ATENDIMENTO

AO

PACIENTE

COM

ENFERMIDADE TRAUMTICA CRTICA

Mdulo

TRAUMA
ADAPTAO RESUMIDA DO ATLS, para os alunos do Curso

Mdico da FCM-PUCCAMP & UNICAMP -

Sociedade de Medicina e

Cirurgia de Campinas. - Departamento de Cirurgia do Trauma -

-Francisco Amrico Fernandes Neto -Mrio Mantovani -Pedro Ricardo de Oliveira Fernandes.

CONSIDERAES SOBRE EMERGNCIA & URGNCIA MDICA At que o Homo Sapiens se torne mais sbio, no consigo ver qualquer perspectiva de ser evitada a estupidez da guerra ou de vir a aprender que dois automveis no podem ocupar o mesmo espao ao mesmo tempo, especialmente quando vm de direes opostas. Portanto, provvel que ossos quebrados e feridas laceradas venham a necessitar de ateno cirrgica enquanto este hipottico clarividente no consegue enxergar o futuro.

Evarts A. Graham, MD- USA/1950.

Nas ltimas trs dcadas o TRAUMA vem se destacando como a principal causa de morte entre o 1 e o 44 ano de vida, atingindo portanto a faixa mais produtiva da sociedade. No cmputo geral, somente suplantado pelo cncer e as cardiopatias isqumicas. A DOENA TRAUMTICA, sem dvida a primeira preocupao dos emergencistas e cirurgies. Anualmente cerca de 50 milhes de pessoas sofrem algum tipo de traumatismo. Cerca de 50% destas vtimas necessitam de algum cuidado mdico. Dois milhes so hospitalizadas. Cinco milhes ficam temporariamente incapacitadas e 150.000 tornamse definitivamente deficientes. Somos (Brasil) recordistas mundiais em acidentes de transito, acidentes de trabalho, violncia urbana e cardiopatias causadoras de morte sbita. Somente a mortalidade anual em acidentes transito, ultrapassa 40.000 vidas. Este ndice superior s baixas por bito, de combatentes americanos, em 10 anos de guerra no sudeste asitico(1963-1973). Perdemos mais de 50 bilhes de dlares anuais, com prejuzos direta e indiretamente causados pelo TRAUMA( horas no trabalhadas, mortes, gastos mdicohospitalares, seguros, previdncia, etc.). Um insuportvel sobrepeso administrativo e

econmico at mesmo, para as economias de pases mais desenvolvidos. notrio o calamitoso estado da sade pblica brasileira. As cenas vistas, em grande parte dos nossos servios de urgncias, so dantescas. Durante os anos 70, mais de trinta artigos publicados pela Pana American Trauma Society, demonstraram que de 30 a 80% das MORTES por traumatismos, e leses com seqelas, poderiam ser evitadas (mortes e seqelas evitveis), se as equipes de resgate e de pronto-socorro fossem devidamente treinadas e estabelecido um SISTEMA PADRONIZADO & INTEGRADO DE ATENDIMENTO AO TRAUMA. O adequado gerenciamento de poucos equipamentos e de recursos humanos de real qualidade, geram excelentes resultados. A imediata e incondicional imobilizao cervical, simultnea desobstruo das vias areas, o alicerce do atendimento bsico ao paciente politraumatizado. A avaliao pr-hospitalar e o transporte (resgate ou salvamento), so incontestavelmente os elementos chaves no atendimento emergencial ao traumatizado. Isto, complementado por uma equipe de emergencistas hospitalares treinados e estes, apoiados por cirurgies realmente qualificados para o trauma, resulta em animador e gratificante final. Estes, e os demais procedimentos, que mais adiante sero descritos, formam o Padro Ouro do atendimento ao TRAUMA. Todavia, a realidade outra. As vtimas so resgatadas de maneira incorreta. Desastradamente transportadas. Indevidamente avaliadas e atendidas. Muitas so operadas por profissionais no qualificados(segunda leso). Outras, em flagrante ato de negligncia e ou omisso, so despachadas para centros maiores. Assim procedendo, o profissional do atendimento inicial, no tem muito trabalho e o bito no ocorre em suas mos. O binmio: experincia e treinamento contnuo o mnimo exigido pela medicina de urgncia. Como as demais especialidades mdicas, que inclusive a componhem, esta especialidade tambm no est imune sanha dos maus profissionais. Modernos Pilatos, vassalos dos interesses pessoais e polticos, para delrio da malta e desgraa geral, reinam impunemente em algumas instituies, ditas respeitveis. Adornam-se de ttulos e cargos que evidentemente no lhes pertence pelo saber, experincia e qualidades morais. Na defesa de seus interesses entorpecem a O conscincia e fingem no ver a deletria ao (e omisso) dos apaniguados.

incontestvel e triste resultado da criminosa incompetncia tcnica-administrativa, jz

sobre a mesa de necropsia dos IMLs, freqentemente. Os mtodos por ns adotados, seguem as normas do Advanced Trauma Life Suport (ATLS). No pretendemos discutir os demais protocolos e a experincia de cada profissional. Escolhemos este caminho por ach-lo mais prtico, fcil e racional. Milhares de Servios de Traumatologia em cerca de 150 pases, assim tambm procedem. No municpio de Campinas as trs instituies de referncia do trauma HMCP/PUCCAMP, HC/ UNICAMP e HM Dr. Mrio Gatti, preconizam o programa do ATLS no atendimento cotidiano do PS bem como, no treinamento de doutorandos e mdicos- residentes. Todos devem cuidar para que providncias srias e tecnicamente corretas sejam tomadas, evitando-se maiores sofrimentos e desperdcio de vidas. No so as medidas onerosas as mais importantes e necessrias para tal empreendimento. Inicialmente temos que alijar as idias, palpites preconceituosos e derrotistas dos que desprezam a medicina de urgncia. Nscios existem, de todas as espcies e em diversos escales. Por inequvoca incompetncia profissional ou, por sentimentos menores, alguns obstam a evoluo da cincia traumatolgica. Ignoram que a qualidade total do emergencista clnico ou cirurgio, sustem-se em trs pilares: maneira capacitao(saber), disponibilidade e comunicao. Imbudos do verdadeiro esprito comunitrio, devemos unir-nos de simples e eficaz, na luta por servios de emergncias mdicas em todos os municpios. Talvez isto se viabilize atravs de consrcios e acordos inter-municipais, criando-se servios de resgate devidamente treinados, PSs qualificados e centros de referncia de trauma. Acreditamos que o remanejamento de recursos j existentes aliado boa vontade de todos, resultar em algo que certamente ser motivo de orgulho e tranqilidade para todas comunidades organizadas. Certamente, servios municipais ou regionais, podero se ombrear em excelncia, com os congneres de centros maiores. Para nossa alegria, esperamos que este nosso breve encontro sobre trauma, possa resultar em respostas significativas aos anseios daqueles que realmente fazem da medicina sua arte e profisso. Constante aprendizado e o ideal de bem servir. Sem falsa modstia, finalmente podemos dizer : os melhores, so apenas bons

para a CIRURGIA DO TRAUMA. Obrigado. Francisco Amrico Fernandes Neto

Cirurgio Geral e Torcico Titulo Superior de Especialista em Cirurgia Geral (CBC) Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies(TCBC) Charter Membership of Panamerican Trauma Society Curso do ATLS - USP Mestre de Cirurgia de Cabea e Pescoo do HOSPEL-(EPM)/SP Presidente do Departamento de Cirurgia do Trauma da Soc. Med. Cir. Campinas Especialista em Medicina Legal (SBML) Medico Legista do Estado de So Paulo - IML /Campinas. Cirurgio Geral e de Urgncias do H.M. Dr. Mario Gatti/Campinas/SP.

Mrio Mantovani - (Prof. Dr. - Livre Docente.)

Prof. Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma da UNICAMP. Chefe do Servio de Cirurgia do Trauma do H.C. da UNICAMP. Diretor do ATLS de Campinas-SP. Presidente do Departamento de Cirurgia do Trauma da SMCC.

Pedro Ricardo de Oliveira Fernandes.

Acadmico de Medicina da ECMVR.-RJ Monitor da Disciplina de Anatomia, Imunologia e Microbiologia da ECMVR -RJ. Curso de Resgate e Socorro Bsico dos Anjos do Asfalto- Nova Dutra-CONSAT-GRE -RJ (ECMVR-RJ). Curso de Atendimento ao Politraumatizado da ECMVR - RJ Monitor do Curso de Suporte Bsico de Vida Pr-Hospitalar no Trauma-CONSAT-Grupo de Resgate e Emergncia-Volta Redonda/RJ Presidente e Fundador da Liga Acadmica de Cirurgia Geral e do Trauma da Escola de Cincias Mdicas de Volta Redonda (LACGT-ECMVR)

Quando

se

pode

prover

melhores

cuidados em local (campo) com recursos limitados, como meus filhos e eu recebemos, quando do 1 atendimento, deve haver alguma coisa errada com o sistema, e o sistema tem que ser mudado...

Nebraska- EUA, Fevereiro de 1976. Frase de um cirurgio de trauma, aps acidente aeronutico, no qual ele e os filhos sobreviveram, e a esposa faleceu.

A MORTE RELACIONADA AO TEMPO E GRAVIDADE DA LESO A morte, ou melho,r dizendo a maneira de morrer da vtima de Doena Traumtica, como na maioria das enfermidades, esta diretamente relacionada com o tempo e a gravidade da leso. Podemos dizer que a morte no trauma um fenmeno TRIMODAL. Isto , existem trs distintas modalidades ou picos. A primeira ocorre em

poucos segundos(quase que instantnea) at poucos minutos aps a injria: TCE com esmagamento de crnio ou grande dano de tecido cerebral; afundamento macio de trax; Trauma Raqui-medular (TRM) acima de T4 com instabilidade cervical; leses de grandes vasos. Estes pacientes dificilmente chegam vivos ao hospital. O segundo tipo da morte traumtica acontece em poucos minutos (geralmente aps os trs primeiros minutos) a horas. mais freqente na PRIMEIRA HORA. As principais causas so: - INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA por obstruo das vias respiratrias , pneumotrax, hemopneumotrax, contuses pulmonares; TRM com instabilidade cervical; CHOQUE HIPOVOLMICO por hemorragia traumtica interna ou externa - trauma plvico; Traumatismo Crnio-Enceflico(TCE) com hematoma epidural, subdural e cerebral. Resumindo, podemos dizer que esta morte ocorre, quase que exclusivamente, pela impossibilidade de oxigenao dos tecidos(hipxia) ou seja, quando a hemcia no satisfatoriamente saturada por O2 ou, mesmo que devidamente saturada, no consegue atingir os tecidos e proceder eficaz troca gasosa da pequena e da grande circulao, respectivamente. A terceira fase da morte ocorre dias, semanas e meses aps o trauma. Decorre de complicaes e intercorrncias: broncopneumonias(BCP), infees(inclusive nosocomiais); Sndroma da Reao Inflamatria Sistmica(SRIS), Falncia Orgnica Mltipla(FOM); doenas preexistentes agravadas pelo trauma (diabetes, cardiopatias, nefropatias etc..). Ao emergencista somente interessa a segunda modalidade. Os pacientes que nesta se enquadram, independentemente do teor do trauma sofrido, desde que convenientemente DE OURO Disto resulta o primeiro axioma do protocolo por ns adotado: o mais importante tratar primeiro o que mais ameaa a vida. Por exemplo: a perda da via area (obstruo) mata mais depressa que a impossibilidade de respirar (pneumotrax hipertensivo); que por sua vez mata mais rapidamente que a perda de volume sanguneo. Sempre a prioridade a RESPIRAO em todo o seu amplo aspecto. A vantagem do mtodo do ATLS que inicialmente podemos tratar os atendidos nos primeiros instantes da primeira hora, incontestavelmente tero melhores chances de sobrevivncia. Primeira hora -A HORA

traumatizados sem que tenhamos o diagnstico definitivo como pr-requisito. O caminho sempre o mesmo: avaliao inicial paralela e simultnea aos procedimentos de reanimao respiratria e cardiocirculatria. Reavaliao constante, estabilizao dos mecanismos respiratrios e circulatrios, trauma. O carro chefe do protocolo o mtodo mnemnico universalmente consagrado do : ABCDE, constantemente repetido, principalmente, na PRIMEIRA HORA - HORA DE OURO-. A- Airway with cervical- spine control B- Breathing C- Circulation D- Disability or neurologic status E- Exposure(undress) with temperature control. 1- A avaliao primria(ABCDE), mesmo durante a secundria( exame do paciente da cabea aos ps), deve ser freqentemente repetida no intuito de identificarmos as mudanas na evoluo clnica do paciente, possibilitando surpreendermos possvel piora. 2- A fase pr-hospitalar( o salvamento e transporte para o centro de referncia de trauma) e o atendimento no PS devem obedecer a criteriosa triagem, principalmente quando houver mais de uma vtima. A prioridade determinada : 1) gravidade ( insuf. respiratria. insuf. circulatria); 2) idade e aspectos particulares(ex: crianas, gestante).- 3) recursos disponveis. 3-O pessoal em contato com o paciente deve estar devidamente protegido contra as doenas infecto-contagiosas : gorro, mscaras, culos, aventais, pr-ps, luvas. encaminhamento para cirurgia, exames complementares especficos, adequada transferncia para a instituio referncia de

AVALIAO INICIAL CIRCULATRIA.

SIMULTNEA REANIMAO RESPIRATRIA E

A - VIAS AREAS & IMOBILIZAO CERVICAL Enquanto suas mos provisoriamente imobilizam o pescoo, converse com o paciente. A frase inicial : -qual o seu nome? Se ele responder, por hora, duas questes voc tem resolvidas: o paciente est consciente e as VIAS AREAS (VsAs) esto prvias. Junto a este procedimento , instale o COLAR CERVICAL. Quando se tratar de uma vtima de acidente de motocicleta, CUIDADO na remoo do capacete. Empregue a manobra padro de retirada do capacete sem movimentar o pescoo. Se o paciente no respondeu sua pergunta inicial, provavelmente est com as VsAs obstrudas, inconsciente ou em parada crdio respiratria(PCR). Em caso de obstruo das V.As. alm da DISPNIA e CIANOSE v. poder observar: batimento de asa do nariz, retrao de intercosto e da fossa supraclavicular, sintomas. Seu paciente apresenta OBSTRUO DAS VsAs. SUPERIORES?... CALMA !... Mas NO PERCA TEMPO com manobras inteis. Time is life!... (desculpem o trocadilho). Quando vivel e no contra-indicado(grave leso bucomaxilo-facial) v. precisa ABRIR A BOCA do paciente para tentar DESOBSTRUIR e ASPIRAR com cnula de aspirao RGIDA metlica. Certamente v. vai precisar introduzir uma cnula endotraqueal. Qual o n? Use aquela com o dimetro semelhante ao da fossa nasal do paciente(macete). Em crianas o dimetro do dedo mnimo um bom parmetro para a escolha da cnula. Mantendo o pescoo imvel(algum, alm de DEUS, dever estar auxiliando v.), posicione suas mos ao longo de ambos os ramos da mandbula. Empurre para frente (jaw thrust). V. tambm pode puxar o queixo para cima (chin lift). Isto funciona bem em crianas. Durante as manobras de intubao no se esquea de VENTILAR o paciente aps 20 ou 30 seg. de tentativa. Outro mtodo v. inspirar profundamente e segurar at quando v. no for mais capaz de suportar a apnia voluntria. Neste momento, VENTILE o paciente. Use como parmetro para a freqncia ventilatria o seu prprio tosse, rudos gargarejantes, estertorosos, sibilantes e roncos. Preste ateno! Valorize todos os sinais e

ritmo respiratrio (16 a 20 IPM). Utilize o AMBU conectado fonte de O2 ( 15 l por minuto). Esta manobra deve ser realizada e bem sincronizada por dois emergencista Parabns! V. entubou direitinho. Contudo, se o paciente no estiver em APNIA, no exibir GRAVES FRATURAS DE OSSOS DA FACE ou FRATURA DA BASE DO CRNIO, v. pode tentar a intubao nasotraqueal s cegas. Neste caso no h necessidade de abrir a boca do paciente( lembre-se da demonstrao da aula prtica). Caso v. no consiga executar a intubao traqueal(naso/oro), ou tenha formais contra-indicaes: edema de glote, fratura de laringe, copiosa hemorragia orofaringea, V. tem outras duas opes: 1 PUNO CRICOTIREOIDEA - para isto, use uma agulha calibrosa (14 ou de puno de subclvia). Administre 12 a 15 l de O2 por perodo no superior 30 a 45(oxigenao a jato). Lembre-se que o paciente esta sendo oxigenado(aumenta a Fi 02 em 30%), mas no ventilado. Isto acarreta acmulo de CO2(hipercapnia) causando vasodilatao cerebral, que especialmente danoso para os pacientes com TCE e ou edema cerebral. 2CRICOTIREOIDOTOMIA - assepsia - anestesie o local se o paciente estiver consciente - localize a membrana cricotireoidea(logo abaixo do gog)- incise a pele e abra a membrana cricotireoidea - introduza a cnula de traqueostomia ou orotraqueal verifique se no ocorreu intubao seletiva. A cricotireoidotomia no recomendada para crianas menores de 12 anos as quais podem perder o suporte circunferencial superior da traqueia, por leso da cartilagem cricoidea. V. poder manter seu paciente em cricotireoidotomia por cerca de 72 hs, no mximo. Quanto mais precocemente v. desativar a cricotireoidotomia ou substitui-la pela intubao endotraqueal ou mesmo uma traqueostomia eletiva, menores sero as possibilidades de complicaes ps cricotireoidectomia. TRAQUEOTOMIA? Evite este procedimento em urgncia mesmo que V. se considere bastante experiente. A cricotireoidotomia uma operao mais rpida, fcil e segura. A traqueotomia e a traqueostomia devem ser consideradas um procedimento eletivo. B - RESPIRAO (ventilao) -

Inicialmente observe o trax. Atente para a movimentao. Ambos os lados se movimentam? O movimento efetivo e simtrico? Existe movimento paradoxal (trax instvel)? Existe algum ferimento visvel (equimose, escoriao, transfixante, lacerante)? Existe DESVIO DA TRAQUIA com ou sem turgncia jugular? Isto = a PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO. Imediatamente introduza uma agulha (TORACOCENTESE) de grosso calibre no 2 espao intercostal(EIC), na linha hemiclavicular, do hemitorax(HT) oposto ao desvio traqueal. No perca tempo tentando drenar um pneumotrax hipertensivo. Alivie-o com uma agulha. Posteriormente, drene o torax, em selo dgua. Se no trax houver uma leso de grande dimetro (dimetro superior ao do brnquio fonte), talvez v. oua um rudo aspirativo(traumatopnia). Tampe a leso com uma compressa e em seguida, faa um curativo de trs pontas. A leso aspirativa do trax pode matar em poucos minutos. V. j abusou de seus olhos e ouvidos. Agora use as mos e o estetoscpio. Verifique o frmito traco-vocal (FTV) se o paciente estiver consciente. Ausculte e perceba o murmurinho vesicular(MV). Percuta o trax e verifique as reas de timpanismo (pneumotrax) ou macicez (hemo ou hemopneumotrax) que possam existir. Lembre-se que a drenagem torcica no paciente traumatizado, deve ser indicada pelos sinais e sintomas clnicos. Ao realizar a drenagem torcica, procure o 5 ou 6 espao intercostal (EIC), sobre a linha axilar anterior (LAA). Assegure-se que este ponto encontra-se acima do nvel do apndice xifide. Faa assepsia. Anestesie com a agulha apoiada na borda superior da costela inferior( para evitar o feixe vasculo-nervoso subcostal). Incise por 2 a 2,5 cm paralelamente aos arcos costais. Perfure a fascia endotorcica e a pleura. Introduza o dedo indicador e inspecione a existncia de estruturas nobres (pulmo, corao, diafragma) no futuro caminho de seu dreno. Se houver aderncias desfaa-as com o dedo. Insira um dreno calibroso(sonda retal) com 3 ou 4 fenestraes, dirigido para o ombro do paciente. Verifique se nenhuma fenestrao ficou para fora ou entre os planos da parede torcica. Fixe o dreno com um ponto em bolsa de tabaco e amarrao em penetrante,

sapatilha de danarina. Finalmente, instale o aparato de drenagem subaqutica(selo dgua). No utilize trocter para drenagem torcica de urgncia. Em caso de TRAX INSTVEL (mais de 3 arcos costais consecutivos fraturados em mais de um local) v. poder observar o movimento paradoxal. Neste caso o trax lesado deprime-se durante a inspirao. Nem sempre v. observar este fenmeno no perodo imediato ao trauma, no paciente consciente. Isto porque a dor certamente limitar os movimentos respiratrios, tornando-os superficiais, na tentativa reflexa de imobilizar o hemitrax (HT) lesado. Se v. perceber significante instabilidade torcica: intube e ventile seu paciente (estabilizao pneumtica). D preferncia aos respiradores volumtricos, pois pode haver concomitante rotura de brnquio. O trauma contuso de trax, com fratura de arcos costais, principalmente em crianas, denota grande absoro de energia cintica com provvel hematoma pulmonar, que certamente causar importante distrbio ventilatrio/perfusivo (V/Q), devido ao considervel aumento do shunt pulmonar. Lembre-se: os pacientes com traumatismo torcico que tm fratura de arcos costais e sinais de contuso pulmonar, mesmo sem pneumotrax, devem ser previamente drenados (drenagem torcica) se forem submetidos prteses respiratrias ou cirurgias com intubao traqueal (profilaxia do pneumotrax hipertensivo iatrognico). Jamais enfaixe o trax de um paciente. V. no conseguir estabilizar as fraturas e provavelmente provocar insuficincia respiratria restritiva. C - CIRCULAO Observe a cor da pele e mucosas. Palidez? Observe os VASOS DO PESCOO. Trgidos? Bulhas cardacas abafadas? H pulso paradoxal? Isto = trade de Beeck CARDACO. Em caso positivo, aps rpida assepsia e anestesia local, se possvel com o paciente monitorizado (ECG), introduza uma agulha longa (peridural) no espao xifocostal, dirigida para o ombro esquerdo( via de Marfan). Se houver alterao no traado do complexo QRST, puxe a agulha para trs, pois, V. atingiu o msculo cardaco. Aspire com a seringa. A remoo de 30 ml de sangue do saco pericrdico produz que = a TAMPONAMENTO

significante melhora hemodinmica. Introduza um cateter atravs da agulha e mantenha-o posicionado no interior do saco pericrdico at que o paciente possa ser mais bem avaliado ou operado. Lembre-se que V. pode necessitar aspirar mais sangue do saco pericrdico, antes do tratamento definitivo. Conecte agulha um dispositivo intermedirio de trs vias. Atente para o enchimento capilar subungueal (> 2?). Verifique o enchimento venoso de retorno nos antebraos ( lembre-se que 75% do volume circulante esto no sistema venoso - sistema de capacitncia). Os pulsos perifricos esto prvios, cheios, rtmicos, simtricos e sincrnicos? Frequncia cardaca: bradicardia, taquicardia? Estado de conscincia: tranquilo e cooperante? Inconsciente, torporoso, agitao psicomotora (hipxia cerebral)? Simultaneamente aos procedimentos acima, providencie para que o paciente tenha duas veias perifricas canulizadas com cateteres n 14, 16 ou 18 (baslica, ceflica ou safena interna no malolo). Evite a cateterizao de veias centrais e profundas no paciente traumatizado. Caso no seja possvel a puno venosa em tempo hbil, faa a flebotomia da safena interna no malolo. a via mais rpida e segura para flebotomia de urgncia. Em crianas menores de 6 anos pode ser tentada a via medular (intrassea). Penetrando com uma agulha curta e grossa, o plat tibial anterior, cerca de 1,5 a 2,0 cm abaixo da epfise, v. obtm uma boa via para a reposio volmica, utilizando qualquer tipo de soluo (cristaloide, coloide, sangue, segundos. Deve ser solicitado tambm: pesquisa da hemoglobina, hematimetria, hematcrito, grupo sanguneo e fator RH. Se possvel tambm alcolica, pesquisa de psicotrpicos e teste de gravidez. A soluo padro para reposio volmica o S. Ringer, de preferncia aquecido a 39 no microondas . O sangue, quando utilizado, ser na forma de concentrado de hemcias. O protocolo do ATLS no tratamento do choque hipovolmico. recomenda o uso de drogas vasoativas no solicite dosagem derivados) e medicamentos. Aps a administrao de lquidos pela via intrassea estes estaro na circulao em cerca de 20

D - DEFICINCIAS NEUROLGICAS Nesta etapa da avaliao, v. vai constatar quatro possveis situaes. Isto possibilitar a v., uma rpida avaliao do SNC. A - acordado( este item v. j havia avaliado quando testou as condies das Vs. .As.) V - responde a estmulos verbais D - responde a estmulos dolorosos I - inconsciente E - EXPOSIO O paciente deve ser despido cortando-se lateralmente as vestes, sem movimentar seus membros e o pescoo. Examine a topografia da face e do crnio. Procure por fraturas tipo Leforth I,II,III e IV. Observe a existncia de afundamentos e bossas. Examine a regio cervical (vasos, tireoide e traqueia). Reavalie o tronco (trax e abdome) virando o paciente em monobloco com o pescoo imvel. Inspecione cuidadosamente as reas de contuso representadas por: equimoses, hematomas, escoriaes, fraturas e luxaes. Estas provavelmente par-choque ou outras partes de um veculo. As marcas do cinto de segurana no tegumento, evidenciadas pela presena de eritema, equimoses violceas e escoriaes em faixa, tambm podem prognosticar leses internas por exploso ou cisalhamento de vsceras ocas, principalmente seguimentos de alas de delgado, bruscamente comprimidos contra a coluna dorsal. Chutes, murros, porretadas e coronhadas so outras causas de leses contusas. Procure com redobrada ateno os ferimentos penetrantes: perfurantes (agulhas, estiletes); perfurocontusos (PAFs, estoques) e perfurocortantes (arma branca). Observe a extenso e profundidade dos ferimentos incisos (arma branca), cortocontusos( impacto contra par-choque, quinas, golpes de machado, foice etc.). Nos ferimentos causados por PAFs, alm da distncia do disparo ( quanto mais prximo maior o dano), procure evidenciar o orifcio de entrada. Este geralmente resultaram do impacto do corpo contra um anteparo : solo, volante, teto, painel, coluna, paralama,

apresenta formato oval, redondo ou, por vezes, em fenda. Os tiros distncia apresentam apenas zona de contuso e enxugo. Nos disparos queima roupa (curta distncia) alm das caractersticas peculiares s todas as distncias de tiro(contuso e enxugo), ainda poder existir uma orla de queimadura e a clssica rea de tatuagem e esfumaamento. Por sua vez, os tiros encostados, principalmente quando feitos teciduais de grande densidade( osso), causam intensa destruio sobre reas sob a superfcie

tegumentar, devido rpida e poderosa expanso dos gases( buraco de mina). Lembre-se ainda, que os projteis de grande massa e baixa velocidade( cal: 38, 44, 45), produzem grande rea de destruio porem no muito profunda. Enquanto que os PAFs de alta velocidade (cal 7.62), causam grande e profunda destruio tissular, diretamente proporcional densidade do tecido atingido. Imagine, rapidamente, o possvel trajeto dos PAFs e se houver, identifique o(s) orifcio(s) de sada. Este geralmente apresenta maior dimetro que o de entrada. O contorno irregular e as bordas geralmente encontram -se viradas para fora. No exibe nenhuma das zonas caractersticas do orifcio de entrada. Lembre-se que o PAF que no transfixou ( entrada e sada), liberou toda sua energia ao se alojar no corpo. Neste caso, provavelmente o dano ser maior que um PAF similar, porem transfixante. Observe se existem fraturas dos membros e alinhe-as sem reduz-las. Verifique os pulsos arteriais acima e abaixo do foco de fratura ou de esmagamento. Tampone e comprima os sangramentos. No utilize torniquetes. Mantenha o paciente aquecido. O paciente traumatizado facilmente desenvolve hipotermia com distrbio de coagulao. Observe a existncia de queimaduras. Classifique-as segundo a intensidade (I,II,III graus e carbonizao); percentual da rea atingida (regra dos 9); agente causador (fsico, qumico). Lembre-se que o queimado de 2 grau alm de dor, sente frio; que as queimaduras de 3 grau so geralmente indolores. Alm das queimaduras, seu paciente, muito provavelmente, foi exposto a gases txicos e superaquecidos. Se isto aconteceu, o paciente alm da intoxicao exgena

gasosa (envenenamento gasoso), certamente apresentar queimaduras de vias areas superiores e at mesmo de brnquios. Se no houver contraindicaes ( fratura de base de crnio), introduza uma SNG calibrosa para o esvaziamento areo da cmara gstrica, diminuindo a possibilidade de vmito e aspirao. AVALIAO SECUNDRIA Proceda o toque tocoginecolgico e o toque retal. Neste ltimo, verifique: a competncia do aparelho esfincteriano (leso raquimedular), sangue na ampola, laceraes e presena de fragmentos ou pontas sseas; volume, forma e posio da prstata (na seo uretral equimose perineal ou luxaes, perfuraes, cortes). Esta fase somente ser iniciada aps a estabilizao respiratria e circulatria do paciente. Este deve ser repetidamente reavaliado (ABCD). Na avaliao secundria o paciente examinado dos ps cabea e dedos e sondas so introduzidos em todos os orifcios naturais. Pesquise mais detalhadamente a existncia de leses do couro cabeludo, tbua ssea(crnio), regio mastoidea e base do crnio. Verifique se est presente o sinal de Batles: equimose retroauricular sugestiva de fratura de base do crnio. Os OUVIDOS, inclusive com a utilizao de otoscpio, devem ser examinados. Averigue a presena de hemotmpano e ou rotura do tmpano, otorragia (leso do andar mdio) e ou perda liqurica (sinal da mancha em alvo). Tambm poder ser observada a perda liqurica nasal. A equimose periorbitria (sinal de Rancon ou do Guaxinim) denota possvel fratura de base de crnio. Petquias ou hemorragia subconjuntival tambm podem estar presentes nas fraturas de base ou nas afixias mecnicas. Verifique a presena de corpo estranho nos olhos e possveis leses destes. Com a mo enluvada, inspecione a cavidade bucal (dentes, lngua, mucosa, gengiva, palato, vula). Examine o arcabouo sseo da face. Observe as equimoses, crepitaes, a glndula desloca-se para cima). Verifique se existe locais de contuses (escoriaes) e outras leses( fraturas,

enfisemas subcutneo, assimetrias e afundamentos, sinais sugestivos de fraturas e possveis dissociaes de suturas do crnio e da face. Verifique se existe hematoma de bolsa escrotal ou sangue no meato urinrio. Caso no haja alteraes prostticas , uretrais e perineais, j descritas acima, V. dever sondar (sonda vesical de Foley) o paciente. Comprima ambas as espinhas ilacas ntero-superiores e pesquise a presena de dor, equimoses, hematoma, plvico ou leso ligamentar). Em pacientes: inconscientes, alcoolizados, drogados e nos conscientes que tenham importante dor abdominal, visvel contuso abdominal, sinais clnicos sugestivos de irritao peritoneal ou apresentem-se hemodinamicamente instveis, proceda ao LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD). Faa assepsia e tricotomia do baixo abdome. Anestesie e incise longitudinalmente 1 cm abaixo da cicatriz umbilical. Abra plano por plano no espao muscular entre as duas pores do msculo reto abdominal. Incise a fscia posterior e o peritneo aps a apreenso deste entre duas pinas Kelly. Faa uma sutura em forma de bolsa de tabaco e introduza um dreno de dilise peritoneal, em direo ao fundo de saco. Se houver volumoso hemoperitneo o sangue aflorar imediatamente. Menores volumes sero evidenciados com uma positividade de 98%, aps a introduo, atravs do cateter de dilise peritoneal, o volume correspondente a 15 ml por Kg de peso de S. Fisiolgico a 0,9%. Em seguida, abaixe o frasco de soro vazio. Atravs de sifonagem, o lavado retornar ao frasco de soro, evidenciando-se, atravs da colorao, a existncia ou no de sangue na cavidade peritoneal. Em caso de lavados claros porm duvidosos, experimente ler um trecho de jornal atravs da transparncia do frasco de soro. Se v. no conseguir ler, provavelmente o lavado positivo. V. tambm pode solicitar a contagem de clulas vermelhas. Quando superiores a 80.000 provvel que haja hemoperitneo. A LPD no exequvel nos pacientes com passado cirrgico abdominal. Se no houver retorno do lquido do LPD, provavelmente o cateter entupiu ou v. no penetrou na cavidade celmica. Pode existir ainda uma hrnia diafragmtica ou movimento sseo ou crepitao (fratura do arcabouo

penetrao do cateter em uma vscera oca. Nos pacientes hemodinamicamente instveis, com evidente trauma abdominal, mais provvel que V. tenha que optar diretamente pela laparotomia de urgncia. Em casos extremos e selecionados, os pacientes com grave injria vascular abdominal, podero ser submetidos ao clampeamento cruzado da aorta torcica. No preconizamos a puno abdominal. Esta, h muito, foi relegada nos centros de referncia de trauma, sempre a laparotomia exploradora. Imobilize as fraturas e luxaes sem reduz-las. Tampone os ferimentos do tegumento. Reavalie, agora mais detalhadamente, o estado neurolgico do paciente. Para isto, v. vai usar uma tabela prognstica - GLASCOW COMA SCALE (GCS) Esta tabela numerada de 1 a 15 e o indicador prognstico varia de 3 a 15. O paciente com escore 8 ou menor, encontra-se em COMA. Quanto maior o ndice, melhor o prognstico. Quando o ndice cai denuncia deteriorao do componente neurolgico(NVEL DE CONSCINCIA). Repita a cada 15 seg. a avaliao neurolgica com a GCS. GCS IOLHOS - (resposta a abertura): Espontnea - --------------------------Solicitao verbal---------------------04 pontos 03 em virtude do alto ndice de falsos positivos e negativos. Quanto aos ferimentos penetrantes na cavidade abdominal, a conduta

Estmulo doloroso---------------------- 02 No responde---------------------------- 01 II-

VERBAL-(resposta): Fala espontaneamente, sabe o nome, idade, etc.---- 05 Confuso, mas ainda responde s perguntas-------- 04 Frases e palavras desconexas----------------------- 03 Sons incompreensveis, guturais--------------------- 02 Silente. No fala, no responde--------------------- 01

III- MOTOR -(resposta):Movimenta os membros quando solicitado---------

06

Localiza o estmulo doloroso -------------------------- 05 Flexo normal, mas no localiza - ------------------ 04 Flexo anormal dos mbs. Postura de decorticao- 03 Resposta em extenso. Postura de descerebrao---- 02 Sem resposta---------------------------------------------- 01 Aps estes procedimentos, passe investigao radiolgica padro. Lembre-se que se o paciente estiver hemodinamicamente instvel e se for evidente o trauma abdominal, a indicao a laparotomia ou toracotomia imediata. Em alguns casos muito crticos v. pode, ainda no PS, torcica. Inicialmente faa um RX de coluna cervical em perfil com exposio das 07 vrtebras cervicais. Analise o alinhamento do canal medular , a forma e posio dos corpos vertebrais, os espaos intervertebrais, as apfises transversas e espinhosas, as partes moles(aumento de volume = hematoma ou edema) cervicais e a apfise. Se necessrio solicite um RX com os membros superiores tracionados para baixo, ou com um dos braos levantados(posio do nadador) ou ainda, um RX transoral para melhor estudo da apfise odontide. Estes exames devem ser procedidos mantendo-se o colar cervical ou outro meio de conteno cervical. Em seguida solicite: RX de Trax em AP (caso o paciente tenha sido drenado no PS, poderemos avaliar o posicionamento ideal do dreno); Rx plvico para melhor avaliao da estabilidade plvica. Lembre-se que o RX de trax em AP tirado em DD muito pouco fidedigno para a avaliao de possvel alargamento do mediastino. Contudo, valorize os fatores de risco radiolgico de uma provvel leso da aorta torcica: apagamento apical do HTE, perda da janela aortopulmonar, desvio da SNG, depresso do brnquio principal esquerdo e derrame pleural. Terminada a primeira avaliao ou mesmo aps a segunda, o paciente que necessitar de remoo para centro de referncia de trauma, dever ser transportado com as funes respiratria e hemodinmica estabilizadas e em veculo adequado(UTI) e com equipagem treinada. Lembre-se que o mdico tica e juridicamente responsvel, pela segurana da transferncia do paciente. proceder ao clampeamento cruzado da aorta

O centro de trauma deve ser previamente avisado e os dados relativos ao pacientes devem ser fornecidos equipe recebedora no centro de trauma. Por ocasio desta transferncia o mdico assistente dever obter um histrico sucinto e preciso dos fatos clnicos e do acidente.

O padro ATLS do SUMRIO CLNICO dado pela sigla: AMPUA .

A - ALERGIAS.
M - MEDICAMENTOS . P - PASSADO DE DOENAS. U - LTIMA REFEIO. A - ACIDENTE - RELATO DO OCORRIDO.
-CLASSIFICAO

DO CHOQUE HEMORRGICO-

Grau I - < 15% da volemia/ pulso<100bpm/PA normal/eupneico/quieto ou ansioso/ diurese > 30ml p/h. (condio de doador) Grau II- 15 a 30% / pulso >100bpm/PA normal/ FR= 20 a 30 ipm/ ansioso/diurese 20a 30 mlp/h Grau III- 30 a 40%/ pulso >120bpm/PA baixa/FR= 30a 40 ipm/ agitado ou confuso/diurese< 15ml/p/h Grau IV- > 40% / pulso > 140 bpm e filiforme/ PA baixa/ FR> 35ipm/ confuso ou letrgico/anria OBS: Perda volmica > 50% incompatvel com a vida

VOLEMIA NO ADULTO = 7% do peso. VOLEMIA NA CRIANA= 8 a 9 % do peso

MACETES 1-At que se prove o contrrio todo politraumatizado deve ser tratado como portador de leso raquimedular cervical. 2- A quase totalidade de choque do traumatizado ocorre por choque hemorrgico (hipovolmico). O Choque neurognico (bradicardia, bradipneia e hipertenso arterialtrade de Cushing) no deve ser responsabilizado pelas instabilidades respiratrias e hemodinmicas at que se afaste, com segurana, a hiptese de choque hipovolmico. 3- Indivduos jovens e atletas podem responder ao choque hipovolmico hemorrgico, nos primeiros momentos, com aumento da presso arterial seguido de convergncia da PAS/PAD. 4-Todo traumatismo que envolva : a cabea (crnio e face), a cintura escapular e os trs primeiros arcos costais, deve-se suspeitar de leso cervical(TRM). 5-As leses contusas do trax superior (fratura de arcos costais e escpula )esto freqentemente associadas a leses da carina, brnquios-fontes e lobares e vasos da base. 6-Os ferimentos causados por PAF ou FAB , penetrantes na regio inter-escapular relacionam-se com leses dos vasos da base, hilo pulmonar e corao. 7-As vtimas de desacelerao sbita vertical (quedas de altura), costumam apresentar maior possibilidade de leses de rgos e vasos retroperitoneais.

8-As vtimas de desacelerao sbita horizontal (choque de veculos), que estejam usando cinto de segurana de uma faixa(plvica), so mais propensas a apresentar exploso do jejuno proximal, laceraes da raiz do mesentrio, rotura artica ou da art. pulmonar (prega de Marshal). 9-As vtimas de acidente automobilstico que no portavam cinto de segurana e foram ejetadas do veculo durante a coliso ou o capotamento, apresentam leses mais graves. 10- Evite massagem cardaca externa no politraumatizado. Utilize o desfibrilador ou a massagem interna. 11- At que se prove o contrrio todo politraumatizado deve ser tratado como fosse portador de leses graves -Quando v. pensar em fazer uma cricotireoidostomia, por que j devia t-la feito. 12- Toda leso causada por PAF, que transfixar o mediastino, em qualquer sentido ou direo, mesmo que o paciente encontre-se pericardica um procedimento mandatrio. 13- Em casos selecionados de intubao orotraqueal, v. poder sequir o seguinte esquema: Atropina 0,01 a 0,03 mg/Kg EV + Dormonid (Midazolan) 0,15 mg/Kg EV ou Ketalar (cloridrato de Ketamina) 0,5 a 1 mg EV. Cuidado com o Ketalar. Alm do efeito alucingeno pode causar convulses. Neste ltimo possvel para-efeito, faa diazepam. Nas crianas com mais de 3 anos, tambm podemos usar o Diprivan(Propofol) na dose de 1 mg/Kg EV, lentamente. Em caso de intercorrncias cardiocirculatrias, use o Tracrium (Atracurium)- 0,4 a 0,5 mg/Kg ou o Norcuron (Vecurnio) 0,1 mg/Kg EV. 14- Durante o atendimento do politraumatizado, se ocorrerem convulses, faa: Diazepam( Valium, Diempax) na dose de 0,2 mg/Kg, diluido em 10 ml de gua destilada EV, lentamente ou Fenobarbital (Gardenal, Fenocris) 5 a 10 mg/ Kg EV, lentamente. hemodinamicamente estvel, a janela

15- Finalmente lembre-se: muito ajuda quem pouco atrapalha. No colabore para a ocorrncia da segunda leso.

BOA SORTE !...

O homem se torna muitas vezes o que ele prprio acredita que . Se eu insisto em repetir para mim mesmo que no sou capaz de realizar alguma coisa, impossvel que realmente me torne capaz de fazla. Certamente adquirirei a capacidade de realiz-la, mesmo que no a tenha no comeo. GANDHI.

COLABORADORES: Acadmicos do Curso de Medicina da PUCCAMP:

Acd. FABRCIO YURI Acd. RAPHAEL WILSON DE SOUZA Acd . PAULA MEDEIROS SILVA Acd. JACIARA HONNIEUTT Endereo para correspondncia : Dr. Francisco Amrico Fernandes Neto Rua Dr. Lino Moraes Leme, 123, Nova Campinas Campinas - SP CEP.: 13092-200 Fone : (024) 342-0717 (Volta Redonda - RJ) (019) 254-6781 (Campinas - SP) E-mail : pedro.fernandes@lab.foa.org.br

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