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conjunto con el flujo de sodio pasivo al interior de la clula. que ocurre en la distole elctrica. van a determinar el grado de automaticidad, c) Canales de sodio-calcio: una vez que se llega .al potencial umbral por el ingreso neto de cargas positivas determinadas por los iones de Na- y K en la distole elctrica. el ingreso de sodio y calcio comanda la fase O de despolarizacin de las fibras lentas a diferencia de la entrada de sodio que ocurre en las fibras rpidas.
Perodos refractaras de las fibras cardacas

Durame gran pane del potencial de accin la fibra no es excitable. A esto se le denomina fase de refractariedad. El periodo refractario absoluto de la fibra corresponde a un estado de inexcitabilidad total. Este estado existe durante las fases O. 1.2 yen parte de la fase 3. en las fibras rpidas. Periodo refractario efectivo: a panir de un valor de potencial de membrana de -55 m" la fibra recupera parcialmente su excitabilidad. lo que se demuestra al estimular la fibra con corrientes supraumbrales. Las respuestas generadas no son propagadas. El periodo refractario relativo es aquel en el cual las fibras slo son excitables con corrientes supraumbrales, pero generan respuestas propagadas. El periodo refractario total tenuina con el retomo de la excitabilidad completa despus de la fase supemormal. CICLO CARDIACO La relacin entre los eventos elctricos y mecnicos en el ciclo cardiaco se ejemplifica en la Figura 1-1-2. Se puede observar que existe un ciclo similar en ambos lados del corazn. pero las presiones en el ventrculo derecho y en la arteria pulmonar son menores que las observadas en el ventrculo izquierdo y la aona. La ststole se refiere a la contraccin cardiaca. mientras que la

distole se refiere a la relajacin. Tanto la conrraccin como la relajacin pueden ser somtricas, cuando ocurren cambios en la presin iruraventrcular sin cambios en la longitud de la fibra muscular. 8 ciclo inicia cuando ocurre una despolarizacin enel nodo sinoauricular. lo cual lleva a una contraccin auricular. Hasta este momento elllujo sanguneo que va hacia los ventriculos ha sido transportado de manera pasiva. pero la contraccin auricular incrementa este llenado en una forma activa en 20 a 30%. La sstole ventricular origina el cierre de las vlvulas auriculoventriculares (primer ruido). y dicha contraccin es isomttica hasta que las presiones intraventriculares son suficientes para abrir las vlvulaspulmonares y aoncas, cuando la fase de eyeccin comienza. El volumen de sangre expulsado se conoce como volumen latido. Al final de esta primera fase inicia la relajacin venrrcular, y las vlvulas artica y pulmonar se cierran (segundo ruido). Despus de la contraccin isomrrica las presiones ventriculares disminuyen hasta ser menores que las de las aurculas. Esto lleva a la abertura de las vlvulas auriculoventriculares y al inicio del llenado venrricular diastlico. El ciclo completo se repite una vez que orro impulso es enviado desde el nodo sinoauricular. En el electrocardiograma. que mide los cambios en el potencal/volta]e causado por corrientes elctricas generadas por el miocardio. la onda P refleja la despolarizacin auricular. el complejo QRS la despolarizacin. y la onda T ejemplifica a la repolarizacin ventricular. CIRCULACiN CORONARIA El flujo sanguneo miocrdico es proporcionado por las arterias coronarias derecha e izquierda, las cuales se distribuyen sobre la superficie del corazn, generando ramas hacia el endocardio. El drenaje venoso se realiza a travs del seno coronario venoso hacia la aurcula derecha. pero una proporcin pequea de sangre se dirige directamente en el ventrculo a travs de las venas de Tebesio hacia la circulacin sstmica (sangre no oxigenada). El consumo miocrdico de oxigeno es mayor que el del msculo esqueltico (65% del oxgeno anerial es extrado, en comparacin con 25% de las clulas musculares esquelticas). Por lo tanto un incremento en la demanda metablica miocrdica debe ser correspondido por un incremento en el [lujo coronario. Esta es una respuesta local, mediada por cambios en el tono arterial coronario, con una pequea intervencin del sistema nervioso autonmico. Es importante establecer que el flujo coronario ocurre en su mayora durante la distole, debido a que durante la sstole los vasos sanguneos dentro del miocardio se comprimen. El incremento en la frecuencia cardiaca. el cual reduce el tiempo de llenado diastlico. puede reducir el flujo coronario y originar isquemia en cienos pacientes con estenosis coronarias. En la insuficiencia cardiaca eL ventrculo es incapaz de expulsar su contenido adecuadamente por lo que el volumen ntraventrcular y su presin son mayores que lo normaL Durante la distole esta presin es transmitida hacia la pared ventricular. lo cual reduce el flujo coronario. especialmente en los vasos endocrdicos. GASTO CARDIACO El gasto cardiaco es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen latido. Gasto cardiaco = (frecuencia cardiaca) (volumen latido)

120
Presin ventricular izquierda (mm Hg)

Sstole

Distole Aorta Ventrculo Aurcula izquierdo izquierda

__ !--_

Volumen ventricular izquierdo (mL) Presin ventricular derecha (mm Hg)

120
O

------

Aneria Ventrculo

pulmonar

derecho

10
Ruidos cardiacos

40

p
Electrocardiograma

Q S
Tiempo (s)

0.2

0.4

0.6

0.8

Figura 1-1-2.

Relacin entre los eventos elctricos y mecnicos en el cido cardiaco.

Para un hombre de 70 kg y con valores normales de frecuencia cardiaca (70 latidos/m in) y volumen latido (70 ml.), tendra un gasto cardiaco de 5 Umin. El ndice cardiaco es el gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal (los valores normales son entre 2.5 y 4 Lzmn/m'), La frecuencia cardiaca est determinada por la velocidad de las despolarizaciones espontneas del nodo sinoauricular, pero sta puede ser modificada por el sistema nervioso autnomo. El nervio vago acta sobre los receptores muscarnicos para disminuir la frecuencia cardiaca, mientras que las fibras simpticas estimulan a los receptores beta adrenrgcos para incrementar a la frecuencia cardiaca. El volumen latido es determinado por tres factores: a) la precarga, b) la poscarga y c) la contractilidad. a)La precarga es el volumen ventricular al final de la distole. Un aumento en la precarga conduce a un incremento en el volumen latido. La precarga es principalmente dependiente del retomo venoso. El retorno venoso, a su vez, se ve influenciado por cambios en la posicin, la presin intratorcica, el volumen sanguneo y el balance de la constriccin y dilatacin (tono) del sistema venoso. La relacin eru re el volumen ventricular alfinal de la distole y el volumen latido se conoce como ley de Starling del corazn, la cual establece que la energa de contraccin del msculo es directamente proporcional a la longitud inicial de la fibra muscular. Esta relacin se encuentra graficada en la Figura 1-1-3. Conforme el volumen al final de la distole se incrementa, las fibras miocrdicas se estiran con una longitud an mayor y, segn la ley de Starlng, la energa de contraccin y el volumen latido tambin aumentarn hasta un punto de "sobreesnramiento" en donde el volumen latido disminuir (como sucede en el miocardio insuficiente). Todo esto har que el gasto cardiaco tambin aumente o disminuya en paralelo al volumen latido. siempre }' cuando no exista un cambio en la frecuencia cardiaca. Las curvas de la Figura 1-1-3 muestran la eficacia del corazn en diferentes estados de contractilidad, desde el corazn normal hasta el choque cardognco; esto ltimo es una condicin en la que el corazn est tan daado por algn estado patolgico que el gasto cardiaco es incapaz de mantener las demandas del resto del organismo. En las curvas tambin se muestran diferentes grados de aumento en la actividad fsica, los cuales requieren un aumento correspondiente del gasto cardiaco. b) La poscarga es la resistencia a la expulsin ventricular. Esto es originado por la resistencia vascular sistmica, la cual es determinada por el dimetro de las arteriolas y los esfnteres precapilares; mientras menor sea el dimetro de los vasos arterolares, mayor ser la resistencia vascular. El nivel de la resistencia sistmica vascular es controlado por el sistema simptico, el cual se encarga de controlar el tono de la pared muscular de las aneriolas, y por lo tanto su dimetro. La resistencia se mide en dnas segundo/cm+, En la Figura 1-1-4 se muestra una serie de curvas de Starling con diferente grado de poscarga, demostrando una carda en el volumen latido conforme sta se incrementa. c) La contraclidad describe la habilidad del miocardio para contraerse en ausencia de cualquier cambio en la precarga o poscarga. En otras palabras. es el "poder" del msculo cardiaco. La influencia ms importante sobre la contractilidad es el sistema nervioso simptico. Los receptores beta adrenrgcos son estimulados por la liberacin de noradrenalina de las terminaciones

Actividad mxima

Normal durante el ejercicio

Nonnal durante el reposo

Volumen latido

Caminata Insufic. cardiaca

-

-Reposo

-- - -

\ -\-

- -e

--

cardioqnico

Volumen ventricular al final de la distole

Figura 1-1-.3, Grfica Que ejemplifica a la ley de Starfing. las curvas A B ilustran y

la elevacin en elgaStO cardiaco con el incremento en el volumen al final de la distole (precarga) en un corazn normal. Es importante tomar en cuenta Que con un aumento en la contractiftdad se incrementa tambin el gasto cardiaco para el mismo volumen al final de la distole. En el corazn con enfermedad (e y O) el gasto cardiaco se ve reducido. y disminuye an mssi el volumen ventricular al final de la distole aumenta a niveles muy elevados (insuficiencia cardiaca).

nerviosas, lo cual aumenta la contractilidad. Un efeclO similar puede ser observado al administrar frmacos de tipo simpaticomrnticos, digoxina y calcio. La contractilidad se ve reducida por factores como la acidosis, isquemia mocardica, r el uso de agentes betabloqueadores adrenrgicos )' antiarrftmicos.
LA CIRCULACIN SISTMICA

Los vasos sanguneos sistnucos se dividen en arterias. arteriolas, capilares r venas. Las arterias proporcionan sangre a los rganos a altas presiones, mientras que las arteriolas son vasos ms pequeos con paredes musculares que permiten el control directo del flujo a travs de cada lecho capilar. Los capilares consisten en una simple capa de clulas endorelales, que permite el intercambio de nutrientes entre La sangre y los tejidos. Las venas regresan la sangre desde los lechos capilares hasta el corazn. y contienen alrededor de 70% del volumen circulante, en contraste con 15% del sistema arterial Las venas actan como un reservoro, r el tono venoso es importante en La manutencin del retorno venoso hacia el corazn; por ejemplo, en casos de hemorragia severa, la estimulacin simptica origina venoconstriccin, y esto desplaza volumen venoso hacia la circulacin arterial.
Flujo sanguneo

La relacin entre el flujo y La presin se encuentra ejemplificada por la frmula de Hagen-Poisseuille, la cual establece que la velocidad de flujo en un tubo es proporcional a La siguiente frmula: Velocidad deflujo
=

(presin) (radio) Oongitud)(viscosidad)