JOS OSVALDO BARBOSA NETO INSTITUTO DO CNCER DO ESTADO DE SO PAULO

pio Semente da papoula (Papaver somniferum)

Fonte de 20 alcaloides.

Uso medicinal do pio se deu inicialmente na Mesopotmia e seu foi uso foi incorporado por diversos povos, tais como os Gregos e Romano. pio e ludano (pio combinado com lcool) foram usados para tratar diversas enfermidades.
Descoberta Isolada em 1803

Opiide Morfina

Codena Papaverina
Meperidina Metadona

Isolada em 1832 Isolada em 1848

Sintetizado 1932 Sintetizado 1937

"Among the remedies which it has pleased Almighty God to give to man to relieve his sufferings, none is so universal and so efficacious as opium Thomas Sydenham

Oxicodona

Sintetizado 1916

Hidromorfona Sintetizado 1924

Sedao e ansilise Supresso da tosse Miose Analgesia

Nuseas e vmitos Constipao Reteno urinria

Prurido
Depresso respiratria Espasmo nas vias biliares

 Ao

sobre receptores especficos nas membranas pr- e ps-sinpticas no SNC e tecidos perifricos cronicamente inflamados

Mudana da condutncia transmembrana de ons

Aumento na condutncia ao potssio (hiperpolarizao da

membrana) Inativao dos canais de clcio

Inibio da liberao de neurotransmissores Inibio da Adenilato ciclase

Reduo de AMPc

Reduo na concentrao de RNAm de neuropeptdeos

 Mu

- MOR
- KOR

Kappa Delta

- DOR

MOR1 Efeito Analgesia Euforia

MOR2 Analgesia Depresso ventilatria Dependncia fsica Constipao

KOR Analgesia Sedao

DOR Analgesia Depresso ventilatria Dependncia fsica Constipao Reteno urinria

Baixo Potencial para abuso Mise Bradicardia

Baixo Potencial para abuso Mise

Hipotermia
Reteno Urinria Agonistas Endorfinas Morfina Endorfinas Morfina Dinorfinas Oxicodona Encefalinas

Opiides Sintticos
Antagonistas Naloxona Naltrexona

Opiides Sintticos
Naloxona Naltrexona Naloxona Naltrexona Naloxona Naltrexona

MOR
Agonista puro
AgonistaAntagonista Antagonista puro

KOR
Agonista
Agonista Antagonista

Agonista
Antagonista Antagonista

Sistema endgeno de supresso de dor

Farmacocintica

Vias: VO/ IM/ IV/ IA/ Aerosol Por via oral

Por via endovenosa
Extenso metabolismo de primeira-passagem Biodisponibilidade de 25% Tempo para pico: 15-30minutos (IV) Durao: 4h Concentrao plasmtica mnima para analgesia: 0,05 mcg/mL Espinhal ou epidural (1:5-10) Difuso para LCR com disperso cranial (Tempo lombar-cervical: 1-5h Pico 1-4h / Durao: 9-24h

Por via neuroaxial

Farmacocintica
Metabolismo
Glucuronizao heptica e extra-heptica Produo de morfina-3- glucurondeo e morfina-6- glucurondeo (9:1), alm de nor-morfina e codena. Excreo urinria Morfina-6-glucurondeo farmacologicamente ativo

Relao com gnero

Removido completamente na hemodilise

Morfina mais potente em mulheres e tem maior tempo para resoluo de efeitos adversos em mulheres.

Efeitos adversos

Cardiovascular
Hipotenso
Reduz efeito compensador do SNS Liberao de histamina Bradicardia

TGU
Reteno Urinria
Aumento do tnus do detrusor

Ventilatrios
Rigidez torcica Depresso ventilatria (MOR2)
Reduo da resposta hipercarbia

Supresso da tosse
Inibio no centro medular

SNC
Hipertenso intracraniana Abalos clnicos Miose Sedao Constipao Clica biliar Esvaziamento gstrico prolongado Diarreia paradoxal Intolerncia a lactose Nuseas e vmitos

TGI

Histrico

Sintetizada em 1937 na Alemanha e comercializada para dor aguda. Aps a segunda II guerra teve patente apropriada por EUA e foi relanada somente em 1947. A formula foi vendida para industria farmacutica por apenas 1 Dolar.

Farmacologia

Lipossolvel (80x mais que a morfina) Via oral

Rpida absoro Biodisponibilidade prxima a 100% Inicio: 30min / Pico: 4h / Durao: 20-24h Meia vida plasmtica aps dose nica: 12-18h Efeito cumulativo importante: Afinidade elevada protenas plasmticas e lenta velocidade de eliminao Meia vida de eliminao: 13-58h Inicio: 15min / Durao: 4-8h Heptico: desmetilao + ciclizao CYP3A4, CY`P2B6 e CYP2C19 Ateno a coadministrao de indutores enzimticos Metablitos inativos de excreo renal (no eliminado na hemodilise) Excreo renal e nas fezes (Menor parte no suor e na saliva) IV => Semelhante a morfina 1:1 (Dose nica em paciente no usurio crnico) VO => Metade da sua potncia por via IV (Relao VO:IV =>2:1)

Via intravenosa

Metabilismo

Potncia

Outras aes: Bloqueio de receptor NMDA e Inibio da recaptao de NE e 5HT

 Efeitos

adversos

Semelhantes a morfina
Alargamento do intervalo QT Torsades de points

Maior risco de overdose titulao rpida

Histrico

Farmacologia

Sintetizado na Alemanha partir da Tebana (pio) Usado inicialmente para dor aguda Lipossolubilidade semelhante a morfina Maior atividade no receptor KOR, mas com ao MOR. Pico de ao IV: 25min Liberao controlada: 3h Meia-vida IV:2-3h Liberao controlada: 8h Biodisponibilidade por via oral: 60% Metabilizao O-Demetilao Oximorfona (mais potente que morfina)

 Efeitos

Adversos

Semelhante a morfina
Alargamento do intervalo QT Risco de torsades des points

Histrico

Farmacologia

Sintetizado na dcada de 60 a partir da Meperidina 100-300 vezes mais forte que a morfina Metabolizao Heptica Excreo renal (<10%) Formulao transdrmica apresenta duas fases Fase inicial rpida 12h Fase de equilbrio 72h Formulao TD no para tratamento de dor aguda Vias de administrao IV / VO / TD / Transmucosa oral / Aerosol / Intratecal / Peridural

Histrico

Farmacologia

Opiide semi-sinttico (Alemanha, 1926) Agonista MOR Via Oral Inicio de ao: 15-30min Durao: 3-4h Pico: 30-60min Via Parenteral 5 vezes mais potente que via oral IV/IM/Subcutneo Inicio de ao: 5min Pico: 20min Metabolismo Heptico (Primeira passagem retira 62% da dose oral) Metablito: hidromorfona 3 glucurondeo (neuroexcitatrio) IRC: acmulo do metablito delrium e nausea.

Farmacologia

Molcula semelhante a Venlafaxina Agonista MOR Inibe recaptao de NE e 5HT Estimulao pr-sinptica para liberao de 5HT Biodisponibilidade 70:100%% Inicio de ao: 20 40min Pico: 2h Durao: 5-6h Dose mxima 400 600 mg/d Efeitos adversos
Semelhante a morfina Induo de convulses, tontura, fadiga, sudorese, boca seca e hipotenso ortosttica

Intoxicao: doses superiores a 25 mg/kg.

 Farmacologia Segundo alcalide mais presente no pio 3% Uso: Analgsico, antitussgeno e anti-diarreico Prottipo dos analgsicos fracos 10% transformada em morfina (CYP450) pr-

droga

A molcula de codena tem baixa afinidade a receptor opiide

Efeitos adversos: Semelhantes a morfina. Doses acima de 240mg/d no so

recomendadas.

Frmaco Morfina Hidromorfona VO

Via IV/IM/SQ IV/IM/SQ VO

Dose 10 mg 30 mg 1,5 mg 7,5 mg 20-30 mg 50-100 mcg

Oxicodona Fentanil

VO IV/SQ

Dose de Fentanil TD 25 mcg/hora 300 mcg/hora

Dose de Morfina VO 60 134 mg/dia 1035 1124 mg/dia

Naltrexona Farmacologia Incio 15-30min Durao de ao: 24-72 h Pico: 6-12 h Efeitos Ao principal: Reverter efeito dos opiides Naloxona Antagonista MOR Uso IV/Intra nasal/Via cnula traqueal Inicio de ao: 2min Durao: 20 90min

IDENTIFICAO

I.J.S.; 45anos; masculino; residente em So Paulo-SP.

HISTRIA DA DOENA Paciente apresentou tumor em regio anal em 2010 diagnosticada como Carcinoma Espinocelular de canal anal (Julho de 2010). Foi iniciado radioterapia (5040 cGy em pelve entre os dias 14/09/2010 e 12/11/2010) seguida de quimioterapia (5-FU infusional 1000mg/m2 D1-D4), mas se recusou a receber segunda fase, abandonando o tratamento. Em Dezembro do mesmo ano retornou com sinais de recorrncia da doena. Foi encaminhado para avaliao cirrgica e foi optado por colostomia de proteo, confeccionada em Maro de 2011. Aps nova tentativa de tratamento quimioterpico, a leso foi considerada irressecvel e foi indicado quimioterapia paliativa (CDDP 80 + 5FU 1000 D1 a D4) com posterior re-estadiamento da doena. No houve resposta ao tratamento oncolgico e em Janeiro de 2012 foi encaminhado para Cuidados Paliativos.

Avaliao do Centro de Tratamento de Dor

No dia 17 de Maio de 2012 o paciente compareceu para avaliao

pedido do grupo de cuidados paliativos. Avaliao:

Paciente queixava-se de dor intensa em todo o perneo, contnua, em pontada e queimao, sem irradiao. Referia EAV=100 a maior parte do tempo e dor incidental que considerava insuportvel. Apresentava leso ulcerada, infectada no perneo, sinais de fstula da bexiga para reto (incontinncia urinria) e hidrocele. No apresentava alterao de fora muscular, mas tinha dificuldade na deambulao, necessitando uso de bengala. Incapaz de sentar-se devido a leso. Vinha em uso de Fentanil TD 250 mcg/h, Morfina 120mg de 4/4hs SN noite, Diclofenaco 50mg de 8/8hs, Gabapentina 300mg de 8/8h, Clonazepam 2mg. Refere que em alguns momentos chega a ingerir 300mg de morfina para obter alvio da dor. (usava regularmente), Dipirona 2g de 6/6hs, Amitriptilina 75mg

 Efeitos adversos Constipao tratada com bisacodil e supositrio de glicerina Sonolncia diurna Confuso mental Diagnstico Psiquitrico Transtorno misto ansioso e depressivo, episdio depressivo moderado.
Transtorno de ajustamento.

Outras doenas associadas

HIV H 20 ANOS. Em uso de Kaletra, Biovir, Estavudina.

 DOR

ONCOLGICA MISTA

COMPONENTE NOCICEPTIVO INFLAMATRIO

COMPONENTE NEUROPTICO

 Conduta

proposta pelo grupo de dor

Bloqueio ltico intratecal com Fenol 5%

 Procedimento

Posicionamento: Sentado
Tcnica: Puno de espao espinhal em nvel L5-S1 com agulha espinhal 25 G confirmada com refluxo de lquido cfalo-raquidiano. Injeo de 1,2 ml de fenol 5 % em perodo de 60 segundos. Paciente mantido em posio sentada por aproximadamente 20 minutos.

 Resultado Logo aps procedimento: Melhora completa da dor na regio perineal. EVN = 0 Sem dficit motor em MMII 1 Contato telefnico 7 dia Dor controlada, no havendo necessidade de uso de resgate. Manteve medicaes usuais Referiu quadro de dor em coxa D com vermelhido e eliminao de secreo purulenta. Foi orientado procurar emergncia (CAIO) para avaliao. O paciente no atendeu a convocao para emergncia.

 Resultado

1 Retorno ambulatorial (15 dia) falta no

justificada 2 contato telefnico (15 dia):

Paciente permaneceu sem dor perineal. Dor intensa em coxa D com eliminao de secreo purulenta e inicio de febre. Refere no conseguir levantar por dor em MID. Foi novamente orientado a procurar pronto-socorro Convocado para novo retorno ambulatorial em 7 dias.

 Resultado

2 Retorno ambulatorial (21 dia) falta no

justificada 3 contato telefnico (21 dia):

Acompanhante refere que paciente deu entrada em pronto-socorro de outro hospital com febre e insuficincia respiratria. Foi a bito durante esta internao por complicao infecciosa.

 Reduo progressiva de resposta a medicao

com necessidade de aumento da dose.

Mecanismos
Sistema glutaminrgico central
Aumento da atividade do receptor NMDA Aumento na disponibilidade de glutamato

Dependncia psicolgica ocorre quando a medicao necessaria para o funcionamento fisiolgico normal.
marcado pelo quadro de abstinncia

Sinais Clnicos

Dor e irritabilidade Hiperventilao Disforia e depresso Inquietao e insnia Agressividade Aumento da presso arterial Diarreia Midriase Febre Congesto nasal Arrepios e calafrios

Quadro Clnico

Dispnia Miose Estupor Disfuno heptica Disfuno Renal Rabdomilise Ausncia de RHA Sndrome compartimental Hipotermia Edema agudo de pulmo