VARICELA-ZOSTER

La varicela es una infeccin comn causada por un virus tipo herpes, el herpes-virus varicelazoster, de la misma familia del herpes simple que causa las frecuentes calenturas alrededor de la boca. El herpes-zoster es un virus exclusivamente humano siendo el hombre el nico reservorio y fuente de infeccin. El virus de la varicela-zoster comparte con los dems herpes-virus la caracterstica de persistir en el organismo luego de la infeccin primaria, pudiendo posteriormente reactivarse cuando por cualquier causa se produce una depresin de la inmunidad celular. Por ello, el virus de la varicela-zoster puede producir dos enfermedades: la varicela que resulta de la infeccin primaria por el virus y el herpes zoster que se produce por su reactivacin, aos despus. El periodo de contagio se extiende desde 1 o 2 das antes de la aparicin del exantema hasta 5 das o hasta que las lesiones alcancen la fase de costra. En nios menores de 2 aos, adultos, embarazados y especialmente en inmunodeprimidos la infeccin puede llegar a ser grave. Las complicaciones ms graves, que pueden incluso causar la muerte, son la encefalitis de vaso pequeo, neumona o vasculopata trombtica cerebral. La varicela. La varicela es una enfermedad muy contagiosa, frecuente en nios en quienes es habitualmente benigna. En el adulto y en el menor de dos aos la enfermedad suele ser ms grave, por que son ms frecuentes las complicaciones, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. La varicela es una afeccin endmica. Prcticamente todos los individuos se infectan en el curso de su vida, estimndose que en el rea urbana el 90% de los mayores de 30 aos tienen anticuerpos frente al virus varicela-zoster. Las lesiones tempranas de la varicela son pequeas ampollas (vesculas) rodeadas de un halo rojizo. Posteriormente el contenido se hace turbio, y a los 2 a 4 das se convierten en costras, que en 4 a 6 das ms se desprenden sin dejar cicatriz. La varicela se contagia por contacto directo con las lesiones cutneas y por inhalacin de secreciones respiratorias que contienen el virus. EVALUACIN DIAGNOSTICA Sntomas y signos. Varicela. Perodo de incubacin de 12 a 20 das, asintomtico. Se sigue de un periodo prodrmico (primeros sntomas inespecficos de una enfermedad, horas a 3 das) mnimo en el nio y muy acusado en el adulto. Los sntomas son: fiebre poco elevada, cefaleas, anorexia, astenia y mialgias. El periodo de estado se inicia con una erupcin cutneo-mucosa de lesiones maculo-papulosas, eritematosas que posteriormente pasan a vesculas de forma y tamao diferente, con contenido lquido claro. Seguidamente el contenido pierde tensin volvindose turbio, no purulento. En 2-4 das se convierten en costras y en 4-6 das se desprenden sin dejar cicatriz. El exantema se genera en brotes sucesivos durante los primeros 5-6 das, por lo que coexisten lesiones en distintos estadios evolutivos. Se distribuye desde cabeza, cuello y tronco hacia extremidades, con lesiones aisladas y raras en palmas y plantas. La intensidad de la erupcin es muy variable. El prurito es frecuente los primeros das y la fiebre suele persistir mientras aparecen nuevos brotes, si persiste ms tiempo es indicativo de sobreinfeccin.

Herpes Zoster. Habitualmente aparece sin un claro factor de reactivacin aunque parece estar asociado a envejecimiento, estrs o alteracin inmunitaria. En ocasiones la reactivacin vrica puede ser asintomtica, pero suele manifestarse con dolor (70% de los casos) junto a las lesiones cutneas. La intensidad del dolor es muy variable y puede preceder hasta 3 das la aparicin de lesiones cutneas; en raras ocasiones estas no llegan a aparecer. Los sntomas generales como malestar, cefalea o fiebre son menos frecuentes y todava los son menos la inflamacin de ganglios linfticos, trastornos de la visin, anomalas del gusto, ptosis, oftalmoplejia, prdida de audicin, dolor articular, lesiones genitales, dolor abdominal. En cuanto a localizacin la ms frecuente corresponde a una raz torcica 46%, seguidamente lumbar 20%, trigmino 19.5%, cervical 12%, sacro 5%, facial 2%, diseminado 0.4 % y visceral 0.1%. La aparicin de dolor y vesculas a lo largo de esta localizacin debe alertarnos ante la posible aparicin de una afectacin ocular (queratitis, iridociclitis). Pueden aparecer lesiones cutneas aisladas, lejos del dermatoma afectado. Una erupcin vesicular de hasta 20 elementos aparece del 2 al 10% de adultos normales en un solo brote y sin el polimorfismo propio de la varicela. Exploraciones complementarias El diagnostico de ambas entidades es clnico y excepcionalmente requiere confirmacin mediante estudio citolgico del contenido de las vesculas (tincin de Tzanck). Ante la sospecha de afectacin respiratoria o inmunodepresin ser necesario realizar Rx de trax y analtica de sangre. Si existe afectacin oftlmica deber ser valorado por el oftalmlogo. Otras posibles tcnicas a realizar son PCR en sangre. ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS Varicela: En la infancia el tratamiento es sintomtico, tratamiento de la fiebre, el prurito y medidas higinicas para evitar sobreinfeccin de lesiones cutneas. El Aciclovir administrado precozmente, hasta 24 h. del inicio de la erupcin, disminuye la aparicin de nuevas lesiones y la diseminacin visceral. Existe cierto consenso en administrar antivirales a pacientes prematuros, embarazadas, pacientes con enfermedades pulmonares y cutneas crnicas o inmunodeprimidos. Se podra iniciar el tratamiento hasta las 72 h del inicio de las lesiones cutneas. En cuadros graves o potencialmente graves es preferible la va intravenosa a 5-10 mg/Kg/8 h. (v.o. 800 mg 5 veces al da)- 5-10 das. El Valaciclovir tiene mayor biodisponibilidad e igual eficacia. 1g / 8 h v.o. Herpes Zoster: El tratamiento consiste en control de sntomas en fase aguda. Usaremos paracetamol, paracetamol codena, metamizol o tramadol e incluso pueden requerirse opioides mayores o procedimientos especiales como infiltraciones o bloqueos anestsicos. Otros frmacos que pueden usarse con los antidepresivos tricclicos (amitriptilina 10-25 mg inicialmente hasta 75-100 o nortriptilina 25 mg/8h hasta 150 mg) o anticonvulsivantes que evitan el dolor lancinante y la NPH (gabapentina 300 mg/d y subir 300 cada semana hasta alivio de dolor o llegar a 3600). La utilizacin de corticoides para disminuir el dolor debe asociarse a un antiviral ya que se sabe que la asociacin de ambos es ms eficaz frmaco

(Prednisona 60 mg 1 semana y pauta descendente otra semana). En adultos jvenes sin patologa conocida pueden usarse los corticoides sin asociacin. Si el prurito es muy intenso utilizaremos antihistamnicos y para intentar reducir la duracin de la enfermedad y la sobreinfeccin las medidas higinicas locales. Para prevencin de complicaciones: Aciclovir, Valaciclovir, Fanciclovir y Brivudina que disminuyen la posibilidad de aparicin de NPH y acortan la duracin, siempre que se utilicen en las primeras 48 o 72 h despus de la aparicin de las lesiones. En la localizacin oftlmica y tica la elevada frecuencia de complicaciones justifica el uso de antivirales. En el herpes oftlmico el periodo de inicio de tratamiento se alarga hasta 7 das desde la erupcin. En inmunodeprimidos esta indicado el uso de antivirales siendo el Fanciclovir y Valaciclovir orales, igualmente eficaces en la prevencin de complicaciones que el Aciclovir i.v. (demostrado en VIH). As en pacientes mayores de 55 aos con afectacin del trigmino o dolor y lesiones cutneas muy intensas o periodo preeruptivo muy prolongado debe iniciarse tratamiento con antivirales durante 7 das. En inmunodepresiones moderadas daremos antivirales v.o y en inmunodepresiones graves antivirales endovenosos para evitar diseminaciones. Para el tratamiento de las complicaciones se usa Aciclovir i.v. salvo en localizacin tica y ocular en las que se usan v.o. Prevenir el contagio En inmunodeprimidos se debe administrar gammaglobulina especfica y en no inmunizados, si hay contacto frecuente con enfermos de HZ administracin de vacuna. Profilaxis: La globulina inmune frente a VVZ o la inespecfica poseen similar actividad. til en poblacin de riesgo como inmunodeprimidos celulares y embarazadas que han tenido contacto. La vacuna de varicela es altamente inmunognica, se usa en nios e inmunosupresin.

CITOMEGALIVIRUS
El citomegalovirus (CMV) pertenece a la familia de los virus herpes, que incluye al virus del herpes simple, virus varicela-zoster, y virus de Epstein-Barr. Las manifestaciones dermatolgicas de la infeccin por CMV son diagnosticadas con poca frecuencia. El CMV es un virus ADN con una morfologa semejante a la de otros miembros de la familia herpes virus. Se estima que la mayora de las poblaciones han sido infectadas por el CMV hacia la pubertad. La incidencia se incrementa desde entonces, tal vez por diseminacin venrea. La infeccin puede permanecer latente y el virus llega a exacerbarse durante meses o aos en los perodos de reactivacin; el perodo de incubacin del virus es de 3 a 12 semanas. Aunque el virus no es altamente contagioso, puede transmitirse entre personas a travs del contacto directo. El virus se elimina en la orina, la saliva, el semen y en menor medida, en otras secreciones corporales. La transmisin tambin puede ocurrir de una madre infectada a su feto o recin nacido y a travs de transfusiones de sangre y transplantes de rganos.La infeccin por CMV, sintomtica o asintomtica, ocurre de forma congnita, perinatal (por leche materna o secreciones infectadas de la madre), de transmisin sexual, por transfusin de sangre u otros productos hemticos y por trasplante de rganos (50% de los casos durante el primer ao postransplante). Caractersticas del virus El CMVT es miembro del grupo de los herpesvirus, familia que incluye los tipos 1 y 2 de herpes simplex, el virus de la varicela zster (que causa la varicela y herpes zster), y el virus Epstein-

Barr (que junto con el CMV, es la principal causa de la mononucleosis). Estos virus comparten la habilidad de permanecer latentes en el cuerpo durante largos periodos. La infeccin inicial por CMVT, que puede provocar algunos sntomas, siempre es seguida por una infeccin prolongada asintomtica, en la que el virus queda latente. Una alteracin importante del sistema inmune, por medicacin o enfermedad, puede reactivar el virus. Transmisin y prevencin La transmisin del CMV ocurre de persona a persona y afecta a individuos de cualquier edad, aunque su contagio es ms comn durante la niez, la adolescencia y la juventud. La infeccin requiere contacto cercano y directo con los lquidos corporales de una persona infectada; por ejemplo, la saliva, sangre, orina, semen o leche materna. Puede transmitirse tambin por rganos trasplantados. La transmisin es fcil de prevenir, porque se suele transmitir a travs de los fluidos corporales al ponerse en contacto con las manos y despus con la nariz y la boca. El simple lavado de las manos con jabn y agua es efectivo a la hora de quitar el virus de las manos. Enfermedades relacionadas Estudios recientes indican que el virus ha sido encontrado en forma masiva en tumores cerebrales denominados Glioblastoma multiforme (GBM), pero hasta la fecha no se ha podido determinar si el virus crea el tumor o el tumor resulta ser un campo propicio para el desarrollo del virus, sin embargo se han obtenido muy buenos resultados al incluir un antiviral, (valganciclovir) en el tratamiento de los pacientes con GBM. El CMV tambin parece estar relacionado en la patologa de la enfermedad periodontal, en conjuncin con Porphyromona gingivalis y Actinobacillum actinomycetencomitans. PATOGENIA La patogenia de las lesiones dermatolgicas por el CMV no est an suficientemente aclarada, pero el hallazgo de inclusiones en los queratinocitos hace pensar en un efecto citoptico directo del virus. La infeccin por CMV est ampliamente distribuida; el 30-50% de los adultos tienen anticuerpos circulantes; en grupos especiales de poblacin, como homosexuales masculinos con o sin SIDA, los anticuerpos se comprueban en el 100% de los casos. CLNICA La infeccin por CMV puede adoptar clnicamente el aspecto de la mononucleosis infecciosa indistinguible del producido por el virus de Epstein-Barr; tambin llega a provocar una severa afeccin perinatal asintomtica. En los inmunodeprimidos CMV ocasiona diversas manifestaciones: retinitis, gastroenteritis, neumona, hepatitis, encefalopatia, endocrinopatas. Las manifestaciones cutneas son polimorfas: ppulas, ndulos, placas verrucosas, vesculas, prpura y ulceraciones. Si bien la localizacin es variable, existe un predominio por la regin genitoperineal. CMV produce vasculitis citomeglicas de los pequeos vasos sanguneos drmicos. DIAGNSTICO El diagnstico de la infeccin por CMV puede efectuarse por diversos procedimientos. El hallazgo de un cuadro histolgico tpico es de gran valor, pero se describen 12% de falsos

negativos. El diagnstico serolgico tericamente vlido para diferenciar la primoinfeccin de la reactivacin tiene poca utilidad prctica en pacientes HIV positivos, ya que aparecen anticuerpos anti-CMV de tipo IgM en ambos perodos. El mtodo diagnstico ms sensible es el cultivo realizado en lneas de fibroblastos humanos a partir de sangre, saliva, semen, orina, heces, secreciones cervicales, leche materna o como piel, hgado, rin y pulmn, observndose el efecto citoptico de 5 das a 6 semanas. La tcnica de centrifugacin-cultivo detecta antgenos precoces de CMV mediante anticuerpos monoclonales. Su sensibilidad es igual a la del cultivo clsico y su especificidad del 100%, con resultados fiables en menos de 24 horas. La ampliacin del ADN mediante PCR es la tcnica ms valiosa para la deteccin viral por su alta sensibilidad y especificidad. Diagnstico diferencial El principal diagnstico diferencial se plantea con el virus del herpes simple. Las inclusiones intranucleares del CMV pueden confundirse con las del herpes virus. La diferencia entre ambas consiste en que el CMV produce inclusiones tanto intranucleares (basfilas, redondeadas, con halo claro evidente) como inclusiones intracitoplasmticas, mientras que el VHS o VVZ provoca inclusiones intranucleares eosinfilas sin halo. La microscopa electrnica no es til para distinguir las inclusiones por CMV de las de otros herpes virus, que en ocasiones pueden coincidir. PRONSTICO El inters pronstico consiste en saber que cuando el CMV ha afectado a la piel la mortalidad a los 6 meses es del 85% de los casos, ocurriendo sta por la afectacin sistmica u otra infeccin oportunista. TRATAMIENTO El tratamiento de la infeccin por CMV se basa en el gamciclovir y el fosfonoformato, siendo de eleccin el primero de ellos. El gamciclovir es un derivado del aciclovir que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la retinitis, tanto de forma intravenosa como intravtrea y en las infecciones pulmonares y gastrointestinales. Se utiliza a la dosis de 5 mg/kg/ 8-12 horas durante 2-3 semanas. Puede inducir toxicidad medular, inhibicin de la espermatognesis y atrofia de la mucosa gastrointestinal, aunque remite al retirar el tratamiento. Su empleo en casos de neutropenia est contraindicado. El foscarnet es un anlogo estructural del pirofosfato que inhibe la polimerasa del ADN en los virus VHS, VVA, CMV y HIV. Su toxicidad es leve, aunque puede producir alteraciones del metabolismo fosfoclcico o insuficiencia renal leve, reversible con hidratacin adecuada, flebitis, anemia, lceras o erosiones genitales que aparecen en la fase de induccin del tratamiento. Existe otro frmaco utilizado en el tratamiento contra el citomegalovirus, sobre todo cuando el nmero de copias es muy alto y la afectacin del hgado tambin, que es el cidofovir, resultando bastante nefrotxico (por ello, previamente habr que valorar el estado renal y suminstrarlo siempre acompaado de probenecib), ya como ltima alternativa, se utiliza en pediatra y en pacientes trasplantados de mdula sea o de sangre procedente de cordn umbilical que se ven muy comprometidos por dicho virus. La vacuna est an en periodo de desarrollo.