DispensadiNeurologia

Indicegenerale
Introduzione..........................................................................................................................................8 EdemaCerebrale..................................................................................................................................9 Fattoricheentranoingioconeldeterminismodell'edema cerebrale.....................................9 Classificazionedell'ede macerebraleinbaseallapatogenesi.................................................9 Edemacerebralevasogenico(beenonintegra).............................................................................10 Edemacitotossico.................................................................................................................10 Edemaneuroendocrino.........................................................................................................10 Edemaosmotico...................................................................................................................10 Edemaidrocefalico...............................................................................................................10 Complicanzedell'e demacerebrale................................................................................................10 Terapiadell'edema cerebrale.........................................................................................................11 Sindromedaipertensioneendocranica...............................................................................................12 Etiologiadell'ipertensi oneendocranica................................................................................12 Clinicadell' ipertensioneendocranica...................................................................................13 Diagnosi................................................................................................................................13 Complicanzedell'ipertensione endocranica.........................................................................14 IDROCEFALO...................................................................................................................................15 Idrocefaloiperteso................................................................................................................15 Idrocefalonormoteso...........................................................................................................15 VasculopatieCerebrali.......................................................................................................................17 TIA.................................................................................................................................................17 Etiopatogenesi:.....................................................................................................................17 Clinica:.................................................................................................................................17 RIND..............................................................................................................................................18 FattoridiRischio:.................................................................................................................18 Patogenesi:...........................................................................................................................18 Clinica:.................................................................................................................................18 Ictus(oapoplessiaostroke)...........................................................................................................18 Patogenesi.............................................................................................................................18 AnatomiaPatologica............................................................................................................18 Clinica..................................................................................................................................19 Diagnosi:..............................................................................................................................19 Emorragiecerebraliintraparenchimali...............................................................................................20 Asedetipica...................................................................................................................................21 Clinicadelleemorragiecapsulolenticolari...........................................................................21 Asedeatipica.................................................................................................................................21 Clinicadelleemorragiecerebraliintraparenchimaliatipiche...............................................21 AneurismiEndocranici..................................................................................................................22 Clinica..................................................................................................................................22 Diagnosi................................................................................................................................22 Terapia..................................................................................................................................22 Complicanze.........................................................................................................................22 DiagnosidiVasculopatieCerebrali...............................................................................................22 Clinica..................................................................................................................................22 Strumentale...........................................................................................................................23 Terapiadellevasculopatiecerebrali..............................................................................................23 2

Terapiadelleformeischemiche...........................................................................................23 Terapiadelleformeemorragiche.........................................................................................24 Vasculopatiemidollari........................................................................................................................24 Schemadell'irroraz ionemidollare.................................................................................................24 TraumiCranici....................................................................................................................................26 Commozioneoconcussionecerebrale...........................................................................................26 Clinica..................................................................................................................................26 Terapia..................................................................................................................................26 Contusionecerebrale......................................................................................................................27 Clinica..................................................................................................................................27 Diagnosticaperimmagini....................................................................................................27 Complicanzadeitraumicranici.....................................................................................................27 Complicanzeprecocideitraumicranici....................................................................................28 Ematomaextradurale............................................................................................................28 Clinicadell' ematomaextradurale.........................................................................................28 Terapiadell'e matomaextradurale........................................................................................28 Ematomasubduraleacuto....................................................................................................28 Clinicadell' ematomasubduraleacuto..................................................................................28 Emorragiasubaracnoidea.....................................................................................................29 Clinicadell' emorragiasubaracnoidea...................................................................................29 Diagnosidell' emorragiasubaracnoidea................................................................................29 Terapiadell'e morragiasubaracnoidea..................................................................................29 Fistolacarotidocavernosa....................................................................................................29 Clinicadellafistolacarotidocavernosa................................................................................29 Diagnosidellafistolacarotidocavernosa.............................................................................29 Terapiadellafistolacarotidocavernosa...............................................................................30 Fistolaliquorale....................................................................................................................30 ClinicadelleFistolaliquorale...............................................................................................30 TerapiadellaFistolaliquorale..............................................................................................30 Complicanzetardivedeitraumicranici....................................................................................30 Ematomasottoduralecronico...............................................................................................30 Clinicadell' Ematomasottoduralecronico............................................................................30 Diagnosidell' Ematomasottoduralecronico.........................................................................30 Igromasottodurale................................................................................................................30 Clinicadell' igromasottodurale.............................................................................................31 Epilessiaposttraumatica......................................................................................................31 TraumiMidollari................................................................................................................................32 AnatomiaPatologica............................................................................................................32 Commozione(oconcussione)midollare..............................................................................32 Shockspinale........................................................................................................................32 Anatomiafunzionaledelmidollospinale......................................................................................33 Lesionemidollarecompleta>sindromemidollaretrasversa............................................34 SindromedaemisezionetrasversadiBrownSequard......................................................34 Lesionedeicordoniposteriori>SindromeCordonalePosteriore.....................................35 Lesionedeicordonilaterali>Sindromespinotalamica....................................................35 Lesionedellecornaanteriori................................................................................................35 Lesionedellecornaposteriori..............................................................................................35 Lesionecentromidollaresiringomielica...............................................................................35 3

Esamistrumentaliincasodishockspinale...................................................................................35 Terapiadellelesionimidollari.......................................................................................................35 Prevenzionedellecomplicanze............................................................................................36 Lecompressionimidollari..................................................................................................................37 Clinica..................................................................................................................................37 Topografiadellacompressionemidollare............................................................................38 Diagnosi................................................................................................................................39 LECOMPRESSIONIRADICOLARI.............................................................................................40 ERNIEDISCALIECOMPRESSIONIRADICOLARI...............................................................40 TumoriEndocranici............................................................................................................................42 Sintomidifocolaio.........................................................................................................................42 AdenomiIpofisari.................................................................................................................43 Craniofaringiomi..................................................................................................................44 GliomidelChiasmaOttico...................................................................................................44 TumoriCerebellari.........................................................................................................................44 Tumoridell'angolopontocerebella re....................................................................................45 Neurinomadell'acustico (VIII).............................................................................................45 Tumorideltroncoencefalico...............................................................................................46 SindromediWeber..........................................................................................................46 SindromediMillardGubler.........................................................................................46 SindromediFoville.........................................................................................................46 SindromediWallemberg.................................................................................................47 Meningiomi..........................................................................................................................47 TumoriMidollari..................................................................................................................48 Meningiomidell'angolopontocerebllare.......................................................................49 e Coree...................................................................................................................................................50 CoreadiSydenhamominoreoreumatica.....................................................................................50 Clinica..................................................................................................................................50 Prognosi................................................................................................................................50 Diagnosi................................................................................................................................50 Terapia..................................................................................................................................50 CoreadiHuntington.......................................................................................................................50 Patogenesi.............................................................................................................................50 AnatomiaPatologica............................................................................................................50 Clinica..................................................................................................................................51 Prognosi................................................................................................................................51 Terapia..................................................................................................................................51 MorbodiParkinson............................................................................................................................52 Sintomi...........................................................................................................................................52 Tremoreariposo..................................................................................................................52 Rigidit.................................................................................................................................53 Lentezzadimovimenti(bradicinesia)..................................................................................53 Diagnosi.........................................................................................................................................56 Terapia...........................................................................................................................................59 SindromiParkinsoniane......................................................................................................................65 ParkinsonismosecondarioainfezionidelSNC.............................................................................65 Etiopatogenesi......................................................................................................................65 Epidemiologia......................................................................................................................65 4

Clinica..................................................................................................................................65 Prognosi................................................................................................................................65 Parkinsonismoarteriosclerotico.....................................................................................................65 Parkinsonismotossico....................................................................................................................65 Parkinsonismoiatrogeno................................................................................................................65 Clinica..................................................................................................................................65 Parkinsonismoneoplastico............................................................................................................66 Parkinsonismoposttraumatico......................................................................................................66 ParkinsonismoassociatoamalattiedegenerativedelSNC...........................................................66 Clinica..................................................................................................................................66 MalattiadiAlzheimer.........................................................................................................................68 Etiologia...............................................................................................................................68 Patogenesi.............................................................................................................................68 AnatomiaPatologica............................................................................................................68 L'amiloidesicolora colRossoCongoedhabirifrangenzaalmicroscopiopolarizzatore... 68 Biochimica............................................................................................................................69 Diagnosi................................................................................................................................69 Esamidilaboratorio.............................................................................................................69 Esamistrumentali.................................................................................................................69 Clinicadell'Alz heimer...................................................................................................................69 FaseProdromica...................................................................................................................69 FaseNeuropsichiatrica.........................................................................................................70 FaseNeurologica..................................................................................................................70 FaseInternistica....................................................................................................................70 Diagnosi................................................................................................................................70 Terapia..................................................................................................................................70 Coree...................................................................................................................................................72 CoreadiSydenhamominoreoreumatica.....................................................................................72 Clinica..................................................................................................................................72 Prognosi................................................................................................................................72 Diagnosi................................................................................................................................72 Terapia..................................................................................................................................72 CoreadiHuntington.......................................................................................................................72 Patogenesi.............................................................................................................................72 AnatomiaPatologica............................................................................................................72 Clinica..................................................................................................................................73 Prognosi................................................................................................................................73 Terapia..................................................................................................................................73 LECEFALEE....................................................................................................................................74 EMICRANIA.................................................................................................................................74 Emicraniasenzaauraocomune...........................................................................................75 Emicraniaconaura,tipicaoclassica....................................................................................75 CEFALEATENSIVA..................................................................................................................76 CEFALEAAGRAPPOLO.........................................................................................................77 EPILESSIA.........................................................................................................................................78 CRISIPARZIALIOFOCALISEMPLICI...................................................................................79 CRISIPARZIALIOFOCALICOMPLESSE(DELLOBOTEMPORALE)..............................80 5

CRISIGENERALIZZATE............................................................................................................80 DIAGNOSIDIEPILESSIA..........................................................................................................83 TERAPIA.......................................................................................................................................83 NEUROPATIEPERIFERICHE........................................................................................................86 Lemononeuropatie........................................................................................................................86 NEVRALGIA.....................................................................................................................................89 MALATTIEFLOGISTICHEDELSNC........................................................................................90 MENINGITI..................................................................................................................................90 MeningitiBATTERICHE....................................................................................................90 ASCESSICEREBRALI...............................................................................................................91 ENCEFALITIVIRALI.................................................................................................................92 ENCEFALOPATIESPONGIFORMI...........................................................................................93 NEUROLUE..................................................................................................................................93 INFEZIONITUBERCOLARIDELSNC..................................................................................94 DISORDINIdellaTRASMISSIONENEUROMUSCOLARE.........................................................96 MiasteniaGravis............................................................................................................................96 SindromemiastenicadiLambertEaton........................................................................................97 Botulismo.......................................................................................................................................98 MIOPATIE.........................................................................................................................................99 1.DISTROFIEMUSCOLARI.......................................................................................................99 (1)DistrofiamuscolarediDuchenne:..................................................................................99 (2)DistrofiamuscolaretipoBecker:...................................................................................100 (3)Distrofiamuscolaredeicingoli:.....................................................................................100 (4)Miopatiadelquadricipite:..............................................................................................101 (5)Distrofiafacioscapoloomerale:...................................................................................101 (6)Distrofiamuscolareoculofaringea...............................................................................101 Diagnosidellevarieformedidistrofie:.......................................................................................101 2.MIOPATIECONGENITE......................................................................................................102 3.MIOTONIE...............................................................................................................................102 (1)Miotoniacongenita.......................................................................................................102 (2)DistrofiamiotonicadiSteinert......................................................................................103 (3)Paramiotoniacongenita................................................................................................104 Terapiadellemiotonie.................................................................................................................104 4.MIOPATIEMETABOLICHEEMITOCONDRIALI.............................................................104 5.MIOPATIEENDOCRINE.......................................................................................................105 6.MIOPATIEINFIAMMATORIE..............................................................................................105 7.MIASTENIE.............................................................................................................................106 8.MIOPATIETOSSICHE...........................................................................................................106 Miscellanea:......................................................................................................................................107 Intossicazionedamonossidodicarbonio....................................................................................107 Polineuropatiadacollanti............................................................................................................108 Polineuropatiauremica................................................................................................................108 Encefalopatiaepatica...................................................................................................................108 Polineuropatiedatossici..............................................................................................................109 Saturnismo(intossicazionedapiombo).............................................................................109 Polineuropatiaalcolica.................................................................................................................109 Polineuropatiadacarenzadivit.B12oSindromeneuroanemica................................................110 Neuropatiadiabetica....................................................................................................................110 6

Lemultineuropatie.......................................................................................................................111 Lepolineuropatie.........................................................................................................................111 SINDROMIPARANEOPLASTICHE............................................................................................113 POLIRADICOLONEVRITEdiGUILLANTBARRE' .............................................................113 GANGLIORADICOLITEPOSTERIOREoZona.....................................................................114 Malformazioni..................................................................................................................................115 LaSiringomielia..........................................................................................................................115 Dueleteorieetiopatogenetiche..........................................................................................115 Neurofisiopatologia............................................................................................................115 Clinica................................................................................................................................115 Diagnosi..............................................................................................................................115 DiagnosiDifferenziale.......................................................................................................115 Mielomeningocele.......................................................................................................................116 Malformazionicraniocervicali....................................................................................................116 Impressionebasilare...........................................................................................................116 clinica.................................................................................................................................116 Diagnosi..............................................................................................................................116 Platibasia......................................................................................................................................116 Diagnosi..............................................................................................................................117 ClaudicatioRadicolare.................................................................................................................117 Altremalformazionicraniocervicali............................................................................................117 Occipitalizzazionedell'atlante ............................................................................................117 Assimilazionedell'atlantene ll'ossooccipitale ...................................................................117 Ipoplasiadeldentedell'e pistrofeo......................................................................................117 Spinabifida.........................................................................................................................117 NeurofisiopatologiadelSonno.........................................................................................................119 IDisturbidelSonno.....................................................................................................................119 ParasonnieoCrisiMorfeiche.............................................................................................119 IpersonnieoCrisiIpniche..................................................................................................120 Narcolessia.........................................................................................................................120 SindromediPickwick........................................................................................................120 SindromediKleinLevin....................................................................................................120 Ipersonniesecondarie..................................................................................................................120

Introduzione
QuestabrevedispensadiNeurologiastatascrittadastudentidiMedicinaeChirurgia dell'Universit diPisa,perstudiarel'esame diScienzeNeurologiche. Leinformazionicheeranoinnostropossesso(appunti)noneranosufficientipersostenerel'esame, quindicisiamorivoltiancheadaltricanali:librieInternet. LeintegrazionipresentineltestosonostateeffettuateperlapubblicazionesulnotoPortaledi Medicinadenominato PortaleMedico (www.portalemedico.it). Aquestoscrittomancalapartesemeiologica,cuirimandiamosualtritesti. AlcuniarticolidisemeioticaneurologicasonopresentianchesuPortaleMedico,esonostatiscritti dalDottorGalluzzi.Aquestopropositorimandiamoallasezionedineurologiadell'omonimos ito perfrequentiaggiornamenti. QuestadispensavienerilasciataconlicenzaGNU/GPL,secondolaqualeiltestoivipresentepu esserefotocopiato,distribuito,pubblicato,fermorestandol'obbligodicitare lafontedell' autore. UtilizzandoquestadispensasiaccettatacitamentelalicenzaGNU/GPL. Sonopossibilianchemodifichedeltesto,sempresecondolalicenzaGNU/GPL,elemodifiche devonosempreessererilasciateconlamedesimalicenza,inclusaquestaintroduzione. Perlastesuradiquestadispensasonostatiutilizzatiiseguentisoftware: SistemaOperativo:SuSELinux SuiteOffice:OpenOffice1.0.2StarOffice7.0 NavigatoreInternet(Browser):KonquerorMozilla

BuonoStudio

Edema Cerebrale
Si intende l'accumulo patologico di liquidi nei settori extravascolare ed intraparenchimale. L'edema cerebrale pu essere causato dalla maggior parte delle lesioni acute e non dell'encefalo, quali neoplasie, infezioni, ischemia, trauma, come pure da disturbi primitivamente extracranici quali ad esemlio insufficienza respiratoria tale da tereminare ipossia ed ipercapnia.
Fattori che entrano in gioco nel determinismo dell'edema cerebrale

Patrimonio idrico globale e cerebrale: il tessuto nervoso particolarmente ricco di acqua. Equilibrio tra le forze che regolano i flussi di acqua, come:

Pressione osmotica Pressione oncotica Pressione idrostatica capillare Pressione idrostatica interstiziale

Nota: nell'encefalo non ci sono vasi linfatici; il loro ruolo svolto dal sistema ventricolare

Integrit della barriera emato encefalica, la cui esistenza fu dimostrata grazie al riscontro di impermeabilit al colorante vitale (blu di toluidina), iniettato ev. La BEE costituita da:

endotelio capillare propaggini degli astrociti che vanno ad avvolgere completamente il microcircolo particolarmente rappresentate anche le giunzioni serrate Acqua e sostanze lipofile (es. alcool), ed ai gas respiratori: l'attravarsano con trasposro passivo ovvero secondo gradiente Ai nutrienti (glucosio, aa, ecc...): passano per diffusione facilitata Agli ioni (Na, K, ecc...): passano con trasporto attivo, ovvero contro gradiente e quindi ATPdipendente. Risulta impermeabile alle proteine.

La BEE risulta permeabile a:

Classificazione dell'edema cerebrale in base alla patogenesi

A barriera integra, come negli edemi:

citotossico neuroendocrino osmotico idrocefalo come l'edema vasogenico

A barriera non integra

Frequenti le forme miste.

Edema cerebrale vasogenico (bee non integra)

Etiopatogenesi: infezioni, traumi, tumori, cause che siano in grado di alterare l'integrit della barriera ematoencefalica, per cui le proteine la attraversano, determinando riduzione della pressione oncotica capillare, ed aumento della pressione oncotica interstiziale. Ci determina un aumento della filtrazione, ed una diminuzione dell'assorbimento, fino al realizzarsi di un edema interstiziale, dunque extracellulare, prevalentemente a carico della sostanza bianca, con l'encefalo che tende ad assumere consistenza molle.
Edema citotossico

Etiologia: ischemia / ipossia cerebrale Patogenesi: deplezione ATP deficit funzionale delle pompe membranali accumulo intracellulare di sodio e cataboliti vari iperosmolarit intracellulare iperidratazione cellulare. Quest'ultima determina da un lato edema intracellulare quindi prevalentemente a carico della sostanza grigia, e dall'altro compressione del microcircolo, con conseguente sofferenza endoteliale, e incremento di permeabilit della barriera ematoencefalica, per cui si realizza un edema misto.
Edema neuroendocrino

Etiopatogenesi: alterazioni dei nuclei ipotalamici sopraottico e paraventricolare possono determinare iperproduzione relativa / assoluta di vasopressina (ADH), ormone polipeptidico che determina un aumento del riassorbimento idrico presso il dotto collettore in virt dell'ipertonicit dell'interstizio midollare renale in urea. Questo, in aggiunta ad una vasocostrizione arteriolare, ad una attivazione del centro della sete ed ad una attivazione della memorizzazione a lungo termina, porta ad aumento della volemia, con conseguente imbibizione interstiziale e cellulare, e compressione e sofferenza del microcircolo, per cui alla fine si realizza edema misto.
Edema osmotico

Etiologia: ematoma cerebrale. Patogenesi: la degradazione dei componenti ematici determina iperosmolarit extracellulare ed edema extracellulare (con modesta disidratazione intracellulare) che va ad accrescere il volume dell'ematoma. In effetti si ha un decorso clinico a gobba di cammello, ovvero:

una fase di acuzie seguita da... miglioramento, quindi... un peggioramento brusco dopo 5-6 giorni per lo sviluppo dell'edema.

Edema idrocefalico

l'edema pervelentemente periventricolare (specie intorno ai ventricoli laterali, presso i lobi frontali) che si osserva nell'idrocefalo iperteso. Ben evidente con TAC / RMN, in forma di alone periventricolare. Colpisce soprattutto la sostanza bianca periventricolare dove microscopicamente si realizza una rarefazione delle fibre mieliniche.

Complicanze dell'edema cerebrale

ipertensione endocranica che pu complicarsi con:

erniazioni nervose 10

ischemia cerebrale

Terapia dell'edema cerebrale

Ventilazione meccanica per ottimizzazione pO2 e pCO2. Barbiturici ad alte dosi in quanto riducono il consumo di ossigeno cerebrale (per l'azione neurodeprimente) Emodiluizione in quanto riducendo la viscosit ematica si riducono le resistenze al flusso sanguigno, per cui questo migliora. Ca++ antagonisti che, ostacolando l'ingresso di calcio nella cellula nervosa, determinano da un lato riduzione dell'osmolarit intracellulare, dall'altro riduzione della liberazione di neurotrasmettitori eccito-tossici come il glutammato. Diuretici d'ansa come la Furosemide (Lasix) che attiva la diuresi riducendo quindi la volemia. Diuretici osmotici come il mannitolo. Tuttavia occorre considerare che in caso di lesioni della BEE il mannitolo pu raggiungere il SNC e pegiorare la situazione, per cui la prima somministrazione va monitorata con Doppler Transcranico: se la velocit di flusso si riduce occorre sospendere il mannitolo. In caso contrario si continuano a somministrare soluzioni di mannitolo al 20% nella dose di 100 ml/3h per 3-4/die, e non oltre, poich causeremmo danno renale. Corticosteroidi come il desametasone (Decadron) molto efficace ma, a differenza del mannitolo, che ha azione immediata, i corticosteroidi esercitano il loro beneficio in pi di 24 ore. L'azione antiedemigena dei corticosteroidi dovuta alla correzione di disfunzioni metaboliche cellulari, alla correzione dell'osmolarit cellulare anche attraversi la stabilizzazione di membrana, ed infine all'effetto antagonista sull'ADH.

11

Sindrome da ipertensione endocranica

Caratterizzata da una pressione di 150 mmHg, una quantit di 140 ml ed una produzione di 500-600 ml/die. La pressione liquorale normale di 1-10 mmHg. Poich l'astuccio cranico rachideo rigido, variazione nel volume del contenuto si riflettono in alterazioni della pressione liquorale. In realt, per piccole variazioni di volume non si realizzano corrispondenti variazioni pressorie in quanto esiste una fase di compenso secondo la legge di Monro Kellie:
Volume Ematico (nel SNC) + Volume Liquorale + Volume Encefalico (cost.) = Volume Intracranico

Il volume ematico e quello liquorale possono variare, consentendo il compenso, senza produrre alterazioni dell'ossigenazione. Sappiamo infatti che esistono lacune venose tra aracnoide e dura madre e nello spessore della dura, le quali non partecipano agli scambi respiratori e che possono essere compresse in caso di incremento della pressione endocranica. Tale meccanismo di compenso, meno efficiente con l'avanzare dell'et, si esaurisce rapidamente, nell'arco di un'ora circa, al che viene sostituito dal compenso liquorale, ovvero un aumento del riassorbimento del LCR ad opera delle granulazioni aracnoidee del Pacchioni, formazioni papillari che dall'aracnoide aggettano nei seni venosi durali. Il compenso dato dall'incremento del riassorbimento liquorale pi duraturo rispetto a quello assicurato dalla compressione delle lacune venose, tuttavia pu non aversi in caso di lesioni anche piccole, ma in grado di determinare blocco liquorale, come ad esempio ependimomi nell'acquedotto di Silvio, il canale che mette in comunicazione III e IV ventricolo. NOTA: a differenza del compenso ematico, nell'anziano il compenso liquorale in genere pi efficace, giacch per la fisiologica atrofia cerebrale senile il volume del LCR maggiore, dunque maggiore sar il gioco esercitabile attraverso quest'ultimo.
Etiologia dell'ipertensione endocranica

Aumento del volume encefalico per:

Edema cerebrale Neoplasie cerebrali: meningiomi (debolmente edemigeni), glioblastoma e metsatasi (fortemente edemigeni). Pi che per la lesione in s, sono importanti in quanto causa di edema cerebrale.

Aumento del volume liquorale, ovvero Idrocefalo, per:

Aumentata produzione, come nel caso di paillomi ipersecernenti dei plessi corioidei Ridotto riassorbimento per lesioni occupanti spazio nel sistema ventricolare Forme miste, come nelle meningiti, dove si ha iperproduzione di liquor, e ridotto riassorbimento, fino al blocco liquorale da formazione di sinechie ostruenti Nota: l'incremento del volume liquorale difficile da compensare Nota: l'idrocefalo pu essere:

A: Iperteso, ovvero associato ad ipertensione endocranica B: Normoteso, quando l'aumento del volume liquorale secondario ad una riduzione della massa encefalica.

Aumento del volume ematico, per:

Aumento dell'afflusso sanguigno per riduzione delle resistenze vascolari come in caso di 12

ipercapnia (vasodilatazione)

Riduzione del deflusso sanguigno per manovra di Valsalva, per tromboflebite, ecc... Tra l'altro la riduzione del deflusso sanguigno innesca un circolo vizioso:

Ingorgovenoso Iperemiaededema Ipercapniaamonte

Sappiamo che:

Vasodilatazioneevasopermeabilizzazione

Del resto Riflesso Cushing:

Pressione ArteriosaPressione Endocranica =Flusso Ematico Cerebrale Resistenze Vascolari Pressione Endocranica Pressione Arteriosa

esiste il di

Per cui si realizza una sorta di compenso del flusso.

Clinica dell'ipertensione endocranica

Cefalea gravativa, in sede occipitale e frontale, esacerbata da sforzi fisici e manovra di valsalva. Vomito cerebrale, improvviso, a getto, non in relazione ai pasti; non preceduto da nausea; in realzione alla stimolazione dei centri vagali. Bradicardia da ipertono vagale. Papilledema bilaterale: l'edema papillare dovuto all'aumento della pressione aracnoidea che determin a compressione del nervo ottico. All'esame del fundus oculi la pailla ottica risulta sollevata rispetto al piano retinico e mostra margini sfumati. Strabismo convergente per compressione del nervo abducente (VI) Altro: vertigini, torpore, convulsioni.

Diagnosi

Clinica; misurazione della pressione endocranica che consente diagnosi di certezza; TAC / RMN. Se la pressione liquorale ha subito un modesto aumento e la diagnostica per immagini ha escluso lesioni focali ed ampliamento del sistema ventricolare, pu trattarsi di ipertensione endocranica benigna, ovvero di uno pseudotumor cerebri. Pare dovuto ad un disturbo nel riassorbimento del LCR, ed i fattori predisponenti sono il sesso maschile, la giovane et, endocrinopatie, farmaci. Una volta fatta diagnosi di ipertensione endocranica occorre capire la causa per attuare una 13

adeguata terapia etiologica.

Complicanze dell'ipertensione endocranica

Riduzione di flusso ematico cerebrale. Nonistante il meccanismo di compenso che prevede un aumento della PA. Erniazioni del tessuto nervoso.

Ernia subfalcina, ovvero del giro del cingolo, tra falce cerebrale e corpo calloso. Pu causare ischemia per compressione dell'arteria cerebrale anteriore. Ernia transtentoriale od uncale, ovvero dell'uncus dellippocampo (lobo temporale) che scivola oltre il tentorio cerebellare. Pu causare alterazioni dello stato di coscienza fino al coma per compressione mesencefalica, oftalmoplegia e midriasi fissa per compressione del nervo oculomotore (III), emiparesi omolaterale all'erniazione per compressione del peduncolo cerebrale eterolaterale, dunque delle fibre piramidali), contro il tentorio cerebellare, idrocefalo per compressione dell'acquedotto di Silvio, ed infine infarto occipitale per compressione dell'arteria cerebrale posteriore.

Ernia tonsillare, ovvero delle tonsille cerebellari, attraverso il foro occipitale (forame magno). Pu causare crisi bulbari con dispnea, cianosi, bradicardia, arresto delle funzioni cardiaca e respiratoria, crisi toniche con opistotono, arti tigidi, mani iperpronate, globi oculari ruotati verso l'alto, per compressione bulbare.

L'erniazione della tonsilla cerebellare pu essere precipitata dall'effettuazione di una rachicentesi in un soggetto con ipertensione endocranica in quanto anche l'evacuazione di pochi cc di LCR pu condurre alla perdita di un precario equilibrio pressorio. Le erniazioni rappresentano situazioni di emergenza giacch possono rapidamente condurre alla morte del paziente.

14

IDROCEFALO
Defimizione: aumento del volume intracranico del liquor o liquido cefalorachidiano. Circolazione del liquor: Il liquido cefalorachidiano viene prodotto dalle cellule ependimali dei plessi corioidei, poi passa dal sistema dei ventricoli allo spazio subaracnoideo attraverso gli orifizi laterali del Luschka (IV ventricolo) e mediano di Magendie (IV ventricolo); attraverso le granulazioni del Pacchioni, ovvero i villi aracnoidei, il LCR passa ai seni cavernosi della dura madre; infine raggiunge la vena giugulare interna. Si distinguono: 1. IDROCEFALO IPERTESO O PROGRESSIVO 2. IDROCEFALO NORMOTESO O PASSIVO ovvero compensatorio o ex vacuo, condizione dovuta ad atrofia cerebrale, Inoltre l'idrocefalo pu essere: - congenito (per malformazioni) - acquisito chirurgico - non chirurgico Eziopatogenesi: I. Aumentata produzione di LCR, come in papillomatosi dei plessi corioidei (rari). II. Ridotto drenaggio di LCR per ostruzione alla circolazione liquorale (pi frequente). Nelle forme a ridotto drenaggio si possono distinguere: a) Idrocefalo COMUNICANTE, per lesioni ostruenti gli spazi subaracnoidei, ma rimangono pervi i forami del IV ventricolo. Si caratterizza per una dilatazione uniforme del sistema ventricolare. b) Idrocefalo NON COMUNICANTE, per lesioni ostruenti il sistema ventricolare, con dilatazione: del ventricolo laterale per ostruzione dei forami di Monro triventricolare per ostruzione dell'Acquedotto di Silvio dell'intero sistema ventricolare per ostruzione dei forami di Luschka e Magendie. Clinica:
Idrocefalo iperteso

Prima dei 15-18 mesi, epoca della saldatura delle fontanelle, si hanno: prominenza e turgore delle fontanelle e macrocefalia con aspetto a turbante, meccanismi di compenso che rendono pi tardiva l'insorgenza dell'ipertensione endocranica. Col tempo si realizzano edema interstiziale periventricolare per interruzione dell'ependima e atrofia della base cranica; rarefazione delle fibre mieliniche. Nell'adulto, dato che il cranio inestensibile, si sviluppa precocemente un quadro di ipertensione endocranica, dunque: cefalea, vomito, papilledema, bradicardia, ipertensione arteriosa, alterazioni dello stato di coscienza (torpore, convulsioni, coma). Inoltre atrofia della base cranica e atrofia cerebrale, che si manifesta con disturbi mnesici, cattivo orientamento spazio-temporale, disturbi della marcia, ecc...

Idrocefalo normoteso

E' pi frequente nell'anziano; una condizione subdola, che pu essere causata da meningiti, traumi cranici ed altre lesioni, anche inapparenti, in grado di determinare un parziale ostacolo al drenaggio del LCR negli spazi subaracnoidei. 15

Si manifesta subdolamente con decadimento intellettuale fino alla demenza, disturbi della marcia, incontinenza urinaria, per deficit di controllo dello sfintere vescicale. Diagnosi: Clinica, TAC/RMN, Misurazione della P endocranica , che nell'idrocefalo normoteso tra 8 e 15 cm H2O. DD tra idrocefalo normoteso e morbo di Alzheimer, poich vi idrocefalo ex vacuo (?) tra idrocefalo normoteso e morbo di Parkinson, dg ex adjuvantibus con L-DOPA. Terapia: Derivazione chirurgica ESTERNA (transitoria), o INTERNA (permanente), attraverso shunt ventricolo-peritoneale con tubicino sintetico che viene fatto decorrere nel sottocute, oppure attraverso shunt ventricolo-venoso.

16

Vasculopatie Cerebrali
Vengono suddivise in:

Acute: ad esordio brusco con sindromi a focolaio

con lesione anatomica: ictus = stroke = apoplessia senza lesione anatomica: RIA (Attacco Ischemico Reversibile); di solito non lasciano reliquati, ma possono rappresentare il prodromo di uno stroke

TIA: Attacco Ischemico Transitorio, con regressione in 24 ore RIND: Disturbo Neurologico Ischemico Reversibile in un periodo di tempo compreso tra pi di 24 ore e meno di 3 settimane

Croniche: che si caratterizzano per il lento deterioramento

TIA
Mostra un brusco esordio con sindrome a focolaio dovuta ad ischemia transitoria e circoscritta dell'encefalo, che regredisce senza postumi in 24 ore; rappresenta il prodromo di un Ictus.
Etiopatogenesi:

Fibrillazione atriale; in presenza di adeguato compenso del poligono di Willis pu al pi dare sincope con ipoafflusso cerebrale acuto, mentre se vi vasculopatia cerebrale il compenso inefficiente, per cui si realizza il TIA. Embolia: che si pu avere per IMA, FA, Endocardite Batterica, Protesi Valvolari, Ipercoagulabilit, Iperaggregabilit, Iperviscosit Ematica. Trombosi su placca aterosclerotica ulcerata Compromissione dell'arteria vertebrale ad opera di becchi osteofitici in cervicoartrosi Furto della succlavia per cui viene meno il flusso nell'arteria basilare Vasospasmo (poco importante)

Clinica:

Si hanno i TIA Carotidei e i TIA Vertebro-Basilari

TIA Carotidei: sono caratterizzati da un pi alto rischio di sviluppare successivi Ictus, specialmente i TIA brevi, ovvero con durata di circa 10 minuti rispetto a quelli prolungati, ovvero con durata di 1-2 ore. Determinano:

Emiparesi controlaterale Emianestesia controlaterale Afasia, se coinvolto l'emisfero dominante Vertigini per compromissione delle vie vestibolari Amaurosi fugace, poich nervo ottico e retina sono irrorate dall'arteria oftalmica, ramo della carotide interna Vertigini per compromissione delle vie vestibolari Cefalea Occipitale 17

TIA Vertebro-Basilari: qui il rischio di sviluppare ictus minore; danno:

Drop Attacks: caduta a terra senza perdita di coscienza per improvvisa perdita del tono posturale Emianopsia laterale omonima (emicampo controlaterale): nell'ischemia monolaterale delle vie ottiche retrogenicolate, fino alla cecit corticale completa nelle forme bilaterali. Atassia cerebellare Disatria: per coinvolgimento dei nuclei bulbari e/o del cervelletto

RIND
un deficit neurologico focale di natura ischemica che regredisce completamente in un periodo di tempo compreso tra 24h e 3 settimane. Pericolosi perch possono essere prodromici all'Ictus i RIND con durata inferiore ad una settimana.
Fattori di Rischio:

Ipertensione Arteriosa, diabete, iperlipemia, ipercoagulabilit, iperaggregabilit, iperviscosit ematica, fumo, obesit, aterosclerosi, iperuricemia, iperfibrinogemia, iperestrogenismo (in quanto causa di ipercoagulabilit), iperomocisteinemia, sedentariet

Patogenesi:

Embolia, Trombosi

Clinica:

Deficit Motori e Deficit Sensitivi controlaterali Disturbi della parola quando interessato l'emisfero dominante

Ictus (o apoplessia o stroke)

Necrosi di una porzione pi o meno ampia di tessuto nervoso; dunque un infarto cerebrale. L'ictus si manifesta con deficit neurologici focali persistenti, o anche con la morte improvvisa. Fattori di Rischio sono TIA e RIND
Patogenesi

Ischemica: l'ischemia non in rapporto ad alcuno stress, tant' vero che pu sopraggiungere durante il sonno con il paziente che si sveglia al mattino gi col deficit neurologico. Emorragica: l'emorragia si verifica in genere durante la veglia ed solitamente percepita da stress psicofisici perch aumenta la PA.

Anatomia Patologica

Gli infarti cerebrali cagione di ictus possono essere distinti in:

Infarti lacunari: dovuti a stenosi delle piccole arterie penetranti destinate a nucleo caudato, putamen, capsula interna, talamo e ponte. Gli infarti lacunari si associano in oltre il 90% dei casi ad ipertensione. Residuano lacune con diametro compreso tra 2 o 20 mm per il riassorbimento causato dai macrofagi. Infarti comuni:

sono pi frequenti gli ischemici, dovuti ad embolia e trombosi; si ha compressione arteriosa ab estrinseco per opera di massa neoplastica 18

emorragici:

per rottura di arterie intraparenchimali su base ipertensiva per rottura di aneurismi sacculari, come quelli a bacca del Poligono di Willis per rottura di malformazioni artero-venose

Sono precipitati da stress psico-fisici in grado di determinare aumento della PA, ed infatti si realizzano per lo pi durante la veglia.
Clinica

Innanzi tutto, in base al decorso, si distinguono:

Ictus completo, ovvero con deficit neurologico massimale sin dall'inizio Ictus evolutivo o stroke progressivo in cui il deficit neurologico massimale si realizza nell'arco di alcuni giorni

In base alla diversa estensione del tessuto cerebrale colpito, infarti lacunari ed infarti comuni tendono a dare quadri clinici diversi. Data la piccola estensione, l'Infarto lacunare causa in genere deficit neurologici puri quali deficit sensitivi controlaterali per infarto talamico, emiparesi controlaterale con iper reflessia per lesione delle fibre piramidali da infarto della capsula interna, emiballismo per infarto del corpo di Luys, disartria, disfagia.
Nota: non associato a disturbi della coscienza, cefalea e vomito.

La diagnosi si effettua con la clinica, con TAC (solo per infarti lacunari con diametro maggiore di 10 mm), meglio la RMN perch pi sensibile, EEG ed arteriografia. La terapia si fa con correzione dell'ipertensione. La prognosi neurologica buona. La clinica dell'Infarto comune caratterizzata da possibile coma acuto iniziale per l'edema perilesionale, cefalea, pi intensa nell'ictus emorragico; si hanno inoltre sindromi diverse in rapporto alla sede della lesione:

Sindrome della carotide interna in genere su base aterosclerotica si manifesta con: Sindrome alterna oculo-piramidale, ma una triade rara: 1. Emiplegia controlaterale 2. Emianestesia controlaterale 3. Possibile amaurosi controlaterale

Afasia se coinvolto l'emisfero dominante Cefalea gravativa temporo parietale deviazione coniugata degli occhi e della testa verso il lato ischemico, dunque controlaterale alla paralisi Babinski positivo controlaterale

Diagnosi:

clinica, TAC negativa in acuto, RMN positiva, arteriografia 19

Sindrome dell'arteria cerebrale anteriore

monoplegia crurale controlaterale emianestesia crurale controlaterale incontinenza urinaria per compromissione del lobo frontale afasia motoria di Broca

Sindrome dell'arteria cerebrale media o Silviana; simile alla sindrome della carotide interna, quindi con:

emiplegia controlaterale emianestesia controlaterale cefalea gravativa temporo parietale deviazione coniugata omolaterale di sguardo e testa afasia se coinvolto l'emisfero dominante Emianopsia laterale omonima dell'emicampo controlaterale per ischemia del tratto ottico emianopsia laterale omonima dell'emicampo visivo controlaterale per compromissione di radiazioni ottiche e/o corteccia calcarina cecit corticale e nosoagnosia (ignorare la propria cecit) per lesioni bilaterali da coinvolgimento dell'arteria basilare deficit sensitivi controlaterali e coreo-atetosi per infarto talamico emiballismo per infarto del corpo di Luys (nucleo subtalamico) vertigini vomito disartria disfagia cefalea occipitale sindromi alterne per compromissione troncoencefalica nistagmo per lesione nuclei vestibolari atassia cerebellare per lesione fascio spinocerebellare Sindrome di Claude Bernard Horner: miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale omolaterale alla lesione quando sono coinvolti i mielomeri tra C8 e D2. Perdita di coscienza fino al coma ed all'exitus per compromissione della sostanza reticolare e per compressione bulbare, quindi dei centri cardiorespiratori ad opera dell'edema.

Sindrome dell'arteria cerebrale posteriore

Sindrome da occlusione dell'arteria vertebrale

Emorragie cerebrali intraparenchimali

Sono causa di infarti, quindi di ictus, tuttavia sono meno frequenti rispetto alle forme ischemiche. Vengono distinti in quelli a sede tipica e quelli a sede atipica. 20

A sede tipica
Ovvero presso gangli basali e/o capsula interna, per cui si parla di emorragie capsulolenticolari. I soggetti a rischio sono i maschi obesi, ipertesi.
Clinica delle emorragie capsulolenticolari

esordio brusco precipitato da stress psicofisico perch in grado di aumentare la PA. cefalea violenta pallore emiplegia controlaterale emianestesia controlaterale deviazione coniugata sguardo testa verso il lato leso per paralisi dei muscoli controlaterali afasia frequente il coma acuto segni di irritazione meningea per stravaso ematico nello spazio subaracnoideo: rigidit nucale Kernig + Brudzinsky + In effetti il LCR risulta ematico Segue ipertonia estensoria generalizzata con opistotono.

A sede atipica
Ovvero presso la sostanza bianca; fattori predisponenti sono i microaneurismi di Charcot Bouchard e le vasculiti
Clinica delle emorragie cerebrali intraparenchimali atipiche

Dipende dalla sede; frequentemente si ha presso il crocicchio temporo parieto occipitale: ematoma frontale ematoma occipitale emorragia pontina emorragia peduncolare emorragia bulbare emorragia cerebellare Si ha evoluzione in due tempi: Esordio brusco con cefalea intensa, deficit motori controlaterali, possibile crisi epilettica, intervallo libero di alcuni giorni cefalea violenta, stato di ipertensione endocranica legato all'edema e responsabile di cefalea, vomito, bradicardia, papilledema, alterazioni dello stato di coscienza fino al coma. Abbiamo inoltre sindromi a focolaio relative al distretto interessato: Ematoma Frontale: emiplegia controlaterale disturbi psichici: es. moria riflessi arcaici come quello di prensione Ematoma Occipitale: emianopsia controlaterale o cecit corticale [...] Emorragie Mesencefaliche: sindrome di Weber Emorragie Pontine: si hanno le cosiddette Sindromi Alterne Sindrome di Millard Gubler Sindrome di Foville Emorragie Bulbari: 21

Sindrome di Wallemberg (altra sindrome alterna) Coma profondo, exitus per coinvolgimento dei centri cardiorespiratori Emorragie Cerebellari: Cefalea occipitale vertigini atassia nistagmo, ecc... possibili coma ed exitus per compressione bulbare

Aneurismi Endocranici
Consistono in dilatazioni segmentarie della parete delle arterie cerebrali; possono essere: congeniti: morfologicamente sacciformi, a sacca, con ectasia eccentrica acquisiti, in genere sui base aterosclerotica, morfologicamente fusiformi Sede: 90% nel territorio della carotide interna, quindi nella porzione anteriore del poligono di Willis 10% nel territorio vertebrobasilare, quindi nella met posteriore del poligono di Willis
Clinica

Dipende ovviamente dalla sede: Aneurisma della carotide nel seno cavernoso: deficit della motilit oculare per compressione dei nervi III, IV e VI deficit della sensibilit del faciale superiore per compressione della branca oftalmica (1) del trigemino (V) Aneurisma carotideo parasellare: emianopsia nasale monoculare per compressione delle fibre chiasmiche laterali Aneurisma carotideo sopraclinoideo: deficit visivi per compressione del nervo ottico (II) deficit oculomotori per compressione del nervo omonimo (III) Aneurismi vertebrobasilari; si sviluppano presso l'angolo pontocerebelleare, e quindi sono causa di: cefalea occipitale segni cerebellari deficit dei nervi III, V, VI, VII, VIII (acustico)
Diagnosi

clinica, TAC, RMN (disponibile l'angiorisonanza senza MdC), Arteriografia per la programmazione di un eventuale intervento chirurgico.
Terapia

Anti-ipertensiva e chirurgica.
Complicanze

Emorragia subaracnoidea a seguito di rottura che pu essere precipitata da stress psicofisici che determinano un aumento della PA; in questo caso compare cefalea violenta ed il LCR ottenuto tramite rachicentesi ematico! Nell'evenienza di una rottura la terapia andr ovviamente modificata.

22

Diagnosi di Vasculopatie Cerebrali

Clinica

comprensiva di anamnesi, EO Neurologico, misurazione della PA, auscultazione dei vasi del collo e in sede soprapalpebrale con fonendoscopio.
Strumentale

Dopplersonografia EEG Termografia Cefalica: dato che esistono anastomosi tra carotide interna ed esterna, e poich il flusso per questioni di gradiente pressorio si porta dall'interno all'esterno, occlusioni della carotide interna determinano riduzione di temperatura nei distretti irrorati dalla carotide esterna. RX diretta del collo e del rachide cervicale: pu evidenziare calcificazioni della parete arteriosa, becchi osteofitici responsabili di compressione delle arterie vertebrali. TAC: gi in acuto evidenzia bene le emorragie intracraniche e cerebrali, che si presenteranno iperdense. Purtroppo negativa nelle lesioni ischemiche precoci, giacch si positivizza dopo 2436 ore con ipodensit dovuta a edema rammollimento, per cui o si utilizza il MdC o si ricorre alla RMN. RMN: al contrario della TAC evidenzia le aree ischemiche gi in fase precoce, mentre le emorragie vengono evidenziate tardivamente (dopo 3-4 giorni) come aree iperintense per il segnale lasciato deossi- e metaHb. Detto questo, in caso di comparsa improvvisa di deficit neurologici focali si effettua una TAC senza MdC in emergenza e se risulta negativa per emorragia si procede alla terapia dell'Ictus ischemico. Arteriografie carotidea o vertebrale: in particolare in programmazione di un intervento chirurgico.

Terapia delle vasculopatie cerebrali

Passaggi comuni: monitoraggio della respirazione: assicurarsi della perviet delle vie aeree, aspirazione di eventuali catarri bronchiali, ventilazione assistita, se necessaria; antibioticoterapia per profilassi antiinfettiva nutrizione dapprima parenterale, poi enterale con sondino naso-gastrico cateterismo vescicale monitoraggio e correzione di PA, FC, T corporea, equilibrio idroelettrolitico ed acido/base materasso a pressione alternante per la prevenzione delle ulcere da decubito farmaci antiedema: poich sia che si tratti di lesione ischemica, che di lesione emorragica, si realizza sempre un edema perilesionale, per cui si impiegheranno: corticosteroidi (desametasone - decadron) soluzione ipertonica di glicerolo al 10%, mediante fleboclisi con infusione lenta, preferito al mannitolo, poich metabolizzabile ...?? mobilizzazione passiva per prevenire anchilosi
Terapia delle forme ischemiche

Antiaggreganti Ac. acetilsalicilico - Aspirina 160mg/die se non tollerabile si usa... Ticlopidina - Ticlid (inibisce la formazione dei tromboxani), eventualmente associati a ... Dipiridamolo - Persantin Sulfinpirazone (che anche uricosurico) 23

Questi ultimi due non migliorerebbero la prognosi Eventualmente protezione gastrica con Nizatidina - Nizax Non indicata la terapia anticoagulante, dunque niente eparina, tranne... vedi sotto. Controindicata la trombolisi per il rischio emorragico
Nota: nei pazienti con fibrillazione atriale e TIA indicata terapia anticoagulante cronica con Warfarin (Coumadin), portando l'INR tra 2 e 3.

Se al di l del fatto acuto persistono turbe emodinamiche che possono pregiudicare il flusso cerebrale si effettua angiografia carotidea che pu evidenziare: stenosi distale della carotide interna o dell'origine della arteria cerebrale media. In questo caso si pu ricorrere ad intervento chirurgico con anastomosi tra arteria temporale (ramo della carotide esterna) ed arteria cerebrale media. Stenosi prossimale della carotide interna -> tromboednoarteriectomia o sostituzione protesica vasculopatia cerebrale diffusa -> terapia antiaggregante
Terapia delle forme emorragiche

Antiipertensivi: ottimi i calcio antagonisti che tra l'altro ostacolano il vasospasmo reattivo Antifibrinolitici: Ac. Aminocaproico o meglio Ac. Tranexanico (Tranex), che impedendo la fibrinolisi ostacolano il risanguinamento.

Vasculopatie midollari
Schema dell'irrorazione midollare
Le arterie spinali posteriori decorrono nel solco midollare dorso laterale ed irrorano il 1/3 posteriore del midollo. L'arteria radicolare e radicolomidollare posteriore e l'arteria radicolare o radicolomidollare anteriore danno luogo alle seguenti arterie: arterie vertebrali che si trovano nel tratto cervicale, quelle intercostali nel tratto toracico, le lombari nel segmento lombare, le sacrali nei segmenti omonimi e per la cauda equina. L'arteria spinale anteriore decorre lungo la fessura longitudinale anteriore ed irrora i 2/3 anteriori del midollo spinale. Le mielopatie vascolari possono essere patogeneticamente distinte in:

Forme Ischemiche: l'ischemia pu essere dovuta a embolia, trombosi, aneurismi dissecanti dell'aorta, clampaggio aortico, arteriolosclerosi, vasculiti (arteriti), cause traumatiche, compressione neoplastica, compressione osteofitica, compressione discale, insufficienza circolatoria sistemica.

Clinicamente riconosciamo:

Claudicatio Spinalis e/o della cauda equina: sindrome reversibile slatentizzata dall'esercizio fisico e caratterizzata da positivit del segno di Babinsky, turbe sfinteriche ed erettive, ed iperreflessia con paresi paralisi centrale quando interessato anche il midollo. Paresi paralisi periferica ed areflessia, parestesie quando sono colpite esclusivamente le radici, come nella sindrome della cauda equina. Tali sintomi regrediscono con il riposo, tuttavia la claudicatio spinalis pu evolvere nel Rammollimento Midollare che tuttavia pu esordire come tale ab inizio con:

Dolore rachideo violento e, a seconda dei vasi interessati, con: 24

Sindrome midollare trasversa (o apoplessia spinale): paralisi flaccida e areflessia lesionale, paralisi spastica e iperreflessia sottolesionale, disturbi sfinterici ed erettivi. Sindrome dell'arteria spinale anteriore: paralisi flaccida lesionale, paralisi spastica sottolesionale, anestesia termodolorifica controlaterale per compromissione del fascio spinotalamico, mentre conservata la sensibilit profonda. Sindrome dell'arteria spinale posteriore: anestesia globale lesionale, poich compromesso il corno grigio posteriore, quini il neurone spinotalamico di II ordine, perdita della sensibilit profonda per compromissione dei cordoni posteriori.

Forme Emorragiche; si ha:

Ematomielia: raccolta ematica intramidollare pi frequente presso il rigonfiamento cervicale; raramente si fa strada nello spazio subaracnoideo. Etiopatogenesi: traumi midollari (pi frequenti), rottura di malformazioni vascolari (es. emangiomi, teleangectasie), specie durante stress psicofisici, neoplasie, mieliti infettive, ipertensione , emofilia ed uso di anticoagulanti. Clinica: violento dolore rachideo in sede lesionale che pu irradiare a tronco ed arti, paralisi ed anestesia sottolesionale, disturbi sfinterici e vegetativi come ad esempio deficit erettivo, deficit di sudorazione, ecc..., possibili segni di meningismo se c' spandimento ematico subaracnoideo. Diagnosi: clinica, TAC, RMN. Prognosi: nelle forme non letali si forma cavit cistica ripiena di liquido citrino delimitata da parete gliale e simile a cavit siringomielica.

Ematoma epidurale: raccolta ematica epidurale conseguente a trauma vertebrale o a trattamento anticoagulante. Esordisce con dolore rachideo intenso a irradiazione radicolare. Dopo un intervallo libero insorge una sindrome da compressione midollare.

25

Traumi Cranici
L'incidenza in aumento specialmente per via degli incidenti stradali. I Traumi Cranici costituiscono la principale causa di morte nei giovani. Vengono distinti in:

Chiusi: quando non si stabilita alcuna comunicazione tra spazi sottodurali e l'esterno Aperti: quando, per il realizzarsi di frattura cranica e lacerazione durale si determina una comunicazione tra spazio sottodurale e l'esterno, sia diretta che indiretta, ovvero con l'interposizione di rinofaringe, seni paranasali, cavit mastoidee, orecchio medio od esterno. I traumi aperti possono anche essere meno gravi di quelli chiusi, in quanto la frattura ossea interrompe l'onda di vibrazione che pu direttamente danneggiare l'encefalo sottostante, ma soprattutto perch minore il contraccolpo.

Gli effetti immediati del traumi cranico sono rappresentati da:

commozione cerebrale (o concussione cerebrale) contusione cerebrale

Commozione o concussione cerebrale

Quadro neurologico temporaneo e reversibile che insorge istantaneamente al momento del trauma. La commozione cerebrale non d luogo ad esiti permanenti.
Clinica

perdita di coscienza, dovuta a lieve compromissione della sostanza reticolare attivatrice ponto mesencefalica, responsabile del mantenimento dello stato di vigilanza. La durata della perdita di coscienza proporzionale alla gravit della commozione (secondi, minuti, ore). Dispnea, per lieve compromissione dell'attivit bulbare Pallore, per vasocostrizione cutanea Diaforesi Bradicardia Ipotensione Nelle forme pi impegnative si possono avere: Midriasi con torpore del riflesso fotomotore Risveglio graduale accompagnato da agitazione psicomotoria Al ripristino della coscienza vi possono essere: Nausea, vomito, vertigini Cefalea gravativa diffusa Amnesia retrograda e/o anterograda

Terapia

Per 3-4 giorni:

Corticosteroidi (desametasone - decadron, per l'azione antiedemigena Riposo a letto 26

E...

Profilassi antiepilettica solo in bambini predisposti

Contusione cerebrale
Frequentemente si associa a soluzione di continuo della leptomeninge (pia madre ed aracnoide), per cui si parla di lacero-contusione. La contusione cerebrale si caratterizza con:

Necrosi ed infarcimento emorragico del parenchima nervoso Edema perilesionale precoce che contribuisce ad estendere la zona di necrosi

La contusione cerebrale pu avere sede nella zona di impatto oppure nella regione diametralmente opposta per il meccanismo del contraccolpo.
Clinica

Frequente ma non costante la perdita di coscienza Sintomi di ipertensione endocranica dovuta all'edema Sintomi a focolaio (es. emiplegia controlaterale, afasia) Possibile paralisi dei nervi cranici per fratture della base, ad esempio:

Deficit della motilit oculare, diplopia per lesione del III, IV e VI. Deficit sensitivi al volto per lesioni del trigemino da fratture dello splancnocranio. Paralisi del faciale /VII) ed acustico (VIII) per fratture della rocca petrosa. Anosmia per lesioni del nervo olfattorio (I) da fratture etmoidali. Paralisi di glossofaringeo, vago ed accessorio spinale (IX, X, XI) per fratture presso il foro lacero posteriore.

Nota: Attenzione alla comparsa di midriasi paralitica poich pu preludere a coma profondo, crisi di tipo decerebrato caratterizzate da iperestensione di testa-tronco (opistotono), iperpronazione degli avambracci, pugni chiusi, piedi flessi plantarmente e intraruotati.

Frequenti i disturbi psichici post contusioni come eccitamento psicomotorio, moria, disorientamento spazio temporale che possono persistere per settimane-mesi.

Diagnostica per immagini

Rx diretta del cranio evidenzia l'eventuale linea di frattura. TAC precoce, che evidenzia raccolta ematica (iperdensa), edema perilesionale (ipodenso).

Il focolaio contusivo guarisce trasformandosi in cicatrice gliale.

Complicanza dei traumi cranici

Precoci:

ematoma extradurale ematoma subdurale acuto ematoma intracerebrale fistola carotido cavernosa 27

fistole liquorali ematoma subdurale cronico igroma sottodurale demenza post-traumatica epilessia post-traumatica idrocefalo post-traumatico

Tardive

Complicanze precoci dei traumi cranici

Ematoma extradurale

Stravaso ematico che si raccoglie nello spazio, normalmente virtuale, compreso tra dura madre e teca cranica. Il pi frequente ematoma extradurale quello temporoparietale che si realizza per traumi della regione temporale che siano di una certa entit, ovvero in grado di determinare frattura del temporale e conseguente recisione dell'arteria meningea media.
Clinica dell'ematoma extradurale

Perdita di coscienza dovuto alla commozione cerebrale, con possibile ripristino della coscienza con intervallo libero di poche ore, ma siccome nel frattempo l'ematoma extradurale si accresce, si sviluppa uno stato di ipertensione endocranica responsabile di:

emiparesi controlaterale midriasi paralitica omolaterale per compressione dell'oculomotore che indica erniazione transtentoriale in atto torpore fino al come, pertanto, indipendentemente dalla perdita di coscienza, dopo un trauma cranico si devono eseguire immediatamente una RX del cranio ed una TAC del cranio.

Terapia dell'ematoma extradurale

Diuretici, cortisonici in attesa dello svuotamento chirurgico della raccolta ematica.

Ematoma subdurale acuto

Stravaso ematico che si raccoglie tra dura madre ed aracnoide, provocato da traumi di notevole entit che abbiano determinato lacerazione dei seni venosi o delle vene a ponte tra rete piale e gli stessi seni venosi della dura. Coesistono spesso focolai multipli di contusione lacerazione di parenchima cerebrale. una complicanza grave e rapidamente evolutiva dei traumi cranici.
Clinica dell'ematoma subdurale acuto

Emiparesi controlaterale Midriasi paralitica omolaterale Coma (per compressione troncoencefalica)

La TAC evidenzia l'ematoma come un'immagine iperdensa sulla convessit dell'emisfero, inoltre evidenzia eventuali lesioni del parenchima cerebrale. 28

Emorragia subaracnoidea

Rara complicanza dei traumi cranici, consegue pi spesso a rottura di aneurisma, rottura di angioma, ipertensione arteriosa cronica. Il sangue si raccoglie tra i due foglietti leptomeningei: aracnoide e pia madre.
Clinica dell'emorragia subaracnoidea

Esordio acuto con cefalea violenta e dolore che irradia al rachide Sintomi a focolaio: emiplegia controlaterale, emianestesia controlaterale, afasia. Alterazioni dello stato di coscienza, nausea-vomito Papilledema Segni di irritazione meningea, come: rigidit nucale, segno di Kernig (col paziente supino, ad anche flesse, impossibile l'estensione del ginocchio), segno di Brudzinsky (col paziente supino se si flette passivamente il collo si ottiene retrazione degli arti inferiori) In situazioni pi avanzate si sviluppano opistotono, midriasi paralitica, coma con ipertonia da decerebrazione.

Diagnosi dell'emorragia subaracnoidea

Clinica, puntura lombare (LCR iperteso, ematico, non coagulabile), TAC/RMN.

Terapia dell'emorragia subaracnoidea

Antiipertensivi: Ca++ antagonisti che tra l'altro ostacolano l'instaurarsi di spasmi arteriolari, cagione di aggravamento dell'ischemia. Antifibrinolitici, quali acido aminocaproico o meglio acido tranexanico, tranex, che prevengono il risanguinamento.

Fistola carotido cavernosa

Il trauma cranico pu determinare lacerazione del sifone carotideo nel tratto che decorre all'interno del seno cavernoso con conseguente comunicazione abnorme.
Clinica della fistola carotido cavernosa

Sintomi:

dolore retroorbitario per compressione 1 branca (oftalmica) del trigemino (V) amaurosi per compressione del nervo ottico (II) percezione di rumore endocranico sincrono col polso esoftalmo pulsante, per compressione delle vene oftalmiche soffio auscultabile specialmente in regione fronto-temporale che cessa comprimendo la carotide oftalmoplegia per compressione di III, IV e VI Arterializzazione delle vene congiuntivali

Segni:

29

Diagnosi della fistola carotido cavernosa

Clinica, arteriografia con MdC che giunge al seno cavernoso gi in fase arteriosa
Terapia della fistola carotido cavernosa

Tamponamento della fistola con catetere a palloncino di Debrun Chiusura della carotide e By-Pass tra un ramo della carotide esterna ed un tratto dell'arteria Silviana (cerebrale media).

Fistola liquorale

Fratture della rocca petrosa del temporale con lacerazione di dura e aracnoide possono dare otoliquorrea, ovvero scolo di LCR dal condotto uditivo esterno. Fratture delle ossa frontale, etmoidale e sfenoidale possono dare rinoliquorrea.
Clinica delle Fistola liquorale

Cefalea per ipotensione liquorale; complicanze sono meningite e pneumoencefalo.

Terapia della Fistola liquorale

Antibiotici, riposo per 1 mese in una posizione che impedisca la liquorrea; eventuale intervento chirurgico: plastica ricostruttiva del piano durale.

Complicanze tardive dei traumi cranici

Ematoma sottodurale cronico

Pi frequente nell'anziano, dove pu pure essere spontaneo, ovvero non post-traumatico. dovuto a rottura delle vene a ponte. Inizialmente asintomatico si manifesta mediamente dopo circa due mesi per il lento accrescersi della massa che va progressivamente a comprimere l'encefalo sottostante. La lesione si accresce per l'edema che vi si associa e per la rottura dei fragili capillari del tessuto di granulazione capsulare.
Clinica dell'Ematoma sottodurale cronico

rallentamento psicomotorio decadimento intellettivo torpore cefalea gravativa emiparesi stato di ipertensione endocranica -> erniazione transtentoriale -> coma, exitus

Diagnosi dell'Ematoma sottodurale cronico

EEG con appiattimento del voltaggio nell'arcata coinvolta TAC negativa in fase cronica per ipodensit da degradazione dell'emoglobina RMN positiva; prima si faceva arteriografia carotidea che mostrava una zona avascolare a lente biconvessa. 30

Igroma sottodurale

Consiste in una raccolta di liquor nello spazio subdurale che si realizza tramite un meccanismo a valvola, attraverso una lacerazione traumatica dell'aracnoide. L'igroma sottodurale si accresce progressivamente fino a determinare compressione cerebrale
Clinica dell'igroma sottodurale

Identica a quella dell'ematoma subdurale cronico, la diagnosi si effettua con TAC.

Epilessia post-traumatica

Esordisce in media dopo 3 mesi ed entro 3 anni dal trauma. Fattori di rischio sono:

trauma cranico grave prolungata perdita di coscienza convulsioni gi in acuto contusione cerebrale

Nei casi a rischio opportuna terapia profilattica con fenobarbital (gardenale - luminale), cpr 100mg/die.

31

Traumi Midollari
Particolarmente frequenti nei giovani. Tra le cause rientrano gli incidenti stradali, gli infortuni sul lavoro, traumi sportivi, incidenti domestici. Le lesioni traumatiche del midollo possono essere chiuse (pi frequenti), ed esposte (per fendenti, come le armi da taglio, per colpi di arma da fuoco). Nei casi delle esposte c' la ferita, ovvero una soluzione di continuo della cute. Nelle lesioni esposte l'interessamento del midollo spinale pu essere diretto oppure indiretto, cio provocato dalle schegge ossee di una frattura vertebrale esposta. La dura madre pu essere integra oppure mostrare una breccia. Possono complicarsi con una meningite. Le lesioni midollari chiuse sono provocate da fratture chiuse, oppure da lussazioni vertebrali. Le sedi colpite sono: cervicale (20%), dorsale (50%), lombare (25%).
Anatomia Patologica

Commozione midollare: il midollo spinale macroscopicamente normale. Istologicamente si possono dimostrare microemmorragie e degenerazione mielinica responsabile di turbe del microcircolo midollare e deficit sinaptici. Contusione midollare: microscopicamente il midollo ingrandito e pallido per l'edema. Si hanno inoltre emorragie intramidollari, necrosi, aree di rammollimento. Lacerazione midollare: v' rottura della superficie midollare con margini sfrangiati. Sezione midollare: v' soluzione di continuo con margini netti. Ematomielia: un ematoma intrarachideo extramidollare, ovvero epidurale che accrescendosi va a comprimere il midollo spinale. Frequenti inoltre le lesioni radicolari, soprattutto nelle lesioni laterali. Shock spinale dopo trauma violento, ad esordio brusco con abolizione delle funzioni spinali. Sezione midollare completa. Emisezione midollare. Sindrome centromidollare.

Commozione (o concussione) midollare

Clinica
Transitoria abolizione delle funzioni midollari sottolesionali, quindi paralisi flaccida con areflessia, anestesia, possibile ritenzione urinaria fino all'incontinenza paradossa, che si risolvono senza reliquati nell'arco di minuti od ore. In molti casi la diagnosi possibile soltanto a posteriori.
Shock spinale

Clinica
Ad esordio brusco con abolizione delle funzioni spinali. Si ha:

Paraplegia flaccida per lesioni comprese tra i rigonfiamenti cervicale e lombare. Tetraplegia flaccida per lesioni craniali al rigonfiamento cervicale. Areflessia. 32

Ipotonia. Anestesia totale sottolesionale. Per alterazioni del Sistema Nervoso Vegetativo si ha: Ritenzione urinaria e fecale fino all'incontinenza paradossa con minzione per traboccamento. Anidrosi, ovvero scomparsa della sudorazione. Vasoparalisi con conseguente riduzione della pressione arteriosa. Turbe trofiche cutanee precoci con possibili ulcere da decubito.

Il quadro descritto persiste per 3-10 giorni, dopo di ch si assiste ad un progressivo recupero; pu per non esserci recupero. Anche in questo caso la diagnosi differenziale tra shock spinale e sindrome da sezione midollare trasversa completa possibile solo a posteriori, tuttavia esistono segni prognostici favorevoli che vanno ricercati, quali:

Comparsa di piccoli movimenti distali (dell'alluce). Fenomeno di Babinsky. Ricomparsa dei riflessi profondi. Percezione di stimoli dolorifici agli arti inferiori. Tutto questo depone per lo shock spinale.

Anatomia funzionale del midollo spinale

Il Canale midollare centrale rivestito dall'ependima, e vi scorre il LCR. Si slarga nel cono midollare a formare il ventricolo di Kranse. Esternamente vi sono vari solchi: il solco dorsale mediano, il solco dorsale laterale, il solco ventrale laterale, la fessura ventrale mediana. Le radici spinali danno origine alla radice dorsale (sensitiva), che d luogo al ganglio spinale (sensitivo), col pirenoforo dei neuroni bipolari, alla radice ventrale (motoria) con gli assoni dei motoneuroni. Poi le radici spinali si uniscono dando luogo al nervo spinale che cos diviene misto. Nel SNC la sostanza bianca mielinica costituita dalle propaggini degli oligodendrociti, mentre nel SNP la sostanza bianca mielinica formata dalle cellule di Schwann. La sostanza grigia spinale ha la forma di una H, ed in essa si distinguono:

Corno dorsale col soma dei neuroni di II ordine del fascio spinotalamico, preposto alla sensibilit termodolorifica. Zona intermedia che nel tratto toracico forma il corno laterale, ove si colloca il pirenoforo dei neuroni dell'ortosimpatico. Corno ventrale col soma dei motoneuroni somatici e viscerali.

33

Il soma dei neuroni somatici si divide in alfa, ovvero per le fibre muscolari striate extrapiramidali, e gamma, ovvero per i fusi neuromuscolari.

Nel midollo spinale si ritrovano inoltre i cordoni midollari che sono 3 per lato:

Il corno ventrale che accoglie solo fibre discendenti:

piramidali dirette, ovvero che ancora non si sono decussate extrapiramidali: tetto-spinali, vestibolo-spinali, reticolo-spinali, ecc...

Il corno laterale che accoglie il fascio piramidale crociato, le fibre spinocerebellari e il fascio spinotalamico che veicola al talamo impulsi della sensibilit termodolorifica controlaterale. La decussazione avviene ad opera dei neuroni di II ordine della sostanza grigia spinale. Nel suo percorso presso il TdE il fascio spinotalamico stacca collaterali per la formazione reticolare e per la sostanza grigia periacqueduttale. Il corno dorsale che accoglie nei fascicoli gracile di Gold e cuneato di Buldack le fibre del sistema lemniscale mediale, costituito dai prolungamenti dei neuroni bipolari. Tale sistema veicola gli impulsi della sensibilit propriocettiva, tattile fine e vibratoria. [...]

Lesione midollare completa --> sindrome midollare trasversa

Cause: traumi midollari ma anche mieliti, vasculopatie, neoplasie, ecc... Clinica in acuto:

paralisi flaccida sottolesionale (paraplegia, tetraplegia) areflessia ipotonia anestesia sottolesionale globale, importante per capire il livello della lesione ritenzione vescicale per atonia del muscolo detrusore ritenzione fecale per paralisi dei muscoli addominali turbe distrofiche sottolesionali e piaghe da decubito Dopo alcune settimane si sviluppano spasticit iperreflessia incontinenza urinaria Dopo mesi atrofia muscolare fascicolazioni

Sindrome da emisezione trasversa di Brown Sequard

Cause: le stesse della precedente, solo che qui viene leso soltanto un emimidollo Clinica: Paralisi spastica omolaterale alla lesione per sezione del fascio piramidale; assenza della sensibilit vibratoria, tattile fine e propriocettiva omolaterale per sezione dei fascioli gracile di Gold e cuneato 34

di Buldack del cordone posteriore. Deficit della sensibilit termodolorifica controlaterale per sezione delle fibre spinotalamiche che decorrono nei cordoni laterali.
Lesione dei cordoni posteriori --> Sindrome Cordonale Posteriore

Tipica della Tabe dorsale (complicanza della neurolue). V' perdita della sensibilit profonda (tattile fine, propriocettiva e vibratoria) da interruzione del sistema lemniscale mediale, per cui si parla di Sindrome Cordonale Posteriore, mentre conservata la sensibilit termodolorifica.
Lesione dei cordoni laterali --> Sindrome spinotalamica

Caratterizzata dalla perdita della sensibilit termodolorifica controlaterale per interruzione delle fibre spinotalamiche, pi paralisi spastica sottolesionale omolaterale per interruzione delle fibre piramidali
Lesione delle corna anteriori

Causata dalla occlusione dell'arteria spinale; clinicamente si ha paralisi flaccida ovvero periferica per compressione del 2 motoneurone.
Lesione delle corna posteriori

Si sviluppa sindrome spinotalamica ovvero perdita della sensibilit superficiale termodolorifica.

Lesione centromidollare siringomielica

Ovvero della porzione centrale del midollo causata da vasculopatie, siringomielia, traumi, neoplasie. danneggiato l'incrocio delle fibre spinotalamiche, per cui si sviluppa anestesia termodolorifica a corazza, ovvero che interessa solo alcuni segmenti adiacenti dell'organismo.

Esami strumentali in caso di shock spinale

Potenziali evocati somestetici: la stimolazione di un nervo sensitivo evoca un potenziale registrabile a livello della circonvoluzione post-centrale. Potenziali evocati motori. Ricerca del riflesso di Hoffmann, ovvero del riflesso H che l'equivalente di un riflesso profondo, cio monosinaptico. Si d uno stimolo elettrico submassimale al nervo tibiale e si registra la risposta presso il muscolo gastrocnemio, il che ci permette di valutare l'integrit delle influenze sopranucleari (corticali inibitorie?). Ricerca del Riflesso F, ovvero con massima elettrostimolazione che consente di esplorare il midollo segmento per segmento. (TAC, Rx, RMN?)

In base alle risposte ottenute si pu decidere se il caso di effettuare un intervento chirurgico di decompressione.

Terapia delle lesioni midollari

immobilizzare il traumatizzato con colonna vertebrale in posizione neutra. Farmaci antiedemigeni: mannitolo, furosemide, desametasone. Antibiotici.

35

Controllo di PA, FC, e correzione degli eventuali squilibri idroelettrolitici. Eventuale ventilazione assistita.

Prevenzione delle complicanze

Cateterismo vescicale e lavaggi vescicali quotidiani con apposite soluzioni per prevenire IVU. Lettini mobili a comando elettrico e materassi alternativamente gonfiabili, automatizzati per distribuire la pressione sulle diverse aree al fine di prevenire la formazione di piaghe da decubito. Fisiokinesiterapia con mobilizzazione passiva per prevenire alterazioni osteoarticolari e muscolo tendinee. Radarterapia e Marconiterapia (infrarossi = calore)

36

Le compressioni midollari
Le cause possono essere intramidollari ed extramidollari.

intramidollari

gliomi: astrocitomi, glioblastomi, spongioblastomi ependimomi metastasi vertebrali sarcomi vertebrali malattia di Paget morbo di Pott (TBC) neurinomi che possono estendersi attraverso il forame di coniugazione assumendo conformazione a clessidra meningiomi ematomi subdurali meningiti

extramidollari

Clinica

Compaiono dapprima sintomi irritativi, quindi deficitari.

Sintomi Irritativi

Dolore:

Radicolare: dovuto alla compressione di una o pi radici posteriori, di tipo parossistico, pi frequente se la lesione extramidollare, intenso e limitato ai relativi territori di distribuzione di una o pi radici spinali.; esacerbato dalle manovre che determinano aumento della pressione endocranica, come tosse, manovra di Valsalva, compressione jugulare bilaterale. Vertebrale: dolore riferito alla colonna vertebrale, di tipo sordo, persistente, localizzato sulla proiezione dorsale del rachide, ne interessa un tratto pi o meno esteso e si associa a contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali. esacerbato dalla digitopressione delle apofisi spinose. Cordonale: pi frequente se la massa intramidollare, scatenato da stimoli periferici innocui, e si caratterizza per qualit e distribuzione mal definibili. dovuto alla compressione del fascio spinotalamico laterale e del cordone posteriore.

Parestesie del tipo a puntura di spilli, formicolii, caldo, freddo, intorpidimento.

Sintomi deficitari
Sono dovuti ad una ulteriore compressione del midollo spinale; si possono avere disturbi motori e sensitivi, alterazione dei riflessi, alterazione della sudorazione e della vasomotilit, turbe sfinteriali, e turbe del trofismo cutaneo e metabolico.

Paralisi flaccida ed iporeflessia a livello lesionale per compromissione del 2 motoneurone a carico dei territori sottolesionali. Paralisi spastica ed iperreflessia sottolesionali per compromissione del 1 motoneurone.

37

Pi tardivi sono i disturbi sensitivi per la minore suscettibilit alle relative strutture alla compressione:

Ipoanestesia termodolorifica sottolesionale per compressione delle fibre spinotalamiche (cordone laterale). Perdita della sensibilit profonda sottolesionale per compromissione del sistema lemniscale mediale (cordoni posteriori). Anidrosi. Disturbi vasomotori (riduzione della vasomotilit) responsabile di edema, cianosi, ipotermia cutanea, turbe trofiche (sino alle ulcere da decubito). Turbe sfinteriche quali minzione imperiosa, ritensione urinaria, incontinenza vescicale, ritensione fecale.

Man mano che la compressione midollare progredisce compaiono:

Ovviamente il quadro clinico dipender dalla topografia della compressione midollare.

Topografia della compressione midollare

Compressioni cervicali superiori:

dolori irradiati alla nuca, paralisi del diaframma, tetraparesi / tetraplegia spastica con arti superiori in flessione ed arti inferiori in estensione, ipoanestesia di tronco ed arti. cervico brachialgia, paresi o paralisi flaccida dei muscoli del cingolo scapolo-omerale e dell'arto superiore, paraparesi spastica degli arti inferiori, ipoanestesia di tronco ed arti, Sindrome di Bernard-Horner per compressione del centro simpatico cilio-spinale. dolori radicolari irradiati a fascia sul tronco, paralisi atrofica dei muscoli intercostali e addominali, paraplegia spastica degli arti inferiori, ipoanestesia sottolesionale. dolori radicolari irradiati ad ipogastrio, genitali, cosce e gambe (faccia anteriore), paralisi flaccida / atrofica lesionale, paralisi spastica sottolesionale, ipoanestesia sottolesionale. dolori radicolari irradiati alla faccia posteriore di coscie e gambe, 38

Compressione del rigonfiamento cervicale:

Compressione del tratto toracico:

Compressione del rigonfiamento lombare:

Compressione del tratto sacrale (cono midollare):

deficit motori a carico del piede, turbe sfinteriche, impotenza, ipoanestesia a sella.

Abbiamo poi la compressione della cauda equina, che non una vera e propria compressione midollare, ed caratterizzata da:

Dolori radicolari che dal tratto lombo-sacrale irradiano agli arti inferiori. Vengono accentuati dalla manovra di Lasegue (a paziente supino l'estensione passiva della gamba sulla coscia flessa esacerba il dolore), e dalle manovre di aumento della pressione liquorale. Paralisi atrofiche degli arti inferiori Turbe sfinteriche, impotenza, ipoanestesia delle regioni sacrale, genito-perineale, arto inferiore, turbe vasomotorie e del trofismo.

Diagnosi

Clinica ed esame del LCR. In caso di blocco liquorale da compressione midollare registreremo una diminuzione di pressione (?) (v.n. 15-20 cmH2O). Si ha inoltre dissociazione albumino citologica, per aumento delle proteine (specie fibrinogeno), che rendono il LCR xantocromico (giallo limone). Tale dissociazione presente anche nella poliradicolonevrite di Guillan Barr, per cui si rende necessaria una diagnosi differenziale effettuabile mediante la manovra di Queckenstedt: consiste nella compressione per 10-15 secondi delle vene jugulari del collo cui consegue un aumento della pressione liquorale, dovuto all'impedito reflusso di sangue venoso dal collo, che comporta un aumento di volume della massa encefalica e conseguente aumento della pressione liquorale. Si fa anche una RX del rachide, una mielografia, TAC con MdC idrosolubile inoculato dello spazio subaracnoideo lombare, ed una RMN.

39

LE COMPRESSIONI RADICOLARI
Si intende la compressione delle radici dei nervi spinali. Le cause sono: neurinomi spondilolistesi (scivolamento in avanti di un corpo vertebrale) ernie discali (causa pi frequente) Cenni di anatomia: vedi disegni. Disco intervertebrale: costituito da un anello fibroso, che racchiude un nucleo polposo. Con l'et si ha disidratazione del nucleo, normalmente costituito per l'80% di acqua; ci responsabile della riduzione dell'altezza in vecchiaia. Si verifica anche degenerazione dell'anello fibroso (o anulus), per microtraumi ripetuti; (zone di minor resistenza sono i cordoncini atresici dei vasi obliterati).

ERNIE DISCALI E COMPRESSIONI RADICOLARI

Il nucleo polposo pu erniare anteriormente, andando a stirare il legamento longitudinale anteriore. L'erniazione pi frequente a livello lombare, dove si ha maggiore stress meccanico-pressorio. La sintomatologia dell'ernia anteriore rappresentata dal dolore; se l'ernia lombare, avremo lombalgia, se l'ernia cervicale avremo cervicalgia, per l'irritazione dei nocicettori che sono ben rappresentati nelle strutture ligamentose. Tuttavia l'erniazione pi probabile posteriormente, ove l'anulus presenta zone di minor resistenza , cordoncini fibrosclerotici residuo dei vasi embrionali. In questo caso avremo stiramento del legamento longitudinale posteriore, che causa lombalgia o cervicalgia, e compressione delle radici nervose, che causa dolore radicolare. In base all'altezza dell'erniazione avremo diversa sintomatologia: Tratto C5-C7 cervicalgia o cervicobrachialgia Tratto L2-L4 lombalgia o lombocruralgia Tratto L5-S1 lombosciatalgia Lombocruralgia: meno frequente della lombosciatalgia, causata generalmente da ernia discale a livello di L2-L3 e/o L3-L4. Clinicamente si riconosce inizialmente una fase irritativa, con: Dolore e parestesie, che dalla regione lombare, irradiano alla faccia anteriore della coscia e mediale della gamba. La manovra di Wassermann, cio l'iperestensione dell'anca, mantenendo il ginocchio esteso a pz prono, esacerba il dolore, poich mette in tensione il n. crurale e le sue radici. Se la situazione non si risolve, sopraggiunge la fase deficitaria, con: Paresi, cio deficit di forza, e riduzione del riflesso rotuleo, per cui si parla di cruralgia paralizzante. Paralisi flaccida, abolizione del riflesso rotuleo e ipoesetsia, per cui si parla di cruralgia paralizzata. Lombosciatalgia: pi frequente ed causata generalmente da ernia discale a livello L4-L5 e/o L5S1. Clinicamente si riconosce una fase irritativa con: Dolore lombare associato a contrattura antalgica, responsabile di scoliosi lombare, irradiato alla faccia posterolaterale di coscia e gamba e parestesie. La manovra di Lasegue, cio sollevamento dell'arto inferiore a ginocchio esteso in pz supino (molti sono i metodi di effettuare questa manovra, si pu anche iniziare con ginocchio flesso ed estenderlo dopo...), esacerba il dolore, poich stira il n. sciatico (ischiatico), e le sue radici. 40

Se la situazione non si risolve, si ha la fase deficitaria con: La sciatica paralizzante, caratterizzata da paresi e riduzione del riflesso achilleo. La sciatica paralizzata caratterizzata da paralisi flaccida, abolizione del riflesso achilleo e ipoesesia. Il dolore alleviato dal clinostatismo ed esacerbato dalla posizione seduta, perch aumenta il carico sulla colonna, in quanto il peso non pu essere scaricato sugli arti inferiori. Diagnosi: Clinica, TAC/RMN. Terapia: Conservativa: FANS, corticosteroidi (desametasone decadron), riposo a letto per 3-4 settimane, per facilitare la disidratazione dell'ernia. Chirurgica: per forme recidivanti, che non si risolvono con la tp conservativa ed ogni volta che compaiono segni deficitari, giacch una compressione protratta sulle radici motorie potrebbe condurre a ischemia e necrosi delle fibre nervose, quindi all'irreversibilit del deficit. Microchirurgia: varie tecniche. Nominata la nucleoaspirazione.

41

Tumori Endocranici
I tumori endocranici si manifestano con sintomi di focolaio e con sintomi di ipertensione endocranica.

Sintomi di focolaio
I tumori del lobo frontale danno una sindrome frontale che si pu manifestare con:

segni irritativi quali crisi epilettiche adversive caratterizzate da rotazione del capo e globi oculari dal lato opposto alla lesione segni deficitari quali:

Sindrome psichica prefrontale caratterizzata da apatia, abulia, rallentamento psicomotorio, moria (euforia, disibinizione, fraternit con tendenza agli scherzi ed ai giochi di parole). Riflesso palmo-mentoniero (normalmente negativo) Riflesso della prensione forzata (Gralping Reflex) dal lato opposto alla lesione Afasia motoria Ipoanosmia per compressione dei bulbi oculari Sindrome di Foster Kennedy, caratterizzata da atrofia da compressione del nervo ottico omolaterale, papilla da stasi controlaterale per l'ipertensione endocranica.

I tumori della circonvoluzione precentrale, ovvero dell'area motoria principale prerolandica, danno la sindrome precentrale che si manifesta con:

Segni irritativi quali crisi epilettiche durante le quali, senza che si abbia perdita di coscienza, compaiono scosse tonico cloniche che possono rimanere localizzate ma che pi spesso diffondono ai vari segmenti dell'emicorpo, per la propagazione della scarica ai settori corticali adiacenti. Segni deficitari, come emiparesi / emiplegia controlaterali.

I tumori del lobo parietale (sede della corteccia sensitiva ... primaria) danno una sindrome parietale che si manifesta con:

Segni irritativi, quali le Crisi Jacksoniane sensitive controlaterali Segni deficitari, quali emianestesia controlaterale, astereognosia (incapacit di riconoscere gli oggetti col solo tatto), Sindrome di Gerstmann per lesioni del lobo parietale sinistro, caratterizzata da agnosia digitorum (incapacit di identificare le proprie dita), disorientamento dx-sx, agrafia, alessia, acalculia. Infine si possono avere disturbi dello 42

schema corporeo per lesioni del lobo parietale destro. I tumori del lobo temporale daranno una sindrome temporale che si manifesta con:

Allucinazioni olfattive, uditive, gustative (giro uncinato) Crisi psico-sensoriali (fenomeni del gi visto, gi sentito, mai visto) Stato sognante Si tratta di crisi epilettiche temporali (segni irritativi). Afasia di Wernicke, nei tumori del lobo frontale sx, nei destrimani: non capisce il linguaggio parlato. emianopsia controlaterale (deficit) allucinazioni visive metamorfopsie (visione deformata degli oggetti) alessia ottica per lesione del lobo dominante, il linguaggio scritto appare privo di significato

I tumori del lobo occipitale daranno una sindrome occipitale che si manifesta con:

I tumori dell'epifisi (pinealomi): I pinealociti secernono melatonina che inibisce la funzione gonadica; i pinealociti si manifestano con:

Sindrome di Parinaud, ovvero paralisi dello sguardo verticale Abolizione del riflesso fotomotore Entrambi per compromissione dei tubercolo quadrigemini superiori Ipertensione endocranica e idrocefalo triventricolare per blocco dell'acquedotto di Silvio Possibile pubert precoce (Sindrome di Pellizzi) da teratomi epifisari

Ricordiamo infine i pinealoblastomi, maligni e con tendenza alla metastatizzazione I tumori della regione ipofisaria si dividono in adenomi ipofisari e craniofaringiomi
Adenomi Ipofisari

Vengono distinti in:

Non secernenti, ovvero l'adenoma cromofobo che provoca atrofia da compressione del tessuto ghiandolare ipofisario con conseguente ipopituarismo. La carenza di gonadotropine provoca caduta dei peli pubici ed ascellari, amenorrea, ridotta crescita della barba, e diminuzione della libido ed impotenza (maschio). La carenza di TSH causa ipotiroidismo La carenza di ACTH causa ipocorticosurrenalismo

Secernenti Riconosciamo:

l'Adenoma Eosinofilo ipersecernente GH responsabile di gigantismo se prima della saldatura epifisaria, acromegalia se dopo la saldatura epifisaria. l'Adenoma Basofilo ipersecernente ACTH responsabile del Morbo di Cushing l'Adenoma Ipersecernente TSH, responsabile di ipertiroidismo Il Prolattinoma, responsabile di amenorrea e galattorrea 43

Indipendentemente dall'attivit secretoria i prolattinomi possono provocare:

Emianopsia bitemporale per compressione del chiasma ottico Cefalea Paralisi del III (oculomotore), IV (trocleare), VI (abducente), per estrinsecazione della neoplasia nel seno cavernoso Diabete insipido, disturbi della termoregolazione per compressione ipotalamica Rinoliquorrea, con rischio di meningiti per fistola liquorale da distruzione del pavimento della sella turcica

Craniofaringiomi

Sono tumori epiteliali cistici benigni che derivano da residui embrionari del peduncolo faringoipofisario della Tasca di Rathke, la quale origina dalla volta del rinofaringe. Accrescendosi, anche se molto lentamente, vanno a comprimere il chiasma ottico, l'ipofisi, ecc..., per cui possono dare:

emianopsia bitemporale cefalea nanismo ipofisario diabete ipofisario Sindrome di Froelich, caratterizzata da obesit, ritardo mentale, ipogonadismo ipogonadotropo, diabete insipido

Gliomi del Chiasma Ottico

Pi frequente nei bambini possono dare riduzione del visus fino all'amaurosi.

Tumori Cerebellari
Esistono quelli propriamente detti, come ad es:

Medulloblastoma: tumore infantile altamente maligno che origina dal verme, e che metastatizza per via liquorale. Astrocitoma: che insorge pi frequentemente negli emisferi cerebellari, e metastatizza per via liquorale. Angioma, neoplasia benigna del tessuto vascolare localizzata in genere presso un emisfero cerebellare.

Vi sono poi quelli extracerebellari come i neurinomi, i meningiomi, gli ependimomi e le metastasi che possono interessare secondariamente il cervelletto. Clinicamente vi sono:

Sintomi focolai: sindrome vermiana e sindrome emisferica (dipendono dalla sede) Segni di ipertensione endocranica atassia statica, ovvero nella stazione eretta con oscillazioni pluridirezionali del tronco. La chiusura degli occhi non peggiora la situazione (Romberg negativo) atassia dinamica, ovvero della marcia, con paziente che cammina a zig-zag ed a gambe allargate. 44

La Sindrome Vermiana si caratterizza con:

La Sindrome Emisferica si caratterizza con:

dismetria, evidenziata con le prove indice-naso, indice-fronte-naso-mento, calcagno-ginocchio. Calcagno-tibia strisciata. Asinergia, ovvero deficit della coordinazione corporea globale adiadocinesia, svelata con la prova di prono supinazione delle mani tremore intenzionale, ovvero che compare durante il motovolontario, mentre assente a riposo ipo-astenia muscolare scrittura tremolante ipotonia evidenziata con la prova del rimbalzo di Stewart-Holmer parola scandita

Tumori dell'angolo pontocerebellare

Suddivisi in Colesteatoma (cisti epidermoide), Meningioma della faccia posteriore della rocca petrosa, Neurinoma dell'acustico (VIII).
Neurinoma dell'acustico (VIII)

un tumore benigno, capsulato, che origina dalle cellule di Schwann ( dunque uno schwannoma), all'imbocco del condotto uditivo interno. Si conoscono forme sporadiche, quasi sempre unilaterali, e eredo-familiari, nell'ambito della neurofibromatosi di Von Recklingausen, caratterizzata da nevi color caff latte,e neurinomi multipli. Clinicamente abbiamo:

ipoacusia percettiva e acufeni per compromissione della componente cocleare vertigini, nistagmo, deviazione degli indici verso il lato della lesione (paziente con occhi chiusi, braccia protese, pugni chiusi, indici estesi), alterazioni delle prove vestibolari, indicano compromissione della componente vestibolare il nervo trigemino, causando deficit della sensibilit dell'emivolto, deficit del riflesso corneale omolaterale, deficit masticatorio il nervo faciale, causando paralisi faciale periferica il nervo glossofaringeo e vago causando disfagia, disfonia e rinolalia il nervo accessorio spinale, causando paralisi dello sternocleidomastoideo e trapezio l'emisfero cerebellare causando dismetria, asinergia, adiadococinesi, atassia della marcia, tremore intenzionale, ipotonia il tronco cerebrale causando deficit piramidale, deficit sensitivi, deficit dei nuclei bulbo-pontini

Accrescendosi il neurinoma dell'acustico pu andare a coinvolgere:

Il neurinoma dell'acustico pu infine provocare segni di ipertensione endocranica. Diagnosi:

Rx diretta del cranio pu evidenziare un ingrandimento del forame acustico interno TAC, TAC con MdC, audiometria, potenziali evocati acustici 45

Terapia: asportazione chirurgica del tumore.

Tumori del tronco encefalico

I pi frequenti sono: astrocitomi, glioblastomi, spongioblastomi, oligodendrogliomi, medulloblastomi. Realizzano varie sindromi a focolaio distinte, a seconde della sede, in sindromi mesencefaliche, pontine, bulbari. Lesioni unilaterali del tronco encefalico, dovute a processi espansivi, a processi infiammatori, a lesioni vascolari, producono le cosiddette Sindromi Alterne, le quali si manifestano con segni di compromissione di uno o pi nervi cranici omolaterali, delle vie motorie piramidali, delle vie della sensibilit, queste ultime due ad estrinsecazione controlaterale in quanto la lesione troncoencefalica craniale rispetto alla decussazione delle fibre. Sulla base dei nervi cranici interessati si pu fare diagnosi di sede. I segni di compromissione di uno o pi nervi cranici omolaterali sono dovute ad interessamento unilaterale del tronco encefalico. Le sindromi alterne pi frequentemente riscontrate nella pratica clinica sono:

Sindrome di Weber --> dovuta a lesione mesencefalica Sindrome di Millard Gubler --> dovuta a lesioni pontine Sindrome di Foville --> dovuta a lesioni pontine Sindrome di Wallemberg --> dovuta a lesione bulbare

Sindrome di Weber dovuta a lesione mesencefalica paramediana, e si manifesta con:

oftalmoplegia ptosi palpebrali midriasi fissa Queste tre sono omolaterali per paralisi del nervo oculomotore (III) Emiplegia controlaterale che prevale presso faccia, lingua ed arto superiore per lesione del fascio piramidale.

Sindrome di Millard Gubler dovuta a lesione pontina paramediana, e si manifesta con:

strabismo convergente per paralisi omolaterale del nervo abducente (VI) paralisi omolaterale del faciale (VII) emiplegia controlaterale che non coinvolge la faccia

Sindrome di Foville dovuta a lesione della formazione reticolare pontina, deputata al controllo dello sguardo orizzontale, a lesione delle fibre del nervo abducente (VI) e faciale (VII), e a lesione del fascio piramidale. Tra le cause pi frequenti rientrano i gliomi pontini infantili.

46

La sindrome di Foville si caratterizza con:

paralisi dello sguardo orizzontale verso il lato della lesione e deviazione coniugata degli occhi verso il lato opposto. Nelle lesioni sovrapontine si osserva esattamente l'opposto, in quanto craniali rispetto all'incrocio del fascio cortico nucleare. Paralisi del VI e VII controlaterale alla lesione Emiplegia controlaterale

Sindrome di Wallemberg dovuta a lesione latero bulbare, e si caratterizza con:

segni omolaterali:

alterazioni della sensibilit termodolorifica dell'emifaccia omolaterale per lesione del nucleo del bulbo spinale del trigemino nistagmo, nausea-vomito per lesione dei nuclei vestibolari disartria, disfagia per lesione del nucleo ambiguo, motore di IX e X sindrome di Claude Bernard- Horner per lesione delle vie simpatiche pupillari sindrome cerebellare per lesione dei peduncoli cerebellari inferiori

Segni controlaterali: alterazioni della sensibilit termodolorifica dell'emisfero controlaterale per lesione del fascio spinotalamico

Meningiomi

Si tratta di tumori benigni semicapsulati che originano dall'aracnoide. Pi frequenti in IV e V decade. Hanno una crescita lenta di tipo espansivo, andando a comprimere e dislocare le strutture circostanti senza infiltrarle. Eccezionali a tal proposito i meningosarcomi. Clinicamente abbiamo sintomi a focolaio in rapporto alla localizzazione, e segni di ipertensione endocranica.

Meningiomi parasagittali: si sviluppano lateralmente al seno sagittale superiore, nell'angolo compreso tra falce cerebrale e dura madre della convessit. Possono causare crisi epilettiche Jacksoniane, emiplegia controlaterale, emianopsia laterale omonima quando situati nel 3 posteriore poich possono comprimere la corteccia calcarina (lobo occipitale).

Meningiomi della falce cerebrale: originano da una della facce della falce cerebrale. Possono causare crisi epilettiche e emiplegia controlaterale. Meningiomi della convessit: possono causare emiplegia controlaterale e emianestesia. Meningiomi della piccola ala dello sfenoide. Possono causare:

disturbi del visus per compressione del nervo ottico esoftalmo non pulsante per compressione delle vie oftalmiche sindrome psichica frontale per compressione del lobo frontale emiplegia controlaterale ipo-osmia

Meningiomi della doccia olfattoria. Possono causare: ipo-anosmia, sindrome psichica frontale e diminuzione del visus. 47

Meningioma del tentorio cerebellare. Si sviluppano nell'angolo compreso tra falce cerebrale e tentorio. Possono causare segni cerebellari, emianopsia laterale omonima per compressione del lobo occipitale. Meningiomi del tubercolo della sella. Possono causare disturbi del visus per compressione del chiasma e ipo-anosmia.

Tumori Midollari

Si distinguono Tumori Intramidollari (gliomi ed ependimomi) e Tumori Extramidollari, a loro volta distinti in intradurali (neurinomi e meningiomi) e extradurali (quali metastasi e rari tumori originanti dalle strutture di sostegno del rachide). Il quadro clinico comprende:

Segni irritativi:

parestesi. dolore radicolare: interessa il territorio di distribuzione di una o pi radici spinali. in genere unilaterale. dolore cordonale: sensazione dolorosa mal definibile dovuta ad irritazione del cordone posteriore e del fascio spinotalamico. Il dolore cordonale distribuito ad un emisoma ed a tutto il corpo. Dolore vertebrale: dolore sordo persistente localizzato su un tratto del rachide, spesso accompagnato da contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali. esacerbato da tosse, starnuti, sforzi fisici e movimenti del rachide. Pu essere evocato comprimendo le radici spinose. Disturbi motori:

Sintomi deficitari:

paresi / paralisi spastica senza atrofia muscolare, in sede sottolesionale per compromissione del fascio piramidale. paresi / paralisi flaccida con atrofia muscolare, in sede lesionale per compromissione del 2 motoneurone. I disturbi motori possono essere unilaterali per neoplasie laterali, oppure bilaterali per neoplasie della linea mediana.

Disturbi sensitivi (in genere pi tardivi per una minore suscettibilit delle relative strutture)

in sede lesionale per compromissione radicolare o della sostanza grigia midollare in sede sottolesionale per compromissione cordonale Le turbe pi precoci interessano la sensibilit termica. Rara l'anestesia totale sottolesionale.

Alterazioni dei riflessi

ipoareflessia in sede lesionale per compromissione del 2 motoneurone iperreflessia sottolesionale per compromissione centrale, ovvero delle fibre inibitorie

turbe sfinteriche deficit della sudorazione con anidrosi sottolesionale abolizione della vasomotilit con edema, cianosi, ipotermia

48

alterazioni della statica vertebrale

Diagnosi: clinica. Esame del LCR: liquor xantocromico (giallastro), possibile blocco liquorale, dissociazione albumino / citologica, con concentrazione di albumina inversamente proporzionale all'altezza della lesione. RX diretta del rachide: pu evidenziare osteolisi, calcificazioni, alterazioni della curvatura del rachide, ampliamento dello spazio vertebrale e/o forami di coniugazione. Meningiomi dell'angolo pontocerebellare Si sviluppano sulla faccia posterosuperiore della rocca petrosa. Possono comprimere i nervi V, VII, VIII. Diagnosi: clinica. RX:

iperostosi della teca cranica soprastante il meningioma in quanto quest'ultimo irrita e stimola gli osteoblasti del tavolato interno. Possibili calcificazioni endocraniche. Possibile osteolisi presso il tetto dell'orbita per i meningiomi della doccia olfattoria e della piccola ala dello sfenoide.

TAC e RMN Scintigrafia cerebrale con Tc99: mostra focolaio di ipercaptazione in quanto i meningiomi sono molto vascolarizzati. Arteriografia che evidenzia lo spostamento dei vasi cerebrali e la vascolarizzazione del meningioma.

49

Coree
Per corea si intende un movimento involontario patologico (ipercinesia), rapido, brusco, imprevedibile, non ripetitivo, afinalistico, che pu interessare una qualsiasi parte del corpo. Non dominabile dalla volont ed esacerbato da emozioni, fatica, freddo; scompare con il sonno. Se ne conoscono due forme principali:

la Corea minore di Sydenham (o reumatica) La Corea di Huntington

Corea di Sydenham o minore o reumatica

Insorge nell'et infantile dove rappresenta una delle manifestazioni della malattia reumatica, forma disreattiva che si sviluppa 1-5 settimane dopo una faringite streptococcica.
Clinica

I movimenti coreici sono preceduti da:

instabilit psicomotoria, come irritabilit, deficit dell'attenzione e della memoria, alterazioni del tono dell'umore. Ipotonia muscolare Segno di Westphal, ovvero arresto del riflesso volontario seguito dall'abbassamento della gamba.

Prognosi

Benigna, con guarigione in 1-2 mesi

Diagnosi

Essenzialmente clinica, ma coadiuvata dai parametri di laboratorio, che dimostrano un aumento della VES, della PCR, ed un aumento del TASLO (Titolo Anti Strepto Lisinico)
Terapia

Riposo a letto, penicillina, ASA e prednisone. Sono controindicate le benzodiazepine che aggravano ipotonia. Somministrare eventualmente neurolettici come la clorpromazina (Largactil) o Aloperidolo (Serenase).

Corea di Huntington
Malattia degenerativa ereditaria a trasmissione autosomico dominante. Insorge tra i 35 ed i 50 anni e mostra un decorso lentamente progressivo.
Patogenesi

Ipertono dopaminergico e deficit del sistema colinergico e gabaergico.

Anatomia Patologica

Degenerazione e gliosi dello striato e della corteccia frontale.

50

Clinica

Esordisce con ansia, irritabilit, depressione, disturbi mnesici, talora con delirio. In seguito appaiono i movimenti coreici a carico di:

Muscoli della faccia, responsabili di smorfie Lingua con rapide protrusioni e retrazioni Trapezi responsabili di innalzamento ed abbassamento delle spalle Muscoli faringo laringei e respiratori, con conseguente disartria, disfagia e alterazione della ritmica respiratoria Muscoli degli arti, responsabili di una gesticolazione disorganizzata, di flesso estensioni delle dita

La deambulazione barcollante con passi e saltelli ad ampiezza variabile ed oscillazioni pluridirezionali del tronco, per cui assume le caratteristiche di una danza grottesca. Vi si associa una ipotonia muscolare. Inizialmente i movimenti coreici sono di piccola ampiezza e vanno ricercati in sedi elettive chiedendo al paziente di protrudere la lingua o di tenere le braccia alzate sopra la testa.
Prognosi

Nell'arco di 10-15 anni compaiono demenza ed una sindrome di tipo schizofrenico.

Terapia

Purtroppo non esiste una terapia specifica. I movimenti coreici possono essere attenuati dal blocco dei recettori dopaminergici tramite l'uso dei neurolettici (Clorpormazina e Aloperidolo).

51

Morbo di Parkinson
Sintomi
Possono variare da soggetto a soggetto ma, di solito, i pazienti avvertono una sensazione di debolezza con una maggiore affaticabilit, senza perdita di forza muscolare. Il paziente pu quindi notare una maggior difficolt a cominciare e a portare a termine i movimenti alla stessa velocit di prima. I sintomi iniziali solitamente interessano un solo lato del corpo, allora si parler di emiparkinson. Nella vera malattia di Parkinson i sintomi rimarranno asimmetrici per tutta la vita. Il tremore spesso fra i primi sintomi della malattia; di solito visibile alle mani, per lo pi esordisce da un solo lato e pu interessare luna o laltra mano. Il tremore tipico si definisce di riposo, si manifesta, ad esempio, quando la mano abbandonata in grembo oppure lasciata pendere lungo il corpo. Un altro sintomo di esordio pu essere un impaccio motorio ad un arto inferiore con un lieve trascinamento di una gamba. Possono poi manifestarsi anche alterazioni della grafia che diventa piccola, della voce, flebile e monotona; dell'espressione del volto: la cosiddetta facies figee. Talvolta, specie la notte, il soggetto pu perdere durante il sonno un poco di saliva per una riduzione del movimento automatico di deglutizione. Una lieve ansia o una franca depressione sono frequenti allesordio della malattia. Quando i sintomi cominciano a disturbare il lavoro o le attivit quotidiane, utile iniziare una terapia antiparkinsoniana che deve essere sempre concordata fra il medico e il paziente dopo aver valutato attentamente possibili vantaggi e svantaggi. I sintomi iniziali della malattia di Parkinson, in particolare il tremore, possono essere evidenziati o temporaneamente aggravati da eventi stressanti. Dopo qualche tempo dall'esordio, nella malattia tipica si pu manifestare anche una modesta alterazione della postura; il paziente cio tende ad incurvarsi e spesso si sente dire dai familiari di stare diritto. I disturbi dellequilibrio non compaiono precocemente e talvolta nei casi pi benigni non compaiono mai. Quando si presentano presto nel corso della malattia, in special modo in assenza di tremore, bene considerare forme diverse di parkinsonismo.
Tremore a riposo

il sintomo pi conosciuto e maggiormente rappresentativo della malattia. Questo tremore raro in condizioni diverse dalla malattia di Parkinson: viene descritto come unoscillazione lenta (cinque sei volte al secondo) con un atteggiamento, alle mani, come di chi conta cartamoneta. Di solito presente in una mano e solo mesi o anni dopo interessa anche l'altro lato; in qualche caso anche i piedi possono tremare, quasi sempre in modo pi evidente dal lato in cui iniziata la malattia. Possono essere interessati anche labbra e mandibola e assai pi raramente il collo e la testa. Il tremore tipico della malattia di Parkinson quello a riposo che si riduce o scompare appena si esegue un movimento finalizzato per esempio sollevare il bicchiere per bere. Tuttavia, qualche paziente pu presentare sia il tremore a riposo (tipico della malattia) sia quello di azione. Il tremore a riposo, specialmente se d'intensit moderata, raramente interferisce con le attivit quotidiane, mentre il tremore d'azione pu essere pi disturbante in quanto pu limitare alcune funzioni, ad esempio lesecuzione di movimenti fini. Viene controllato meno bene degli altri sintomi dalla terapia in quanto risente molto della stato emotivo del soggetto per cui aumenta in condizioni di emozione, mentre si riduce in condizioni di tranquillit. Un altro tipo di tremore a cui si riferiscono spesso i malati di Parkinson il "tremore interno"; questa sensazione avvertita dal paziente ma non visibile allesterno; fa parte di una serie di sintomi fastidiosi, non pericolosi che risentono in modo incostante della terapia. 52

Rigidit

un termine che sta ad indicare un aumento del tono muscolare a riposo o durante il movimento. Pu essere presente agli arti, al collo e al tronco. La riduzione delloscillazione pendolare degli arti superiori durante il cammino un segno di rigidit associata a lentezza dei movimenti. La rigidit della malattia di Parkinson viene spesso confusa con la riduzione dellescursione articolare che si verifica nell'artrosi; ma mentre la limitazione di tipo artrosico risponde bene ad una terapia antiinfiammatoria, la rigidit dovuta al Parkinson migliora solo con una terapia dopaminergica.
Lentezza di movimenti (bradicinesia)

Si evidenzia facendo compiere al soggetto dei movimenti di fine manualit che risultano pi impacciati, meno ampi e pi rapidamente esauribili per cui, con la ripetizione, diventano quasi impercettibili. Segno di bradicinesia sono anche le difficolt nei passaggi posturali, quali ad esempio scendere dallautomobile o girarsi nel letto o anche nel vestirsi come indossare la giacca o il cappotto. Conseguenza di bradicinesia anche la ridotta espressivit del volto dovuta a una riduzione della mimica spontanea che normalmente accompagna le variazioni di stato danimo e anche una modificazione della grafia che diventa pi piccola man mano che si procede nella scrittura (micrografia).

Andatura: pu essere interessata, seppur in modo lieve, fin dai primi anni di malattia. Dapprima si nota una riduzione del movimento di accompagnamento delle braccia, pi accentuato da un lato, solo molto tempo dopo i passi possono farsi pi brevi, talvolta si presenta quella che viene chiamata "festinazione", cio il paziente piega il busto in avanti e tende ad accelerare il passo come se inseguisse il proprio baricentro. Negli stadi avanzati della malattia (talvolta come effetto collaterale del trattamento con levodopa) possono verificarsi episodi di blocco motorio improvviso ("freezing", come un congelamento delle gambe) in cui i piedi del paziente sembrano incollati al pavimento. Il fenomeno di solito si verifica nelle strettoie ma pu accadere, assai pi raramente, anche negli spazi aperti. Questa difficolt pu essere superata adottando alcuni accorgimenti quali alzare le ginocchia come per marciare, oppure considerando le linee del pavimento come ostacoli da superare o anche con un ritmo verbale come quello che si utilizza durante la marcia militare. Disturbi dellequilibrio e alterazione della postura: si presentano pi tardivamente nel corso della malattia e talvolta non si presentano affatto; sono indubbiamente i sintomi meno favorevoli. Il disturbo di equilibrio essenzialmente dovuto ad una riduzione dei riflessi di raddrizzamento per cui il soggetto non pi in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri, si ricerca verificando la capacit di correggere una spinta allindietro. L'incapacit a mantenere una postura eretta e a correggere le variazioni di equilibrio pu provocare cadute. Pu capitare che dopo 15 e pi anni di malattia, il paziente tenda a cadere in varie direzioni. Pi frequentemente, il paziente pu tendere a cadere in avanti. Il sintomo risponde solo limitatamente alla terapia dopaminergica. Lalterazione della postura determina un atteggiamento curvo: il malato si pone come ripiegato su se stesso per cui il tronco flesso in avanti, le braccia mantenute vicino al tronco e piegate, le ginocchia pure mantenute piegate. Questo atteggiamento, dovuto al sommarsi di bradicinesia e rigidit, ben correggibile coi farmaci. Con lavanzare della malattia si instaura una curvatura del collo e della schiena, che pu diventare definitiva, per cui il mento viene mantenuto per lo pi sul petto. Linguaggio: i disturbi del linguaggio sono abbastanza frequenti nella malattia. All'inizio la voce pu semplicemente essere pi flebile. Pu anche esserci una perdita di tonalit e di modulazione cos che il paziente parla in modo piuttosto monotono. Altra caratteristica del linguaggio nel 53

parkinsoniano la tendenza ad accelerare lemissione dei suoni e a "mangiarsi" le parole. In alcuni casi una sorta di balbuzie, simile al fenomeno del freezing, pu rendere difficile la comprensione. La costante esecuzione degli esercizi per la riabilitazione del linguaggio pu sortire effetti molto buoni. Eccessiva presenza di saliva in bocca: i problemi legati alla deglutizione possono manifestarsi tardivamente nel decorso della malattia. La deglutizione un movimento automatico piuttosto complesso, i muscoli della gola e della lingua devono muoversi in modo coordinato per spingere il cibo dalla bocca all' esofago e quando questa coordinazione compromessa il paziente pu avere la sensazione che il cibo si fermi in gola. Questa difficolt pu manifestarsi sia coi liquidi che con i solidi. Scialorrea: correlata al problema precedente perch anche la saliva pu fermarsi in bocca essendo ridotto il movimento automatico di deglutizione. In questo modo la saliva si accumula; di conseguenza la scialorrea legata a una ridotta deglutizione e non a un aumento della produzione di saliva. Seborrea: un disturbo comune a molte persone e pu essere accentuato nella malattia. La pelle si presenta untuosa e talvolta arrossata, particolarmente sulla fronte e sul cuoio capelluto. Il fenomeno pu essere accompagnato da prurito. Gonfiore di piedi e caviglie (edemi declivi): un altro problema che si riscontra comunemente nella popolazione generale e che frequente nella malattia di Parkinson (spesso come effetto collaterale dei farmaci). E' probabilmente la conseguenza di un accumulo di liquidi nelle parti basse del corpo causato da una ridotta mobilit della muscolatura delle gambe. Perdita di peso: una perdita di peso, anche considerevole, pu essere presente nella malattia di Parkinson. In assenza di altre cause, che peraltro vanno sempre ricercate, pu facilmente essere spiegata se si considerano nell'ordine la difficolt alla deglutizione, una maggiore lentezza a consumare il pasto, una tendenza alla stipsi o un eccesso di movimento causato prevalentemente da discinesie. Stipsi ed altri problemi gastrointestinali: la stitichezza un problema molto comune e comunque bisogna considerare che andare di corpo tutti i giorni non strettamente necessario. Nella malattia di Parkinson la funzionalit intestinale pu essere rallentata e i farmaci utilizzati per il trattamento della malattia possono aggravare questo problema. Si possono manifestare gonfiore e distensione addominale che qualche volta sono anche fastidiosi. Nausea e vomito sono generalmente effetti collaterali del trattamento farmacologico specialmente nelle fasi iniziali. Disturbi urinari: c' spesso un aumento della frequenza minzionale (necessit di urinare spesso) sia perch la vescica non si svuota completamente ogni volta, sia perch viene avvertito lo stimolo 54

ad urinare anche quando la vescica non ancora piena. Possono anche verificarsi difficolt quali ritardo nell'iniziare la minzione, lentezza nello svuotare la vescica o anche esagerato riempimento della vescica che pu portare a una emissione involontaria di urine (pi frequente nei parkinsonismi). E' necessario ricordare che anche altre condizioni possono determinare o aggravare questi disturbi quali ad es. infezioni delle vie urinarie, alterazioni prostatiche negli uomini e un abbassamento della vescica insieme con lutero nelle donne. Disfunzioni sessuali: il desiderio sessuale (libido) pu ridursi nella malattia di Parkinson; in alcuni casi ci dovuto a complessi meccanismi psicologici, in altri a un meccanismo neurochimico diretto della malattia. Il trattamento farmacologico di fondo della malattia di solito migliora la libido e anzi, a volte, la esagera, il che pu egualmente essere fastidioso. Problemi fisici, in particolare negli uomini, quali difficolt a raggiungere l'erezione o impossibilit a mantenerla (impotenza), possono talvolta far parte del quadro clinico della malattia oppure essere sostenuti da altre cause. Vertigine e senso di stordimento: vertigine un termine molto vago per il medico. Pu indicare una sensazione di sbandamento, di testa vuota ( questa probabilmente la descrizione pi comune) oppure una reale alterazione di equilibrio. Quando si presenta bisogna trovarne la causa in quanto non necessariamente le vertigini sono correlate al Parkinson. Qualche volta tuttavia pu trattarsi di ipotensione ortostatica, una brusca riduzione della pressione arteriosa che avviene durante i cambi di posizione (dalla posizione sdraiata a quella seduta o in piedi). Questultima pu essere una complicanza del trattamento farmacologico della malattia di Parkinson (in particolare per assunzione dei dopaminoagonisti), oppure pu essere dovuta ad una disidratazione del paziente o anche far parte del corredo dei sintomi di alcuni parkinsonismi. Dolori e distonie: possono far parte della malattia di Parkinson. A volte i pazienti lamentano formicolii agli arti o sensazione di arto addormentato e ci pu essere legato ad altre ragioni (ad es. una compressione di tronchi nervosi causata da alterazioni artrosiche). Talvolta nel decorso della malattia possono presentarsi crampi e contratture muscolari, in modo particolare ai piedi e alle gambe, questi disturbi vengono definiti "crampi distonici". La distonia coinvolge generalmente le gambe e i piedi. Raramente la distonia pu interessare i muscoli della parete toracica e gli altri muscoli coinvolti nella respirazione e quindi pu risultare una sensazione di respirazione difficoltosa. Ci pu spaventare molto il paziente, ma necessario ricordare che non una condizione pericolosa di per s (ovviamente dopo aver escluso altre patologie di pertinenza cardiocircolatoria o polmonare). Sudorazione: come le alterazioni delle funzioni intestinali, vescicali, sessuali e quelle della pressione arteriosa, anche l'eccesso di sudorazione da imputare a quella parte del sistema nervoso, detto sistema nervoso autonomo, che controlla queste funzioni automatiche. L'alterazione di questa parte del sistema nervoso viene definita disautonomia. Quando la disautonomia importante nel quadro clinico della malattia, pu trattarsi di un parkinsonismo definito come MSA (Atrofia Multisistemica) e pi in dettaglio come sindrome di Shy-Drager, che verr discussa in un capitolo successivo. Un certo grado di disautonomia comunque presente comunemente anche nella malattia di Parkinson e le anormalit della sudorazione e in particolare un eccesso di sudorazione sono abbastanza frequenti. La parte superiore del corpo generalmente la pi coinvolta e spesso l'eccesso di sudorazione si presenta quando l'effetto del farmaco si sta esaurendo. Depressione e ansia: depressione e ansia si riscontrano in circa met dei pazienti. Qualche volta possono presentarsi come sintomi di esordio della malattia e in un numero molto ristretto di casi questa pu iniziare con un franco attacco di panico. Un umore depresso pu condurre alla perdita di interessi e il paziente sta tendenzialmente tutto il giorno senza far nulla. Questo disturbo dell'umore pu in parte essere legato a una reazione negativa conseguente alla diagnosi di malattia, ma pi spesso il risultato della riduzione di alcune sostanze neurochimiche correlate alla dopamina (noradrenalina e serotonina) che sono coinvolte 55

nella regolazione dell'umore. Nei casi pi comuni ansia e depressione sono lievi, talvolta migliorano con la terapia antiparkinsoniana, ma spesso richiedono un intervento terapeutico pi mirato (vedi Terapia). Disturbi del sonno: tutti noi solitamente abbiamo un ciclo normale di sonno-veglia, nella malattia di Parkinson questo ciclo alterato e spesso i pazienti si addormentano facilmente, ma si svegliano spesso durante la notte. Pi problematico si presenta un paziente che tende ad addormentarsi durante il giorno e non riesce a prendere sonno di notte invertendo cos il normale ritmo sonno-veglia. Alcuni pazienti sperimentano sogni particolarmente realistici (di solito indotti da un eccesso di terapia antiparkinson) e durante il sonno parlano e gesticolano. Raramente i pazienti sono disturbati da questi sogni, lo sono per i loro coniugi. Durante il sonno possono anche verificarsi movimenti a scatto degli arti (mioclono notturno) spesso di nessun significato patologico. A coloro che si svegliano spesso durante la notte consigliabile cercare di riprendere sonno piuttosto che alzarsi e girovagare per la casa. Demenza, perdita di memoria e confusione: problemi di memoria e altri aspetti della funzione cognitiva (attenzione e concentrazione) si verificano nel 40-50% dei pazienti con Parkinson, soprattutto nello stadio avanzato della malattia e in quelli anziani. Questi problemi sono di solito lievi e non raggiungono la gravit della malattia di Alzheimer. Quando si riscontrano precocemente nel decorso della malattia, si deve pensare ad una forma che colpisce una pi vasta area cerebrale, rispetto al Parkinson, con una degenerazione che porta alla formazione di corpi di Lewy); questa condizione viene chiamata Malattia a corpi di Lewy diffusi. Allucinazioni e psicosi: un eccesso di terapia antiparkinson pu indurre disturbi della percezione, con allucinazioni (vedere persone o cose che non ci sono). Le allucinazioni sono solitamente visive, raramente uditive. Possono anche comparire deliri (idee fisse erronee). Questi sintomi costituiscono quella che i medici chiamano psicosi da farmaci, anche se qualche volta, soprattutto nella malattia a corpi di Lewy diffusi, compaiono in assenza di terapia o con una terapia molto limitata. Le psicosi, soprattutto se gravi, possono fare sospettare un inizio di demenza.

Diagnosi
La diagnosi si basa sui seguenti cardini: - i sintomi, almeno due dei sintomi descritti nell'omonima sezione di questo sito, di cui uno deve essere o tremore o lentezza dei movimenti, riscontrabili tramite una corretta visita neurologica. - una favorevole risposta alla terapia, - i test farmacologici utilizzando apomorfina (stimolante del recettore dopaminergico) oppure levodopa, che forniscono informazioni sulla funzionalit del recettore dopaminergico. - esami strumentali quali TAC o Risonanza magnetica nucleare encefalica, meglio se con magnete da 1,5 tesla, che possono dare informazioni anatomiche molto dettagliate sulle strutture cerebrali coinvolte - esami di tipo funzionale sono gli studi PET o Spect con vari traccianti per valutare la funzionalit recettoriale o lattivit dei nuclei tramite studi sul flusso ematico. E un momento importante sia per il medico che per il paziente al fine di porre una diagnosi corretta. E bene che la visita sia organizzata seguendo degli standard riconosciuti, impostati secondo le linee guida internazionali. Si prevedono diversi momenti: la raccolta dati (anamnesi), in cui si viene a conoscere la storia del paziente e della famiglia da cui proviene con particolare attenzione agli eventi di carattere sanitario, ma anche allo stile e abitudini di vita quali ad esempio labitudine al fumo, il tipo di alimentazione, il tipo di lavoro svolto ecc. Si insiste poi particolarmente sui sintomi che hanno portato il paziente a richiedere la consulenza medica, cio i disturbi lamentati. 56

Vi poi la parte della visita vera e propria con la registrazione dei segni clinici riscontrati. Anche in questo caso si utilizzano scale di valutazione internazionali. Una delle scale pi usate la UPDRS (Unified Parkinsons disease rating scale) composta da quattro parti consequenziali che esplorano laspetto cognitivo e lumore, le attivit della vita quotidiana, lattivit motoria prendendo in considerazione i vari segmenti corporei interessati e infine le eventuali complicazioni motorie. Lutilizzo delle scale di valutazione permette di ottenere un punteggio numerico e quindi offre lopportunit di confronti ripetuti nel tempo dello stesso paziente ottenendo informazioni sullandamento nel tempo della malattia; inoltre permette il confronto tra pazienti che si rivolgono a centri diversi. Da ultimo durante la visita viene eseguito un controllo della pressione arteriosa a paziente sdraiato e dopo che ha mantenuto la posizione eretta per un minuto, procedura che ottiene una prima informazione sulla funzionalit del sistema nervoso vegetativo (parte del sistema nervoso che controlla alcune funzioni automatiche come ad esempio la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca). Sulla base di una corretta visita neurologica viene quindi posto, o meno, il sospetto di un disturbo del movimento e di conseguenza viene impostato un piano di ulteriori accertamenti e di cura. Una buona risposta alla terapia con levodopa (uno dei principali farmaci utilizzati nella malattia di Parkinson) viene gi considerata importante per la diagnosi di Parkinson, tuttavia spesso sono necessari anche test farmacologici. I farmaci pi utilizzati sono apomorfina, levodopa in formulazione dispersibile e levodopa metilestere. Il test allapomorfina d una buona indicazione della attivit dei recettori dopaminergici, nello striato. Lapomorfina una sostanza che stimola direttamente questi recettori, si somministra per via sottocutanea ed ha una rapidit dazione tale per cui il primo rilevamento si effettua dopo 15 minuti dalla somministrazione. Presenta per alcuni svantaggi quali linduzione del vomito ( un potente emetico) e pu dare anche sonnolenza e confusione per cui necessario prevenire queste manifestazioni con farmaci antivomito (ad esempio Peridon o Motilium 2 compresse 20 minuti prima dei pasti nei tre giorni precedenti il test). Un test allapomorfina definito positivo quando si rileva un miglioramento superiore al 20 % delle prove motorie allUDRS. Va posta attenzione allutilizzo di questo farmaco nei pazienti con disturbi del rimo cardiaco, quindi consigliato eseguire un elettrocardiogramma prima di programmare il test. Utilizzando per il test levodopa dispersibile e levodopa metilestere si esplora lassorbimento intestinale, la capacit neuronale residua di trasformare levodopa in dopamina e lefficienza recettoriale. Vengono eseguiti sullo stesso schema del test allapomorfina, i compiti motori che vengono confrontati prima e dopo la somministrazione del farmaco, sono quindi gli stessi mentre diverse sono le informazioni che si possono ottenere. La risonanza magnetica un esame che permette di ottenere immagini dettagliate delle strutture esaminate. Si espone la struttura che ci interessa a un campo magnetico, si misura lintensit di risposta al segnale, e dopo opportuna elaborazione si ottiene limmagine stampata su lastre fotografiche. Nel caso della malattia di Parkinson le strutture esaminate sono quelle cerebrali e questo esame permette di valutare lo stato anatomico sia della sostanza nera che dei nuclei della base. Inoltre si ottengono informazioni molto importanti sulle condizioni generali dellencefalo quali ad esempio la presenza o meno di atrofia (rimpicciolimento della massa cerebrale) o la presenza di piccoli insulti di origine vascolare (piccole cicatrici) che nel loro insieme possono giocare qualche ruolo nella sintomatologia presentata dal paziente. Lesame di risonanza deve essere eseguito in centri specializzati e interpretato da neuroradiologi esperti. Si ottiene il maggior numero di informazioni con il campo magnetico pi potente, definito 1,5 Tesla. 57

Limportanza della risonanza magnetica nucleare diventa ancora pi evidente quando sorge un dubbio diagnostico tra Parkinson e parkinsonismi. Se con la risonanza possiamo vedere come fatto il nostro encefalo, con esami come Pet e Spect possiamo valutare come questo funziona. Il termine PET sta per "tomografia ad emissione di positroni", mentre SPECT indica la "tomografia ad emissione di singolo fotone". Al di l dei concetti teorici che sono alla base di questi due esami importante conoscere quali sono le informazioni che ci permettono di ottenere. A seconda delle sostanze utilizzate, possiamo avere informazioni sul metabolismo legato al flusso sanguigno (Spect flusso) oppure sul percorso della levodopa qualora utilizziamo un suo analogo (nella Pet si utilizza fluorodopa che si correla bene con il numero di cellule della sostanza nera e con i livelli di dopamina striatale oppure beta-cit, utilizzabile anche per la Spect, sostanza che si lega ai trasportatori della levodopa) o anche la distribuzione dei recettori alla dopamina se il mezzo utilizzato una sostanza che si lega a questi recettori (ad esempio 11C raclopride, utilizzato nella PET,125 iodobenzamide nella Spect). Il grado di queste varie attivit viene registrato su una pellicola e presentato come variazione di colore: pi presente attivit, pi chiaro il colore. Queste tecniche rivestono un ruolo molto importante sia per quanto riguarda la diagnosi che per la valutazione dellevoluzione della malattia. Sono di istituzione relativamente recente e possibilmente suscettibili di ulteriore sviluppo e utilizzo, in particolare per quanto attiene a nuovi traccianti che permettano ulteriori studi cellulari in vivo. Levoluzione naturale della malattia, cos come era conosciuta un tempo, di rallentamento motorio progressivo con grave riduzione della autonomia, stata radicalmente modificata dalla introduzione in terapia della levodopa, farmaco disponibile fin dagli anni 60. Da allora si assistito ad un costante progresso e lattuale terapia farmacologica, associata alle altre strategie consigliate per il controllo della malattia, risulta molto efficace nel mantenere motilit e autonomia. Per meglio seguire levoluzione della malattia sono state approntate delle scale di valutazione utili per definire lo stadio di malattia. La scala pi frequentemente utilizzata quella di Hoehn e Yahr dal nome dei due autori che lhanno proposta. Tabella 1 - Stadiazione secondo Hoehn e Yahr Stadio 1 Malattia unilaterale Stadio 1,5 Malattia unilaterale pi coinvolgimento assiale Stadio 2 Malattia bilaterale senza disturbo di equilibrio Malattia bilaterale con recupero dellequilibrio alle Stadio 2,5 manovre di spinta Malattia bilaterale da lieve a moderata; qualche Stadio 3 instabilit di equilibrio; indipendente Disabilit marcata; in grado di mantenere la stazione Stadio 4 eretta e di deambulare autonomamente Stadio 5 Costretto in sedia a rotelle o a letto se non aiutato Da considerare che questa scala di valutazione viene utilizzata non solo per la malattia di Parkinson, bens per tutti i disturbi del movimento e che lo stadio 5 viene raggiunto raramente con le attuali possibilit terapeutiche. Possiamo distinguere il decorso della malattia grossolanamente in due fasi: malattia in buon compenso e fase complicata della malattia definita anche sindrome da trattamento cronico con levodopa. 58

Durante i primi anni di malattia il controllo farmacologico pressoch totale e di conseguenza i sintomi della malattia sono scarsamente evidenziabili; questo periodo viene anche definito luna di miele terapeutica. Dopo un determinato numero di anni, molto variabile nei vari pazienti e quindi difficilmente prevedibile nel singolo caso, il controllo si fa pi precario e si impongono vari aggiustamenti terapeutici. Nella vera malattia di Parkinson, dopo un periodo variabile tra i cinque e i dieci anni, o anche pi, dallintroduzione in terapia della levodopa, si assiste ad una variazione delle caratteristiche della malattia. Inizialmente si osserva una riduzione in termini di tempo della efficacia del farmaco caratterizzata da una ripresa dei sintomi parkinsoniani mano a mano che ci si allontana dallorario di assunzione del farmaco. Questo fenomeno viene definito con termine anglosassone wearing off e si riferisce allo svanire nel tempo della efficacia del farmaco. Successivamente la risposta al farmaco si fa ancora pi variabile e si instaurano delle fluttuazioni motorie pi decise. Si evidenziano cos periodi di scarsa risposta al farmaco, alternati a periodi di buona efficacia, che paragonando il farmaco a un interruttore che accende o spegne vengono definiti periodi off e on oppure blocco sblocco. Inoltre i periodi on si possono ulteriormente complicare per la presenza di movimenti involontari che per lo pi mimano una danza (discinesie) oppure possono anche essere lenti (distonie). Possono coinvolgere il capo, il tronco per cui abbastanza frequentemente viene riferito un dondolio, e gli arti. Generalmente si manifestano quando lattivit del farmaco al suo apice e vengono definiti da picco-dose, ma possono esserci anche nel periodo in cui il farmaco sta finendo il suo effetto (fine dose) o anche allinizio delleffetto del farmaco (difasiche). Si ipotizza che la somministrazione discontinua della levodopa determini una stimolazione dei recettori analogamente discontinua e quindi diversa da quella naturale, pi costante. Questo determina delle modificazioni recettoriali per cui la risposta al farmaco diventa pi instabile dando luogo a quelle fluttuazioni riferite come fenomeno on-off. Allinizio della malattia dosi eccessive di levodopa possono determinare discinesie mentre lutilizzo a dosi pi contenute determina una buona risoluzione dei sintomi senza questo effetto. Man mano che la malattia evolve, la quantit di levodopa in grado di provocare discinesie si avvicina sempre di pi a quella necessaria per ottenere la remissione dei sintomi e si pu arrivare al momento in cui per ottenere uno sblocco si deve accettare una certa dose di movimento discinetico. Risulta di conseguenza evidente limportanza di utilizzare le varie terapie a disposizione con grande competenza per allontanare il pi possibile nel tempo queste complicanze. A questo proposito le teorie pi recenti prevedono un utilizzo precoce dei dopaminoagonisti e una introduzione pi tardiva della levodopa. Vari presupposti teorici sono alla base di questo comportamento a cominciare dal fatto che queste molecole non hanno bisogno di trasformazione da parte dei neuroni della sostanza nera e quindi dovrebbero mantenersi efficaci anche in fasi pi avanzate della malattia quando le cellule nigrali sono molto ridotte. In secondo luogo mostrano unemivita molto pi lunga rispetto alla levodopa e infine non danno luogo a produzione di radicali liberi mostrando anzi in alcuni casi propriet antiossidanti. Pazienti trattati dallinizio con solo un dopaminoagonista mostrano una ridotta incidenza di discinesie e fluttuazioni motorie. Gli effetti antiparkinsoniani dei dopaminoagonisti tuttavia sono di solito minori rispetto alla levodopa e dopo due-quattro anni la loro efficacia si riduce. Quando diventa necessario un trattamento pi incisivo si aggiungono basse dosi di levodopa. Una strategia alternativa di combinare basse dosi di levodopa con un dopaminoagonista fin dallinizio, alcuni pensano che questa seconda strategia dia i migliori risultati. Inoltre alcuni ricercatori ritengono che i dopaminoagonisti possano svolgere un ruolo di neuroprotezione, lipotesi si basa sul fatto che la degradazione della levodopa e della dopamina nello striato genera radicali liberi, composti che risultano altamente tossici per i neuroni, anche se non ancora chiaro se le dosi di levodopa utilizzate in terapia siano sufficienti per determinarne un aumento sensibile. Alcuni autori hanno utilizzato per le fluttuazioni, con esito incerto, un farmaco gi conosciuto da 59

tempo, Amantadina (Mantadan), un bloccante del recettore per lacido glutamico.

Terapia
Scopo della terapia in un paziente affetto da malattia di Parkinson di fornire un tipo di trattamento personalizzato e composito che permetta di recuperare al meglio la funzionalit motoria e che ben si adatti alle caratteristiche della sua vita e delle sue attivit quotidiane. Le considerazioni sulla qualit della vita devono essere sempre confrontate con gli effetti collaterali dei farmaci e con i costi del trattamento. Questi fattori, associati alla variet di sintomi motori e non motori della malattia di Parkinson, fanno s che la terapia sia molto complessa. I rimedi terapeutici attuali sono in grado di correggere i sintomi, ma non di guarire la malattia definitivamente. La terapia deve includere trattamenti sia di tipo farmacologico che non farmacologico e certamente non esiste ununica ed immodificabile via maestra nella scelta delle cure necessarie. A questo scopo esistono oggi pi strategie per un razionale intervento sulla malattia di Parkinson e di esse verranno illustrate le caratteristiche salienti. Si basa sullutilizzo di quei farmaci che si dimostrano in grado di controllare i sintomi primari della malattia di Parkinson. Grossolanamente si pu suddividere la malattia in varie fasi alle quali corrispondono schemi diversi di terapia. Cos, verranno privilegiati i dopaminoagonisti nelle prime fasi di malattia, mentre successivamente si introdurranno levodopa e tutti gli altri farmaci che si renderanno necessari. Poich i pazienti rispondono in modo differente ai farmaci, in particolare per quanto riguarda la comparsa di eventi avversi, la scelta del medicinale adatto e del dosaggio appropriato deve essere effettuata su basi empiriche, vale a dire per tentativi e correzioni. Il criterio pi seguito quello della polifarmacoterapia, cio delluso combinato di pi farmaci ad attivit dopaminergica. Fattore importante let del paziente, essendo lanziano pi suscettibile agli effetti indesiderati. Lobiettivo ideale quello di raggiungere un buon compenso della sintomatologia con le dosi di farmaco pi basse possibili. Proponiamo una breve rassegna dei farmaci disponibili: - Levodopa (Madopar , Sinemet ): dalla fine degli anni 60 ha iniziato ad essere il principale presidio terapeutico della malattia di Parkinson e a tuttoggi il farmaco antiparkinsoniano per eccellenza, il pi usato ed efficace. E un aminoacido aromatico essenziale che costituisce il precursore naturale per la sintesi della dopamina. Dopo essere penetrata nel cervello, nelle cellule nervose della sostanza nera e nei terminali nervosi, viene trasformata in dopamina che, come abbiamo visto, il neurotrasmettitore mancante. Non possibile usare direttamente la dopamina in quanto ha una struttura molecolare che le impedisce di entrare nel cervello. La levodopa viene utilizzata dallorganismo molto rapidamente ed in grande quantit (circa il 70%) ad opera dellenzima decarbossilasi presente nellintestino, nel fegato e nei piccoli vasi sanguigni cerebrali. Perci si reso necessario associare nella stessa formulazione un'altra sostanza per bloccare questo enzima e permettere alla levodopa di essere utilizzata esclusivamente dal cervello. Questa sostanza si chiama Benserazide nel Madopar e Carbidopa nel Sinemet ; non vi sono sostanziali differenze fra i due inibitori. La levodopa nel suo percorso dallintestino al cervello attraversa diverse barriere cellulari tramite un sistema di trasporto specifico condiviso con altri aminoacidi derivati prevalentemente dalle proteine della dieta. L'effetto clinico inizia dopo circa 30 minuti dallassunzione, raggiunge il massimo dopo 1 ora e si protrae per circa 3-4 ore; questa caratteristica obbliga alluso di pi somministrazioni giornaliere (almeno 3 nelle fasi iniziali della malattia) per un dosaggio medio giornaliero che pu variare da 300 a pi di 1000 mg a seconda dello stadio di malattia e degli effetti collaterali. 60

Esistono diverse formulazioni di levodopa in commercio: formulazioni standard: Madopar 250 e 125, Madopar 125 dispersibile, Sinemet , Sinemet 25/100; formulazioni a rilascio controllato Sinemet CR, Sinemet CR 25/100 e Madopar HBS; soluzione orale: Levomet, senza inibitori associati, da utilizzare spruzzando direttamente nel cavo orale, quale terapia al bisogno. Gli effetti collaterali pi frequentemente osservati, soprattutto allinizio del trattamento, sono nausea e vomito, disturbi gastrointestinali, ipotensione ortostatica, tendono a scomparire con il proseguire della terapia e comunque sono facilmente controllabili con farmaci antinausea a base di domperidone (Peridon, Motilium) da utilizzare per qualche tempo fino a quando il disturbo non si risolve. Effetti collaterali pi tardivi sono rappresentati da disturbi di tipo psicotico, pi frequenti nei pazienti anziani e con i dosaggi pi elevati, che si manifestano come confusione, allucinazioni, deliri, agitazione ed irrequietezza. - Farmaci dopaminoagonisti: il declino dellefficacia della levodopa nel tempo, ha costituito la premessa razionale allimpiego di sostanze in grado di mimare leffetto della dopamina a livello cerebrale, stimolando direttamente i recettori. I dopaminoagonisti stimolano direttamente i recettori per la dopamina presenti sulla superficie delle cellule nervose dei gangli della base senza dover essere trasformati dai neuroni della sostanza nera. Sono state individuate diverse classi di recettori per la dopamina: quelli importanti per le funzioni motorie sono denominati D1, D2 e D3, mentre altri correlati a funzioni psichiche sono i D4. Sono bene assorbiti a livello intestinale ed alcuni sono somministrabili anche per via parenterale. Sono meno efficaci della levodopa, ma sono praticamente privi delle conseguenze da trattamento cronico tipiche della levodopa; ecco quelli disponibili. Nopar (pergolide mesilato), derivato semisintetico che agisce sia sui recettori D1 che D2. E un farmaco ben tollerato ed efficace sullintero quadro clinico parkinsoniano. Pu essere utilizzato in ogni fase della malattia, ed anche nelle fasi pi avanzate per il controllo delle fluttuazioni motorie. Viene assorbito facilmente per via orale, il dosaggio deve essere gradualmente aumentato iniziando con 0,05 mg durante il pasto serale finch non si nota un miglioramento dei sintomi. Il dosaggio medio giornaliero di 2 - 3 mg. Usando una combinazione di Sinemet o Madopar con Nopar si pu ottenere un buon controllo della sintomatologia. Problemi specifici quali rigidit del primo mattino, o crampi muscolari possono essere risolti con Nopar . Parlodel (bromocriptina): utile nel trattamento di tutti i sintomi principali della malattia di Parkinson ed in ogni suo stadio; utilizzato da solo o in associazione ad altri farmaci antiparkinsoniani. In pazienti con malattia di Parkinson lieve o media, dosaggi inferiori a 20 mg al d di Parlodel da solo o con Sinemet o Madopar sono generalmente sufficienti. Migliora la sua efficacia quando associato a deprenil (si veda oltre). Anche Dopergin (lisuride) utile in tutti gli stadi di gravit della malattia di Parkinson in maniera sovrapponibile a Parlodel , tanto che i due farmaci sono intercambiabili nello schema terapeutico mantenendo dosaggi equivalenti (rapporto 1 a 10) Dopergin Parlodel . Alcuni autori hanno descritto per Dopergin pi frequenti effetti collaterali di tipo psicotico (allucinazioni visive), regredibili con la diminuzione del dosaggio. Dopergin anche molto solubile nellacqua per cui pu essere somministrato, oltre che per via orale, anche per via parenterale (sottocutanea, endovenosa, intraduodenale) in quei pazienti che richiedono uninfusione continua. Pi di recente sono stati sintetizzati altri due farmaci appartenenti a questa categoria caratterizzati da formule chimiche originali che si discostano dai precedenti e che si avvicinano di pi alla dopamina: ropinirolo (Requip) e pramipexolo (Mirapexin). Sono risultati generalmente ben tollerati, mostrano una buona efficacia e la differente struttura chimica rende minore la probabilit di alcuni effetti collaterali, che qualche volta possono presentarsi a livello polmonare (fibrosi) con gli altri dopaminoagonisti. Anche qui il dosaggio deve essere stabilito a seconda del paziente e raggiunto gradualmente. Requip generalmente viene 61

utilizzato a dosaggi tra i 6 e i 15 mg al giorno, ma possibile utilizzare anche dosaggi superiori e si rivela utile in tutti le fasi di malattia. Mirapexin ottiene eccellenti risultati a dosaggi tra 3 e 4,5 mg. Entrambi sono stati utilizzati per studi atti a valutare lefficacia neuroprotettiva dei dopaminoagonisti con risultati incoraggianti (vedi il capitolo Prospettive future). Un altro dopaminoagonista la cabergolina, nome commerciale Dostinex, che si caratterizza per una emivita molto lunga che permetterebbe una monosomministrazione giornaliera. Non per registrato in Italia come antiparkinson e di conseguenza l'utilizzo molto limitato, anche per l'alto costo. Limportanza di introdurre i dopaminoagonisti in terapia molto lentamente conosciuta e accettata da tutti i medici. Per ognuno dei farmaci generalmente prescritti in uso uno schema di incremento posologico (titolazione), in alcuni casi gi previsto dalla ditta produttrice nella confezione. Ad esempio, Nopar in commercio in una confezione denominata confezione starter in cui le compresse sono ripartite secondo un ordine preciso e il paziente viene guidato ad iniziare il suo percorso terapeutico. Nel passaggio invece da un dopaminoagonista ad un altro, ad esempio per ricercare un effetto pi incisivo o per correggere eventuali effetti collaterali, non vi la necessit di ridurre gradualmente un farmaco per poi incrementare laltro; sono stati infatti eseguiti vari studi di sostituzione rapida tra dopaminoagonisti e sono stati individuati i dosaggi equivalenti. Infine, apomorfina un dopaminoagonista molto efficace su tutti i sintomi parkinsoniani, ma con caratteristiche farmacologiche che ne limitano limpiego clinico a casi selezionati: non somministrabile per via orale, nei preparati in vendita in Italia ma solo per iniezione, ha una durata dazione molto breve (meno di unora) ed un forte induttore del vomito per cui necessario associare prima delluso farmaci antivomito (Peridon,Motilium). Agisce contemporaneamente sui recettori dopaminergici D1 e D2 ed utilizzato sia in piccole quantit di 2-3mg per volta, che in infusione continua per mezzo di piccole pompe. La via di somministrazione sottocutanea e lazione rapida: circa 10 minuti dalliniezione. Effetto collaterale importante la possibile formazione di noduli ed ulcerazioni cutanee nel punto di permanenza dellago durante linfusione. Lapomorfina viene anche usata per eseguire un test farmacologico spesso dirimente per la diagnosi di malattia. Gli effetti collaterali sono comuni a tutti i farmaci di questa classe e sono rappresentati da ipotensione ortostatica, nausea, vomito, stitichezza, edemi agli arti inferiori, manifestazioni psichiche, tachicardia. Tutti questi fenomeni, dovuti a stimolazione dopaminergica centrale e periferica, sono generalmente controllati seguendo gli schemi di titolazione in uso, mentre gli effetti di tipo gastrico possono essere controllati con lassunzione contemporanea di Peridon o Motilium. Nei pazienti cardiopatici va preventivamente valutata la funzionalit cardiaca per escludere soprattutto gravi aritmie. Nei pazienti pi anziani si possono manifestare effetti psichici come allucinazioni, confusione, idee deliranti, disorientamento spaziale. In genere tali disturbi regrediscono con la riduzione dei dosaggi. Coi farmaci di pi vecchia generazione sono stati descritti casi di pleuropolmoniti, che non dovrebbero pi manifestarsi coi pi recenti (ropinirolo e pramipexolo). - Inibitori enzimatici: si distinguono in inibitori delle MAO-B (l-deprenil o selegilina) ed inibitori delle COMT (tolcapone, entacapone). I primi sono essenzialmente rappresentati da Jumex, Egibren e Seledat. Sono farmaci utili per aumentare l'effetto della dopamina nel cervello in quanto ne riducono la degradazione. Raggiungono l'effetto antiparkinsoniano in pochi giorni. Ci sono alcuni dati secondo cui prolungherebbero la durata della massima risposta alla levodopa ed avrebbero unazione protettiva sulle cellule nervose dopaminergiche. Si pensato per un certo periodo che il deprenil rallentasse la progressione della malattia, ma ad oggi si pi orientati a negare questa ipotesi. 62

Gli inibitori delle COMT (catecol-o-metil transferasi) sono commercializzati con il nome di Comtan (entacapone) e Tasmar (tolcapone). Comtan un inibitore ad azione selettivamente periferica, cio al di fuori delle strutture cerebrali, dove riduce lutilizzo di levodopa determinandone un aumento dei livelli ematici con conseguente maggior biodisponibilit a livello cerebrale. E in commercio in compresse da 200 mg e il dosaggio utile tra le 3 e le 5 compresse al d da assumere contemporaneamente a levodopa. Gli effetti collaterali prevedibili includono discinesie e nausea legati allaumentata stimolazione dopaminergica,in una piccola percentuale di pazienti si verificata diarrea e dolore addominale, di pi comune riscontro una variazione del colore dellurina determinato dal colore giallo di entacapone e dei suoi metaboliti. Tasmar somma allazione periferica gi descritta per Comtan una attivit centrale che potenzia ulteriormente lattivit dopaminergica. E per attualmente sospeso dalla commercializzazione in Europa a causa delloccorrenza di 3 casi di epatopatia (risultati mortali) durante il periodo di prima commercializzazione (1998) quando, essendo un farmaco innovativo venne utilizzato massicciamente (circa 60.000 prescrizioni in pochi mesi). E utilizzato, sotto controllo medico, negli Stati Uniti e in Svizzera. - Farmaci anticolinergici: Akineton, Artane, Tremaril, Sormodren, ecc.. Il primo farmaco ad azione anticolinergica, di origine naturale, stata la Belladonna nel secolo scorso; i farmaci di sintesi sono invece utilizzati dal 1950 ed hanno unazione pi specifica sul Sistema Nervoso Centrale. Riequilibrano la bilancia tra dopamina ed acetilcolina a livello dei gangli della base; questa sorta di equilibrio nella malattia di Parkinson per effetto della riduzione dopaminergica spostato a favore di una aumentata attivit colinergica. Agiscono bloccando i recettori cerebrali per il neurotrasmettitore acetilcolina e le dosi giornaliere variano da farmaco a farmaco. Sono stati utilizzati molto nellepoca pre-levodopa; hanno un discreto effetto sul tremore e la rigidit, minore sulla bradicinesia. Possono migliorare alcuni sintomi secondari come eccessiva salivazione e urgenza minzionale. Alcuni pazienti riferiscono un beneficio maggiore da un tipo rispetto ad un altro senza una chiara ragione. Tra gli effetti collaterali da ricordare secchezza della bocca, annebbiamenti visivi, alterazioni mentali (confusione e calo di memoria), difficolt ad urinare e stitichezza. Devono essere assolutamente evitati nei portatori di glaucoma (specie se ad angolo acuto) e di grave ipertrofia prostatica. Riducendo la motilit gastrointestinale possono interferire con lassorbimento della levodopa. - Amantadina (Mantadan ): un agente antivirale che casualmente stato scoperto possedere unazione antiparkinsoniana. Lefficacia sulla sintomatologia parkinsoniana certamente modesta, nettamente inferiore a quella della levodopa, mentre stata ultimamente evidenziata una buona efficacia nel controllo delle discinesie caratteristiche della sindrome da trattamento cronico con levodopa. Il meccanismo dazione sembra da ricondurre al blocco del recettore NMDA (N-metil-D-aspartato) al quale si lega lacido glutamico. La dose media giornaliera di 200-300mg. Gli effetti collaterali pi importanti sono incubi, confusione mentale, allucinazioni visive, "livedo reticularis (macchie sulle gambe), edema alle caviglie. A volte ci si trova di fronte a pazienti che si giovano poco della terapia farmacologica oppure presentano effetti collaterali tali da dover considerare un trattamento alternativo. In questi casi, ci si pu rivolgere alle tecniche neurochirurgiche che in questi ultimi anni hanno suscitato grande interesse viste le nuove possibilit di intervento, rese disponibili per la malattia, dalla tecnologia moderna. Il trattamento neurochirurgico della malattia di Parkinson si inserisce nella branca della neurochirurgia funzionale e tutti gli interventi chirurgici, attualmente in uso per controllare i sintomi della malattia di Parkinson, sono eseguiti secondo una tecnica definita stereotassica. 63

Questo significa che i gruppi cellulari (nuclei) situati all'interno del cervello, individuati come bersaglio dell'intervento, vengono raggiunti con l'aiuto di un sistema computerizzato, tramite uno "speciale" ago. In pratica questo ago verr inserito attraverso un piccolo foro nel cranio e verr guidato fino al nucleo su cui si dovr intervenire. Il paziente sveglio e non sente dolore. Vediamo ora pi in dettaglio come sono nati, cosa hanno rappresentato in passato e come si sono modificati in questi anni gli interventi chirurgici nella malattia di Parkinson. Come stato descritto in precedenza, i sintomi secondari di malattia possono essere molti e di varia natura, nella maggior parte dei casi di modesta entit, ma in alcuni casi possono essere fastidiosi e richiedere un trattamento farmacologico specifico. - Insonnia e ansia. Se linsonnia legata alla difficolt di cambiare posizione durante il sonno risente favorevolmente di una terapia antiparkinson bilanciata anche per le ore notturne. I comuni sonniferi non sono controindicati nei pazienti parkinsoniani. In caso di difficolt alladdormentamento si useranno le specialit a breve durata dazione; se prevalgono i risvegli precoci sono pi indicati quelle a media durata dazione. Gli ansiolitici sono utili per ridurre lansia spesso associata alle fasi off. - Depressione. In una buona parte dei casi, semplicemente ottimizzando la terapia antiparkinsoniana, si possono risolvere quegli abbassamenti del tono dellumore, talvolta legati alle fasi off pi spesso legati alla presenza della malattia stessa, senza ricorrere a farmaci antidepressivi specifici. In alcuni casi tuttavia, indicato il ricorso ad una terapia antidepressiva specifica. In questo caso utili sono gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) paroxetina -Seroxat, Sereupin- al dosaggio 10-20 mg, sertralina-Zoloft- 50 mg. Reboxetina -Edronax, Davedax- al dosaggio di 4-8 mg al d un inibitore della noradrenalina, mostra una buona azione antidepressiva e in qualche caso si ottiene anche un miglioramento di un particolare disturbo della marcia, il freezing (blocco motorio improvviso caratterizzato da difficolt a sollevare i piedi dal pavimento). Ancora molto utilizzata amitriptilina -Laroxyl-, che possiede anche una lieve attivit antiparkinsoniana, e una blanda azione sedativa, utile nelle depressioni accompagnata da componente ansiosa. Nei pazienti anziani sono quasi sempre sufficienti bassi dosaggi. Da aggiungere che, nelle forme meno gravi, il supporto familiare, la partecipazione alla vita sociale o a gruppi di sostegno psicologico risultano di sicura utilit. - Disturbi psichici. Tutti i farmaci antiparkinsoniani sono potenzialmente in grado di indurre disturbi psichici, quali allucinosi, confusione o psicosi vere e proprie. In generale questi fenomeni si presentano pi frequentemente nellanziano: il primo passo quello di ridurre i dosaggi dei farmaci. Qualora i fenomeni non regredissero o la motilit del paziente venisse eccessivamente compromessa dalla riduzione dei farmaci dopaminergici, occorre ricorrere ad una terapia antipsicotica specifica. Alcuni farmaci tra i pi usati (Serenase), Entumin) sono controindicati in questi pazienti perch peggiorano il movimento. Attualmente sono disponibili farmaci antipsicotici (clozapina Leponex; olanzapina Zyprexa) molto efficaci e con scarsi effetti sulla motilit. Importante ricordarsi di utilizzare, almeno in fase iniziale, dosaggi bassissimi. Unica precauzione necessaria, quando si usa la clozapina, il controllo periodico di alcuni esami del sangue per la possibilit, per altro molto rara, di leucopenia, cio riduzione dei globuli bianchi. - Ipotensione ortostatica. In genere il disturbo non necessita di alcuna terapia farmacologica, ma solo di alcune misure pratiche quali sdraiarsi con le gambe sollevate, indossare calze elastiche, mobilizzare o massaggiare le gambe. Nei casi pi disturbanti occorre utilizzare prima di tutto un trattamento non farmacologico che comprenda una dieta ricca di sodio (sale da cucina), luso di bendaggi elastici agli arti inferiori, la somministrazione di pasti piccoli e frequenti. Se tali provvedimenti non fossero sufficienti bisogna ricorrere ai farmaci. Il pi utilizzato il fludrocortisone (Florinef), che aumenta la ritenzione di sodio con conseguente aumento della pressione arteriosa. Altri farmaci utili sono diidroergotamina, etilefrina (Effortil) e midodrina (Gutron).

64

Sindromi Parkinsoniane
Parkinsonismo secondario a infezioni del SNC
Tra le sindromi parkinsoniane rientra il cosiddetto Parkinson secondario ad infezioni del SNC, come la sifilide (neurolue, oggi rara), e l'encefalite letargica di Von Economo. La sindrome parkinsonsoniana post-encefalitica pu manifestarsi gi in acuto, tuttavia, come dice il termine stesso, tende pi spesso a comparire dopo un periodo di latenza di mesi-anni.
Etiopatogenesi

Virus lenti in grado di persistere nella pars reticolare del locus niger (encefaliti), o nella pars compatta del locus niger (parkinsonismo).
Epidemiologia

Picco di incidenza pi precoce: intorno ai 40 anni.

Clinica

Oltre ai segni fondamentali (tremore, rigidit, acinesia), abbiamo: crisi oculo-cefalo-gire, ovvero rotazione forzata verso l'alto di testa e bulbi oculari, discinesia che si osserva anche nei pazienti trattati con butirrofenoni (es. aloperidolo), e indicativa di lesione mesencefalica. Paralisi della convergenza oculare (il paziente impossibilitato a convergere gli occhi); osservabile facendo fissare il dito o una matita al paziente, avvicinandoglieli progressivamente. Sindrome di Parinaud = paralisi dello sguardo verticale. Sintomi neurovegetativi pi accentuati. Endocrinopatie: diabete mellito.
Prognosi

Peggiore rispetto a quella della malattia di Parkinson.

Parkinsonismo arteriosclerotico
Poich improbabile che l'arteriosclerosi dia disturbi cos localizzati, si cercano pure altri segni, come ad esempio quelli di una lesione del sistema piramidale. In tali pazienti la BEE alterata, per cui non si usano i farmaci anti parkinson, che potrebbero dare seri effetti collaterali, mentre si opta per farmaci vasoattivi, come i calcio antagonisti e gli antiaggreganti.

Parkinsonismo tossico
Ovvero da tossici, in grado di ledere il sistema extrapiramidale, quali il monossido di carbonio, il solfuro di carbonio, il manganese, ecc...

Parkinsonismo iatrogeno
E' dovuto a farmaci quali: Neurolettici: per la loro azione antidopaminergica a cui legato l'effetto antipsicotico. In particolare le fenotiazine come la clorpromazina e i butirrofenoni come l'aloperidolo. Antiemetici: come la metoclopramide (plasil), in particolare in bambini e negli anziani.

65

Clinica

Oltre alla sindrome parkinsoniana compaiono crisi neurodislettiche caratterizzate da: crisi oculo-cefalo-gire blefarospasmo suzione delle labbra protrusione / retrazione linguale segno della caramella Terapia: sospendere il farmaco responsabile e somministrare anticolinergici.

Parkinsonismo neoplastico
Si ha per tumori della linea mediana, in grado di comprimere le vie nigrostriatali.

Parkinsonismo post-traumatico
Come ad esempio nei vecchi pugili, in cui frequenti oltre ai sintomi parkinsoniani si riscontrano pure disturbi piramidali e decadimento cognitivo.

Parkinsonismo associato a malattie degenerative del SNC

Malattia di Shy-Drager Vi degenerazione idiopatica di: gangli basali: nucleo caudato, putamen, globus pallidus locus niger locus ceruleus In pratica del sistema nigrostriatale, quindi si hanno sintomi extrapiramidali I neuroni ortosimpatici delle corna grigie laterali del midollo toracico.
Clinica

Ipotensione ortostatica del 25-35% nel passaggio tra clino ed ortostatismo, talora causa di sincope, incontinenza urinaria, impotenza, anidrosi, possibile anisocoria, disturbi extrapiramidali tardivi, atassia cerebellare. RMN: segnale ipointenso nelle aree coinvolte per gliosi. Terapia: fasce elastiche a compressione graduata, espansione della volemia con dieta ricca di NaCl e con fluoroidrocortisone --> per l'ipotensione. Simpaticomimetici o amfetaminosimili. Farmaci antiparkinson efficaci solo in fase iniziale. Degenerazione spino-cerebellare --> si ha pure atassia. Degenerazione striato-nigrica --> si ha pure disartria. Il picco di incidenza pi precoce. Parkinson demenza complex --> vi associazione tra Malattia di Parkinson e SLA. Morbo di Wilson o degenerazione epato-lenticolare: Alterazione metabolica ereditaria a trasmissione autosomico recessiva in cui per deficit di ceruloplasmina c' accumulo di rame, per riduzione delle sua escrezione biliare, nel fegato e nei gangli basali, con conseguente degenerazione. La prognosi infausta con exitus per insufficienza epatica. Clinicamente si hanno disturbi psichiatrici (schizofrenia e psicosi bipolare), disturbi extrapiramidali, anelli corneali bruno-dorati di Kayser Fleisher, quadro di epatite. Diagnosi: gli anelli corneali di Kayser Fleisher sono patognomonici. Laboratorio: aumento di transaminasi, di cupremia, di rame urinario, diminuzione di ceruloplasmina a meno di 20 mg/dl Terapia: penicillamina per tutta la vita al dosaggio di 0,75-1 gr/die, in quanto aumenta l'escrezione urinaria dello ione prevenendo tutte le manifestazioni della malattia. 66

Va associata alla piridossina (Vit. B6) in quanto la penicillamina avrebbe un effetto antagonista alla vitamina. Effetti collaterali: citopenia, sindrome nefrosica, LES, Sindrome di Goodpasture da produzione di anticorpi anti membrana basale glomerulare e alveolare responsabili di glomerulonefrite rapidamente progressiva e polmonite emorragica. Idrocefalo Normoteso Vi sono atrofia della sostanza bianca e conservazione corticale. Clinicamente si ha decadimento cognitivo, disturbi sfinterici e sintomi parkinsoniani. Paralisi sopranucleare bilaterale progressiva: malattia idiopatica dell'et presenile. Anatomo patologicamente si ha degenerazione trocoencefalica diffusa specialmente a ponte e mesencefalo. Clinica: sindrome di Parinaud e sindrome parkinsoniana con progressione cervico-caudale centrifuga. Disartria, disfagia (sindrome pseudobulbare), demenza progressiva. Prognosi: infausta, con exitus per broncopolmonite.

67

Malattia di Alzheimer
la pi frequente causa di demenza (55%).
Etiologia

Non nota; varie sono le ipotesi:

Ipotesi immunologica: sono stati riscontrati anticorpi contro cellule PRL-secernenti e anti neurofilamenti. Ipotesi tossica: nel paziente con alzheimer stata rilevata una maggior concentrazione intraneuronale di alluminio. Ipotesi del danno da radicali liberi: un eccesso di superossidodismutasi, enzima codificato dal cromosoma 21, provocherebbe accumulo di radicali tossici dell'ossigeno. Ci potrebbe spiegare come mai nei pazienti con Trisomia 21, l'Alzheimer sia praticamente costante oltre i i 40 anni. Ipotesi genetica: mutazioni del gene che codifica la proteina precursore dell'amiloide (proteina neuronale transmembrana) possono condurre ad accumulo dei domini extracellulare e intramembranale con formazione della proteina amiloide, polipeptide di 42-43 aa che va a disporsi in fibrille insolubili resistenti alla proteolisi, dotate di neurotossicit. Poich il gene si localizza sul cromosoma 21, anche questa ipotesi potrebbe spiegare la frequenza dell'Alzheimer nella Trisomia 21. Tutti i pazienti con familiarit per l'Alzheimer potrebbero avere ereditato il gene mutato; la trasmissione avverrebbe con modalit autosomico dominante.

Patogenesi

Nell'Alzheimer si verifica:

degenerazione dei neuroni corticali fronto-temporo-parietali degenerazione dei neuroni piramidali ippocampici degenerazione dei neuroni colinergici del nucleo di Meynert (collocato al di sotto del Globus Pallidus, e proietta alla corteccia) degenerazione dei neuroni noradrenergici del Locus Coeruleus (pavimento del IV Ventricolo) degenerazione dei neuroni serotoninergici del Rafe

Anatomia Patologica

Macroscopica: Atrofia simmetrica prevalentemente fronto-temporo-parietale, con allargamento approfondimento dei solchi e delle scissure, e dilatazione compensatoria del sistema ventricolare. Microscopica: ammassi neurofibrillari intraneuronali perinucleari in cui si trova una forma iperfosforilata della proteina (tau) che normalmente interviene nell'assemblaggio dei microtubuli Placche amiloidee1 (>12/campo) Angiopatia amiloide

1L'amiloid esicoloracolRossoCongoedhabirifrangenzaalmicroscopiopolarizzatore

68

Biochimica

Deficit dei sistemi colinergico, noradrenergico, serotoninergico Deficit di neuromediatori peptidici: somatostatina, neuropeptide
Diagnosi

Essenzialmente clinica. Anamnesi:

Familiare: si indagano casi analoghi Fisiologica: si valuta la personalit premorbosa, si indaga circa l'eventuale presenza di preesistente insufficienza mentale. Patologica remota: si ricercano disturbi psichiatrici, neurologici, somatici pregressi. Patologica prossima: si valutano esordio ed evoluzione del quadro clinico che in genere graduale e progressivo nelle forme primitive, rapido e a scalini in molte delle forme secondarie, come ad esempio nelle demenze su base vascolare. Orientamento: si chiede al paziente che giorno , dove ci troviamo. Memoria a breve termine: si fanno vedere al paziente tre oggetti, quindi gli si chiede di ripeterli. Attenzione al calcolo: gli si chiede di sottrarre 7 ogni volta a partire da un dato numero. Memoria di fissazione: si chiedono di nuovo gli oggetti prima mostrati. Linguaggio: si chiede al paziente di dare un nome a dei nuovi oggetti; si chiede al paziente di ripetere frasi, di leggere, di scrivere.

Utili sono le valutazioni neuropsicologiche effettuate con il Mini Mental Test:

Esami di laboratorio

Emocromo con formula, Transaminasi, azotemia, creatininemia, glicemia, trigliceridemia, colesterolemia, VES, protidogramma (all'immunoelettroforesi, si nota un aumento di IgGe IgA, mentre sono calate le IgM), calcemia, eventuale dosaggio degli ormoni tiroidei, VDRL e reazione di Wassermann nel sospetto di neurolue.
Esami strumentali

ECG, EEG (vi un rallentamento del ritmo (non patognomonico), e aumento nella latenza dei potenziali evocati), TAC e RMN, che mostrano la riduzione del parenchima cerebrale (il peso dell'encefalo scende sotto il Kg (v.n 1,2-1,4 Kg)) con dilatazione compensatoria del sistema ventricolare e approfondimento di solchi e scissure cerebrali. Oltre che per Alzheimer, queste procedure sono utili per escludere forme secondarie le quali, con opportuna terapia, possono talora arrestarsi o addirittura regredire.

Clinica dell'Alzheimer
Fase Prodromica

Subdola e lentamente progressiva, della durata di 6-12 mesi caratterizzata da sintomi psicopatologici quali: ansia, depressione (che va distinta dalla depressione pseudodemenziale dell'anziano), isolamento sociale, irrigidimento dei tratti personologici, disturbi del sonno (con insonnia, stato confusionale al risveglio, sonnolenza diurna), disturbi amnesici, possibili black out 69

con episodi demenziali transitori.

Fase Neuropsichiatrica

la fase di demenza conclamata. Dura dai 3 ai 7 anni e si conclude con lo sfacelo mentale, ed caratterizzata da:

amnesia retrograda prossima remota. confabulazione, il paziente cerca di inventare i propri ricordi. amnesia retrograda, ovvero incapacit di memorizzare nuove informazioni. logorrea demenziale, con linguaggio ripetitivo, povero di concetti, sgrammaticato, uso di parole passe-par-tout, neologismi, fino al mutismo demenziale. difficolt di concentrazione, pensiero alogico. incapacit di prendere iniziativa, adinamia, incapacit nella risoluzione di semplici problemi per compromissione dei lobi frontali. Sindrome alogica di Reich (afasia, agnosia, aprassia, agrafia e alessia, cio incapacit di intendere la parola scritta, dovuta a perdita della comprensione per le lettere alfabetiche). Sindrome di Kluver Buky con un ritorno ai comportamenti infantili, quali la tendenza all'esplorazione manuale e orale degli oggetti, iperfagia, ipersessualit. Tra le altre cose si ha: tendenza al collezionismo, impulsivit, aggressivit, delirio e allucinazioni, alterazioni del ritmo sonno-veglia fino all'inversione, affaccendamento afinalistico, spinta verso casa (il paziente non riconosce pi la propria casa e si mette alla ricerca).

Fase Neurologica

Della durata di circa un anno caratterizzata da:

acinesia, bradicinesia, rigidit. (simile al Parkinson) Atassia con deambulazione a piccoli passi ed atteggiamento in flessione. (Simile al Parkinson) Disturbi nel controllo degli sfinteri. Compaiono i riflessi di liberazione (dei centri sottocorticali, del controllo corticale) di suzione per prensione...?? Sindrome adinamica terminale: il paziente immobile, cachettico, raccolto in posizione fetale.

Fase Internistica

Dura meno di 6 mesi. Il paziente immobile, cachettico, immunodepresso. L'exitus avviene in genere per infezioni intercorrenti.
Diagnosi

esprimibile solo in termini di probabilit, giacch per la diagnosi di certezza sarebbe necessario il reperto istopatologico, che ovviamente soltanto autoptico.
Terapia

Si cerca per quanto possibile di sistemare il sistema colinergico con: 70

precursori dell'acetilcolina, ad es. colina alfoscerato (Brezal) inibitori dell'acetilcolinesterasi, ed es. fisostigmina, tacrina Agonisti colinergici, ad es. nicotina, pilocarpina, betanecolo

Tuttavia non solo non si riesce a curare la malattia di Alzheimer, ma neanche si capaci di frenare l'inevitabile evoluzione. Aggiungiamo questo breve schema terapeutico tratto dal sito Terza Et. I farmaci sono di scarsa utilit nel rallentamento della patologia. Lo scopo della terapia farmacologia quello di rendere pi lento il processo di perdita della memoria e della funzione cognitiva e di mantenere l'autonomia del paziente. A seconda dei sintomi sono disponibili diversi farmaci: gli inibitori della colinesterasi aumentano i livelli del neurotrasmettitore acetilcolina migliorando cos la trasmissione dell'impulso nervoso; gli antiossidanti si utilizzano per rallentare il progredire della malattia; i farmaci antidepressivi si usano nel trattamento della depressione; i neurolettici nel trattamento di delirio e psicosi; la carbamazepina, per il controllo dell'aggressivit e dell'agitazione; sedativi e adozione di misure palliative (ridurre il tempo del riposo pomeridiano, riduzione del tempo trascorso nel letto e all'esposizione alla luce abbagliante durante le ore del giorno) per la terapia dei disturbi del sonno. Nelle prime fasi della malattia consigliabile coinvolgere lo stesso paziente in piccole attivit, evitando di favorire la comparsa di crisi depressive, che aggraverebbero il quadro generale. Nelle fasi avanzate della malattia, oltre al supporto medico, utile anche il supporto infermieristico domiciliare e quello psicologico per la famiglia. Infatti, tale sostegno pu rendere pi lento l'inevitabile declino mentale o rendere meno difficile la vita del paziente e dei suoi familiari. www.terzaeta.com

71

Coree
Per corea si intende un movimento involontario patologico (ipercinesia), rapido, brusco, imprevedibile, non ripetitivo, afinalistico, che pu interessare una qualsiasi parte del corpo. Non dominabile dalla volont ed esacerbato da emozioni, fatica, freddo; scompare con il sonno. Se ne conoscono due forme principali:

la Corea minore di Sydenham (o reumatica) La Corea di Huntington

Corea di Sydenham o minore o reumatica

Insorge nell'et infantile dove rappresenta una delle manifestazioni della malattia reumatica, forma disreattiva che si sviluppa 1-5 settimane dopo una faringite streptococcica.
Clinica

I movimenti coreici sono preceduti da:

instabilit psicomotoria, come irritabilit, deficit dell'attenzione e della memoria, alterazioni del tono dell'umore. Ipotonia muscolare Segno di Westphal, ovvero arresto del riflesso volontario seguito dall'abbassamento della gamba.

Prognosi

Benigna, con guarigione in 1-2 mesi

Diagnosi

Essenzialmente clinica, ma coadiuvata dai parametri di laboratorio, che dimostrano un aumento della VES, della PCR, ed un aumento del TASLO (Titolo Anti Strepto Lisinico)
Terapia

Riposo a letto, penicillina, ASA e prednisone. Sono controindicate le benzodiazepine che aggravano ipotonia. Somministrare eventualmente neurolettici come la clorpromazina (Largactil) o Aloperidolo (Serenase).

Corea di Huntington
Malattia degenerativa ereditaria a trasmissione autosomico dominante. Insorge tra i 35 ed i 50 anni e mostra un decorso lentamente progressivo.
Patogenesi

Ipertono dopaminergico e deficit del sistema colinergico e gabaergico.

Anatomia Patologica

Degenerazione e gliosi dello striato e della corteccia frontale.

72

Clinica

Esordisce con ansia, irritabilit, depressione, disturbi mnesici, talora con delirio. In seguito appaiono i movimenti coreici a carico di:

Muscoli della faccia, responsabili di smorfie Lingua con rapide protrusioni e retrazioni Trapezi responsabili di innalzamento ed abbassamento delle spalle Muscoli faringo laringei e respiratori, con conseguente disartria, disfagia e alterazione della ritmica respiratoria Muscoli degli arti, responsabili di una gesticolazione disorganizzata, di flesso estensioni delle dita

La deambulazione barcollante con passi e saltelli ad ampiezza variabile ed oscillazioni pluridirezionali del tronco, per cui assume le caratteristiche di una danza grottesca. Vi si associa una ipotonia muscolare. Inizialmente i movimenti coreici sono di piccola ampiezza e vanno ricercati in sedi elettive chiedendo al paziente di protrudere la lingua o di tenere le braccia alzate sopra la testa.
Prognosi

Nell'arco di 10-15 anni compaiono demenza ed una sindrome di tipo schizofrenico.

Terapia

Purtroppo non esiste una terapia specifica. I movimenti coreici possono essere attenuati dal blocco dei recettori dopaminergici tramite l'uso dei neurolettici (Clorpormazina e Aloperidolo).

73

LE CEFALEE
Colpiscono l'80% della popolazione, nel 20% sono di entit notevoli, invalidanti. Si dividono in : PRIMITIVE o ESSENZIALI: 1. cefalea MUSCOLO-TENSIVA: acuta episodica cronica, quando persiste oltre 15 gg/mese per oltre 6 mesi 2. EMICRANIA: con aura o classica, cio con sintomi prodromici senza aura o comune, senza sintomi prodromici 3. cefalea A GRAPPOLO

SINTOMATICHE, SECONDARIE a: 1. Sinusite 7. Mastoidite 2. Otite 4. Traumi cranici 5. Glaucoma 6. Ipertensione arteriosa severa 8. Alterazioni odontostomatologiche 10. Assunzione/sospensione di farmaci o sost. d'abuso 11. Accidenti cerebrovascolari:tromboembolia , emorragia
intraparenchimale, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea.

3. Mt infettive febbrili e meningite 9. Processi espansivi endocranici

12. Arterite temporale gigantocellulare di Horton

EMICRANIA
...Senza aura: la forma pi frequente ...Con aura (preceduta da sintomi prodromici) ...Forme rare: come l'emicrania oftalmoplegica, che si accompagna a paralisi dei nn oculomotori (III, IV, VI). E' importante accertarsi che non sia conseguenza di un ictus. Come l'emicrania retinica, che si accompagna a fosfeni, scotomi e amaurosi monolaterali. Secondo alcuni autori le cosiddette sindromi periodiche dell'infanzia, sarebbero precursori dell'emicrania: vertigini parossistiche benigne dell'infanzia: vertigini sporadiche, lievi, associate ad ansia e nistagno, con es neurologico e EEG negativi. emiplegia alternante dell'infanzia: attacchi emiplegici che insorgono prima dei 18 mesi, colpendo ora un lato, ora l'altro, associate a deficit intellettivo. Epidemiologia dell'emicrania: prima della pubert pi colpito il sesso maschile; dopo la pubert pi colpito il sesso femminile, dopo la menopausa l'incidenza si riduce. Spesso l'esordio tra i 10 e i 30 anni. Colpiti 20% delle donne, 10% degli uomini. Patogenesi: Si verificano alterazioni vasomotorie, probabilmente per predisposizione familiare e per liberazione di sostanze vasodilatatrici: 5HT, istamina... In seguito alle alterazioni vasomotorie si ha vasocostrizione, che porta a ipossia, responsabile dell'eventuale aura e della vasodilatazione e vasopermeabilizzazione conseguenti. Tutto ci causa dolore nel circolo extracranico; nel circolo cerebrale pu dare edema, ma non dolore, in quanto il tessuto nervoso sprovvisto di terminazioni nocicettive. 74

Fattori scatenanti l'attacco di emicrania: stress psicofisico mestruazioni contraccettivi orali tuttavia, a volte possono ridurre la sintomatologia forti stimoli luminosi fame cibi contenenti nitriti, sale, glutammato di Na+ (esaltatore di sapidit), tiramina e cioccolata alcolici eccesso di vit A farmaci: vasodilatatori diretti (idralazina, minoxidil, nitroderivati), inibitori delle MAO, 2agonisti, diuretici ,reserpina traumi cranici
Emicrania senza aura o comune

E' pi frequente dell'emicrania con aura. Il 90% dei soggetti colpiti ha anamnesi familiare +, per cui la componente genetica sicuramente importante. Clinica: 1. Dolore: unilaterale (talora bilaterale od alternante) pulsante, sincrono con l'onda sfigmica di intensit crescente, fino a medio-severa, esacerbata dall'attivit fisica in sede sovra- e retro-orbitaria, oppure fronto-temporale con durata di 4-72 ore e frequenza di 3-4 attacchi al mese, che possono insorgere a qualsiasi ora del giorno o della notte 2. L'aura neurologica focale sostituita da prodromi di malessere generale, quali fotofobia per la midriasi fonofobia il pz tende ad isolarsi, in silenzio e al buio sintomi neurovegetativi, come alterazione della PA e frequenza cardiaca, pallore, lacrimazione, nausea, vomito o ipertono vagale.
Emicrania con aura, tipica o classica

Meno frequente della forma senza aura. Di solito ha esordio pi tardivo, talora insorge nella donna gravida. La durata dell'aura circa 20-25'. Clinica: il dolore emicranico preceduto dalla comparsa degli spettri di fortificazione, cio alterazioni del campo visivo in forma di immagini geometriche luminose e di linee scintillanti a zigzag alla periferia del campo visivo, essi poi si estendono centralmente lasciando dietro di s un'area cieca, che pu coprire un emicampo o addirittura tutto il campo visivo. La linea scintillante sul margine esterno del campo visivo anche detta scotoma paracentrale. Nelle forme pi avanzate si possono avere le cosiddette immagini picasso-like, cio quando il pz fissa un volto, pu vedere le varie parti anatomiche dislocate in maniera anomala. L'emicrania pu passare spontaneamente in 4-7 ore. Alcuni pz traggono sollievo stringendosi il capo con una benda, altri appoggiano la testa sul ghiaccio, altri si cospargono la testa di aceto; sono tutti rimedi che causano vasocostrizione. Meno frequentemente l'aura data da : disturbi sensitivi (emiparestesie), disturbi motori (emiparesi), 75

disturbi del linguaggio (afasia).

Esistono anche: Emicrania con aura prolungata: dura pi di 60 min, invece di 20-25. Emicrania con aura a decorso acuto: dura meno di 5 min. Emicrania emiplegica-familiare: si ha emiplegia di 10-60 min, spesso associata a disturbi della sensibilit linguale, periorale e delle estremit; vi almeno un parente di 1 grado con sintomatologia analoga. Emicrania basilare: la riduzione del flusso ematico al tronco encefalico, pu dare: cecit corticale totale vertigine rotatoria atassia cerebellare diplopia disartria acufeni parestesie cefalea occipitale pulsante nausea-vomito obnubilamento della coscienza Aura emicranica senza cefalea: dd con TIA. Complicanze delle emicranee: 1. Stato emicranico: l'attacco emicranico dura pi di 72 ore. 2. Infarto emcranico da ischemia protratta. L'aura dura pi di una settimana e gli esami di neuroimaging evidenziano una lesione ischemica per la quale opportuno escludere altre possibili cause. Terapia dell'emicrania: Analgesici come: paracetamolo (tachipirina o acetaminofene), indometacina (indom), acido acetilsalicilico (aspirina), altri FANS. Vanno assunti ai primi segni dell'emicrania!!! Ergotamina o diidroergotamina (vasocostrittori). Un eccessivo uso pu determinare ergotismo, caratterizzato da allucinazioni, cefalea, nausea-vomito, tremori, sincope, angina pectoris. Si consiglia l'assunzione di meno di 4 mg/die e meno di 10 mg/settimana. L'ergotamina sconsigliata in ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, insufficienza renale e/o epatica, arteriosclerosi e gravidanza. In alternativa all'ergotamina oggi disponibile il Sumatriptan (sumigrene), vasocostrittore, che agisce come agonista 5HT1. E' pi tollerato dell'ergotamina. L'attacco di emicrania viene stroncato in 5 minuti. Talora si rendono necessari antiemetici come metoclopramide (plasil), per sedare il vomito. Se gli attacchi sono particolarmente frequenti, si deve fare tp profilattica con: -bloccanti, es propanololo (inderal) Agonisti per il rec 5HT2: metisergide, pizotifene (effetti collaterali sono l'aumento di appetito e sonnolenza) Ca++-antagonisti come la flunarizina per il vasospasmo Clonidina (antiipertensivo simpatico-litico ad azione centrale) Altro: amitriptilina, diidroergotriptina, sodio cromoglicato, lisuride (- PRL)

CEFALEA TENSIVA
Esistono : 76

FORMA EPISODICA FORMA CRONICA: quando dura pi di 15 gg/mese da almeno 6 mesi.

Nella patogenesi vanno considerati: Fattori psichici: frequente l'associazione con sindromi ansioso-depressive. Fattori posturali: posizioni anomale che vengono tenute a lungo per motivi spt professionali. Clinica: Dolore gravativo-costrittivo, non pulsante, talora fitte, formicolii. Il pz lo descrive spesso come un casco . Il dolore bilaterale, ad insorgenza tipicamente serotina e di intensit lievemedia, che pu interferire, ma non impedire le attivit quotidiane. Non esacerbata dall'attivit fisica. Non si associa a sintomi neurovegetativi. Terapia: forma episodica: FANS forma cronica: BDZ, antidepressivi triciclici, SSRI.

CEFALEA A GRAPPOLO
E' la forma pi rara ed impegnativa. Colpisce spt maschi ra i 20 e i 30 anni. (M:F=7:1). Clinica: Dolore intenso violento lancinante, che suscita rabbia e pensieri di suicidio (nel pz gi depresso). Il dolore unilaterale, Localizzato intorno all'occhio, talora sembra provenire da dietro l'occhio, dunque periorbitarioretrorbitario, pu irradiare alla regione temporale, alla parte inferiore della faccia e alla nuca. Si accompagna a miosi, ptosi palpebrale, iperemia congiuntivale, congestione nasale e rinorrea. Alla palpazione l'arteria temporale risulta turgida e dolente. Il dolore si presenta in cluster episodici, cio a grappoli di crisi, con attacchi di 15-120 min, che si ripetono quotidianamente, da 1-3 fino a 8 volte al giorno, per settimane o mesi. Possono insorgere in qualsiasi ora del giorno, spesso in concomitanza del sonno REM. Segue un periodo di remissione spontanea detto INTERIM, che dura, in genere, un anno. Fattori facilitanti l'attacco: alcol, freddo/caldo sulla faccia, farmaci, cibi contenenti nitriti (vd), eccitazione, sonno, rilassamento. La cefalea a grappolo si associa spesso a: disturbi dell'umore malattia peptica coronaropatie alcolismo neoplasie Terapia: Sintomatica: con ergotamina e ossigeno (se O2 si ha VC). Preventiva: con Litio, per i suoi effetti serotoninergici, encefalinergici, inoltre modifica la struttura del sonno. Si possono usare anche Clorpromazina (Largactil), Prednisone, Metisergide, Chetotifene, Lisuride, Valproato di sodio.

77

EPILESSIA
DEFINIZIONE: Sindrome caratterizzata dalla tendenza a sviluppare crisi di tipo epilettico dovute a scariche parossistiche di neuroni cerebrali ipereccitabili. Esistono altre crisi con le quali dobbiamo fare una DD: Sincopali: perdita di coscienza di breve durata, dovuta ad una insufficienza acuta della circolazione cerebrale. La perdita di urine o l'insorgenza di alcuni fenomeni clonici non elimina questa ipotesi diagnostica. Isteriche: perdita di coscienza incompleta, l'EEG di solito normale o al pi desincronizzato. Morfeiche: insorgono nel sonno, nelle fasi 1 e 2. Ipniche: con alterazioni sonno/veglia e sonnolenza diurna. Ipoglicemiche: la carenza di glucosio d solitamente manifestazioni ben diverse dall'epilessia, ma talvolta responsabile di crisi generalizzate o parziali. EPIDEMIOLOGIA: M:F = 2:1; prevalenza 0,5-1% della popolazione. Nel 75% dei casi l'esordio prima dei 20 anni. Le crisi sono pi frequenti : nei bambini, per l'eccessiva permeabilit della BEE e per l'incompleta strutturazione neuronale. Negli anziani, per l'incrementata permeabilit della BEE. EZIOLOGIA: Si distingue l'epilessia in: 1. Funzionale o primitiva: non sostenuta da lesioni cerebrali accertabili. 2. Organica o sintomatica o secondaria ad una lesione cerebrale organica dimostrabile.

In epoca PERINATALE: Per trauma ostetrico da forcipe e altri traumi cerebrali, in quanto si forma cicatrice gliale epilettogena. Per angiomi cerebrali ed altre malformazioni cerebrovascolari che possono costituire un focolaio epilettogeno. Per encefalopatia ipossico-ischemico-emorragica. Per prematurit. Per grave iperbilirubinemia: Kern-icterus. Per infezioni del SNC: meningiti, meningoencefaliti, ascessi cerebrali.

In et ADULTA: Per cerebropatie vascolari: TIA, RIND, ICTUS. Per neoplasie sopratentoriali, spt in sede fronto-temporale. Per traumi cranici: qui si parla di epilessia post-traumatica, pi frequente per traumi cranici gravi. Si possono manifestare perdita di coscienza e/o crisi precoci nella prima settimana, crisi che poi scompaiono, per ripresentarsi... dopo 1 mese nel 30%, entro 6 mesi nel 50%, dopo 1 anno nel 70% entro 2 anni nell'80%. Profilassi con Fenobarbital tutte le sere per 2 anni. PATOGENESI:

78

Esistono vari fattori... 1. Predisponenti: bassa soglia epilettogena: quale quella che si trova nei bambini, negli anziani e nell'epilessia generalizzata primaria (ereditaria con trasmissione dominante e penetranza incompleta). 2. Preparanti: cio spine irritative, che possono costituire un focolaio epilettogeno, come nel caso di cicatrici gliali, neoplasie, angiomi... 3. Facilitanti: sonno e passaggio sonno/veglia, stanchezza psico-fisica, l'alcool, fase premestruale. Al contrario attenzione e concentrazione attivano la sostanza reticolare ascendente, che desincronizza l'attivit corticale, inibendo la crisi. 4. Scatenanti: stimolazione luminosa intermittente (16-18 lamps/sec), stimoli uditivi, olfattivi, gustativi, somatici, psichici. CLASSIFICAZIONE ELETTROCLINICA DELL'EPILESSIA 1. CRISI PARZIALI O FOCALI (per aumento dell'eccitabilit di una popolazione ristretta di neuroni). Crisi parziali SEMPLICI (senza alterazione di coscienza) con segni motori con segni somato-sensitivi o sensoriali con segni vegetativi con segni psichici Crisi parziali COMPLESSE inizio parziale semplice seguito da disturbi della coscienza e/o automatismi con disturbo della coscienza fin dall'inizio, accompagnato o no da automatismi Crisi parziali SECONDARIAMENTE GENERALIZZATE crisi parziali semplici secondariamente generalizzate crisi parziali complesse secondariamente generalizzate crisi parziali semplici che evolvono verso una crisi parziale complessa poi verso una generalizzazione secondaria. 2. CRISI GENERALIZZATE ASSENZE: Tipiche ( Piccolo male) Atipiche: Sindrome di West, Sindrome di Lennox-Gastaut Crisi MIOCLONICHE Crisi CLONICHE Crisi TONICHE Crisi TONICO-CLONICHE ( Grande male) Crisi ATONICHE 3. CRISI NON CLASSIFICABILI

CRISI PARZIALI O FOCALI SEMPLICI

Non vi sono alterazioni dello stato di coscienza. 79

Si distinguono: Sintomi MOTORI: crisi focali senza marcia Jacksoniana (focolaio in qualsiasi punto dell'homunculus motorio) con marcia Jacksoniana, cio con movimento associato degli arti di un emisoma (focolaio nell'area prerolandica) crisi versive, con rotazione consensuale di occhi e testa (focolaio nel lobo frontale) crisi posturali: vengono assunte transitoriamente posizioni anomale (focolaio frontale) crisi fonatorie con vocalizzazioni con speack arrest (focolaio nell'area di Broca ) Sintomi SOMATO-SENSORIALI: Parestesie localizzate (focolaio nell'area post-centrale) Allucinazioni visive (focolaio nella scissura calcarina) Allucinazioni uditive (focolaio nel lobo temporale) Allucinazioni olfattivo-gustative, cio crisi uncinate (focolaio nell'uncus ippocampico) Crisi vertiginose Sintomi NEUROVEGETATIVI: (focolaio temporale profondo) Nausea, vomito, diarrea nell'epilessia addominale dei bambini Pallore / rossore Midriasi, enuresi Sintomi PSICHICI: Crisi disfasiche (focolaio temporale) Crisi dismnestiche: (focolaio temporale) jamais vu: l'ambiente sembra nuovo e sconosciuto dej vu: impressione di familiarit di fronte ad una situazione vissuta per la prima volta Crisi cognitive Crisi affettive, come ad es. emozioni immotivate

CRISI PARZIALI O FOCALI COMPLESSE (DEL LOBO TEMPORALE)

Vi alterazione dello stato di coscienza, ma non perdita. Si possono avere: 1. PSEUDOASSENZE caratterizzate da disturbo di coscienza e movimenti automatici semplici (deambulazione, masticazione, suzione, leccamento delle labbra...). 2. Crisi PSICOMOTORIE, in cui gli automatismi, motori e non, sono pi strutturati e possono essere di tipo gestuale, verbale, deambulatorio (fuga epilettica). Le crisi complesse sono legate a focolai epilettogeni della porzione mediale del lobo temporale, ove si localizzano amigdala e uncus ippocampico.

CRISI GENERALIZZATE

80

ASSENZE TIPICHE o Piccolo Male Nell'ambito del piccolo male si distinguono: FORMA SEMPLICE o Piccolo Male puro o Stato Oniroide: caratterizzato da improvvisa perdita di coscienza, con sguardo fisso ed arresto delle attivit, riproducibile chiedendo al pz (spesso un bambino: esordio, di solito, 4-8 anni), di iperventilare con le braccia tese per 3 minuti. All'insorgere della crisi le braccia cadono per la perdita del tono muscolare. All'EEG si presentano su un tracciato di base, scariche di punte-onda ritmiche a 3 Hz bilaterali e sincroni con inizio e fine bruschi. Le crisi di Piccolo Male vengono da alcuni distinte in Picnolessia (30-40 crisi/die), Crisi subentranti (crisi ravvicinate,ma con ripresa di coscienza nei periodi intercritici) e Piccolo Male (senza ripresa di coscienza nei periodi intercritici; pu durare ore). Spesso le crisi scompaiono alla pubert; talvolta possono lasciare il posto o associarsi a crisi di Grande Male. FORME COMPLESSE, in cui alla perdita di coscienza si associano... mioclonie (Piccolo Male mioclonico) atonie (Piccolo Male acinetico) ipertono automatismi fenomeni vegetativi: pallore, rossore... ASSENZE ATIPICHE Pi frequenti in et infantile, hanno prognosi peggiore e si associano frequentemente a ritardo mentale. All'EEG si evidenzia tracciato ipsaritmico, cio con punte-onda irregolari per ritmo e frequenza. Tra di esse abbiamo: Sindrome di WEST: inizia prima di un anno di et. L'elemento caratterizzante lo spasmo in flessione (talora in estensione), che pu coinvolgere il capo, tronco e braccia, in modo improvviso, simmetrico e sincrono, tipo saluto musulmano (crisi di salam), che si ripete pi volte al giorno. Tp: ACTH, o corticosteroidi, GABA, acido valproico, Clonazepam. Se non si osserva risposta nell'arco dei primi 45 gg , prima degli 8 anni di et si svilupper una sindrome di Lennox-Gastaut. Sindrome di Lennox-Gastaut: grave epilessia generalizzata con crisi pluriquotidiane e quadro polimorfo, con: crisi toniche notturne crisi atoniche con caduta a terra oculoversione ed apnea ritardo mentale CRISI MIOCLONICHE Movimenti involontari patologici che consistono in rapidi spostamenti semplici di un segmento corporeo. Scosse di contrazione muscolare bilaterale e simmetriche, pi spesso all'arto superiore e collo. Non si ha perdita di coscienza. CRISI CLONICHE Flesso-estensione di tuti i muscoli.

81

CRISI TONICHE Vi perdita di coscienza, con arresto del respiro ed irrigidimento per aumento diffuso del tono muscolare. CRISI ATONICHE Si ha caduta a terra. Se durano meno di 1, non si ha perdita di coscienza, per cui si parla di drop attak epilettico (da distinguere da quello vertebro-basilare). CRISI TONICO CLONICHE o Grande Male Si caratterizza per : 1. Improvvisa perdita di coscienza. Dopo 10-20 ha inizio la fase TONICA (ipertono diffuso), responsabile della caduta a terra. C' ipertono in flessione degli arti superiori ed in estensione degli arti inferiori. Il pz pu emettere un grido per contrazione delle corde vocali se era in espirazione. Pu morsicarsi la lingua per contrazione dei muscoli masticatori. C' scialorrea per inibizione della deglutizione. C' cianosi per arresto del respiro. Si verifica perdita di urine per contrazione del muscolo detrusore vescicale. Durante la fase tonica l'EEG mostra punte ripetitive con frequenza 10 Hz, per scariche di interi gruppi di neuroni (segno di depolarizzazione sincrona). 2. Dopo circa 30 inizia la fase CLONICA, caratterizzata da: Movimenti ritmici degli arti dovuti a brusche interruzioni dell'ipertono. Perdita di feci per rilasciamento dello sfintere anale. Perdita di urine per rilasciamento dello sfintere vescicale. All'EEG della fase clonica le punte ripetute vengono interrotte da onde lente (segno di ripolarizzazione), via via pi frequenti al volgere della crisi. 3. Coma post-critico da esaurimento funzionale a ripresa di coscienza graduale. In alcuni casi la ripresa di coscienza non si verifica, ma si hanno crisi subentranti che possono portare a acidosi cerebrale edema cerebrale ipertermia exitus.

ESISTONO ANCHE CLASSIFICAZIONI DELL'EPILESSIA IN BASE ALL'ET DI INSORGENZA: 1. Nel neonato (1 mese di et): Crisi EMICLONICHE (cloniche fisse in una stessa sede). Crisi ERRATICHE (cloniche che migrano da un segmento all'altro. Il bambino ha bassa soglia epilettogena, ma non sviluppa crisi generalizzate per l'immaturit dei fasci interlobari ed interemisferici). 2. Nel lattante (30 gg-2anni): Non si verificano n crisi di piccolo, n di grande male. Si hanno: sindrome HHE (emiconvulsioni, emiplegia, epilessia; pu conseguire a convulsioni febbrili) sindrome di West crisi generalizzate crisi emigeneralizzate (per immaturit delle fibre interemisferiche). 3. Nel bambino (fino alla pubert): Crisi parziali Crisi generalizzate, primitive o secondarie e sindrome di Lennox-Gastaut 82

4. Nell'adolescente (dalla pubert ai 20 anni) 5. Nell'adulto: Crisi parziali (65%) Crisi generalizzate (35%). Oltre i 40 anni si parla di epilessia tardiva ed , in genere una forma secondaria, spesso neoplastica .

DIAGNOSI DI EPILESSIA
CLINICA: o si assiste ad una crisi o ce la facciamo raccontare dai testimoni, perch il pz non la ricorda. ESAMI STRUMENTALI: EEG: si hanno alterazioni del tracciato critico; il tracciato intercritico alterato nell'80-90% dei casi per la presenza di punte ricorrenti. L'EEG pu essere sensibilizzato attraverso l'iperventilazione, in quanto causa di ipocapnia e vasocostrizione delle arterie cerebrali. EEG NEL SONNO EEG NELLE 24 ORE TAC CON MdC RMN con MdC: pu evidenziare alterazioni dello spessore corticale, talora osservate nei bambini, conseguenza della migrazione neuronale. PET (tomografia ad immissione di positroni): ci d un'immagine morfofunzionale del SNC. Tutto questo anche al fine di differenziare le forme primitive dalle secondarie. PROGNOSI Migliore per il piccolo male o assenze tipiche, peggiore per le assenze atipiche, le crisi parziali e le forme secondarie (anche in dipendenza dalla causa). La prognosi anche in rapporto alla precocit della diagnosi.

TERAPIA
IGIENICO-ALIMENTARE: Evitare gli strapazzi psicofisici, in quanto la stanchezza un fattore facilitante. Evitare gli stimoli luminosi intermittenti: tv, videogiochi, discoteca. Evitare gli alcolici, in quanto contengono sostanze epilettogene Regolare l'alvo, in quanto la stipsi favorisce il riassorbimento di sostanza epilettogene. MEDICA: il 60% dei pz risponde alla monoterapia, per gli altri bisogna ricorrere alle associazioni di farmaci (politerapia). Per le crisi parziali: CARBAMAZEPINA (Tegretol) prima scelta FENITOINA (Aurantin) GABAPENTINA Per le crisi generalizzate: ACIDO VALPROICO (Depakin), ma anche... 83

FENOBARBITAL (Gardenale, Luminale) BDZ es. Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Valium) LAMOTRIGINA ETOSUCCIMIDE, efficace nel piccolo male VINILGABA

CARBAMAZEPINA (Tegretol) Agisce inibendo i canali del Na+. Ostacola la propagazione delle onde i depolarizzazione anomale. E' induttore del cit p450 a livello epatico, perci la somministrazione cronica ne riduce l'emivita. E' usato anche come stabilizzatore dell'umore nella psicosi bipolare. Effetti collaterali : tossicit epatica (controllare periodicamente le transaminasi); sonnolenza, vertigini, atassia, offuscamento del visus, nausea, vomito, tossicit midollare anemia, agranulocitosi, trombocitopenia. In gravidanza potrebbe causare difetti di formazione del tubo neurale. FENITOINA O DIFENILDANTOINA (Aurantin, Dintoina) Riduce l'ingresso di ioni Na+ e Ca++, sopprimendo, cos, la scarica ripetitiva dei neuroni. Induce il cit p450. Stabilizzatore di membrana. Efficacia superiore nelle crisi parziali, controindicata nelle assenze. Effetti indesiderati : atassia e nistagmo per depressione cerebellare e del sistema vestibolare; confusione, sonnolenza, iperplasia di labbra e gengive (facies idantoinica, con tratti grossolani), anemia megaloblastica (per l'interferenza con il metabolismo della vit B12), reazioni di ipersensibilit, teratogenesi (labbro leporino, palatoschisi, cardiopatia, ritardo di crescita, ritardo mentale = sindrome fetale da idantoina). Dunque, i pesanti effetti collaterali ne limitano l'impiego.

ACIDO VALPROICO (Depakin) Agisce potenziando l'azione del GABA (acido gamma aminobutirrico, neurotrasmettitore inibitorio). Pu essere usato in tutte le forme di epilessia. Effetti collaterali : sonnolenza, atassia, tremori, nausea, vomito, trombocitopenia, tossicit epatica. Controindicato in gravidanza, perch pu causare difetti di formazione del tubo neurale. CLONAZEPAM (Rinotril) Benzodiazepina che agisce potenziando la trasmissione gabaergica. Effetti collaterali : sonnolenza, atassia, ipotonia, tuttavia l'antiepilettico pi tollerato. FENOBARBITAL (Gardenale, Luminale) Barbiturico che agisce potenziando la trasmissione gabaergica. E' induttore degli enzimi epatici. Effetti collaterali : sonnolenza, confusione, atassia cerebellare, depressione respiratoria, anemia megaloblastica, eritema cutaneo, osteomalacia, epatotossicit, periartrite scapolo-omerale, sindrome ipercinetica del bambino o da deficit dell'attenzione...per cui sempre meno usato. ETOSUCCIMIDE (Zarotin) Di prima scelta nella tp delle assenze. Effetti collaterali : vertigini, nausea, vomito, sonnolenza, reazioni di ipersensibilit (es orticaria). GABAPENTINA (Neurontin) Analogo strutturale del GABA, con meccanismo d'azione ancora non precisato. D effetti collaterali lievi e moderati, (sonnolenza, vertigini, atassia...), che di norma regrediscono 84

dopo le prime due settimane, per cui un farmaco ben tollerato. LAMOTRIGINA (Lamictal) Sembra ridurre la liberazione dei neurotrasmettitori eccitatori bloccando i canali del Na+ voltaggiodipendenti. Indicata dopo i 12 anni nelle crisi parziali o generalizzate dopo il fallimento dei trattamenti precedenti. Effetti collaterali : cefalea, vertigini, atassia, visione offuscata, diplopia, nausea, vomito. Segnalati casi di CID e sindrome di Stephen-Johnson (eritema polimorfo, bolloso a carta geografica). VINILGABA (Vigabatrina) Aumenta il tasso di GABA cerebrale, riducendone il catabolismo. Pu causare alterazione dell'umore (depressione, psicosi bipolare). Dosi elevate, somministrate ad animali da laboratorio, hanno dimostrato di poter indurre microvacuolizzazione della mielina. In gravidanza si cerca di usare la minima dose efficace di antiepilettici, in quanto molti di questi farmaci sono teratogeni. Del resto non si pu interrompere la tp in quanto una crisi epilettica in gravidanza determinerebbe ipossia fetale. NEUROCHIRURGICA Si pu ricorrere alla chirurgia in pz selezionati (con EEG, TC/RM, magnetoencefalografia, PET) e che non rispondono alla tp medica. Molti i tipi di interventi: LESIONECTOMIA: pu essere insufficiente per la presenza di un focus mirror simmetrico. RESEZIONE DEL CORPO CALLOSO RESEZIONE SUBPIALE: per isolare il focus, interrompendo le fibre superficiali. EMISFERECTOMIA: in caso di emiatrofia cerebrale infantile Altri: ELETTROSTIMOLAZIONE DEL LOBO ANTERIORE, NUCLEO CAUDATO, VAGO, per interrompere la diffusione della depolarizzazione neuronale.

LIPOTIMIA Restringimento del campo di coscienza e sintomi neurovegetativi, quali vertigini, sudorazione algida, dovuti ad ipossia cerebrale. Tuttavia non si ha perdita di coscienza, n caduta a terra. Definita anche come senso di mancamento annunciato da prodromi quali vertigini, pallore, sudorazione algida, nausea, acufeni, pesantezza arti inferiori. SINCOPE Perdita improvvisa e transitoria di coscienza e tono posturale, dovuta a ischemia cerebrale acuta reversibile. Il pz non conserva memoria dell'evento. Entra in DD con la crisi epilettica perch nelle forme pi protratte possono comparire scosse tonico-cloniche. Cause: ipotensione ortostatica, aritmie cardiache, mixoma atriale, trombo atriale a palla, stenosi aortica, gravidanza (compressione vasale), ipertono vagale ( tosse, minzione, compressione globo oculare, massaggio del seno carotideo, immersione del volto in acqua fredda, reazione vaso-vagale a seguito di dolore, emozioni...), anemia, ipossia, ipoglicemia, isteria (senza pallore e alterazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Diagnosi: ECG ed ecocardiogafia, EEG onde lente nella sincope (freq < 3 Hz); punte e punteonda in epilessia, Tilt test. EEG e TILT Test possono essere sensibilizzati con iperventilazione, massaggio seno aortico, compressione globo oculari. Terapia nell'immediato: allentare colletto e cintura, alzare le gambe, rimuovere dentiera e apparecchi ortodontici, ruotare la testa all'indietro per impedire il collabimento della base linguale ed eventuale aspirazione del succo gastrico. 85

86

NEUROPATIE PERIFERICHE
Classificazione topografica radicolopatie mononeuropatie: lesione di un singolo nervo periferico da causa locale; multineuropatie: lesioni sincrone e asimmetriche o asincrone e simmetriche che coinvolgono pi nervi; polineuropatie: lesioni sincrone e simmetriche che coinvolgono pi nervi. Classificazione anatomica focali multifocali generalizzate-simmetriche: in base alla sede della lesione primitiva si parla di mielopatie o assonopatie.

Le mononeuropatie
Consistono nella lesione di un singolo nervo, dovuta a causa locale: trauma, neoplasie, compressione di varia natura. Esempi di mononeuropatie: 1. Nervo frenico: (C3-C4) Le cause possono essere: aneurismi dell'aorta toracica neoplasie mts mediastiniche Il n frenico il n motore per il diaframma; la sua irritazione comporta tosse stizzosa e singhiozzo, mentre la sua lesione comporta paralisi emidiaframmatica con dispnea da sforzo. 2. Nervo circonflesso o ascellare: (C5-C6) Le cause di lesione possono essere: frattura del collo omerale lussazione dell'articolazione scapolo-omerale (perdita dei normali rapporti tra i capi articolari); ferite... Determinano impossibilit ad abdurre il braccio, atrofia del deltoide, anestesia della spalla. 3. Nervo muscolo-cutaneo: (C5-C6) Innerva i mm flessori dell'avambraccio. La sua lesione pu essere casata da: frattura dell'omero, ferite... Determina deficit di flessione dell'avambraccio sul braccio e abolizione del riflesso bicipitale, e deficit di sensibilit con dolore, parestesie, ipoestesia sulla faccia antero-laterale dell'avambraccio. 4. Nervo radiale: (C5-C6-C7-C8) Innerva i mm estensori dell'avambraccio, per cui una sua lesione, causata, di solito, da frattura omerale, determina deficit dell'estensione del gomito, con abolizione del riflesso tricipitale e anestesia sul dorso della mano. 5. Nervo mediano: (C5-C6-C7-C8-T1) Innerva i mm flessori delle dita, il palmare lungo (flessore del polso), e i mm dell'eminenza tenar. Il n pu essere compresso: A monte: a livello del m pronatore rotondo sindrome del pronatore rotondo, A valle: nel tunnel carpale, canale osteofibroso circoscritto dalle ossa del carpo e dal legamento trasverso del carpo, in cui decorrono il n mediano e i tendini dei flessori delle dita. In questo caso si configura la sindrome del tunnel carpale. Sindrome del pronatore rotondo 87

Clinica: Fase irritativa: Dolori e parestesie, che da sotto la piega del gomito irradiano alla faccia volare di 1, 2, 3 dito. Fase deficitaria: deficit di forza nella pronazione dell'avambraccio e nella flessione del polso deficit del riflesso cubito-pronatore atrofia dell'eminenza tenar Sindrome del tunnel carpale Eziologia: Artrosi, acromegalia, mixedema, artrite reumatoide, amiloidosi, tenosinovite dei flessori (causa pi frequente). Clinica: Fase irritativa: Dolori e parestesie spt notturne per la stasi linfatico-venosa, localizzati sulla faccia volare di 1, 2, 3 dito e avambraccio. Il dolore ostacolato dalla manovra di Phalen, cio l'iperestensione dei polsi, che ottiene spingendo le mani una contro 'altra a mo' di preghiera. Fase deficitaria: deficit nel movimento di opposizione del pollice ipoestesie sulla faccia volare delle prime tre dita atrofia dell'eminenza tenar Diagnosi: clinica, rallentamento della velocit di conduzione del n mediano (all'ENG?). Terapia: riposo, infiltrazione locale di GC, eventualmente resezione chirurgica del legamento trasverso del carpo. 6. Nervo ulnare: (C7-C8-T1) Pu essere compresso: A monte, entro il canale cubitale del gomito, situato a livello della doccia olecranica Presso il polso, nel canale di Guyon (lato mediale del polso) ad es per microtraumi da martello pneumatico. Clinica: dolore, parestesie, ipoestesie di ... avambraccio e mano (lato ulnare o mediale), nella sindrome del canale cubitale, mignolo e lato ulnare dell'anulare, nella sindrome del canale cubitale e nella sindrome del canale di Guyon atrofia dell'eminenza ipotenar 7. Nervo femoro-cutaneo laterale: (L1-L2-L3)Ramo del nervo femorale. Esclusivamente sensitivo, pu essere compresso dal legamento inguinale. Clinica: dolore, parestesie, ipoestesie presso la superficie laterale della coscia; quadro anche noto come nevralgia parestesica. 8. Nervo peroneo comune o sciatico popliteo esterno: Nervo misto che rappresenta uno dei due rami terminali del n sciatico. La componente sensitiva destinata alla faccia antero-laterale della gamba e al dorso del piede, mentre la componente motoria va ai mm della loggia antero-laterale. Tale n pu essere compresso dal capitello del perone. Clinica: dolore, parestesie, ipoestesia sulla faccia antero-esterna della gamba. Marcia steppante: il pz deve sollevare oltremodo la gamba affinch il piede, cadente per la paralisi dei flessori dorsali, non strisci sul terreno. 9. Nervo tibiale o sciatico popliteo interno: Pu essere compresso nel tunnel tarsale, canale osteofibroso sito posteriormente al malleolo interno. 88

Clinica: dolore, parestesie, ipoestesie plantari. Deficit motori a carico dei mm flessori di piedi e dita: il pz non riesce a sollevarsi sulle punte. N.B. Il n tibiale si ramifica nei nn plantari e questi nei nn digitali, che decorrono negli spazi intermetatarsali. Una compressione dei nn digitali pu essere dovuta a: stazione eretta protratta marcia con scarpe strette neurinoma plantare Pu causare metatarsalgia (non una malattia, ma un sintomo).

89

NEVRALGIA
...del Trigemino: dolore unilaterale, pi spesso a dx. Interessa naso, guancia, zigomo, denti, mandibola. Pu dare tic dolorosi. ...del Glossofaringeo: dolore presso tonsille, lingua, orofaringe. E' scatenato dalla deglutizione, dalla tosse e dalla fonazione. ...del nervo Grande Occipitale: dolore cervico-occipitale, cio alla nuca. Il dolore della nevralgia parossistico: insorge senza prodromi, in salve di scariche brevi e folgoranti, con intervallo libero tra l'una e l'altra. I periodi di dolore durano da qualche settimana a qualche mese, alternati a benessere. Eziologia: Ci sono: forme essenziali e forme secondarie a : flogosi infezioni traumi cranici tumori sclerosi multipla ... Le forme secondarie danno dolore continuo, associato a difetto della sensibilit nel territorio del nervo (ridotto o assente riflesso corneale). Diagnosi: EO, RMN, TC. Terapia: SINTOMATICA: Carbamazepina (Tegretol) 10-15 mg/kg/die Termocoagulazione del ganglio del Gasser

CAUSALE: quando possibile, nelle forme secondarie

Nei casi refrattari di nevralgia si pu ricorrere a: Alcolizzazione Termocoagulazione Neurotomia microchirurgica del ganglio del Gasser Tuttavia si tratta di interventi non privi di spiacevoli conseguenze.

90

MALATTIE FLOGISTICHE DEL SNC

1. 2. 3. 4. 5. Meningiti Ascessi cerebrali Encefaliti virali Neurolue Infezioni tubercolari del SNC

MENINGITI
Sono flogosi delle leptomeningi (aracnoide e pia madre). Eziologia: Non infettive (rare), possono essere iatrogene o associate a collagenopatie. Infettive: da virus, batteri, miceti, protozoi. Classificazione: Si distinguono: 1. A seconda del decorso: forme ACUTE / CRONICHE. 2. A seconda del reperto istopatologico: forme SIEROSE / FIBRINOSE / PURULENTE. 3. A seconda del reperto della rachicentesi: MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO: causate da...

Virus: Echovirus, Coxackievirus, HSV, CMV... Batteri: bacillo di Koch, brucella, treponema, leptospira... Miceti: Criptococcus neoformans... Protozoi: Toxoplasma gondi, Tripanosoma... E. Coli Haemophilus Influenzae Neisseria Meningitidis (meningococco) Streptococco Pneumoniae (pneumococco)

MENINGITI A LIQUOR TORBIDO: causate da batteri come:

Meningiti BATTERICHE

L'eziologia diversa a seconda dell'et: Nel neonato prevalgono le meningiti da E.Coli, Proteus, Streptococco Dal 1 al 3 anno prevalgono le meningiti da Haemophilus Influenzae Oltre il 3 anno prevalgono le meningiti da Meningococco Nell'adulto spt Pneumococco e Meningococco Nell'anziano spt meningiti da Pneumococco e Gram (patogeni opportunisti) Patogenesi: spt diffusione ematogena a partire da un focolaio naso-faringeo. Clinica: Sindrome meningea: vedi tabella pag successiva. Decubito a cane di fucile, cio laterale con cosce e gambe flesse. Rigidit nucale.

91

Segni: Brudzinsky: la flessione passiva della nuca provoca dolore e determina flessione riflessa degli arti inferiori. (pz in posizione supina) Kernig: l'estensione della gamba ad anca flessa impossibilitata o, comunque, provoca dolore. (pz in posizione supina) Lasage: nel neonato il Kernig negativo, mentre tipica la positivit di questo segno, caratterizzato da fatto che il neonato, preso per le anche, non scalcia. 2) Vomito a getto: non preceduto da nausea; di origine centrale , causato dall'ipertensione endocranica

Sindrome meningea: 1) Febbre elevata 3) Cefalea

4) Estroflessione della fontanella bregmatica nel 5) Fonofotofobia lattante 6) Irritabilit, agitazione psicomotoria 8) Allucinazioni, delirio 7) Torpore 9) Possibili crisi convulsive

Diagnosi: Clinica, rachicentesi. La puntura lombare va effettuata col pz in decubito laterale a tronco flesso, infiggendo l'ago tra la L4 e L5. In corso di meningite batterica si ha: aumento della P liquorale, LRC torbido con pleiocitosi neutrofila, iperproteinorrachia, ipoglicorrachia. E' possibile riconoscere l'agente infettivo effettuando colorazione di Gram. Prognosi: dipende da: et: sono pi a rischio neonati ed anziani, mortalit superiore al 50% in questi pz. Agente eziologico: pg migliore per meningococco, tranne i casi complicati con sindrome di Waterhouse-Friederichsen, cio setticemia-CID-infarto surrenalico. Tempestivit ed adeguatezza della tp L'evoluzione pu essere: Guarigione con restitutio ad integrum. Postumi gravissimi: stato vegetativo nel 10% dei bambini. Sequele neuropsichiche permanenti nel 20% dei bambini. Morte. Terapia: CEFALOSPORINE DI 3 generazione AMPICILLINA + CLORAMFENICOLO DESAMETASONE (Decatron) e MANNITOLO per l'edema Eventualmente PLASMA FRESCO CONGELATO + EPARINA per la CID ANTICONVULSIVANTI per le crisi convulsive

92

ASCESSI CEREBRALI
Sono flogosi suppurative del parenchima cerebrale. Eziologia: Streptococchi, Stafilococchi, Haemophilus, E.Coli, Proteus, Toxoplasma gondi (in immunodepressi). Patogenesi: diffusione per contiguit in corso do otiti, sinusiti... Per via ematogena in corso di endocardite, polmonite... Anatomia patologica: raccolta purulenta circoscritta da una capsula di tessuto di granulazione, con edema pericapsulare, a sede generalmente nella sostanza bianca. Clinica: febbre, segni di ipertensione endocranica, sintomi neurologici a focolaio. Complicanze: ernie cerebrali, ventriculite, trombosi dei seni cavernosi della dura madre. Diagnosi: Clinica, TAC/RMN. Terapia: Antibiotici / tp chirurgica.

ENCEFALITI VIRALI
Eziologia: Herpesvirus, Poliovirus (causa spt nevrassite), Arbovirus (veicolati da artropodi ematofagi), Rabdovirus

Causano encefalomieliti virali ACUTE

Papovavirus Morbillivirus

Infezioni del SN da Lentivirus

HIV e HTLV1 Infezioni del SN da virus linfotropi

Encefaliti virali ACUTE Patogenesi: via ematogena pi frequente, oppure via assonica (rabbia e HSV); in particolare il neonato pu contrarre HSV2 passando dal canale del parto. Anatomia patologica: focolai linfomonocitario perivascolare. necrotico-emorragico intraparenchimale con infiltrato

Clinica: sindrome meningea (per la meningoencefalite), alterato stato di coscienza, deficit focali. Diagnosi: clinica, TAC/RMN, rachicentesi (LCR limpido, con pleiocitosi linfocitaria). Terapia: antivirali se disponibili (Acyclovir, Vidarabina). 93

Encefaliti da Lentivirus

Panencefalite sclerosante subacuta: per infezione persisente del SNC sostenuta dal virus del morbillo. Dopo 5-10 anni dall'infezione primitiva, si hanno deficit mnesici, alterazione della personalit, decadimento intellettivo, crisi convulsive, coma e morte. Leucoencefalopatia multifocale progressiva: agente eziologico il papovavirus JC, che in pz immunodepressi per AIDS o per linfoma di Hodgkin (in questo caso si pu parlare di sindrome paraneoplastica), determina distruzione degli oligodendrociti, cio delle cellule che provvedono alla formazione delle guaine mieliniche nel SNC, per cui si ha demielinizzazione.

Encefaliti da virus linfotropi

Encefalopatia e AIDS dementia complex: per infezione da HIV, si ha atrofia parenchimale e dilatazione compensatoria del sistema ventricolare. Paraperesi spastica: per infezione da HTLV1.

ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI

Kuru Malattia di Creutzfeldt-Jacob (negli ovini, scrapie; nei bovini, bse).

Agente eziologico: PRIONE, agente trasmissibile non convenzionale, resistente a calore, disinfettanti, nucleasi e radiazioni, in quanto di natura proteica. Si tratta di una glicoproteina alterata, la cui forma normale codificata dal cromosoma 20. I prioni, comunque siano giunti al SNC, determinano alterazione delle normali glicoproteine presenti, per cui con un meccanismo di amplificazione a cascata, si ha incremento della quota di prioni che vanno ad aggregarsi in fibrille prive di immunogenicit e resistenti alle proteasi. Anatomia patologica: degenerazione spongiforme, per vacuolizzazione della sostanza grigia cerebrale (nella mt di C-J), nel cervelletto (nel kuru). Il tutto in assenza di flogosi. Col rosso congo si possono osservare le placche del kuru costituite da ammassi intracitoplasmatici di prioni. Clinica: 1. kuru: i Fore, trib cannibale della Nuova Guinea, praticano riti funebri in cui si ingeriscono tessuto nervoso e visceri del defunto. Dopo un'incubazione di anni, si sviluppa atassia, tremori, corea, labilit emotiva, paresi flaccida, disfagia, incontinenza urinaria, infine morte nell'arco di pochi mesi. Non si sviluppa demenza. 2. Malattia di Creutzfeldt-Jakob: ne esistono tre forme: Familiare autosomica-dominante Iatrogena neurochirurgica Sporadica per mutazione genetica Clinica: decadimento mentale, fino alla demenza, mioclono, paraparesi, cecit corticale, disturbi neurovegetativi. Prognosi: Infausta; sopravvivenza media di 8 mesi. Diagnosi: Clinica, EEG, che mostra rallentamento dell'attivit di fondo; tipico quando mostra la presenza di complessi angolari periodici.

94

NEUROLUE
Malattia causata da Treponema pallidum, a trasmissione sessuale. Possibili quadri anatomo-clinici della neurolue: 1. Sifilide meningea, che si manifesta con cefalea, nausea-vomito, rigidit nucale, paralisi dei nervi cranici, convulsioni, alterazione dello stato di coscienza. 2. Sifilide meningovascolare, in cui accanto alla flogosi meningea si sviluppa una endoarterite obliterante. Si caratterizza per cefalea, vertigini, insonnia, disturbi neuropsichici, sintomi a focolaio, per obliterazione delle arterie intracraniche 3. Sifilide parenchimatosa, che comprende: Paralisi progressiva: dovuta a danno corticale diffuso causato dalla meningoencefalite luetica cronica diffusa. - Clinica: P.A.R.E.S.I.S. P. = personalit, alterazioni della. A. = affettivit, alterazioni della. R. = riflessi iperattivi E. = eyes, cio pupilla di Argyll-Robertson, per deficit del riflesso fotomotore S. = sensorio, alterazioni del, con delirio e allucinazioni I. = intelletto, decadimento intellettivo S. = speak, cio disartria

Tabe dorsale: dovuta a degenerazione delle radici e dei cordoni posteriori del midollo spinale, prevalentemente nel tratto dorso-lombare. - Clinica: atassia, con marcia talloneggiante; Romberg +, cio il pz non riesce a mantenere la posizione eretta se chiude gli occhi. Parestesie dolori rachidei folgoranti, per il deficit dell'azione inibitoria normalmente esercitata dalle collaterali del sistema lemniscale mediale. Deficit della sensibilit profonda disturbi vescicali impotenza areflessia e ipotonia muscolare pupilla di Argyll-Robertson alterazioni del trofismo disturbi visivi, per atrofia ottica

Diagnosi: - clinica, esami sierologici: VDRL, Wassermann, Immunofluorescenza esame del LCR: pleiocitosi linfocitaria, liquor limpido, iperproteinorrachia e dissociazione albumino-citologica. Wassermann e immunofluorescenza positive anche su LCR. Terapia: Penicillina Fenitoina o carbamazapina per i dolori folgoranti

95

INFEZIONI TUBERCOLARI DEL SNC

Eziologia e patogenesi: Micobacterium tubercolosis pu diffondersi per via linfoematogena, in genere a partire da un focolaio polmonare. Un discorso a parte si fa per il Morbo di Pott, cio la spondilite tubercolare, in cui si pu sviluppare una deformazione dei corpi vertebrali a cui conseguono complicanze neurologiche a causa della compressione midollare. Le infezioni che possono verificarsi possono essere: infezioni parenchimali: Tubercoloma intraparenchimale solitario Lesioni parenchimali multiple in corso di disseminazione miliare

meningite tubercolare: Anatomia patologica: essudato gelatinoso/fibrinoso nello spazio subaracnoideo, che oblitera le cisterne e circonda a manicotto l'emergenza dei nervi cranici. Infiltrato meningeo cronico con linfociti, macrofagi e plasmacellule. Granulomi tubercolari con necrosi caseosa, cellule epitelioidi, cellule giganti plurinucleate di Langhans con nuclei disposti a ferro di cavallo, vallo linfocitario, tessuto di granulazione ricco di fibroblasti e vasi, edema perilesionale. Endoarterite obliterante. Possibile evoluzione in aracnoidite cronica adesiva. Clinica: astenia, malessere generale, febbre, alterazioni comportamentali, sindrome meningea, possibili crisi convulsive, possibili sintomi a focolaio, possibili deficit sensitivi e turbe sfinteriche per meningite spinale. Diagnosi: clinica, rachicentesi. Il LCR si presenta limpido, ma lasciato riposare in provetta per alcune ore, evidenzia un precipitato reticolare: il reticolo fibrinoso di Mya. Inoltre si ha iperproteinorrachia, ipoglicorrachia, pleiocitosi linfocitaria. Esame batterioscopico: con colorazione di Ziehl-Neelsen (metodo dell'alcol-acido resistenza). Esame colturale. Prognosi: mortalit 50%. Sequele neuropsichiche permanenti nel 20-30%. Terapia: isoniazide, etambutolo, rifampicina, streptomicina, etionamide, pirazinamide...

96

DISORDINI della TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE

1) MIASTENIA GRAVIS 2) SINDROME MIASTENICA DI LAMBERT-EATON

Miastenia Gravis
E' una malattia caratterizzata da abnorme affaticabilit muscolare causata da autoanticorpi diretti contro i recettori dell'Acetilcolina, situati sul versante post-sinaptico della giunzione neuromuscolare. Epidemiologia: prevalenza = 5/100000. E' pi frequente nella tra i 20 e i 40 anni. Patogenesi: A livello del timo si ha una riduzione dell'immunosorveglianza, causa di sviluppo di cloni proibiti di linfociti B, in grado di produrre autoanticorpi che inattivano o distruggono i recettori per l'Acetilcolina. Inoltre il timo, anzich andare incontro alla fisiologica atrofia, diviene spesso iperplastico o addirittura sede di timoma. In gravidanza, gli autoAb possono attraversare la barriera ematoplacentare e determinare sintomatologia miastenica anche nel bambino, quadro che regredisce rapidamente. Questa forma, tuttavia, non va confusa con la miastenia congenita, gruppo di patologie eredo-familiari dovute a deficit enzimatici, alterazioni dei recettori per l'Acetilcolina, alterazioni dei canali ionici; forme, dunque, non immunomediate. Esordiscono in epoca neonatale con oftalmoparesi, disfagia e faticabilit muscolare. Temibile nei primi anni di vita per l'apnea, che pu essere scatenata da crisi di pianto. L'evoluzione favorevole, con stabilizzazione e parziale regressione. Clinica: Rare le forme ad esordio acuto, con: Deficit di forza degli arti inferiori e insufficienza respiratoria = crisi miastenica Se c' anche caduta a terra, siamo in presenza della variet cataplettica. Pi spesso la miastenia ha esordio insidioso. Nell'80% dei casi si manifesta con: Ptosi palpebrale (per deficit del muscolo elevatore della palpebra). Diplopia e strabismo (per deficit dei muscoli oculomotori). Risparmiati i muscoli intrinseci. Pu rimanere limitata a questi distretti, ma di solito si estende ai muscoli faringolaringei con: Disfonia, disfagia, disartria. Se interessa i muscoli masticatori, si ha: Faticabilit della masticazione protratta. Se interessa i muscoli della nuca, si ha: Caduta del capo. Il deficit muscolare della miastenia gravis si accentua con lo sforzo protratto, maggiore la sera e varia di intensit da un giorno all'altro. La sintomatologia pu essere esacerbata dall'assunzione di farmaci quali: Neurolettici, -bloccanti, Fenitoina, Verapamile, Anestetici, Antibiotici (penicillina). Decorso: 1. Cronico-progressivo, cio evolutivo. 2. Cronico-recidivante. 3. Autolimitantesi. 4. Spontaneamente migliorativo (raro). 97

Classificazione di Osserman e Jenkis: GRUPPO I: miastenia oculare. GRUPPO II A: miastenia generalizzata di grado lieve. Progressiva in senso cranio-caudale, fino ad interessare i muscoli del tronco e degli arti; non va ad interessare i muscoli respiratoria. Buona la risposta alla tp anticolinesterasica. GRUPPO II B: miastenia generalizzata di grado medio. Minore la risposta alla tp. GRUPPO III: miastenia acuta fulminante. Coinvolge anche i muscoli respiratori. Pu condurre ad exitus per insufficienza respiratoria. Questi pz sono spesso portatori di timoma. Scarsa la risposta alla tp, grave la prognosi. GRUPPO IV: miastenia tardiva grave. Si tratta di pz appartenenti precedentemente ai gruppi I e II, andati improvvisamente incontro a recrudescenza. L'evoluzione diviene sovrapponibile a quella del gruppo III. Diagnosi: Clinica Elettromiografia, con stimolazione ripetitiva del nervo: gi al quinto stimolo la risposta muscolare decresce. Ex adjuvantibus con anticolinesterasici (tuttavia la negativit non esclude la dg). Dosaggio degli Ab anti recettori dell'Acetilcolina, positivo nell'80% dei casi. Studio della loggia timica con TAC/RMN. Terapia: 1. Anticolinesterasici, come il Bromidrato di piridostemina orale (Mestinon cpr 4-5 volte die). Il sovraddosaggio pu causare crisi colinergiche similmiasteniche sostenute da blocco depolarizzante. 2. Timectomia (non sopra i 55 anni): determina lento miglioramento nell'85% dei casi. 3. Prednisone a giorni alterni con aumento progressivo delle dosi per non incorrere in una miopatia da corticosteroidi. Ottenuto il miglioramento si scala (decalage) alla minima dose efficace per il mantenimento. Se i corticosteroidi non danno miglioramento, si effettua... 4. Tp immunosoppressiva: Azatiopirina, Ciclosporina, Ciclofosfamide Endoxan). Trattamento delle crisi miasteniche: Assistenza respiratoria. Plasmaferesi per allontanare gli autoAb. Anti-immunoglobuline ad alte dosi.

Sindrome miastenica di Lambert-Eaton

Eziopatogenesi: Un carcinoma polmonare pu dare una sindrome paraneoplastica, che pu precedere di 2 o 3 anni l'esordio del tumore. La produzione di autoAb diretti probabilmente contro i canali presinaptici del calcio, causa inibizione del release di acetilcolina. Vi , tuttavia un 30-40% delle sindromi in cui la produzione di autoAb non legata alla presenza d un tumore. Clinica: Deficit di forza dei muscoli assiali e della radice degli arti. Dopo sforzi ripetuti il deficit di forza si attenua (al contrario della miastenia). Normale trofismo muscolare. Ridotti o aboliti riflessi osteotendinei. Nella maggioranza dei casi coesistono disturbi neurovegetativi: xerostomia, xeroftalmia, stipsi, incontinenza. 98

DD con: Miastenia gravis: tramite elettromiografia, con stimolazione ripetitiva del nervo a frequenza elevata (50 Hz). Nella sindrome miastenica di Lambert-Eaton, si ha aumento della risposta evocata. Inoltre il test dell'anticolinesterasi negativo. Poliomiosite. Distrofia muscolare dei cingoli. Tp: La rimozione della massa neoplastica non influisce significativamente sul quadro. E' possibile migliorare la trasmissione con Guanidina o con 4-aminopiridina per os. Inefficaci gli anticolinesterasici. Esistono altre sindromi miasteniformi: Da antibiotici: streptomicina, neomicina... Botulismo.

Botulismo
Il Botulismo causato da una tossina prodotta dal Clostridium botulinum, che interferisce con la liberazione dell'Acetilcolina (blocco presinaptico), a livello delle sinapsi colinergiche sia neuromuscolari che vegetative. La sorgente delle tossine rappresentata da cibi non ben cotti o non ben conservati che contengono la tossina. In relazione alla quantit di tossina ingerita si ha sintomatologia diversa, da casi molto lievi con disturbi oculari, a casi letali in 24 ore per insufficienza respiratoria. I primi sintomi si manifestano, generalmente, dopo 12-36 ore dall'ingestione della tossina ed iniziano nel territorio dei nervi cranici, per poi scendere. Sintomi precoci sono oculari (diplopia, visione offuscata, fotofobia), poi si manifestano disfonia, disfagia, disartria, deficit d forza dei muscoli assiali, della radice degli arti, respiratori. L'ipostenia, anche se bilaterale, pu essere asimmetrica. Le alterazioni vegetative sono rappresentate da xerostomia, riduzione della sudorazione, ritenzione urinaria, stipsi, meteorismo. Nausea e vomito possono insorgere precocemente, ma non sono costanti. All'esame obiettivo il pz appare vigile, afebbrile. I segni oculari comprendono ptosi palpebrale, deficit dei muscoli oculari estrinseci e deficit dell'accomodazione; le pupille sono, spesso, scarsamente reagenti o in midriasi rigida. Pu rilevarsi ipostenia del palato, faringe, laringe, muscoli prossimali e respiratori. I riflessi da normali ad assenti a seconda della gravit della malattia. La malattia pu durare diversi giorni, poi si ha una stabilizzazione ed infine il recupero, di solito completo, in tempi variabili. Diagnosi: la malattia soggetta a denuncia obbligatoria. Bisogna individuare il cibo responsabile. Le metodiche elettrofisiologiche sono importanti a fini diagnostici. La diagnosi non pone particolari difficolt, specie se c' un focolaio epidemico. Terapia: lavanda gastrica, utile anche alcuni giorni dopo la comparsa dei sintomi, per la rallentata motilit gastroenterica; sieri antitossici polivalenti per eliminare la tossina che ancora non fissata; antagonizzare il blocco presinaptico con guanidina e 4-aminopiridina.

99

MIOPATIE
Comprendono: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. DISTROFIE MUSCOLARI MIOPATIE CONGENITE MIOTONIE MIOPATIE METABOLICHE E MITOCONDRIALI MIOPATIE ENDOCRINE MIOPATIE INFIAMMATORIE MIASTENIE MIOPATIE TOSSICHE E DA FARMACI

1. DISTROFIE MUSCOLARI
Sono un gruppo di malattie determinate geneticamente e caratterizzate dalla degenerazione progressiva dei muscoli. Le varie forme si differenziano per et di insorgenza, distribuzione del deficit muscolare e tipo di trasmissione genetica. La DM di Duchenne e di Becker sono malattie alleliche determinate dall'alterazione di un gene situato sul braccio corto del cromosoma X (locus Xp21), che codifica per la distrofina. Tale proteina normalmente presente in tutte le cellule muscolari (striate, lisce e cardiache) e nel cervello. La localizzazione subcellulare nella porzione interna della membrana plasmatica. La sua funzione non ancora completamente conosciuta, ma sicuramente interviene nel mantenimento di un legame tra il citoscheletro intracellulare e la matrice extracellulare, per garantire l'integrit della membrana cellulare che viene sottoposta a sollecitazioni elastiche durante la contrazionedecontrazione delle fibrocellule muscolari. Nella Duchenne, la distrofina presente in quantit 3% dei valori normali; nella Becker ridotta quantitativamente e qualitativamente alterata. Forme cliniche:
(1)Distrofia muscolare di Duchenne:

E' la DM pi frequente; ha un'incidenza di 1/3500 nati maschi. La trasmissione gonosomica recessiva. Solo i maschi ne sono affetti, mentre le femmine possono essere portatrici, in genere asintomatiche. Circa 1/3 dei soggetti affetti si presenta come caso sporadico, gli altri hanno una storia familiare. La malattia inizia a manifestarsi generalmente dopo i 2 anni e prima dei 4. I bambini sono normali alla nascita, ma presentano un ritardo nell'apprendimento della deambulazione. Dopo 6 mesi-un anno dalla nascita, si ha il cosiddetto floppy baby (bambino rilasciato, che non riesce a sollevarsi), se non cammina a 18 mesi, viene effettuato il dosaggio della CPK, che risulter aumentata di 30-300 volte. La biopsia muscolare conferma la diagnosi. Il bambino presenta frequenti cadute, non riesce a correre e a salire le scale, per l'insufficienza dei muscoli glutei. -Il cingolo pelvico viene colpito per primo; il bambino non riesce a mantenere il bacino su un piano orizzontale, stando su una gamba sola (segno di Trendelemburg), quindi costretto a spostare il baricentro verso la gamba che fornisce l'appoggio. Durante la deambulazione si alternano i movimenti di lateralit del bacino dando luogo alla tipica andatura anserina. -Si ha poi l'interessamento degli arti inferiori, il bambino cammina sulle punte dei piedi per la retrazione del tricipite surale. I polpacci presentano pseudoipertrofia per l'aumento di grasso e 100

connettivo. -A livello del tronco si ha la scapola alata per l'ipostenia e l'atrofia dei muscoli del cingolo scapolare, l'aumento della lordosi lombare per l'alterazione dei muscoli paravertebrali; tipica la manovra di Gowers (descritta nel 1879), cio dell'arrampicamento su se stesso del bambino che deve mettersi in piedi dalla posizione sdraiata. Il pz da prono si mette carponi, poi stende le gambe e avvicina il pi possibile i piedi alle mani, con piccoli passetti, poi porta una mano alla volta sulle ginocchia e comincia ad arrampicarsi su se stesso finch non raggiunge la posizione eretta. -Lo scheletro presenta assottigliamento delle diafisi, rarefazione delle epifisi, arresto dello sviluppo delle ossa piatte. Quando il pz costretto alla carrozzina, c' un peggioramento della lordosi lombare e scoliosi. -Anche per quanto riguarda i riflessi, vi riduzione di quelli osteotendinei degli arti superiori, mentre quello achilleo permane per lungo tempo. -Si hanno retrazioni tendinee spt al piede, in maniera minore al gomito e al ginocchio. -Una compromissione cardiaca indicata da alterazioni elettrocardiografiche, come onde R alte sulle derivazioni precordiali destre e onde Q profonde sulle periferiche e sulle precordiali sinistre. -Nel 20% dei pz si riscontra ritardo mentale di grado lieve o moderato (pi raramente). Il decorso rapidamente progressivo, il bambino perde la capacit di deambulare tra i 9 e i 12 anni. I riflessi tendinei degli arti superiori possono attenuarsi gi dei primi stadi della malattia. L'exitus avviene, generalmente, prima dei 20 anni, per fenomeni broncopneumonici o per insufficienza cardiaca.
(2)Distrofia muscolare tipo Becker:

Forma relativamente benigna, simile per aspetto clinico e distribuzione del deficit di forza alla distrofia di Duchenne, ma di minore entit. E' una distrofinopatia, ma qui la distrofina presenta in quantit minore rispetto alla norma e presenta delle anomalie qualitative. L'esordio pi tardivo e l'invalidit viene raggiunta dopo circa 25 anni dall'inizio della malattia. Raro il coinvolgimento cardiaco ed il ritardo mentale; abituale e marcata la pseudoipertrofia del polpaccio.
(3)Distrofia muscolare dei cingoli:

Malattia a trasmissione autosomica recessiva, pi raramente dominante. L'esordio tra l'infanzia e la terza decade di vita. Il locus genetico stato individuato nel cromosoma 15 per la forma recessiva, nel cromosoma 5 per la forma recessiva. E caratterizzata da atrofia e debolezza muscolare, che iniziano nei muscoli del cingolo scapoloomerale e/o nei muscoli del cingolo pelvico. Tardivamente vi pu essere interessamento dei muscoli distali degli arti. Il decorso clinico variabile, con casi a progressione lentissima ed altri ad esordio relativamente tardivo, con rapida invalidit. E frequente la pseudoipertrofia dei polpacci e del deltoide. L'elevazione degli enzimi muscolari modesta. Appartengono a questa famiglia delle DM progressive autosomiche recessive, nelle quali l'anomalia biochimica riguarda i sarcoglicani, anch'essi coinvolti, come la distrofina nel mantenere l'integrit della membrana muscolare. La specificit di questo quadro di DM bassa, con la biopsia muscolare si pu distinguere da altre miopatie.

101

(4)Miopatia del quadricipite:

E' caratterizzata da insorgenza in et adulta (20-25 anni) di ipostenia e ipotrofia limitate al quadricipite femorale, almeno inizialmente. L'autonomia nosologica di questa DM assai discussa; spesso, ad uno studio approfondito, si riscontra il coinvolgimento di altri distretti muscolari prossimali. Una condizione clinicamente simile si pu riscontrare nella polimiosite cronica, nell'atrofia muscolare spinale, in miopatie metaboliche. Recentemente alcuni casi si sono rivelati essere forme lievi di DM di Becker.
(5)Distrofia facio-scapolo-omerale:

Causata dall'alterazione di un gene localizzato sul braccio lungo del cromosoma 4 e viene trasmessa con meccanismo autosomico dominante. L'esordio della sintomatologia avviene durante l'adolescenza, ma talora in et adulta o pi tardi. Alcuni pz possono esserne solo lievemente affetti. Colpisce spt il cingolo scapolare ed i muscoli facciali. L'indebolimento dei muscoli mimici precede spesso quello dei muscoli scapolo-omerali. Talvolta il deficit di forza pu essere pi diffuso ed interessare anche gli arti inferiori, spt distalmente. La mancata chiusura degli occhi durante il sonno pu attirare l'attenzione durante l'infanzia, ma la patologia, in genere, riconosciuta solo nel giovane adulto. Di solito il pz non riesce a stringere forte gli occhi, a corrugare la fronte, a fischiare, a stirare gli angoli della bocca. La prognosi benigna (non invalidit, non riduzione aspettativa di vita).
(6)Distrofia muscolare oculo-faringea

Trasmessa con meccanismo autosomico dominante, di manifesta nella quinta-sesta decade di vita, con ptosi palpebrale, spesso asimmetrica e disfagia lentamente progressive. Nella maggior parte dei casi, la ptosi la prima manifestazione clinica. Vi pu essere un interessamento dei restanti muscoli extraoculari e di altri distretti corporei. Pu essere la manifestazione di una miopatia mitocondriale.

Diagnosi delle varie forme di distrofie:

Clinica e anamnesi: eventuale presenza di ereditariet, et di esordio, distribuzione e decorso di debolezza muscolare e amiotrofie, possibile presenza di pseudoipertrofia. La DD va posta con altre affezioni muscolari (miopatie metaboliche, mitocondriali, flogistiche, miotonie), miastenia, neuropatie e motoneuropatie (spt le forme ad esordio infanto-giovanile con distribuzione prossimale. Esami di laboratorio e strumentali: - CPK: elevazione del valore, la cui entit dipende dalla velocit della compromissione delle fibre muscolari e dalla quantit di muscolo coinvolta nella malattia. Valori normali = 10-90 U/l, valori estremamente elevati si riscontrano nella DM di Duchenne e Becker, (1000-10000 U/l). - EMG, ENG - Biopsia muscolare: caratterizzata dalla presenza di fibrosi endo- e perimisiale, aumentata variabilit dimensionale delle fibre con numerose fibre ipotrofiche sparse, fibre ipertrofiche, talora in splitting (spaccatura longitudinale della fibra muscolare, con formazione di fibre figlie pi piccole), frequente disposizione centrale dei nuclei, fibre ipercontratte, fibre in necrosi con reazione macrofagica, sporadica presenza di piccoli infiltrati flogistici, fibre basofile in rigenerazione. L'utilizzo di tecniche immunochimiche ed immunocitochimiche, permette, con buona sensibilit (90-95%), di evidenziare una delezione del locus della distrofina (65%) ed una duplicazione di 102

parte del gene (5-10%). Nei rimanenti casi sono individuabili spesso sostituzioni di singoli nucleotidi, piccole delezioni, inserzione di singole basi. Terapia Ad oggi non esiste alcuna tp specifica ed efficace nelle DM. La prevenzione eugenetica ha, quindi una importanza fondamentale. Nel caso delle forme Xp21 o distrofinopatie, possibile la dg prenatale su un frammento placentare, spesso con attendibilit del 100%. La fisiokinesiterapia mira a combattere le retrazioni tendinee e le limitazioni articolari. E' stato dimostrato che il prednisone ad alte dosi (1,5 mg/kg fino ad un max di 80 mg/die), ma anche deflazacort, (fino ad un max di 70 mg/die), migliorano il decorso clinico della DM di Duchenne. Promettenti il trapianto di mioblasti e la tp genica.

2. MIOPATIE CONGENITE
L'osservazione alla nascita di una grave ipotonia muscolare (floppy baby), pu avere significato vario. Pu trattarsi di una condizione ad evoluzione favorevole (ipotonia congenita benigna), o essere segno di una grave malattia di natura neurogena o miogena. Con studi bioptici e con la microscopia ottica ed elettronica possibile definire meglio queste forme. Queste patologie hanno spesso carattere familiare, senza che si conoscano sempre le modalit di trasmissione. Alcuni esempi: Nella cosiddetta central core disease esiste una zona amorfa al centro delle fibre muscolari, sprovvista di attivit enzimatica. La miopatia centronucleare caratterizzata dalla disposizione centrale dei nuclei. L'ipertermia maligna la conseguenza di un'anomalia del trasporto del calcio all'interno della fibra muscolare, legata sia alla mutazione del gene del recettore della rianodina , sia alla mutazione del gene che codifica per un canale calcico voltaggio-dipendente.

3. MIOTONIE
Con il termine di miotonie si intende un gruppo di affezioni geneticamente determinate, la cui caratteristica comune data dalla presenza del fenomeno miotonico, cio un ritardo del rilasciamento muscolare secondario ad ipereccitabilit della membrana della fibra muscolare. Il fenomeno miotonico si osserva dopo contrazione volontaria, percussione del muscolo o stimolazione elettrica del nervo motore. Si pu manifestare a carico di qualsiasi gruppo muscolare, ma pi facilmente evidenziabile nei muscoli flessori delle dita (dopo la chiusura a pugno della mano, il soggetto riesce a riaprire la mano molto lentamente), nei muscoli orbicolari dell'occhio (il pz non riesce ad aprire rapidamente gli occhi dopo contrazione sostenuta dei muscoli orbicolari) e nei muscoli masticatori e della lingua. Il disturbo miotonico origina da una alterata permeabilit della membrana della fibra muscolare e del sistema di conduzione sarcolemmale ad uno o pi elettroliti. Tale patologia della membrana sarcolemmale pu essere presente anche in altri organi ed apparati. Il disturbo miotonico si pu riscontrare anche nelle paralisi periodiche familiari specie iperkaliemiche.
(1) Miotonia congenita

Detta anche malattia di Thomsen. Trasmissione autosomica dominante (cromosoma 7), con decorso non ingravescente,o trasmissione autosomica recessiva, con peggioramento nel tempo. 103

L'esordio meno frequente alla nascita, caratterizzato da pianto smorzato e difficolt ad alimentarsi; pi frequente nell'adolescenza. Il quadro clinico si caratterizza per ipertrofia muscolare generalizzata (aspetto atletico), fenomeno miotonico (maggiore con il freddo e minore con l'esercizio fisico), debolezza muscolare, soprattutto prossimale. La CPK normale e il pz pu condurre una vita normale e pu svolgere anche attivit sportiva. Nei casi pi gravi ci possono essere difficolt nell'iniziare la deambulazione e nella masticazione. Dal punto di vista elettromiografico, si riscontrano le scariche miotoniche, un decremento dell'ampiezza del potenziale muscolare composto in corso di stimolazioni ripetitive e la presenza di scarica postuma di potenziali dopo contrazione volontaria massimale.
(2) Distrofia miotonica di Steinert

E' la pi frequente e la pi grave delle malattie miotoniche. E' una malattia multisistemica a trasmissione autosomica dominante (gene alterato che codifica per la miotonina, una proteina chinasi, situato sul braccio lungo del cromosoma 19), prevalenza in Italia = 20 casi per milione di abitanti. L'alterazione genica una ripetizione del trinucleotide CTG, che pu essere ripetuto 50 volte nei pz lievemente colpiti, fino a pi di 1000 volte in pz gravemente affetti. Pazienti asintomatici o paucisintomatici, trasmettono il cromosoma mutante alla progenie con un incremento del numero delle ripetizioni. Questa situazione spiega il fenomeno della anticipazione genetica, cio progressivo aumento della gravit della malattia ed esordio pi precoce all'interno di una famiglia. Il quadro clinico si caratterizza per la presenza del fenomeno miotonico, per la miopatia degenerativa, cataratta, calvizie precoce, cardiopatia, alterazioni ossee, turbe endocrine, deficit intellettivo. La malattia esordisce nell'adolescenza (talvolta anche pi tardi), con sintomatologia vaga. All'inizio il pz avverte stancabilit nel camminare e deficit di forza dei muscoli distali degli arti, specie alle mani. Con il passare degli anni ci sono anche le manifestazioni extramuscolari. La distrofia muscolare colpisce precocemente i muscoli craniali ed i muscoli degli arti, specie quelli dell'avambraccio, della mano, della loggia antero-laterale della gamba. La facies diviene caratteristica: ptosi palpebrale, a volte deficit dei movimenti oculari, eversione delle labbra, volto emaciato ed inespressivo, conferiscono aspetto lugubre. L'interessamento dei muscoli laringei e faringei pu dare disfonia, disartria, disfagia. Nelle fasi avanzate si ha anche l'interessamento dei muscoli prossimali degli arti e del tronco. I riflessi osteo-tendinei tendono a scomparire precocemente, anche senza relazione col danno muscolare. Le manifestazioni extramuscolari hanno una diversa frequenza: cataratta nel 90%, cardiopatia nel 65%, calvizie fronto-parietale costante nel maschio. Le alterazioni ossee consistono in torace carenato, cifoscoliosi, iperostosi frontale. Tra le turbe endocrine, frequenti nell'uomo, insufficienza genitale da atrofia testicolare primaria, con impotenza sessuale e nella donna, disturbi del ciclo mestruale e degenerazione microcistica dell'ovaio. Il disturbo mentale non sempre presente, pu essere di grado lieve o pu assumere andamento ingravescente fino ad un quadro demenziale. Il decorso della malattia lento, spesso invalidante. La morte sopraggiunge entro la quinta decade per lo pi per malattie intercorrenti. All'EMG-ENG fenomeno miotonico e segni di sofferenza muscolare primitiva e nel 30-40% dei pz lieve polineuropatia di tipo assonale. Enzimi muscolari aumentati. Esistono casi ad esordio alla nascita, con ipotonia, diplegia faciale, difficolt nell'alimentazione e disturbi del respiro. Fenomeno miotonico assente, comincia a manifestarsi all'et di 10 anni. Se i piccoli superano il periodo neonatale, il quadro pu registrare un miglioramento o una 104

stabilizzazione o pu progredire in una forma classica. I piccoli presentano un ritardo nell'acquisizione della deambulazione e del linguaggio e in circa il 60-70%, vi insufficienza intellettiva, anche se non di grado elevato.
(3) Paramiotonia congenita

Abbastanza rara. Trasmissione autosomica dominante (cromosoma 17). Caratterizzata da miotonia apprezzabile clinicamente solo per esposizione al freddo e da episodi di paralisi muscolare flaccida, anch'essi scatenati dal freddo. Durante le crisi la potassiemia pu essere alterata (in pi o in meno). Il fenomeno miotonico si accentua con l'attivit fisica.

Terapia delle miotonie

Prevenzione eugenetica e delle situazioni che possono peggiorare il quadro (no esposizione al freddo, s esercizio fisico nella miotonia congenita e nella malattia di Steinert). Sono da evitare farmaci che aumentano l'eccitabilit di membrana, quali anticolinesterasici, sali di potassio, propanololo. Terapia farmacologica per manifestazioni extramuscolari. Terapia per il fenomeno miotonico: farmaci che riducono l'eccitabilit di membrana, come difenilidantoina, carbamazepina, mexiletina, tocainide. Risultati non sempre soddisfacenti.

4. MIOPATIE METABOLICHE E MITOCONDRIALI

Le miopatie metaboliche derivano da alterazioni biochimiche capaci di interferire con il funzionamento del muscolo. Le miopatie mitocondriali sono anomalie biochimiche a livello mitocondriale; possono essere riconosciute con la biopsia muscolare che rivela la presenza di fibre frammentate e citocromo C ossidasi negative. Sono causate da delezioni o mutazioni puntiformi del DNA mitocondriale. Il quadro clinico e l'evoluzione sono molto variabili. Altre miopatie metaboliche sono le glicogenosi, in cui si verificano deficit enzimatici che sono responsabili di accumulo di glicogeno nelle cellule muscolari, causando miopatia, e negli epatociti, causando epatomegalia, presenti anche crisi ipoglicemiche. Possono verificarsi anche altre miopatie per l'accumulo di lipidi nelle fibre muscolari (miopatie lipidiche). Anche la mioglobinuria da rabdomiolisi pu far parte delle miopatie metaboliche; pu essere primitiva, dopo intenso sforzo muscolare, oppure secondaria, per infezioni virali. La mioglobina colora le urine (rossastro). Qualunque sia la causa, la vita del pz pu essere messa a rischio per l'insorgenza di IRA e per l'iperpotassiemia. In questo gruppo di malattie ritroviamo anche l'ipertermia maligna, (che per era gi stata nominata nelle miopatie congenite e che fa parte anche delle miopatie tossiche e medicamentose). Essa insorge in soggetti predisposti in occasione di una anestesia, con l'utilizzo di alotano o di miorilassanti come la succinilcolina. Pu determinare difficolt nel rilasciamento della mandibola e nell'intubazione all'induzione dell'anestesia, rigidit muscolare, fascicolazioni, rapido incremento della temperatura, ipotensione e cianosi. Alle analisi di laboratorio si riscontra acidosi mista e iperkaliemia. La prevenzione si fa con l'anamnesi familiare ed il dosaggio di CPK-MM, che aumenta in pi del 70% di questi soggetti. Tp di emergenza con ossigenotp, raffreddamento con ghiaccio, dantrolene, miorilassante che agisce chelando il Ca++. 105

5. MIOPATIE ENDOCRINE
L'ipotiroidismo causa lentezza della decontrazione, certe volte ci sono crampi ed irrigidimento doloroso dei muscoli. L'ipertiroidismo provoca un deficit prossimale degli arti inferiori (segno dello sgabello). La miopatia pu peggiorare molto a seconda della concentrazione degli ormoni. Nello stato tireotossico si ha interessamento anche degli arti superiori e la comparsa dell'amiotrofia. Nelle fasi pi avanzate il pz pu essere confinato a letto, ma i riflessi sono normali e l'EMG e la biopsia sono poco significative. I disturbi sono facilmente risolvibili trattando l'ipertiroidismo. Quadri pi gravi , con paralisi, sembrano non dipendere direttamente dalla condizione di ipertiroidismo, ma sembrano essere scatenate o aggravate dalla malattia endocrina. L'oftalmoplegia basedowiana dipende dall'edema e dall'infiltrazione linfocitaria dei muscoli. L'ipercorticismo della malattia di Cushing provoca un indebolimento muscolare progressivo, indolore e simmetrico dei muscoli dei cingoli associato ad amiotrofia. La stessa alterazione si osserva in corso di prolungata terapia con corticosteroidi. La malattia di Addison pu provocare qualche rara contrattura dolorosa in flessione degli arti. Risoluzione con idrocortisone. L'ipertiroidismo e l'osteomalacia, bench di natura diversa, danno luogo ad una sindrome muscolare simile, con deficit stenico prossimale, con conservazione e talora esagerazione dei riflessi osteotendinei. Il trattamento delle malattie di base, risolve il quadro.

6. MIOPATIE INFIAMMATORIE
Sono caratterizzate da flogosi del tessuto muscolare. L'eziologia molto variabile; riconosciamo: Miositi infettive (virali, batteriche, parassitarie). Miosite in corso di collagenopatie (AR, poliarterite nodosa, LES, S. di Sjogren). Miosite in corso di sarcoidosi con granulomi intramuscolari. Miosite eosinofila, con eosinofilia, anemia, ipergammaglobulinemia, encefalopatia e neuropatia periferica. Polimialgia reumatica, con dolore ai muscoli dei cingoli pelvico e scapolare, con VES molto elevata. Miositi autoimmuni: polimiosite dermatomiosite La polimiosite e la dermatomiosite sono miopatie infiammatorie, che derivano da un meccanismo immunitario: immunit cellulo-mediata diretta contro le fibre muscolari per la polimiosite e vasculopatia a mediazione umorale nella dermatomiosite. Incidenza: 1/100000; pi frequenti nelle donne (2:1). Possibili fattori di rischio: virus, neoplasie, particolari alleli HLA. Clinica: sintomo principale il deficit stenico, spt prossimale degli arti, con coinvolgimento della nuca in 2/3 dei casi. Il deficit si accompagna frequentemente a dolenzia alla compressione delle masse muscolari e a dolori spontanei muscolari. L'amiotrofia rimane spesso modesta e non proporzionale al deficit motorio. Sono frequenti manifestazioni associate: sindrome infiammatoria con modificazioni della temperatura e aumento della VES, non costante; sindrome di Raynaud (1/3 dei casi); dolori 106

articolari ( dei casi); alterazioni cutanee (costanti nella dermatomiosite e presenti in dei pz con polimiosite), che consistono in eritema rosso, eliotropico delle palpebre con edema periorbitale (facies triste), rash eritematoso a farfalla sul volto, ma si presenta anche sul collo sulla parte alta del tronco e sulla faccia estensoria dell'arto superiore. Alcune forme acute comportano voluminoso edema sottocutaneo e cutaneo. Diagnosi: Aumento di CPK-MM e di mioglobinemia Biopsia: infiltrato infiammatorio e necrosi delle fibre muscolari. Assenti fibre ipertrofiche. DD con: altre miopatie infiammatorie, miopatie tossiche, DM (con es istologico e western blotting, polineuropatie (distribuzione distale Alterazioni EMG). Prognosi: Il pz pu guarire completamente in mesi, oppure ci possono essere remissioni parziali. Esistono casi che in poche settimane danno grave invalidit, la sopravvivenza pu essere messa a rischio da insufficienza cardio-respiratoria o polmonite ab ingestis. Terapia: cortisonici (1 mg/kg/die in attacco, poi riduzione lentamente in funzione del risultato clinico. Se inefficace: azatiopirina, metotrexate, ciclofosfamide (tp immunosoppressiva). In casi refrattari: plasmaferesi o irradiazione total body.

7. MIASTENIE
Vedi al capitolo delle miastenie.

8. MIOPATIE TOSSICHE
Alcuni esempi sono la miopatia alcolica, che regredisce alla sospensione dell'abuso, e quelle iatrogene, come la miopatia da corticosteroidi (tp quotidiana in 3-4 settimane), che determina ipotrofia e debolezza simmetrica, prevalentemente a carico dei muscoli prossimali degli arti inferiori. Altre sostanze tossiche sono l'eroina, le anfetamine, la clorochina, il clofibrato, la cimetidina, il litio e farmaci che provocano ipokaliemia. Importante la diagnosi precoce in quanto la rapida sospensione del farmaco determina restitutio ad integrum.

107

Miscellanea:

1. Intossicazione da monossido di carbonio 2. Neuropatia uremica 3. Neuropatia epatica 4. Polineuropatia da tossici: saturnismo 5. Polineuropatia alcolica 6. Polineuropatia da carenza di vit.B12 7. Neuropatia diabetica 8. Le multineuropatie 9. Le polineuropatie

Intossicazione da monossido di carbonio

Il monossido di carbonio un gas inodore, incolore non irritante, che mostra alta affinit per l'Hb, (200 volte quella di O2). Il CO si lega anche alla mioglobina e alla citocromo ossidasi, ostacolando la respirazione cellulare. Si distinguono: Intossicazione ACUTA Intossicazione CRONICA Intossicazione ACUTA 108

Si verificano dispnea, cefalea, sonnolenza, confusione mentale, incoordinazione dei movimenti, nausea, vomito e diarrea, ipotensione arteriosa, depressione respiratoria, cute e mucose color rosso ciliegia, perdita di coscienza, sincope, coma e morte. La gravit dei sintomi in relazione alla % di CO-Hb presente. Anatomia patologica: edema cerebrale, edema polmonare. In un terzo dei pz sopravvissuti, dopo una perdita di coscienza si possono sviluppare alterazioni permanenti, quali: alterazione della personalit, decadimento inellettivo, incoordinazione motoria, cecit, sordit, parkinsonismo. Intossicazione CRONICA La neuropatia da avvelenamento demielinizzazione dei gangli basali. cronico pi subdola, determinando progressiva

Diagnosi: clinica + dosaggio di CO-Hb. Terapia: ossigeno al 100%, meglio la ossigenotp iperbarica.

Polineuropatia da collanti
Dovuta all'ESANO, solvente per collanti utilizzato in calzaturifici e borsettifici. Si manifesta con deficit motori e parestesie distali a calza prima e poi a guanto.

Polineuropatia uremica
Il 75%degli uremici cronici, in trattamento dialitico, sviluppano: tremori fini e poi grossolani (asterixis) alle mani, mioclonie, fascicolazioni, crampi, parestesie distali responsabili della sindrome delle gambe senza riposo, che rende difficoltoso il sonno, abolizione dei riflessi profondi, disturbi dell'umore, come ad esempio la sindrome ansioso-depressiva crisi epilettiche generalizzate, con ipertono in decerebrazione/decorticazione si pu arrivare al delirium, cio delirio in presenza di alterato stato di coscienza ed al coma. P.S. Attenzione a non determinare ipo-osmolarit plasmatica post-dialitica, in quanto potrebbe causare edema cerebrale. Inoltre non devono essere usate soluzioni dialitiche contenenti alluminio, perch questo tende ad accumularsi e nell'arco di anni potrebbe provocare demenza progressiva. All'EEG si osserva una diffusa riduzione di frequenza delle onde cerebrali.

Encefalopatia epatica
Si caratterizza per: disturbi dell'umore prima e alterazione dello stato di coscienza poi asterixis o flapping tremor, tremore ad ali di gabbiano per l'incapacit nel mantenimento del tono estensorio (?) iper-reflessia, inoltre possono comparire riflessi primordiali di succhiamento, di prensione forzata ecc... EEG e TAC : (?)

109

Polineuropatie da tossici
Saturnismo (intossicazione da piombo)

Il saturnismo una malattia professionale, che pu colpire minatori, verniciatori, benzinai. Il piombo viene assorbito per via inalatoria, persiste nelle ossa legato a cristalli di idrossiapatite. Si accumula, inoltre, in reni e cervello. E' un veleno enzimatico, in quanto si lega a gruppi sulfidrilici delle proteine. Con questo stesso meccanismo il Pb inibisce l'incorporazione del ferro nell'eme. Clinica: Anemia saturnina: di tipo emolitico e sideropenico. Allo striscio ematico si osservano eritroblasti, cio GR con punteggiato basofilo per la persistenza dei ribosomi. Tali cellule hanno vita breve rispetto a quella dei GR normali, in quanto sono particolarmente suscettibili alla lisi. Disturbi gastroenterici: anoressia, nausea, colica saturnina con dolori addominali associati a ipertensione arteriosa, stipsi e oliguria. La colica saturnina apiretica! Si pu sviluppare l'orletto gengivale di Burton, scuro, per la precipitazione di solfuro di piombo. Encefalopatia saturnina: si pu sviluppare nei bambini; c' edema cerebrale, demielinizzazione, necrosi dei neuroni corticali e proliferazione astrocitaria, responsabili di cefalea, epilessia, decadimento intellettivo. Paresi-paralisi bilaterale del nervo radiale: si pu sviluppare nell'adulto. Si evidenzia co il segno della mano cadente. Possibile anche il piede cadente per paresi-paralisi del n peroneo comune. Si ha, inoltre, atrofia dei muscoli colpiti ed abolizione dei riflessi profondi. Nefrosclerosi saturnina Artralgie (gotta saturnina) Diagnosi: clinica, laboratorio piombemia, piomburia, precursori dell'eme ( spt protoporfirina) cuproporfirinuria; Allo striscio GR con punteggiato basofili (May-Grunwald-Giemsa) Rx nei bambini: aumento della densit del piatto metafisario per l'incorporazione di Pb nei cristalli di idrossiapatite. Riduzione della velocit di conduzione nervosa per demielinizzazione delle fibre periferiche (spt n radiale). Terapia: Allontanamento dalla fonte di esposizione Utilizzo di chelanti cone EtilenDiaminoTetraAcetato (EDTA), Penicillamina...

Polineuropatia alcolica
Si osserva in un 5% degli alcolisti, dopo un lungo periodo di abuso (10-15 anni). Patogenesi: In acuto, l'effetto tossico diretto sulla fibra nerosa pu spiegare la paralisi compressiva del n radiale degli alcolisti. In cronico la polineuropatia alcolica sembra dovuta a un deficit di tiamina (vit. B1), che si sviluppa per insufficiente apporto alimentare, alterato assorbimento e alterato metabolismo epatico. Anatomia patologica: si ha il quadro della neurite parenchimatosa, cio alterazione delle guaine mieliniche, prevalentemente a carico delle fibre nervose distali di maggiore diametro. Clinica: 110

Parestesie e dolori, spt notturni, alle estremit distali, prima degli arti inferiori e poi degli arti superiori. Deficit della sensibilit profonda (pseudotabe alcolica) Alterazioni del trofismo cutaneo Deficit motori distali Possibile associazione della polineuropatia alcolica con: Neurite ottica retrobulbare, e Encefalopatia di Wernike, in cui, a causa di lesioni mesencefaliche e del verme cerebellare, si sviluppano oftalmoplegia, atassia, nistagmo, ipotonia muscolare, apatia-sonnolenza-confusione (per alterazione della sostanza reticolare ascendente?). Sindrome di Korsakow, caratterizzata da: amnesia per i ricordi recenti, confabulazione, disorientamento spazio-temporale.

Prognosi: buona, tranne quando coesistono i segni di compromissione cerebrale. Terapia: Abolizione progressiva dell'abuso di alcol 50-100 mg/die di Tiamina.

Polineuropatia da carenza di vit.B12 o Sindrome neuroanemica

Cause: gastrite atrofica autoimmune, in quanto FI di Castle, oppure estese resezioni gastriche e/o ileali. Clinica: si manifesta con anemia megaloblastica e polineuropatia distale associata a mielosi funicolare, cio degenerazione dei cordoni posteriori, nonch dei fasci piramidali, responsabile di deficit della sensibilit profonda e atassia sensitiva e paraparesi spastica con iperreflessia e Babinski+. Laboratorio: Anemia macrocitica (MCV 98 fl) e vit. B12 nel sangue. Terapia: vit.B12 per via parenterale.

Neuropatia diabetica
E', in genere, conseguenza di diabete non controllato. Ipotesi patogenetiche: 1. Alterazione metabolica a carico delle cellule si Schwann e dei neuroni ganglionari. 2. Obliterazione dei vasa nervorum per microangiopatia diabetica. La seconda ipotesi si ritiene valida solo per spiegare mononeuropatie e multineuropatie. Sta di fatto che si osservano demielinizzazione segmentarie dei nn periferici ed iperproliferazione reattiva concentrica delle cellule di Schwann attorno agli assoni, con sviluppo di formazioni a bulbo di cipolla. Quadri clinici: 1) Polineuropatia diabetica: la forma pi frequente. E' caratterizzata da disturbi sensitivi distali simmetrici, dapprima dell'arto inferiore, con distribuzione a calza, poi dell'arto superiore, con distribuzione a guanto. Si hanno: parestesie con sensazione di intorpidimento e crampi dolorosi spt notturni; ipoesetsia con diminuzione della sensibilit vibratoria metatarsale; riduzione/abolizione del riflesso achilleo 111

segno di Abadie: assenza di dolorabilit alla compressione del tendine d'Achille. Nei casi gravi possono comparire: atassia sensitiva, ulcere diabetiche, in genere sotto la testa dei metatarsi, disturbi neurovegetativi. Questi disturbi tendono a scomparire con l'adeguamento della terapia, in parecchi mesi.

2) Multineuropatia diabetica: causata da sofferenza ischemica del nervo, in diabete di lieve entit. Coinvolge spesso: n Femorale: n misto destinato a m ileopsoas e quadricipite femorale ed alla cute della faccia anteriore della coscia; n Peroneo: n misto destinato ai mm della loggia antero-laterale della gamba, nonch al dorso del piede. Clinica: deficit asimmetrici oppure unilaterali della flessione dell'anca, dell'estensione del ginocchio e della flessione dorsale del piede. Si ha atrofia muscolare e abolizione dei riflessi profondi. Prognosi: si ha regressione spontanea. 3) Neuropatia viscerale vegetativa diabetica: Si manifesta con : impotenza ritenzione urinaria, per atonia vescicale e paralisi del m detrusore disturbi gastrointestinali: anoressia, nausea, diarrea notturna... ipotensione ortostatica anidrosi 4) Mononeuropatia diabetica: Pu determinare: paralisi dell'oculomotore, con conservazione della motilit pupillare, in quanto le fibre pupillocostrittrici hanno un decorso pi superficiale per cui vengono risparmiate dalla lesione ischemica centrale del nervo. Compromissione del n femorale. N.B. La neuropatia femorale quasi sempre diabetica. Compromissione del n mediano Compromissione del n ulnare Terapia: rigoroso controllo glicemico Vitamine del gruppo B.

Le multineuropatie
Sono lesioni di pi nervi periferici, che possono essere colpiti in modo sincrono, ma asimmetrico, oppure in modo simmetrico, ma asincrono. Cause: obliterazione dei vasa nervorum, per: vasculiti, malattie linfoproliferative, crioglobulinemia, diabete (che pu causare anche polineuropatie).

112

Le polineuropatie
Sono lesioni di pi nervi periferici, che vengono colpiti in modo sincrono e simmetrico. Nell'ambito delle polineuropatie si distinguono cause: 1. Metaboliche: diabete (che pu causare anche multineuropatie), uremia; 2. Tossiche: da metalli pesanti (Pb, As, Hg) da farmaci: isoniazide, che determina carenza di vit. B6= piridossina, antiblastici, fenitoina (difenilidantoina, aurantin, dantoina), altre sostanze chimiche. 3. Paraneoplastiche 4. Alcoliche 5. Carenziali: per deficit di vit del gruppo B: B1 (tiamina) in beri-beri con polineuropatia sensitivo-motoria B6 (piridossina) B9 (acido folico), con polineuropatia e anemia megaloblastica B12 (cianocobalamina) in gastrite atrofica autoimmune con polineuropatiadistale e anemia megaloblastica. PP (niacina) nella pellagra 6. Tossi-infettive: ganglioradicolite posteriore (zona) difterite mononucleosi infettiva (EBV) malattie esantematiche 7. Post-infettive: poliradicolonevrite di Guillain-Barr.

113

SINDROMI PARANEOPLASTICHE
Si tratta di sindromi neurologiche legate alla presenza di una neoplasia maligna. Non sono provocate da infiltrazione diretta, n da metastasi Ipotesi patogenetiche: per sostanze tossiche prodotte dal tumore per carenza di nutrienti essenziali sottratti dal tumore per l'innesco di reazioni autoimmunitarie per l'attivazione di virus quiescenti causata dall'immunodepressione per l'insufficienza metabolica dell'organo colpito dal tumore per fenomeni tromboembolici provocati dal tumore per secrezione di sostanze ormonali ad opera del tumore Esempi di sindromi paraneoplastiche: 1. Leucoencefalopatia multifocale progressiva: per riattivazione del papovavirus JC. Si caratterizza per demenza rapidamente progressiva, deficit multifocali, exitus in pochi mesi. 2. Encefalomielite limbica paraneoplastica in corso di linfomi e microcitomi. Si hanno deficit mnesici, disturbi dell'umore, crisi parziali complesse. Frequente l'interessamento di cervelletto, tronco encefalico, midollo spinale e nervi periferici. 3. Degenerazione cerebellare subacuta in corso di linfomi, K ovarici, K mammario, microcitomi. C' distruzione immunomediata prevalentemente a carico del cervelletto. 4. Opsoclono-mioclono in corso di neuroblastoma (infantile); si ha polimioclono e opsoclono (movimenti oculari brevi e veloci in tutte le direzioni), atassi, nausea e vomito. 5. Mielopatia necrosante paraneoplastica: necrosi trasversa rapidamente evolutiva del midollo dorsale, in assenza di dolore. 6. Multineuropatie 7. Polineuropatie 8. Poliradicolonevrite di Guillant- Barr 9. Ganglioradicolite posteriore o zona 10.Sindrome miasteniforme di Lambert-Heaton 11.Polimiosite 12.Miopaie

POLIRADICOLONEVRITE di GUILLANT- BARRE'

Eziopatogenesi: Nel 50% dei casi preceduta di 2-4 settimane da una infezione virale intestinale 114

(EBV, CMV, Micoplasma, UBV). Si ritiene che tale virus vada ad infettare anche le cellule di Schwann, innescando una reazione autoimmunitaria, responsabile di demielinizzazione segmentale e degenerazione assonale secondaria. Clinica: esordio acuto, con: Disturbi motori (entro 1-2 settimane). Paralisi, che possono essere fin dall'inizio diffuse, oppure possono progredire in senso caudocraniale (senso ascendente), andando a colpire il diaframma e i muscoli di innervazione bulbare. Iporeflessia e flaccidit (risparmiati gli sfinteri). Dolori intensi a rachide ed arti. Sintomi neurovegetativi: ipertensione, ipotensione ortostatica, tachiaritmie. Possibile papilledema bilaterale per iperprotidorrachia, che ostacola il riassorbimento del LCR. Nella variet Fisher della poliradicolonevrite di G.-B. si hanno oftalmoplegia, per compromissione del III n encefalico, atassia, areflessia, iperalbuminorrachia. Prognosi: peggiore nei bambini, spt in acuto, per le turbe respiratorie e cardiocircolatorie. Nei casi che sopravvivono, l'evoluzione benigna, con recupero parziale/totale in 3-6 mesi. Diagnosi: rachicentesi. Si evidenziano iperproteinorrachia e dissociazione albumino-citologica. DD con polineurite, in cui il LCR normale. Terapia: manovre di rianimazione con ventilazione meccanica, nell'insufficienza respiratoria. Plasmaferesi. Immunoglobuline in vena.

GANGLIORADICOLITE POSTERIORE o Zona

Agente eziologico: virus varicella- zoster (VZV)., che pu persistere allo stato latene nei neuroni dei gangli sensitivi. Patogenesi: il virus pu riattivarsi in occasione di un calo delle difese immunitarie. Clinica: febbre, placche eritematose, che si ricoprono presto di vescicole a contenuto sieroso. L'eruzione cutanea accompagnata da dolore urente monolaterale nel territorio di distribuzione della corrispondente radice sensitiva. Possono essere colpiti: gangli toracici eruzione e dolore intercostali ganglio semilunare di Gasser (trigemino V) spt la branca oftalmica con eruzione e dolore, che interessano la palpebra e la regione fronto-temporale. Possibili anestesia corneale e cheratite neuroparalitica. ganglio genicolato (faciale VII) con eruzione e dolore presso il padiglione auricolare, il meato acustico esterno, la parte antero-omolaterale della lingua, l'emipalato molle. Quasi costante la paralisi periferica del faciale. Possibile meningite linfocitaria benigna. Terapia: Viruxan in fase di acuzie Controindicati i corticosteroidi, per il rischio di encefalite Fenitoina o carbamazapina per le algie post-zosteriane

115

Malformazioni
La Siringomielia
Si tratta di una cavit tubulare a siringa che si sviluppa nella commissura grigia spinale posteriormente al canale ependimale. E' rivestita da Glia (Astrociti) e contiene Liquor. Insorge tra i 20 ed i 40 anni ed assume decorso lento e progressivo estendendosi dal midollo cervicale in due sensi: verso l'alto fino alla giunzione bulbo-spinale o al bulbo compromesso, per cui si parla di siringomielobulbia verso il basso fino al rigonfiamento lombare
Due le teorie etiopatogenetiche

Teoria Disrafica: difetto primitivo di chiusura del canale midollare Teoria Idrodinamica: per un difetto di comunicazione tra IV ventricolo e spazio subaracnoideo (da imperforazione parziale o totale dei forami laterali del Luschka e mediano del Magendie). Si verifica un aumento pressorio del LCR nel IV ventricolo e nel canale midollare, che esiterebbe in una fissurazione posteriore, la quale poi d luogo alla siringa.

Neurofisiopatologia

Dapprima si ha compressione delle fibre spinotalamiche, poi, man mano che la cavit si dilata vengono compressi i cordoni posteriori e quelli laterali.
Clinica

Deficit della sensibilit superficiale, ovvero termodolorifica a mantello, cio che interessa torace ed arti superiori. Paresi Paralisi atrofica e fascicolazioni di mani, avambracci, braccia, cingolo scapolare, con assenza di riflessi profondi agli arti superiori per lesione del II motoneurone delle corna anteriori (questo importante per la diagnosi differenziale con la SLA). Para Paresi spastica con iperreflessia per lesione del fascio piramidale (cordone laterale). Atassia sensitiva con marcia talloneggiante e deficit della sensibilit profonda agli arti nferiori per compressione dei cordoni posteriori. Distrofie cutanee ed altri sintomi neurovegetativi per compressione delle corna grigie laterali. Cifoscoliosi ingravescente per coinvolgimento dei muscoli erettori spinali. Possibili sintomi legati alla compressione dei nuclei dei nervi cranici bulbari (VIII, IX, X, XI, XII) in caso di siringo mielo bulbia.

Diagnosi

Clinica, RX del rachide (impronta del midollo spinale ingrossato sul canale rachideo), TAC con MdC iniettato nello spazio subaracnoideo perimidollare, RMN.
Diagnosi Differenziale

Tumori intramidollari: il decorso pi rapido con protidorrachia e blocco liquorale. Tumori extramidollari: prevalgono alterazioni dolorose. SLA: assenti i disturbi della sensibilit; iperreflessia, colpisce gli arti superiori. Sindromi siringomieliche: ematomielia (traumatica, pu residuare cavit cistica); lesioni ischemiche centromidollari; meningite cronica tubercolare che pu complicarsi con cavitazione centromidollare; idromielia (dilatazione del canale ependimale); distrofia muscolare (mancano i segni piramidali). 116

Mielomeningocele
Estrinsecazione dorsale di midollo e meningi attraverso una soluzione di continuo di canale vertebrale e tegumenti. Le radici nervose che si dipartono fa questo tratto midollare sono alterate e non funzionanti per cui avremo relative paresi-paralisi. Se non trattato con chiusura chirurgica il mielomeningocele si complica con infezioni. Ovviamente non si pu rimediare alle disfunzioni nervose.

Malformazioni cranio cervicali

Impressione basilare

Si caratterizza per l'introflessione dei bordi del forame occipitale. Se ne distinguono:

Forme Congenite, pi frequenti Forme Acquisite (il rachitismo, osteomalacia, morbo di Paget) risalita del rachide cervicale con compressione bulbare distorsione delle strutture della fossa cranica posteriore (cervelletto, ponte, bulbo) distorsione delle strutture della fossa cranica media e sofferenza bilaterale del lobo temporale

Tra le conseguenze abbiamo:

clinica

Collo corto con limitazione dei movimenti cranio cervicali; cefalea nucale. Eventuali segni neurologici:

atassia, disartria, tremore intyenzionale, ipotonia, adiadococinesia, vertigini, nistagmo, ecc... tutti segni che si verificano per compressione cerebellare. vertigini, nistagmo, disfagia, disfonia, rinolalia, paralisi linguale, paralisi dello sternocleidomastoideo e trapezio, ecc... segni che si verificano per compromissione bulbare sindrome ischemica midollare per compressione delle arterie vertebrali, ovvero una claudicatio spinalis.

Diagnosi

RX cranio cervicale:

in LL il dente dell'epistrofeo (C2) non dovrebbe superare la linea di Camberlain che unisce il bordo posteriore del palato duro al bordo posteriore del forame occipitale in AP l'articolazione atlanto-occipitale dovrebbe collocarsi all'altezza della linea bimastoidea e non oltre

Platibasia
Ovvero appiattimento della base cranica. Pu associarsi all'impressione basilare. Nella platibasia le fosse craniche anteriore, media e posteriore si collocano tutte sullo stesso livello! Andando a misurare l'angolo compreso tra fossa cranica anteriore e clivus (costituito da lamina quadrilatera del corpo dello sfenoide e processo basilare dell'osso occipitale) si vede che nella platibasia questo assume un valore maggiore di 140.

117

La platibasia pu essere dovuta a:

appiattimento della sella turcica (non importante neurologicamente) risalita del forame occipitale (impressione basilare)

Diagnosi

RX craniocervicale in LL. [...] Chirurgica: in caso di episodi recidivanti o che non si risolvono con la terapia conservativa ed ogni qual volta compaiono sintomi deficitari giacch una compressione protratta sulle radici motorie potrebbe condurre ad ischemia e necrosi delle fibre nervose, e quindi all'irreversibilit del deficit. Altro: nucleoaspirazione, microchirurgia.

Claudicatio Radicolare
Si realizza quando la compressione non sufficiente ad irritare le radici spinali ma comunque adeguata a ridurre il flusso nelle arteriole nutritizie delle radici. Clinica Dolori radicolari che si manifestano ed aumentano progressivamente con la deambulazione, tanto da costringere il paziente a fermarsi. Il dolore alleviato dal riposo e dalla posizione semiflessa del dorso, poich questa determina ampliamento dei forami di coniugazione. Cause

stenosi dello speco vertebrale stenosi dei forami vertebrali e di coniugazione

Terapia Chirurgica: con l'utilizzo di frese si amplia il tratto stenotico agendo sull'osso.

Altre malformazioni craniocervicali

Occipitalizzazione dell'atlante

Consiste nella risalita dell'atlante all'interno del forame occipitale a cui conseguono:

compromissione dei nervi cranici compressione delle arterie vertebrali limitazione dei movimenti cranio cervicali

Assimilazione dell'atlante nell'osso occipitale

comporta limitazione dei movimenti craniocervicali.

Ipoplasia del dente dell'epistrofeo

Si ha indebolimento delle strutture ligamentose che pu condurre a lussazione posteriore del dente e conseguente compressione bulbare.

118

Spina bifida

dovuta alla mancata saldatura delle lamine vertebrali. Vi si possono associare:

erniazione delle meningi (meningocele) erniazione di meningi e midollo spinale (mielomeningocele).

119

Neurofisiopatologia del Sonno

La durata del sonno si riduce con l'et passando dalle 16-18 ore del neonato alle 12 ore del bambino di un anno, alle 10 ore del bambino di 10 anni, alle 7-8 ore dell'adulto, per ridursi ulteriormente nell'anziano. Sarebbe buona norma andare a dormire prima delle 23, quando l'addormentamento fisiologico, mentre dopo le 23 questo si realizza per sfinimento. Fisiologicamente il sonno un processo polifasico in cui, dopo la fase di addormentamento (della durata di circa 20 minuti) si passa agli stadi 1, 2, 3, 4, dove si realizza un approfondimento del sonno come documentato dalla riduzione della frequenza delle onde cerebrale all'EEG. Il sonno profondo anche detto non REM. Raggiunto lo stadio 4 si procede poi a ritroso tornando agli stadi 3, 2, ed 1, quindi si passa la sonno REM, durante il quale il soggetto sogna, ed ha una caduta del tono muscolare. All'EEG si registra un'attivit corticale desincronizzata, simile a quella della veglia. Il tempo impiegato per compiere l'intero ciclo di circa 90 minuti, al termine dei quali il soggetto si risveglia. Ogni notte ci sono non pi di 3 risvegli che durano meno di 20 minuti. Successivamente riprende un nuovo ciclo. Nel corso della notte, in un adulto, ci sono 4-5 di questi cicli. Lo studio dei ritmi sonno-veglia viene effettuato tramite: 1. Test di latenza del sonno: si d al paziente la possibilit di addormentarsi per cinque volte nell'arco della giornata; alle 10, alle 12, alle 14, alle 16 e alle 18 nel laboratorio del sonno, sotto registrazione EEGrafica. Se il soggetto non riesce ad addormentarsi entro 20 minuti dall'inizio della prova si interrompe la registrazione. 2. Test del mantenimento della vigilanza: in cui si chiede al paziente di mantenere lo stato di veglia il pi a lungo possibile. 3. Test di guida simulata: in cui il numero di errori commessi inversamente proporzionale allo stato di vigilanza. 4. Valutazione dei tempi di reazione. 5. EEG dinamico, ovvero registrato nell'arco di 24-48 ore.

I Disturbi del Sonno

Sono fondamentalmente di 3 tipi: Parasonnie (crisi morfeiche), Ipersonnie (crisi ipniche), Insonnie.
Parasonnie o Crisi Morfeiche

Si tratta di manifestazioni non epilettiche che insorgono nelle fasi 1 e 2 del sonno e possono essere distinte in:

Crisi morfeiche senza modificazioni elettroencefalografiche: si caratterizzano con mioclonie, automatismi masticatori, ovvero digrignamento dei denti (bruxismo), automatismi mimici quali sorriso, pianto, gemito, singhiozzo. Sono fenomeni fisiologici, prevalenti nel bambino, e tendono a ridursi dopo la pubert. Con modificazioni elettroencefalografiche: si caratterizzano con sussulti (movimenti pi ampi delle mioclonie), sonniloquio, enuresi, sonnambulismo, incubi. L'EEG modificato, ma non compaiono punte n punte-onda come invece si ha nelle crisi morfeiche epilettiche. Con risveglio comportamentale: si caratterizzano con illusioni, allucinazioni ipnagogiche, sensazioni di cadere nel vuoto, atonia in fase di addormentamento o di risveglio, stato 120

confusionale.
Ipersonnie o Crisi Ipniche

Si caratterizzano con alterazioni qualitative quantitative del sonno notturno ed episodi di sonno diurno. Vengono distinte in: Primarie o Idiopatiche, e Secondarie.

Primarie o Idiopatiche:

Narcolessia Sindrome di Pickwick Sindrome di Klein-Levin Lesioni cerebrali emisferiche o troncoencefaliche su base metabolica, tossica, vascolare, neoplastica, flogistica. Apnea ostruttiva

Secondarie

Narcolessia

pi colpito il sesso femminile e vi importante familiarit. Si caratterizza con attacchi di sonno incoercibile. Gli episodi nel corso degli anni aumentano di frequenza e di durata. La narcolessia si associa spesso alla cataplessia, ovvero improvvise cadute a terra per atonia muscolare con inibizione della motilit volontaria, senza perdita di coscienza. La crisi favorita dalle emozioni. Occorre fare diagnosi differenziale con la crisi epilettica atonica, in cui vi un EEG, e con il Drop Attack per insufficienza vertebrobasilare. Sono possibili paralisi muscolari ed allucinazioni ipnagogiche / ipnopompiche. I test di latenza del sonno e l'ipnogramma mostrano:

addormentamento rapido (meno di 5 minuti) frequenti risvegli riduzione di latenza REM: il sonno del narcolettico pu subito incominciare con la fase REM. Tuttavia vi sono narcolettici a sonno lento in cui manca la fase REM.

Terapia: Metilfenidato amfetaminosimile, antidepressivi triciclici, triptofano, SSRI, IMAO.

Sindrome di Pickwick

Si tratta di soggetti obesi in cui si realizza una ipoventilazione alveolare, causa di ipercapnia cronica e sonnolenza diurna, con episodi di sonno pi lunghi rispetto a quelli della narcolessia. Il sonno notturno disturbato per via di apnee ostruttive. fondamentale il calo ponderale.
Sindrome di Klein-Levin

Pi frequente in adolescenti, si caratterizza per ipersonnia della durata di giorni / settimane, iperfagia, disturbi dell'umore, disturbi della condotta sessuale.

Ipersonnie secondarie
Possono esserlo a: 121

Lesioni dell'emisfero sx: si caratterizzano con una riduzione delle fasi 3 e 4 (sonno profondo) nonch del sonno REM. Lesioni dell'emisfero dx: si caratterizzano con un aumento del tempo totale di sonno, specie per incremento dello stadio 1, mentre si riduce il sonno REM. Lesioni troncoencefaliche: si riduce la componente fasica del sonno REM, inoltre non si realizza l'ipotonia muscolare durante il sonno REM. Apnea durante il sonno, che pu essere:

Ostruttiva: per ostruzione delle vie aeree. Centrale, per assenza del lavoro respiratorio. Mista La diagnosi differenziale viene fatta con EEG, termocoppia che registra il flusso nasale, toracogramma per valutare i movimenti respiratori, ossimetro per valutare la saturazione arteriosa.

I pazienti con apnea ostruttiva sono frequentemente obesi; il russamento dovuto al collabimento delle mucose delle vie aeree superiori precede l'apnea ostruttiva. Durante il giorno il paziente pu lamentare cefalea, difficolt di concentrazione, sonnolenza. possibile lo sviluppo di sindromi depressive. Se il disturbo non viene corretto, col tempo l'ipossia cerebrale pu cagionare un quadro demenziale. Terapia: calo ponderale, interventi otorinolaringoiatrici, insufflazione di aria a pressione positiva continua. Utile l'uso di farmaci come gli antiepilettici.

122