GLOSARIO DE MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ESPECFICAS

Abstencin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo empleando palabras o comportamientos con el propsito simblico de negar o plantear enmiendas a pensamientos, sentimientos o acciones. Afiliacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo acudiendo a los dems en busca de ayuda o apoyo, lo que significa compartir los problemas sin tratar de atribuirlos a los dems. Agresin pasiva. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo mostrando agresividad hacia los dems de forma indirecta y no asertiva. Existe una mscara externa de abierta sumisin a los dems, detrs de la que en realidad se esconde resistencia, resentimiento y hostilidad encubiertos. Los mecanismos de agresividad pasiva suelen emerger como respuesta a las demandas de ejecucin o cumplimiento independientes, o bien a la falta de gratificacin de deseos dependientes, aunque tambin son una forma de respuesta adaptativa en individuos que ocupan cargos subordinados y que no tienen otro modo de expresar su autoafirmacin ms abiertamente. Aislamiento afectivo. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo separando las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas. El individuo se aparta del componente afectivo asociado a una idea determinada (p. ej., acontecimiento traumtico), pero se mantiene apegado a sus elementos cognoscitivos (p. ej., detalles descriptivos). Altruismo. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo dedicndose a satisfacer las necesidades de los dems. A diferencia del autosacrificio, a veces caracterstico de la formacin reactiva, el individuo obtiene una gratificacin bien de tipo vicariante, bien por las repuestas de los dems. Anticipacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo experimentando reacciones emocionales antes de que ambos se produzcan o bien anticipando sus consecuencias, posibles acontecimientos futuros, y considerando de forma realista respuestas o soluciones alternativas. Autoafirmacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo expresando directamente sus sentimientos o pensamientos de forma no coercitiva ni manipuladora. Autoobservacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo reflexionando sobre sus propios pensamientos, sentimientos, motivaciones y comportamientos, y actuando de acuerdo con ellos. Comportamiento impulsivo (Acting out). El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo a travs de la accin ms que a travs de reflexiones o sentimientos. Esta definicin es mucho ms amplia que el concepto original, que se limita a los sentimientos o deseos transferenciales surgidos durante las sesiones de psicoterapia, ya que pretende incluir los comportamientos que emergen tanto dentro como fuera de la transferencia. El concepto de acting-out defensivo no es sinnimo de mal comportamiento, ya que puede probarse que se relaciona con conflictos emocionales. Desplazamiento. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo reconociendo o generalizando un sentimiento o una respuesta a un objeto hacia otro habitualmente menos importante. Devaluacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo cualidades exageradamente negativas a s mismo o a los dems. Disociacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo mediante una alteracin temporal de las funciones de integracin de la conciencia, memoria, percepcin de uno mismo o del entorno, o comportamiento sensorial/motor. Fantasa autista. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo mediante fantasas excesivas que sustituyen la bsqueda de relaciones interpersonales, la accin ms eficaz o la resolucin de los problemas. Formacin reactiva. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo sustituyendo los comportamientos, los pensamientos o los sentimientos que le resultan inaceptables por otros diametralmente opuestos (este mecanismo de defensa suele actuar en simultaneidad con la represin). Idealizacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los dems. Identificacin proyectiva. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo incorrectamente a los dems sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables. A diferencia de la proyeccin simple, en este caso el individuo no repudia totalmente lo que proyecta. Al contrario, el individuo es consciente de sus afectos o impulsos, pero los interpreta incorrectamente al considerarlos reacciones justificables frente a otras personas. No es raro que el individuo atribuya sus propios sentimientos a otros, haciendo que sea difcil esclarecer quin hizo algo a quin en primer lugar. Intelectualizacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo generalizando o implicndose en pensamientos excesivamente abstractos para controlar o minimizar sentimientos que le causan malestar. Negacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo negndose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son manifiestos para los dems. El trmino negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de la capacidad para captar la realidad. Omnipotencia. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo pensando o actuando como si dispusiera de poderes o capacidades especiales y fuera superior a los dems. Polarizacin El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo vindose a s mismo o a los dems como completamente buenos o malos, sin conseguir integrar en imgenes cohesionadas las cualidades positivas o negativas de cada uno. Al no poder experimentar simultneamente afectos ambivalentes, el individuo excluye de su conciencia emocional una visin y unas expectativas

equilibradas de s mismo y de los dems. A menudo, el individuo idealiza y devala alternativamente a la misma persona o a s mismo: otorga cualidades exclusivamente amorosas, poderosas, tiles, nutritivas y bondadosas o exclusivamente malas, odiosas, colricas, destructivas, repelentes o intiles. Proyeccin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo incorrectamente a los dems sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables. Quejas y rechazo de ayuda. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo mediante quejas o demandas de ayuda que esconden sentimientos encubiertos de hostilidad o resentimiento hacia los dems y que luego se expresan en forma de rechazo a cualquier sugerencia, consejo u ofrecimiento de ayuda. Las quejas o demandas pueden hacer referencia a sntomas fsicos o psicolgicos o a problemas de la vida diaria. Racionalizacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo inventando sus propias explicaciones, tranquilizadoras pero incorrectas, para encubrir las verdaderas motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos. Represin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo expulsando de su conciencia o no dndose por enterado cognoscitivamente de los deseos, pensamientos o experiencias que le causan malestar. El componente afectivo puede mantenerse activo en la conciencia, desprendido de sus ideas asociadas. Sentido del humor. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo haciendo hincapi en los aspectos divertidos o irnicos de los conflictos o situaciones estresantes. Sublimacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente aceptables (p. ej., deportes de contacto para canalizar impulsos agresivos). Supresin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo evitando intencionadamente pensar en problemas, deseos, sentimientos o experiencias que le producen malestar.

Los sntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral. Moderado. Existen sntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave. Grave. Se detectan varios sntomas que exceden los requeridos para formular el diagnstico, o distintos sntomas que son particularmente graves, o los sntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral. En remisin parcial. Con anterioridad se cumplan todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad slo permanecen algunos de sus sntomas o signos . En remisin total. Ya no existe ningn sntoma o signo del trastorno, pero todava es relevante desde un punto de vista clnico tener en cuenta dicho trastorno, por ejemplo, en un individuo con episodios anteriores de trastorno bipolar que ha permanecido sin sntomas durante los ltimos 3 aos, bajo tratamiento con litio. Tras un perodo de tiempo en completa remisin, el clnico puede considerar que el sujeto est recuperado y, en consecuencia, no codificar el trastorno como un diagnstico actual. La diferenciacin de en remisin total requiere la consideracin de distintos factores, incluyendo el curso caracterstico del trastorno, el lapso de tiempo transcurrido desde el ltimo perodo patolgico, la duracin total del trastorno y la necesidad de evaluacin persistente o de tratamiento profilctico. Historia anterior. En determinados casos puede ser til reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo est recuperado en la actualidad. Estos diagnsticos anteriores de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificacin historia anterior (p. ej., trastorno de ansiedad por separacin, historia anterior, aplicable a un individuo con una historia de trastorno de ansiedad por separacin, que en la actualidad no sufre trastorno alguno o que ahora satisface criterios de crisis de angustia). Son varios los trastornos que cuentan con criterios especficos para definirlos como leves, moderados y graves: retraso mental, trastorno disocial, episodio manaco y episodio depresivo mayor. Otros cuentan con criterios especficos para definirlos en remisin parcial y en remisin total: episodio manaco, episodio depresivo mayor y dependencia de sustancias.

Recidiva Especificaciones de la gravedad y el curso

Habitualmente, el diagnstico DSM-IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar diagnsticos anteriores de los que el individuo ya est recuperado. Una vez establecido el diagnstico, pueden aplicarse las siguientes especificaciones indicadoras de gravedad y curso evolutivo: leve, moderado, grave, en remisin parcial, en remisin total e historia anterior. Las especificaciones leves, moderadas y graves slo deben utilizarse cuando el trastorno cumpla en el momento presente todos los criterios. Al decidir si la presentacin del trastorno ha de describirse como leve, moderada o grave, el clnico debe tener en cuenta el nmero e intensidad de los signos y sntomas del trastorno en cuestin, as como cualquier irregularidad en la actividad laboral o social. En la mayor parte de los trastornos hay que utilizar las siguientes directrices: Leve. Son pocos, o ninguno, los sntomas que exceden los requeridos para formular el diagnstico. En la prctica clnica, es frecuente que los sujetos, tras un perodo de tiempo en que ya no se cumplen todos los criterios del trastorno (p. ej., en remisiones o recuperaciones parciales o totales), desarrollen ciertos sntomas que sugieren la recidiva de su trastorno original, pero que sin embargo no cumplen las exigencias diagnsticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos sntomas es una cuestin de juicio clnico. Existen las siguientes opciones: Si se cree que los sntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente, dicho trastorno puede diagnosticarse como actual (o provisional) aun antes de haber cumplido todos los criterios (p. ej., tras cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor durante slo 10 das en lugar de los 14 das usualmente requeridos). Si se considera que los sntomas son clnicamente significativos pero no est claro que constituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categora no especificado. Si se opina que los sntomas no son clnicamente significativos, no hay que aadir ningn diagnstico actual o provisional, pero puede anotarse historia anterior (v. pg. 2).

Diagnstico principal/motivo de la consulta

Cuando en una hospitalizacin se establece ms de un diagnstico a un individuo, el diagnstico principal corresponder a aquel trastorno que, tras estudiar el caso, se considere responsable principal del ingreso. En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica ms de un diagnstico, el motivo de la consulta es el trastorno que justifica en primer lugar la asistencia mdica ambulatoria recibida durante la visita. En la mayor parte de los casos el diagnstico principal o el motivo de la consulta tambin constituyen el principal objeto de atencin o tratamiento. Con frecuencia es difcil (y algo arbitrario) determinar qu diagnstico es el principal o el motivo de la consulta, especialmente en situaciones de doble diagnstico (un diagnstico relacionado con sustancias, como dependencia de anfetaminas, acompaado por otro diagnstico no relacionado con sustancias, como esquizofrenia). Por ejemplo, puede no quedar claro qu diagnstico debe considerarse principal en el caso de una persona hospitalizada por esquizofrenia e intoxicacin por anfetaminas, puesto que cada uno de estos trastornos podra haber contribuido igualmente a la necesidad de ingreso y tratamiento. Los diagnsticos mltiples pueden formularse en forma multiaxial (v. pg. 35) o no axial (v. pg. 37). Cuando el diagnstico principal corresponde a un trastorno del Eje I, esto se indica situndolo en primer lugar. Los restantes trastornos se ordenan segn el objetivo asistencial y teraputico. Cuando una persona cuenta con diagnsticos tanto del Eje I como del Eje II, se supondr que el diagnstico principal o el motivo de la visita, radicar en el Eje I a menos que el diagnstico del Eje II vaya seguido de la expresin (diagnstico principal) o (motivo de la consulta).

Modos de indicar la incertidumbre diagnstica

La tabla siguiente indica los distintos modos en que un clnico puede indicar incertidumbre en el diagnstico:

Trmino Cdigos Z (otros problemas que pueden ser objetivo de atencin clnica) (cdigos V para CIE9-MC) R69 Diagnstico o trastorno aplazado en el Eje I [799.9] R46.8 Diagnstico aplazado en el Eje II [799.9] F99 Trastorno mental no especificado (no psictico [300.9]) F29 Trastorno psictico no especificado [298.9] (Clase de trastorno) no especificado, por ejemplo, trastorno depresivo no especificado

Ejemplos de situaciones clnicas

Informacin insuficiente para saber si el problema que se manifiesta es atribuible o no a un trastorno mental, por ejemplo, problema acadmico; conducta antisocial adulta Informacin inadecuada para formular cualquier juicio diagnstico sobre un diagnstico o estado del Eje I Informacin inadecuada para formular cualquier juicio diagnstico sobre un diagnstico del Eje II Se dispone de informacin suficiente para descartar un trastorno psictico, pero no es posible una mayor especificacin. Se dispone de informacin suficiente para determinar la presencia de un trastorno psictico, pero no es posible una mayor especificacin Se dispone de suficiente informacin para indicar la clase de trastorno, pero no es posible una mayor especificacin, sea porque no hay suficiente informacin para formular un diagnstico ms especfico, sea porque las caractersticas clnicas del trastorno no cumplen los criterios de ninguna de las categoras especficas de esta clase. Se dispone de informacin suficiente para formular un diagnstico de trabajo, pero el clnico desea indicar un grado significativo de incertidumbre diagnstica

(Diagnstico especfico) (provisional), por ejemplo, trastorno esquizofreniforme (provisional)

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o ambientales).

100-91

90-81

80-71

70-61

60-51

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos, buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos. Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales ; slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar Algunos sntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar. Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las reas Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima o alteracin importante de la comunicacin Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. Informacin inadecuada.

Cdigo (Nota: Utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p. ej., 45, 68, 72.)

-Ligera ansiedad antes de un examen. -Una discusin ocasional con miembros de la familia.

-Dificultades para concentrarse tras una discusin familiar. -Descenso temporal del rendimiento escolar. -Humor depresivo e insomnio ligero. -Hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa. -Afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales. -Pocos amigos, conflictos con compae ros de trabajo o de escuela. -Ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas. -Sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo -El lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante. -Un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela. -A veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida. -Permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos. -Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca. -Con manchas de excrementos. -Muy incoherente o mudo. -Violencia recurrente.

50-41

40-31

30-21

20-11

10-1