RESULTADOS Anmalos variantes anatmicas y las relaciones anatmicas Las variaciones anatmicas se pueden encontrar en la regin craneal, y constituyen

la causa principal del fracaso de la anestesia dental. -Nervio dentario inferior bfido Un nervio dentario inferior bfido o doble representa una posible causa de fracaso en el bloque del nervio dentario inferior (3,4). En el 0,4% de los casos, el nervio alveolar inferior presenta dos o incluso tres trayectorias a travs de formenes accesorios que contiene pequeas fibras nerviosas sensoriales. Langlais et al. (5), en una serie de 6000 radiografas panormicas, grabado 57 canales bfidos (0,95%), mientras que Sanchis et al. (6) obtenido 7 imgenes sugestivas de un canal bfido en 2012 una serie de radiografas panormicas. Nortje et al. (7), en 3612 pacientes, identificaron 33 canales bfidos (0,9%), de los cuales 20 eran bilaterales y 13 unilateral. Estos hallazgos indican que los canales bfidos no son tan inusual, aunque en cualquier caso, la prevalencia est en el intervalo de 1% (3,5,8). Oliver (4) define el nervio alveolar inferior en una posicin apical y lingual para el tercer molar y segundo, y posteriormente a las races vestibulares de los premolares hasta que el nervio emerge del agujero mentoniano. Rajchel y Ellis (9) encontraron la mayor distancia de la zona cortical vestibular al canal mandibular entre el primer y segundo molar, con desplazamiento vestibular del nervio a nivel del segundo molar hacia el foramen mental. Goaz y Blanco (10) observa radiolgicamente la posicin alta o bajas del canal mandibular, mientras Zografos et al. (11) estudiaron 700 radiografas panormicas, con la descripcin de los tres tipos de canal mandibular distribuidos de la siguiente en orden de frecuencia cada vez mayor: el tipo III (canal por debajo del reborde mandibular), tipo II (canal entre los vrtices del segundo molar y el margen mandibular), y de tipo I (canal en ntimo contacto con los pices de los molares primero y segundo). Por ltimo, de acuerdo con Nortje et al. (7), el canal mandibular vara con la edad, llegando a ser situado en una posicin ms alta despus de 60 aos de edad. -Foramen retromolar La presencia de un foramen retromolar con o sin la existencia de un nervio mandibular bfido fue investigado por Sutton, que identifica las fibras nerviosas en el foramen mencionado. Asimismo, Pyle et al. (12), en una serie de 249 afroamericanos y caucsicos 226, report una prevalencia de 7,8% del agujero, sin diferencias significativas en trminos de raza o sexo. Sawyer y Kiely (13) estudiaron 234 adultos mandbulas y registr una prevalencia del 7,7% del foramen

retromolar sin diferencias entre hombres y mujeres. Esta variante anatmica proporciona inervacin accesoria que causa bloqueo mandibular a fallar. -Accessory foramen mental, Este foramen apical o se encuentra prxima al agujero mentoniano, y tambin contiene fibras nerviosas mentales (4). Los datos relativos a su existencia son contradictorios. As, mientras Shanklad (14) reportaron una prevalencia de 6,62% de formenes accesorios mental en 138 mandbulas, Parameswaran y Udayakumar (15) registraron un porcentaje mucho menor (2,5%), y Grover y Lorton (16) no encontraron formenes accesorios tales en un serie de 5000 radiografas panormicas. Sawyer et al. (17), en cuatro grupos de poblacin, se investig la relacin de frecuencia / raza un porcentaje menor de esta variante anatmica que se observa en Amrica caucsicos y los indios asiticos (1,4% y 1,5%, respectivamente). -La densidad sea Algunos pacientes, especialmente los de edad avanzada, presentan una mayor densidad sea en los dientes de la mandbula, lo que conduce a la anestesia deficiente cuando se utilizan tcnicas de infiltracin periapicales (2). Lo contrario ocurre en los nios, donde los enfoques infiltrantes son ms comnmente utilizados debido a la menor densidad sea existente. -Inervaciones accesorias El nervio milohioideo es una rama mandibular del nervio trigmino que proporciona inervacin motora a los msculos milohioideo y digstrico. Sin embargo, tambin puede poseer un componente sensorial, proporcionando de ese modo inervacin accesoria y causando inferior fracaso bloqueo del nervio alveolar (18). Inervacin correspondiente a las ramas cervicales primero tambin puede estar presente, con fibras que llegan a esferas gingival, el hueso dental y en la regin molar posterior. -Nervios anastomosis Inervacin contralateral de los dientes anteriores puede causar insuficiencia anestsico tanto en la mandbula superior y la mandbula. Yonchak et al. (19), en una serie de 38 pacientes, se evalu el porcentaje de anastomosis del nervio a anestesiar el nervio dentario inferior unilateral y bilateral (tabla 1). Los autores encontraron que la inervacin cruzada puede causar un importante nmero de incisivos centrales y laterales fracasos anestsicos (diferencia significativa). Rood (20) atribuy esta situacin a la travesa del nervio dentario inferior y la inervacin accesoria de nervios, como el nervio vestibular o facial y el plexo cervical. E512

Ciruga Oral Patol Oral en P oral Cir Bucal 2006; 11: E510-3. - Inflamacin e infeccin La inflamacin, la infeccin, son tambin causas de los fracasos en la anestesia, especialmente en situaciones de pulpitis o periodontitis apical (21). Infeccin genera un pH cido que interfiere con anestsico disociacin, mientras que la inflamacin puede inducir un rea primaria de hiperestesia, que a su vez aumenta la sensibilidad del paciente (2). Nusstein et al. (22), la aplicacin de las tcnicas convencionales de anestsicos a los dientes con pulpitis irreversibles, anestesia intrasea requerido como medida complementaria en el 81% de los dientes inferiores y en el 12% de los dientes superiores. Segn Potonick y Bajrovic (23), incluso cuando la tcnica se realiza correctamente, la presencia de inflamacin causa anestesia a fallar en 30-45% de los casos. En el evento de dicho fallo, las tcnicas de bloqueo que implican la inyeccin solucin anestsica a una distancia desde el sitio de inflamacin se requiere, con la evitacin de la propagacin de la infeccin (24). Vandermeulen (25) recomienda evitar la administracin repetida de anestesia en casos de inflamacin e infeccin, ya que puede dar lugar a taquifilaxia (reaccin anestsico cada vez ms dbil). - Ineficacia anestsico A pesar de un funcionamiento correcto de la tcnica, la anestesia bueno resultar difcil de alcanzar si la solucin anestsica utilizada es defectuoso. Algunas soluciones pueden resultar defectuosos en los lotes de ciertas drogas, o anestsicos que se usan raramente. Por tanto, es necesario comprobar la fecha de caducidad del producto en cuestin (2). Almacenamiento de los anestsicos en ms de 37 C dar lugar a un fallo anestsico, particularmente en el caso de cartuchos de plstico (26). Adems, la presin de inyeccin juega un papel importante, particularmente en el caso de los procedimientos intraligamentosa (27) - con el riesgo de fractura carpule tras la inyeccin, y el fracaso resultante de inyectar la solucin anestsica. - Tcnica incorrecta Al referirse al desempeo tcnica incorrecta, mencin especial debe hacerse de bloqueo mandibular. Si la inyeccin es demasiado baja, la anestesia lingual resultar, con anestesia deficiente de los dientes y las estructuras seas. Si la inyeccin es demasiado profunda, la solucin puede depositarse en el espacio parotdeo, con anestesia y parlisis temporal (hasta que el anestsico se reabsorbe) del nervio facial, pero no la anestesia del nervio mandibular. Si la inyeccin es demasiado mesial, la solucin se instil en el msculo pterigoideo, con anestesia deficiente secundaria a la secuencia errnea, y el trismo. En el caso de

una inyeccin excesivamente superficial, la solucin anestsica se deposita en el espacio pterigomaxilar - distante del agujero mandibular - y la insuficiencia de los resultados de rendimiento anestsicos. Cuando se inyecta en lo alto, la solucin se deposita en la escotadura sigmoidea o cuello del cndilo, sin anestesia resultante. Por ltimo, la inyeccin intravascular no proporciona buenos resultados anestsicos, y, adems, puede causar complicaciones sistmicas (2). Tambin es importante tener en cuenta que la anatoma vara con la edad y el desarrollo de las estructuras faciales. Si una lnea est trazada tangente a la superficie oclusal de la ltima molar, la espina de Spix en adultos se ve que est situado un centmetro por encima de la lnea mencionada, en nios a nivel de la lnea (es decir, menor que en el adulto), y en los individuos desdentados en un punto ms alto que en los adultos. En pacientes desdentados es importante para mantener el plano horizontal con el fin de evitar infundir solucin anestsica por debajo del agujero mandibular. - Los pacientes con ansiedad Pacientes muy ansiosos representan un desafo para el tratamiento dental. La ansiedad y el miedo pueden causar que el paciente consulte el dolor una vez que la anestesia se ha logrado. Temprana identificacin de este problema, una tcnica meticulosa y sedacin, puede ayudar en estas situaciones (2). Respuesta anestsico vara entre los individuos. En efecto, el 1% de la poblacin puede referirse ninguna respuesta en absoluto, mientras que otro 1% se puede referir un efecto extraordinario, y 70% tienden a responder como se esperaba. DISCUSIN En el caso de fallo del anestsico, la causa subyacente debe identificarse, ya que esto har que sea ms fcil para asegurar un suficiente efecto anestsico. Bloqueo mandibular inferior aplicacin de la tcnica directa es el mtodo ms ampliamente utilizado. Sin embargo, en los casos de los canales bfidas, por ejemplo, es aconsejable llevar a cabo una mayor tcnica anestsica, como el propuesto por Gow-Gates, ya que, efectivamente anestesia a todas las ramas del nervio mandibular despus de la inyeccin en un nico punto (24,28,29 ). En los casos de formenes retromolar, el problema puede ser resuelto por inculcar unas pocas gotas de solucin anestsica en la regin retromolar anmala, o adoptando el mismo enfoque que en pacientes con un canal bfido (bloque mandibular alta). En los pacientes que presentan inervacin accesoria, el fracaso es de esperar en el 10-20% de los casos si slo el nervio alveolar inferior est bloqueado, sin refuerzo asociado de la primera molar lingual (debido al nervio milohioideo) y el diente de tratamiento vestibular (por las ramas cervicales) (24,30). Si bien la anestesia no se logra en la mandbula superior, en particular en la regin

de los incisivos, la posible existencia de anastomosis del nervio debe ser considerado, con la instilacin de solucin anestsica en el lado contralateral (24). Muchos autores atribuyen el fracaso anestesia loco-regional a una falta de conocimiento o experiencia por parte del profesional dental (es decir, tcnico, ms que a deficiencias tcnicas,) y, en consecuencia, una tcnica incorrecta slo se puede evitar con pleno conocimiento de la anatoma y los mecanismos de anestsico efecto. Unilateral Bilateral incisivo central 39% 66% Incisivo lateral Canino 50% 74% 68% 76%