HISTORIA CLINICA I. DATOS DE FILIACION.

Nombre: marciano edad: 65 estado civil: casado ocupacin: mecanico procedencia: montera cordoba residencia: montera- cordoba religin: catolico fuente: angel francisco argumedo ingreso: 9 octubre de 2011 hora: 9 am toma de historia: octubre 18 de 2011 por Gustavo martinez lopez, fabian Alberto Hinojosa vega. Medicina VI semestre

II. disnea III.

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por presentar disnea con 9 dias de evolucion, con una primera manifestacin sbita el dia 1 de ocubre de 2011 a las 3 pm seguidamente sigui manifestando disnea durante 8 dias con mas frecuencia en actividad. IV. ANTECEDENTES PERSONALES

MEDICOS. - Enfermedades de la infancia y juventud: paciente no refiere haber padecido ninguna enfermedad

Enfermedades del adulto: paciente niega: hipertensin, diabetes, valvulopatias, asma, epoc, hiperlipidemias, infarto del miocardio, malaria, fiebre tifoidea, enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis. QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS. Paciente no refiere ninguna cirugia Paciente Niega: accidentes, fracturas, trauma encfalo craneal. ALERGICOS. Niega ser alrgico a drogas, alimentos, no refiere rinitis ni urticaria. INTOXICACIONES. Niega intoxicaciones de tipo laboral, en casa, o intento de suicidio. V. ANTECEDENTES FAMILIARES.

NIEGA: hipertensin, diabetes, asma, infarto agudo del miocardio, cncer, desordenes mentales, malformaciones congnitas. VI. REVISION POR SISTEMAS. - CABEZA. No refiere: cefalea, mareos, perdida del concimiento. - OJOS: niega: amaurosis, prurito, epifora, diplopa, fotofobia, supuracin. - OIDOS: niega: acufenos, otorragia, otorrea, otalgia, otoliquia, tinitus. - NARIZ: Niega: anosmia, epistaxis. No hay presencia de obstruccion. - BOCA Y GARGANTA: niega: odinofagia, disfagia, disfona, ulceras orales, alitosis, gingivorragia, sialorrea. - CUELLO: simetrico, sin presencia de masas, sin dolor, con pulsaciones normales. - APARATO RESPIRATORIO: presenta: dolor torcico, disnea, tos, expectoracin. - CARDIOCIRCULATORIO: presenta: dolor precordial, disnea de esfuerzo, ortopnea, tos seca o con expectoracin, palpitaciones, sincope, edema de miembros inferiores. - APARATO GASTROINTESTINAL: sin presencia de: Dolor abdominal, alteracin del apetito, sensacin de plenitud abdominal, flatulencia, pirosis, dispepsia, regurgitacin, eructos, nuseas y vmitos, diarrea, constipacin, hematemesis, Ictericia. - APARATO URINARIO: niega: disuria, polaquiuria, oliguria, anuria, poliuria, nicturia, pujo o tenesmo vesical, urgencia urinaria, incontinencia, enuresis, coluria, hematuria, goteo postmiccional, hernia. - APARATO GENITAL: no refiere: secreciones anormales, prurito.

Manifiesta disminucin de la libido y potencia sexual. - APARATO OSTEOMUSCULAR: : dolor, edema, limitacion del movimiento, atrofia muscular, alteracin de la fuerza muscular. - SISTEMA NERVIOSO: niega: Cefalea, prdida del conocimiento, convulsiones, temblores, trastorno de la sensibilidad, parestesias, movimientos anormales, mareos, alteracin del equilibrio, ataxia, alteracin del estado mental. VII. EXAMEN FISICO. - Descripcin general del paciente: paciente consciente, orinetado, atento, mucosas hidratadas, con actitud positiva. - Signos vitales. TA. 120/70. Pulso. 79/min. FR. 18/min. Talla. 1,62. Peso. 62kg. - Cabeza crneo y cuero cabelludo. Normocefalo, cabello bien implantado en cantidad regular, sin puntos dolorosos a la palpacin, sin ndulos subcutneos. - Ojos. Pupilas isocoricas normoreactivas. Sin precensia de ptosis palbebral, estrabismo o nistagmo. - Nariz. Sin obstrucciones ni desviacin del tabique. - Odos: sin precensia de supuracin o tofos. - Boca y garganta: dentadura incompleta, no uso de prtesis, mucosa labia, bucall y lengua humedas, sin gingivorragia, amgdalas sin eritema ni placas. - Cuello: simetrico, sin masas, pulsaciones normales, sin ingurgitacin yugular, traquea central, tiroides normal en la deglucin, de tamao, forma y movilidad normal. - Torax: simetrico, sin masas,sin depresiones ni retracciones. No presenta cicatrices. Expansibiliodad conservada. - Corazn. Sonidos cardiacos arritmicos - Pulmones: fremito vocal presente, disnea, murmullo vesicular aumentado. - Abdomen: abdomen simetrico de apariencia normal blando, depresible, no doloroso a la palpacion, sin prominencias locales, sonidos intestinales normales, sin masas palpables ni hernias. - Genitourinario: ausencia de dolor testicular, con presencia de hernia inguinal bilateral. - Aparato locomotor: edema grado 1 en miembros inferiores simetricos, musculatura eutrofica, sin precensia de varices. - Sistema nervioso: pacinete en estado lucido, orientado en tiempo, persona y espacio, funciones cognitivas normales. VIII. IMPRESIN DIAGNOSTICA:

1) Neumona bacteriana 2) Disnea de esfuerzo 3) Derrame pleural