Rani Ralph 18 de Maro de 2008. Professor Fbio.

Clnica Cirrgica

Conceito de desnutrio Conseqncias de estados patolgicos que resulta do consumo inadequado de um ou mais nutrientes essenciais e que se manifesta ou se diagnostica clinicamente por exames bioqumicos e antropomtricos. Um transtorno da composio corporal caracterizado por um excesso de gua extracelular, dficit de potssio e de massa muscular, associado freqentemente com diminuio do tecido adiposo e com hipoproteinemia, que interfere com a resposta normal do hospedeiro frente a estados patolgicos e seu tratamento. Classificao Desnutrio crnica. Desnutrio aguda por stress. Desnutrio mista. Desnutrio de micronutrientes: zinco, vitaminas C e K. Imagens A) Desnutrido crnico: abdome globoso, rarefao de plos, perda de massa muscular, estado mental alterado. B) Desnutrido crnico: paciente cirrgico com resqucios de massa muscular e tecido adiposo. Marasmo a condio na qual o paciente desnutrido crnico come pouco, ou seja, ingere insuficientemente para cumprir suas funes metablicas. Este paciente apresenta taxa de protena boderline. C) Desnutrido crnico: tiragem intercostal. D) Desnutrido crnico: musculatura interdigital e intercostal. Queimadura em rea extensa pode levar desnutrio porque a reparao do tecido queimado mobiliza tecido calrico e protenas. E) Paciente cirrgico sptico (estado hipercatablico no pode comer e requer grande quantidade de nutrientes) uma causa de desnutrio. Paciente pode estar aparentemente nutrido, mas suas taxas de albuminas esto baixas (consumo acelerado de protena e de gordura). F) Desnutrido crnico por derivao gastrojejunal, com diarria constante. G) Desnutrido crnico grave (albumina < 2,5) com edema de MMII. Apresenta dermatite de face por perda de zinco. Incidncia de desnutrio protico-calrica no hospital 40-50% dos pacientes apresentam certo grau de desnutrio. Fig 1 Caderno Essa cadeia deve ser quebrada para que a resposta do paciente cirrgico ou traumtico seja menor. Fig 2- Caderno Paciente em jejum O gasto energtico basal mdio de 2500 calorias. No trauma o gasto energtico basal aumenta de acordo com a gravidade (os queimados tm seu gasto aumentado em at 100%). A glicose armazenada no fgado e msculos sob a forma de glicognio. Nas primeiras 24 horas, a reserva de glicose heptica consumida. O indivduo normal requer 75 gramas de protenas dirias.

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O paciente em jejum no ingere, mas seu gasto basal tambm menor. O organismo consome o glicognio e, a seguir, musculatura, gerando balano energtico negativo. O organismo reconhece isso e diminui o consumo de protena e passa a consumir gordura, exceto do crebro e de tecidos de crescimento rpido (que continuam consumindo glicose). Nessa situao, a dosagem de corpos cetnicos aumentada. Semanas aps o jejum, existe uma adaptao do organismo. Paciente com trauma O gasto energtico basal aumenta um pouco. Depois de esgotado o glicognio, a principal fonte energtica protena: a massa muscular degradada e fornece aminocidos para reparo das leses e para fornecer energia. Paciente com trauma complicado (com sepse) O gasto energtico basal aumenta um pouco. Cada grama de nitrognio corresponde a 6,5 gramas de massa muscular magra. E cada grama de msculo hidratado corresponde a 5 vezes em massa muscular. Paciente que perde um grama de nitrognio, perde aproximadamente 30 gramas de msculo. Paciente que perde de 12-15 gramas de nitrognio na urina est hipermetablico. Paciente que perde mais de 15 gramas de nitrognio na urina est hipercatablico. Relao entre os hipercatabolismo efeitos da desnutrio por inanio e da desnutrio por

Gasto energtico Ativao de mediadores Quociente respiratrio Combustvel Sntese protica relativa

Inanio + 0,7 Glicose-gorduras -

Hipercatabolismo ++ +++ 0,8-0,85 Misto --

Desnutrio e cirurgia - Efeitos da DPC no paciente cirrgico A) Cicatrizao e regenerao tecidual Reduo da atividade fibroblstica com alterao do processo cicatricial,havendo diminuio da fora tnsil ao nvel das feridas cirrgicas com deiscncias, fistulizaes aos nveis de anastomoses, retardo na consolidao do calo sseo nas fraturas. A presena de edema e infeces comum nos desnutridos concorrem para retardar cicatrizao tecidual. B) Sistema imune H depresso da atividade imunitria com reduo da sntese de imunoglobulinas, complemento, fator de transferncia, protenas citotxicas, linfcitos T, diminuio da capacidade de migrao de neutrfilos e da fagocitose. Ocorre maior ndice de infeco. Alteraes da permeabilidade da barreira mucosa intestinal propiciam a translocao de bactrias e toxinas levando a sepse distncia. C) Atividade onctica do plasma D) Atividade muscular A atrofia muscular leva a alteraes da fisiologia cardio-respiratria (pneumonia), leo prolongado e lceras de decbito. E) Alteraes funcionais Ocorre diminuio da resposta ventilatria hipxia que associada a atrofia muscular ... Conseqncias da DPC no paciente cirrgico Maior incidncia de morbidade Infeces de ferida cirrgica, pulmonar, renal, peritoneal. Deiscncias de susturas.

Rani Ralph Fstulas digestivas. Dificuldade para desmame dos respiradores mecnicos. Maior tempo de convalescncia Maior tempo de permanncia hospitalar Aumento dos custos de tratamento Maior ndice de mortalidade Cuidados com o paciente desnutrido Pr-operatrio Avaliao nutricional esmerada. Suporte nutricional se indicado. Preveno de infeces. Monitorizao hemodinmica. Reposio hidro-eletroltica cuidadosa. Compensao de patologias associadas. Sinais fsicos de deficincia nutricional Pele Leso acnica. Ceratose. Xeratose. Equimose. Petquias. Eritema. Boca Estomatite. Glossite. Queilose. Lngua magenta. Olhos Palpebrite vitamina B2. Manchas Bitot. Xerose. Extremidade Joelho varo/valgo vitamina D. Perda de reflexos tendinosos profundos de MMII vitaminas B1e B12. Cabelos Alopecia DPC. Quebradios biotina. Mudana da cor zinco. Medidas antropomtricas Peso habitual (PH) x atual (PA). Prega cutnea trceps (PCT). Circunferncia mdia do brao (CMB). Circunferncia mdia muscular do brao (CMMB). Se o paciente mantm 85-95% do seu peso habitual: desnutrio leve. Se o paciente mantm 75-85% do seu peso habitual: desnutrio mdia. Se o paciente mantm menos de 75% do seu peso habitual: desnutrio grave.

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Avaliao nutricional O peso no padro-ouro porque no indica qual compartimento diminuiu (muscular, hdrico, etc).

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Avaliao da perda de peso Tempo 1 semana 1 ms 3 meses 6 meses

Perda Significante 1-2% 5% 7,5% 10%

Perda importante >2% >5% >7,5% >10%

Fatores externos (aparelho, tcnico) podem alterar o resultado das medidas antropomtricas. Testes imunolgicos Linfocitometria: paciente sem infeco crnica/aguda; quanto mais grave a desnutrio maior a alterao de linfcitos. Testes cutneos: experimentais. Relao linfocitometria e desnutrio Grau de desnutrio Normal Desnutrio leve Desnutrio moderada Desnutrio grave Dosagem das protenas plasmticas Protenas Albuminas Transferrina Protenas vida mdia Albumina Transferrina Pr-albumina (TBP) Protenas carreadora do retinol (RBP) Linfocitometria 1500 1200-1500 900-1200 <900

Vida Mdia 18-20 dias ... 18-20 dias (no avalia desnutrio aguda) 7-10 dias 2 dias 12 dias

Excetuando a albumina, as outras so caras e no so dosadas usualmente. Albumina: 2,5-3,0 (desnutrio moderada); <2,5 (desnutrio intensa). Marasmo desnutrio mista. Kwashiorkor protico e agudo. Causas iatrognicas de desnutrio protica no paciente cirrgico Falta de registro de peso/altura ao internar. Falta de registro da variao ponderal na internao. Uso prolongado de solues glicosadas-salinas como fonte nutricional. Jejum repetido para realizao de exames. No observncia das necessidades nutricionais do paciente. Desconhecimento da composio dos nutrientes usados. Retardo do incio do suporte nutricional quando indicado. No realizao de exames laboratoriais para avaliao nutricional. Desconhecimento do aumento das necessidades nutricionais frente patologia cirrgica, trauma cirrgico e suas complicaes (fstulas infeces).

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Paciente hipercatablico no deve utilizar glicose. Ele costuma apresentar diabetes e manifesta intolerncia glicose.