Anda di halaman 1dari 16

PRESENTASI KASUS

STRUMA NODOSA NON TOKSIK


Disusun oleh :
Yani Sugiarti 1102004281 Nyimas Yoshiko . H 1102005188 Tyas Wuri Handayani 1102005277

Pembimbing :
Dr. Herry Setya Yudha Utama,SpB,MHKes,FInaCS

SMF BEDAH RSUD ARJAWINANGUN 2012


1

ILUSTRASI KASUS A. Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk R.S B. IDENTITAS : Ny. A : Perempuan : 35 tahun : Marikangen : Ibu Rumah Tangga : 05 Maret 2012

ANAMNESIS

Keluhan utama Benjolan pada leher kanan dan kiri Riwayat penyakit sekarang Seorang Perempuan berusia 35 tahun, datang ke poliklinik bedah RSUD Arjawinangun dengan keluhan utama terdapat benjolan pada leher kanan dan kiri yang diketahui sekitar 4 tahun yang lalu. Sebelumnya benjolan tersebut berukuran kecil dan tidak mengeluh sakit, semakin lama benjolan tersebut semakin membesar kemudian pasien berobat ke poliklinik bedah RSUD Arjawinangun dan disarankan untuk di operasi. Nyeri pada benjolan disangkal dan benjolan teraba kenyal, ikut bersama menelan ludah. Keluhan tidak disertai dengan cepat lelah, lebih suka hawa dingin, sering gugup,dan berdebar-debar. Penurunan berat badan (+) tapi tak signifikan. Keluhan juga tidak disertai dengan sesak saat beraktivitas, berkeringat banyak, dan nafsu makan yang bertambah. Gangguan menelan, suara serak dan sesak nafas disangkal. Tidak ada riwayat benjolan di leher sebelumnya maupun dibagian tubuh yang lain. Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah dilakukan operasi. Pasien menyangkal memiliki riwayat sakit jantung, darah tinggi serta kencing manis Riwayat radiasi daerah kepala dan leher disangkal 2

Riwayat mengkonsumsi obat obat tiroid dan obat-obatan jangka panjang lain disangkal

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga di lingkungan pasien yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien C. PEMERIKSAAN FISIK : tampak sakit sedang : compos mentis : 120/ 80 mmHg : 86 x/ menit : 22 x/ menit : 36,4 0 C STATUS GENERALIS

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu D. Kepala Mata Hidung Mulut Leher Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+ : Epistaksis -/-, deviasi septum (-) : Tidak ada kelainan : Trakea sulit dinilai, pembesaran KGB sulit dinilai : Hemitorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri : Sonor pada kedua hemitorak : Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Akral hangat, sianosis -/Kulit lembab dan hangat (-) Edema tungkai (-/-) Status lokalis Pada regio colli Inspeksi Palpasi : terlihat massa di leher kanan dan kiri depan, warna sama dengan warna kulit sekitar, rubor (-) : teraba massa soliter ukuran 5x3 cm pada regio dextra dan 3x2 cm pada regio sinistra, konsistensi padat, permukaan rata, mobilitas (+), nyeri tekan (-),darah (-),Pus (-), deviasi trakea sulit dinilai Auskultasi : bruit () : flat, simetris, massa (-) : nyeri tekan (-), hepar/ lien tak teraba membesar : timpani diseluruh kuadran abdomen : BU (+) normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah rutin Hb Ht Leukosit Trombosit KGDS : 14.0 g/dl : 42.7 % : 5.500/ L : 358.000/L : 135 mg/dl

Foto thoraks Kesan : Tidak tampak TB paru aktif Tidak tampak Pembesaran jantung Foto soft tissue leher Tampak perselubungan dengan densitas jaringan lunak di colli kanan anterior setinggi V.C7 dengan penyempitan laringo trakheal Tidak tampak kalsifikasi kesan : Susp. Massa di daerah colli kanan anterior setinggi V.C7 yang mendesak kolom udara disekitarnya. Tes fungsi tiroid FT4 T3 T4 TSH : 16,87 : 2,12 : 114,6 : 0,318 Nilai Normal Nilai Normal Nilai Normal Nilai Normal : 12,00-22,0 : 1,30- 3,10 : 66,0-181,0 : 0,270-4,20

F. DIAGNOSA KERJA Struma Nodosa Non Toksik G. DIAGNOSA BANDING Tumor Colli H. ANJURAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan fungsi tiroid I. PENATALAKSANAAN Inf RL 20 tts/menit Cefoperazon 2x1 Tramadol 2x1 Ranitidin 2x1 amp - Terapi Bedah Rencana Operatif Tiroidektomi J. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

BAB II PEMBAHASAN UMUM STRUMA NODUSA NONTOKSIK Struma nodosa nontoksik merupakan struma nodosa tanpa disertai tanda- tanda hipertiroidisme. Pembesaran kelenjar tiroid ini bukan merupakan proses inflamasi atau neoplastik dan tidak berhubungan dengan abnormalitas fungsi tiroid. Kelainan ini dapat terjadi akibat proses fisiologis ataupun patologis. Keadaan ini normal terjadi pada masa pubertas, menstruasi, ataupun pada kehamilan. Sedangkan pada kekurangan iodium, kelainan kongenital, atau akibat konsumsi makanan atau obat-obatan yang bersifat goitrogenik keadaan ini merupakan proses patologis yang harus diterapi. Kelainan ini sangat sering terjadi terutama di daerah endemik dengan defisiensi iodin. Struma nodosa endemik terjadi pada 10% populasi suatu daerah. Sedangkan struma nodosa yang bersifat sporadik disebabkan oleh multifaktor seperti lingkungan dan genetik dan tidak melibatkan populasi umum. Perbandingan struma nodosa pada perempuan dan laki laki adalah 5-10 : 1. Struma yang bersifat sporadik akibat dari dishormogenesis. Struma endemis biasanya timbul pada masa kanak kanak. Struma sporadik karena penyebab lain jarang terjadi sebelum pubertas dan tidak memiliki usia insiden puncak. Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia dan bagian yang berinvolusi. Pada awalnya, sebagian dari struma multinodosa dapat dihambat pertumbuhannya dengan hormon tiroksin. Tiga sampai 5% struma nodosa nontoksik berisiko menjadi ganas. A. Etiologi

Struma nodosa nontoksik timbul akibat interaksi dari lingkungan, genetik dan faktor endogen. Beberapa etiologinya adalah : 1. 2. Defisiensi iodin intake iodin kurang dari 50 mcg/hari. Defisiensi iodin merupakan penyebab terbanyak struma nontoksik endemik maupun sporadik. Kelebihan iodin jarang dan biasanya terjadi pada pasien dengan riwayat penyakit tiroid autoimun sebelumnya. 6

3.

Goitrogen : - Obat : propilthiouracil (PTU), fenilbutazon, lithium, p-aminosalicylic acid, aminoglutethimide, sulfonamides, Agen lingkungan derivatif fenolik dan phtalate, resorsinol batu bara.

- Makanan sayur-sayuran ( kol, singkong), rumput laut. 4. 5. 6. B. Dishormogenesis defek biosintesis hormon tiroid yang diturunkan Riwayat radiasi kepala dan leher pada masa kanak kanak Faktor risiko lain : infeksi, stres emosi, merokok Patofisiologi

Yang mendasari pertumbuhan nodul pada struma nodosa nontoksik adalah respon dari sel-sel folikular tiroid yang heterogen dalam satu kelenajr tiroid pad tiap individu. Dalam satu kelenjar tiroid yang normal, sensitivitas sel-sel dalam folikel yang sama terhadap stimulus TSH dan faktor perumbuhan lain ( IGF dan EGF ) sangat bervariasi. Terdapat sel-sel autonom yang dapat bereplikasi tanpa stimulasi TSH dan sel-sel sangat sensitif TSH yang lebih cepat bereplikasi. Sel- sel akan bereplikasi menghasilkan sel dengan sifat yang sama. Sel-sel folikel dengan daya replikasi yang tinggi ini tidak tersebar merata dalam satu kelenjar tiroid sehingga lama kelamaan tumbuh bernodul nodul. Aktivitas fungsional sel sel folikular juga sangat bervariasi. Sel sel autonom dapat mengambil dan mensintesis iodin tanpa bantuan TSH. Sel sel ini akan mensintesis tiroglobulin ( termasuk antara T4 dan T3) dan memiliki dan aktivitas endositotik. ini Ketidakseimbangan sintesis tiroglobulin aktivitas endositotik

menyebabkan pertumbuhan nodul yang bervariasi. Penyebab dari munculnya sel sel autonom ini kemungkinan disebabkan karena adanya mutasi pada reseptor TSH sel folilkular.

C. Diagnosis

Yang perlu diperhatikan dalam mengevaluasi pasien dengan struma nontoksik adalah pola pertumbuhan struma, gejala obstruksi atau kompresi dan keluhan kosmetik. Perlu juga dilakukan pemeriksaan untuk menilai risiko keganasan. 1. Manifestasi klinis Benjolan pada leher anterior yang tumbuh perlahan, biasanya tidak nyeri Riwayat keluarga dengan penyakit tiroid Pembesaran tiroid selama kehamilan Keluhan kosmetik Adanya tanda-tanda kompresi dan obstruksi : suara serak, stridor, sesak napas, sulit/nyeri menelan, batuk, gejala sumbatan saluran napas atas. Walaupun sebagian besar struma nodosa tidak mengganggu pernapasan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral dapat terlihat dengan foto rontgen polos leher sebagai trakea pedang. Gejala hipertiroidisme dapat muncul secara bertahap Gejala komplikasi : nyeri akibat perdarahan sekunder, sindrom vena kava superior dan sindrom Horner Riwayat diet iodin Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Evaluasi kelenjar tiroid : meliputi inspeksi, palpasi dan auskultasi untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah, konsistensi, permukaan, batas, mobilitas, nyeri tekan dan bising. Dilakukan juga sampai toraks bagian atas. Evaluasi tanda- tanda obstruksi saluran napas atas : dispneu, deviasi trakea, obstruksi vena Tanda tanda disfungsi tiroid : Hipertiroidisme : tidak tahan terhadap suhu tinggi, nafsu makan meningkat, berat badan menurun, palpitasi, takikardi, insomnia,tremor, eksoftalmos,dan juling. Hipotiroidisme : miksedem, konstipasi. Biasanya tidak ditemukan limfadenopati

Biasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak terdapat hipo atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang atau berubah menjadi multinodular tanpa perubahan fungsi. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat menjadi besar tanpa memberikan gejala selain benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. Sebagian besar penderita struma nodosa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan. Secara umum, struma adenomatosa benigna walaupun besar, tidak menyebabkan gangguan neurologik, muskuloskeletal, vaskuler, respirasi, atau menyebabkan gangguan menelan akibat tekanan atau dorongan. Keluhan yang sering timbul adalah rasa berat di leher, adanya benjolan yang naik-turun waktu menelan, dan alasan kosmetik. 2. Penilaian keganasan Sekitar 5% struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid: Umur < 20 tahun atau >70 tahun Gender laki-laki Nodul disertai disfagi, serak atau obstruksi jalan nafas Pertumbuh nodul cepat ( beberapa minggu bulan ) Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak anak atau dewasa ( juga meningkatkan insiden penyakit nodul tiroid jinak ) Riwayat keluarga kanker tiroid meduler Nodul yang tunggal ,berbatas tegas ,keras,irregular dan sulit digerakan Paralysis pita suara Temuan limpadenofati servikal Metastasis jauh ( paru-paru ),DLL Jika secara klinis ditemukan tanda keganasan, tiroidektomi harus dilakukan walaupun sitologi menunjukkan lesi jinak.

Pemeriksaan penunjang 1. Tes fungsi tiroid Pemeriksaan TSH harus dilakukan pada pasien dengan struma atau massa

mediastinum yang dicurigai struma intratoraks untuk mendeteksi tirotoksikosis atau hipotiroidisme. Jika serum TSH rendah, dilakukan pemeriksaan T4 untuk menentukan adanya tirotoksikosis , termasuk subklinik. Jika serum TSH rendah dan T4 normal, dilakukan pemeriksaan T3 untuk menyingkirkan tirotoksikosis T3. Jika serum TSH tinggi, penyebab pembesaran tiroid biasanya disebabkan karena tiroiditis autoimun kronik atau konsumsi obat antitiroid seperti lithium. Tiroglobulin biasanya meningkat, kalsitonin normal. Pada 90 % kasus kadar tiroid autoantibodi ( TPO ) negatif. 2. USG tiroid Ditemukan nodul soliter maupun multipel dengan ekogenisitas yang bervariasi ( nonhomogen). Melalui pemeriksaan USG dapat ditentukan juga lesi jinak atau ganas. Lesi jinak jika terdapat gambaran normoeko/hiperekogenik, mikrokalsifikasi, batas tipis dan tegas, tepi regular, tidak terdapat limfadenopati regional, dan aliran intranodul rendah pada pemeriksaan Doppler. Lesi ganas jika ditemukan hipoekogenik, makrokalsifikasi, batas tidak jelas, tepi ireguler, limfadenopati regional, aliran intranodul tinggi pada Doppler. 3. Skintigrafi tiroid Ditemukan hot dan atau cold nodul soliter atau multipel. Keganasan jarang ditemukan pada hot nodul. ditemukan pada 8 -25 % kasus. 4. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) dari nodul soliter atau nodul multipel yang paling dominan hasil sitologi jinak. FNAB dapat membantu menegakkan 80 % diagnosis. FNAB tidak perlu dilakukan pada lesi berukuran kurang dari 10 mm. Satu sampai sepuluh persen struma multinodosa merupakan karsinoma. 5. Pemeriksaan penunjang lain : CT Scan atau MRI nodul soliter maupun multipel nonhomogen Tes fungsi paru gangguan kapasitas inspirasi Sedangkan pada cold nodul, kasus keganasan dapat

10

Berikut adalah algoritma untuk evaluasi dan tatalaksana nodul tiroid :

Gambar 3. Algoritma evaluasi dan tatalaksana nodul tiroid. D. Penatalaksanaan struma nodosa nontoksik

Struma nodosa nontoksik biasanya tumbuh perlahan dan sebagian besar asimtomatik sehingga kadang tidak memerlukan terapi. Indikasi dilakukannya terapi pada struma nontoksik adalah kompresi trakea dan esofagus, gejala obstruksi vena, pertumbuhan struma yang progresif termasuk perluasan ke rongga dada. Terapi juga diindikasikan
131

jika terdapat keluhan ketidaknyamanan pada leher dan keluhan kosmetik. Terapi pilihan pada struma nodusa non toksik adalah operasi, terapi dengan dan L-T4. Berikut adalah keuntungan dan kerugian masing masing terapi : I

11

Jenis Terapi Bedah

Keuntungan - Reduksi dari struma yang signifikan - Dekompresi trakea dengan cepat - Menghilangkan gejala dengan segera - Diagnosis definitif

Kerugian - Risiko operasi - Paralisis pita suara (1 %) - Hipoparatiroidisme (1%) - Risiko hipotiroidisme akibat reseksi - Rekurensi ( tergantung dari tipe reseksi) - Biaya tinggi - Keterbatasan radioaktif - Pada wanita fertil membutuhkan kontrasepsi - Reduksi pertumbuhan struma lambat - Risiko (rendah) - Tiroiditis (3%) - Graves disease (5%) - Hipotiroidisme dalam 1 tahun ( 1520%) - Efektifitas rendah - Terapi seumur hidup - Efek samping pada tulang dan jantung - Tidak dapat dilakukan jika TSH rendah pembesaran struma akut

131

- Efek samping subjektif lebih sedikit - Reduksi ukuran 50% dalam 1 tahun - Memperbaiki jangka panjang - Dapat diulangi dengan hasil yang baik - Biaya rendah kapasitas inspirasi

karena

penggunaan

L-T4

- Biaya rendah - Dapat mencegah pembentukan nodul baru - Reduksi 15- 40 % dalam 3 bulan

Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi dengan pengobatan supresi hormon tiroid atau pemberian hormon tiroid. Penanganan struma lama adalah tiroidektomi subtotal dengan indikasi yang tetap. Terapi radioiodin merupakan terapi alternatif untuk pasien usia tua, pasien dengan penyakit kardiovaskular, dan struma rekuren. Sedangkan terapi L T4 sudah tidak direkomendasikan lagi pada kasus struma noduler karena kurang efektif dam efek sampingnya lebih banyak. TERAPI PEMBEDAHAN Pembedahan struma dapat dibagi menjadi pembedahan diagnostik (biopsi) dan terapeutik. Pembedahan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau eksisi telah ditinggalkan, terutama setelah semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus. Biopsi 12

diagnostik hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti pada karsinoma anaplastik. A. Indikasi Tindak Bedah Struma Nontoksik:

Tiroidektomi merupakan terapi pilihan pada pasien dengan usia muda dan sehat, terutama pada kasus yang membutuhkan dekompresi segera. B. Cold nodul dan solid. Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas) Struma multinoduler yang berat Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain Kosmetik ( tiroidektomi subtotal) Teknik Pembedahan Lumpektomi : pengangkatan nodul dan jaringan tiroid minimal di sekitarnya Tiroidektomi parsial : pengangkatan nodul dengan jaringan tiroid di sekitarnya yang lebih luas Subtotal tiroidektomi : pengangkatan lebih dari setengah kelenjar tiroid pada tiap sisi beserta isthmus. Indikasinya adalah Graves disease, struma multinodosa toksik dan nontoksik bilateral, tiroiditis Hashimoto. Lobektomi atau hemitiroidektomi : pengangkatan satu lobus tiroid dan isthmus.Indikasinya adalah nodul soliter dan multinodul unilateral. Near-total thyroidectomy : lobektomi total dan ismusektomi dengan menyisakan kurang dari 10 % dari porsi posterior- lateral dari lobus kontralateral. Tiroidektomi total : pengangkatan kedua lobus trioid beserta isthmus. Indikasinya adalah karsinoma papiler dan meduler, beberapa kasus multinodul yang luas, tirotoksikosis berat dengan struma yang kecil. Eksisi isthmus : karsinoma anaplastik atau limfoma untuk membebaskan jalan napas, tiroiditis Riedel

Tiroidektomi sebagai pembedahan terapeutik pada tumor tiroid dapat berupa:

13

Untuk

struma

noduler

nontoksik

dan

nonmaligna,

dapat

dilakukan

hemitiroidektomi, istmolobektomi, atau tiroidektomi subtotal. Sedangkan untuk struma multinodosa nontoksik terapi pembedahan pilihannya adalah unilateral lobektomi ( hemitriodektomi) jika nodul terdapat satu sisi atau subtotal tiroidektomi jika terdapat nodul bilateral. C. 1. Penyulit Pembedahan Struma Sewaktu pembedahan : 2. 3. 4. perdarahan cedera nervus rekurens uni- atau bilateral cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di leher kolaps trakea karena malasia trakea terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid terpotongnya duktus torasiku s di leher kanan perdarahan di leher perdarahan di mediastinum edema laring kolaps trakea krisis tiroid atau tirotoksikosis hematom infeksi luka edema laring paralisis nervus rekurens cedera nervus laringeus superior menjadi nyata hipokalsemia hipotiroid hipoparatiroid/hipokalsemia paralisis nervus rekurens 14

Segera pascabedah :

Beberapa jam-hari pascabedahan:

Lama pascabedah :

D.

cedera nervus laringeus superior nekrosis kulit kebocoran duktus torasikus

Tatalaksana pasca-operasi dan prognosis Rekurensi struma nontoksik tampak pada 15-40 % pasien pada follow up jangka

panjang. Rekurensi berhubungan dengan jaringan sisa pascaoperasi. Faktor lain yang kurang berpengaruh adalah usia, lama struma dan kadar TSH pascaoperasi. Namun dengan operasi yang adekuat, angka rekurensi tidak lebih dari 10% dalam jangka waktu 10 tahun. Angka mortalitas pasca-operasi sangat rendah, yakni kurang dari 1 %. Lima puluh persen lebih dokter menggunakan terapi L-T4 (Levotiroksin ) pascaoperasi. Namun, berdasarkan penelitian, terapi ini tidak direkomendasikan lagi karena efektivitasnya kurang terbukti. Indikasi pemberian L-T4 pascaoperasi adalah pasien dengan riwayat radiasi kepala dan leher akibat lesi jinak dan pada kasus tiroidektomi bilateral subtotal. Terapi ini diberikan segera setelah operasi dengan pemeriksaan kadar TSH setiap 3-4 minggu.Pada kasus tersebut, terapi ini dapat mencegah rekurensi. Pembaerian iodin profilaksis pascaoperasi juga belum terbukti efektivitasnya.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Hermus AR, Huysmans DA. Clinical manifestations and treatment of nontoxic diffuse and nodular goiter. In : Braverman LE, Utiger RD, editors. The Thyroid. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2000. p. 866-70. 2. 3. Lee S. Goiter, nontoxic. Available at :http//: www.emedicine.com. Sjamsuhidajat R, Jong DW. Sistem Endokrin. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi. EGC 1997; 934-40 4. Hegedu LL, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of simple nodular goiter : current status and future prespectives. USA : Endocrine reviews 24(1): 102 132, 2003. Available at : http//:www.edrv-endojournals.org/pdf 5. Wheeler MH. The technique of thyroidectomy. J R Soc Med 1998;91:(Suppl. 33)12-16. Available at : http//: www.pubmedcentral.nih.gov. 6. American Thyroid Association. Thyroid disease and pregnancy. Available at: http//:www. thyroid.org.

16