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Processos comunicacionais em estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas

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Neste trabalho, os objectivos e questes de investigao tiveram como fundamento as temticas da assertividade, explanadas na seco 5.2, do captulo 1, i.e., moderao da expresso emocional em

excesso, facili tao da expresso emocional em dfice, elaborao de pedido , resposta a pergunta/pedido, elaborao de crtica e resposta a crtica.

1. Objectivos e questes de investigao

1.1. Objectivos gerais


A presente investigao contm dois objectivos gerais, a saber: 1) Caracterizao dos processos comunicacionais com pacientes utilizados por estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas, em vrias situaes problemticas. 2) Interveno clnica e educacional visando a modificao da comunicao inadequada dos sujeitos.
O primeiro, mais abrangente e ambicioso, constitui o objectivo principal deste estudo. Efectivamente, a utilizao de diferentes processos comunicacionais por parte dos profissionais de sade tem consequncias, por um lado, no modo como estes cuidadores interagem com os pacientes e, por outro, na prpria adaptao do paciente situao de doena ou incapacidade. Neste sentido, o presente estudo procura aprofundar o modo como estudantes e profissionais de sade comunicam com pacientes, em diferentes situaes problemticas passveis de

acontecer no seu quotidiano. Pretende, ainda, e utilizar este conhecimento para a proposta de futuros treinos de competncias comunicacionais, na educao pr e ps-graduada destes cuidadores.

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Captulo 3: Objectivao do estudo

A pertinncia deste objectivo prende-se com a ausncia de estudos que abordem os processos comunicacionais e que sejam realizados com profissionais de sade portugueses. Para alm disto, no que s

competncias comunicacionais diz respeito, a literatura alm fronteiras caracteriza-se pelo domnio de estudos parcelares (Hulsman et al., 1999; Cegala & Broz, 2002; Schofield & Butow, 2004), que avaliam algumas competncias comunicacionais atravs de questionrios. A no

especificao das competncias comunicacionais igualmente comum nestes estudos. Resulta, assim, evidente a necessidade de desenvolver investigaes que permitam uma anlise aprofundada e abrangente dos processos comunicacionais utilizados pelos profissionais de sade

(Salmon & Young, 2005; Roberts et al., 2003). Finalmente, a investigao referente aos treinos de competncias

comunicacionais inclui, preferencialmente, estudantes de medicina ou mdicos (Makoul, 2001a; Buyck & Lang, 2002; Fragstein et al., 2008; Haq et al., 2004; Makoul & Schofield, 1999; Makoul, 2003) e enfermeiros (Kruijver et al., 2000b). A relevncia da comunicao para outros profissionais de sade, particularmente para os fisioterapeutas (Parry, 2008), esteve na origem da escolha da populao para este estudo.

A presente investigao ambiciona, precisamente, contribuir para o aumento do conhecimento relativo s competncias comunicacionais utilizadas, por estudantes e profissionais de sade, especificamente, por estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas. O segundo objectivo diz respeito interveno clnica e educacional visando a modificao da comunicao inadequada dos estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas.
Da anlise dos treinos de competncias comunicacionais, dirigidos a estudantes e profissionais de sade, ressalta a enorme diversidade nas tipologias dos treinos propostos (Kurtz, Silverman & Draper, 2005; Satterfield & Hughes, 2007; Schofield, 2004). Para alm da durao e das metodologias de ensino e de avaliao, os treinos variam nas competncias comunicacionais

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que escolhem para ensinar. No obstante esta diversidade, na sua maioria, os treinos so dirigidos a grupos e concebidos de forma estandardizada. Este tipo de treino desvaloriza as atitudes e

comportamentos prvios dos estudantes e/ou profissionais e impe um modo de resposta nico, independentemente do nvel inicial dos sujeitos.

Assim, o segundo objectivo decorre do primeiro justifica-se pela necessidade de propor programas individualizados que permitam responder de forma mais adequada s necessidades de treino (Rollnick, Kinniersley & Butler, 2002) na rea da fisioterapia. As questes de investigao so, em seguida, especificadas.

1.2. Questes de investigao

1.2.1. Questes de investigao relacionadas com a caracterizao dos processos comunicacionais


Questo 1 Quais so as categorias utilizadas, por estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas, na resposta s situaes problemticas? Para responder a esta questo foram identificadas e analisadas as categorias presentes nas respostas dos estudantes e fisioterapeutas s situaes problemticas nas seis temticas em estudo. Q1a) Descrio das categorias encontradas na anlise das respostas s situaes problemticas. Esta sub-questo pretende apresentar uma explanao detalhada de cada uma das categorias encontradas nas respostas dos participantes s situaes problemticas.

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Captulo 3: Objectivao do estudo

Q1b) Temticas predominantes em cada categoria. Nesta sub-questo, pretende-se perceber o nvel de utilizao de cada categoria em cada uma das seguintes temticas: facilitao da expresso

emocional em dfice, moderao da expresso emocion al em excesso, elaborar pedido, responder a pergunta/pedido, elaborar crtica e responder a crtica.
Q1c) Categorias predominantes em cada grupo da amostra, para as seis temticas, no baseline. O objectivo desta sub-questo conhecer especificamente quais as categorias utilizadas na resposta a cada temtica, pelos estudantes do 2 ano, estudantes do 4 ano e pelos profissionais de fisioterapia antes da realizao do treino. Q1d) Semelhanas e diferenas entre os trs grupos amostrais, em relao s categorias utilizadas em cada temtica, no baseline.
Pretende-se, com esta sub-questo, comparar as respostas s situaes problemticas, nas seis temticas em estudo, entre os estudantes do 2 e 4 anos e fisioterapeutas, antes da realizao do treino.

1.2.2. Questes de investigao relativas s medidas de auto-relato


Questo 2 Qual a percepo dos sujeitos em relao sua resposta s situaes problemticas, em cada temtica? Esta questo implica: Q2a) Identificao dos nveis de percepo de ansiedade e anlise das diferenas nestes nveis, entre os estudantes do 2 e 4 anos de fisioterapia e fisioterapeutas, em cada temtica.

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Q2b) Identificao dos nveis de percepo de eficcia e anlise das diferenas nestes nveis, entre os estudantes do 2 e 4 anos de fisioterapia e fisioterapeutas, em cada temtica. Questo 3 Quais os nveis de percepo de competncia nos trs grupos amostrais? Esta questo implica: Identificao dos nveis de percepo de competncia clnica e

comunicacional e anlise das diferenas, nestes nveis, entre os


estudantes do 2 e 4 anos de fisioterapia e fisioterapeutas. Questo 4 De que forma os sujeitos dos trs grupos amostrais conceptualizam a relao fisioterapeuta-paciente? Esta questo implica: Q4a) Identificao dos nveis de centrao no paciente para os trs grupos da amostra. Q4b) Anlise das diferenas, nos nveis de centrao no paciente, entre os estudantes do 2 e 4 anos de fisioterapia e fisioterapeutas.

1.2.3. Questes de investigao relacionadas com o programa de treino de competncias comunicacionais


Questo 5 Qual a eficcia do programa de treino de competncias comunicacionais? Esta questo implica: Q5a) Identificao das diferenas nas categorias utilizadas antes e depois do treino, pelos trs grupos amostrais.

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Captulo 3: Objectivao do estudo

Q5b) Identificao dos nveis de percepo de ansiedade e de

eficcia na resposta s situaes problemticas, em cada temtica.


Q5c) Identificao, antes e depois do treino, dos nveis de percepo

de competncia clnica e comunicacional.


Q5d) Identificao dos nveis de centrao no paciente, antes e depois do treino.

2. Tipo de estudo

2.1. Estudo qualitativo


A presente investigao define-se como um estudo qualitativo sobre os processos comunicacionais dos estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas em situaes problemticas. Este tipo de objectivos so de difcil concretizao quando se recorre a abordagens mais quantitativas. Estas ltimas, ao darem primazia a anlises estandardizadas, desvalorizam as verbalizaes dos sujeitos. A nfase nos processos individuais conduziu alguns autores da psicologia da sade (Barros, 1992; Bramley & Eatough, 2005; Reis, 1992; Fradique, 1992; Grilo, 1999; Santos, 2003, 2007) a optar por metodologias qualitativas, sem, no entanto, deixarem de complementar esta abordagem com mtodos quantitativos.
No mbito da comunicao em sade, e no que concerne s revistas cientificas de referncia nesta rea, predominam as investigaes

quantitativas. Contudo, na ltima dcada, a Patient Education and Counseling e a Medical Education, as duas publicaes mais citadas neste domnio, tm vindo a pautar-se por integrar artigos com abordagens qualitativas. Este tipo de anlise permite aprofundar os conhecimentos sobre a diversidade e

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complexidade dos processos comunicacionais entre o profissional de sade e o paciente (Aita et al., 2005; Fossum & Arborelius, 2004; Hartog, 2009; Hatem, Mazor, Fischer, Philbin & Quirk, 2008; Holmstrm & Rosenqvist, 2001; Jacquemet et al., 1998; Jangland, Gunningberg & Carlsson, 2009; Kennifer et al., 2009; Klitzman, 2007; Laidlaw et al., 2007; Norfolk, Birdi & Walsh, 2007; Pitkl & Mntyranta, 2004; Rees, Sheard & McPherson, 2004; Rollnick, Kinnersley & Butler, 2002; Stein, Frankel & Krupat, 2005; Thorne, Harris, Mahoney, Con & McGuiness, 2004; Williams, Cantillon & Cochrane, 2001). Neste domnio, os estudos qualitativos abordam temas to diversos como: a centrao no paciente (Aita et al., 2005; Fossum & Arborelius, 2004; Gillespie, Florin & Gillam, 2004; Hatem et al., 2008; Holmstrm & Rosenqvist, 2001; Stewart et al., 2006; Street, Krupat, Bell, Kravitz & Haidet, 2003; Thorne et al., 2004), a empatia (Jacobsen et al., 2006; Jacquemet et al., 1998; Norfolk, Birdi & Walsh, 2007), as caractersticas do profissional de sade (Kennifer et al., 2009; Laidlaw et al., 2007) e o treino de competncias comunicacionais (Burnard & Morrison, 2005; Cegala, 1997; Haq et al., 2004; Rees, Sheard & McPherson, 2004; Rollnick, Kinnersley & Butler, 2002). Na rea da fisioterapia, os estudos qualitativos integram a perspectiva do paciente (Cooper, Smith & Hancock, 2008; Ekerhold & Bergland, 2004; Payton, Nelson & Hobbs, 1998; Potter, Gordon & Hamer, 2003b) e do fisioterapeuta (Potter, Gordon & Hamer, 2003a), assim como a anlise da interaco fisioterapeuta-paciente (Dahlgren, Almquist & Krook, 2000; Parry, 2005; Talvitie, 2000; Talvitie & Reunanen, 2002). A presente investigao assenta, a par com a grande maioria dos estudos qualitativos, em trs pressupostos fundamentais, a saber: (1) razes no paradigma fenomenolgico (i.e., crena de que o individuo no um receptor passivo da realidade, mas sim que interage activa e permanente no seu contexto, procurando interpret-lo de modo a dar-lhe sentido; Murray & Chamberlain, 1999; Smith & Eatough, 2006; Taylor, 1985); (2) abordagem holstica do desenvolvimento, por oposio ao estudo das partes (Krahn & Eisert, 2000; Patton, 1990) e, por fim, (3) centrao na prpria pessoa (i.e., assero de que o conhecimento das reaces do indivduo s possvel

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Captulo 3: Objectivao do estudo

atravs da explorao das suas experincias subjectivas e significaes que atribui a essas experincias).
Krahn e Eisert (2000) defendem que os estudos qualitativos se caracterizam pela especificidade com que os objectivos so formulados, assim como pelo tipo de mtodos, instrumentos de investigao e anlise de dados. No que aos objectivos diz respeito procura-se que estes expressem, com clareza, o pressuposto de explorao e de persecuo das significaes pessoais sobre os fenmenos experienciados. Desta forma, os objectivos tendem a substituir as hipteses, prprias de estudos quantitativos, e a funcionar como ponto de partida para as questes de investigao. Foi esta a abordagem seguida neste estudo. Assim, a partir de dois objectivos gerais, foram formuladas questes de investigao abertas, mas orientadas para um fenmeno muito especfico.

No que concerne ao segundo aspecto, a escolha recai sobre metodologias que permitam o acesso s significaes pessoais, de forma to exaustiva e aprofundada quanto possvel. Sem surpresa, a anlise das verbalizaes dos sujeitos, atravs de uma entrevista semi-estruturada, constitui a metodologia de eleio dos estudos qualitativos (Brocki & Wearden, 2006; Smith & Eatough, 2006). No entanto, na rea da comunicao em sade, a resposta a situaes hipotticas tem vindo a perspectivar-se como uma alternativa credvel entrevista semi-estruturada.
A identificao de semelhanas e diferenas entre as variveis em estudo viabiliza a construo de snteses que contribuem para o desenvolvimento, ou mesmo elaborao, de teorias explicativas dos resultados observados.

Assim,

no

obstante

carcter

essencialmente

qualitativo

desta

investigao, de forma a sistematizar os resultados apurados, a anlise das verbalizaes dos estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas complementada por uma anlise estatstica descritiva.

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2.2. Estudo transversal, exploratrio/descritivo


A presente investigao define-se como um estudo transversal, exploratrio/descritivo. A caracterizao do estudo como transversal advm do facto deste ocorrer apenas num determinado momento, e nas dimenses definidas para esse momento. A designao de exploratrio/descritivo justificase por se tratar de um estudo que parte para a classificao, o mais detalhada possvel, dos processos de comunicao dos estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas sem ter, priori, quaisquer limites para essa explorao, nem categorias de resposta pr-definidas.

3. Contexto profissional da fisioterapia


Atendendo aos objectivos desta investigao, centrados no estudo dos processos comunicacionais de estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas, cabe aqui apresentar uma breve contextualizao deste grupo profissional.

3.1. Breve histria da fisioterapia e do seu ensino em Portugal


O termo physiotherapy surgiu, pela primeira vez, no Reino Unido, em 1905, a propsito do I Congresso Internacional de Fisioterapia

(Williams, 1986). As razes desta profisso podem ser encontradas na massagem. Com efeito, a fisioterapia foi criada por um grupo de enfermeiras que praticava esta tcnica. Ainda hoje, a utilizao teraputica das massagens, assim como de outras tcnicas manuais, como o toque (Roger, Darfour, Dham, Hickman, Shaubach & Shepard, 2002), que distingue a fisioterapia doutras reas da sade (Porter, 2005).

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Captulo 3: Objectivao do estudo

Em 1917, nos Estados Unidos da Amrica, o Major General, cirurgio, William Gorjas definiu fisioterapia de forma organizada. Para este autor esta disciplina caracterizava-se pelo recurso a medidas fsicas que incluam hidroterapia, electroterapia, mecanoterapia, exerccios activos, jogos e massagens (Williams, 1986, cit. por Lopes, 1994).
Em Portugal, os termos fisioterapia e fisioterapeutas surgiram, pela primeira vez, em 1957, no contexto dos cursos de reabilitao criados pela Santa Casa da Misericrdia e destinados profissionais de sade no mdicos. Destes cursos, com durao de trs anos, resultaram os primeiros profissionais denominados agentes tcnicos de fisioterapia (Rebelo, 2008).

O processo de profissionalizao teve incio na dcada de 60 do sculo passado. Para tal, contribuiu, em 1960, a criao da Associao Portuguesa de Fisioterapeutas e, mais tarde, o Centro de Medicina de Reabilitao, em Alcoito, primeira instituio a formar tcnicos de sade com a designao especfica de fisioterapeutas.
Em 1982, foram criadas as Escolas Tcnicas de Servios de Sade de Coimbra, Lisboa e Porto. Estas escolas tinham como objectivo formar tcnicos auxiliares dos servios complementares de diagnstico e teraputica. O profissional de fisioterapia constitua um dos ramos possveis destes cursos (Rebelo, 2008).

A carreira de tcnico de diagnstico e teraputica surgiu apenas em 1985, sendo o fisioterapeuta um dos profissionais abrangidos por esta. No ano seguinte, foram aprovadas as definies de contedo funcional da profisso, que ainda hoje se mantm em vigor (D.L n 569/99, de 21 de Dezembro):
O Fisioterapeuta colabora na recuperao, aumento ou manuteno das capacidades fsicas dos deficientes, bem como na preveno da incapacidade, para o que utiliza tcnicas especficas da profisso. Colabora no diagnstico mediante a avaliao de deficincias, identificando as reas lesadas; elabora programas adequados de tratamento com o fim de ajudar os deficientes a reconquistarem ou aumentarem as suas capacidades fsicas, utilizando diferentes tcnicas, tais como terapia pelo movimento, tcnicas manipulativas, electroterapia, incluindo o frio e o calor e ainda outras tcnicas mais evoludas de facilitao e inibio neuromuscular. Ensina aos deficientes o modo de proceder mais adequado, conforme o seu estado. Trata doentes de diferentes patologias, tais como ortopdica,

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respiratria e cardio-respiratria, neurolgica e reumatolgica, individualmente ou em grupo. Elabora relatrios de resultados obtidos.

No nosso pas o fisioterapeuta possui autonomia tcnica. No entanto, actua em conformidade com o pr-diagnstico, o diagnstico e a prescrio teraputica efectuados pelo mdico ou tcnico superior da equipa de sade onde est enquadrado. Atravs da utilizao de mtodos ou tcnicas especficas da profisso, o fisioterapeuta colabora na recuperao, no aumento ou manuteno da capacidade funcional do indivduo, assim como na preveno da incapacidade. Especificamente, este profissional de sade contribui para o diagnstico, mediante a avaliao das reas lesadas, elabora programas de tratamento adequados, executa-os de modo a tratar pacientes com patologias distintas e, finalmente, procede ao registo em relatrio de resultados (Rebelo, 2008). Em 1999, com o Decreto-Lei que estabelece o estatuto legal da carreira de tcnico de diagnstico e teraputica, o curso de fisioterapia ministrado nas Escolas Superiores de Tecnologia da Sade de Coimbra, Lisboa e Porto, passou a licenciatura bi-etpica. Foi assim possvel o aumento do grau acadmico para o nvel da licenciatura. Desde 2003, e reforando o facto de ser uma actividade de cariz predominantemente prtico, a formao em fisioterapia encontra-se integrada no Ensino Superior Politcnico (idem).

Actualmente, e na sequncia, em 2008, da aprovao dos planos de estudo de acordo com o tratado de Bolonha, o curso de fisioterapia ministrado nas Escolas Superiores de Tecnologia da Sade de Coimbra, Lisboa e Porto, contemplam quadro anos de licenciatura de ciclo nico. Esta opo veio colocar a formao de profissionais de fisioterapia portugueses, ao nvel do que j acontece na maioria dos pases da Unio Europeia (Fernandes, 2003; Lopes, 2004).

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Captulo 3: Objectivao do estudo

3.2. Funes e caractersticas do tratamento de fisioterapia


Physiotherapists are experts in developing and maintaining peoples ability to move and function throughout their lives. With an advanced understanding of how the body moves and what keeps it moving well, they promote wellness, mobility and independence. Physiotherapists treat and prevent many problems caused by pain illness, disability, and disease, sport and work related injuries, ageing and long periods of inactivity. (World Confederation for Physical Therapy, 2008)

Actualmente, a fisioterapia definida como um corpo de conhecimentos e aplicaes clnicas direccionadas para a eliminao ou resoluo de

desordens do movimento ou disfunes do sistema neuro-musculo-articular (Langendoen, 2004; Rothstein, 1994). O papel do fisioterapeuta , assim, minimizar a diferena entre a capacidade actual do indivduo para realizar as suas tarefas da vida diria e a sua capacidade desejvel (Porter, 2005).
Neste contexto, os servios de fisioterapia podem ser procurados por pessoas que no apresentam qualquer leso, mas desejam melhorar o desempenho fsico em geral, ou prevenir o risco de doena ou leso. No obstante esta possibilidade, os servios de fisioterapia so frequentados, fundamentalmente, por pacientes com comprometimentos fsicos associados a leso, doena ou distrbios que provocam incapacidade1 (Kisner & Colby, 2005). Para que um tratamento de fisioterapia ocorra, necessrio que o profissional conhea o processo de incapacitao do paciente. Este conhecimento proporciona a base terica necessria para a compreenso da relao entre a patologia e a funo. Existem vrios modelos explicativos do processo de incapacidade. Apesar das distines existentes, todos a eles abordam as relaes aguda entre ou quatro crnica,

componentes

fundamentais,

saber:

patologia

comprometimentos, limitaes funcionais e incapacidades (figura 3).

Impacto e consequncias funcionais de condies agudas ou crnicas (e.g., doena, leso, atraso desenvolvimento) que compromete a capacidade do indivduo para desempenhar papis necessrios e habituais, esperados e desejados pela sociedade (Verbrugge & Jetle, 1994).

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Qualidade de Vida

Patologia Fisiopatologia . Doena . Distrbio . Condio . Anormalidade

Comprometimentos . Cardiorespiratrios . Tecidular . Neuromusculares . Musculoesquleticos

Limitaes Funcionais . Fsicas . Psicolgicas . Sociais

Incapacidade . Necessidades . Desejos . Expectativas

Factores de Risco

Tratamento de Fisioterapia
(e.g., exerccios fisioteraputicos, treino funcional, electroterapia)

Figura 3. Impacto do tratamento de fisioterapia no processo de incapacitao (Kisner & Colby,

2005, adaptado).

Artrite reumatide, carcinoma da mama ou acidente vascular cerebral so exemplos da grande variedade de patologias com que os fisioterapeutas lidam regularmente. Estas ltimas apresentam sinais e sintomas que

reflectem comprometimentos de um ou vrios dos seguintes sistemas: musculoesquelctico, neuromuscular, cardiorespiratrio e tecidular. Na sua maioria, os comprometimentos destes sistemas corporais so resultado de alteraes na funo fisiolgica ou na estrutura orgnica (quadro 8). A fisiopatologia constitui, assim, informao de base essencial para o

fisioterapeuta, mas no determina o tratamento a realizar. Em fisioterapia, importa apenas considerar os comprometimentos funcionalmente relevantes, i.e., aqueles que esto directamente ligados s limitaes funcionais.

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Captulo 3: Objectivao do estudo

Quadro 8. Exemplos de comprometimentos fsicos comuns tratados em fisioterapia (Kisner &

Allen, 2005, adaptado).

Musculoesquelcticos . Dor . Fraqueza muscular . Limitaes na amplitude de movimento . Hipermobilidade articular . Alteraes posturais . Desequilbrios musculares Cardiorespiratrios . Capacidade aerbia diminuda . Circulao comprometida . Dor durante actividade fsica assistida

Neuromusculares . Dor . Equilbrio comprometido . Descoordenao motora . Atraso no desenvolvimento motor . Tnus normal . Estratgias de movimento funcional ineficazes ou ineficientes. Tecidulares . Hipomobilidade da pele (e.g., cicatriz imvel)

No que ao domnio fsico diz respeito, as limitaes funcionais referem-se a movimentos globais do corpo que esto implicados nas actividades bsicas da vida diria (e.g., tomar banho, vestir-se, alimentar-se), ou na realizao de tarefas mais complexas, como a manuteno da casa ou mobilidade na rua. Assim, limitaes no desempenho de tarefas sensrio-motoras, como

levantar-se e sentar-se, alcanar e segurar objectos, ou ficar de p, so exemplos de limitaes funcionais comuns relacionadas com tarefas fsicas.

Quando os comprometimentos e as limitaes funcionais so, de tal forma, severos, ou de longa durao, que tornam invivel a recuperao do indivduo num grau aceitvel, surge a percepo de incapacidade. Por exemplo, a limitao funcional de se levantar do cho ou de um assento mais baixo, devido a um comprometimento na diminuio da fora nos quadrceps, pode provocar incapacidade em vrias reas da vida diria (e.g., impossibilidade de entrar e sair de uma viatura sem ajuda).
A abordagem do paciente de fisioterapia envolve uma srie de etapas interrelacionadas (figura 4) que possibilitam a realizao de um tratamento eficaz para as necessidades do paciente (O`Sullivan & Schmitz, 1993). Estas etapas incluem: (1) avaliao dos nveis actuais de funo e disfuno do paciente;

(2) organizao, anlise e interpretao dos dados da avaliao; (3)

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estabelecimento

de

objectivos

curto

longo

prazo;

(4)

desenvolvimento de um plano de tratamento apropriado para os objectivos estabelecidos; (5) tratamento efectivo do paciente e, por fim (6) reavaliao do paciente e dos resultados do tratamento.

Avaliar Resultados
(determinar se o nvel desejado de competncia foi alcanado)

Tratamento
(aplicao dos procedimentos escolhidos)

Formular Plano de Tratamento


(determinar quais os procedimentos teraputicos que podem ser usados para alcanar os objectivos estipulados)

(estabelecer objectivos a curto e longo prazo)

Estabelecer Objectivos

Anlise dos Dados


(identificao das tarefas funcionais que o paciente precisa)

Avaliar o Paciente
(recolha de dados subjectivos e objectivos)

Figura 4. Etapas da abordagem do fisioterapeuta (O`Sullivan & Schmitz, 1993, adaptado)

A primeira etapa refere-se avaliao do paciente (1) e inclui a recolha de dados objectivos e subjectivos. Para tal, o fisioterapeuta pode consultar o registo mdico, realizar uma entrevista ou proceder avaliao da incapacidade por meio de exames de triagem (e.g., teste de amplitude do movimento) (O`Sullivan & Schmitz, 1993).

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Captulo 3: Objectivao do estudo

A segunda fase diz respeito anlise dos dados (2) que foram recolhidos. Os dados da avaliao devem ser organizados e analisados de forma a classificar a desordem funcional2 no contexto da vida diria do paciente e, de seguida, identificar as dificuldades que possam estar relacionadas com o problema (Langendoen, 2004). O conhecimento do processo de incapacitao proporciona uma estrutura terica que permite determinar o tratamento (Kisner & Colby, 2005), assim como as prioridades em termos de interveno (O`Sullivan & Schmitz, 1993).
Depois de avaliada a capacidade funcional do paciente, o fisioterapeuta pode estabelecer os objectivos (3). Os objectivos a longo prazo traduzem o nvel de desempenho esperado para o paciente no final da reabilitao. Vulgarmente estes objectivos definem as capacidades do indivduo no que concerne s suas actividades da vida diria (e.g., o paciente ser independente em todas actividades de higiene). Os objectivos a curto prazo incluem algumas das capacidades necessrias para alcanar os objectivos finais da reabilitao. O paciente e a sua famlia, membros activos da equipa de sade, devem ser envolvidos neste processo (O`Sullivan & Schmitz, 1993).

Com a definio dos objectivos, o fisioterapeuta encontra-se apto a formular um plano de tratamento (4), ou seja, escolher quais os procedimentos teraputicos mais adequados para atingir as metas estipuladas (O`Sullivan & Schmitz, 1993). Cabe ao profissional, depois de efectuar uma avaliao detalhada das necessidades especficas do paciente, oferecer as melhores opes de tratamento (Kisner & Colby, 2005; Porter, 2005).
O exerccio fisioteraputico ocupa o lugar central nos programas de tratamento. Esta metodologia consiste no treino sistemtico e planeado de movimentos corporais, posturas ou actividades fsicas com a inteno de tratar ou prevenir leses; melhorar, restaurar ou aumentar a funo fsica; evitar ou reduzir factores de risco e optimizar o estado de sade geral (Kisner & Colby,

2 Classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade (2004). Conceito

especifico de qualidade de vida que est dependente das doenas que a pessoa tem, e analisa a contribuio dessa doena e do seu tratamento para a qualidade de vida do individuo (Ribeiro, 1994).

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2005). Usualmente, os programas de exerccios fisioteraputicos so individualizados. Alis no existe o mesmo procedimento para dois pacientes (Porter, 2005). Depois de escolhido o perfil geral do tratamento, deve ser feita uma estimativa da durao total do mesmo, assim como da frequncia, durao e intensidade de cada sesso (O`Sullivan & Schmitz, 1993).
A fase de tratamento (5) consiste num processo dinmico de interaco constante entre o fisioterapeuta e o paciente (O`Sullivan & Schmitz, 1993). O terapeuta deve votar especial ateno ao modo como orienta o paciente para a execuo dos exerccios teraputicos (Kerssens et al., 1999). A explicao do modo de realizao dos exerccios, assim como o fornecimento de informaes bsicas sobre o objectivo especfico dos mesmos (Kisner & Colby, 2005; O`Sullivan & Schmitz, 1993), so essenciais neste processo. As instrues devem ainda ser personalizadas de acordo com as caractersticas e necessidades do paciente (Kerssens et al., 1999). A abordagem mais comum em fisioterapia consiste em organizar e orientar os exerccios teraputicos, combinando a instruo verbal e explicao com a demonstrao visual ou assistncia manual (Talvitie, 2000; Talvitie & Reunanen, 2002). As instrues podem tambm ser relativas ao programa de exerccios que o paciente dever realizar no domiclio (Kisner & Colby, 2005). Aps a execuo de um movimento ou tarefa, essencial que o fisioterapeuta fornea feedback ao paciente (Kisner & Colby, 2005; Parry, 2005; Talvitie, 2000). Esta metodologia envolve no apenas conhecimento tcnico, mas tambm competncias comunicacionais da parte do fisioterapeuta (Parry, 2005). Sempre que possvel, os exerccios propostos devem incluir

movimentos que se assemelhem s actividades da vida diria que o paciente pretende realizar (idem). Em cada sesso, ainda importante que o profissional inclua tarefas que tenham sucesso garantido, pois estas

constituem uma forma de estimular o paciente (O`Sullivan & Schmitz, 1993). A ltima etapa progressiva e pressupe a reavaliao contnua do paciente, assim como da eficcia do tratamento. Assim, a avaliao dos resultados do

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Captulo 3: Objectivao do estudo

tratamento (6) consiste em determinar se o paciente alcanou o nvel de competncia desejado, para cada capacidade proposta no plano teraputico (O`Sullivan & Schmitz, 1993). Autores como Kisner e Colby (2005) tm defendido que a qualidade de vida relacionada com a sade e a satisfao do paciente com o tratamento devem fazer parte integrante da avaliao da interveno em fisioterapia.

3.3. Importncia da comunicao fisioterapeutapaciente


Grande parte do trabalho do fisioterapeuta est directamente

relacionado com pacientes que apresentam traumatismos ou doenas incapacitantes. Estas situaes envolvem um processo de reabilitao moroso, em que o fisioterapeuta se posiciona com o profissional na linha da frente. Mais do que com qualquer outro profissional de sade, com o fisioterapeuta que o paciente passa mais tempo e estabelece uma relao de maior proximidade (Kabler-Moffet & Richardson, 1997; O`Sullivan & Schmitz, 1993; Payton, Nelson & Hobbs, 1998).
A frequncia e durao das sesses funcionam como um catalisador da relao. Habitualmente, as sesses de tratamento tm a durao aproximada de 30 minutos e decorrem vrias vezes por semana, durante um perodo relativamente longo de tempo (Kabler-Moffet & Richardson, 1997). No , pois, de estranhar que a relao entre paciente e fisioterapeuta seja apontada por diversos autores (Cooper, Smith & Hancock, 2008; Ekerholt & Bergland, 2004; Greenfield, 2006; Gyllensten et al., 1999; May, 2001; Payton, Nelson & Hobbs, 1998; Szybek, Gard & Lindn, 2000) como um elemento central do tratamento. Nos estudos realizados com pacientes de fisioterapia, a comunicao tem sido igualmente apontada com um factor primordial no processo de reabilitao (Cooper, Smith & Hancock, 2008; Ekerholt & Bergland, 2004; May, 2001; Payton, Nelson & Hobbs, 1998). Mesmo em situaes crticas, como o caso dos pacientes internados em unidades de cuidados intensivos (Daber & Jackson, 1987).
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Processos comunicacionais em estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas

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Como explanado anteriormente (seco 3.2), a abordagem mais actual da fisioterapia pressupe que, ao procurar compreender o processo de

incapacidade especfico de cada indivduo, o fisioterapeuta abandone o tratamento estrito de uma doena ou leso para passar a abordar o impacto que a leso, doena ou distrbio exerce na qualidade de vida do paciente (Kisner & Colby, 2005). Esta perspectiva coloca o indivduo no centro de todo o processo fisioteraputico e pressupe que o profissional possua um entendimento global do paciente, e no apenas da leso ou disfuno (French, 2008; O`Sullivan & Schmitz, 1993; Parry, 2005). Esta abordagem requer, da parte do fisioterapeuta, competncias que ultrapassam, em muito, o simples domnio das tcnicas especficas da profisso. Neste contexto, o European Physiotherapy Benchmark Statement destaca dois grandes tipos de competncias necessrias ao fisioterapeuta: competncias especficas da profisso e competncias de habilitao genrica. As primeiras incluem os exerccios teraputicos, a terapia manual e as modalidades de electroterapia. As competncias mais genricas referem-se avaliao e planeamento do tratamento e ao desenvolvimento pessoal e profissional do fisioterapeuta, bem como comunicao e informao (World Confederation for Physical Therapy, 2008). A comunicao com o utente deu, igualmente, origem a uma norma especifica3 no Core Standarts of Physiotherapy Practice4 (CSP, 2005). Esta norma estabelece que cabe ao fisioterapeuta comunicar de forma eficaz com o paciente e/ou familiares/cuidadores e contm vrios critrios que devem ser utilizados pelo fisioterapeuta ao interagir com paciente. Entre esses critrios, destacamos: (1) utilizao da escuta activa; (2) necessidade de comunicar com o paciente de forma aberta e honesta; (3) utilizao da comunicao oral ou escrita clara, no ambgua e de fcil compreenso; (4) necessidade de avaliar a compreenso do paciente acerca da informao que lhe foi facultada e, finalmente, (5) cuidado, no sentido de que a comunicao, dos assuntos mais sensveis, decorra num ambiente privado (CSP, 2005).

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Norma n 12.

Estas normas provem da Chartered Society of Physiotherapy (CSP) que, desde 1895, estabelece as normas de conduta profissional para os fisioterapeutas.

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Captulo 3: Objectivao do estudo

A par da existncia de uma norma especfica para a comunicao com os utentes, as vinte e uma normas que a Chartered Society of Physiotherapy actualmente prope ressaltam a preocupao com uma abordagem centrada no paciente (Porter, 2005). A ttulo de exemplo, as trs primeiras normas referem-se a aspectos da relao com o paciente e, apelam, ainda que de forma indirecta, utilizao de uma comunicao eficaz. Estas normas reconhecem a necessidade do fisioterapeuta encarar o paciente como um indivduo com o seu estilo de vida, cultura e crenas prprias. Para alm disto, salientam a importncia do utente receber informao apropriada e individualizada acerca dos objectivos da fisioterapia e de participar, de forma activa, na tomada de decises sobre as opes de tratamento (CSP, 2005). As decises centradas no paciente e o fornecimento de informao requerem uma parceria entre paciente e fisioterapeuta. Neste sentido a investigao, que tem vindo a ser realizada com fisioterapeutas, demonstra que tambm estes profissionais valorizam o papel da comunicao na interaco com o paciente. Potter, Gordon e Hamer (2003a) verificaram que as competncias comunicacionais eram identificadas pelos fisioterapeutas que lidam com pacientes difceis, como uma das reas mais importantes e que estes mais gostariam de aprofundar. O modelo mais e completo paciente, (figura tem 5), por que base aborda a interaco entre a

fisioterapeuta

entrevistas

realizadas

fisioterapeutas com mais de treze anos de experincia. Foi apresentado, em 1999, por Gyllensten e colaboradores. Os pr-requisitos e a interaco constituem as duas dimenses principais deste modelo. Antes da interaco com o paciente, existem pr-requisitos internos e externos importantes para a promoo desta. Os primeiros, mais valorizados pelos fisioterapeutas, incluem a prtica profissional com oportunidade de reflexo, a experincia com os pacientes, a educao e formao terica, assim como aspectos mais idiossincrticos, relacionados com a experincia de vida, valores e

caractersticas pessoais do fisioterapeuta. Os pr-requisitos externos dizem respeito ao trabalho em equipa e organizao e ambiente de trabalho.

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Processos comunicacionais em estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas

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Fisioterapeuta

Interac o

Paciente

Prrequisitos
Pr-requisito s In tern o s

Estabelecim ento de contacto

Resultados

Form as de contacto P ro ce sso terap utico

Resultado

Pr-requisito s extern os

Organizao do tratam ento

Reflexo sobre o processo


Figura 5. Factores implicados no processo de interaco com o paciente de fisioterapia

(Gyllensten et al., 1999).

Os temas estabelecimento do contacto, formas de contacto, organizao do tratamento e processo teraputico contribuem para a dimenso de

interaco. Os fisioterapeutas colocam uma grande nfase no modo como decorre a interaco com o paciente. Neste processo, importa, desde logo, a confiana estabelecida no contacto inicial e o modo como decorre o primeiro encontro. Ekerholt e Bergland (2004) interessaram-se pela percepo dos pacientes em relao ao primeiro encontro com o fisioterapeuta. No seu estudo qualitativo, com pacientes que tinham obtido bons resultados no tratamento de fisioterapia, verificaram que o que acontece no primeiro encontro estabelece a base para o relacionamento futuro. A avaliao de factores especficos, como o tempo dispendido pelo fisioterapeuta, a empatia deste e o reconhecimento e aceitao do ponto de vista do paciente permitem que este ltimo estabelea, ou no, uma relao de confiana com o cuidador.

Os

autores

demonstraram

ainda

que,

mesmo

no

exame

fsico,

que

frequentemente decorre na primeira sesso, a conversa que tem lugar

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Captulo 3: Objectivao do estudo

durante essa observao que os pacientes mais recordam. O dilogo, relacionado com os sintomas corporais e com as implicaes destes nas actividades da vida diria, contribui para que o paciente considere o fisioterapeuta como um profissional que se interessa realmente por ele.
Em relao s formas de contacto, os fisioterapeutas valorizam a construo de um dilogo com o paciente em que demonstrem empatia, ateno, respeito, sensibilidade, honestidade e capacidade de escuta. Neste mbito, a investigao tem vindo a realar o papel das emoes (Gard et al., 2004; Stephenson & Royce, 1999). Por exemplo, Gard (2004) verificou que os fisioterapeutas consideram que, para uma boa interaco com os pacientes, essencial ajud-los a identificar e expressar as suas emoes. A necessidade de atender linguagem no-verbal e de compreender o paciente como um todo igualmente considerada como elemento essencial no contacto com o paciente. Os estudos realizados com pacientes (Cooper, Smith & Hancock, 2008, 2009; Ekerholt & Bergland, 2004; May, 2001; Payton, Nelson & Hobbs, 1998) tm tambm demonstrado que estes atribuem um elevado valor interaco com o fisioterapeuta. Cooper, Smith e Hancock (2009)

constataram que, mesmo seis meses aps a concluso do seu tratamento para lombalgias, os pacientes consideravam que tinham construdo uma boa relao com o fisioterapeuta que os tinha acompanhado. Estes pacientes indicavam ainda que, se a sua situao fsica o justificasse, gostariam de recorrer de novo a este profissional. Num outro estudo, realizado tambm com pacientes com lombalgias, May (2001) verificou que os nveis de satisfao destes aumentavam nas situaes em que o fisioterapeuta expressava empatia, fornecia informao suficiente e apresentava o

tratamento como processo consultivo e no prescritivo.

Na organizao do tratamento, os fisioterapeutas apontam para a necessidade de facultar tempo aos pacientes e de realizar, com a participao activa dos mesmos, um contrato oral que contenha os objectivos e o plano de tratamento.
A identificao dos recursos do paciente a categoria mais valorizada pelos fisioterapeutas no tema do processo teraputico. De acordo com Stenmar e

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Processos comunicacionais em estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas

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Nordholm (1994) os fisioterapeutas acreditam que a relao fisioterapeutapaciente, e os recursos deste ltimo, contribuem mais para o sucesso do tratamento do que as tcnicas utilizadas. Aumentar o conhecimento e a compreenso do paciente atravs do fornecimento de informao constitui outra categoria relevante includa no processo teraputico. Por fim, dentro deste tema, os fisioterapeutas referem a necessidade de motivar e estimular o paciente, permitindo que este encare a sua situao de modo mais optimista e realista e, desta forma, alcance melhores resultados. Tambm Kabler-Moffet e Richardson (1997) consideram o encorajamento/promoo do sentido de controlo do paciente acerca do seu problema, um vector essencial no trabalho do fisioterapeuta. Este processo pressupe a utilizao de uma comunicao eficaz que explore as percepes do paciente acerca da sua situao, avalie as estratgias de confronto utilizadas e fornea

informao apropriada. Neste sentido, ao considerarem aspectos como a quantidade de informao a fornecer a cada paciente e o grau de

envolvimento no decurso do tratamento, os fisioterapeutas devem atender s preferncias dos doentes (French, 2008; Payton, Nelson & Hobbs, 1998). Por fim, os autores deste modelo destacam a reflexo sobre a experiencia clnica como forma relevante de aprender mais sobre o processo de interaco. O conhecimento adquirido pode, posteriormente, ser usado com outros pacientes e aumentar as possibilidades de recuperao destes. Importa referir que alguns dos temas do modelo proposto por Gyllensten e colaboradores (1999) foram igualmente identificados por pacientes

submetidos a tratamentos de fisioterapia. Cooper, Smith e Hancock (2008) realizaram um estudo qualitativo com pacientes que apresentavam

lombalgias crnicas. A comunicao foi mencionada por todos os pacientes e apontada como a dimenso mais importante na relao com o paciente. O fornecimento de informao sem restries de tempo, o uso adequado de terminologia, a escuta, a compreenso da perspectiva do paciente e o encorajamento da participao foram os factores apontados pelos pacientes como essenciais para uma comunicao eficaz e, consequentemente, para que estes se sentissem envolvidos no seu processo fisioteraputico.

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Captulo 3: Objectivao do estudo

Recorrendo tambm a uma metodologia qualitativa, Potter, Gordon e Hamer (2003b) verificaram que as competncias comunicacionais, a qualidade do servio fornecido (e.g., controlo da dor, estratgias de autoajuda), bem como outros atributos dos fisioterapeutas (e.g., capacidade de organizao, comportamento profissional) eram as qualidades que os pacientes mais valorizavam num bom fisioterapeuta. As competncias comunicacionais, nomeadamente, a escuta, a demonstrao de empatia, a aceitao e o fornecimento de explicaes claras acerca do problema e do tratamento, foram destacadas pela pluralidade dos pacientes. Alis, as experincias salutares num servio de fisioterapia foram imputadas, em grande medida, eficcia da comunicao com o fisioterapeuta. De forma inversa, as experincias negativas relacionavam-se com crticas ao servio prestado pelo fisioterapeuta e ineficincia da comunicao por parte deste. Baseados nestes resultados, os autores apontam para a necessidade destes profissionais realizarem treinos de competncias comunicacionais, a fim de optimizar a relao fisioterapeuta-paciente.
Potter, Gordon e Hamer (2003b) defendem ainda que a abordagem centrada no paciente est mais prxima daquilo que os pacientes defendem como bom fisioterapeuta. Por seu lado, Langendoen (2004) considera que, atendendo s caractersticas particulares da actividade do fisioterapeuta, uma abordagem centrada no paciente pressupe: (1) explorao emptica do principal problema do paciente e das suas necessidades de informao; (2) planeamento do exame fsico; (3) avaliao multidimensional da incapacidade;

4) estabelecimento, tratamento

com

acordo

entre

dade,

dos

objectivos

de

5) educao do paciente no sentido da auto-responsabilizao e independncia; tratamento s (6) adaptao dos objectivos de e respectivo (7)

possveis

alteraes

circunstncias;

individualizao da aplicao das tcnicas teraputicas escolhidas e dos conselhos facultados e (8) utilizao adequada do tempo e dos recursos disponveis.

No captulo seguinte, sero descritas a populao e opes metodolgicas

desta investigao.

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