EDUCACIN MDICA

OBLITOS Causas, consecuencias clnicas y legales. Prevencin.

Mariano Jos Tolino * El trmino "oblito" est en el diccionario de la Real Academia Espaola: "Cuerpo extrao olvidado en el interior de un paciente durante una intervencin quirrgica". Incidencia La verdadera incidencia de este evento est subestimada. Datos fehacientes lo estiman en 1:8.800 cirugas generales y 3 1:1.000-1.500 cirugas abdominales. Esta estimacin se basa exclusivamente en reclamos por mala praxis, por los que se coincide en que la frecuencia es mayor. En nuestro pas, Siano Quirs present 14 una serie propia. Sobre 24.166 pacientes operados en 14 aos comprob 8 oblitos propios (1 caso cada 3020 operaciones). Manrique y col. muestran una casustica con una incidencia de operaciones por oblitos de 2.4/1000 (9 casos en 4021 10 operaciones). En la experiencia personal en una institucin privada de alta derivacin durante 28 meses, de 3560 operaciones, 3 fueron por oblitos (1.18/1000). Factores de riesgo 3, 5 han mostrado Numerosos estudios algunos factores de riesgo asociados a la retencin de cuerpos extraos, entre los que destacan: Cirugas de Urgencia (p<0,001) Cambio inesperado del plan quirrgico (p<0,001). Por ejemplo, apendicectomas que se transforman en colectomas, diverticulitis que requieren grandes resecciones, hallazgo de tumores inesperados y que se deciden resecar o cualquier nuevo diagnstico intraoperatorio. La posibilidad de olvidos en estos casos es cuatro veces superior. Imposibilidad de recuento por urgencia extrema, riesgo vital (p=0,01). Obesidad (p=0,04). Mltiples equipos quirrgicos (p=0,05). Por ejemplo, abordaje y cierre por cirujanos generales en operaciones de columna (traumatlogos), o gineclogos que requieren la presencia de un cirujano general por hallazgos de adherencias intestinales, o lesiones ureterales. Excesiva prdida de sangre (>700 ml) (p=0,06). Es claramente un factor de riesgo de peso. Cambio de personal durante la ciruga (p=0,16). Es tpico el cambio de la instrumentadora y circulante porque termin el horario. Cansancio del equipo quirrgico. Procedimiento difcil. Horario nocturno; fin de semana. Mltiples procedimientos en el mismo acto quirrgico Cirugas de emergencia. La probabilidad de olvidos en estos casos es nueve veces mayor que en cirugas electivas.

Tipos de cuerpo extrao 3 Se han descrito elementos retenidos de los ms variados y asombrosos, pero los ms frecuentes son: Compresas 69% (en el 7% de los casos es ms de una compresa). Instrumental 31%.

*Cirujano General (MAAC). Mdico Legista Correspondencia: marianotolino@yahoo.com.ar

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Pinzas 7%. Otros 24%.

Las cavidades descritas como los ms frecuentes sitios de retencin son: Abdomen o pelvis 54%. Vagina 16-22%. Trax 7,4%. El tiempo transcurrido entre la ciruga inicial y la deteccin del oblito, va de 1 da a 6 aos (promedio 21 das).

de una persona. En defensa de los cirujanos, se intenta argumentar que la extrema complejidad o premura de una intervencin deriva en un campo quirrgico confuso, repleto de instrumental, luchando contra la hemorragia (la mayora de los casos) o contra el propio agotamiento en situaciones estresantes y prolongadas. Jurisprudencia El olvido de un cuerpo extrao oblitoen el organismo del paciente luego de efectuada una operacin quirrgica, comporta, ms all de toda duda razonable, un supuesto de culpa. CN Apelaciones Civ y Com, Sala II. 1994/04/26. D.R., J.H. c. P., H.A. Su existencia demuestra un descuido, imputable al cirujano an cuando no se encargara personalmente de stos; responde por la conducta de sus componentes, cuyas actividades en aquel acto orienta y coordina. CNCivyCom Sala II 2000/04/18. P., A. G. c. Ronchi, Alejandro y otros. Las doctrinas jurdicas aplicadas en este tema son: Res ipsa Loquitur, las cosas hablan por s solas. El cuerpo extrao se olvid como consecuencia de un acto negligente. Estas cosas no ocurren a 7 menos que exista alguien negligente. Capitn del buque, es decir, el cirujano es el responsable final, ya que es quien coloc la compresa olvidada. Este principio es cada da menos aplicado y verdadero. Todo el equipo 7,9 tiene algn grado de responsabilidad.
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La resolucin, una vez diagnosticada la retencin, puede ser: Reoperacin programada (69% de los casos). Hallazgo en otra ciruga. Expulsin espontnea por herida u orificios naturales.

Complicaciones En algunos casos en los que se olvidan e gasas o instrumental, el cuerpo extrao es removido y el paciente se recupera. Sin embargo, los oblitos suelen dar lugar a complicaciones, que pueden ser severas y llevar incluso a la muerte. Se ha reportado 4,6 mortalidad entre el 11% y 35%. El cuerpo extrao puede inducir una respuesta inflamatoria temprana y el propio organismo intenta expulsar el material favoreciendo el desarrollo de fstulas. La respuesta puede ser tambin ms lenta y crear adherencias y una pseudocpsula que contiene al cuerpo extrao. Se forman entonces tumores que pueden desencadenar cuadros por efectos de masa u obstructivos. Tambin puede ocasionar 4 perforaciones intestinales y sepsis. Consideraciones mdico-legales La legislacin es lapidaria, ser juzgado por un oblito es casi igual a ser declarado culpable, si bien existen algunos fallos 12 Los juristan no pueden absolutorios. comprender cmo puede suceder esto, olvidarse una gasa, una pinza, en el cuerpo

Prevencin RECUENTO DE COMPRESAS El 76 a 88% de los recuentos realizados en las cirugas en que se retuvo algn cuerpo extrao, fue informado como 3 correcto. Este error puede vincularse al cansancio del equipo, a la complejidad del

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procedimiento, a gasas "pegadas" unas con 1,9 otras, u otros. NORMA Y PROCEDIMIENTOS RECUENTO DE GASAS 1,4,5,11,13 INSTRUMENTAL DE E

adecuadamente, pero stos son los motivos por los cuales suceden los olvidos. 3) Cmo contar Los recuentos deben realizarse en forma audible bajo la visin de dos personas (instrumentadora y circulante). Cada gasa debe separarse y contarse individualmente. El recuento de instrumentos punzantes se realiza segn la etiqueta de cada paquete; algunos paquetes contienen varias agujas. 4) Documentacin del Recuento Se debe documentar en el parte quirrgico o en otra documentacin que forme parte de la historia clnica. 5) Procedimiento ante discrepante Informar al cirujano. recuento

1) Qu contar Se deberan contar todos los elementos que ingresan en el campo quirrgico. Sin embargo, esto puede no ser prctico ni costo efectivo. Se debe determinar previamente qu debe contabilizarse en cada operacin. Generalmente se incluyen gasas, compresas, instrumentos punzantes (agujas, bistur) e instrumental. Las gasas y compresas no se deben cortar y se recomienda que sean contadas en todas las operaciones. El nmero y tipo de agujas debe coincidir con los paquetes de sutura abiertos. El instrumental quirrgico tambin debera contabilizarse. Este representa casi un tercio de los oblitos reportados. Se debe tener precaucin con el quiebre o separacin de alguna de las partes de los instrumentales (separadores autoestticos, pinzas laparoscpicas, aguja de Veress). 2) Cundo contar La Asociacin de Instrumentadoras de 13 los Estados Unidos (AORN) recomienda : Antes de iniciar el procedimiento para establecer una lnea de base. Antes del cierre de la cavidad. Al inicio del cierre de piel. Al finalizar el procedimiento. Ante el relevo del personal (instrumentadora o circulante que entra debe contar).

Suspender el procedimiento si condicin del paciente lo permite. Explorar la operatorio. cavidad y el

la

campo

Inspeccionar los alrededores, piso, lebrillos, recipientes de basura, etc. Ningn recipiente debe ser removido del quirfano hasta que el paciente lo abandone. Inspeccionar entre los campos. Si la condicin del paciente lo permite realizar control radiolgico intraoperatorio. Documentar las medidas adoptadas en la historia clnica. Notificar el incidente a los responsables de quirfano. Analizar el incidente estrategias de prevencin. y discutir

Esto parece algo exagerado o difcil de poner en prctica en muchas instituciones de Argentina, que carecen de personal en quirfano o ste no est capacitado

REALIZACIN DE RX EN PACIENTES DE RIESGO La realizacin de Rx, de rutina o ante recuentos discrepantes tampoco es

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infalible. El estudio de Kaiser mostr que en 3 casos de 29 en los que se realizaron Rx para detectar gasas se obtuvieron falsos negativos. Agujas e instrumental menores a 17 mm tienen altos falsos negativos. Nada reemplaza a la exploracin metdica de la 1 herida o de la cavidad. Experiencia personal En 8 aos de ejercicio de la Ciruga, el autor desarroll su experiencia en tres instituciones, y particip de 8 operaciones en las cuales se encontraron oblitos, a saber: Caso 1: mujer de 66 aos, operada haca 18 aos de histerectoma programada. Se oper con diagnstico de tumor de colon ascendente. Se encontr un campo chico. La paciente evolucion sin complicaciones. Casos 2 y 3: gasas olvidadas en vagina, por cirugas de reseccin anterior baja de recto en un caso e histerectoma por miomatosis en la otra (ambas programadas). Las pacientes asistieron a consultorio a la semana del alta con secrecin ftida por vagina y se les extrajo el material en consultorio. No tuvieron complicaciones. Caso 4: En ocasin de realizar una gastrostoma de alimentacin en un varn que haba sido operado haca un ao por lcera duodenal sangrante (urgencia), se hall una gasa a lo largo de la herida, entre peritoneo parietal y vsceras, penetrando parcialmente a estmago y colon transverso. Se retir parcialmente y no present complicaciones posteriores. Casos 5 y 6: Pacientes apendicectomizados en otras instituciones, ambos derivados por abdomen agudo y fiebre, 30 y 45 das postoperados. Fueron reexplorados y se les encontr una gasa. En un caso, donde la gasa estaba firmemente adherida a ciego y se retir parcialmente, el paciente evolucion con mnimo dbito entrico durante 4 das por el drenaje y se agot solo. Caso 7: Varn de 45 aos que haba sido operado por colecistitis aguda, en cuya

operacin hubo sangrado del pedculo heptico. Al mes postoperado present dolor epigstrico y una TC mostr coleccin en dicha regin. Al explorarlo, se hall una pseudocpcula, pus y una gasa chica. La cavidad recidiv y fue operado una vez ms, evolucionando bien a posteriori. Caso 8: Mujer de 25 aos operada por Enfermedad Plvica Inflamatoria. Derivada del centro de Ginecologa por Abdomen agudo postoperatorio en el 3er da postoperatorio. Fue operada, hallando una gasa grande entre epipln y tero. Consideraciones ticas Ante un diagnstico de oblito, propio o de un colega, el cirujano se encuentra en una situacin difcil. Qu debe decirle al paciente? Algunos sostienen que por principio tico y deber legal deben consignar la realidad en la historia clnica y decrselo al enfermo. Si bien a estos cirujanos les asiste la razn, tampoco mereceran ser cuestionados los mdicos que disfrazan un poco la realidad haciendo valer el privilegio teraputico y no brindar al paciente una informacin en forma cruda, pudiendo aumentar el dao emocional y psquico. El mdico deber evaluar la situacin clnica, la relacin mdico-paciente, antecedentes operatorios, magnitud de la lesin y las probables complicaciones futuras. Ante un oblito propio o de un colega la actitud del cirujano suele ser individual, debiendo optar por lo que le parezca ms adecuado para ese paciente y para un ejercicio ms humanitario de la medicina, an corriendo riesgos.
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