Huergo Lora MC. Psiquiatria.com. 2012; 16:8. http://hdl.handle.

net/10401/5458

Artculo original Valoracin de la intencionalidad suicida en un rea VII de Salud Mental (Asturias) Espaa
Evaluation of suicidability in an area VII mental health

Mara Covadonga Huergo Lora1*, Sergio Ocio Len2

Resumen OBJETIVOS: El suicidio es un fenmeno transcultural de enorme impacto. En este trabajo, se estudia las caractersticas de las tentativas suicidas, especialmente en nuestro rea de Salud Mental y principalmente las caractersticas sociodemogrficas y aspectos clnicos como la impulsividad, objetivo del intento y la capacidad de pedir ayuda. MATERIAL Y MTODOS: En un estudio descriptivo retrospectivo de un ao de duracin, se seleccionaron aquellos pacientes que tras una tentativa suicida precisaron atencin por Salud Mental, analizando las caractersticas sociodemogrficas, diagnsticos previos psiquitricos y la Escala de Beck. RESULTADOS: En la muestra, predomina el sexo femenino (58,3%), con una media de edad de 43,53 (DT 14,58). En funcin del sexo, los hombres realizan el intento a ms edad que las mujeres. Estado civil ms frecuente es casado. En cuanto a las enfermedades mentales, el 27,8% son trastornos distmicos. El mtodo ms usado es la autointoxicacin medicamentosa (61,1%) mediante abuso de benzodiacepinas. Predomina la impulsividad en los intentos suicidas. CONCLUSIONES: En lneas generales comparte muchas caractersticas con lo descrito en muchas publicaciones a excepcin del estado civil (1). Sera recomendable educar a la poblacin para reducir este tipo de actos con dudosa finalidad autoltica. Palabras claves: Suicidio, tentativa de suicidio, prevencin, impulsividad. Abstract OBJETIVES: Suicide is a universal and transcultural phenomenon with a huge social impact. In this work, we want to study the attempted suicide characteristics in our Health METHOD: A descriptive study during one year, patients was selected by us after one attempt suicide and they need the Mental Services help, studying social-demographics and clinical aspects, impulsivity, object attempted and possibility of help with Beck Scale. RESULTS: The sample was compounded by female (58.3%), with a mean age of 43.53 (SD 14.58). By gender, attempt suicide was tried by men older than women, and married civil status was more frequently than other. Dysthymic disorders (27,8%) were more frequently than others in mental illness. Most common method is drug self-poisoning (61.1%) by abuse of benzodiazepines, and impulsivity was the more usually in attempt suicide.

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2012 Huergo Lora MC, Ocio Len S.

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CONCLUSSIONS: Many results of this work are similar to other studies. But there is a difference civil status (1). It would be advisable to educate people to reduce this suicidal type acts with questionable purpose. Keywords: Suicide, attempted suicide, prevention, impulsivity.
Recibido: 18/10/2011 Aceptado: 01/02/2012 Publicado: 27/02/2012

* Correspondencia: dumpy1981@hotmail.com 1 Psiquiatra adjunta. 2 Psiquiatra. Coordinador CSM Mieres

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Introduccin El suicidio es un fenmeno universal, transcultural, con una enorme repercusin social y que ha generado el rechazo de la prctica totalidad de los colectivos humanos que han llegado a perseguirlo y a castigarlo por ley (1,2). Es a principios del siglo XX, cuando empieza a surgir en Europa, la opinin predominante del suicidio como consecuencia de un trastorno mental, siguiendo las ideas que preconiza la Escuela Psiquitrica Francesa. La OMS define "el acto suicida" como toda accin por la que un individuo se causa a s mismo un dao, con independencia del grado de intencin letal y de que conozcamos o no los verdaderos motivos (3,4). Otros consideran el suicidio como una conducta encaminada a la eliminacin de la propia vida que implica directamente un fallo del instinto de conservacin. Segn Brcena (5) para la Organizacin Mundial de la Salud, la tasa de suicidio es el producto de dos factores: 1) las predisposiciones internas de ciertos individuos a quitarse la vida; y 2) las circunstancias externas que les llevan a actuar en un momento y lugar determinados. Respecto a las primera, Blumenthal (6) las menciona como factores biolgicos que predisponen la conducta suicida y se constituyen a su vez en factores de riesgo, el decremento de la serotonina en el lquido cefalorraqudeo, as como las predisposiciones genticas asociadas a su vez con los trastornos afectivos, el alcoholismo y las psicosis; especialmente la esquizofrenia y desde luego, la presencia de familiares con dicha conducta. Con respecto a la relacin entre acto e intento suicida existen diferentes respuestas, coincidentes todas en la progresividad de la manifestacin del proceso de exteriorizacin y comunicacin. Poldinger conceptualizando la tendencia suicida, describe tres fases: Consideracin, Ambivalencia y Decisin (3). Adam propone el concepto de "continuum autodestructivo" para dar respuesta a esta progresividad: la primera etapa, las fantasas, la llama Ideacin Suicida. Las Crisis Suicidas, seran expresin de un clculo, mientras la Tentativa de Suicidio constituye el aviso. El Suicidio Frustrado correspondera a un perodo de prueba de ensayo-error y el suicidio Consumado representara la condensacin del proceso (3,4). El suicidio es una de las causas ms frecuentes de muerte. Es importante sealar las dificultades en la medida y magnitud del problema dada la tendencia a la subnotificacin de los casos en la mayor parte de los pases. Se calcula que entre el 0.5 2% de las muertes son debidas al suicidio siendo una de las principales causas de muerte en el mundo occidental. Al ao mueren aproximadamente un milln de personas cobrando especial importancia 2 grupos de edad: adolescentes y ancianos (9,10,11). Tanto el suicidio como las tentativas, constituyen un problema de Salud Pblica de primer orden, y por tanto, deberan de tener responsabilidad en su prevencin todos los niveles asistenciales sanitarios (3,7). Debemos de tener en cuenta un abordaje multidisciplinar dado la implicacin de factores psicolgicos, biolgicos y sociales. Se han descrito una serie de variables que parece que incrementan el riesgo de suicidio y el trabajo que se presenta se basa en el estudio y descripcin de dichos factores:(8) Sociodemogrficos: sexo (en los hombres es ms frecuente el suicidio consumado y las mujeres las tentativas), edad, raza, religin, estado civil y empleo (12).

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Acontecimientos vitales estresantes como posibles desencadenantes del acto suicida. Enfermedades orgnicas: principalmente del sistema nervioso central, aparato digestivo y genitourinario. Patologa mental, en especial de la esfera afectiva, psictica y consumo perjudicial de drogas (13,14,15). Historia de suicidios previos. Antecedentes familiares entorno al suicidio. Sntomas psiquitricos inespecficos. Rechazo de ayuda profesional.

Material y mtodos El rea sanitaria VII atiende a los municipios de Mieres, Aller y Lena con un total de poblacin de 69.602 habitantes (16,17), siendo el hospital Vital lvarez-Buylla, el hospital de referencia que entre otras especialidades cuenta con una Unidad de Psiquiatra de 10 camas y un Centro de Salud Mental en el corazn de la ciudad de Mieres para atender ambulatoriamente a la poblacin susceptible de ayuda. De todos los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital tras un intento suicida sin desenlace fatal independientemente de su grado de letalidad y tras ser atendidos y estabilizados si fue preciso por los mdicos del Servicio de Urgencias, se seleccionaron aquellos que tras ser valorados por el psiquiatra de guardia, precisaron la intervencin de los Servicios de Salud Mental bien mediante un ingreso en la Unidad de Psiquiatra de dicho hospital o bien en seguimiento en el Centro de Salud Mental. Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo transversal llevado a cabo entre los meses de noviembre de 2008 y octubre de 2009. Los datos socio-demogrficos y algunos datos clnicos del paciente se obtuvieron de la historia clnica (concedida autorizacin por el gerente del hospital) y de la entrevista personal contando con el consentimiento del paciente. A travs de la entrevista semiestructurada, se procedi a completar la escala de Beck de la Intencionalidad Suicida (18,19) cuyo objetivo es evaluar las caractersticas de la tentativa suicida valorando la seriedad del intento y analizar el riesgo subsecuente de nuevos intentos suicidas. En el trabajo, se pas la escala con los 15 primeros tems recogiendo las puntuaciones obtenidas. Se dividen a los pacientes segn vivan en zona urbana o en zona rural. Para el estudio de los resultados, se llev a cabo un clculo de proporciones en el caso de las variables cualitativas y clculo de la media y desviacin estndar de las variables cuantitativas. Se utiliz el paquete estadstico SPSS v. 17.0.

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Resultados y conclusiones El nmero de pacientes fue de 36. Un tamao relativamente pequeo en relacin con el nmero de intentos suicidas que se suelen valorar en la prctica clnica. Este tamao muestral tan reducido se debe a las notables dificultades encontradas en la notificacin de los casos y en la recogida de la informacin. Si bien, estas prdidas son aleatorias (no siguen un patrn fijo) y, la muestra, puede considerarse representativa de la poblacin objetivo. En la muestra, predomina el sexo femenino (58,3%), siendo con una media de edad de 43,53 (DT 14,58). En funcin del sexo, son estadsticamente significativas las diferencias encontradas en la media de edad de llevar a cabo el intento suicida. Los hombres lo realizan con una media de edad de 49,47 aos (DT 14,85) y las mujeres de 39,29 aos (DT 13,11) (p 0,037). Por lo tanto, en la muestra, los hombres realizan el intento a ms edad que las mujeres. Tambin se observa que los intentos suicidas se hacen a mayor edad en las zonas rurales que en las urbanas de Mieres. Las caractersticas sociodemogrficas y clnicas se resumen en la tabla1.

TABLA 1. CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS Y CLNICAS

TOTAL 43,53 (14,58)

HOMBRE 49,47 (14,85)

MUJER 39,29 (13,11)

URBANA

RURAL 46,08 (15,77)

Edad* Estado Civil Soltero

42,09 (14,01)

6 (16,7%) 19 (52,8%) 9 (25%) 2 (5,6%) 1,53 (1,34) 15 (41,7%) 2 (5,6%) 4 (11,1%)

2 (5,6%) 6 (16,7%) 5 (13,9%) 2 (5,6%) 1,67 (1,45) 7 (19,4%) 1 (2,8%) 1 (2,8%)

4 (11,1%) 13 (36,1%) 4 (11,1%) 0 (0%) 1,43 (1,29) 8 (22,2%) 1 (2,8%) 3 (8,3%)

5 (13,9%) 9 (25%) 7 (19,4%) 2 (5,6%) 0,91 (0,90) 9 (25%) 1 (2,8%) 1 (2,8%)

1 (2,8%) 10 (27,8%) 2 (5,6%) 0 (0%) 2,62 (1,39) 6 (16,7%) 1 (2,8%) 3 (8,3%)

Casado

Divorciado

Viudo

Nmero hijos* Presencia de enfermedad fsica Neoplasias

Fibromialgia

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De la muestra, el 47,7% presenta enfermedades fsicas, destacando que un 11,1% padece Fibromialgia predominando en el sexo femenino y las neoplasias se distribuyen por igual en ambos sexos. En cuanto a las enfermedades mentales predominantes en los pacientes que realizan el intento, como puede verse en la tabla 2, el 27,8% son trastornos distmicos predominando en el sexo femenino en el mbito urbano. Posteriormente, le siguen en misma proporcin (13,9%), los trastornos adaptativos y aquellos que sin antecedentes de enfermedad mental previa. En los casos de los trastornos psicticos, fueron realizados en momentos de descompensacin psictica.

TABLA 2. DIAGNSTICO PSIQUITRICO

DIAGNSTICO T. PSICTICO DISTIMIA T. ANSIEDAD T. DEPRESIVOS

TOTAL 2 (5,6%) 10 (27,8%) 2 (5,6%) 2 (5,6%) 5 (13,9%) 1 (2,8%) 4 (11,1%) 4 (11,1%) 1 (2,8%) 5 (13,9%)

HOMBRE 0 (0%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 3 (8,3%) 0 (0%) 2 (5,6%) 4 (11,1%) 1 (2,8%) 2 (5,6%)

MUJER 2 (5,6%) 9 (25%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 2 (5,6%) 1 (2,8%) 2 (5,6%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (8,3%)

URBANA 2 (5,6%) 7 (19,4%) 2 (5,6%) 0 (0%) 2 (5,6%) 1 (2,8%) 4 (11,1%) 2 (5,6%) 0 (0%) 3 (8,3%)

RURAL 0 (0%) 3 (8,3%) 0 (0%) 2 (5,6%) 3 (8,3%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (5,6%) 1 (2,8%) 2 (5,6%)

T. ADAPTATIVOS

T. BIPOLAR

T. PERSONALIDAD TOXICOMANA RETRASO MENTAL NO PATOLOGA

El mtodo ms usado es la autointoxicacin medicamentosa (61,1%) principalmente en mujeres (38,9%) en zona urbana y la realizacin de cortes en proporcin similar en ambos sexos. Tabla 3.

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TABLA 3. MTODO EMPLEADO

TOTAL INTOXICACIN MEDICAMENTOSA AHORCADURA PRECIPITACIN ARMA BLANCA INTOXICACIN por CO 22 (61,1%) 2 (5,6%) 3 (8,3%) 7 (19,4%) 2 (5,6%)

HOMBRE 8 (22,2%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 3 (8,3%) 2 (5,6%)

MUJER 14 (38,9%) 1 (2,8%) 2 (5,6%) 4 (11,1%) 0 (0%)

ZONA URBANA 14 (38,9%) 1 (2,8%) 3 (8,3%) 5 (13,9%) 0 (0%)

ZONA RURAL 8 (22,2%) 1 (2,8%) 0 (0%) 2 (5,6%) 2 (5,6%)

ESCALA BECK 7,591 (5,15) 10,500 (7,78) 16,3 (4,16) 4,143 (5,11) 23,500 (4,95)

Comparando los mtodos de suicidio con la gravedad en la escala de Beck, los de mayor gravedad fueron la intoxicacin por CO, precipitacin e intento de ahorcamiento. Revistiendo mayor gravedad en la escala, los intentos en zonas rurales con media de 9,154 (DT8, 7925) que en las zonas urbanas con media 8,435 (DT 5,6151). Dentro de las autointoxicaciones medicamentosas, principalmente se usaron benzodiacepinas (58,3%) en mujeres en zona urbana y en menor cantidad los antidepresivos. Siendo mucho menor el uso de antipsicticos principalmente atpicos tipo quetiapina u olanzapina) en los tratamientos de los trastornos distmicos- en las quejas de insomnio y pensamientos rumiativos-. Tabla 4.

TABLA 4. FRMACOS UTILIZADOS EN LA INTOXICACIN MEDICAMENTOSA

TOTAL

HOMBRES 8 (22,2%) 4 (11,1%) 0 (0%) 3 (8,3%)

MUJERES

ZONA URBANA 13 (36,1%) 6 (16,7%) 1 (2,8%) 4 (11,1%)

ZONA RURAL 8 (22,2%) 7 (19,4%) 1 (2,8%) 2 (5,6%)

ANSIOLTICOS ANTIDEPRESIVOS LITIO ANTIPSICTICO

21 (58,3%) 13 (36,1%) 2 (5,6%) 6 (16,7%)

13 (36,1%) 9 (25%) 2 (5,6%) 3 (8,3%)

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La puntuacin media en la escala de Beck fue de 8,694 siendo de mayor gravedad en los hombres (12,2) que en las mujeres (6,2) estando el rango posible entre 0 y 30 puntos. Siendo estadsticamente significativas (p 0,007) utilizando T student para muestras independientes. De los tems de dicha escala, se estudia con ms atencin, la soledad en el momento de llevar a cabo el intento suicida, el objetivo del intento que como dice la literatura no siempre es la muerte y el grado de premeditacin en funcin del sexo y en funcin del lugar en el que reside el paciente. En el 83% de los casos haba alguien presente en el lugar, alguien cerca o posibilidad de contactar. En un 52,8% eras mujeres. En el 61,1% el objetivo era cambiar el medio que les rodea o bien a medio camino entre cambiar el medio que les rodea y quitarse del medio. El grado de premeditacin se resume en la tabla 5. En el 83,3% de los casos, fue impulsivo (75%) que en un 47,2% eran mujeres y en un 8,3% tuvo un periodo de una mnima reflexin previo el intento.

TABLA 5. GRADO DE PREMEDITACIN

GRADO PREMEDITACIN

TOTAL

HOMBRE

MUJER

URBANA

RURAL

IMPULSIVO PENS EN SUICIDIO <3 HORAS ANTES PENS EN SUICIDIO >3 HORAS ANTES

27 (75%)

10 (27,8%) 1 (2,8%) 4 (11,1%)

17 (47,2%)

17 (47,2%) 3 (8,3%) 3 (8,3%)

10 (27,8%)

3 (8,3%)

2 (5,6%) 2 (5,6%)

0 (0%) 3 (8,3%)

6 (16,7%)

En cuanto al perfil sociodemogrfico, el paciente tipo es una mujer como en otros estudios (Lozano et al. 2003), sobre los 40 aos, casada, de mbito urbano y con una mediana de nmero de hijos de 1. Llama la atencin que los hombres realizan el intento a ms edad que las mujeres como recoge la literatura (8) pero en cuanto al estado civil habitualmente se considera factor de proteccin para el suicidio el matrimonio con hijos. Sin embargo en la muestra, el casado es el estado civil que con ms frecuencia se suicida como en otros estudios (20). Es estadsticamente significativo que los hombres llevan a cabo el intento a mayor edad que las mujeres, como se describe en la literatura (8). En casi la mitad de los casos padecen enfermedades fsicas y principalmente se seal en el estudio a los pacientes diagnosticados de fibromialgia y de neoplasias. En cuanto a la fibromialgia, son mujeres (sexo predominante en los estudios sobre esta patologa) de mbito rural y en las neoplasias se distribuye por igual en ambos sexos tanto en zona urbana como en rural.

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Los diagnsticos ms frecuentemente sealados son los trastornos afectivos, consumo de txicos, esquizofrenia y trastornos de personalidad principalmente de patrn impulsivo (21). En el trabajo, la patologa predominante es la distimia. Los siguientes ms frecuentes son trastornos adaptativos y al igual proporcin que el anterior, aquellos que previamente al intento no estaban diagnosticados de patologa mental ni a seguimiento en Salud Mental. Cerca de estos ltimos, se encuentran los trastornos de personalidad y consumo de txicos. En otro estudio (22), el diagnstico ms frecuente es el trastorno de personalidad y en otro trabajo los trastornos afectivos (20). Los mtodos ms frecuentes usados son de baja letalidad. Segn el estudio de la OMS, los ms frecuentes son la autointoxicacin y la realizacin de cortes (23). En el trabajo, el mtodo ms utilizado es la autointoxicacin medicamentos principalmente mujeres en mbito urbano con benzodiazepinas y antidepresivos ya que son los frmacos ms accesibles, consumidos y conocidos en nuestro medio. Cabe reflexionar sobre la cantidad de antidepresivos y ansiolticos que tiene la poblacin en su domicilio y sealar la importancia de una coordinacin entre el especialista con atencin primaria para una dosificacin y control del tratamiento segn las necesidades individuales del paciente. Esto no es nuevo, ya que en la prctica diaria cuando tenemos un paciente que abusa de una determinada sustancia (como por ejemplo ansiolticos), se coordinan entre ambos para la dispensacin justa de la medicacin que precisa el paciente para evitar un abuso iatrognico de la sustancia dependiente. Otro mtodo frecuente en el trabajo, son los cortes en muecas que habitualmente se trata de erosiones que no precisan mayor atencin por el Servicio de Urgencias. En cuanto a la comparacin entre el mtodo empleado y la gravedad en la escala de Beck, tanto la intoxicacin medicamentosa como las lesiones por arma blanca (principalmente cortes en muecas) tienen la menor puntuacin en la escala. Siendo la intoxicacin por monxido de carbono, la precipitacin y en menor medida, el ahorcamiento los mtodos de mayor gravedad. En la muestra, los pacientes que utilizaron los de mayor gravedad principalmente la intoxicacin por monxido de carbono, era un plan reflexionado, buscando la soledad, no siendo fcilmente encontrados y utilizando un mtodo serio, con difcil reversibilidad en su finalidad suicida, siendo hombres y de mbito rural. En relacin con la gravedad en la escala de Beck, existe una relacin estadsticamente significativa entre el sexo y la gravedad en la escala de Beck, buscando los hombres una finalidad suicida ms clara que las mujeres, eligiendo mtodos ms agresivos que estas ltimas como se comentaba anteriormente. A la hora de estudiar la escala, se trabaj principalmente con 3 items que estn ms relacionados con los objetivos que se pretenden evaluar. Estos son la soledad, el objetivo del intento y el grado de premeditacin. En cuanto a la soledad, la mayor parte de los pacientes contaban con alguien cerca o era posible pedir ayuda en relacin con una minora que no contaban con nadie (estos ltimos mayor puntuacin en la escala de Beck). En cuanto al objetivo del intento, como en otros estudios (22), los motivos del intento pueden variar desde solicitar ayuda, llamar la atencin o la muerte. En la muestra, la mayora quera cambiar el medio que les rodeaba y esto va muy en relacin con el grado de premeditacin siendo impulsivo en la mayor parte de los casos (tras una discusin, acontecimientos vitales estresantes banales del devenir cotidiano) procesos reactivos que sin premeditacin llevan a un abuso de los frmacos disponibles en el domicilio ya sean propios o de familiares cercanos y posteriormente acuden al Servicio de Urgencias pidiendo ayuda.

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En lneas generales, los resultados del trabajo comparten muchas caractersticas con lo descrito en muchas publicaciones o en la literatura clsica a excepcin del estado civil donde se considera que el matrimonio con hijos disminuye el riesgo de suicidio de forma significativa, sobre todo cuando se convive con los hijos (8). Esta diferencia puede deberse que aunque el estado civil es casado en la prctica podran estar separados o haber conflictos matrimoniales que se asocien a soledad o a discusiones importantes que tengan como consecuencia una intoxicacin medicamentosa a base de ansiolticos o cortes en brazos. Se reflexiona sobre la importancia de generar recursos para evitar estos intentos, que en un nmero muy elevado de casos no se busca la muerte sino que corresponden a un arrebato. Sera recomendable educar a la poblacin y ms an a nuestros pacientes, otro tipo de estrategias para poder reducir este tipo de actos como por ejemplo que los domicilios no sean farmacias cargadas de medicamentos principalmente ansiolticos de toda la familia que podran servir en un momento impulsivo para un intento suicida con dudosa finalidad autoltica. Continuando con el tema de la educacin a la poblacin, se reflexiona sobre la forma de afrontar los problemas en la actualidad y que cuando hay dificultades en lugar de buscar estrategias para solventarlas, la poblacin se angustia y le lleva a cometer un intento suicida con muy dudosa finalidad mortal sino ms bien como una forma de pedir ayuda. Pero se considera que es posible poder modificar con el esfuerzo de todos esta avalancha de intentos suicidas mediante la educacin a la poblacin y ms especial a los pacientes. Lograr que una paciente conocida, desgraciadamente por mltiples intoxicaciones previas, acuda al psiquiatra, ya sea al encargado de su seguimiento como al que se encuentre de guardia, pidiendo ayuda antes de cometer cualquier tipo de acto. Para lograr esto, depende de muchos factores, pero se considera bsico que el paciente encuentre en el profesional una actitud de escucha, confianza y seguridad. Otro punto importante de freno de estos intentos puede ser contar con un apoyo tanto familiar como un amigo que en momentos de dificultades pueda apoyar y estar a su lado. En la prctica, es algo que se suele hacer, es que cuando se detecte un riesgo suicida y ms an tras un intento, el paciente aunque no sea ingresado en una unidad psiquitrica si no lo precisa, tenga un apoyo ya que son momentos difciles de asumir ms an en soledad y saber que si vuelven a empeorar, pueden volver de nuevo al hospital. Espero que con el esfuerzo de todos aquellos que trabajamos por el bien de la humanidad y que estamos a su servicio, se logren reducir estas cifras de intentos suicidas y aumenten el nmero de personas que pidan ayuda pero sin la realizacin de estos actos.

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Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Huergo Lora MC, Ocio Len S. Valoracin de la intencionalidad suicida en un rea VII de Salud Mental (Asturias) Espaa. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 27 Feb 2012];16:8. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5458

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