Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PBL SKENARIO 1 BLOK NEOPLASIA BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK A-5 1. Febrita Fajrin 2. Giska Dian Vayani 3. Adika tito dharmadi 4. Apriani rahmadhanianti 5. Esya larassita 6. Fadila 7. Liko maryudhiyanto 8. Mariyam 9. Neng dewi mustika 008174 1102007115 1102007130 1102008006 1102008040 1102008093 1102008098 1102008138 1102008146 1102008174

BENJOLAN DI PAYUDARA

Seorang perempuan berumur 55 tahun,ibu rumah tangga,datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini.Mula-mula sebesar biji rambutan,kemudian sekarang sebesar bola tenis.Tidak terasa sakit,hanya kadang terasa pegal.Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini.Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara,yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien).Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini.Pasien tidak mempunyai anak.Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan di payudara.Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T :110/70 mmHg, N: 88x/menit, RR :24x/menit. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7 cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat di dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan niple discharge. Teraba limfonodi aksila 2 buah, ukuran 1 cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura.USG abdomen tidak didapatkan nodul.Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi .Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?

STEP 1 SASARAN BELAJAR


1.

Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae 1.1. Definisi 1.2. Etiologi 1.3. Faktor resiko dan epidemiologi 1.4. Klasifikasi dan morfologi patologi 1.5. Manifestasi Klinis

2.

Memahami dan menjelaskan penegakkan diagnosis 2.1. Pemeriksaan 2.2. Stadium Cancer 2.3. Diagnosis banding 2.4. Prognosis 2.5. Pencegahan

3.

Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan 3.1. Non farmakologi 3.2. Farmakologi

4.

Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif yang harus diambil pasien dalam stadium terminal dengan tawakal dan tobat

STEP 2 MANDIRI

STEP 3 1.1. Definisi karsinoma mammae Karsinoma mammae pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uteri. Kurva insiden usia bergerak tinggi sejak usia 30 tahun. Kanker jarang ditemukan pada usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi pada usia 45-66 tahun. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertambahan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (cancer). Apabila tumor ini tidak diambil dan dibuang, dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat. Ada kemungkinannya juga sel kanker tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh. 1.2. Etiologi Etiologi kanker mammae masih belum jelas.Tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut : 1.Riwayat Keluarga Terkait Gen Penelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae,probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga.Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2 2. Reproduksi

Usia menarche kecil,henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan faktor resiko tinggi karsinoma mammae.Selain itu,yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah,partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui,berinsiden relatif tinggi. 3. Kelainan Kelenjar Mammae

Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi.Jika satu mammae sudah terkena kanker,mammae kontralateral risikonya meningkat 4. Penggunaan Obat di Masa lalu

Penggunaan jangka panjang hormone insidennya lebih tinggi.Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin,metildopa,analgesic trisiklik,dll.Dapat menyebabkan kadar prolaktin meninggi,berisiko karsinogenik bagi mammae. 5. Radiasi Pengion

Kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion,paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi 6. Diet dan Gizi

Berbagai studi kasus-kelola menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae.Terdapat data menunjukkan orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae.Terdapat laporan,minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh,wanita yang setiap hari minum bir 3 kali keatas beresiko karsinoma mammae meningkat 50-70%.Penelitian lain menunjukkan diet tinggi selulosa,vitamin A,dan protein kedele dapat menurunkan insiden karsinoma mammae 1.3. Faktor resiko

Riwayat pribadi Ca payudara Menarche dini Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama menopause pada usia lanjut Riwayat penyakit payudara jinak Riwayat keluarga dengan ca mamae Kontrasepsi oral Terapai pergantian hormone Pemajanan radiasi Masukan alcohol Umur > 40 tahun

Epidemiologi 1.Variasi Geografis Eropa Utara,Amerika Utara merupaka area insiden tinggi.Eropa Selatan,Amerika Selatan merupakan area insiden sedang.Asia,Afrika adalah insiden rendah.Studi epidemiologi terhadap migrant menunjukkan perbedaan geografis insiden karsinoma mammae tidak sepenuhnya berkaitan dengan suseptibilitas genetic,tapi juga dipengaruhi faktor lingkungan,terutama lingkungan hidup masa dini.

2. Usia Timbulnya Penyakit Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia.Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun,sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat jarang. 3. Kecenderungan Insiden dan Mortalitas Belakangan ini insiden karsinoma mammae di seluruh dunia meningkat,sedangkan mortalitasnya menurun.Penyebab pasti meningkatnya insiden ini belum jelas,ada yang berpendapat berkaitan dengan pola hidup.Penyebab utama menurunnya mortalitas karsinoma mammae mencakup intervensi terhadap faktor resiko karsinoma mammae,meluasnya penapisan masal dengan foto mammae serta kemajuan terapi karsinoma mammae. 1.4. Klasifikasi

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:

Non-invasif karsinoma Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma Invasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnya Paget's Disease

Tumor ganas atau kanker payudara juga memiliki beberapa tipe, antara lain :

Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS) Merupakan tipe kanker payudara yang paling dini dan terbatas hanya di dalam sistem duktus. Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC) Tipe yang paling sering terjadi, mencapai 78% dari semua keganasan. Pada pemeriksaan mammogram didapatkan lesi berbentuk seperti bintang (stellate) atau melingkar. Apabila lesi berbentuk seperti bintang maka prognosis atau angka kesembuhan pasien sangat rendah.

Medullary Carcinoma Tipe ini paling sering terjadi pada wanita berusia akhir 40 tahun dan 50 tahun. Menghasilkan gambaran sel seperti bagian abu-abu (medulla) pada otak. Terjadi sebanyak 15% dari kasus kanker payudara.

Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC) Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara. Tubular Carcinoma Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia 50 tahun keatas. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara dan angka 10 ysr (year survival rate) mencapai 95%. Mucinous Carcinoma (Colloid) Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Inflammatory Breast Cancer (IBC) Tipe kanker payudara yang paling agresif dan jarang terjadi. Kanker ini dapat menyebabkan saluran limfe pada payudara dan kulit terbuntu. Disebut inflammatory (keradangan) karena penampakan kanker yang membengkak dan merah. Di Amerika, terjadi 1%-5% dari seluruh kasus kanker payudara.

Patofisiologi Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: Fase induksi: 15-30 tahun Sampai saat i9ni belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi factor lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

Fase in situ: 1-5 tahun

pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah. Jalur penyebaran karsinoma mammae yaitu : 1. Invasi Lokal kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus,lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya,ke a nterior mengenai kulit,posterior ke otot pektoralis hingga dinding toraks. 2. Manifestasi Kelenjar Limfe Regional Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya,diferensiasi sel kanker makin buruk,angka metastatis makin tinggi.Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting.Menurut observasi klinik patologik,bila timor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilaris positif ,angka metastatis kelenjar limfe mamaria interna adalah 50%.Jika kelenjar limfe aksilar negatif,angka metastatis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis,ada sebagian lesi walaupun letaknya di sisi lateral,juga mungkin metastase ke kelenjar limfe mamaria interna.Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mamaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular. 3. Metastasis Hematogen Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah,juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau system vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen.hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru,hati,pleura,dan adrenal.

1.5.

Manifestasi umum

Sebagian terbesar massa tumor bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi massa kebanyakan di kuadaran lateral ats,umumnya lesi soliter,konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang(pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks).Massa cenderung membesar bertahap,dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas. Perubahan pada kulit yang terjadi adalah: 1. Tanda Lesung ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut 'tanda lesung' 2. Peau d'orange perubahan kulit jeruk terjadi ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan edema kulit,folikel rambut tenggelam kebawah tampak sebagai 'tanda kulit jeruk' 3. Nodul satelit kulit ketika sel kanker didalam vasa imfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut 'tanda satelit' 4. Invasi dan Ulserasi Kulit ketika tumor menginvasi kulit,tampak perubahan warna merah atau merah gelap.Bila tumor terus bertambah besar,lokasi itu dapat menjadi skemik,ulserasi membentuk bunga terbalik,disebut 'tanda kembang kol' 5. Perubahan Inflamatorik secara klinis disebut 'karsinoma mammae inflamatorik' tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut

'tanda peradangan'. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi

Perubahan papilla mammae yang terjadi adalah : 1. Retraksi dan distorsi akibat invasi tumor ke jaringan sub-papilar 2. Sekret papilar (sanguinus) karena karsinoma papilar dalam duktus besar 3. Perubahan eksematoid merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (penyakit paget).tampak aerola,papilla tererosi,berkrusta,sekret,deskuamasi,sangat mirip eksim pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multiple.pada awalnya mobile,kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi ke jaringan sekitarnya.dengan perkembangan penyakit,kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar.yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian kecil pasien kanker mammae hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae,disebut dengan karsinoma mammae tipe tersembunyi. 2.1. Pemeriksaan Diagnosis karsinoma mammae dapat ditegakkan dari pemeriksaan berikut : 1. Anamnesis Harus memcakup status haid,perkawinan,partus,laktasi,dan riwayat kelainan mammae sebelumnya,riwayat keluarga kanker,fungsi kelenjar tiroid,penyakit ginekologi,dll.Dalam riwayat penyakit sekarang perlu diperhatikan waktu timbulnya massa,kecepatan pertumbuhan dan hubungannya dengan haid 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lengkap payudara sendiri dibagi atas beberapa tahap:
1. Melihat

Tanggalkan seluruh pakaian bagian atas. Berdirilah di depan cermin dengan kedua lengan tergantung lepas, di dalam ruangan yang terang. Perhatikan payudara Anda:
1. Apakah bentuk dan ukurannya kanan dan kiri simetris? 2. Apakah bentuknya membesar/mengeras?

3. Apakah arah putingnya lurus ke depan? Atau berubah arah? 4. Apakah putingnya tertarik ke dalam? 5. Apakah puting/kulitnya ada yang lecet?

6. Apakah kulitnya tampak kemerahan? Kebiruan? Kehitaman? 7. Apakah kulitnya tampak menebal dengan pori-pori melebar (seperti kulit jeruk)? 8. Apakah permukaan kulitnya mulus, tidak tampak adanya kerutan/cekungan?

Ulangi semua pengamatan di atas dengan posisi kedua tangan lurus ke atas. Setelah selesai, ulangi lagi pengamatan dengan kedua tangan di pinggang, dada dibusungkan, kedua siku ditarik ke belakang. Semua pengamatan ini bertujuan untuk mengetahui adanya tumor yang terletak dekat dengan kulit.
2. Memijat

Dengan kedua belah tangan, secara lembut pijat payudara dari tepi hingga ke puting, untuk untuk mengetahui ada-tidaknya cairan yang keluar dari puting susu (seharusnya tidak ada, kecuali Anda sedang menyusui).
3. Meraba

Sekarang berbaringlah di atas tempat tidur untuk memeriksa payudara satu demi satu. Untuk memeriksa payudara kiri, letakkan sebuah bantal tipis di bawah bahu kiri, sedang lengan kiri direntangkan ke atas di samping kepala atau diletakkan di bawah kepala. Gunakan keempat jari tangan kanan yang saling dirapatkan untuk meraba payudara. Rabaan dilakukan dengan gerakan memutar (seperti membuat lingkaran kecil-kecil), mulai dari tepi payudara hingga ke puting susu. Sesudah itu geser posisi jari sedikit ke sebelahnya, dan lakukan lagi gerakan memutar dari tepi payudara sampai puting susu. Lakukan terus secara berurutan sampai seluruh bagian payudara diperiksa. Untuk memudahkan gerakan, Anda boleh menggunakan lotion atau sabun sebagai pelicin. Gerakan memutar boleh juga dilakukan mulai dari puting susu, melingkar semakin lebar ke arah tepi payudara; atau secara vertikal ke atas dan kebawah mulai dari tepi paling kiri hingga ke tepi paling kanan. Yang penting, seluruh area payudara harus tuntas teraba, tak ada yang terlewatkan. Perlu diperhatikan bahwa masing-masing gerakan memutar harus dilakukan dengan kekuatan tekanan yang berbeda-beda, setidaknya dengan tiga macam tekanan. Pertama-tama dilakukan dengan tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan di dekat permukaan kulit, yang kedua dengan tekanan sedang untuk meraba adanya benjolan di tengah-tengah jaringan payudara, yang ketiga dengan tekanan cukup kuat untuk merasakan adanya benjolan di dasar payudara, dekat dengan tulang dada/iga. Setelah selesai dengan payudara kiri, pindah posisi bantal dan lengan, lakukan pemeriksaan pada

payudara kanan dengan menggunakan keempat jari tangan kiri. Kemudian ulangi perabaan seperti poin 3, tetapi dalam posisi berdiri. Untuk memudahkan, bisa dilakukan sambil mandi, saat membalur tubuh dengan sabun.

4. Meraba Ketiak

Setelah itu raba ketiak dan area di sekitar payudara untuk mengetahui adanya benjolan yang diduga suatu anak sebar kanker. Bila dalam pemeriksaan payudara sendiri ini Anda menemukan suatu kelainan (misal benjolan, sekecil apa pun), segera periksakan ke dokter. Jangan takut dan jangan tunda lagi. Karena kanker payudara yang ditemukan pada tahap dini dan ditangani secara benar dapat sembuh secara tuntas! 3. Pemeriksaan penunjang Laboratorium meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. Morfologi sel darah Laju endap darah Tes faal hati Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi Tes diagnosis lain a. Non invasif 1). Mamografi Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanitawanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

2). Radiologi (foto roentgen thorak)

3). USG Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat. 4). Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal. 5). Positive Emission Tomografi (PET) Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan. b. Invasif 1). Biopsi Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan. a). Aspirasi biopsy Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

b). Tru-Cut atau Core biopsy Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal. c). Insisi biopsy Sebagian massa dibuang d). Eksisi biopsy Seluruh massa diangkat Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section. 2.2. Stadium Kanker TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: TUMOR SIZE (T) TX T0 T1 Tidak ada tumor Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis

T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T2b dengan fiksasi T3 Tumor dengan diameter >5 cm T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit REGIONAL LIMFE NODES (N) NX N0 N1 N2 N3 Kelenjar ketiak tidak teraba Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler terhadap edema lengan METASTASE JAUH (M) M0 M1 Tidak ada metastase jauh Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA STADIUM 0 T T1s N N0 M0 M

I IIA

T1 T0 T1 T2

N0 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 N1, N2 Semua N N3 Semua N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IIB

T2 T3

IIIA

T0 T1 T2 T3

IIIB

T4 Semua T

IV

Semua T

2.3. Diagnosis Banding 1. Fibroadenoma Mammae sering timbul pada wanita muda,tersering berusia 18-25 tahun.riwayat penyakit ini panjang,progresi lambat.Tumor berbentuk bulat atau lonjong,konsistensi sedang,kepermukaan licin,mobilitas baik 2. Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan haid.Pada pemeriksaan ditemukan corpus glandula tebal kasar 3. Tumor Papiliform Intraduktal Besar umumnya pada wanita setengah baya,gejala utama berupa sekret papilla mammae (paling sering cairan berwarna merah gelap),ini disebabkan tumor disertai infeksi peradangan

mengalami rembesan darah.Bila aerola atau tepinya ditekan ringan,kadang teraba t umor,tapi umumnya tidak jelas.Ketika lesi ditekan dapat tampak keluar sekret dari pori duktus laktiferi yang bersangkutan

4. Kista Retensi Susu sering ditemukan pada fase pasca laktasi atau setelah henti laktasi beberapa tahun.dewasa ini dianggap dasar penyakitnya adalah sumbatan duktus laktiferi.Sumbatan disebabkan peradangan atau dapat juga kurang baiknya struktur kelenjar mammae sejak lahir.gejala kilinis berupa benjolan bundar kelenjar mammae,konsistensi sedang.Aspirasi jarum dapat menegaskan diagnosis 5. Tuberkulosis kelenjar mammae umumnya pada wanita setengah baya.Tumor membesar secara lambat,seperti manifestasi radang kronis.sebagian pasien disertai tuberculosis kelenjar limfe aksilar dan paruparu.diagnosis bergantung pada patologi 2.4. Prognosis Yang disebut dengan prognosis adalah gambaran berat ringannya suatu penyakit. Terdapat beberapa faktor yang menentukan baik buruknya prognosis pada kanker payudara. Antara lain: - Stadium kanker - Status nodus - Gambaran histology - Status menopausal, dan reseptor hormonal 2.5. Pencegahan Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini

Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif. 3.1. Non Farmako Terapi bedah 1. Mastektomi Radikal

Lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor,seluruh kelenjar mammae.m.pektoralis mayor,m.pektoralis minor,dan jaringan limfatik,lemak subskapular,aksilar secara kontinu enblok direseksi.Namun sekitar 20 tahun belakangan ini,dengan pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae,di tambah makin banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi,maka penggunaan mastektomi radikal konvensional makin berkurang

2. Mastektomi Radikal Modifikasi Lingkup reseksi sama dengan tehnik radikal,tapi mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor atau mempertahankan m.pectoralis mayor,dan mereseksi m.pectoralis minor.Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi,tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.Dewasa ini,mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar,luas digunakan secara klinis 3. Mastektomi Total Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe.Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia 4. Mastektomi Segmental + Diseksi Kelenjar Limfe Aksilar Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae (BCT).Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila.Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor,di bawah mikroskop tidak ada invasi tumor di tempat irisan.Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah 5. Mastektomi Segmental + Biopsi Kelenjar Limfe Sentinel Metode reseksi segmental sama dengan di atas.Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae,saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel,dibiopsi,bila patologik negatif maka operasi dihentikan,bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar Radioterapi 1. Radioterapi Murni Kuratif Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal,survival 5 tahun 1037%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi 2. Radioterapi Adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi.Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra dan pasca operasi.Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi,dapat membuat sebagian kanker mammae nonoperable menjadi operable.Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah untuk kelenjar limfa regional)pasca operasi konservasi mammae dan radioterapi adjuvan pasca mastektomi.

3. Radioterapi Paliatif Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,metastasis.Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik.Selain itu kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat funsi ovarium hingga dicapai efek laktasi. Kemoterapi 1. Kemoterapi Pra-Operasi Terutama kemoterapi sistemik,bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intraarterial,mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut lokal non-operable menjadi kanker mammae operable 2. Kemoterapi Adjuvan Pasca-Operasi Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relative luas,terhadap semua pasien karsinoma invasive dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvan.Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER,PR positif dapat dipertimbangkan pemberian terapi hormonal 3. Kemoterapi Kanker Mammae Stadium Lanjut atau Rekuren dan Metastase Kemoterapi karsinoma mammae stadium lanjut,rekuren,metastatic umumnya harus berdasarkan obat yang digunakan sebelumnya dan ditangani secara individual.Bagi yang belum pernah memakai golongan antrasiklin dan taksan,pertimbangan pertama adalah obat golongan antrasiklin dan taksan.Obat lini kedua yang sering dipakai adalah novelbin,vinblastin,gemsitabin,cisplatin,xeloda,dll. 3.2. Farmakologi TERAPI HORMON Bertujuan untuk menekan produksi hormon estrogen yang amat diperlukan bagi perkembangan tumor. a.Obat tamoxifen:

Cara kerjanya adalah menghambat aktivitas estrogen dalam tubuh. Tamoxifen dapat diberikan kepada wanita premenopause maupun postmenopause. b. Obat Aromatase Inhibitor (AI) Cara kerjanya adalah mencegah tubuh membuat estrogen. Dapat digunakan oleh wanita postmenopause setelah terapi tamoxifen ataupun sebagai pengganti terapi tamoxifen. Tidak terlalu efektif untuk wanita premenopause. TARGETED THERAPY a. Trastuzumab (Herceptin) Adalah obat target terapi antibodi monoklonal yang diberikan melalui intravena infus. Terapi ini ditujukan pada protein pemelopor pertumbuhan, yang dikenal dengan nama HER2. Diperkirakan sekitar 20% pasien kanker payudara adalah HER2 positif. Kanker payudara HER2 positif ini cenderung tumbuh dan menyebar lebih agresif. Perlu dicermati bahwa pada kasus yang sangat jarang, Trastuzumab dapat menyebabkan masalah pada jantung. Risiko masalah jantung lebih tinggi bila trastuzumab diberikan dengan obat kemoterapi tertentu seperti doksorubisin (adriamisin) dan epirubicin (Ellence). b. Lapatinib (Tykerb): Adalah obat target terapi yang ditujukan pada protein HER2. Saat ini penggunaannya hanya diberikan pada kasus kanker payudara stadium lanjut, dan biasanya diberikan bersamaan dengan obat kemoterapi capecitabine (Xeloda). c. Bevacizumab (Avastin ) Adalah antibodi monoklonal yang dapat digunakan pada pasien kanker payudara yang sudah bermetastesis. Antibodi ini ditujukan untuk melawan protein yang membantu tumor membentuk pembuluh darah baru. Bevacizumab diberikan melalui intravena infus. Seringkali dikombinasikan dengan obat kemoterapi paclitaxel (Taxol). 4. Memahami sikap dan tindakan positif yang harus diambil pasien dalam stadium terminal dengan tawakal dan tobat Pengertian Taubat Taubat adalah kembali kepada Allah setelah melakukan maksiat.Taubat merupakan rahmat Allah yang diberikan kepada hamba-Nya agar mereka dapat kembali kapada-Nya. Keuntungan bertaubat

Taubat itu jalan menuju keberuntungan. Allah berfirman : Dan bertaubatlah kamu sekalian kepada Allah,hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung (QS.24:31).Ibnul Qoyyim berkata : Janganlah mengharapakan keberuntungan kecuali orang-orang yang bertaubat. Malaikat berdo'a untuk orang-orang yang bertaubat

Mendapat kemudahan hidup dan rizki yang luas Penghapus kesalahan dan pengampun dosa Hati menjadi bersih dan bersinar Dicintai Allah. Allah berfirman : Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang taubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri.

Syarat-syarat Taubat Allah berfirman : Dan terhadap tiga orang yang ditangguhkan (penerimaan taubat) mereka,hingga apabila bumi telah menjadi sempit bagi mereka,padahal bumi itu luas dan jiwa merekapun telah sempit (pula terasa) oleh mereka,serta mereka telah mengetahui bahwa tidak ada tempat lari dari (siksa) Allah,melainkan kepada-Nya saja.Kemudian Allah menerima taubat mereka agar mereka tetap dalam taubatnya.Sesungguhnya Allah lah Yang Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. (QS.At-Taubah [9] : 118) Meninggalkan dosa tersebut Menyesal atas perbuatannya Berazzam untuk tidak mengulangi lagi Mengembalikan kedzaliman kepada pemiliknya,atau meminta untuk dihalalkan Ikhlash 6. Taubat dilakukan pada masa diterimanya taubat. Masa diterimanya taubat adalah : - sebelum saat sakarotul maut - sebelum matahari terbit dari barat Rasulullah bersabda : Sesungguhnya Allah menerima taubat seorang hamba,selama belum dalam sakarotul-maut (HR.Tirmidzi) Perintah bertawakal Allah dan bertawakal hanya kepada-Nya : baik dalam bentuk keyakinan,kerja dan perilaku Karena itu beribadahlah kepada Allah dan bertawakal kepada-Nya (Hud :123) Yaitu secara kongkret dan nyata;jauh dari slogan-slogan kosong dan manis di bibir saja dengan itu pula ,kita sangat membutuhkan untuk berinteraksi dengan Al-Qur'an alkarim.Memahami makna dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya,serta mengaktualisasikan segala kewajiban yang di dalamnya terdapat keselamatan dan kemenangan. Al-Qur'an Al-Karim banyak menyebutkan perintah bertawakal yang disandingkan dengan ibadah;seperti firman Allah : Katakanlah : Dia-lah Allah yang Maha Penyayang kami beriman kepada-Nya dan kepada-Nya lah kami bertawakal,kelak kamu akan mengetahui siapakah yang berada dalam kesesatan yang nyata . (Al-Mulk:29) Karena itu,ibadah dan tawakal adalah bagian dari agama yang diridhai Allah untuk kita,ayat-ayat di atas turun menggambarkan logika iman yang sebenarnya sebagaimana yang telah diturunkan ke dalam hati Rasulullah saw. 1. 2. 3. 4. 5.

DAFTAR PUSTAKA Cotrans RS,kumar V,robbins SL.1996.Dasar patologik penyakit,edisi 5,EGC,Jakarta Jong WD,Syamsul H.2002,Buku Ajar Ilmu Bedah,edisi 2,EGC,Jakarta Dasen w,Japaries W,2008.Buku Ajar Onkologi Klinis,edisi 2,FKUI,Jakarta Farmakologi dan Terapi Edisi 5,Bagian Farmakologi FKUI,Jakarta www.tawakal.or.id Tentang tawakal dan taubat