Anda di halaman 1dari 12

REFERAT

INFEKSI CYTOMEGALOVIRUS (CMV) PADA KEHAMILAN

Pembimbing: Dr. Hanif M Noor Sp.OG

Oleh: Muhammad Sulistio G1A107072

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD RADEN MATTAHER/PSPD UNJA JAMBI 2013

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, akhirnya referat dengan judul Infeksi Cytomegalovirus (CMV) pada kehamilan dapat saya selesaikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas dalam menjalani kepaniteraan Klinik Senior dibagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Raden Mattaher Jambi.

Ucapan terima kasih saya kepada dr. Hanif M Noor, Sp.OG selaku pembimbing yang telah memberikan arahan hingga terselesaikan penulisan referat ini, dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini.

Sepenuhnya saya menyadari bahwa referat ini masih sangat jauh dari kata sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat saya harpakan untuk memperbaiki referat ini maupun untuk pembuatan selanjutnya. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin

Jambi, Januari 2013

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi Cytomegalovirus (CMV) biasanya dikelompokkan dalam infeksi TORCH yang merupakan singkatan dari Toxoplasma, Rubella, Citomegalovirus, dan Herpes. Seperti pada infeksi TORCH, infeksi CMV termasuk sebagai penyakit yang berdampak negatif terhadap janin atau fetus yang dikandung oleh wanita hamil yang terinfeksi. Pada infeksi CMV, infeksi maternal atau pada ibu hamil kebanyakan bersifat asimtomatik tanpa disertai keluhan klinik atau gejala, atau hanya menimbulkan gejala yang minim bagi ibu, namun dapat memberi akibat yang berat bagi fetus yang dikandung, dapat pula menyebabkan infeksi kongenital, perinatal bagi bayi yang dilahirkan. Cytomegalovirus (MCV) disebabkan oleh Human cytomegalovirus yang dapat ditemukan secara luas dimasyarakat. Sebagian besar wanita telah terinfeksi virus ini selama masa anak-anak dan tidak mengakibatkan gejala yang berarti. Tetapi bila seseorang wanita baru terinfeksi pada masa kehamilan maka infeksi primer ini akan menyebabkan manifestasi gejala klinik infeksi jenis bawaan. Jika bayi dapat bertahan hidup akan disertai retardasi psikomotor maupun kehilangan pendengaran. Diagnosis prenatal infeksi CMV dapat dilakukan dengan amniosintesis, tetapi cara yang paling sering digunakan dan paling mudah untuk menentukan infeksi primer pada kehamilan adalah dengan melakukan pemeriksaan serologik seperti IgG dan IgM maupun virulogik seperti menggunakan uji imuno fluoresen. Maka dari itu setiap wanita yang hamil bahkan saat mulai merncanakan kehamilan sebaiknya melakukan pemeriksaan tersebut, dan rutin melakukan pemeriksaan setiap tiga bulan sekali. Perlu juga dilakukan pemeriksaan rutin pada bayi yang baru lahir pada obu yang terinfeksi pada saat hamil.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Cytomegalovirus (CMV) 1.1. Defenisi Cytomegalovirus (CMV) merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh virus herpes DNA yang ditemukan dimana-mana dan dapat menginfeksi sebagian besar orang. Infeksi virus ini pada umumnya terjadi pada daerah dengan sosial ekonomi yang rendah, kebersihan lingkungan kurang memenuhi syarat dan juga dapat disebabkan karena daya tahan tubuh individu yang tidak mampu menolaknya.

1.2. Epidemiologi Di Negara-negara maju cytomegalovirus (CMV) adalah penyebab infeksi kongenital yang paling utama dengan angka kejadian 0,3-2% dari kelahiran hidup. Dilaporkan pula bahwa 10-15% bayi lahir yang terinfeksi secara congenital adalah simptomatis yakni dengan manifestasi klinik akibat terserangya susunan saraf pusat dan berbagai organ lainya. Hal ini menyebabkan kematian perinatal 20-30% serta timbulnya cacat neurolgik berat lebih dari 90% pada kelahiran. Sebanyak 10-15% bayi yang terinfeksi bersifat tanpa gejala serta tampak normal waktu lahir. Kemungkinan bayi ini akan memperoleh cacat neurolgis seperti retardasi mental atau gangguan pendengaran dan pengelihatan yang diperkirakan 1-2 tahun kemudian. Dengan alsan ini sebenarnya infeksi CMV adalah penyebab utama kerusakan system saraf pusat pada anak-anak.

1.3. Etiologi Cytomegalovirus adalah anggota kelompok virus herpes beta dan mengandung DNA double-stranded, kapsul protein, dan selubung lipoprotein. Seperti anggota kelompok virus herpes lainya, cytomegalovirus memiliki gambaran ikoshedral yang simetris, bereplikasi dalam sel nucleus dan dapat menyebabkan infeksi lisis dan produktif atau infeksi laten. Virus ini dapat

menyebabkan pembengkakan sel yang karakteristik sehingga sel tampak terlihat membesar (cytomegali) dan tampak seperti gambaran mata burung hantu.virus ini dapat ditularkan secara: - Horizontal, yaitu melalui infeksi percikan ludah (droplet), kontak air ludah dan urin - Vertikal, yaitu proses infeksi dari ibu ke janin - Hubungan seksual Infeksi CMV kongenital umumnya terjadi karena transmisi

transplasenta selama kehamilan sedangkan infeksi selama masa peripartum timbul akibat pemaparan terhadap sekresi serviks yang telah terinfeksi melalui air susu ibu dan tindakan transfuse darah.

1.4. Patogenesis Infeksi sitomegalovirus yang terjadi karena pemaparan pertama kali atas individu tersebut sebagai infeksi primer. Infeksi primer ini berlangsung simptomatis ataupun asimptomatis, dimana virus ini akan menetap dalam jaringan hospes dalam waktu yang tidak terbatas, selanjutnya virus ini akan masuk ke dalam sel sel dari berbagai jaringan, proses ini disebut sebagai infeksi laten. Pada keadaan tertentu seperti, individu yang mengalami supresi imun akibat infeksi HIV, penderita transplant-resipien yang mengkonsumsi obat-obatan ataupun penderita keganasan dapat terjadi eksaserbasi yang disertai dengan multiplikasi virus. Infeksi rekuren (reaktivasi/reinfeksi) timbul akibat penyakit-penyakit tertentu serta keadaan supresi imun yang bersifat iatrogenic, hal ini disebabkan karena keadaaan tersebut dapat menekan respon sel limfosit T sehingga timbul stimulasi antigenic yang kronis. Dengan demikian terjadilah reaktivasi virus dari periode laten yang disertai dengan berbagai gejala. Transmisi CMV dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, bila infeksi terjadi pada usia kehamilan kurang dari 16 minggu dapat menyebabkan kerusakan yang serius. Sedangkan infeksi CMV congenital berasal dari infeksi maternal eksogenus maupun endogenus. Infeksi eksoenus dapat bersifat primer dan non primer, disebut primer apabila terjadi pada ibu hamil dengan pola

imunologik seronegatif, sedangkan non primer infeksi apabila terjadi pada ibu hamil dengan pola imunologik seropositif. sedangkan infeksi endogenus adalah hasil suatu reaktivasi virus yang sebelumnya dalam keadaan laten. Infeksi maternal primer akan memberikan akibat klinik yang jauh lebih buruk pada janin dibandingkan infeksi rekuren (reinfeksi).

1.5. Manifestasi Klinis - Manifestasi klinis pada Ibu Hamil : Umumnya >90% infeksi CMV pada ibu hamil asimpomatik, tidak terdeteksi secara klinis. Gejala yang timbul tidak spesifik, yaitu: demam, lesu, sakit kepala, sakit otot dan nyeri tenggorok. Wanita hamil yang terinfeksi CMV akan menyalurkan pada bayi yang dikandungnya, sehingga bayi yang dikandungnya akan mendapatkan kelainan kongenital. Selain itu wanita yang hamil dapat mengalami keguguran akibat infeksi CMV. - Manifestasi Klinis pada Bayi Transmisi dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, Infeksi pada kehamilan sebelum 16 minggu dapat mengakibatkan kelainan kongenital berat. Gejala klinik infeksi CMV pada bayi baru lahir jarang ditemukan. Dari hasil pemeriksaan virologis, CMV hanya didapat 5-10% dari seluruh kasus infeksi kongenital CMV. Kasus infeksi kongenital CMV hanya 30-40% saja yang disertai persalinan prematur. Dari semua yang prematur setengahnya disertai Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT). 10% dari janin yang menunjukkan tanda-tanda infeksi kongenital mati dalam dua minggu pertama. infeksi kongenital pada anak baru lahir jelas gejalanya. Gejala infeksi pada bayi baru lahir bermacam-macam, dari yang tanpa gejala apa pun sampai berupa demam, kuning (jaundice), gangguan paru, pembengkakan kelenjar limfe, pembesaran hati dan limpa, bintik merah di sekujur tubuh, serta hambatan perkembangan otak (microcephaly). Hal ini bisa menyebabkan buta, tuli, retardasi mental bahkan kematian. Tetapi ada juga yang baru tampak gejalanya pada masa pertumbuhan dengan memperlihatkan gangguan neurologis, mental, ketulian dan visual. Komplikasi yang dapat muncul pada infeksi CMV antara lain:

a. Infeksi pada sistem saraf pusat (SSP) antara lain: meningoencephalitis, kalsifikasi, mikrosefali, gangguan migrasi neuronal, kista matriks germinal, ventriculomegaly dan hypoplasia cerebellar). Penyakit SSP biasanya menunjukan gejala dan tanda berupa: kelesuan, hypotonia, kejang, dan pendengaran defisit. b. Kelainan pada mata meliputi korioretinitis, neuritis optik, katarak, koloboma, dan mikroftalmia. c. Sensorineural Hearing Defisit (SNHD) atau kelainan pendengaran dapat terjadi pada kelahiran, baik unilateral atau bilateral, atau dapat terjadi kemudian pada masa kanak-kanak. Beberapa pasien memiliki

pendengaran normal untuk pertama 6 tahun hidup, tetapi mereka kemudian dapat mengalami perubahan tiba-tiba atau terjadi gangguan pendengaran. Di antara anak-anak dengan defisit pendengaran, kerusakan lebih lanjut dari pendengaran terjadi pada 50%, dengan usia rata-rata perkembangan pertama pada usia 18 bulan (kisaran usia 2-70 bulan). Gangguan pendengaran merupakan hasil dari replikasi virus dalam telinga bagian dalam. d. Hepatomegali dengan kadar bilirubin direk transaminase serum meningkat. Secara patologis dijumpai kolangitis intralobar, kolestasis obstruktif yang akan menetap selama masa anak. Inclusian dijumpai pada sel kupffer dan epitel saluran empedu. Bayi dengan infeksi CMV kongenital memiliki tingkat mortalitas 2030%. Kematian biasanya disebabkan disfungsi hati, perdarahan, dan intravaskuler koagulopati atau infeksi bakteri sekunder.

1.6. Diagnosis a. Riwayat Klinis CMV adalah virus herpes double-stranded DNA dan merupakan infeksi yang paling umum virus bawaan. Tingkat seropositif CMV meningkat dengan usia. Lokasi geografis, kelas sosial ekonomi dan bekerja pameran faktor lain yang mempengaruhi risiko infeksi. Infeksi CMV membutuhkan kontak dekat melalui air liur, urin dan cairan tubuh

lainnya.

Kemungkinan

rute

transmisi

termasuk

kontak

seksual,

transplantasi organ, transmisi transplasenta, penularan melalui ASI dan transfusi darah. Reaktivasi primer atau infeksi berulang dapat terjadi selama kehamilan dan dapat menyebabkan infeksi CMV kongenital. Infeksi transplasental dapat mengakibatkan pembatasan pertumbuhan intrauterin, gangguan pendengaran sensorineural, kalsifikasi intrakranial, mikrosefali, hidrosefalus, hepatosplenomegali, psikomotorik keterbelakangan dan atrofi optik. Masa inkubasi infeksi perinatal bervariasi antara 4 dan 12 minggu (rata-rata, 8 minggu). Jumlah virus pada bayi dengan infeksi perinatal lebih sedikit dibandingkan yang berkembang di infeksi kongenital, infeksi ini bersifat kronis, virus dapat bertahan selama bertahun-tahun. Kebanyakan bayi dengan infeksi perinatal adalah asimtomatik, karena bayi memiliki antibodi ibu (IgG) terhadap CMV. Sebaliknya, 15-25% bayi prematur yang terinfeksi dapat mengembangkan penyakit klinis, seperti pneumonia, hepatitis atau penyakit sepsis dengan gejala apnea, bradikardia, hepatosplenomegali, distensi usus, anemia, trombositopenia dan fungsi hati yang abnormal. Infeksi CMV yang didapat karena tranfusi pada bayi prematur dengan bayi lahir sangat rendah berat badan mungkin mengalami gejala-gejala menyerupai CID. Infeksi maternal lebih mungkin disebabkan reaktivasi virus laten dan dengan demikian tidak menimbulkan gejala atau bermanifestasi sebagai demam rendah, malaise dan mialgia. Infeksi primer CMV biasanya tanpa gejala, tetapi nyata bisa sebagai gambar mononukleosislike, dengan demam, kelelahan dan limfadenopati. Perempuan yang berada dalam kontak yang dekat dengan anak-anak atau anak-anak di prasekolah, pekerja penitipan atau pekerja kesehatan berisiko lebih tinggi terhadap infeksi. b. Pemeriksaan Fisik Tidak ada gejala spesifik yang muncul pada kehamilan dengan infeksi CMV. Kebanyakan bayi dengan infeksi CMV bawaan, tidak ada gejala

yang muncul saat lahir, tetapi dapat mengembangkan sekuel di kemudian hari. Gejala yang mungkin muncul adalah splenomegali, ptekie atau jaundice. Infeksi CMV bawaan, terjadi pada 5-10% bayi, ditandai dengan jaundice, hepatosplenomegali, ruam ptekie, gangguan pernapasan dan keterlibatan neurologis, yang mungkin termasuk mikrosefali, retardasi motor, kalsifikasi serebral, lesu dan kejang. c. Pemeriksaan Penunjang CMV biasanya diisolasi dari urin dan air liur, tetapi dapat diisolasi dari cairan tubuh lainnya, termasuk susu payudara, sekresi leher rahim, cairan ketuban, sel-sel darah putih, cairan serebrospinal, sampel tinja dan biopsi. Tes terbaik untuk diagnosis infeksi bawaan atau perinatal adalah isolasi virus atau demonstrasi reaksi berantai materi CMV genetik (PCR) dari urin atau air liur bayi baru lahir. Sensitivitas PCR dengan spesimen urin adalah 89% dan spesifisitas 96%. Sampel urine dapat didinginkan (4) tetapi tidak boleh beku dan disimpan pada suhu kamar. Tingkat pemulihan virus 93% dalam urin setelah 7 hari pendinginan, kemudian menurun menjadi 50% setelah 1 bulan. Peningkatan titer IgG empat kali lipat di dalam sera pasangan atau anti-CMV IgM yang positif kuat berguna mendiagnosis infeksi, tes serologis tidak dianjurkan untuk diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Hal ini dikarenakan deteksi IgG anti-CMV pada bayi baru lahir mencerminkan antibodi yang diperoleh dari ibu melalui transplasental dan antibodi tersebut dapat bertahan sampai 18 bulan. Uji IgM juga dapat bernilai positif palsu dan negatif palsu, Computed tomography (CT) lebih sensitif untuk mendeteksi kalsifikasi intracranial. MRI dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan migrasi neuronal dan lesi parenkim serebral. Amniosentesis merupakan tes diagnostik prenatal tunggal yang paling berharga, sedangkan PCR atau kultur virus dari cairan ketuban, mempunyai tingkat spesifisitas dan sensitivitas yang sama. Kuantitatif PCR menunjukkan 105 genom/mL cairan ketuban yang mungkin mengandung prediktor gejala infeksi congenital. Ultrasonografi kelainan janin pada wanita hamil dengan infeksi primer atau berulang biasanya

menunjukkan gejala infeksi janin. Kelainan sonografi janin yang dilaporkan termasuk oligohidroamnios, pembatasan pertumbuhan

intrauterin, microcephaly, ventriculomegaly, kalsifikasi intrakranial, hipoplasia corpus callosum, asites, hepatosplenomegali, hypoechogenic bowel, efusi pleura dan pericardial.

1.7. Tatalaksana Tidak ada terapi yang memuaskan yang dapat diterapkan, khususnya pada infeksi congenital. Dengan demikian dalam konseling infeksi primer yang terjadi pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu setelah memperhatikan hasil diagnosis prenatal, terminasi kehamilan dapat dipertimbangkan. Terapi anti CMV yang diberikan hanya untuk mengobati infeksi CMV yang serius seperti retinitis, esofagitis pada penderita AIDS serta tindakan profilaksis untuk mencegah CMV setelah transplantasi organ. Pilihan terapi terbaik dan pencegahan penyakit CMV yaitu gansiklovir dan valgansiklovir. Pilihan lainnya merupakan lini kedua antara lain foscarnet dan cidofovir . Konsensus yang menyatakan hal yang lebih baik antara profilaksis dengan terapi preemptive yang lebih baik untuk pencegahan infeksi CMV pada penerima organ transplan solid. - Ganciclovir dengan dosis 5 mg/kg BB bolus IV setiap 12 jam selama 14-21 hari, untuk dosis pemeliharaan diberikan 3,75 mg/kgBB/hari IV selama 5 hari setiap minggu - Foscarnet Diberikan 20mg/kgBB Bolus IV, kemudian 120 mg/kg intravena setiap 8 jam selama 2 minggu, untuk dosis pemeliharaan diberikan 60mg/kgBB/hari IV selama 5 hari setiap minggu - Cidofivir Diberikan 5mg/kg IV setiap minggu selama 2 minggu - Valaciclovir Diberikan dengan dosis 900mg oral 2x1 selama 3 minggu, untuk dosis pemeliharaan diberikan dosis pemeliharaan 900mg 1x1.

1.8. Pencegahan Pemberian imunisasi dengan plasma hiperimun dan globulin

dikemukakan telah memberi beberapa keberhasilan untuk mencegah infeksi primer dan dapat diberikan kepada penderita yang akan menjalani 31 cangkok organ. Namun demikian, program imunisasi terhadap infeksi CMV, belum lazim dijalankan di negeri kita. Pada pemberian transfusi darah, resipien dengan CMV negatif idealnya harus mendapat darah dari donor dengan CMV negatif pula.2 Deteksi laboratorik untuk infeksi CMV, idealnya dilakukan pada setiap donor maupun resipien yang akan mendapat transfusi darah atau cangkok organ. Apabila terdapat peningkatan kadar IgG anti- CMV pada pemeriksaan serial yang dilakukan 2x dengan selang waktu 2-3 minggu, maka darah donor seharusnya tidak diberikan kepada resipien mengingat dalam kondisi tersebut infeksi atau reinfeksi masih berlangsung. Seorang calon ibu hendaknya menunda untuk hamil apabila secara laboratorik dinyatakan terinfeksi CMV primer akut. Bayi baru lahir dari ibu yang menderita infeksi CMV, perlu dideteksi IgM anti-CMV untuk mengetahui infeksi kongenital. Langkah-langkah pencegahan yang perlu diperhatikan antara lain: Waspada dan hati-hati pada waktu mengganti popok bayi, cuci tangan dengan baik sesudah mengganti popok bayi dan buanglah kotoran bayi di jamban yang saniter. Wanita usia subur yang bekerja di rumah sakit (terutama yang bekerja dikamar bersalin dan bangsal anak) sebaiknya memperhatikan prinsip tindakan kewaspadaan universal; sedangkan pada tempat penitipan anak dan anakprasekolah lakukan prosedur standar yang ketat tentang kebersihan perorangan seperti kebiasaan mencuci tangan. Terhadap anakanak dengan retardasi mental diberikan perhatian lebih spesifik. Hindari melakukan transfusi kepada bayi baru lahir dari ibu yang seronegatif dengan darah donor dengan seropositif CMV. Hindari transplantasi jaringan organ dari donor seropositif CMV kepada resipien yang seronegatif. Jika hal ini tidak dapat dihindari, maka pemberian IG hiperimun atau pemberian antivirus profilaktik mungkin menolong.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Akhter, Kauser dan Wills, Todd S. 2010. Cytomegalovirus. eMedicine Infectious Disease. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/215702-overview. Diakses 20 Januari 20103.

2.

Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta; PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Hal. 936 43

3. 4.

Cunningham. 2006. Obstetri Williams Edisi ke-21 Vol 2. Jakarta; EGC, hal 1652-6 Firman F. 2009. Infeksi Diakses Cytomegalovirus tanggal 20 (CMV) 2013. Kongenital Diunduh dan dari:

Permasalahannya.

Januari

http://www.fmrshs.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:infe ksi-Cytomegalovirus-cmv-kongenital-dan permasalahannya&catid=39:artikel&Itemid=57 5. Sulaiman S. 2005. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta; EGC, hal 107-11 6. Kauser, Akhter. 2010. Cytomegalovirus. Diakses tanggal 20 Januari 2013. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/215702-overview