y vena femorales descansan sobre la fascia que cubre el psoasciliaco y el peptinio con el nervio situado detrs de ella. La arteria aparece en el punto medio entre 21

la espina anterosuperior (hueso cadera) y el tubrculo del pubis y desaparece 9 cm ms abajo en el punto donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral del aductor formado el tringulo femoral. Aunque se pincha con facilidad tienen una circulacin colateral poco desarrollada a la pierna y tendencia a que se formen en ella placas de colesterol o de calcio con el riesgo de desprendimiento durante su puncin. Otras desventajas en la localizacin son el riesgo de infeccin por no limpiar la piel y la presencia de pelo que dificulta la desinfeccin. En los recin nacidos la articulacin de cadera y el nervio y vena femorales estn tan cerca de al arteria que el lesionarlas representa una contraindicacin par usar este punto. Otra complicacin es la posibilidad de que se produzcan una hemorragia debido a la distancia que hay entre la arteria femoral y la superficie de la piel, y si esta hemorragia. Se produce la sangre se acumular en los tejidos blandos circundantes comprimiendo las estructuras vecinas. Una buena costumbre es aplicar presin en el punto de la puncin durante unos 10 minutos despus de al extraccin. La obstruccin de la arteria femoral por trombos es otra complicacin aunque rara, debido al gran dimetro de la arteria.

2. Extraccin Una vez elegida la arteria, normalmente la radial y al igual que en otras punciones, hay que desinfectar la zona con solucin alcohlica normalmente. Posteriormente, y teniendo el material preparado, se abre el envoltorio de la jeringa de gasometra (jeringa ms fina con aguja incorporada y un tapn para colocar tras la extraccin). Se fija bien el brazo en la superficie, pidiendo al paciente, si est consciente colaboracin, se inmoviliza la arteria entre los dedos medio ndice y se introduce la aguja con el bisel hacia en la zona cutnea donde esta la arteria en la zona entre los dos dedos. La aguja se introduce con una angulacin entre 60-90 (aproximadamente 30 en relacin con la perpendicular de la arteria) con respecto al plano de la superficie cutnea y al trayecto de la arteria. Se comprueba la entrada inmediata de sangre en la base de la jeringa, si no es as, la puncin ha sido incorrecta o no se ha introducido la aguja lo suficiente, en este caso, lentamente, se introduce un poco ms la aguja, pero nunca se hurga en el interior de la arteria y los tejidos. Tras la entrada de sangre, lo cual indica puncin correcta, se aspira subiendo el mbolo de la jeringuilla hasta 2-3 mL evitando la entrada de aire en la jeringuilla, lo cual alterara significativamente los resultados de gases sanguneos. 3. Fin de la extraccin Tras el volumen adecuado se retira rpidamente la aguja, a la vez que se presiona en el punto de puncin con un algodn o gasa durante un perodo de al menos 10 minutos, de esta manera se evitan la formacin de hemorragias y hematomas. La presin puede ser realizada por el paciente.

A la hora de realizar una puncin arterial para gasometra existen unos factores en la toma de muestras que pueden alterar los resultados Dilucin con heparina Burbujas de aire Refrigeracin Tiempo Cogulos

Dilucin con heparina: la heparina de litio es el anticoagulante ms usado para la toma de muestras de gases en sangre ya que con una cantidad mnima anticoagula proporcionalmente el mayor volumen de sangre con un mnimo efecto sobre los valores de los componentes gaseosos y del equilibrio cido-

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base. Cuando se usa heparina en forma lquida su exceso puede acidificar en gran medida la muestra de sangre por lo tanto cuando se usa heparina lquida todo el personal debe extraer el mismo volumen de sangre para as poder estandarizar el efecto de la heparina, si en lugar de esto nos conformamos con una muestra pequea y no siempre a misma y que llevan a una valoracin y tratamiento del mismo, este problema de la dilucin de la heparina se corrige usando jeringas con heparina en polvo ya comercializadas. Burbujas de aire: pueden alterar el PO2, depende de la cantidad y tamao de las burbujas y de la PO2 de la sangre. Cuanto ms pequeas sean las burbujas mayor ser la superficie de contacto con la sangre y como consecuencia ms rpido vara la PO2 por eso las muestras con aire deben rechazarse. Si una muestra recin extrada contiene una burbuja de aire hay que expulsarla antes de 20 segundos y la jeringa debe quedar hermticamente cerrada con un tapn o pinchndola en un corcho, el doblar la aguja no produce el cierre de la jeringa y es un peligro. La expulsin de la burbujas se realiza aplicando pequeos golpecitos en la jeringa colocndolo en posicin vertical, permitiendo que las burbujas se localizan todas en el extremo y poder expulsarlas fcilmente. Refrigeracin: la muestra de sangre para determinar gases es muy sensible y hay que eliminar o limitar los procesos metablicos para que se mantenga en su estado actual, se logra refrigerando la muestra cerrada por inmersin en un recipiente de agua con hielo despus de su extraccin de forma que se enfre rpidamente y disminuya la actividad metablica de los leucocitos que son los que consumen ms oxgeno. Tambin se pueden introducir en refrigeracin a 4 C antes de su envo al laboratorio. En ningn caso se debe congelar la muestra Tiempo: la muestra debe ser entregada en el laboratorio para su anlisis antes de 15 minutos despus de extraerla. Es conveniente que se transporte se haga en fro. El procesamiento analtico una vez que llega al laboratorio tambin debe ser inmediato. Cogulos: Las gasometras arteriales con cogulos, son muestras inservibles. Los cogulos tienden a formarse cuando resulta difcil la puncin y la sangre no se mezcla bien con la heparina o queda estancada en la aguja. Tambin se forman cogulos cuando la jeringa contiene una cantidad inadecuada de heparina o ciando la muestra no se mezcla bien con le anticoagulante despus de su extraccin. La formacin del coagulo consume gran cantidad de oxgeno y por tanto proporciona resultados errneos y adems los microcogulos obstruyen con frecuencia los sistemas de aspiracin y conduccin de los equipos gasmetros. Con todo esto hay que tener especial cuidado en introducir muestras coaguladas en el gasmetro.

HEMOCULTIVOS El cultivo microbiolgico de sangre recibe el nombre de hemocultivo, la sangre se obtiene por puncin venosa y se introduce en frascos de hemocultivo. Son frascos estriles con medio de cultivo lquido en su interior (medio base de tristona-soja, tioglicolato, inhibidores del complemento, vitaminas, gelatina), lo que permite el crecimiento de gran nmero de microorganismos, aerobios y anaerobios. Dado que la sangre en condiciones de salud es estril el crecimiento microbiano en los hemocultivos, si se ha realizado con la mxima asepsia, slo se producir si hay microorganismos patgenos en sangre. Para obtener hemocultivos correctamente hay que seguir las siguientes medidas: En la venopuncin aparte de la limpieza de la piel con alcohol tambin es recomendable desinfectar con povidona yodada (solucin al 2%) durante un minuto. 23

Es necesario desinfectar los tapones de goma de los frascos, con alcohol iodado o con iodforo, dejndolo secar al menos un minuto, por estos tapones de gomas en por donde se va introducir la aguja para inocular la sangre. El volumen de sangre adems debe ser adecuado, la proporcin de caldo de cultivo:sangre debe ser 10:1, por lo tanto hay que fijarse en el volumen de medio de cultivo que hay en los frascos hemocultivos para obtener la proporcin adecuada. De forma general los frascos se comercializan con 40 o 50 mL de medio de cultivo por lo tanto se necesitan 4 o 5 mL de sangre/frasco cuando se trata de pacientes adultos. La excepcin es en nios pequeos donde se pueden introducir volmenes menores. Se introduce la sangre en el tubo de aerobios (azul) primero y posteriormente cambiando la aguja por otra nueva se inocula en el frasco de anaerobios (rosa). La norma de obtencin de hemocultivos es general. Se recomienda extraer seis muestras por paciente (tres para aerobios y tres para anaerobios), en un perodo de 24 horas, previo al tratamiento antimicrobiano y preferiblemente en los picos febriles. Los hemocultivos se extraen de dos en dos, es decir, en la primera extraccin un frasco de aerobios y luego otro de anaerobios, y as hasta tres ocasiones. El intervalo de toma de muestra debe ser superior a 1 hora siempre que la urgencia no lo impida o siempre que no haya que aplicar tratamiento antimicrobiano emprico inmediato, en este caso se pueden acortar los tiempos a 15 minutos. En caso de sepsis y endocarditis subaguda las extracciones se reparten en 24 horas y en caso de que sean los hemocultivos negativos, obtener tres muestras ms al da siguiente. Hasta su envo al laboratorio de microbiologa los frascos se conservan a temperatura ambiente y nunca en refrigeracin. Una vez en el laboratorio de microbiologa se colocan en estufas especiales a 36-37C, temperatura ptima para el crecimiento de la mayora de los patgenos.

TRANSPORTE DE MUESTRAS DE SANGRE Una vez extrada la muestra, se debe enviar al laboratorio clnico. El transporte es una fase importante en la preanaltica; de las condiciones del transporte depende una estabilidad adecuada de la muestra y unos resultados analticos de calidad. El transporte depender de la distancia desde el punto de extraccin hasta el rea de recepcin de muestras en el LDC. En cualquier caso este transporte siempre debe realizarse siguiendo unas normas: Menor tiempo posible. El transporte debe realizarse rpidamente Realizado por personal cualificado Siguiendo normas de seguridad e higiene que eviten riesgos biolgicos en el transportador y en el resto del personal laboral. Es decir hay que evitar vertidos, cadas, extravos, etc. Evitando temperaturas extremas que alteren las caractersticas fsico qumicas de los especmenes.

El transporte intracentro, es decir, dentro de un mismo centro sanitario, como por ejemplo un hospital es ms rpido. Las muestras se envan, desde el rea de extracciones o desde las plantas al laboratorio. Este transporte puede ser realizado por personal sanitario o por sistemas de conduccin con tubos neumticos para transportar muestras. Este sistema es rpido pero para supone mucha brusquedad para las muestras de sangre, pudiendo producir, salida de la sangre del recipiente o 24

hemlisis. Este sistema de transporte se usar siempre que por indicacin del personal del laboratorio no haya algn impedimento para utilizarlo. Por ejemplo, est desaconsejado, en el caso de tubos capilares de sangre neonatal, gasometras en general, muestras de sangre que deben ser transportadas en fro, tubos de hemocultivos, que son de gran peso. El transporte perifrico, es decir, desde puntos de extraccin perifricos, por ejemplo en CAP o CE sin laboratorio hasta el laboratorio central. Es un transporte por carretera y debe seguir unas normas: Se debe realizar lo ms rpidamente posible, para ello es necesario establecer rutas y horas de transporte concretas y bien definidas que sean conocidas por el personal conductor. El transporte se debe realizar siguiendo normas de seguridad e higiene, desde el vehculo preparado para el efecto, conocimientos sobre riesgos laborales del personal conductor, colocacin correcta de las muestras para evitar derrames y cadas Evitar temperaturas extremas y exposicin a la luz, para ello se utilizarn sistemas de transporte similares a neveras diseados para el transporte de muestras, con cierres hermticos, sistemas de conservacin de temperatura interna, termmetros internos, etc. Recoger por escrito las no conformidades o posibles adversidades, como atascos, cadas, apertura de tubos, etc., para que la trazabilidad de la muestra est en todo momento controlada

TRATAMIENTO PREANALTICO DE LAS MUESTRAS DE SANGRE Una vez que las muestras de sangre llegan al laboratorio, al igual que otras muestras biolgicas, son recibidas por el personal tcnico el cual comienza la colocacin de las mismas en gradillas por reas y por tipo de tubos, la verificacin entre la concordancia de los datos de la muestra y el volante de solicitud acompaante es importante. De esta manera se detectan los posibles errores, las no conformidades en las muestras. Tras la revisin y colocacin, las muestras de sangre son sometidas a unos tratamientos dependiendo del tipo de anlisis. Las muestras para estudios hematolgicos, sangre total, se colocan en un agitador de tubos que asegura la correcta homogenizacin de los componentes del tubo, sangre y anticoagulantes, antes de su introduccin en el contador hematolgico o de realizar un frotis manual para un estudio citohematolgico. Los hemocultivos se introducen en las estufas de incubacin para favorecer el posible crecimiento microbiano. Las muestras de suero y plasma para estudios bioqumicos, serolgicos y de hemostasia se deben centrifugar para separar las clulas de la fraccin lquida. El NCCLS (comit nacional de Normas de Laboratorio Clnico) recomienda la centrifugacin de sangre para separar suero y plasma en el plazo de una hora. Las muestras de plasma se pueden centrifugar inmediatamente tras su extraccin, no las de suero que hay que esperar entre 5-10 minutos para que se forme el coagulo, de no ser as es frecuente que se produzca la hemlisis. La centrifugacin se debe realizar en unas condiciones adecuadas que garanticen la correcta separacin de los componentes sanguneos sin provocar destruccin celular. Las condiciones recomendadas por los comits cientficos son FCR de 1000 g, que para centrfugas de rotor de 10 cm de radio equivale aproximadamente a 3000-3500 rpm durante un tiempo aproximado de 5 minutos. Para separar plasma para pruebas de coagulacin se pueden alargar el tiempo de centrifugacin hasta 10 minutos. Segn la velocidad de centrifugacin aplicada a la sangre citratada se obtienen dos

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tipos de plasma: PPP (plasma pobre en plaquetas, con velocidades de 1000 rpm, 10 min.) y PRP (plasma rico en plaquetas, con velocidades de 2500 rpm, 10 minutos), con distintas utilidades analticas. La centrifugacin se realiza normalmente entre 20-22 C., sin embargo, para algunos componentes lbiles se deben utilizar centrfugas de fro que trabajan a temperaturas de 4C, por ejemplo para separar plasma para lactato o amoniaco. Las muestras no deben centrifugarse una vez que ya se ha separado el suero y el plasma correctamente, s si la separacin no ha sido adecuada, o si se ha formado un coagulo de fibrina en el suelo. Las muestras de suero en tubo de gel nunca deben volver a centrifugarse puesto que la destruccin celular es mucho ms efectiva. Tras la centrifugacin las muestras pueden transferirse directamente al analizador, o pueden prepararse alcuotas de la misma o pueden conservarse en congelacin para realizar el anlisis das posteriores.

CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS DE SANGRE La conservacin de la muestra es otro factor importante en la fase preanaltica, la conservacin puede realizarse antes del anlisis en aquellas muestras que lo permitan, como son el suero o plasma que separados de las clulas son estables durante varios das, no as las muestras de sangre total que se debe analizar en el plazo de una hora, y pasado este tiempo las alteraciones son evidentes. La conservacin tambin se realiza tras el anlisis, es frecuente conservar las muestras un tiempo predefinido una vez analizadas, por si existen problemas en los resultados que sea necesario verificar, por si se realizan determinaciones analticas adicionales por razones mdicas o legales. La conservacin de la muestra es un proceso que siempre altera la calidad de la muestra, ya que el tiempo es la variable ms importante. Las causas ms importantes que pueden ocasionar alteraciones en la calidad de la muestra son: Metabolismo de las clulas sanguneas Evaporacin Reacciones qumicas Desnaturalizacin proteica Destrucciones celulares Descomposicin microbiolgica Procesos osmticos Efecto de la luz Difusin de gases

La conservacin se debe realizar siempre en recipientes cerrados, para las muestras de suero o plasma es necesario separarlos de los elementos formes, los tubos de suero con gel separador permiten el almacenamiento directamente en el tubo con lo cual disminuye la manipulacin de la muestra. Es necesario cerrar perfectamente los tubos, bien con los tapones originales o con tapones de material parafilm; el peligro de evaporacin tambin existe en los frigorficos. El almacn se debe realizar siempre en posicin vertical. Y se realiza protegiendo la muestra de la luz, los frigorficos o cmaras frigorficas solucionan el problema. La manera adecuada de almacenar las muestras de sangre es la refrigeracin o congelacin. Sabiendo que cualquier procedimiento altera en mayor o menor medida la muestra Las muestras de ST para hematologa, nunca se congelan, pues se produce hemlisis. Aunque la muestra es muy sensible lo ms adecuado es conservar a 4C durante dos das como mximo Las muestras de suero para estudios bioqumicos se pueden almacenar 1 semana a temperatura de refrigeracin y hasta varias semanas en el congelador, incluso hasta aos para realizar estudios toxicolgicos

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Las muestra de plasma para coagulacin no son muy estables y su conservacin no debe prolongarse ms de un da a temperatura de refrigeracin o una semana en congelacin.

MUESTRAS DE MDULA SEA

La mdula sea es una muestra sangunea de gran utilidad clnica: Diagnstico de enfermedades hematolgicas con expresin en sangre perifrica, cuya alteracin se puede encontrar en una o varias clulas sanguneas progenitoras de la M.O., por ejemplo leucemias, pancitopenias, trombopenias, anemias no filiadas, poliglobulias, trombocitosis, etc. Estudios de biologa molecular y citogentica buscando alteraciones genticas para tipificar distintas hemopatas y su seguimiento y pronstico. Diagnstico de algunas enfermedades infecciosas, por ejemplo, leishmaniasis. Deteccin de infiltracin medular por clulas de otros tumores En casos de fiebre de origen desconocido, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

La mdula sea se puede obtener de dos maneras posibles: Aspirado medular Biopsia medular

El aspirado de mdula sea consiste en la puncin con trcar o aguja generalmente en el esternn o en la cresta iliaca posterior y la aspiracin de una pequea cantidad de tejido hematopoytico, en general es suficiente con 0.5 mL, aunque si se desea procesar la muestra mediante diversas tcnicas pueden llegar a aspirarse ms de 5 mL. El aspirado es imprescindible para estudiar las caractersticas de las clulas hematopoyticas, precursoras de los elementos formes de la sangre perifrica. Es decir, con el aspirado medular se realiza un estudio citolgico, pero no permite conocer la distribucin real de las clulas en el interior de la mdula sea. La muestra se extiende sobre unos portaobjetos y habitualmente se tie con una tincin panptica, en general May-Grnwald-Giemsa, y se examina al microscopio ptico los elementos que componen la celularidad medular (mielograma), tambin se pueden cultivar clulas

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La biopsia de mdula sea consiste en la obtencin de un pequeo cilindro de hueso de la cresta iliaca anterior o posterior, de 3-4 mm de dimetro y de longitud variable, en general de 1-5 cm. con un trpano manual (Jamshidi, Silverman). El cilindro se procesa mediante inclusin en parafina o metilmetacrilato (que permite observar mejor los detalles celulares) y corte en microtomo de finas lminas que se colocan sobre portaobjetos y se tien con colorantes hematolgicos. Las tinciones que se practican habitualmente son tres: una tincin panptica con hematoxilina-eosina o con Giemsa para valorar la celularidad, otra de Wilder o de impregnacin argntica que permite observar las fibras de reticulina y una tercera, tricrmica de Masson, para objetivar las fibras de colgeno. En situaciones que lo requieran tambin pueden practicarse tcnicas citoqumicas o inmunohistoqumicas sobre los cortes de mdula obtenida mediante biopsia (en los casos que no se haya podido obtener clulas por aspirado). La mdula sea obtenida por biopsia se observa en primer lugar a pequeo aumento (40), y se valora la arquitectura medular, las trabculas seas, la relacin celularidad/grasa y la presencia de estructuras anormales: ndulos linfoides, reas infiltradas o fibrosadas y granulomas, entre otras. En segundo lugar, suele observarse a mayor aumento (100), para valorar la presencia y la cantidad de las tres series hematopoyticas y, por ltimo, se observa a un aumento todava superior (en general, 400), para determinar las caractersticas de la celularidad y la presencia de clulas anormales. La biopsia permite estudiar una zona extensa de la mdula y es til ante sospecha de infiltracin medular, en el diagnstico de la extensin de la enfermedad de Hodgkin y otros LNH, aplasia medular y sndromes mieloproliferativos.

El aspirado y la biopsia medulares son tcnicas complementarias, ya que si bien la biopsia permite estudiar una zona extensa de la mdula y observar lesiones focales y patrones infiltrativos caractersticos, el aspirado medular es muy superior en los aspectos puramente citolgicos. As pues, como norma nunca debera solicitarse una biopsia si antes no se cuenta con un aspirado. Ambas tcnicas son invasivas y por tanto no est exento de riesgos. Se debe limpiar la piel y aplicar antisptico. Se necesita la aplicacin de anestesia local (lidocana, procana) y requieren el consentimiento informado del paciente o familiares. Las principales complicaciones del aspirado/biopsia son: 28

Dolor en la zona de puncin, corregible fcilmente con anestsicos suaves, no tomar cido acetilsaliclico para evitar sangrado Hematomas en la zona de puncin Reacciones a la anestesia local Rara vez infeccin local y sistmica, depende de las patologas que pueda tener el paciente. Raramente rotura de agujas o trcares

MUESTRAS DE ORINA
La orina es una muestra de gran utilidad en el laboratorio clnico, y junto con la sangre es una de las muestras analizables ms frecuentes, en gran parte por su fcil obtencin. En una muestra de orina se pueden realizar anlisis bioqumicos, detectando metabolitos de manera cualitativa o cuantitativa, y anlisis microbiolgicos. La utilidad clnica de la orina es: Diagnosticar infecciones del tracto urinario, mediante urocultivo o urinocultivo Ayuda al diagnstico de alteraciones de la funcin renal Ayuda al diagnstico de enfermedades de otros sistemas, por ejemplo metablicas, endocrinas, hepticas, etc. Control de la evolucin de enfermedades renales y de otros sistemas, por ejemplo control de diabetes, HTA, hepatopatas, etc. Diagnstico precoz de embarazo (deteccin de embarazo). Determinaciones toxicolgicas, como drogas

Los tipos de anlisis pueden ser: Cualitativos, detectando la presencia o ausencia de un compuesto qumico: metabolito, txico, droga, hormona, microorganismo, etc. Normalmente se hacen en orina de una nica miccin Cuantitativos, cuantificando un determinado compuesto, para lo cual se debe reflejar a un volumen de orina determinado, normalmente orina de 24 horas. Por ejemplo microalbuminuria, creatinina en orina etc.

OBTENCIN Y TIPOS DE MUESTRAS DE ORINA La recogida de la orina puede ser realizada por el propio paciente cuando esta consciente, proporcionndole las normas necesarias para realizarla, o por personal sanitario en el caso de pacientes incapacitados, inconscientes, nios pequeos o cuando se obtiene por procedimientos invasivos. En cualquier caso la recoleccin debe ser adecuada utilizando un recipiente nuevo, limpio, seco y estril. Se utilizan frascos o botellas con tapn a rosca. El envo al laboratorio debe ser inmediato una vez finalizada la recogida y no se recomienda el anlisis 3-4 horas tras la recogida, siendo el tiempo adecuado de 1 hora. Si el procesamiento no es inmediato en algunos casos puede almacenarse a temperatura de refrigeracin durante varios das, de esta forma se retrasa el crecimiento microbiano y la descomposicin qumica de muchos compuestos, si bien la refrigeracin puede provocar la precipitacin de ciertas sales como los uratos y los fosfatos.

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El tipo de muestra de orina depende por tanto del tipo de paciente y tambin del tipo de estudios a realizar. Los tipos de orina son: Orina de una miccin al azar. Esta orina est sometida a muchas variaciones a lo largo del da, como son bebida, dieta, estrs, etc., y su utilidad en algunos casos es limitada. Es una orina que se obtiene frecuentemente cuando el paciente acude a los servicios de urgencias hospitalarias. Esta orina se recoge en recipiente de plstico estandarizados (100 mL) con tapn de rosca (pueden estar provistos o no de cnula de transferencia para tubos con vaco). El paciente, siempre que sea posible, debe limpiar la zona genital, para evitar contaminacin bacteriana de la piel y porciones ltimas de la uretra, la eliminacin del jabn de limpieza es importante para evitar interferencias con los compuestos qumicos. Se desechar la primera porcin de la orina, que arrastra las bacterias y se recoge en el recipiente la porcin media de la miccin descartando el final, siempre que el volumen de orina sea adecuado, en los casos de IR con oliguria/anuria se recoger toda la orina. La utilidad es el sistemtico de orina (tira reactiva y sedimento urinario) y el urocultivo o urinocultivo. Orina de una miccin de primera hora de la maana (orina matutina). Es ms til que la anterior, y ms concentrada, pues en un reflejo del proceso de formacin urinaria que ocurre durante el perodo nocturno. Es la que se pide a los pacientes desde la AP o AE programada. El procedimiento de recogida es el mismo que el anteriormente descrito. Como la muestra anterior debe ser procesada rpidamente, o en su defecto refrigeracin, para evitar destruccin de cilindros, hemates, aparicin de bacterias, alcalinizacin, etc. La utilidad es la misma, pero proporciona resultados ms fiables, es la muestra de eleccin para realizar un urocultivo y la ms indicada para realizar un sistemtico de orina, pero adems sirve para medir la capacidad de concentracin de orina del rin, en esta orina se pueden cuantificar, si fuera necesario, metabolitos como protenas, urea, glucosa y creatinina, para medir el IFG. Pero para estas determinaciones se recomienda la orina de 24 horas. Orina cronometrada de 24 horas. Es una muestra de gran utilidad en laboratorio de bioqumica. Con ella se pueden cuantificar numerosos metabolitos, como glucosa, protenas, compuestos nitrogenados, hormonas, etc. la recoleccin se realiza en contenedores de 3 L de volumen, de plstico, opacos y estriles que el paciente debe adquirir en las farmacias. La recogida se debe explicar perfectamente al paciente para evitar errores. Para ello se empieza a recoger por la maana, por ejemplo las 8 h de la maana, desechando la primera y se termina al otro da a la misma hora, recogiendo la primera orina de la maana siguiente. Durante este perodo debe conservarse refrigerada, y a veces es necesaria la adicin de un conservante. Esta orina es vlida para la cuantificacin de metabolitos urinarios, como glucosa, protenas, creatinina, urea, iones, metabolitos de catecolaminas, citrato, etc., tambin se puede realizar un proteinograma para bsqueda de cadenas ligeras de Ig en algunos mielomas, para ello se requiere la previa concentracin de la muestra (2,5 g%) que puede ser conservada a temperatura de refrigeracin durante 3-4 das. En ocasiones si la peticin de una orina de 24 horas abarca un perodo de descanso laboral se puede recoger orina de 48 o 72 horas si fuera necesario en este caso se necesita aadir conservantes a la orina para evitar su alteracin. Otras orinas cronometradas. Para la determinacin de algunos metabolitos puede recogerse orina de otros intervalos de tiempo, as: Para cuantificacin de albmina en orina (microalbuminuria) se debe recoger orina de 8 horas en recipiente de 3 L. El paciente debe haber estado en reposo (no realizar ejercicio) desde el da previo a la recogida, Para cuantificacin D-xilosa se debe recoger orina de 5 horas. En este caso el el paciente debe

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permanecer en ayunas la noche anterior y durante el periodo del test. Por la maana del da de la prueba, debe vaciar su vejiga y desechar la orina y recoger la orina de 5 horas incluida la de la quinta hora, la recoleccin se debe realizar en el centro sanitario.

En todos los casos de orina cronometrada debe anotarse el volumen total de orina y homogeneizarse antes de tomar una muestra para su anlisis.

Ocasionalmente es necesario obtener muestras libres de contaminantes uretrales, esto puede hacerse por distintos mtodos invasivos: Aspiracin suprapbica. Al paciente se le pide que contenga la orina durante varias horas hasta que su vejiga est llena, tras la verificacin de la distensin vesical por percusin, el rea suprapbica es afeitada y limpiada con antisptico, se inserta una aguja a travs de la pared abdominal justo por encima de la snfisis del pubis y se aspira la orina. La tcnica es segura sin complicaciones. Es til en caso de ITU por microorganismos extraos (anaerobios). Sondaje uretral o cateterismo vesical. Consiste en la obtencin de orina mediante la introduccin de una sonda por la uretra que llega hasta la vejiga. Es necesario en aquellos pacientes que no pueden orinar de forma voluntaria, por ejemplo en paciente de UCI, encamados prolongados, etc. La principal complicacin es la contaminacin provocando ITU que en algunos pacientes puede ser una complicacin grave por ser causa de sepsis. La muestra de orina obtenida por sonda no se utiliza normalmente para urocultivo, slo para realizar pruebas bioqumicas.

Para la recogida de orinas de paciente peditricos de corta edad se utilizan bolsas de recogida especiales con adhesivos hipoalergnicos aplicables a la piel periuretral

CONSERVANTES PARA ORINA En ocasiones est indicada la adicin de aditivos a la muestra de orina, y va a depender del tipo de anlisis. Estos aditivos generalmente son conservantes que se utilizan para reducir la accin bacteriana o la degradacin qumica o para solubilizar componentes que podran precipitar o para disminuir la oxidacin atmosfrica de componentes inestables. En las muestras de una miccin ya sean para estudio bioqumico o microbiolgico, partiendo de que el procesamiento debe ser lo antes posible, la adicin de conservantes no es necesario, mucho menos cuando se va a realizar un estudio microbiolgico (los conservantes pueden interferir en el crecimiento bacteriano), la mejor conservacin en caso de retraso del anlisis es la refrigeracin a 4C y un pH alrededor de 6, de esta manera se conservan clulas y cilindros y se retrasa el crecimiento bacteriano. Los aditivos que se pueden aadir a la orina tiene como funcin conservar uno o varios de sus componentes, as: El HCl se adiciona en las orinas de 24 horas en una solucin de 10 mL 6 M, cuando se quieren determinar catecolaminas y sus metabolitios (epi y norepinefrina) y 5 HIAA, tambin evita la precipitacin de iones y metales con lo cual se aade para cuantificacin de cobre, plomo o magnesio en orina. La adicin se realiza mientras se recoge la orina. Pero este pH cido provoca la precipitacin de uratos. El Carbonato sdico se puede utilizar en orinas de 24 horas en las que se quiere determinar ALA, PBG, urobilingeno y uroporfirinas.

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Existen otros conservantes que no se utilizan normalmente y tienen utilidad para conservar elementos formes pero muchos pueden interferir en las determinaciones bioqumicas, su utilidad fundamental es para la conservacin de orinas de perodos superiores a 24 horas, cuando la recogida abarca los das de fin de semana, algunos de estos conservantes son: timol (5 mL en solucin al 10% en isopropanol) que estabiliza la mayor parte de los componentes. Azida sdica (10 mmol/L o por ejemplo: 0,1 g/L en orina para cuantificacin de prot B-J) que es un conservante universal que llevan muchos reactivos de laboratorio y estabiliza compuestos como glucosa, urea, rico, citrato, oxalato, calcio, potasio. Formaldehdo (en tabletas) que retrasa la destruccin de elementos formes y cilindros y no interfiere en el examen qumico ni microscpico. cido brico (bacteriosttico), tolueno, compuestos de mercurio (conservan clulas), tolueno, etc.

Adems de la refrigeracin, es frecuente la congelacin de la orina cuando se van a realizar medicones de compuestos qumicos, que no se realizan a diario en el laboratorio, y que son muy lbiles como urobilingeno, bilirrubina, proteinuria de bences-jones, porfobilingeno. La congelacin se realiza sobre alicuotas de orina de 24 horas previa centrifugacin para separar el sedimento y congelando el sobrenadante hasta su anlisis, la congelacin provoca adems la precipitacin de sales que en ocasiones no se disuelven cuando se descongela la muestra. Otra forma de conservacin de la orina, que se utiliza para sustancias fotosensibles, es la recoleccin en recipientes oscuros o cubrir la muestra con papel de aluminio durante la recogida y el transporte. Esto es caracterstico para porfirinas.

CAMBIOS QUE SE PRODUCEN DURANTE EL ALMACENAMIENTO DE LA ORINA La composicin de la orina cambia significativamente durante su almacenamiento principalmente debido a la accin bacteriana. Si la recogida es adecuada los cambios no soy muy importantes durante un perodo de 1 o 2 das, pero incluso con la limpieza cutnea la muestra se degrada por transformacin de compuestos nitrogenados a amoniaco debido a la accin microbiana. Otros cambios que ocurren la orina son la precipitacin de cido rico y sus sales a medida que la orina se enfra, oxidacin de sustancias como bilirrubina cuando la orina se expone a la luz y al aire (en 30 min. desaparece la bilirrubina de la orina de un individuo sano). Los cambios osmticos en las clulas son frecuentes y pueden provocar incluso su destruccin como en el caso de los hemates, Se produce destruccin de cilindros que tras 30 min. ya no son observables microscpicamente.

TRANSPORTE Y TRATAMIENTO PREANALTICO DE MUESTRAS DE ORINA Dado que la muestra de orina es muy susceptible de contaminarse, y sufrir alteraciones fsico-qumicas una vez que se ha obtenido es conveniente transportarla rpidamente al laboratorio, el transporte se realiza a temperatura ambiente y si ste se retrasa se debe conservar en refrigeracin para evitar crecimiento microbiano y destruccin de elementos formes. El procesamiento preanaltico adecuado es fundamental a la hora de obtener buenos resultados, este procedimiento es gnerico para cualquier muestra y consiste en dar registro de entrada a esa muestra y verificar los datos y formulario de solicitud.

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El procesamiento preanaltico es especial cuando se va a realizr un sistemtico de orina en una orina de una miccin. El procedimiento es el siguiente: Mezclar la orina, agitando el contenedor ligeramente para homogeneizar los componentes (lquidos y slidos), ya que los compuestos slidos tienden a precipitar. Transferir un volumen de orina en un tubo de ensayo, los tubos contenedores de orina ms tiles son los que tienen fondo cnico, son tubos secos sin ningn aditivos, aunque un tubo de ensayo clsico perfectamente limpio y seco tambin podra servir. En la actualidad en muchos LDC es frecuente utilizar tubos de orina al vaco, el tubo se acopla al recipiente colector que proporcionar el paciente y por diferencias de presin la orina entra el tubo. El volumen adecuado para realizar el estudio es aproximadamente 10 mL. Se centrifuga el tubo con la orina, los comits cientficos recomiendan la centrifugacin entre 10001500 rpm durante un tiempo aproximado de 5 minutos, una centrifugacin a velocidad mayor puede provocar la rotura de muchas estructuras como cilindros y cristales. Una vez la centrifugacin, con el sedimento en el fondo, se decanta el sobrenadante y se resuspende el sedimento mediante agitacin. Se coloca una gota (volcando el tubo o con pipeta Pasteur) en un portaobjetos y se aplica un cubreobjetos evitando la formacin de burbujas. Examinar al microscopio ptico. Inicialmente se examina un rea grande con aumento x10. Reduciendo la intensidad de la luz se facilita la visualizacin de cilindros y algunos cristales preferentemente en los bordes del cubre. Finalmente se enfoca con mayor aumento (x40) y se examinan varios campos.

Para otro tipo de anlisis no se requiere un procesamiento especial, as para estudio bioqumico de orina cronometrada se transfiere un volumen de unos 10 mL en recipiente y se realizan las pruebas bioqumicas, en el caso del urocultivo es procesamiento microbiolgico comienza directamente una vez que llega la muestra al laboratorio

CLCULOS RENALES
El anlisis qumico de los clculos urinarios por espectroscopia de IR tiene utilidad para conocer su composicin y ayudar a la prevencin de formacin de nuevos clculos. La recogida de la muestra la puede realizar el propio paciente, si son clculos pequeos, cuando los expulsa mediante la miccin o se pueden obtener por procedimientos mdico-quirrgicos y recogidos por personal sanitario. La muestra se debe introducir en recipientes de plstico estriles, limpios y secos, los frascos de orina son buen recipiente para introducirlos. Se deben coger los clculos libres de orina. El envo al laboratorio no requiere condiciones especiales y se realiza a temperatura ambiente. Una vez en el LDC el procesamiento preanaltico consiste en la desecacin o deshidratacin del clculo introducindolo en estufa a unos 100C, aproximadamente 8-10 horas, para ello se debe colocar en un recipiente resistente a la temperatura para evitar accidentes. Una vez deshidratado el clculo comienza el 33

proceso analtico que consiste primeramente en la pulverizacin del mismo y la adicin de distintos reactivos qumicos en los que se disuelven los cristales y as poder realizar el estudio

MUESTRAS DE HECES
El examen de heces es til para realizar estudios bioqumicos y microbiolgicos (bacteriolgicos y parasitolgicos). Para recoger una muestra de heces de forma adecuada se deben tener en cuenta los siguientes puntos: La recogida ha de hacerse siempre en recipientes perfectamente limpios y estriles (recipientes similares a los de orina), no deben contener restos de jabones, sales, desinfectantes, etc. No se debe llenar el recipiente hasta el borde, ya que existen desprendimientos de gases que pueden provocar una liberacin explosiva del contenido cuando el recipiente se abra. Por ello se ir aflojando la tapa del recipiente poco a poco. La cantidad de heces recogidas en un periodo de 24 horas se correlaciona escasamente con la cantidad alimento ingerido en un periodo similar de tiempo. Por ello se recomienda recoger las heces por un periodo, al menos, de tres das y los clculos deben basarse en la muestra completa. En la mayora de los casos se debe recoger slo una porcin de las heces, para ello la defecacin se realizar en un recipiente limpio y con ayuda de una esptula o depresor lingual se recoge el alcuota y se introduce en el recipiente de transporte. Para algunos estudios bioqumicos se deben recoger todas las heces que se depositarn directamente en el recipiente recolector. El tipo de muestra depende del anlisis a realizar, ya sea bioqumico parasitolgico o bacteriolgico de forma general:

Anlisis bioqumico: Se cogern muestras de heces dependiendo del anlisis que se vaya a realizar. Anlisis de sangre oculta en heces: Deben recogerse tres alcuotas de las heces durante tres das consecutivos (es necesario tres recipientes distintos). Las muestras de los dos primeros das se conservan en refrigeracin. Esto es debido a que la expulsin de sangre por el recto es intermitente y de esta manera aumenta la sensibilidad del test. Si el laboratorio realiza el anlisis de SOH por el test de guayaco, es necesario que el paciente siga una dieta especfica durante al menos tres das para evitar posibles interferencias. Si el anlisis de sangre fecal es inmunolgico no es necesario ningn tipo de dieta previa. Anlisis del pH de las heces, cuerpos reductores, determinacin de quimiotripsina y digestin de principios inmediatos Debe recogerse una porcin de las heces de un da en recipiente limpio y estril, llenar hasta la mitad del recipiente como mximo. Para la determinacin de principios inmediatos es necesario seguir unos consejos dietticos que son la ingesta de alimentos ricos en grasas, protenas y glcidos, se deben evitar los frutos secos. Cuantificacin de grasas en heces

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Se realiza fundamentalmente la cuantificacin de grasa fecal para lo cual es necesario recoger la totalidad de las heces producidas durante tres das consecutivos en recipientes de plstico de 3 L. similares a los de orina de 24 horas. La conservacin se realiza en refrigeracin

Anlisis bacteriolgico de las heces (coprocultivo) El coprocultivo o cultivo bacteriolgico de las heces es el mtodo utilizado usualmente para la investigacin de las bacterias productoras de diarrea. El coprocultivo rutinario va encaminado fundamentalmente a la investigacin de los enteropatgenos ms frecuentes en nuestro medio: Salmonella, Shigella y Campylobacter. Se debera especificar el estudio de S. aureus, Clostridios (C. perfringens y C. difficile). Para realizar el coprocultivo es suficiente una nica muestra de heces. La toma de la muestra se debe hacer siguiendo unas normas generales que pueden modificarse segn la consistencia de las heces: Son preferibles las heces de primera hora de la maana Las muestras para coprocultivo, debern tomarse antes de la administracin de antimicrobianos o agentes antidiarreicos. Es importante la higiene de la zona rectal con jabn y agua, antes de la recogida. Es importante eliminar adecuadamente los restos de jabn utilizado. La deposicin se efecta en un recipiente limpio, libre de residuos de detergentes o desinfectantes y es importante que no se mezclen las heces con la orina. Con una esptula o cucharilla limpia se toma una porcin de la misma (1-2 g si son heces formes (el tamao de una juda aproximadamente) o entre 5-10 mL si son lquidas) y se traslada a un recipiente estril de boca ancha y tapn de rosca (algunos recipientes llevan incorporados una esptula recolectora). Se cogern las heces de las partes mucosas, purulentas o sanguinolentas. Tambin es posible recoger la muestra con hisopos o escobillones, impregnando un par de escobillones en abundancia y introducindolos en sus tubos de soporte y transporte. En caso de heces muy diarreicas o de nios pequeos la toma se puede realizar introduciendo el escobilln en el recto, atravesando el esfnter anal hasta la ampolla rectal y rotando para que contacte con la mucosa. En caso de sospecha de disentera bacilar, la recogida de preferencia es el escobillonaje o hisopado rectal en los bordes de una lcera localizada por protoscopia. Las muestras deben estar en el laboratorio antes de 1h despus de su recogida. Si no es posible se mantienen en refrigeracin hasta envo al laboratorio (mximo 24 horas) o se utilizan medios de transporte conservantes que impidan desecacin y sobrecrecimiento de flora saprfita. Los medios utilizados son medios tamponados con glicerina como Cary-Blair y similares (buffer fosfato 0,03M a pH 7 y glicerol a partes iguales). Los hisopos tambin se comercializan con estos medios de transporte. En el laboratorio las muestras se mantienen en refrigeracin hasta su procesamiento y en congelacin cuando es para investigacin de virus.

Anlisis parasitolgico de las heces (observacin microscpica de las heces en bsqueda de parsitos).

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Se deben recoger tres porciones de heces de tres consecutivos en tres recipientes estriles. Si las heces son formes se pueden conservar en refrigeracin hasta envo al laboratorio, si son diarreicas se deben utilizar conservantes o si el envo se retrasa ms de 2 horas. Los conservantes que se suelen utilizar son: Formol al 5% en solucin fisiolgica, Solucin MIF (mertiolato, yodo y formaldehido), Solucin PVA (Acido polivinlico y 10% de formalina), Solucin PAF (fenol, alcohol, fomaldehido), Solucin SAF (acetato sdico/cido actico/formalina). Es conveniente tambin evitar, sobre todo para estudios parasitolgicos la utilizacin previa de anticidos y laxantes oleosos, as como de los compuestos habitualmente utilizados para estudios radiolgicos digestivos (bario, bismuto).

Con frecuencia para estudio microscpico de parsitos (como stos pueden ser escasos en las heces) es necesario concentrar la muestra como mtodo preanaltico. Los procedimientos de concentracin pueden ser: Mtodos de sedimentacin (mtodo de Ritchie): se resuspende la muestra de heces en agua o solucin acuosa de formaldehdo-ter, para que sedimente de forma natural o centrifugacin ligera Mtodo de flotacin con sulfato de zinc (mtodo de Faust): se resuspende la muestra en medio de densidad mayor a la mayora de parsitos (ooquistes y trofozotos), que por su capacidad de flotacin se concentran en la superficie

OTRAS MUESTRAS DEL TRACTO DIGESTIVO

Test de Grahm Muestras de saliva Biopsia de mucosa gstrica para Helicobacter pylori MAO y BAO

MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

El LDC tiene una utilidad importante en el diagnstico de enfermedades del TRI, junto con otras tcnicas exploratorias, como son las espirometras o las tcnicas de imagen. As aunque no es una muestra del TR, una gasometra arterial permite valorar, con un gasmetro, la capacidad de ventilacin del AR, midiendo los niveles de oxgeno y dixido en sangre. Sin embargo en ocasiones hay que recurrir a la utilizacin de muestras propias del tracto respiratorio, de todas ellas la ms til es el esputo, pero tambin existen otras muestras obtenidas por procedimientos ms invasivos. Entre las muestras procedentes del TRI estn el esputo como procedimiento no invasivo y los aspirados traqueales, bronquiales, las biopsias, y tambin, puesto que participa en la funcin del AR, el lquido pleural como muestras obtenidas por procedimientos invasivos.

ESPUTO El esputo es una muestra de inters en el diagnstico de infecciones del TRI. El diagnstico microbiolgico de las neumonas y otros procesos infecciosos del TRI es complicado por la dificultad de obtener muestras 36

no contaminadas con la flora del TRS. Es por tanto, muy importante que en el laboratorio de microbiologa se compruebe que la muestra es la adecuada. El esputo, en las condiciones habituales de la clnica diaria, no es una muestra representativa de la situacin existente en el TRI, por su mezcla con otras secreciones procedentes del rbol traqueobronquial y con la flora saproftica de la orofaringe. No obstante es un mtodo fcil y rpido, cuya utilidad o relacin entre el resultado obtenido y la verdadera etiologa depende en gran medida de su correcta obtencin, del control de calidad antes de su procesamiento preanaltico, del tipo de agente que se pretende detectar y de la valoracin adecuada del resultado. Es decir, el procesamiento preanaltico, desde la recogida hasta la valoracin de la calidad de la muestra, es determinante en el resultado obtenido y en la interpretacin del mismo. El esputo es una secrecin del TRI compuesto por agua en 95% y 5% de materia slida. Es un conglomerado de las secreciones de las glndulas bronquiales, con secreciones traqueales, clulas de la mucosa, exudados inflamatorios y microorganismos, todo ello revestido por secrecin mucosa farngea y saliva. En el esputo se pueden encontrar restos celulares, glucoprotena, sialoprotenas, sulfoprotenas, electrolitos, hidratos de carbono, lpidos, actividades enzimticas como LDH, alfa1-AT, etc. Esta secrecin aumenta en los procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales. Por tanto hay que entender que el esputo no es una secrecin patolgica sino una secrecin normal y continua que se elimina por actividad ciliar de las clulas de la mucosa respiratoria y por los mecanismos de expulsin de secreciones respiratorias que empujan la secrecin desde el TRI al exterior o hacia la va digestiva si la secrecin es deglutida. Pero sin embargo tiene componente aadidos cuando existen determinadas patologas. La toma de la muestra de esputo es fundamental, y puesto que sale por la cavidad oral y es susceptible de contaminarse, es obligatorio que el paciente tenga limpia la cavidad oral y las orofaringe, para ello se recomienda limpiar, descontaminar y enjuagar esta regin, siendo adecuada la utilizacin de agua destilada o ss, no es recomendable el uso de colutorios antispticos. La muestra ms til es la obtenida a primeras horas de la maana ya que contiene las secreciones acumuladas durante la noche debido a que durante el sueo est deprimido el reflejo de la tos. El esputo puede obtenerse de forma espontnea o induciendo la expectoracin en el paciente, en cualquier caso se expulsa directamente en un contenedor de plstico, limpio, estril y con cierre hermtico (un recipiente para recoleccin de orina, es el ms utilizado). El volumen de la muestra adecuado debe ser de 2 a 10 mL. La muestra no necesita medidas especiales de transporte y conservacin, pero s debe enviarse de inmediato al laboratorio, sino es posible el envo inmediato se ha de conservar a 4C (un mximo de 24 h); una vez en el laboratorio de microbiologa la siembre no debe demorarse ms de 2 horas. La obtencin de la muestra se puede realizar por distintos procedimientos: Expectoracin espontnea, preferentemente matutina, tras 2-3 respiraciones profundas y evitando la saliva. Para ello el paciente debe estar perfectamente consciente y debe cooperar, de forma que la secrecin debe depositarla directamente en el recipiente, que lo abrir en ese momento, y que lo cerrar inmediatamente. La identificacin correcta de la muestra, es un requisito similar al de cualquier muestra biolgica. Expectoracin inducida en aquellos casos en que la cooperacin del paciente est limitada o por incapacidad de producir esputo tras las respiraciones profundas. En estos casos es necesario inducir de manera artificial, sin alterar las caractersticas de la muestra, la produccin de secreciones y la tos. La manera ms frecuente de inducir el esputo se realiza inhalando suero salino fisiolgico aerolizado y estril, con un nebulizador, el paciente deber inhalar una solucin de 15 mL ss durante 10 minutos.

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Otros procedimientos tambin posibles pero menos utilizados, que se utilizan cuando el anterior no ofrece resultados, es la nebulizacin de solucin de NaCl y polietilenglicol (ambos al 10%) que es ms efectivo en inducir la tos. Tambin los aerosoles de agua destilada con acetilcistena, que tiene efectos mucolticos (rompe los puentes disulfuro de la cistena del moco, facilitando as su expectoracin), tambin se puede recurrir al uso de broncodilatadores. En pacientes peditricos, donde la cooperacin en la expectoracin y en la inhalacin de los aerosoles es difcil, se puede recurrir a inducir la tos manteniendo la boca abierta con un depresor lingual e introducir una torunda hasta tocar la glotis, para provocar la tos; es necesario no rozar las paredes orofarngeas, lo cual provocara el reflejo nauseoso. El volumen de esputo adecuado en los dos casos es de 5-10 mL si es posible. Una vez que el esputo llega de forma correcta al laboratorio, comienza su procesamiento preanaltico, que consiste como siempre en la verificacin de los datos entre el recipiente y el formulario de solicitud, identificacin con el cdigo que utilice el laboratorio y su segregacin al rea del laboratorio donde se procesen las muestras de esputo. El procesamiento del esputo incluye un anlisis macroscpico, un anlisis microscpico para valorar la calidad y un cultivo microbiolgico. No hay que olvidar que la muestra de esputo tambin se puede enviar al laboratorio de AP para realizar un estudio citolgico en caso de sospecha de neoplasia.

- El examen macroscpico, tiene gran validez para el clnico, ya que el aspecto y coloracin de ste puede hacer sospechar una determinada patologa, as si es amarillo-verdoso indica inflamacin generalmente por un proceso infeccioso, si es hemoptoico puede indicar neoplasia, aunque tambin infeccin, un esputo negro (melanoptisis) como consecuencia del depsito de pigmento antractico en personas expuestas a carbn o alta tasa de polucin. Pero adems la valoracin macrocpica del esputo en el laboratorio tiene tambin gran utilidad, es til para descartar las muestras mal obtenidas o las que estn contaminadas con gran cantidad de saliva u otro lquido o secrecin, pero adems aporta datos, que validados en el informe, tienen gran utilidad para el clnico. Este estudio se realiza traspasando la muestra a una placa petri esterilizada y siempre en el interior de una cabina de seguridad biolgica que impida la contaminacin de la muestra, adems de proteger al tcnico o facultativo. La muestra se extiende formando una capa fina en el fondo de la placa y observando a simple vista o sobre fondo oscuro. Hay que observar cantidad, consistencia, aspecto, presencia o no de inclusiones, color y en ocasiones olor. Es obvio que muchos de estos parmetros se salen de la objetividad y no son ms que datos previos al verdadero anlisis microbiolgico. La cantidad es un parmetro variable, de forma general es mayor en los procesos inflamatorios o infecciosos y es menor en los estados de mejora. La cantidad normal suele ser <100 mL/24 h. Sin embargo esta cifra es imposible obtenerla en el laboratorio debido a que la muestra recibida procede de una expectoracin el volumen/da. Lo que s interesa es conocer el volumen aproximado de esa muestra de forma que la cantidad ptima para realizar el anlisis microbiolgico est entre 2-10 mL., un volumen menor no es suficiente y volumen mayor es susceptible de estar contaminado con otras secreciones y por tanto diluido. La consistencia del esputo es semilquida debido al alto contenido en agua y mucoprotenas. Un esputo ms lquido indica mayor estado de hidratacin y lo ms seguro, que ms contaminacin con saliva. El color y aspecto, son dos parmetros difciles de observar de forma independiente ya que hacen referencia a la presencia de algn tipo de compuesto en el esputo que pueden dirigir el anlisis en una u otra direccin junto con los datos clnicos del paciente, as,

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Un esputo mucoso es ms blanquecino y es el aspecto normal, aunque tambin puede aparecer en inflamaciones del rbol traqueobronquial Un esputo purulento o amarillo-verdoso es debido a la presencia de peroxidasa leucocitaria y por tanto es indicativo de procesos infecciosos como bronquitis, abscesos, neumonas y otros procesos inflamatorios como bronquiectasias. Un esputo hemoptoico es aquel que contiene sangre fresca y por tanto tiene coloracin rojiza o restos de sangre. Este esputo tiene el mismo significado que la hemoptisis Un esputo es pardo u oscuro en inhalacin excesiva de partculas carbonosas como en fumadores o en exposicin de atmsferas altamente contaminadas (minas, centros urbanos, etc.). Un esputo es herrumbroso, es decir, color amarillo-pardo cuando hay hemoglobina metabolizada y puede indicar pequeas hemorragias en el TRI

El olor, es en muchas ocasiones difcil, de valorar salvo que exista un olor fuerte en aquellos esputos infecciosos. En condiciones normales de salud el esputo es inodoro. La presencia de inclusiones slidas macroscpica tienen gran utilidad para dirigir el diagnstico. As se observan masas caseosas o fragmentos de tejido pulmonar cicatricial en la TB pulmonar. Se pueden observar moldes bronquiolares, que son restos de fibrina y pus, que pueden aparecer en algunas bronquitis infecciosas. Los broncolitos son estructuras calcificadas de tejido infectado, que tambin pueden aparecer en la TB. Los tapones de Dietrich son pequeo fragmentos constituidos por restos de tejido necrosado, cidos grasos solidificados y alto nmero de bacterias que pueden observarse en algunos esputos purulentos, obviamente los microorganismos no son observables a simple vista. Las espirales de Curshmann son filamentos de moco solidificado arrollados en espiral muy caractersticos de esputos muy espesos como en el asma bronquial, microscpicamente contienen clulas mucosas y alto nmero de eosinfilos, as como cristales de Charcot-Leyden, que son cristales en forma de aguja formados por una fosfolipasa de alto peso molecular y otras protenas, producidos tras la lisis de los eosnofilos (tambin aparecen en otras muestras biolgicas como en las heces).

- Una vez se ha realizado la observacin macroscpica se procede a la realizacin del examen microscpico, cuya principal utilidad es valorar la calidad del esputo y observar la presencia de bacterias. Este estudio se realizar con realizando una tincin de Gram en una pequea cantidad de muestra depositada sobre un portaobjetos, previa homogenizacin del esputo. La utilidad del esputo en el laboratorio de Microbiologa puede ir dirigido a la bsqueda de bacterias tpicas que causan neumona, aunque tambin para otros microorganismos concretos como Legionella, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii o Nocardia

La observacin de la muestra al microscopio ptico permite valorar la calidad si se valora la relacin de leucocitos PMN (que indican infeccin) y de clulas epiteliales (que indican contaminacin). Se observan de 10 a 20 campos con el objetivo de 10x y se cuenta el nmero de CE y leucocitos/campo. Para valorar la calidad del esputo de forma objetivo se pueden recurrir a diversas reglas, como la de Barlet, que considera 5 categoras con valores de -2, -1, 0, +1, +2, considerando muestras no vlidas las que tienen un resultado < o igual a 0. Tambin se pueden seguir los criterios de Murray-Washington, que incluye 4 grados de validez (G1 a G4)

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CELULAS ESCAMOSAS POR CAMPO 0 LEUCOCITOS POR CAMPO 0 1-9 10-24 >25 3 3 3 3 1-9 0 0 1 2 10-24 0 0 0 1 >25 0 0 0 0

De forma general no se deben procesar aquellas muestras con nivel de calidad 0 o 1. Es decir, las muestras con alto nmero de CE o con mayor nmero de CE que leucocitos, aunque el nmero de aquellas sea bajo, no deben procesarse. De forma general se consideran adecuadas muestras con < 10 CE y > 25 leucos por campo en el objetivo x10 y muestras con una relacin leucos/CE 2. Tambin hay que tener en cuenta que la falta de PMN no puede excluir el diagnstico en pacientes neutropnicos o cuando se sospecha infeccin por m.o. como Legionella o Mycobacterium que no provocan aumento de PMN en las secreciones. En estos casos las muestras se procesan independientemente del resultado. Sin embargo es necesario indicar que el protocolo de actuacin depende del laboratorio y de las pautas de actuacin que en el se hayan acordado, de forma que en muchos laboratorios de microbiologa se procesan todas las muestras. Si se decide no procesar la muestra por calidad desfavorable, se indicar en el volante, especificando el motivo de no validez. Si la muestra es aceptable, segn los criterios de calidad, se examina con aceite de inmersin en el objetivo x100 para identificar el m.o. patgeno ms probables, indicando el tipo de microorganismo predominantes y posteriormente se realiza el anlisis microbiolgico mediante cultivo sembrando con asa calibrada el esputo homogeneizado (1-10 microL, lo que se traduce en ms de 106 UFC/mL). Los medios empleados de forma rutinaria son: Placas de agar sangre. Valora microorganismos predominantes o con recuento significativo con especial inters Streptococcus pneumoniae y tambin S. aureus. Agar chocolate. Valora microorganismos predominantes o con recuento significativo con especial inters: H. influenzae y Moraxella catharralis. MacConkey o EMB (Levine) para valorar bacilos gramnegativos abundantes y predominantes como Enterobacterias o bacilos gramnegativos no fermentadores. Se cultiva en atmsfera aerobia. Caldo de enriquecimiento con tioglicolato. En ocasiones se siembra en agar manitol-salado, en caso de esputos procedentes de pacientes de UCI.

La siembre en las placas se realiza por agotamiento. El cultivo de las placas se realiza a 37C en atmsfera aerobia enriquecida con 10% de CO2 durante 24-48 h. para las placas de agar sangre y chocolate. A 37C

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en atmsfera aerobia, 24 h. las placas de MacConkey. Tras la incubacin se aslan las colonias y se identifican los patgenos. Si se asla algn patgeno en cultivo predominante o recuento significativo se indica en el volante correspondiente, si se ha hecho recuento se indicar el nmero de UFC/mL y los resultados de sensibilidad antimicrobiana. Si no se ha aislado ningn patgeno pero s flora orofarngea se informar como flora habitual. Si no ha habido crecimiento tras 48 h se informar como ausencia de crecimiento Si se asla algn microorganismo de D.O. se har un informe notificndolo al servicio de M.P.

Pero adems del anlisis rutinario en el esputo se pueden investigar otros microorganismos a peticin facultativa. As: - En caso de sospecha de infeccin por Legionella pneumophila se realiza IFD en esputo y cultivo en medios enriquecidos y selectivos de Legionella (medio de BCYE-alfa), incubando las placas en CO2 una semana; aunque tambin es til la deteccin de antgenos en orina y la serologa. - En caso de sospecha de infecciones por Nocardia cuando se observan bacilos grampositivos filamentosos ramificados. Para su aislamiento e identificacin se pueden utilizar medios selectivos de otros m.o. como agar Levine, agar Saboureau, agar sangre o tambin en medios para Mycobacterium, siempre 35-37C durante 2-8 das. Los procedimientos qumicos para descontaminar es esputo en la bsqueda de TBC destruye las Nocardias. - En caso de sospecha de infeccin por P. carinii, el mejor mtodo de indentificacin es la IFD y el Giemsa en el esputo, aunque la muestra ms utilizada para el diagnstico, por su mayor sensibilidad, tanto en pacientes con sida como en otros grupos, es la fibrobroncoscopia con obtencin del lavado broncoalveolar con/sin biopsia transbronquial. - En caso de sospecha de TB pulmonar, la bsqueda de M. tuberculosis requiere un procedimiento de manipulacin de la muestra distinto a los anteriormente descritos. Es conveniente obtener 2-3 muestras del paciente y homogeneizarlas. Tras la valoracin de la calidad se realiza: Tincin especfica de Micobacterias, tincin AAR o Ziehl-Neelsen, tambin la IFD con auramina (fluorescente de color verde) al microscopio de fluorescencia tiene gran sensibilidad. En caso de no observar bacilos AAR se realiza: Homogenizacin y descontaminacin de la muestra, un procedimiento qumico cuya finalidad es fluidificar la muestra destruyendo las mucoprotenas y eliminar la flora acompaante que puede inhibir el crecimiento o enmascarar a M. t. El procedimiento de descontaminacin se realiza de la siguiente manera:

1.

Adicin al esputo de mucolticos o agentes fluidificantes como N-acetil-L-cistena o lauril-sulfato sdico. Introduciendo la muestra y la solucin en un tubo Falcon estril Adicin de un agente descontaminante cido o base en baja concentracin. Lo ms frecuente es usar una disolucin a baja concentracin de NaOH, aadiendo tanta sosa como volumen de esputo 41

2.

3. 4. 5.

Mezclar durante 20 segundos en vrtex. Centrifugar la muestra 15-30 minutos a 3000 rpm Tincin y siembra del sedimento. Independientemente de la observacin de bacilos de color rosa (resto de m.o. aparecen azules) en el esputo se realiza la siembra en medios selectivos de Micobacterias, siendo los ms usados los medios slidos Lwestein-Jensen y medio Coletsos, en placa o en tubo inclinado. Los tubos con medio slido se cultivan en superficie y se incuban a 35C, mantenindose un da en horizontal y posteriormente hasta 2 meses (tiempo de aparicin de colonias de M.t.) en horizontal, revisndolos cada 7 das aproximadamente. Tambin se pueden utilizar medios lquidos selectivos como medio Mycobastos o medio Kirschner o medio 7h12 Middelbrook (de los ms usados), estos medios lquidos aumentan el rendimiento diagnstico pues el crecimiento aparece entre 7-10 das. Los medios lquidos en frascos cerrados incorporan una sustancia, generalmente un cido graso como el cido palmtico, marcada con carbono radiactivo 14 ( C). El crecimiento de las micobacterias se comprueba en este ltimo caso al detectar, mediante un aparato adecuado, la aparicin de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo (sistema radiomtrico BACTEC). Una vez ha ocurrido el crecimiento la identificacin va dirigida a la bsqueda de M.t. o de Micobacterias atpicas (M. kansasii, avium-intracelullare complex, etc.) mediante mtodos de identificacin fenotpicos con tcnicas bioqumicas de identificacin clsicas o ms recientemente con tcnicas de identificacin genotpica con biologa molecular (sondas de AcN). El sistema de deteccin BATEC puede ser semiautomatizado y automatizado: METODO SEMIAUTOMATIZADO: Es un mtodo radiomtrico que utiliza medio de cultivo a base de caldo Middelbrook enriquecido, rico en cido palmtico marcado con carbono 14 (C14), que es un istopo radiactivo natural. El sistema BACTEC 460 TB es una tcnica que mide cuantitativamente el CO 2 marcado con C14 producido por el metabolismo de las Micobacterias presentes en la muestra. El sistema BACTEC aspira el CO2 marcado presente en la atmsfera del frasco y determina un valor de radiactividad (ndice de crecimiento) que es directamente proporcional a la cantidad de crecimiento en el medio. Se trata de un mtodo semiautomatizado de alta sensibilidad y especificad que en forma simple permite hacer el diagnstico de TBC en menos de una semana en alrededor del 95% de los casos. Este mtodo permite tambin a partir de la muestra positiva realizar una prueba de identificacin: prueba del NAP (p-nitro-alfa-acetil-beta-hidroxi-propiofenona) compuesto que permite diferenciar entre M. tuberculosis de otras Micobacterias no M. tuberculosis (MOTT) Por ltimo, tambin por sistema BACTEC se realiza la prueba de sensibilidad a las 5 drogas de primera lnea, Estreptomicina, Etambutol, Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida. MTODO AUTOMATIZADO: Utilizan medios de cultivo a base de caldo Middelbrook. Estn constituidos por estufas de cultivo continuo, con sensores capaces de detectar el CO2 producido por el metabolismo de las Micobacterias presentes en la muestra. Los mtodos de lectura pueden ser COLORIMETRICO o FLUOROMETRICO. Normalmente estn conectados a una computadora que detecta la seal positiva, realiza los registros y el anlisis de la informacin. Los sistemas con los que se cuanta actualmente son: BACTEC 9000, BACTEC MGIT 960 y MB/BACT.

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Los resultados de cultivo obtenidos por estos mtodos son comparables a los del sistema BACTEC 460, pero an no han sido evaluados suficientemente los mtodos de identificacin y las pruebas de sensibilidad se encuentran en estudio en centros especializados.

MUESTRAS DEL TRI OBTENIDAS POR TCNICAS INVASIVAS CON BRONCOSCOPIO Adems del esputo existen otras tcnicas de obtencin de muestras del TRI, ms invasivas, pero que proporcionan mayor rentabilidad diagnstica y en algunos casos aumenta la sensibilidad y especificidad. Estas muestras se obtienen por personal mdico cualificado. Se utilizan en casos de inconsciencia del paciente, demencias, etc. y ante sospecha de infecciones del TRI por anaerobios o en situaciones en las que ante una clnica clara el esputo no permite diagnosticar la infeccin. Las tcnicas invasivas pueden ser tcnica endoscpicas como la broncoscopio o tcnicas por puncin. La Broncoscopia o Fibrobroncoscopia ya que utiliza el broncoscopio flexible (que han sustituido al broncoscopio rgido, por ser menos traumticos y llegar a zonas ms distales). La fibrobroncoscopia se practica mediante un tubo flexible de calibre muy pequeo, de alrededor de 5 mm de dimetro, que proporciona un excepcional campo de visin, de manera que permite explorar los bronquios segmentarios de tercer y cuarto orden. Est provisto de un pequeo canal, a travs del cual es posible aspirar secreciones procedentes del rbol bronquial e introducir pinzas y catteres adecuados para la obtencin de muestras para anlisis histolgico, microbiolgico y citolgico. Es una exploracin bien tolerada, que no requiere el ingreso hospitalario del paciente y que se puede realizar con anestesia local en la mayora de los casos. Las indicaciones de la fibrobroncoscopia pueden clasificarse en tres grupos: diagnsticas, teraputicas y de control de la eficacia de determinados tratamientos, por lo comn en pacientes con cncer de pulmn. Las indicaciones diagnsticas son las ms numerosas. Entre ellas cabe destacar el diagnstico de los tumores broncopulmonares y el estudio de imgenes radiogrficas de etiologa desconocida. En las neoplasias pulmonares es la exploracin de eleccin, tanto para su diagnstico como para conocer su situacin en el rbol bronquial con el fin de valorar las posibilidades quirrgicas. Las neoplasias de situacin muy perifrica y pequeo tamao (ndulo pulmonar solitario) es posible que no sean alcanzadas por la visin directa del fibrobroncoscopio. En estos casos, la fibrobroncoscopia debe practicarse bajo control fluoroscpico, con el fin de dirigir las pinzas de biopsia al lugar de la lesin para obtener muestras adecuadas. Ante la presencia de hemoptisis debe practicarse una fibrobroncoscopia, aunque la radiografa de trax sea normal, sobre todo en los fumadores mayores de 40 aos. La exploracin debe realizarse lo antes posible despus del inicio de la hemoptisis, ya que existen ms posibilidades de conocer el lugar del que procede el sangrado endobronquial, pero a menudo la presencia de hemorragia activa impide observar si existen lesiones en la mucosa bronquial. En cambio, si la exploracin se practica das despus del inicio de la hemoptisis, es posible que no pueda determinarse su origen. En cualquier caso, el momento de llevar a cabo la fibrobroncoscopia debe decidirse en cada paciente en particular, segn la cuanta de la hemorragia y el estado clnico. En los casos de asma bronquial que no responden satisfactoriamente al tratamiento (asma atpica) debe practicarse la fibrobroncoscopia para descartar neoplasias pulmonares, cuerpos extraos endobronquiales o estenosis traqueales que podran ser responsables de los sntomas asmticos. En los pacientes con neoplasia de esfago debe realizarse el examen endoscpico para determinar si existe invasin neoplsica del rbol traqueobronquial. La endoscopia est indicada en los derrames pleurales de etiologa desconocida, con el fin de determinar si su causa es una neoplasia broncopulmonar. En las infecciones pulmonares, las principales indicaciones son el diagnstico de la tuberculosis pulmonar en los casos en que el anlisis del esputo haya sido negativo, el diagnstico etiolgico de las neumonas nosocomiales graves o que no respondan al tratamiento antibitico y el diagnstico de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. En las neumonas de resolucin lenta y en las neumonas de repeticin en el mismo lbulo debe realizarse la fibrobroncoscopia para descartar una obstruccin bronquial neoplsica o de otra etiologa (inflamatoria, cuerpos extraos). En las neumonas de resolucin lenta, la endoscopia est indicada 7 semanas despus de la curacin clnica si persisten imgenes radiogrficas residuales, aunque es recomendable practicarla a las 3-4 semanas si se aprecian imgenes de atelectasia en la radiografa de trax. La aparicin de acropaquia sin causa que la explique es indicacin de fibrobroncoscopia para descartar una neoplasia de pulmn, aunque la radiografa de trax sea normal. En los pacientes con parlisis de la cuerda vocal izquierda sin ninguna etiologa local, la fibrobroncoscopia 43

debe practicarse para descartar la presencia de cncer broncopulmonar en la regin hiliar izquierda que afecte el nervio recurrente. La tos persistente, sobre todo en fumadores, sin causa evidente tras descartar la hiperreactividad bronquial, debe explorarse mediante endoscopia. En los abscesos de pulmn, cuya diferencia radiogrfica con las neoplasias cavitadas no es siempre fcil, debe practicarse una fibrobroncoscopia, puesto que en ocasiones se deben a la obstruccin bronquial producida por una tumoracin. Apenas existen contraindicaciones absolutas para la fibrobroncoscopia. En pacientes con insuficiencia respiratoria, arritmias cardacas, infarto de miocardio reciente o hipertensin endocraneal deben valorarse las ventajas de la exploracin y la posibilidad de aparicin de complicaciones. En pacientes con ditesis hemorrgica puede llevarse a cabo la exploracin, pero no la toma de biopsias. Adems del examen visual de las vas areas, la fibrobroncoscopia permite la obtencin de muestras para anlisis citolgicos, histolgicos y microbiolgicos a travs del canal de aspiracin. Las tcnicas que se utilizan son las siguientes:

Broncoaspirado (BAS) Consiste en la introduccin a travs del canal de aspiracin del fibrobroncoscopio de 2-3 alcuotas de 5-10 mL de solucin salina estril en el rbol bronquial y en su posterior aspiracin. El anlisis citolgico del broncoaspirado es til para el diagnstico del cncer de pulmn. El anlisis microbiolgico no reviste inters para el diagnstico de las neumonas bacterianas, a causa de la contaminacin de la muestra por microorganismos procedentes de las vas areas superiores. En cambio, este procedimiento es til para el diagnstico de la tuberculosis y otras micobacteriosis pulmonares. Tambin se utiliza en pacientes con traqueotoma.

Lavado broncoalveolar (BAL) Consiste en la introduccin en los espacios alveolares de 100-150 mL de solucin salina al 0,9% en alcuotas de 50 mL mediante una jeringa de plstico. Tras introducir cada alcuota, se aspira lentamente con la misma jeringa, obtenindose por lo general el 50-70% del lquido introducido. Para la prctica de esta tcnica, la punta del fibrobroncoscopio se enclava en un bronquio segmentario. Para el estudio de las neumopatas difusas, la exploracin se realiza en el lbulo medio o en el segmento de la lngula, por la facilidad tcnica que ello implica, y para el de las neumopatas localizadas, en el bronquio correspondiente al lbulo afectado. En el lquido obtenido se pueden realizar anlisis citolgicos, microbiolgicos y de otras sustancias (protenas, enzimas, citocinas, mediadores inflamatorios, partculas minerales) presentes en los espacios alveolares. La principal indicacin del lavado broncoalveolar es el estudio de las poblaciones celulares alveolares. En individuos sin enfermedad respiratoria, la frmula celular est constituida principalmente por macrfagos alveolares (80-90%), algunos linfocitos (inferiores al 12%) y escasos neutrfilos (1%). La presencia de eosinfilos y mastocitos es rara, y casi siempre representa menos del 1% de las clulas. En fumadores sanos, el porcentaje de neutrfilos puede ser algo superior (hasta el 3%). El cociente linfocitos T colaboradores/linfocitos T supresores citotxicos es 1,6-1,8, aunque en fumadores puede ser algo inferior. El estudio de las alteraciones de la frmula celular se ha utilizado principalmente en la valoracin de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn (vase Enfermedades intersticiales difusas del pulmn). En las eosinofilias pulmonares, el lavado muestra una marcada eosinofilia, lo cual constituye un dato diagnstico de inters. En las neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) y en el cncer de pulmn perifrico (ndulo pulmonar solitario), el anlisis citolgico puede demostrar clulas atpicas y aumenta el rendimiento diagnstico de la fibrobroncoscopia. En la embolia grasa y en la neumona lipoidea, el lavado puede ser til en la demostracin de macrfagos alveolares cargados de grasa. En los pacientes inmunodeprimidos, el lavado broncoalveolar es la tcnica de eleccin para la valoracin de los infiltrados pulmonares, sean de etiologa infecciosa o no. El rendimiento diagnstico es elevado en la neumona por Pneumocystis carinii (96%), las hemorragias pulmonares (75-100%) y las infecciones por 44

micobacterias (80%). En la infeccin por citomegalovirus, la sensibilidad diagnstica vara entre el 50 y el 90%, segn se utilice slo el estudio de las inclusiones citoplasmticas o bien el anlisis con anticuerpos monoclonales o cultivos vricos. En cambio, es menos eficaz en la demostracin de la afeccin pulmonar por la enfermedad de base (linfoma, leucosis) y en las neumopatas secundarias a la administracin de frmacos citostticos. Mencin especial merece el diagnstico de las micosis pulmonares. Especies de Candida y de Aspergillus pueden estar presentes en las secreciones bronquiales de estos pacientes sin que sean indicativas de infeccin pulmonar. Por ello, el significado del hallazgo de hongos en el lavado broncoalveolar debe valorarse en cada caso en particular. La buena tolerancia y el rendimiento de esta exploracin han determinado que la biopsia transbronquial no se utilice de forma habitual en el diagnstico de los infiltrados pulmonares en estos pacientes. En cambio, es aconsejable, junto con el lavado broncoalveolar, obtener muestras con el catter telescopado de doble luz y oclusin distal en el mismo acto endoscpico si se sospecha que los infiltrados pueden ser de etiologa bacteriana. Con ambas tcnicas se diagnostican alrededor del 70% de los infiltrados pulmonares. El lavado broncoalveolar se ha utilizado asimismo para el diagnstico de las neumonas bacterianas, como alternativa al catter telescopado de doble luz y oclusin distal. El punto de corte de las UFC obtenidas para 4 diferenciar la colonizacin de infeccin es 10 /mL. Algunos estudios han indicado que la presencia de grmenes intracelulares en ms del 5% de macrfagos obtenidos por lavado broncoalveolar es muy especfica para el diagnstico etiolgico de las neumonas nosocomiales. Una modalidad de lavado para el diagnstico de las infecciones pulmonares es el lavado broncoalveolar protegido, que se practica a travs de un catter ocluido distalmente, que adems posee un baln inflable capaz de ocluir un bronquio segmentario y que permite realizar el lavado sin contaminacin de grmenes procedentes de las vas areas superiores. El anlisis bioqumico del lavado broncoalveolar no aporta datos de inters para el diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio. En la valoracin de las enfermedades profesionales es til para la deteccin de los cuerpos de asbesto (vase Enfermedades intersticiales difusas del pulmn). El anlisis mineralgico por tcnicas microanalticas, como el anlisis dispersivo de energa o la espectroscopia de fotoelectrones excitados por rayos X, es asimismo de utilidad para el diagnstico de estas enfermedades. El lavado broncoalveolar tiene aplicacin teraputica en la proteinosis alveolar, para extraer el material lipoproteico de los espacios alveolares. Las complicaciones son raras. Despus de practicar la exploracin permanece en el espacio alveolar cierta cantidad del lquido administrado, que provoca estertores y roncus e infiltrados radiogrficos de caractersticas alveolares en el lbulo lavado, que suelen desaparecer al cabo de 4-12 h. En el 2-3% de los casos aparece fiebre, siempre inferior a 38C. La infeccin pulmonar secundaria es excepcional. Las contraindicaciones son la insuficiencia respiratoria grave y la alteracin ventilatoria de gran intensidad.

Biopsia bronquial Se realiza con la pinza de biopsia bajo visin directa. Sus indicaciones principales son el diagnstico del cncer pulmonar y de otras lesiones traqueobronquiales (enfermedades inflamatorias y granulomatosas, neoplasias benignas). Biopsia transbronquial Consiste en la obtencin de muestras bipsicas del parnquima pulmonar a travs del fibrobroncoscopio. Esta tcnica es til para el diagnstico de los infiltrados intersticiales difusos: neumopatas intersticiales difusas (vase Enfermedades intersticiales difusas del pulmn), eosinofilias pulmonares, neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) y neumopatas infecciosas (Pneumocystis carinii, citomegalovirus, tuberculosis miliar). Otra indicacin es el diagnstico del rechazo del rgano implantado en pacientes con trasplante pulmonar. La biopsia transbronquial est contraindicada en pacientes con anomalas de la coagulacin (tasa de protrombina inferior al 50%, recuento de plaquetas inferior a 50 109/L) o con insuficiencia respiratoria grave. Las complicaciones son poco frecuentes y consisten en neumotrax y hemorragia pulmonar, en particular en los pacientes inmunodeprimidos.

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Cepillado bronquial (brushing) Consiste en la introduccin de un cepillo a travs del canal de aspiracin del aparato, con el que se frotan suavemente las lesiones endobronquiales con el fin de obtener clulas descamadas para su anlisis citolgico. Es un mtodo til para el diagnstico del cncer de pulmn y su rentabilidad es similar a la del broncoaspirado. En ocasiones puede utilizarse para bsqueda de anaerobios y hongos.

MUESTRAS DE EXUDADOS
El exudado es un acmulo semilquido procedente de una extravasacin de capilares de pequeo calibre de etiologa inflamatoria y/o infecciosa. Hay que diferenciar un exudado de un transudado. Los exudados tienen utilidad para realizar anlisis microbiolgicos, aislando el microorganismo causal o descartando la etiologa microbiolgica. Procedimiento general de recogida: Se realiza una higiene adecuada de la zona. Se recogen mediante escobillonaje o hisopado. Una vez colocada la persona en la posicin ms adecuada, se abre el tubo y se aplica el hisopo a la zona donde est el exudado, efectuando movimientos circulares suaves para impregnarlo del exudado. Depositarlo a continuacin en el frasco procurando no tocar los bordes y apretar la ampolla para activar el medio de cultivo, si est indicado. De forma general se recogen dos muestras. Llevar la muestra debidamente identificada al laboratorio lo antes posible, nunca ms de dos horas de la recogida y no guardar en la nevera, conservar a temperatura ambiente.

Las muestras de exudado se recogen mediante escobillonaje, es decir, aplicacin de un hisopo. Los hisopos para la recogida de muestras microbiolgicas son estriles y vienen introducidos en un tubo contenedor de polipropileno. Pueden ser tubos secos o tubos con medio de transporte. Los medios de transporte prolongan la viabilidad de la muestra, pero de forma general es conveniente que lleguen al laboratorio antes de 24 horas tras la obtencin. Los medios ms utilizados son: Medio de transporte Stuart. Es un medio de tioglicolato en tampn glicerofosfato y azul de metileno, con ausencia de fuente de nitrgeno que evita la proliferacin de la flora acompaante. Permite la conservacin y transporte de gran nmero de microorganismos patgeno como gonococo, Haemophilus influenzae, Corynebacterium diphteriae, Trichomonas vaginalis, Streptococcus, etc. Se utiliza en la mayor parte de los exudados farngeos, conjuntivales, nasales y de heridas. Medio de transporte Cary Blair. Es un medio de tioglicolato con tampn de fosfato inorgnico que sustituye al glicerofosfato, impidiendo todava ms el crecimiento de la flora acompaante. Es utilizado con frecuencia para el transporte de microorganismos fecales pero tambin para transporte de anaerobios.

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Medio de transporte Amies. Es una modificacin de los anteriores con calcio y magnesio. Tiene la misma utilidad que Stuart. Puede ser slido o lquido (sin agar) que permite la supervivencia hasta 48 horas. Existen medios que son una combinacin de los dos: Stuart-Amies. Otros medios de transporte como medios para virus, medio de transporte para Clamydias.

Existen varios tipos de exudados: EXUDADO URETRAL (del tracto masculino) Para la recogida de los exudados uretrales es necesario: Limpieza de la mucosa circundante con gasas estriles Introducir suavemente el hisopo unos 2 cm. dentro de la uretra con un movimiento de rotacin. Debe obtenerse el mximo material posible, por lo que la muestra no debe tomarse antes de los 60 min. tras la ltima miccin. Y preferentemente por la maana cuando haya mayor supuracin. Cuando no haya suficiente volumen de exudado, se puede estimular mediante masaje suave de la uretra contra la snfisis del pubis, a travs de la vagina, en la mujer, y por va rectal en el varn. El transporte se realiza antes de 15 minutos a temperatura ambiente cuando no se disponga de medio de transporte. Se podr retrasar el transporte utilizando Stuart o Amies. Se requieren dos muestras, una para estudio de gonococo y otra para clamidias y ureaplasmas.

EXUDADO VAGINAL Con la paciente en posicin ginecolgica se introduce el espculo sin lubricante Se recoge bajo visin directa y con torunda el material de la zona con mayor exudado, o en su defecto, del fondo de saco vaginal posterior (frnix posterior) Es recomendable recoger dos hisopos de manera consecutiva, uno para el examen microscpico y otro para el cultivo microbiolgico. Las muestras deben llegar al laboratorio en un tiempo inferior a 15 minutos. Si no es posible se utilizan hisopos con medio de transporte Stuart o Amies u otro medio especial (para Clamidias o micoplasmas) y conservacin a 35-37C hasta su procesamiento

EXUDADO ENDOCERVICAL Con la paciente en posicin ginecolgica se introduce el espculo sin lubricante Se limpia el endocrvix de secreciones vaginales Bajo visin directa, comprimir cuidadosamente el crvix con las palas del espculo. Introducir la torunda en el canal cervical con un suave movimiento de rotacin y extraer. Es recomendable recoger dos muestras. El transporte es similar al exudado vaginal

EXUDADO DE HERIDAS Las heridas son lesiones de la piel que destruyen su continuidad e integridad por mltiples causas: traumatismos, ciruga, por presin. Las heridas con frecuencia son invadidas o contaminadas por microorganismos que provocan infecciones de menor o mayor complejidad. Para identificar el agente

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etiolgico de la infeccin, se debe analizar el exudado de estas heridas obtenido por dos procedimientos posibles: Cuando la herida es superficial y supura en cantidad suficiente se recoge la muestra mediante escobillonaje. Para ello se debe: Limpiar cuidadosamente la superficie de la herida con gasa estril. Aplicar el hisopo sobre la herida e introducir en el recipiente, se deben utilizar hisopos con medio de transporte. Enviar al laboratorio antes de dos horas.

Si la herida es profunda, no supura lo suficiente, es un absceso cerrado o se sospecha infeccin por anaerobios, el procedimiento de recogida es mediante aspiracin con aguja 1-2 mL de exudado y pus, preferentemente de las zonas ms profundas de la herida despus de haber descontaminado la zona superficial. Una vez aspirado se elimina el aire de la jeringa, se coloca el tapn de goma y se enva inmediatamente al laboratorio. Si no es posible, se inocula en un medio de transporte para anaerobios a temperatura ambiente. Si las dimensiones de la herida no permiten obtener dos mL de exudado por aspiracin con aguja, se inocula en primer lugar unos dos mL de ss estril y se aspira con la jeringa.

EXUDADO NASAL Se obtiene mediante escobillonaje. Se introduce el hisopo unos dos cm. en la cavidad nasal, girar suavemente contra la mucosa de la superficie nasal y extraer. Esta muestra slo se utiliza para estudio de portadores nasales de Staphilococcus aureus. Se recomiendan dos muestras, una de cada orificio nasal.

EXUDADO NASOFARNGEO Se obtiene mediante escobillonaje, introduciendo el hisopo hasta la nasofaringe atravesando el orificio nasal. En el interior se rota la torunda y se extrae. Esta muestra no es representativa para el estudio microbiolgico de sinusitis. Es la muestra de eleccin para investigacin de tos ferina.

EXUDADO FARINGOAMIGDALINO Bajo visin directa y con ayuda de un depresor lingual, se tomar la muestra haciendo rodar la torunda sobre las criptas tonsilares y la faringe posterior, tocando en todas las partes con exudado, placas o inflamacin. Se debe evitar tocar la mucosa oral, lengua o vula. Se enva al laboratorio lo antes posible, en caso de retraso se pueden utilizar hisopos en medio de cultivo ya que bacterias como Streptococcus pyogenes son muy sensibles a la desecacin.

EXUDADO OCULAR O CONJUNTIVAL La muestra debe obtener antes de la instilacin de anestsicos locales, colirios, antibiticos, etc. El hisopo estril se impregna en solucin salina estril

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Se frota con ella la mucosa conjuntival inferior desde el fondo del saco lacrimal hacia el exterior No se deben tocar las pestaas, ni el borde del prpado Se debe obtener a primera hora de la maana, antes de la higiene ocular. Se recogen dos hisopos, uno de cada ojo El envo debe ser inmediato, si no es posible se utilizan torundas con medio de transporte

En caso de obstruccin lacrimal, se presiona levemente con guantes sobre el mismo y se recoge el exudado.

EXUDADO TICO El exudado tico puede obtenerse del odo externo u odo interno. El exudado tico externo, ser realiza mediante escobillonaje aplicando el hisopo en el exudado. Si es fluido y abundante se aspira con jeringa las secreciones ms hmedas de las reas ms profundas. El exudado tico interno se realiza por especialista y con ayuda de otoscopio. Se debe desinfectar el conducto auditivo externo con povidona u otras solucin antisptica. Si el tmpano est ntegro la muestra se obtiene por miringocentesis (puncin en el odo medio), si esta roto se puede introducir torunda estril.

En todos los casos el envo al laboratorio es inmediato, pudindose utilizan hisopos en medio de transporte si se retrasa el envo.

MUESTRAS DE LQUIDOS SEROSOS

Los lquidos serosos son lquidos biolgicos que se encuentran en el interior de las membranas serosas, entre la parietal y visceral, que tienen funcin lubrificante. Los LS son ultrafiltrados del plasma producidos y reabsorbidos en los capilares de las membranas serosas por diferencias de presin hidrosttica. La formacin es producida en los capilares por filtracin a travs del endotelio capilar, controlada por la presin hidrosttica, la presin osmtica del plasma y la permeabilidad vascular, y la reabsorcin se realiza en los capilares sanguneos y linfticos de la membrana visceral. En condiciones fisiolgicas el volumen de estos lquidos es escaso, pero en condiciones patolgicas pueden acumularse grandes cantidades, como es el caso de la ascitis. Un aumento del volumen de estos lquidos puede ser por causas hemodinmicas u osmticas (no infecciosas) y se habla de trasudado o por causas inflamatorias y/o infecciosas lo que provocan aumento de la permeabilidad capilar, en este caso se llama exudado. Conocer las caractersticas bioqumicas de la muestra permite diferenciar si se trata de un exudado o trasudado y por tanto permite hacer una aproximacin al diagnstico etiolgico. En los exudados la concentracin de protenas est anormalmente elevada y en los trasudados baja o normal. Los lquidos serosos son: lquido peritoneal, lquido pericardio y lquido pleural. Estas muestras se obtienen por paracentesis, es decir, puncin y aspiracin del lquido. Se realiza por personal mdico cualificado. La utilidad de estas muestras es el estudio bioqumico, recuento celular (en laboratorio de bioqumica y anatoma patolgica) y microbiolgico. 49

LQUIDO PLEURAL En condiciones fisiolgicas en el adulto el volumen del Lpl es 5-10 mL. Se debe obtener y analizar el LP en todas las situaciones que provoquen un aumento del mismo (derrame pleural) ya sean por causas infecciosas o no. El LP puede ser turbio purulento con gran cantidad de leucocitos en infecciones bacterianas y TBC y hemorrgico en contaminacin con sangre, neoplasias, neumonas y traumatismo torcico. La obtencin del LPl se realiza mediante toracocentesis o puncin transtorcica. Para la puncin es necesario: Limpiar y desinfectar la piel con desinfectante cutneo Colocar al paciente en sedestacin e inclinado hacia delante Se aborda la cavidad pleural por la regin dorsal a travs del espacio intercostal, en la zona en la que se ha encontrado por imagen o por auscultacin mayor acmulo de lquido. Cuando el derrame es escaso o su localizacin es incierta, es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el control de ecografa. Es necesario la anestesia local. La puncin se realiza justo por encima de la costilla inferior, puesto el que los vasos sanguneos y el nervio discurren por la cara inferior de cada costilla. Es recomendable la obtencin de tres tubos: o Un tubo con EDTA (tapn morado) para recuento celular (tambin puede utilizarse tubo con heparina), (diferenciando polimorfonucleares de mononucleares, si el recuento es superior a 250 clulas/microL se debe realizar tincin diferencial). Un tubo sin anticoagulante para estudio bioqumico (protenas que diferencian un exudado de un trasudado, glucosa, LDH, ADA (ayuda al diagnstico de pleuritis tuberculosa, cuando la concentracin d ADA es mayor de 45 U/L es muy sugestivo de TBC, aunque tambin puede aumentar en alguna enfermedad reumtica, valores por debajo de esa cifra descartan TB), y otras determinaciones). Un tubo seco o con heparina para estudio microbiolgico realizando tincin de Gram y Ziehl-Neelsen y cultivo microbiolgico.

La muestra se debe transportar rpidamente al laboratorio o conservar a 4C si se retrasa

LQUIDO PERICRDICO La obtencin del LPc se realiza mediante pericardiocentesis. El procedimiento de extraccin tiene ms riesgo que en otros lquidos. El abordaje se realiza por la parte ventral del trax con seguimiento ecocardiogrfico y monitorizacin del paciente. El procedimiento es el siguiente: El paciente tumbado en decbito supino.

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Se puede pinchar en varias zonas, la mas utilizada es la la subsifoidea izquierda. La aguja se introduce en el ngulo que est entre el borde precostal izquierdo y el apndice xifoides, cerca de la punta del corazn. Otra ruta que puede ser utilizada es a travs del 4 o 5 espacios intercostales izquierdos, 2 cm por fuera del borde esternal de ese lado para evitar los vasos mamarios internos. Se introduce la aguja lentamente aspirando al mismo tiempo (se dirige hacia el hombro izquierdo con un ngulo de 30 a 45 grados sobre el trax), una vez visualizada por la eco, ser el ecografista el que de las instrucciones sobre la direccin de la aguja. Una vez que aparece lquido se aspira para descargar el derrame. Si se tienen dudas sobre si se est en cavidad libre pericrdica o intracavitario (intraauricular o intravascular), sin retirar la aguja se realizar una inyeccin con suero fisiolgico, creando una imagen de contraste que identificar en que cavidad se encuentra. Si el lquido encontrado es hemtico se puede realizar un hematrocrito, y comparar el resultado con el sanguneo, si es igual a este significa que se ha pinchado una cavidad cardiaca, pero si es menor al de la sangre, quiere decir que el derrame es hemtico. Se introduce la gua en el espacio pericrdico, se retira la aguja, y se coloca el catter a travs de la gua, se retira esta y se comprueba que el catter se encuentra en el espacio pericrdico todo realizado bajo control ecocardiogrfico. Es recomendable la obtencin de tres tubos: o o o Un tubo con EDTA (tapn morado) para recuento celular (tambin puede utilizarse tubo con heparina) Un tubo sin anticoagulante para estudio bioqumico Un tubo seco o con heparina para estudio microbiolgico

Las complicaciones de la pericardocentesis pueden ser: Puncin de una cavidad cardiaca. Laceracin del epicardio, miocardio, arterias o venas coronarias, que puede originar un nuevo hemopericardio. Fibrilacin ventricular. Neumotorax, si se pincha el pulmn. Puncin de algn gran vaso por lo que se agravara el derrame. Puncin del esfago, pudiendo originar una mediastinitos. Puncin del peritoneo, pudindose producir una peritonitis.

MUESTRAS DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO

El LCR es producido en un 70% en los plexos coroideos de los cuatro ventrculos cerebrales, sobre todo los laterales y 30% del ependimo a razn de 0.35mL/minuto o 500 mL/24 horas. El drenaje del lquido cefalorraqudeo se lleva a cabo a travs de las vellosidades aracnoideas, proyeccin de las clulas de la aracnoides sobre los senos vasculares que alberga la duramadre. Estos senos desembocarn directamente en el torrente sanguneo, en la regin ms anterior del cerebro est el espacio subaracnoideo de los lbulos olfatorios; que se contina con un espacio alrededor de los nervios olfatorios (por lo tanto, queda muy cerca de la mucosa olfatoria y el espacio areo de la nariz); desde esta regin pasa a ndulos linfticos. En 51

condiciones normales (produccin y reabsorcin adecuadas) el volumen de LCR es aproximadamente de 125 mL. El lquido secretado en los ventrculos laterales y en el tercer ventrculo se dirige a lo largo del acueducto de Silvio hasta el cuarto ventrculo, donde se agrega otra pequea cantidad de lquido. Luego abandona el cuarto ventrculo a travs de tres pequeas aberturas laterales, dos agujeros de Luschka laterales y el agujero de Magendie en lnea media, que ingresan en la cisterna magna o cisterna cerebelomedular, un gran depsito de lquido ubicado por detrs del bulbo raqudeo y por debajo del cerebelo. La cisterna magna se contina con el espacio subaracnoideo que rodea todo el encfalo y la mdula espinal. Luego, casi todo el lquido encefalorraqudeo fluye a travs de este espacio hacia el cerebro. Desde los espacios subaracnoideos cerebrales, el lquido fluye en las mltiples vellosidades aracnoideas que se proyectan en el gran seno venoso sagital y otros senos venosos. Por ltimo, se vaca la sangre venosa a travs de las superficies de las vellosidades.

El lquido cefalorraqudeo tiene tres funciones vitales importantes: Mantener flotante el encfalo, actuando como colchn o amortiguador, dentro de la slida bveda craneal. Por lo tanto, un golpe en la cabeza moviliza en forma simultnea todo el encfalo, lo que hace que ninguna porcin de ste, sea contorsionada momentneamente por el golpe. Servir de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos. Fluir entre el crneo y la medula espinal para compensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal, manteniendo una presion. (la cantidad de sangre dentro del cerebro).

El volumen y composicin puede alterarse por distintas situaciones: infecciones, tumores, traumatismos, enfermedades desmielinizantes. La produccin excesiva de LCR origina un aumento de la presin hidrosttica que puede causar problemas en su obtencin. La obtencin de esta muestra tiene utilidad en casos de infecciones menngeas, ACV, esclerosis mltiple, tumores primarios o metastticos en el SNC La obtencin de LCR se realiza de la siguiente manera y con unas precauciones determinadas: El lugar de puncin adecuado es entre las vrtebras lumbar 3 y 4 o entre la L4 y L5. con mucha menor frecuencia se realiza la puncin en la cisterna magna por debajo del hueso occipital, pero tiene muchos ms riesgos. El paciente debe encontrarse en decbito lateral, al borde la cama y en posicin fetal. Tambin se puede obtener la muestra con el paciente sentado en la cama e inclinado hacia delante. Se debe vigilar el estado de conciencia y la ventilacin del enfermo. Hay que evitar que el paciente se mueva durante la puncin. Desinfeccin de la zona de puncin Despus de insertar el trcar (aguja fina de 0,8 mm de grosor y 10 cm. de longitud) con el bisel paralelo al eje vertebral, el lquido que va fluyendo se reparte en varios tubos (normalmente tres recipientes). Se debe acoplar un manmetro en el eje de la aguja para medir la presin de salida observando la altura de la columna de LCR. La presin inicial normal en decbito lateral y en la regin lumbar del LCR es de 100-200 mm de agua. Por encima indica sndrome hipertensivo y por debajo hipotensivo. Despus de realizada la tcnica, situar al paciente en decbito supino y sin almohada como mnimo dos horas. Vigilar la tensin arterial.

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No administrar frmacos y alimentos por va oral durante 4 horas.

Es recomendable obtener tres tubos que se van llenado de forma pasiva mediante el goteo del lquido. En los adultos es recomendable obtener un volumen total de 10-15 mL con 3-5 mL por tubo. Si tras la puncin sale lquido hemtico puede ser por que la puncin ha sido hemorrgica en este caso el LCR va perdiendo la coloracin o por que ya existiera hemorragia, en este caso los tres recipientes contienen lquido igualmente hemtico. Si tras la puncin sale sangre es indicativo de mala puncin y es recomendable volver a puncionar. Los recipientes utilizados son tubos de vidrio estriles sin ningn aditivo en su interior (tubos de tapn marrn o rosado). Dado que el especimen inicial puede estar contaminado con restos celulares o bacterias de la piel, el primer tubo se debe utilizar para estudio bioqumico, el segundo para estudio microbiolgico y el tercero para el recuento celular. Las complicaciones de la puncin lumbar son escasas pero requieren firma de un consentimiento informado por parte del paciente: Lo ms comn es que aparezca dolor de cabeza. Se debe a la disminucin de presin secundaria a la extraccin de lquido, y maniobras habituales para disminuirlo son reposo en cama e ingesta abundante de lquidos durante las horas siguientes a la puncin. Las infecciones (meningitis, espondilodiscitis, celulitis) son raras al realizarse en condiciones estriles. Otras complicaciones poco frecuentes son hematomas locales en el sitio de la puncin, apareciendo con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades hematolgicas o tratados con frmacos anticoagulantes. Excepcionalmente se han descrito hematomas intracraneales secundarios a la hipotensin del LCR, as como la herniacin transtentorial, complicacin potencialmente mortal y que puede aparecer en pacientes con algunos procesos intracraneales como grandes masas, procesos que por medio de la historia clnica y las pruebas complementarias habrn sido razonablemente descartados en su caso.

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MUESTRAS DE LQUIDO AMNITICO

El diagnstico prenatal se puede realizar mediante anlisis del lquido amnitico, vellosidades corinicas o sangre fetal, as como el examen directo del feto. Una vez obtenido el material fetal, los estudios citogenticos permiten detectar las anomalas cromosmicas, el cultivo de las clulas fetales ayuda al diagnstico de muchas alteraciones metablicas, la determinacin de las concentraciones de alfafetoprotena o acetilcolinesterasa en lquido amnitico diagnostica posibles defectos del tubo neural y el anlisis del DNA permite el diagnstico molecular de algunas enfermedades hereditarias. AMNIOS Y LQUIDO AMNITICO El amnios es un saco alrededor del embrin y feto formado por una membrana limitante que se forma en la segunda semana de gestin procedente de los tejidos fetales y que debido al plegamiento del feto, tambin rodea el cordn umbilical, esta membrana separa al feto de la cavidad corinica. En el interior del saco y rodeando al embrin-feto se localiza el LA El lquido amnitico inicialmente procede principalmente del tejido materno intersticial de la decidua parietal por difusin a travs de la membrana amniocorinica (transudado desde el plasma materno), poca cantidad procede de las clulas amniticas (amnios) y la orina fetal. Al final del embarazo, con un volumen aproximado de 1000 mL, est compuesto por agua, metabolitos disueltos, clulas descamadas fetales, orina fetal (compuesta casi exclusivamente por agua, tras el primer trimestre es la principal fuente de LA), meconio (heces fetales). Hay un equilibrio entre el lquido amnitico y la sangre fetal. El feto deglute el lquido (unos 400 mL. en un da), a partir del 5 mes, que ser absorbido por el aparato respiratorio y digestivo fetales. De aqu pasa al torrente sanguneo del feto y los productos de desecho pasando la barrera placentaria llegan a la sangre materna. El lquido tiene funciones importantes en el desarrollo normal del feto, ya que est suspendido en l. El feto flota libremente. Permite crecimiento externo simtrico del embrin. Permite movimientos fetales. Acta como barrera para las infecciones. Protege de lesiones amortiguando los golpes. Ayuda a controlar la temperatura. Impide adhesin del embrin/feto al amnios. Pueden existir dos situaciones patolgicas: Oligohidramnios volumen bajo de LA (<500 mL en el 3 trimestre). Debido a: insuficiencia placentaria, rotura de membrana amniocorinica, agenesia renal (hay poca contribucin de orina fetal al lquido), muerte fetal reciente. Polihidramnios o hidramnios volumen alto de LA (> 2000 mL en el 3 trimestre). Las causas son idiopticas (35%), diabetes materna (25%), anomalas congnitas (anencefalia, atresia esofgica, etc.).

AMNIOCENTESIS La amniocentesis es la tcnica obsttrica de extraccin de una muestra de lquido amnitico mediante puncin transabdominal. Las indicaciones para realizar la amniocentesis son:

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Edad materna superior a 35 aos o que cumplan 35 aos antes de la fecha del parto. Si los resultados del triple test: AFPSM, estriol, y hCG son anormales. Ante descendencia con trastorno cromosmico como s. Down o con trastorno metablico o por familiar cercano. Ante un hijo o un familiar cercano con un defecto del tubo neural Cuando la madre es portadora de un trastorno gentico ligado al cromosoma X: hemofilia A, DMD. Etc. Cuando ambos progenitores son portadores de un trastorno hereditario autosmico recesivo (enfermedad de Tay Sachs) o anemia drepanoctica. En casos de necesidad de valoracin de madurez pulmonar fetal por parto prematuro. En este caso la muestra se suele obtener en el tercer trimestre.

En el lquido se pueden determinar directamente los niveles de alfa-fetoprotena. Sin embargo, la mayora de los estudios diagnsticos, principalmente el cariotipo y los anlisis genticos, requieren el cultivo previo de las clulas durante al menos dos semanas. Las recomendaciones para obtener la muestra son: Para realizar la puncin es necesario esperar hasta la 14 semana de gestin, puesto que es en este momento cuando la cantidad de LA es suficiente para permitir la puncin adeucada sin efectos adversos para el feto. Si es para un anlisis de cromosomas o de ADN, la prueba normalmente se realiza entre las 16 y 18 semanas de embarazo. Para estudios de madurez pulmonar fetal o evaluar la gravedad de la eritroblastosis fetal se suele realizar en el tercer trimestre. Se realiza bajo control ecogrfico. Desinfeccin de la zona cutnea de la piel. Obtencin aproximada de 10 mL de LA con aguja fina y larga. Introducir la muestra en tubos estriles y secos de vidrio (tapn marrn o rosado). Si se van a realizar estudios de madurez pulmonar fetal (cociente PC/EFG) la muestra se coloca y enva al laboratorio en hielo, para inhibir las enzimas que catalizan la hidrlisis de los AG de la lecitina. Si se van a realizar estudios espectrofotomtricos de BL, se transfieren a recipiente opaco o se envuelve en papel de aluminio.

La amniocentesis es una tcnica relativamente segura para la madre y el feto y requiere firma de consentimiento informado. Es recomendable el reposo al menos 24 horas tras la puncin. La muerte fetal y aborto espontneo es la complicacin ms importante, con un riesgo estimado de un 0,25%-0,5%. La posibilidad de isoinmunizacin Rh de la madre puede prevenirse mediante la administracin de anticuerpos en mujeres Rh negativo. Hay un riesgo muy leve de contraer una infeccin uterina despus de la amniocentesis (menos del 0,01%).

MUESTRAS DE VELLOSIDADES CORINICAS

VELLOSIDADES CORINICAS Y PLACENTA

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Las vellosidades corinicas son las estructuras tisulares digitiformes que comienzan a producirse en la tercera semana a partir de trofoblasto y mesodermo extraembrionario. En la 3 semana hay evolucin del trofoblasto, pasando de vellosidades primarias (ncleo citotrofoblstico cubierto por sincitio) a vellosidades secundarias (clulas mesodrmicas penetran en las vellosidades primarias) hasta vellosidades terciarias (clulas mesodrmicas del interior se diferencian en clulas sanguneas y vasos sanguneos). Las vellosidades corinicas junto con el tejido endometrial forman la placenta. Las vellosidades del polo embrionario engrosan y originan el corion frondoso, las del polo abembrionario o vegetativo degeneran y forman el corion leve o corion liso. La decidua es la capa funcional (clulas con alto contenido en lpidos y glucgeno) del endometrio, que se desprender durante el parto. La decidua que cubre el corion frondoso es la decidua basal y la del polo vegetativo es la decidua capsular. Corion frondoso y decidua basal forman la placenta. Con la gestacin el corion leve y la decidua capsular entran en contacto con la pared uterina del lado opuesto quedando obliterada la cavidad uterina. Como el feto crece, el amnios entra en contacto con el corion (la cavidad corinica va disminuyendo) y se forma la membrana amniocorinica la cual se rompe al iniciarse el parto. En el 4-5 mes la decidua forma varios tabiques, son los tabiques deciduales que dividen a la placenta en los cotiledones (aproximadamente 15-20). Los tabiques deciduales no llegan a la lmina corinica (no son completos), por tanto se mantiene el contacto entre los espacios intervellosos de los diversos cotiledones. La placenta a trmino pesa unos 500-600 gramos y es expulsada por la mujer unos 30 minutos despus del parto. La placenta est irrigada por las arterias espirales, la sangre vuelve a la circulacin materna por las venas endometriales. Los espacios intervellosos de la placenta contienen aproximadamente 150 mL. de sangre renovable 3-4 veces por minuto. La placenta humana es de tipo hemocorinica o hemocorial, es decir, la sangre materna est separada de la sangre fetal, por un derivado corinico, formando la membrana o barrera placentaria. En ocasiones pueden pasar cantidades muy pequeas de sangre fetal a la circulacin materna a travs de defectos diminutos en la membrana placentaria. La barrera placentaria separa la sangre materna de la fetal, en un principio, y hasta el 4 mes, est formada por 4 capas: 1. 2. 3. 4. Sincitiotrofoblasto Citotrofoblasto Tejido conjuntivo de la vellosidad corinica Endotelio de capilares fetales

A partir del cuarto mes hay cambios histolgicos, la membrana placentaria se adelgaza debido a que el citiotrofoblasto va desapareciendo en grandes reas de las vellosidades y el endotelio de los capilares fetales se ponen en contacto directo con la membrana sincitial, por tanto finalmente est formada por 2 o 3 capas, aumentando el ndice de intercambio. En el tejido conjuntivo de la vellosidad hay unas clulas de gran tamao y abundantes vacuolas, con funcin fagoctica, son las clulas de Hofbauer. La placenta tiene 3 funciones bsicas:

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1. Metabolismo. Al principio del embarazo sintetiza glucgeno, colesterol y cidos grasos; sirven como fuente de energa al embrin y feto. 2. Intercambio de gases, electrolitos, compuestos nutricionales, anticuerpos, a travs de la barrera placentaria por distintos mecanismos de transporte: Gases como O2, CO2 y CO pasan por difusin pasiva H2O se intercambia con rapidez por difusin pasiva La glucosa atraviesa la barrera placentaria por difusin facilitada Las hormonas proteicas no atraviesan la barrera placentaria. La tiroxina y triyodotiroina atraviesan lentamente la barrera placentaria. Las hormonas esteroides pasan con facilidad la membrana Las vitaminas pasan con facilidad la barrera placentaria IgG por transcitosis

3. Funcin endocrina: Gonadotropina corinica humana (hCG). Es una glucoprotena con dos subunidades (alfa y beta) producida por el sincitiotrofoblasto durante los tres primeros meses, con un pico en las semanas 10-12 de gestacin y a partir de aqu comienzan a disminuir. Al principio de la gestacin mantiene el cuerpo lteo (accin luteotrfica), hasta que la placenta (hacia la 7 semana) empieza a producir progesterona, as se evita la aparicin del siguiente perodo menstrual. Promueve la sntesis de esteroides en la unidad fetoplacentaria. Tambin estimula la produccin de testosterona por el testculo fetal, el papel en el desarrollo ovrico es menor, aunque tiene una funcin similar a la FSH. Se utiliza como indicador de embarazo. Si los niveles son superiores a los normales puede ser por embarazo molar, embarazo gemelar o cromosomopata. Un descenso brusco de los niveles indica interrupcin de la gestacin. Somatomamotropina o lactgeno placentario. Glucoprotena sintetizada en el sincitiotrofoblasto, similar a la GH dando al feto prioridad sobre la glucosa sangunea materna, en parte es diabetognica para la madre. Es lipoltica en la gestante, para proporcionar cidos grasos como fuente principal de energa. Tambin estimula, junto con la prolactina, el desarrollo de mamas para produccin lctea. Tiene poco efecto como hormona de crecimiento fetal. Progesterona. Sintetizada al final del 4 mes, cuya funcin es mantener la gestacin cuando el cuerpo lteo pierde la funcin. El feto utiliza progesterona, sintetizada por la placenta, para producir glucocorticoides. Estriol. La dehidroepiandrosterona en un esteroide sintetizado por la corteza adrenal fetal. Esta hormona es transformada en estriol en la placenta (principal estrgeno de la gestacin). El estriol es una hormona que se utiliza como indicador de bienestar fetal. Se llama triple test a la determinacin en suero materno de hCG, alfa-FP y estriol no conjugado (ENC), para valorar el riesgo de sndrome de Down y otras cromosomopatas. En S. Down la hCG suele estar elevada y la alfa-FP y ENC estn bajos. Relaxina. Junto con los estrgenos produce relajacin de ligamentos pelvianos y ablanda el cuello uterino en el parto.

UTILIDAD DE LAS VC Las vellosidades corinicas, y tras la separacin microscpica del tejido contaminante materno, son el tejido de eleccin para el diagnstico prenatal de enfermedades en las que se puede llevar a cabo un estudio de mutaciones o un anlisis de marcadores del DNA. Tambin se puede realizar un anlisis citogentico o 57

enzimtico mediante estudio directo o tras el cultivo celular. Cuando las clulas corinicas se cultivan para estudios citogenticos o bioqumicos, las clulas maternas pueden proliferar mejor que las fetales y ocasionar problemas diagnsticos. MOMENTO DE EXTRACCIN Las vellosidades corinicas se pueden obtener a partir de la 8 semana cuando el trofoblasto es de mayor tamao que el feto. Las clulas del trofoblasto son diploides y de origen fetal. A partir de entonces es posible biopsiar o aspirar una muestra de las vellosidades corinicas frondosas, bajo control ecogrfico La mayor parte de las biopsias de corion para diagnstico prenatal se realizan entre las semanas 10-11 de embarazo. La biopsia corinica tiene frente a la amniocentesis la ventaja de permitir el diagnstico durante el primer trimestre del embarazo, con las indudables ventajas que implica el diagnstico precoz. En contraposicin, tiene un cierto mayor riesgo de aborto espontneo, estimado en un 1-2%, y una mayor probabilidad de que el diagnstico sea ambiguo o no concluyente, lo que requerira llevar a cabo una posterior amniocentesis. TOMA DE LA MUESTRA La toma de la muestra puede hacerse a travs del cuello uterino (va transcervical) o por va transabdominal. Se considera que ambas tcnicas son igualmente seguras y se realizan guiadas por ecografa. El da del procedimiento se le pide a la paciente que ingiera lquidos y retenga la orina para llenar la vejiga, de tal manera que permita la visualizacin adecuada y se pueda tomar la muestra. Requiere consentimiento escrito. Se realiza ecografa abdominal para determinar la posicin del tero, el tamao del saco gestacional y la ubicacin de la placenta en el tero. Se coloca a la paciente en posicin de litotoma (boca arriba con las rodillas y piernas dobladas hacia el trax). Se debe limpiar la vulva, la vagina y el cuello uterino con povidona yodada para as disminuir la posibilidad de contaminacin. Finalmente, se inserta un catter o endoscopio a travs del cuello uterino y se toma una muestra de la parte externa del saco gestacional por mecanismo de succin. Para el procedimiento transabdominal, se limpia la piel con povidona yodada con el mismo propsito y se inserta el catter a travs de la pared abdominal y del tero hasta la placenta, con la cual se aspira la muestra de tejido. En ambos casos, se coloca la muestra en un recipiente para muestras y se aade solucin salina estril para su envo al laboratorio de gentica, se conserva en refrigeracin hasta el transporte y el anlisis.

MUESTRAS DE SEMEN
El semen es una suspensin de espermatozoides en una solucin bioqumicamente compleja, llamada plasma seminal que est formada por la secrecin de las vesculas seminales, prstata y glndulas bulbouretrales o de Cowper. La funcin de estas secreciones es aportar el medio nutritivo para las clulas, con la osmolalidad y pH adecuados. La muestra de semen se obtiene de la misma manera independientemente el tratamiento y anlisis al que vaya a ser sometida, ya sea estudio de infertilidad, control post-vasectoma o tratamiento de fertilidad in vitro. La muestra se obtiene por masturbacin sin utilizar preservativos, ni geles, que pueden alterar los espermatozoides. La zona perineal debe estar perfectamente limpia sin restos de detergente 58

La muestra se debe obtener tras un perodo de abstinencia de al menos 5 das. Se debe recoger el volumen total del eyaculado evitando prdidas, de ocurrir as debe informarlo al personal del laboratorio La muestra se recoge en recipiente estril y limpio (similar a los recipientes de orina) Se debe entregar en el laboratorio en el plazo de 30 minutos como mximo, no se pueden utilizar conservantes. Si es necesario se obtiene en el mismo centro sanitario El transporte se debe realizar a una temperatura prxima a 37C, no se debe enfriar la muestra Importante tener en cuenta la posible medicacin que toma el paciente.

La muestra de semen se debe procesar inmediatamente tras su llegada al laboratorio, en caso de retraso su conservacin se realiza en estufa a 37C pero nunca retrasando el anlisis ms de 2 horas tras su obtencin

Estudio del lquido seminal (ver apuntes embriologa BIR)

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