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PEELINGS Exfoliacin Enfoque Qumico Captulo extrado del libro Dermato Esttica de los autores Dr.

. Natan Gotlib, Dra. Silvia Perez Damonte y Dr. David Muhafra Escrito por la Dra. Ma. Cristina Uezen

La exfoliacin cutnea o peeling es un acto dermatolgico destinado a modificar la superficie cutnea para obtener una regeneracin drmica, epidrmica o ambas. Est indicado en el tratamiento del acn y sus secuelas, el fotoenvejecimiento, las manchas hipercrmicas, la flaccidez de la piel y las estras. Pueden clasificarse en distintos tipos. La principal divisin es entre peelings por medios fsicos o qumicos. Entre los peelings fsicos puede considerarse el peeling natural o heliopeeling (resultado de someterse a la radiacin solar), el criopeeling que puede realizarse con CO2 anhidro o nieve carbnica, N2 lquido y criofluorano, fotopeelings con luz monocromtica o luz coherente (lser) y otros mtodos fsicos dermoabrasivos. La crioterapia se usa para el tratamiento de las manchas y queratosis actnicas. No se aconseja su aplicacin difusa, sobre todo en rostro. Los productos utilizados son el nitrgeno lquido o preferentemente nieve carbnica; tienen buenos resultados sobre queratitis actnica y manchas seniles, pero se considera necesario asociarlos con peelings qumicos. Segn el grado de destruccin de las capas de la piel los peelings qumicos se clasifican de la siguiente manera: Muy superficiales: Capa crnea superficial Capa granulosa Superficiales a medios: Cuerpo mucoso de Malpighi Base de clulas germinativas y su membrana basal Dermis papilar

Descamacin Exfoliacin

Acantofoliacin Desepidermizacin Dermofoliacin superficial o dedermizacin papilar

Profundos: Dermis reticular de fibras verticales Dermis reticular de fibras horizontales Hipodermis grasa y ms all

Dedermizacin media Dedermizacin profunda Afectacin cicatrizal por imposibilidad de regeneracin

Los peelings muy superficiales eliminan el estrato crneo y hasta los primeros estratos de la capa granulosa. Los superficiales a medios hasta el estrato basal y primera capa superior de dermis papilar. Los peelings medios o profundos son denominados tambin peelings dermatolgicos. Tienen como consecuencia la neosntesis de las fibras de colgeno y de las fibras elsticas, que producen la mejora clnica visible de la piel. Los de profundidad media eliminan la epidermis y parte de la dermis; se indican en queratosis, secuelas cicatrizales muy superficiales y envejecimiento cutneo. Los peelings profundos llegan a la dermis reticular y se utilizan en el envejecimiento cutneo. Los factores que determinan la profundidad alcanzada en el peeling son el tipo de solucin, su pH, su concentracin, volumen y frecuencia de aplicaciones; la integridad de la barrera epidrmica (desengrasado de la piel y tratamientos previos), el espesor de la piel, si se realiza

oclusin y en ese caso el tiempo de oclusin, y finalmente el tipo de piel. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con piel IV, V y VI de la clasificacin de Fitzpatrick tienen alto riesgo de hiperpigmentacin. La profundidad de la accin aumenta con el aumento de la concentracin y con la disminucin del pH. Con los alfa hidroxicidos a pH menor de 3,0 el preparado se usa para peeling; a pH entre 3,8 y 4,5 se utiliza para tratamiento domiciliario; cuando el valor de pH supera 4,5 no existe actividad teraputica. El pH slo puede ser medido y modificado por el farmacutico en el laboratorio. Para obtener mayor velocidad de penetracin y evaporacin se utilizan los vehculos en solucin acuosa, alcohlica o hidroalcohlica. En las formas de gel (fluido o viscoso) se obtienen como ventajas la uniformidad de colocacin, menor evaporacin y mejor visualizacin. Por ltimo, las mscaras tienen mejor efecto oclusivo y mayor accin del principio activo. Los peelings dermatolgicos permiten restaurar el color de la piel y mejorar el aspecto del rostro, obtenindose una piel satinada, aterciopelada, con disminucin de sus imperfecciones. Los peelings profundos aaden un efecto lifting. No obstante, las posibilidades de complicaciones son mayores, entre las se incluyen la posibilidad de aparicin de cicatrices hipertrficas, discromas, eritemas persistentes, recurrencia de infecciones herpticas, telangiectasias y foliculitis. Las cosmetlogas pueden aplicar todos los peelings que se usan en roscea, piel sensible y los peelings de verano. En este tipo de peelings se usan agentes suaves, pH alto, vehculos apropiados y poco tiempo de contacto. Los productos para peelings deben ser preparados en farmacias por ser preparaciones extemporneas, debido a su labilidad y tambin porque de esta forma se pueden hacer preparaciones a medida o a la carta. En el primer tratamiento de peeling que se efecta a un paciente se deben informar detalladamente sus caractersticas, duracin, molestias que produce, posibilidades de complicaciones y cuidados posteriores. Se debe solicitar siempre el consentimiento informado y hacer fotografas previas y posteriores al tratamiento. No existe uso profesional para cosmetlogos. Solamente estn legislados los productos medicinales y de uso domiciliario. En el uso domiciliario la concentracin permitida ms alta de -hidroxicidos (AHA) es del 10% y el pH mnimo es de 3,5. En la prctica, las cosmetlogas realizan tratamientos acordes a la capacitacin adquirida. Entre los ejemplos de peelings de verano o cosmetolgicos se encuentran: Para piel sensible y roscea, lactato 30%-pH 3,0. Para piel desvitalizada la combinacin de resorcina y saliclico al 5% c/u en crema abrasiva. Para piel fotoenvejecida se propone vitamina C (polvo) ms una mezcla de y hidroxicidos al 20%. Para melasma o piel acneica el cido mandlico al 20%-30%. En este captulo haremos referencia a los peelings qumicos, incluyendo algunas metodologas o productos que sirven para realizar peelings muy superficiales o coadyuvar a los otros agentes utilizados en esta prctica. Los AHA se encuentran naturalmente en frutas y otros alimentos (cidos frutales). Los de mayor uso clnico son los cidos gliclico, lctico, ctrico, pirvico, mlico, mandlico y tartrico. Los AHA disminuyen la cohesin de los corneocitos al destruir la protena que los une, la filigrina.

cido gliclico OH O H C H C OH

El cido gliclico (AG) es un alfahidroxicido (AHA) que se ha impuesto desde 1990 como una molcula eficaz que no provoca exfoliacin visible, ni incomodidad social; por esta razn, a los procedimientos que lo emplean se los conoce como lunch peelings (peelings de la hora del almuerzo) ya que no se tarda ms de una hora en hacerlos y despus no necesitan tiempo de recuperacin. El AG es una la molcula menor tamao dentro del grupo y por eso se le atribuye mayor penetracin. A un pH menor de 3,0 la solucin de cido gliclico contiene ms molculas de cido gliclico que de sal, por lo que el cido est muy poco neutralizado y es irritante. Si el pH se encuentra entre 3,2 y 4,5 existe equilibrio entre el cido gliclico y su sal, lo que permite la mejor relacin entre efectividad y tolerancia. A un pH superior a 4,5 la solucin slo contiene sal, por lo que resulta teraputicamente inactiva. El cido gliclico al 2% presenta un pH de 2,16, al 10% alcanza un pH de 1,73 y al 70% tiene un pH de 0,6. Debe tenerse en cuenta que los valores de pH son logartmicos, por lo que una solucin de pH 2,0 es 10 veces ms fuerte que una de pH 3,0; 100 veces ms fuerte que la de pH 4,0 y 1.000 veces ms fuerte que la de pH 5,0. En la prctica, no suele elegirse un pH inferior a 1,6. La accin exfoliante del cido gliclico no es profunda. La piel queda ms tersa y elstica. Los estudios histolgicos e histoqumicos demuestran que aumenta los glucosaminoglucanos drmicos. A nivel de la dermis produce un leve edema, por lo que la piel adquiere cierta turgencia que puede mejorar parcialmente las pequeas arrugas. Beneficia notablemente la piel descamativa y seca. Adems, mejora la absorcin percutnea de otros productos, con los que se administra simultneamente (por ejemplo, AG por la maana y cido retinoico por la noche). Se presenta en solucin acuosa, gel fluido, gel viscoso y mscara. En forma de pasta est en un 25 % en arcilla. Tiene la ventaja de evitar completamente el riesgo de epidermlisis y de permitir su accin sobre pieles sensibles o permitir probar la sensibilidad de la piel. En forma lquida existen numerosas presentaciones. No resulta til disponer de concentraciones inferiores al 50%. Entre sus indicaciones se encuentran irregularidades del color, disqueratosis, control de las pieles hiperseborreicas, discromas posinflamatorias, melasmas y arrugas nacientes. Puede ser aplicado con cualquier fototipo, incluso el VI. Se considera imprescindible la aplicacin previa de un gel espumoso que ya contiene un 20% de AG (prepeel). Se aplica sobre piel desmaquillada y se deja en el lugar algunos minutos, luego se enjuaga con agua. La mscara gliclica al 25 % (pasta) se aplica sobre el rostro, incluyendo los prpados. Luego de enjuagar se aplica crema hidratante o con 30% de AG. El peeling gliclico lquido se aplica con pincel. Se lo neutraliza y luego se enjuaga. Se aplica, seguidamente, una crema hidratante. Se debe tener en cuenta que el AG al 70% puede provocar problemas drmicos y cicatrices. Debe ser vigilado atentamente y efectuarse sobre piel ya preparada con cremas con cido gliclico al 15% y luego 30%. El peeling con AG debe repetirse cada 7 a 12 das. Para que sea plenamente eficaz y seguro deben realizarse aplicaciones complementarias domiciliarias nocturnas (AG al 15% o 30%) y a la maana con cido ascrbico (vitamina C) al 20%. Una alternativa es la asociacin de AG con cido kjico, inhibidor competitivo de la tirosinasa, que permite acentuar los efectos de regulacin de la melanognesis y penetrar mejor en las estructuras cutneas. El producto lquido que asocia las dos molculas se aplica de manera similar que el AG lquido. Se indica para irregularidades pigmentarias, manchas posinflamatorias y melasma. Se debe neutralizar desde el momento en que aparece el tono rosado de la piel. Se efecta cada 20 das y debe combinarse con aplicaciones en el domicilio; se indica la asociacin de cido gliclico y cido ftico bajo la forma de gel para las manchas y, como crema, para el resto de la cara. A la maana se usar el cido ascrbico al 20 %, seguido de proteccin solar (FP 50). El mtodo debe seguirse durante un ao, por lo que debe advertirse a la paciente con anticipacin. Tambin es importante su uso como preparador de la piel antes de someterse a una exfoliacin medianamente profunda con cido tricloroactico. Los AHA tambin pueden combinarse con otros exfoliantes qumicos, por ejemplo la solucin de Jessner.

cido mandlico

OH O CHCOOH

El cido mandlico es un AHA, su molcula es de mayor tamao que la del cido gliclico. Se lo ha usado histricamente como antisptico urinario y como humectante en preparados para queilitis. Existen algunas ventajas notables del cido mandlico sobre el cido gliclico: no produce irritacin y tiene poder antisptico. Adems, el eritema es predecible y gradual, acta sobre las arrugas finas y puede usarse en pacientes de piel oscura sin riesgo de hiperpigmentacin posinflamatoria. Se puede emplear en forma lquida o gel del 30% al 50%, en mscara al 30% y en gel al 70%, formulaciones que, en general, son bien toleradas. Se lo asocia con vitaminas (A, C, E y D3), antioxidantes, blanqueadores y protectores solares. Mejora el estado general de la piel y ms an si se combina con gel, crema o locin del 2% al 10% en uso domiciliario. Debido a su poder antisptico se lo recomienda para el tratamiento del acn y de rosceas. La mejora del acn es notable en las formas inflamatorias o con foliculitis a bacilos gramnegativos. Muchos pacientes con resistencia a antibiticos sistmicos o tpicos responden bien al cido mandlico. Se ha comprobado que es particularmente til en las mujeres adultas que presentan simultneamente acn y fotoenvejecimiento.

cido ascrbico (vitamina C) CH2OH l HCOH

O O

HO

OH

La vitamina C es un potente antioxidante y estimulante de la sntesis de colgeno, elastina y glucosaminoglucanos. Adems, acta como blanqueador por inhibicin de la tirosinasa. Puede utilizarse en alta concentracin para aclarar hiperpigmentaciones y mejorar arrugas finas. Se utiliza la solucin de vitamina C al 20% con pH 3,0. En forma domiciliaria se continuar con un tratamiento de mantenimiento.

Vitamina K1
Se usa combinada con cido mandlico para el tratamiento de la roscea o para disminuir signos de envejecimiento (prpuras, araitas, ojeras); tambin es til para acortar el tiempo de eritema posterior a las prcticas y para disminuir el tiempo de reabsorcin de los hematomas. Para el tratamiento de la roscea se sugiere un primer paso con solucin de cido mandlico al 30% (pH 3,0) y en un segundo paso aplicar la siguiente frmula: Vitamina K1 Sylibum marianum Extr. Glic. Tocoferol acetato Bisabolol 1g 3g 100.000 UI 3g

cido hialurnico Parsol/Neoheliopan 1000 Base humectante c.s.p.

0,1 g 6g 100 g

cido retinoico
El peeling de cido retinoico consiste en una solucin de cido retinoico al 5%, con pH 5,0. Se indica en acn comedoniano, papuloso o pustuloso, estras, foliculitis, queratosis actnicas, psoriasis o piel envejecida. Puede administrarse como peeling o en mesoterapia.

cido pirvico O CH3 C COOH

El pirvico es un -cetocido; al 60% produce necrosis epidrmica, homogeneizacin de la dermis papilar y penetracin hasta la dermis reticular con edema. Al cabo de un mes produce notable angiognesis, aumento significativo de los fibroblastos y del colgeno. Es suficientemente potente como para provocar cicatrices, por lo que no se recomienda su utilizacin en forma concentrada. .Los vapores que desprende son fuertes e irritan la parte superior del tracto respiratorio, por lo que se recomienda la adecuada ventilacin del ambiente durante la aplicacin. Se utiliza al 60% en etanol, y previamente debe prepararse la piel durante unos das con una crema que contenga cido retinoico y cido gliclico del 8% al 10%. Se produce un eritema en el rea tratada, que puede persistir entre 2 semanas y 2 meses. Es importante el tratamiento pospeeling, con pomadas con antibiticos, hidrocortisona al 1% y cremas emolientes e hidratantes junto con un fotoprotector de ndice alto. Suele administrarse en combinacin con cido gliclico. Tiene la ventaja sobre el fenol de no ser txico sistmico y de no causar hipopigmentaciones tan fcilmente.

cido saliclico COOH OH O

El cido saliclico es un -hidroxicido liposoluble, por lo que penetra en los conductos sebceos. Disuelve el cemento intercelular. Puede usarse en crema o locin del 15% al 30%. Beneficioso en acn comedoniano e inflamatorio. Tiene efecto antisptico, desincrustante, antipruriginoso y antiinflamatorio. Produce descamacin. Puede provocar una intensa sensacin de ardor en el momento de la aplicacin, que se hace tolerable en unos minutos. No se usa en prpados y puede realizarse cada 15 o 30 das. A un pH de 2,9 se logra un peeling superficial y seguro, y el pH cosmtico es 4,2. Su accin es menos profunda que la que se obtiene con el cido gliclico. Puede producirse descamacin a los 2 o 3 das, que dura 3 o 4 das, as como reacciones acneiformes (por impurezas retenidas en los conductos sebceos) e irritacin. Para su mejor penetracin puede combinarse con cido tricloroactico o gliclico.

cido tricloroactico C O OH

CL

C CL

CL

El cido tricloroactico se utiliza para exfoliaciones qumicas de mediana profundidad. Es un derivado del cido actico formado por la cloracin de los tres iones hidrogenados. No alcanza la va sistmica, por lo que no es txico para el organismo. Hasta el 30% en solucin acuosa acta como cido dbil para un peeling superficial. En concentraciones superiores al 30% realiza un peeling en el sentido dermatolgico del trmino, pero aparece un nmero no despreciable de cicatrices hipertrficas o acrmicas. Se utiliza en solucin (10% al 70%), gel (10% al 70%) y mscara (8% al 35%). La mscara facial se indica para el envejecimiento, en concentraciones del 8% al 25%. La mscara corporal se indica para estras. En las mamas se usa del 8% al 10% y en abdomen y muslos del 15% al 35%. La penetracin espontnea del cido en la piel es irregular, por lo que puede determinar hipocromas maculares o en mapa geogrfico y la posibilidad de manchas melnicas por un fenmeno de rebote pigmentario. Por esta razn es que debe realizarse la preparacin de la piel antes del peeling y el cido se estabiliza por medio de un coadyuvante. Debe mantenerse una estricta proteccin solar en los dos meses posteriores al peeling. La mscara de TCA se prepara segn la frmula: TCA Silicato de aluminio coloidal Sorbitol Glicerol Hidrolizado de colgeno xido de zinc Agua de azahar y de rosas c.s.p. 8% al 35% 10 g 5g 5g 0,5 g 2g 100 g

El silicato de aluminio acta como neutralizante, el xido de zinc tiene accin antisptica y el hidrolizado de colgeno y el agua de azahar y de rosas actan como humectantes y antiirritantes. La frecuencia de aplicacin debe ser semanal o quincenal. Se sugiere un esquema semanal durante el primer mes, quincenal durante el segundo y tercer mes, y posteriormente mensual hasta completar los 6 meses de tratamiento. Mejora la textura, disminuye el tamao de las estras y atena notablemente la coloracin. El TCA en concentracin del 40% o superior realiza peeling profundo, pero no se recomienda porque existen riesgos imprevisibles de cicatrices hipertrficas o de fuertes diferencias pigmentarias.

Solucin de Jessner
Esta solucin est compuesta por cido lctico, cido saliclico y resorcinol en partes iguales al 14% en alcohol. Este producto acta por la asociacin de dos cidos y de resorcina (derivado del fenol) y fue muy utilizada en la dcada de 1960. Es una solucin transparente. Si se visualizan depsitos se debe a un error en la preparacin. Se indica para mejoramiento del color, accin sobre las manchas y disminucin de las arrugas. Es necesario realizar una prueba de resorcina previa. La solucin se aplica con algodn o una compresa, sin frotar, sobre la totalidad del rostro luego de un pasaje previo de alcohol 70. Se aconseja de una a dos aplicaciones por mes, durante tres meses.

Resorcina

La resorcina es el difenol (1,3 dihidroxibenceno) o metahidroxifenol, que est emparentado estructural y qumicamente con el fenol y la hidroquinona. Es soluble en agua, alcohol, ter y aceites vegetales. Precipita las protenas y rompe los puentes de H de la queratina. Acta como queratoltico, queratoplstico y bactericida. Debe realizarse previamente una prueba de sensibilidad detrs de la oreja. La pasta resorcinada al 50% (pasta de Unna) se realiza con: VER FORMULA DEL LIBRO

Resorcina xido de zinc Ceisatita Manteca benzoinada

40 g 10 g 2g 28 g

Fenol
La exfoliacin qumica profunda se logra con el cido fnico (fenol o cido carblico), que produce un efecto precipitante de las protenas con rpida desnaturalizacin y coagulacin de la queratina superficial. A la vez, acta sobre las capas drmicas ms profundas. Al 50% el fenol produce efecto queratoltico y destruye los puentes disulfuro de las clulas de la capa de queratina. Los mejores resultados se consiguen cuando existen numerosas glndulas sudorparas y sebceas en la zona a tratar, ya que la regeneracin epidrmica se produce a partir de estos anexos cutneos y de la dermis a travs del colgeno neoformado, lo que se traduce en el relleno de las arrugas. Su indicacin es el tratamiento de la piel fotoenvejecida con dao actnico manifiesto (lentigos, queratosis seborreicas, queratomas), correccin de arrugas profundas y medias y para ciertas cicatrices y melasmas. El paciente ideal es de piel clara y ojos claros; se debe informar con anterioridad en forma detallada las posibilidades y riesgos de la tcnica, la desfiguracin durante los primeros das del posoperatorio y las estrictas precauciones de exposicin al sol en los primeros meses. La vida social y laboral normal puede reiniciarse a los 15 das. Se puede aplicar con la frmula tradicional de Baker o con las modernas mscaras fenlicas. El peeling con fenol al 50% se realiza bajo anestesia general o bajo anestesia multitroncular de la cara; debe realizarse en pacientes con buena salud, sin patologa cardaca ni renal confirmada por exmenes previos, y puede efectuarse una aplicacin cada 10 aos. Es el mejor procedimiento de peeling, con resultados sorprendentes, pero es necesario destacar que debe ser ejecutado por especialistas experimentados que tambin puedan solucionar las eventuales complicaciones. Puede prepararse segn la frmula de Baker-Gordon: Fenol Agua destilada Jabn lquido Aceite de crotn 3 ml 2 ml 8 gotas 3 gotas

ste es el paradigma del peeling qumico profundo. La concentracin final de fenol es del 50% al 55%. El agregado de aceite de crotn, debido a la epidermlisis que produce, aumenta su penetracin y tambin las manifestaciones inflamatorias. El jabn lquido Septisol disminuye la tensin superficial y determina una accin ms uniforme. La solucin se prepara en el momento de realizar el peeling y, al ser inmiscible, debe ser agitada continuamente. La oclusin postoperatoria con cintas impermeables profundiza an ms su accin. La frmula de Litton tambin contiene fenol a una concentracin final del 50%. Se agrega aceite de crotn a razn de 1 ml cada 240 ml de fenol licuado. Su accin es la de un peeling profundo, y puede ocluirse para aumentar la penetracin. Debe ser preparada con antelacin,

dado que requiere calor para su preparacin, y puede conservarse en frasco de vidrio oscuro, debiendo agitarse antes de la aplicacin. A concentracin mxima del 88% se comporta como un peeling medio en razn de que produce coagulacin inmediata de las protenas cutneas, lo que autolimita su penetracin. En realidad, concentraciones de fenol mayores al 50% no difieren en su efecto sobre la piel. La diferencia la hace el efecto queratoltico del aceite de crotn. El fenol es melanotxico, por lo que se corre el riesgo de daar la funcin melnica con acroma definitiva. Entre las contraindicaciones de este mtodo de exfoliacin se encuentran la piel oscura, la exposicin solar intensa, la infeccin local activa o los procesos inflamatorios locales. La principal complicacin de este procedimiento son las manchas hipercrmicas, por lo que debe evitarse su realizacin en los meses de mxima incidencia solar. En algunos casos se puede presentar un brote de herpes simple labial a las 48 o 72 horas del procedimiento, por lo que en pacientes con antecedentes de este tipo de infeccin es conveniente el tratamiento preventivo con acyclovir por va oral desde dos semanas antes.

LINK: Nuevo Peeling de Fenol Atenuado con Acido Mandlico

Peelings combinados Glicosal


Se han desarrollado nuevas frmulas para peelings, para conseguir mejores resultados con menor riesgo de complicaciones. Las mezclas denominadas Glicosal estn indicadas en acn, cicatrices de acn, discromas (melasmas y lentigos seniles), envejecimiento facial y del cuello, roscea y pieles sensibles. Tambin pueden usarse para la preparacin o combinacin con otros peelings, como el de cido tricloroactico. Son parcialmente neutralizados, por lo que resultan ideales para inducir un peeling superficial, uniforme y seguro, por lo que se indica en pacientes con piel delgada y sensible.

Glicosal 3 c. Gliclico c. Saliclico c. Lctico c. Ctrico 50% 3% c. Gliclico c. Saliclico c. Lctico c. Ctrico

Glicosal 10 50% 10%

Solucin moderadora de pH c.s. Base gelificada c.s.p. 100g

Solucin moderadora de pH c.s. Base gelificada c.s.p. 100g

Glicosal despigmentante c. Gliclico c. Lctico c. Ctrico Hidroquinona c. Kjico 50%

Glicosal de verano c. Gliclico c. Saliclico c. Ctrico c. Lctico c.s.p. 30% 3% c.s. pH 2,8

2% 3%

Solucin moderadora de pH c.s. Base gelificada c.s.p. 100g

Base gelificada c.s.p.

100g

Otra variante no tan usada slo incluye dos componentes: cido gliclico 50% y cido kjico 10%.

Peeling de verano
Consta de una locin sin grasa, ampollas de lactato de amonio al 30% (pH 3,0) gel descongestivo con manzanilla; se complementa con mscara descongestiva.

Peeling qumico-mecnico
Es una combinacin de crema pulidora de grano fino con cido saliclico y resorcina. Por accin de la crema pulidora se produce la descamacin de los corneocitos superficiales, lo que permite la mejor penetracin del cido saliclico y la resorcina. Se utiliza en concentraciones de cido saliclico 20% y resorcina 20%. Para el tratamiento del acn puede realizarse un primer paso con cido saliclico al 5 al 10% y resorcina al 5 al 10% en crema pulidora, y un segundo paso con cido mandlico al 30% en mscara o cido saliclico al 30% en solucin.

TCA plus
En gel fluido o mscara, es una combinacin de TCA al 15% con cidos mandlico, gliclico, lctico y ctrico al 30%. Otra combinacin de TCA indicada para fotoenvejecimiento es su asociacin con una crema mscara antioxidante. Luego de una aplicacin de solucin con un moderador de pH (buffer) de TCA al 15% hasta su total absorcin, se aplica una mscara de alto valor antioxidante y humectante, con coenzima Q10, vitaminas A, E y C y cido hialurnico. La penetracin de estas sustancias se ve facilitada porque la capa crnea y parte de la epidermis fueron parcialmente removidas por el TCA.

Hidrokoj
Es una combinacin de hidroquinona, cido kjico, cido gliclico, cido saliclico y resorcina. La hidroquinona y el cido kjico inhiben la produccin melanina por interferencia con la tirosinasa, el cido gliclico descohesiona los corneocitos, lo que facilita la entrada de los otros principios activos, y finalmente el cido saliclico y la resorcina actan como queratolticos. La frmula utilizada es: Hidroquinona c. kjico c. gliclico c. saliclico Resorcina (Gel fluido) 3% 3% 30% 4% 15%

Nieve carbnica
Es queratoltica y produce un peeling superficial. Requiere entrenamiento. Puede utilizarse en acn y sus secuelas, roscea y discromas. Se prepara con hielo seco triturado muy fino, azufre precipitado y acetona, mezclados en mortero de madera.

Frmulas de autor
Algunos peelings son conocidos popularmente por las denominaciones que les dan sus autores, quienes en la mayora de los casos, comercializan o aplican estos productos.

Entre ellos podemos mencionar el Miami Peel propuesto por la Dra. Mercedes Florez, que tendra como indicaciones el melasma y el fotoenvejecimiento. Una de las frmulas propuestas por su autora es: c. Lctico c. Saliclico c. Ctrico c. Kjico Hidroquinona Alcohol 15% 15% 10% 3% 2% 55%

Se aplica con gasa, se reaplica con gasa 1 capa cada 3 minutos y no se neutraliza. Se aplica bloqueador antes que el paciente se retire. El Dr. Enrique Hernndez Prez preconiza 3 peelings a los que denomina Golden Peel. Golden Peel I Azufre 24% Resorcina 20% Carboximetilcelulosa Velgun HV sta es una pasta para ser usada durante 10 minutos la primera vez, se aumenta de a 5 minutos por semana. Golden Peel II Compuesto por resorcina 53%, para hacer de 6 a 10 sesiones quincenales. Golden Peel III Aplica la solucin de Jessner durante 1 a 3 minutos; el Dr. Hernndez Prez afirma utilizarlo con xito en mama para mejorar la flaccidez, con un mnimo de 4 sesiones.