Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST PARTUM (NIFAS)

A.

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356) Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004:492) Post partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan dan segera setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak hamil). (William,1995) Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002) Jadi masa nifas adalah masa sejak 1 jam sesudah lahirnya plasenta hingga saat alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yakni selama 6 minggu.

Gambar 1. Ibu pada masa nifas

2. Klasifikasi Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu : a. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan berdiri dan berjalan b. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh dengan lama 6-8 minggu c. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

3. Gejala Klinis (Fisiologi Nifas) Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat alat / organ reproduksi yaitu : a. Sistem Reproduksi 1) Uterus Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran (involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi : Tabel 1. TFU menurut masa involusi INVOLUSI Bayi lahir Placenta lahir TFU Setinggi pusat 2 cm di bawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis 1 minggu Pertengahan antara umbilikus dan simfisis pubis 2 minggu 6 minggu Tidak teraba di atas simfisis Bertambah kecil 350 gram 50-60 gram (Bobak,2004:493) 500 gram BERAT UTERUS 1000 gram 1000 gram

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir. Selama 1 samapi 2 jam pertama pascapartum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali untuk

mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin secara IV atau IM diberikan segera setelah plasenta lahir. Ibu yang merencanakan menyusui bayinya dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah lahir karena isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan oksitosin. 2) Vagina dan Perineum Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina. Macam macam lochia : a) Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari pasca persalinan b) Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3 7 pasca persalinan c) Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7 14 hari pasca persalinan d) Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan Pada awalnya, introitus mengalami eritematosa dan edematosa, terutama pada daerah episiotomi atau jahitan laserasi. Proses penyembuhan luka episiotomi sama dengan luka operasi lain. Tanda-tanda infeksi (nyeri, merah, panas, bengkak, atau rabas) atau tepian insisi tidak saling melekat bisa terjadi. Penyembuhan harus berlangsung dalam dua sampai tiga minggu. Hemoroid biasanya akan terlihat pada ibu yang memiliki riwayat hemoroid dan karena mengedan terlalu kuat. 3) Payudara Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen (prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI akan makin banyak diproduksi.

Perubahan yang terjadi pada payudara meliputi : a) Proliferasi jaringan kelenjar mamma dan lemak b) Pengeluaran kolustrum yang berwarna kuning, mengandung banyak protein albumin dan globulin yang baik untuk meningkatkan sistem imunitasi bayi c) Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam mamma

b. Sistem Pencernaan 1) Nafsu Makan Ibu biasanya lapar segera melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi makan ringan. Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan. 2) Motilitas Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. 3) Defekasi Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, atau dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.

c. Sistem Perkemihan 1) Uretra dan kandung kemih Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-daerah kecil hemoragi.

Pengambilan urine dengan cara bersih atau melalui kateter sering menunjukkan adaya trauma pada kandung kemih. Uretra dan meatus urinarius bisa juga mengalami edema. Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir dan efek konduksi anastesi menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun. Selain itu rasa nyeri pada panggul yang timbul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi vagina, atau episiotomi penurunan atau mengubah reflex berkemih, penurunan berkemih, seiring diuresis pascapartum, bisa menyebabkan distensi kandung kemih. Distensi kandung kemih yang muncul segera setelah wanita melahirkan dpat menyebabkan pendarahan berlebih karena keadaan ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik. Tonus kandung kemih biasanya akan pulih kembali dalam 5 sampai 7 hari setelah bayi lahir.

d. Sistem Integumen Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya. Kelainan pembuluh dara seperti spider angioma (nevi), eritema palmar biasanya berkurang sebagai respon terhadap penurunan kadar estrogen setelah kehamilan berakhir. Diaforesis adalah perubahan yang paling jelas terlihat pada sistem integumen.

4. Patofisiologi (WOC)

Persalinan

Bayi tak direncanakan atau tak diinginkan

Kerusakan pengasuhan

penggunaan energi

Pedarahan

produksi keringat

Trauma jalan lahir

Nyeri panggul akibat dorongan melahirkan

Respon psikologis

Kelelahan

mobilisasi tonus usus

Risiko kekurangan volume cairan

episiotomy diaforesis Terputusnya inkontinuitas jaringan reflek berkemih

Kurang pengalaman anggota keluarga

Distensi kandung kemih Disuria Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar mengenai perawatan diri dan bayi)

Peristaltik usus

Luka jahitan perineum

Konstipasi

Nyeri Akut

Risiko Infeksi

Perubahan pola BAK

Gangguan pemenuhan ADL

Resiko gangguan proses parenting

Ketidakefektifan menyusui

5. Pemeriksaan penunjang a. b. Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit ) Urine lengkap

6. Komplikasi a. b. c. d. e. Pembengkakan payudara Mastitis (peradangan pada payudara) Endometritis (peradangan pada endometrium) Post partum blues Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selama persalinan atau sesudah persalinan.

7. Penatalaksanaan Medis a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan) b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas. d. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk e. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status perkawinan. Terdapat juga identitas penanggung, misal suami. b. Status Kesehatan Saat Ini Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat ini.

c.

Riwayat Obstetri Meliputi riwayat menstruasi, riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

d.

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini Meliputi : 1) Tipe persalinan 2) Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV) 3) Penggunaan analgesik dan anastesi 4) Apakah terdapat masalah dalam persalinan. 5) Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan bayi, seperti breast care, perineal care, nutrisi, senam nifas, KB, menyusui

e.

Keadaan Bayi Meliputi BB, PB, apakah ada kelainan atau tidak.

f.

Riwayat Keluarga Berencana Apakah klien melaksanakan KB 1) Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan. 2) Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi. 3) Apakah terdapat masalah dalam penggunaan kontrasepsi.

g.

Riwayat Kesehatan 1) Penyakit yang pernah dialami klien. 2) Pengobatan yang pernah didapat. 3) Apakah ada riwayat penyakit keluarga seperti penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit hipertensi.

h.

Kebutuhan Dasar Khusus 1) Pola nutrisi. Nafsu makan meningkat, Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg. 2) Pola eliminasi/sistem urogenital. a) Konstipasi, tidak mampu berkemih, retensi urine.

b) Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. c) Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

d) Fungsi kembali normal dalam 4 minggu. 3) Pola personal hygiene. Bagaimana frekuensi personal hygiene klien, seperti mandi, oral hygiene, maupun cusi rambut. 4) Pola istirahat dan tidur. Kurang tidur, mengantuk. 5) Pola aktivitas dan latihan. Terganggu karena nyeri. 6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Apakah klien merokok, minum-minuman keras, ataupun ketergantungan obat. 7) Seksualitas/reproduksi Ketakutan melakukan hubungan seksual karena nyeri. 8) Peran Perubahan peran sebagai ibu. 9) Persepsi diri/konsep diri Penilaian citra tubuh terganggu. 10) Kognitif perceptual Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi, ibu post partum.

i.

Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum a) GCS

b) Tingkat Kesadaran c) Tanda-Tanda Vital (1) Jam I (2) Jam II (3) 24 jam I : tiap 15 menit : tiap 30 menit : tiap 4 jam

(4) Setelah 24 jam : tiap 8 jam d) Berat Badan e) Tinggi Badan

2) Head to toe (a) Kepala Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah. (b) Wajah Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah skelera ikterus (c) Leher (1) Hiperpigmentasi perlahan berkurang. (2) Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah kelejar tiroid membesar, pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis. (d) Thorak
(1) Payudara

a. Terdapat perubahan payudara, payudara membesar. Putting mudah erektil. b. Pruduksi colostrums 48 jam. c. Memeriksa pada payudara jika terdapat massa, atau pembesaran pembuluh limfe.
(2) Jantung

a. Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. b. Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu (3) Paru
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum. (e) Abdomen

(1) Memeriksa bising usus pada empat kuadran.

10

(2) Memeriksa fundus uteri, konsistensi, kekuatan kontraksi, posisi, tinggi fundus. (3) Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. (4) Terdapat linea gravidarum, strie alba, albican. (f) Genetalia (1) Uterus
Memeriksa apakah kondisi uterus sudah kembali dalam kondisi normal.

(2) Lochea Memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau. Komposisi : Jaringan endometrial, darah, limfe. a. Tahap 1. Rubra (merah) : 1-3 hari. 2. Serosa (pink kecoklatan) 3. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari b. Lochea terus keluar sampai 3 minggu c. Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. d. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. (3) Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. (4) Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi. (5) Perinium dan Anus Pemeriksaan perineum : REEDA (red, edema, ecchymosis, discharge, loss of approximation)

11

(6) Pemeriksaan adanya hemoroid. (g) Ekstremitas (1) Memeriksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku jari, hangat, adanya nyeri dan kemerahan. (2) Apakah ada varises. (3) Memeriksa refleks patella untuk mengetahui apakah terjadi hypo atau hyper. (4) Memeriksa homans sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).
(h) Perubahan Psikologis

(1) Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran. (2) Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis. (3) Perubahan Psikologis, Perubahan peran, sebagai orang tua. a. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi. b. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu. (d) Faktor-faktor Risiko a. Duerdistensi uterus b. Persalinan yang lama c. Episiotomi/laserasi d. Ruptur membran premature e. Kala II persalinan f. Plasenta tertahan g. Breast feeding

12

2. a.

Diagnosa Keperawatan Risiko kekurangan volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.

b.

Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.

c.

Konstipasi b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.

d.

Nyeri akut b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.

e. f.

Risiko infeksi b/d trauma jalan lahir. Risiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.

g. h.

Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum Ketidakefektifan menyusui b/d tingkat pengetahuan, pengalaman

sebelumnya, tingkat dukungan, karakteristik payudara. i. Kerusakan pengasuhan b/d bayi yang tak direncanakan atau tak diinginkan

3.

Perencanaan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan cairan pasien adekuat, dengan kriteria hasil: Observasi : - Observasi tandatanda vital setiap 4 jam. Mengidentifikas i umum serta keadaan pasien adanya Rencana Intervensi Rasional

Keperawatan Resiko kekurangan volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.

penyimpangan indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

13

TTV dalam batas normal TD : 6090/110140 mmHg Nadi 60-100 x/menit Suhu 36,537,5oC RR : 1624 x/menit : :

Observasi cairan masuk cairan dan keluar

Mengidentifikas i keseimbangan cairan pasien

setiap 8 jam. Observasi ketat 2 jam post

secara adekuat dan teratur. Observasi baik dilakukan untuk mencegah terjadinya kemungkinan yang diinginkan seperti adanya tidak

partum (adanya komplikasi perdarahan)

perdarahan post partum Observasi adanya tanda Sebagai deteksi awal kekurangan cairan dari

Tidak

ada

tanda-tanda dehidrasi (mukosa bibir lembab, turgor kulit baik) Haluaran urine 0,5-1 ml/kg BB/jam

tanda dehidrasi (mukosa bibir

dan turgor kulit) Nursing treatment : Anjurkan pasien untuk minum tidak banyak jika ada Untuk mengganti cairan hilang yang

kontraindikasi Edukasi : Jelaskan tentang pentingnya nutrisi mencegah untuk Menambah pengetahuan pasien keluarga dan

14

terjadinya kekurangan cairan

tentang pentingnya nutrisi memenuhi kebutuhan cairan untuk

Kolaborasi : Kolaborasi dengan bila: dokter terjadi

Temuan-temuan ini menandakan hipovolemia dan perlunya

takikardia, selalu haus, TD di merasa gelisah, bawah

peningkatan cairan.

rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Kolaborasi dengan dalam pemberian cairan parenteral Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola eleminasi (BAK) pasien teratur, dengan criteria Observasi : Observasi haluaran keluhan urine, serta Mengidentifikas i penyimpangan dalam berkemih pasien. .Untuk menetapkan intervensi pola dokter
Sebagai rehidrasi

keteraturan pola berkemih. Observasi mengenai adanya keluhan

15

hasil: Eleminasi BAK lancar (warna, kejernihan, volume urine keluar dalam batas normal ) Tidak disuria Keluhan kencing tidak ada. ada yang

dalam berkemih

keperawatan yang tepat bagi pasien

Nursing treatment : Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini.

Ambulasi memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine

dini

dan

pengosongan bladder. Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air Membasahi bladder dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan akibat luka bladder. Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur. Menerapkan pola secara akan berkemih teratur melatih adanya pada

hangat sebelum berkemih.

pengosongan bladder teratur. Anjurkan pasien untuk minum Minum banyak mempercepat filtrasi pada secara

2500-3000 ml/24 jam.

glomerolus dan

16

mempercepat pengeluaran urine Edukasi : Berikan tentang pentingnya menjaga kebersihan daerah perineum Kolaborasi dengan untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih. Konstipasi b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Observasi : Observasi dan pola Mengidentifikas i penyimpangan serta kemajuan dalam eleminasi (BAB). pola dokter Kateterisasi membantu pengeluaran urine untuk Dapat mengurangi ketegangan dalm berkemih

KIE

mencegah stasis urine.

frekuensi

BAB, kesulitan BAB, bau, warna, dan

jam, diharapkan konstipasi pasien dengan hasil : tidak adanya konstipasi Feses lunak teratasi criteria

konsistensi feses serta dalam melakukan BAB Observasi bising usus keluhan

Bising

usus

mengidentifikas ikan pencernaan dalam kondisi

setiap 8 jam.

17

dan khas (tidak

warna feses Observasi berat badan hari. dan setiap

baik. Mengidentifikas i adanya BB

bercampur darah lendir) Bau feses khas

penurunan

secara dini dan mengetahui status pasien. Ambulasi merangsang pengosongan rektum secara dini nutrisi

ada Nursing treatment : kesulitan/ke Anjurkan luhan BAB ambulasi dini.

Tidak

Hari ke- 2 : mulai latihan

duduk, Hari ke3 diperkenankan latihan berdiri :

lebih cepat.

dan berjalan Anjurkan pasien untuk banyak minum 2500-

Cairan jumlah mencegah terjadinya

dalam cukup

3000 ml/24 jam.

penyerapan cairan rektum dapat menyebabkan feses Anjurkan pasien makan banyak keras. Memperlancar BAB dan menjadi dalam yang

18

serat

seperti

mencegah konstipasi

buah-buahan dan sayur-

sayuran hijau. Edukasi : Jelaskan kepada Menambah pasien tentang pengetahuan pasien tentang

pentingnya serat untuk mencegah konstipasi Kolaborasi : Kolaborasi dengan dalam pemberian obat pencahar. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat, dengan kriteria hasil: Pasien menunjukka n Observasi : Observasi toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: catat dokter

pentingnya serat bagi tubuh Pemberian obat pencahar mempercepat konstipasi teratasi. Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres dan derajat pengaruh kelebihan kerja jantung. aktifitas indikator

peningakatan TD, nyeri dispnea, dada,

kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau

19

peningkatan dalam beraktifitas. Kelemahan dan kelelahan berkurang. Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan. Frekuensi nadi / irama jantung serta tekanan darah dalam batas normal (TD=100140/60-90 mmHg, N=60-100 x/menit)

pingsan. Observasi kesiapan untuk meningkatkan aktifitas, contoh: penurunan kelemahan/kelel ahan, TD Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat

meningkatkan jumlah oksigen yang Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada ada.

stabil/frekuensi nadi, peningkatan perhatian aktifitas pada dan

perawatan diri

kerja jantung. Nursing treatment : Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas dasar nyeri/respon hemodinamik pada Menurunkan kerja miokard/komsu msi oksigen , menurunkan resiko komplikasi. Berikan aktifitas senggang tidak berat. yang Stabilitas fisiologis pada

istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.

20

Dorong memajukan aktifitas/tolerans i perawatan diri.

Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi membantu keseimbangan suplai kebutuhan oksigen. dan dan

Anjurkan keluarga membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien. untuk

Aktifitas maju

yang

memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan mencegah aktifitas berlebihan. dan

Edukasi : Jelaskan pentingnya melakukan mobilisasi untuk mencegah kekakuan sendi Kolaborasi : Kolaborasi dengan fisiterapi dalm pemberian

Memberikan pengetahuan kepada pasien

dan keluarga

Dapat mencegah

21

ROM

kekakuan sendi akibat imobilisasi

Nyeri akut b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam ,diharapkan nyeri berkurang, dengan hasil: TTV dalam batas normal kriteria pasien

Observasi : Observasi karakteristik nyeri (PQRST)

Mengetahui karakteristik nyeri untuk mengidentifikas i pemberian intervensi yang tepat dalam pasien

Observasi TTV

Mengidentifikas i keadaan umum pasien

TD : 60- 90/110140 mmHg Nadi 60-100 x/menit Suhu 36,537,5oC RR : 1624 x/menit Pasien : :

Observasi kontraksi uterus, proses involusi uteri.

Mengidentifikas i penyimpangan dan kemajuan

berdasarkan involusi uteri.

Nursing treatment : Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air

Mengurangi ketegangan pada perineum. luka

hangat sebelum berkemih. Anjurkan dan Melatih mengurangi ibu

latih pasien cara

22

mengatakan nyeri berkurang Skala nyeri berkurang Pasien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang. Kontraksi uterus baik Payudara lembek Tidak

merawat payudara secara teratur.

bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.

Anjurkan klien teknik relaksasi dan (teknik panjang dalam, mengalihkan perhatian, massage). distraksi napas dan

Mengurangi intensitas nyeri pada pasien

Edukasi : ada Jelaskan pada bendungan ibu tetang teknik ASI. merawat perineum luka

Mencegah infeksi kontrol pada perineum Merupakan salah satu dan nyeri luka

Kolaborasi : Kolaborasi dengan tentang pemberian analgesik dokter

management nyeri pasien untuk

23

Resiko infeksi

Setelah

b/d trauma jalan dilakukan lahir. tindakan keperawatan selama 3x24 jam ,diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi, dengan criteria hasil : Tidak tanda infeksi (calor, rubor, dolor, tumor, fungsiolaesa ) Luka episiotomi kering bersih TTV dalam batas normal TD : 6090/110140 mmHg Nadi : dan ada

Observasi : Observasi TTV dan tanda-tanda infeksi

Mengetahui keadaan umum pasien adanya dan tanda-

tanda infeksi Observasi luka Mengidentifikas i penyimpangan dan kemajuan

perineum/episiot omy, kaji

keadaan jahitan.

sesuai intervensi yang dilakukan.

Nursing treatment : Anjurkan pasien membasuh vulva setiap

Keadaan perineum berdekatan dengan basah

luka

habis berkemih dengan yang benar cara

daerah

mengakibatkan kecenderunagn luka untuk

selalu kotor dan mudah terkena infeksi. Pertahankan teknik aseptik septik dalam Mencegah infeksi dini mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi. secara dan

merawat pasien (merawat perineum, merawat payudara, luka

24

60-100 x/menit Suhu 36,537,5 C RR : 1624 x/menit


o

merawat bayi). Edukasi : Berikan kepada untuk menjaga kebersihan diri KIE ibu selalu Menambah pengetahuan ibu tentang merawat kebersihan vulva sehingga tidak infeksi terjadi

terutama bagian vulva mengganti pembalut tiap 4 jam Kolaborasi : Kolaborasi dengan dalam perawatan luka episiotomy dokter dan

Perawatan luka yang teratur

dapat mencegah terjadinya infeksi

Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ,diharapkan tidak terjadi Gangguan proses parenting, dengan kriteria hasil: Ibu dapat

Observasi : Observasi kemampuan keluarga dalam

Mengetahui tingkat pengetahuan keluarga dalam perawatan bayi

perawatan bayi

Nursing treatment : Beri kesempatan ibu melakukan perawatan bayi secara mandiri. untuk

Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi.

25

merawat bayi secara mandiri (memandika n, menyusui). Keluarga ikut berperan

Anjurkan suami ikut dalam perawatan bayi. terlibat

Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih dengan bayi. ibu

aktif dalam perawatan ibu dan bayi Ibu mampu melakukan dan akan pentingnya perwatan dan kebersihan diri sadar

Lakukan

rawat

Meningkatkan hubungan ibu

gabung sesegera mungkin tidak bila

dan bayi sedini mungkin.

terdapat

komplikasi pada ibu atau bayi. Edukasi : Berikan KIE Perawatan payudara secara teratur akan

kebersihan diri, cara menyusui

yang benar dan perawatan payudara, perubahanperubahan yang terjadi masa pemberian informasi tentang nifas. senam pada nifas,

mempertahanka n produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan tercukupi. ASI

26

Kolaborasi : Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian TKTP Ketidakefektifa Setelah Observasi : Observasi ulang tingkat diet

Dapat meningkatkan produksi ASI

n menyusui b/d diberikan asuhan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, tingkat dukungan, karakteristik payudara. keperawatan diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui dengan criteria evaluasi : ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup.

Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan ini memberikan intervensi yang tepat. saat agar

pengetahuan dan pengalaman ibu tentang

menyusui sebelumnya.

Observasi ulang Posisi yang tepat biasanya teknik menyusui yang dilakukan ibu mencegah luka/pecah putting dapat dan Nursing treatment : Anjurkan mengganggu. yang merusak

ibu Agar kelembapan pada tetap payudara dalam setelah

mengeringkan puting

menyusui

batas normal.

27

Edukasi : Jelaskan pentingnya ASI bagi petumbahan dan perkembangan bayi Kolaborasi : Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet TKTP Dapat meningkatkan produksi ASI Menambah pengetahuan ibu tentang pentingnya ASI untuk bayi

Kerusakan pengasuhan b/d bayi yang tak direncanakan atau tak diinginkan.

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kerusakan pengasuhan teratasi dengan kriteria hasil: Orang mau menerima kehadiran bayi. Orang mau mampu tua tua

Observasi : Observasi kemampuan ibu dan keluarga

Mengetahui tingkat pengetahuan keluarga dalam merawat bayi

dalam merawat bayi Observasi perubahan psikologis pada ibu marah, depresi psikosis) Nursing treatment : Anjurkan keluarga utuk (anxietas, respon dan

Menandakan adanya blues baby

dan

Dapat meningkatkan

28

mengasuh bayi dengan baik.

merawat

bayi

kedekatan bayi dengan keluarganya.

secara mandiri Lakukan gabung mungkin tidak rawat sedini bila

Meningkatkan hubungan ibu

dan bayi sedini mungkin

terdapat

komplikasi pada ibu dan bayi Edukasi :


Berikan tentang pentingnya peran serta dalam bayi Berikan tentang pentingnya kontrasepsi alat KIE keluarga perawatan KIE

Dapat meningkatkan hubungan keluarga bayi mungkin Mencegah bayi lahir yang tak direncanakan atau diinginkan. tak serta sedini

Kolaborasi :
ahli akan

Kolaborasi dengan psikoterapi adanya

Membantu mengatasi jika

adanya sindrom baby blues.

tanda-tanda sindrom blues. baby

29

d.

Evaluasi

1) Dx 1 a) Kebutuhan cairan pasien adekuat b) TTV dalam batas normal c) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (mukosa bibir lembab, turgor kulit baik) d) Haluaran urine 0,5-1 ml/kg BB/jam 2) Dx 2 a) Pola eleminasi (BAK) pasien teratur b) Eleminasi BAK lancar (warna, kejernihan, volume urine yang keluar dalam batas normal) c) Tidak ada disuria d) Keluhan kencing tidak ada. 3) Dx 3 a) Konstipasi pasien teratasi b) Tidak adanya konstipasi c) Feses lunak dan warna khas feses (tidak bercampur darah dan lendir) d) Bau khas feses e) Tidak ada kesulitan/keluhan BAB 4) Dx 4 a) ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat b) Pasien menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas. c) Kelemahan dan kelelahan berkurang. d) Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan. e) Frekuensi nadi / irama jantung serta tekanan darah dalam batas normal (TD=100-140/60-90 mmHg, N=60-100 x/menit) 5) Dx 5 a) Nyeri pasien berkurang b) TTV dalam batas normal c) Pasien mengatakan nyeri berkurang d) Skala nyeri berkurang e) Pasien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang.

30

f) Kontraksi uterus baik g) Payudara lembek h) Tidak ada bendungan ASI. 6) Dx 6 a) Tidak ada tanda infeksi (calor, rubor, dolor, tumor, fungsiolaesa ) b) Luka episiotomi kering dan bersih c) TTV dalam batas normal 7) Dx 7 a) Ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui). b) Keluarga ikut berperan aktif dalam perawatan ibu dan bayi c) Ibu mampu melakukan dan sadar akan pentingnya perwatan dan kebersihan diri 8) Dx 8 a) Ibu dapat mencapai kepuasan menyusui b) Ibu mengungkapkan proses situasi menyusui c) Bayi mendapat ASI yang cukup. 9) Dx 9 a) Kerusakan pengasuhan teratasi b) Orang tua mau menerima kehadiran bayi. c) Orang tua mau dan mampu mengasuh bayi dengan baik.

31

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC. Doengoes, E. Marilyn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC. Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka. Istyandari, 2005. Asuhan Keperawatan pada Pasien Partus Normal. Diakses pada www.ilmukeperawatan.com (tanggal 5 September 2012) Leveno, Keneth J. et al. 2009. Obstetri Williams : Panduan Ringkas edisi 21. Jakarta : EGC. NANDA. 2005. Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006, International, Philadelphia.

32