Esquizofrenia

Para otros usos de este trmino, vase Esquizofrenia (desambiguacin). La esquizofrenia (del griego, schizo (): "divisin" o "escisin" y phrenos (, -): "mente") es un diagnstico psiquitrico que se refiere a un grupo de trastornos mentales crnicos y graves, en personas con alteraciones en la percepcin o la expresin de la realidad. Se caracteriza por una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfuncin social. Una persona con este diagnstico, por lo general, muestra un pensamiento desorganizado (laxitud asociativa), delirios, alteraciones perceptuales (alucinaciones), alteraciones afectivas (en el nimo y emociones), del lenguaje y conductuales. Los sntomas suelen comenzar en adultos jvenes y aproximadamente 0,4-0,6% de la poblacin se ve afectada de esquizofrenia.
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El diagnstico se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente y

en el comportamiento observado por el examinador. No existen actualmente pruebas de laboratorio para el diagnstico de la esquizofrenia. Algunos estudios sugieren que la gentica, el entorno durante la infancia, la neurobiologa, y procesos psicolgicos y sociales son factores importantes que contribuyen a la esquizofrenia. Ciertos medicamentos y el uso de drogas recreativas parecen causar o empeorar los sntomas. La investigacin psiquitrica actual se centra en el papel de la neurobiologa, pero no se ha encontrado ninguna causa orgnica. Debido a las mltiples combinaciones sintomticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se tratara de varios trastornos, y no de uno solo. Ninguno de los sntomas es patognomnico de esta condicin, lo que dificulta el diagnstico. Por esta razn, Eugen Bleuler, cuando acu el nombre, prefiri utilizar el plural schizophrenias para referirse a esta patologa. A pesar de su etimologa, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (o "trastorno de personalidad mltiple", o de "doble personalidad"), con el que ha sido frecuentemente confundida.
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Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la va mesolmbica del cerebro en las personas esquizofrnicas. Sin embargo, la direccin de la causalidad biolgica, como en casi todos la patologa psiquitrica, continua siendo una incgnita (es decir, las alucinaciones y la conducta del sujeto hacen incrementar la actividad dopaminrgica o la actividad dopaminrgica propicia dicha actividad del sujeto y su conducta). El fundamento del tratamiento es la medicacin antipsictica, un tipo de droga que fundamentalmente acta suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicticos empleados son generalmente ms bajas que en las primeras dcadas de su uso. La psicoterapia, y la rehabilitacin profesional y social tambin son importantes. En casos ms

graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalizacin involuntaria, aunque la estada hospitalaria es menos frecuente y por perodos ms cortos que en tiempos pasados.
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Historia Vase tambin: Historia de la depresin

La idea de locura ha existido desde muy antiguo. Los primeros datos que pueden estar relacionados con sntomas psicticos datan del 2000 a. C. en el Libro de los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, un estudio reciente de la literatura antigua de Grecia y Roma mostr que, mientras la poblacin general probablemente tena conocimiento de los trastornos psicticos, no haba ninguna condicin equivalente al moderno criterio de diagnstico de esquizofrenia en aquellas sociedades.
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Pre-1800

Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descripcin de los pacientes: " ... nada ms inexplicable y sin embargo nada ms comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar las melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas immensas o un poder sin lmites, en otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin". 8

Son muy raros los testimonios de sndromes similares a la esquizofrenia en la historia anterior a 1800, aunque los relatos de comportamientos irracionales, ininteligibles, o descontrolados s eran frecuentes. Se ha producido una breve interpretacin citando que las notas en el Papiro Ebersdel antiguo Egipto pueden implicar esquizofrenia, certificar dicha conexin.
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pero otros estudios no han podido

Una revisin de la antigualiteratura griega y romana, indican que si

bien se ha descrito la psicosis, no son relatos que renan los criterios para la esquizofrenia. En la literatura mdica rabe y psicolgica de la Edad Media se observaron

creencias y comportamientos psicticos raros, similares a algunos de los sntomas de la esquizofrenia. En el Canon de la Medicina, por ejemplo, Avicena describe una condicin algo parecida a los sntomas de la esquizofrenia que llam Junun Mufrit (locura grave), la cual diferenci de otras formas de locura (Junun), como la mana, la rabia y la psicosis manacodepresiva.
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Sin embargo, nunca se lleg a reportar algo que se le asemeje a la esquizofrenia

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en la Ciruga Imperial por erafeddin Sabuncuoglu, un importante libro de texto mdico Islmico del siglo XV. Dadas las escasas evidencias histricas, la esquizofrenia, al menos con

la frecuencia con que se encuentra hoy, puede que sea un fenmeno moderno, o, alternativamente, puede haber permanecido oscurecida en los textos histricos dentro de conceptos relacionados, como la melancola o la mana. Un detallado reporte de caso en 1797 en relacin con James Tilly Matthews, as como las descripciones publicadas por el francs Philippe Pinel(1755-1826) en 1809, son a menudo

considerados los primeros casos de esquizofrenia en la literatura mdica y psiquitrica del pasado.
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Kraepelin
La esquizofrenia como entidad nosolgica tiene una historia en realidad muy reciente. Fue descrita por primera vez como sndrome afectando a adolescentes y adultos jvenes por Bndict Morel en 1853, denominado Demence prcoce, literalmente demencia precoz. Luego, el trminodementia praecox se utiliz en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso de trastorno psictico. La aproximacin contempornea al concepto de esquizofrenia se inici con Emil Kraepelin, quien en 1887, luego de largas observaciones entre sus pacientes, logr sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de demencia que apareca en los jvenes (a diferencia de la demencia senil), separndola de otras formas de insanidad mental, como la locura manaco depresiva, incluyendo tanto la depresin unipolar como la bipolar. A esta forma de dementia praecox le describi su curso deteriorante y su precocidad. Le dio mayor importancia a los sntomas negativos como debilitamiento de la voluntad y la falta de un desarrollo personal. Kraepelin crea que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro, una forma particular de demencia, distinguindose de otras formas de demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir ms tarde en la vida.
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La

clasificacin de Kraepelin fue poco a poco ganando aceptacin. Hubo objeciones a la utilizacin del trmino "demencia", pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de algunos de los diagnsticos que sustituy, tales como la locura del adolescente.
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Bleuler [editar]

Eugen Bleuler (18571939) acu el trmino "Esquizofrenia" en 1908.

Dementia Praecox, de Bleuler.

En 1908 sugiri que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil (que hoy llamamos de tipo Alzheimer, aunque existan otras entidades); muchos pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente se presentaba por primera vez en personas maduras.
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Propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy.

Bleuler

sugiri la palabra esquizofrenia para referirse a una falta de integracin de diversos procesos psquicos, como percepcin, memoria, personalidad y pensamiento lgico. Sugiri tambin que los sntomas podan dividirse en fundamentales (si estaban presentes en todos los pacientes y

durante toda la evolucin del trastorno) y accesorios. Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las cuatro A:
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Asociaciones laxas del pensamiento Afectividad aplanada Ambivalencia y Autismo.

Los sntomas accesorios son las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura y los sntomas catatnicos. Hay que notar que aquellos sntomas que llaman ms la atencin (como los delirios y las alucinaciones) Bleuler los considera accesorios. Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno est vinculada justamente a las caractersticas de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales de Bleuler. De modo anecdtico hay que hacer notar que se ha popularizado el trmino esquizofrenia para indicar una disociacin de ideas y conductas, como una suerte de hipocresa vital, (pensar en hacer algo pero hacer otra cosa diferente de un modo ms o menos premeditado).

Presente [editar]
El trmino esquizofrenia es comnmente mal interpretado, dndole el sentido de que las personas afectadas tienen una doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades mltiples. La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino dndole la interpretacin de doble personalidad fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en 1933.
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En la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se considera un defecto hereditario, y en muchos pases los pacientes fueron sometidos aeugenesia. Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la mayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los pases escandinavos.
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muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron

asesinados en el rgimen nazi, junto a otras personas etiquetados "mentalmente ineptos", como parte del programaAktion T4.
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Un gran aporte desde la semiologa fue contribuido por Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La esquizofrenia incipiente, donde distingue y an hoy mantiene en vigencia ciertas fases del curso de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos para la esquizofrenia fueron objeto de una serie de controversias que eventualmente llev a los criterios operativos utilizados hoy en

da. Se hizo evidente despus del estudio diagnstico UK-USA en 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa.
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Esto se debi

en parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU., donde se utiliz el manual DSM-II, en contraste con Europa y sus CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhanen 1972, publicado en la revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin de que el diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.
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Estos son algunos de los factores conducentes a la revisin

no slo del diagnstico de esquizofrenia, sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSM-III en 1980.
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Desde la dcada de 1970 se han propuesto y evaluado ms

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de 40 criterios de diagnstico para la esquizofrenia.

En la Unin Sovitica, el diagnstico de esquizofrenia tambin fue utilizado con fines polticos. El prominente psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una nueva subclasificacin de la esquizofrenia de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y rpidamente encarcelar a los disidentes polticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente embarazoso.
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La prctica fue expuesta a los occidentales por una serie

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de disidentes soviticos y, en 1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatra. En lugar de defender su teora de que

una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto con el Occidente en 1980, renunciando a su cargos honorficos en el extranjero.
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Epidemiologa [editar]

Aos de vida con discapacidad por la esquizofrenia por cada 100,000 habitantes en 2002.
no data 284 185 185197 197207 207218 218229 229240 240251 251262 262273 273

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Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognicin, pero tambin suele contribuir a la aparicin de problemas crnicos decomportamiento y emocin. Las personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo depresin y trastornos de ansiedad. Aproximadamente el 40% de los pacientes esquizofrnicos han consumido drogas al menos en una ocasin durante sus vidas. Ciertos problemas sociales, tales como el desempleo de larga duracin, la pobreza y la falta de vivienda, son frecuentes en estos pacientes. Adems, la esperanza media de vida de las personas con el trastorno es de 10 a 12 aos menos que la de quienes no lo tienen, probablemente debido al aumento de problemas de salud fsica y una mayor tasa de suicidios.
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La prevalencia de la esquizofreniala proporcin de personas que espera la experiencia de la enfermedad en cualquier momento en sus vidas se ha establecido alrededor del 1% de la

poblacin,

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con escasas variaciones entre pases,

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aunque se ha demostrado que su

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prevalencia vara dentro de los pases

y a nivel local y de barrios.

Sin embargo, una revisin

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sistemtica de 2002 numerosos estudios encontr una prevalencia de vida de 0,55%. Se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en pases en vas de desarrollo.
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Esta

cifra se incrementa al 10% en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios miembros que presentan la enfermedad. La

incidencia de esquizofrenia aumenta cuando la existencia de consanguinidad es ms estrecha; cuando la similitud gentica es del 50% la incidencia oscila entre 8% y 14%; pero cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39% y 47%. heredar la enfermedad se ha calculado en aproximadamente en el 80%.
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La posibilidad de

El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios, que abarcan 46 pases, calcul la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1.000 para la prevalencia puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de perodo, definida como la prevalencia durante un periodo de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en la poblacin que alguna vez manifiestar la enfermedad y que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada 1.000 individuos para el riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras sugieren que el estimado de 0,5% -1% para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una sobreestimacin. El anlisis sistemtico de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores sugieren que es ms preciso decir que alrededor de siete a ocho por cada 1.000 personas se vern afectadas.
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Un hallazgo estable y reproducible ha sido capaz de encontrar la asociacin entre vivir en un medio ambiente urbano y el diagnstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar factores tales como el uso de drogas, el grupo tnico y el tamao del grupo social.
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Se sabe que la

esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 pases, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despus de cuadriplejia y la demencia y por delante de la parapleja y la ceguera.
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No hay clara demostracin de la influencia del sexo, la raza, el clima, la cultura o la clase social en la incidencia de la enfermedad. La esquizofrenia se produce por igual en hombres y mujeres. S hay evidencias de que el pronstico es mejor en mujeres, relacionndose este dato con una tendencia a un inicio ms tardo en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminrgico del estrgeno. Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparicin son las edades 20-28 aos para los hombres y 26-32 aos para las mujeres. Igualmente se comprueba cmo la adaptacin social es mejor en las sociedades menos desarrolladas (con menor nivel de exigencia por tanto). En los pases desarrollados los
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pacientes suelen tener niveles socioeconmicos bajos como consecuencia de las dificultades sociolaborales derivadas de su enfermedad. Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia, edad.
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como lo es tambin su inicio en latercera

Algunos nios que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de personalidad o

comportamiento que preceden a la enfermedad. Los sntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la adolescencia.

Clasificacin [editar]
Histricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatnica, hebefrnica o paranoide. El manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe siete. stas son: 1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecucin, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas deliriosel DSM exige que no haya desorganizacin en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana.
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2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningn propsito, as como una afectividad inapropiada o plana.
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3. (F20.2/295.2) Tipo catatnico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad crea (como mueco de cera); puede llegar hasta el estupor catatnico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.
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4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay sntomas psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado catatnico. 5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los sntomas positivos estn presentes tan slo a baja intensidad. Los cifras entre parntesis indican los cdigos CIE/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce an ampliamente como esquizofrenia hebefrnica. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce adems los tipos: 1. (F20.4) Depresin post esquizofrnica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnstico de depresin grave. 2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso. No manifiesta alucinaciones ni delirios. Es menos propiamente psictica y muestra fundamentalmente sntomas negativos.

Es necesario subrayar que muchos de los sntomas positivos o psicticos, pueden aparecer en gran variedad de trastornos y no slo en la esquizofrenia (por ejemplo en la depresin, mana, psicosis reactivas y otros). Schneider (1975) estableci una lista de sntomas particulares de psicosis que l crea especialmente tiles para distinguir entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis. stos se llaman sntomas de primer orden o sntomas Schneiderianos de primer orden e incluyen el pensamiento sonoro, or voces que dialogan entre s, or voces que comentan los propios actos, robo e influencia sobre el pensamiento, divulgacin del pensamiento, percepciones delirantes, delirio de influencia (todo lo experimentado es influido por otros).
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Se ha discutido la confiabilidad de los 'sntomas de

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primer grado' para diagnosticar la esquizofrenia. No obstante, y de hecho, tienen todava gran aplicacin prctica en muchos lugares.

Etiologa
La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea nica. Lo ms probable es que varios factores intervengan en su aparicin, tal como el estrs ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque mltiples investigaciones apuntan a un origen orgnico del trastorno, todava se carece de un modelo consensual que explique su variada clnica, por lo cual se clasifica dentro de los "trastornos funcionales" y no puramente "orgnicos", como la enfermedad de Alzheimer. En vista de que los sntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce implcitamente una base no slo funcional, sino tambin neurolgica del trastorno. Adems, se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de dopamina, un neurotransmisor cerebral.
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La esquizofrenia es considerada por algunos autores como "psicosis endgena", y a veces se la agrupa junto a la psicosis manaco depresiva, tambin considerada endgena. El trmino "endgeno"
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deriv de la idea de degeneracin como desviacin malsana de un individuo,

surgida en el siglo XIX, asocindola fuertemente a la idea de predisposicin hereditariadegenerada. Posteriormente lo endgeno fue modificndose hacia la idea de disposicin (ms que degeneracin), y luego design simplemente un origen desconocido,
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una psicosis sin base somtica conocida, aunque se deja entrever que

probablemente la tenga. Aunque es un desafo delimitar bien el trastornodado que muchos otras patologas pueden presentar sntomas similares a la esquizofrenia, entre ellos el trastorno afectivo bipolar, la depresin, y otros sndromes delirantes, hay evidencia suficiente que sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad gentica sobre la que actan estresores ambientales para, finalmente, desencadenar la condicin.
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La idea de una

vulnerabilidad intrnsecadenominado ditesispresente en algunas personas, puede conllevar a un deterioro psictico por intermedio de estresores biolgicos, psicolgicos o medio-ambientales, una teora integradora conocida como el modelo de ditesisestrs.
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La evidencia sugiere que aunue la esquizofrenia tiene un importante componente

hereditario, el inicio del cuadro es significativamente influenciado por factores ambientales o de estrs.
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La idea de que los factores biolgicos, psicolgicos y sociales son todos

importantes, se conoce como el modelo biopsicosocial. Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores est lejos de ser precisado, y es objeto de continuos debates. La esquizofrenia probablemente derive de un tipo de herencia bastante complejo. Varios genes que se han propuesto como candidatos probablemente interacten entre s, originando la vulnerabilidad para el trastorno, o posiblemente estn en la base de algunos de sus elementos que en conjunto permiten el diagnstico.
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Aspectos genticos
Hay evidencia sobre la heredabilidad del diagnstico de esquizofrenia, estimarse por sobre un 80% y hasta un 87%.
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que ha llegado a

Aun as, la investigacin actual estima que el

ambiente juega un considerable rol en la expresin de los genes involucrados en el trastorno. Esto es, poseer una carga gentica importante no significa que la condicin vaya a desarrollarse necesariamente. La mejor prueba de ello son las tasas de concordancia, es decir, la proporcin de parejas de gemelos en que ambos tienen la condicin, que se han estimado en alrededor de un 48% para gemelos monocigotos y un 4% para gemelos dicigotos. Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigotos los dos coinciden en el diagnstico. Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero tambin muestra la enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas gemelas slo tienen a un miembro con la condicin, a pesar de que los gemelos monocigotos comparten la casi totalidad de sus genes. Los estudios an estn sujetos a interpretacin.
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Un campo abierto a la investigacin actual y de rpido y continuo desarrollo es la gentica molecular, que ha tratado de identificar los genes que pueden elevar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia. Sus resultados an son frgiles, y es claro que pueden variar en los prximos aos. La bsqueda de genes y loci cromosmicos ha sido lenta y frustrante, probablemente porque existen mltiples genes de susceptibilidad,
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cada uno con un efecto

apenas discreto, que acta ligado a procesos epigenticos y factores ambientales. La investigacin tambin ha sido dificultosa por problemas prcticos, como la ausencia de formas monognicas (Mendelianas) de herencia,
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y la ausencia de un diagnstico

neuropatolgico u otros marcadores biolgicos del o los sndromes. Un hecho destacable es la sobreposicin de genes entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares.
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La clsica divisin entre esquizofrenia y bipolaridad, planteada originalmente

por Kraepelin y que ha resultado de enorme utilidad clnica, podra ser as revisada. Esto indicara que los trastornos esquizoafectivos, que poseen una sintomatologa tanto esquizofrnica como afectiva en distintas proporciones, podran ser algo ms que confusin diagnstica y en realidad tener una base gentica. Las bases sobre las que se han construido las categoras diagnsticas en psiquiatra, que son sintomticas, podran ser tambin

revisadas. La gentica est colaborando a cambiar las alambradas en torno a las categoras aceptadas. El psicoanlisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una falla en la instauracin de la Ley Principal y que produce un punto que en la evolucin donde no se distinguir aspectos de la realidad. Muchos Post-Freudianos consideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk, Melanie Klein Paul C. Racamier, Jos Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch
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y otros.

En la pelcula espaola de 2010 dirigida por Flix Sabroso y Dunia Ayaso, La isla interior, trata del tema de una familia donde se hace patente la difcil vida de estas personas.

Factores prenatales
Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genticos. En los casos que no exista un desorden esquizofrnico en la historia familiar de una persona esquizofrnica, es muy probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre del embarazo,malnutricin materna, o asfixia perinatal, teniendo como resultado mayor probabilidad de presentar los sntomas de esa enfermedad. Se cree que algunos factores causales se renen a principios del desarrollo neurolgico del individuo aumentando su riesgo de desarrollar esquizofrenia despus del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen ms probabilidades de haber nacido en primavera o invierno, al menos en el hemisferio norte.
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Existen ahora pruebas de que la exposicin prenatal a ciertas infecciones aumenta el

riesgo de desarrollar esquizofrenia ms tarde en la vida, proporcionando ms evidencia de un vnculo entre ciertas patologas del desarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la enfermedad.
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Factores sociales
Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano para ser un factor de riesgo para la esquizofrenia.
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Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza

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y la

migracin relacionada con la adversidad social, la discriminacin racial, la disfuncin familiar, el desempleo o las deficientes condiciones de vivienda. Ciertas experiencias vividas durante
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la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, tambin han sido implicadas como factores de riesgo de un diagnstico de esquizofrenia ms tarde en la vida. La paternidad o maternidad
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no puede considerarse responsable de la esquizofrenia de un hijo, pero las relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad.

Drogas ilcitas

Las correlaciones biolgicas entre toxicomana y esquizofrenia tienen una base ms clara en el caso de las drogas alucingenas y anfetamnicas que en lasopiceascomo la herona en el caso de la imagen.82

Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan de drogas, como el licor, ha sido difcil de demostrar una clara relacin de causalidad entre el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones ms apeladas para esta causalidad son "el uso de sustancias provoca esquizofrenia" y "el uso de sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia", y es posible que ambas sean correctas.
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Unmeta-anlisis del 2007 calcula que

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el consumo de cannabis est estadsticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo de trastornos psicticos, incluyendo la esquizofrenia. Hay poca

evidencia para sugerir que otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos psicticos eligen frmacos especficos para su automedicacin; existe cierto apoyo a la teora de que se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables como la depresin, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.
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Patogenia
Se ha visto que una serie de mecanismos psicolgicos estn implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.
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Sesgos cognitivos identificados en personas

esquizofrnicas, o con riesgo de esquizofrenia, especialmente cuando estn bajo estrs o en situaciones confusas, incluyen: demasiada atencin a posibles amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con los principios de procesamiento visual y de mantener la concentracin.
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Algunas caractersticas cognitivas reflejan un dficit neurocognitivo

global en la memoria, la atencin, la capacidad para resolver problemas o la cognicin social, mientras que otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias particulares.
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Los ltimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con

esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estmulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los sntomas o al trastorno.
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Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y

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experiencias psicticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que un persona interpreta esas experiencias puede influir en la sintomatologa. El

uso de "conductas de seguridad" para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la

cronicidad de los delirios.

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Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicolgicos

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proviene de los efectos de las terapias sobre los sntomas de la esquizofrenia.

Imagen por resonancia magntica funcional de un cerebro, una de las tcnicas usadas para el estudio de la patogenia de la esquizofrenia.

Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgicas y de neuroimagen, tales como las tecnologas de imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) y la tomografa por emisin de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrir ms comnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos temporales, se asocia con la esquizofrenia.
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vinculados al dficit neurocognitivo que a menudo

Se ha prestado atencin especial al papel de la dopamina en la va mesolmbica del cerebro. Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico. Tambin se apoya con el hecho de que las anfetaminas, que provocan la liberacin de la dopamina, pueden exacerbar los sntomas psicticos en la esquizofrenia.
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Una teora influyente, conocida como la hiptesis

dopamina de la esquizofrenia, propuso que el exceso de activacin de los receptores D2 es la causa de los sntomas positivos de la esquizofrenia. Aunque se postul la teora durante unos 20 aos, basada en el bloqueo D2 que es el efecto comn de todos los antipsicticos, no fue sino hasta mediados de los aos 1990que estudios de imgenes provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en su favor. Se piensa ahora que esta teora es excesivamente simplista como explicacin completa del sndrome, en parte debido a que los frmacos antipsicticos ms nuevos (llamados antipsicticos atpicos) puede ser igualmente eficaces como los medicamentos ms antiguos (llamados frmacos antipsicticos tpicos), los cuales adems afectan la funcin de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina.
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Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisor glutamato y la reduccin de la funcin de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticados con esquizofrenia
105

y el descubrimiento de que las

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drogas bloqueadoras eel glutamato, como la fenciclidina y ketamina pueden simular los sntomas y los problemas cognitivos asociados con la enfermedad. El hecho de que la

reduccin en la actividad del glutamato est vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la funcin del lbulo frontal y el hipocampo, y que la accin del glutamato puede afectar la funcin de la dopamina, todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia,

ha sugerido una mediacin importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la patogenia de la esquizofrenia.
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Sin embargo, los sntomas positivos no ceden con

medicamentos glutamatrgicos.

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Tambin ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamao y la estructura de determinadas reas cerebrales en la esquizofrenia. Un metaanlsis en 2006 de resonancia magntica de todo el cerebro descubri que el volumen del hipocampo y la amgdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa en pacientes con un primer episodio psictico en comparacin con controles sanos.
34

El promedio de los cambios volumtricos en

estos estudios son, sin embargo, cercanos al lmite de deteccin de la metodologa de la resonancia magntica, por lo que queda por determinar si la esquizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienza aproximadamente en el momento de la aparicin de los sntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como resultado un volumen anormal a una edad temprana.
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En el primer

episodio de psicosis, los antipsicticos tpicos como el haloperidol se asoci con reducciones significativas en el volumen de materia gris, mientras que los antipsicticos atpicos como laolanzapina no mostraban tal asociacin.
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Los estudios en primates no humanos

demostraron reducciones tanto en la materia gris como blanca para los antipsicticos tpicos y los atpicos.

Un metaanlisis del 2009 de estudios de imgenes de resonancia por difusin, identific dos lugares coherentes de reduccin de la anisotropa fraccional en la esquizofrenia. Una regin, en el lbulo frontal izquierdo, es atravesada por vas provenientes de la materia blanca con interconexin hacia el lbulo frontal, tlamo y giro cingulado; la segunda regin en el lbulo temporal, es atravesada por vas de interconexin de la materia blanca hacia el lbulo frontal, insula, hipocampo, amgdala, lbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redes de interconecciones por parte de la materia blanca pueden verse afectadas en la esquizofrenia, con una probable desconexin de las regiones de materia gris que enlazan.
112

Durante los

estudios IRMf, se ha demostrado que hay una mayor conectividad en el cerebro de pacientes esquizofrnicos en la red de neuronas encargadas de la actividad cerebral cuando el sujeto no esta enfocado en el mundo exterior, as como de la red de atencin dorsal encargada de los sistemas de orientacin sensorial, y puede reflejar la excesiva orientacin hacia la atencin introspectiva y extrospectiva, respectivamente. La lucha contra la mayor correlacin entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad entre dichas interconecciones.
113

Cuadro clnico
La clasificacin actual de las psicosis obliga a que los sntomas de la esquizofrenia estn presentes durante al menos un mes de un perodo de al menos seis meses. Una psicosis de tipo esquizofrenia de menor duracin se suele denominar trastorno esquizofreniforme.
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La

esquizofrenia suele presentarse por primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es

ms precoz en los hombres que en las mujeres, y tiene en ellos un curso ms deteriorante. Muchas veces es una condicin que persiste toda la vida de una persona, pero tambin hay quienes se recuperan de ella.

Sntomas positivos y negativos

Los sntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, segn sea la intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psicticas.

En la actualidad los sntomas se agrupan en cinco dimensiones: sntomas positivos, negativos,

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cognitivos, afectivos y sociales/ocupacionales. Los sntomas positivos son

exacerbaciones de fenmenos normales, o son fenmenos novedosos que no suelen ocurrir en otras personas, e incluyen el delirio, alucinaciones auditivas, cambios de conducta, sntomas catatnicos y agitacin. Son los sntomas que en general reciben el nombre de psicosis. Los sntomas negativos se consideran una prdida o disminucin de funciones psquicas, presentes corrientemente en las personas; estos sntomas incluyen un afecto embotado o plano, retraimiento emocional, apata, pensamiento desorganizado, alogia o limitacin en la fluidez y productividad del habla y el pensamiento y restriccin en la iniciacin de la conducta. Los sntomas cognitivos son el deterioro de la atencin, del procesamiento de la informacin, de la asociacin lgica, pobreza ideativa (dificultad de elaborar nuevas ideas), dificultad para el aprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecutivas (planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atencin en la tarea, adaptarse a los cambios). Los sntomas cognitivos son los que provocan mayor discapacidad social. Entre los sntomas afectivos estn el aplanamiento afectivo (tambin considerado un sntoma negativo), la disforia (irritabilidad, preocupacin, tensin, etc.), el humor depresivo, apata o falta de motivacin, desesperanza, paranoia e ideas e intentos suicidas. Por ltimo estn los sntomas sociales/ocupacionales, como hostilidad, impulsividad, aislamiento y conducta antisocial. Naturalmente, no se requiere que estn todos estos sntomas en una sola persona, y para eso diversos autores han propuesto una serie de conjuntos sintomticos como criterios para realizar el diagnstico. En un subtipo infrecuente, el sujeto puede ser llegar a estar temporalmente mudo, permanecer inmviles en extraas posturas, o mostrar agitacin sin propsito, los cuales son signos de catatonia. No es un signo diagnstico de la esquizofrenia, y puede ocurrir en todas las otras condiciones mdicas y psiquitricas.
114

Evolucin natural
La esquizofrenia se presenta como episodios crticos agudos con tiempos de evolucin variablesdesde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamientoy diferentes modos de resolucin y sntomas residuales que constituyen la esquizofrenia crnica.

Liebermann

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considera una evolucin ms o menos tpica, que se inicia con una fase
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premrbida entre el nacimiento y los 10 aos. Luego existe un perodo prodrmico, entre los 10 y los 20 aos que puede durar unos 30 meses. En este perodo suele aparecer alguna
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sintomatologa negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo, por ejemplo, abandona la escuela, o no logra iniciar un noviazgo, propiamente dicha.
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antes de la aparicin de la psicosis

Casa decorada con escritos extraos. Se presume que su habitante padece de esquizofrenia.

Luego comienza el perodo de progresin del trastorno, donde aparecen los primeros episodios agudos con lo sntomas ms llamativos (como delirios y alucinaciones), aunque no son stos los ms importantes para realizar el diagnstico. Ramn Sarr Burbano-"Anlisis mitologemtico de los delirios esquizofrnicos"- sugiri que los delirios y alucinaciones de los psicticos tendran el valor de "ensoaciones en vigilia", respondiendo a los mecanismos que Sigmund Freud propuso para los sueos, de realizacin de deseos. Los sntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompaados de un deterioro progresivo. Por ltimo viene el perodo de estabilizacin y/o agotamiento, sobre los 40 aos, en el que predomina la sintomatologa negativa y los dficits cognitivos (aunque estos ya estn presentes desde el inicio del trastorno). Un episodio que se inicia con gran intensidad sintomtica, por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitacin psicomotora, lo que se conoce como un episodio florido y en forma ms o menos brusca, tiene mucho mejor pronstico que una presentacin insidiosa y con sntomas de desorganizacin ms que delirio.
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Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda. Siempre sern las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observacin de una serie de conductas extraas o que perciben como amenazadoras. Sin embargo, es frecuente que las familias de los esquizofrnicos convivan durante largos perodos con el paciente que presenta sntomas, pero parecen no perturbarse por stos, hasta que ocurre algn cambio dramtico de la conducta de la persona (por ejemplo, una agitacin psicomotora). Las conductas del paciente que parecen ms extraas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicticas actuales, como contestarle a voces que est escuchando. Puede gritarle a las personas de manera incomprensible, pero podra estar en realidad respondiendo a un delirio de persecucin o dao, o a alucinaciones. Sin embargo, a la larga, la disfuncionalidad social parece estar ms relacionada con el compromiso de funciones cognitivas, tales como atencin, volicin y funciones ejecutivas, y no tanto con los sntomas propiamente psicticos positivos (alucinaciones y delirios). De hecho, el tratamiento

medicamentoso es capaz de controlar bastante bien los sntomas positivos, pero mucho menos los sntomas negativos y cognitivos. Con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer ms o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crnica. Sobre esta pueden aparecer nuevos episodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos de los episodios agudos. Por lo general, en los episodios agudos se encuentran sntomas positivos, en tanto en la esquizofrenia crnica son ms frecuentes los sntomas negativos.

Diagnstico
El diagnstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observacin de signos y sntomas, en la exploracin metdica de las vivencias de una persona, y en la acumulacin de antecedentes desde todas las fuentes posibles (familia, amigos, vecinos, trabajo). No existen pruebas de laboratorio ni exmenes de imgenes que ayuden a establecer el diagnstico, como no sea para descartar otras patologas.
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Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagnstico que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tanto permitir un registro estadstico ms o menos confiable como mejorar la comunicacin entre profesionales. Sin embargo en la prctica clnica, las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintomtica que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categoras nosolgicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra y la Clasificacin internacional de las enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Las versiones ms recientes son CIE-10 y DSMIV-TR. Para diagnosticar una esquizofrenia, segn el DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales), el cuadro de la persona debe cumplir ciertos criterios:
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Sntomas caractersticos
Dos (o ms) de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos, si ha sido tratado con xito). Slo se requiere uno de estos sntomas si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. Delirios. Alucinaciones Auditivas Discurso desorganizado (ej. frecuentes descarrilamientos o incoherencia). Vase Desorden del pensamiento.

Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Sntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminucin de respuesta emocional), alogia (falta o disminucin del habla), o avolicin (falta o disminucin de la motivacin).

Disfuncin social/ocupacional
Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o varias reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).

Duracin
Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas caractersticos (o menos, si se ha tratado con xito), y puede incluir los perodos prodrmicos o residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista de sntomas caractersticos, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Otros criterios [editar]

Los dems criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de nimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.

Controversias sobre el diagnstico [editar]

Diversos autores han sostenido que el diagnstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categoras dicotmicas,
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que involucran la discriminacin precisa entre enfermedad

mental (aquello que satisface los criterios diagnsticos) y sanidad mental. Van Os y otros autores por ejemplo, han argumentado que esta divisin precisa tiene poco sentido, en la
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medida que existen muchas personas normales que tienen experiencias psicticas o ideas quasi-delirantes sin que esto les signifique algn tipo de problema, alguna incapacidad, o

que puedan ser diagnosticados por el sistema categorial. Debe destacarse que la diferenciacin de un sntoma la realiza un observador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistentes o al menos imprecisas. Tambin se ha discutido que los sntomas psicticos no constituyen una buena base para realizar un diagnstico de esquizofrenia, dado que la psicosis es la fiebre de la enfermedad mentalun indicador grave pero impreciso.
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Algunos estudios han demostrado que la tasa de

consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagnstico de esquizofrenia llega al 65% en el mejor de los casos. Estos elementos han llevado a algunos crticos a sugerir que el
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diagnstico de esquizofrenia debera reevaluarse.

En 2004 Japn aboli el diagnstico de

esquizofrenia y lo reemplaz por trastorno de la integracin.

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Otros autores han propuesto

un modo de aproximacin diagnstica basado en las deficiencias neurocognitivas especficas y no en los sntomas psicticoscomo son la atencin, funciones ejecutivas y resolucin de problemas. Estas deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los sntomas psicticos, que se pueden controlar de modo ms o menos efectivo con la medicacin. Sin embargo, este argumento todava es novedoso y es difcil que el mtodo de diagnstico vare en el corto plazo. El enfoque del diagnstico de la esquizofrenia ha tenido oposicin tambin por parte de movimientos de antipsiquiatra, que argumentan que clasificar determinados pensamientos y comportamientos como enfermedad, segn el modelo mdico, permite el control social de individuos que la sociedad encuentra indeseables pero que no han cometido ningn crimen. Este argumento, dicen, es un modo injusto de clasificar un problema social como un problema mdico para permitir la retencin forzosa y el tratamiento de gente que muestra dicho comportamiento, que es algo que se puede realizar bajo el amparo de la legislacin para la salud mental en la mayora de los pases occidentales. Aunque la antipsiquiatra ha sido a su vez cuestionada por presentar poca argumentacin cientfica, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento con participacin de la comunidad y la reintegracin de esquizofrnicos a la vida comunitaria.

Tratamiento [editar]
La esquizofrenia es un proceso crnico, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifactico. Existe un cierto consenso en el uso simultneo de frmacos antipsicticos, y de terapias psicolgicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanalitica,
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y otros, y un enfoque psicosocial de redes

asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronstico en los ltimos 20 aos. La duracin prolongada de la psicosis no tratada puede representar una forma diferente y ms grave de la esquizofrenia que, por s misma, se asocia a una peor evolucin.
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Farmacologa [editar]
Antipsicticos [editar]
Artculo principal: Antipsictico

Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores (en oposicin a los "tranquilizantes menores" conocidos ahora como ansiolticos) o neurolpticos (por su capacidad para producir determinados efectos

secundarios neurolgicos), pero en los ltimos aos el trmino antipsictico, que hace referencia a su accin teraputica, se utiliza de forma casi universal. Desde el descubrimiento del primer frmaco con efecto antipsictico el ao 1952, los avances en la psicofarmacoterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayora de las personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el pasado debido a los desajustes conductuales asociados a la psicosis.
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Algunos antipsicticos clsicos o tpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenacina. Los principales antipsicticos atpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y larisperidona, esta ltima se presenta tambin en formulacin depot para facilitar la adecuada cumplimentacin terapetica. Los antipsicticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la accin sobre receptores para la dopamina y la serotonina. El mecanismo de accin de este grupo de medicamentos no est por completo aclarado; el bloqueo dopaminrgico parece importante para el control de los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los sntomas mejoran de la misma forma. Debido al perfil ms favorable de los antipsicticos de segunda generacin se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis.
132

Este rgimen inicial suele

ser conservador de incremento progresivo de la dosis, en parte para minimizar los efectos adversos clinicamente importantes, incluyendo el aumento de peso, y en parte porque estos son pacientes que suelen requerir unicamente dosis iniciales bajas para el control y remisin de los sntomas.

El tratamiento con diazepam puede ser til para prevenir la progresin sintomtica en pacientes con esquizofrenia que rechazan el tratamiento antipsictico. 133

Benzodiazepinas [editar]
Artculo principal: Benzodiazepina

Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinacin con antipsicticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitacin, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.
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Las benzodiazepinas facilitan la neurotransmisin

del GABA, que puede a su vez inhibir la neurotransmisin de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele ser ms efectiva como coadyuvante de los antipsicticos.

Rehabilitacin [editar]
Artculo principal: Rehabilitacin psicosocial

La rehabilitacin psicosocial incluye varias intervenciones no mdicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las reas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.
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Los programas pueden incluir asesoramiento

vocacional, capacitacin para el trabajo, tcnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administracin del dinero, uso del transporte pblico y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas.
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Estos mtodos son muy tiles para los pacientes

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tratados en la comunidad, porque proporcionan las tcnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital,
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lo que conlleva

a disminuir las recadas, adquirir habilidades, disminuir los sntomas negativos e incrementar el ajuste social.

Psicoterapia individual [editar]

La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente ms acerca de s mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visin objetiva. Tambin puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los mtodos cognoscitivos y de comportamiento ensean tcnicas de adaptacin, solucin de problemas y dotan al individuo de estrategias de afrontamiento.
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A pesar de sus beneficios, la

psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antisicticos, y resulta ms til una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los sntomas psicticos.

Educacin familiar [editar]

Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razn es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafos y problemas asociados con la enfermedad. La colaboracin con la familia en la rehabilitacin tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recadas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso.
134

Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el perodo posterior a la hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama "psico-educacin familiar". La psico-educacin familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y tcnicas de solucin de problemas. No es raro que las personas que rodean al paciente se sientan inseguras de cmo responder cuando ste hace declaraciones que parecen extraas o son decididamente falsas. Para el paciente con esquizofrenia, sus creencias o alucinaciones son completamente reales y no son productos de su imaginacin. En lugar de simular estar de acuerdo con lo que dice el paciente,

los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no estn de acuerdo con sus conclusiones.
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De igual forma, es til llevar un registro de los sntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qu sntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea ms clara de lo que puede suceder en el futuro.
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As se pueden identificar

sntomas que sirvan de advertencia temprana para las recadas, el retorno de la psicosis puede detectarse temprano y el tratamiento se puede iniciar antes de que se produzca una recada total. Adems, el saber qu medicamentos han sido efectivos y cules han causado efectos secundarios problemticos en el pasado es muy til para el profesional que trata al paciente. Adems de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrnico recupere sus capacidades.
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Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente

que se siente presionado o criticado probablemente tendr estrs, lo que puede causar un empeoramiento o una recada. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cuando estn haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser til y quizs ms eficaz que la crtica.
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Terapia de grupo [editar]

Artculo principal: Terapia de grupo

La terapia de grupo en la esquizofrenia, as como la aplicacin de tcnicas de discusin en grupo y lecturas de apoyo, ha mostrado similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos ms an, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recadas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global.
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La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales del paciente psictico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan mltiples y multifocales interacciones que favorecen la realimentacin y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no slo del terapeuta.
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Grupos de autoayuda [editar]

Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son teraputicos a travs del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias con personas que estn en una situacin parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tambin pueden desempear otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigacin y exigir que existan tratamientos adecuados en

los hospitales y clnicas de su comunidad. Los grupos tambin tienen un papel importante para hacer que el pblico tome conciencia de los casos de abuso y discriminacin.

Derechos del paciente psiquitrico

El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de los programas teraputicos residenciales, los administradores de programas de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compaeros de vivienda, los profesionales que manejan el caso clnico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas, as como de su familia.
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menudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no necesita tratamiento psiquitrico y que los delirios o alucinaciones que experimenta son reales. A menudo es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en consideracin. Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales. Estas leyes varan de pas a pas. Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave.
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Generalmente

la polica solo puede intervenir para que se realice una evaluacin psiquitrica de emergencia o sea hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un peligro para s mismo o para otros. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo. A veces slo la familia y personas cercanas al enfermo tienen conocimiento del comportamiento y de sus ideas extraas. Los familiares y amigos deben hablar con el profesional que lo evala a fin de que se tenga en consideracin toda la informacin relevante, dado que el enfermo puede no ofrecer voluntariamente dicha informacin.

Pronstico
Es muy importante asegurar que el paciente con esquizofrenia contine con su tratamiento despus de la hospitalizacin. Algunos pacientes pueden dejar de tomar sus medicamentos o dejar de ir a las visitas con el mdico, lo que generalmente lleva a un empeoramiento de los sntomas psicticos. La recuperacin del paciente puede ser ayudada dndole nimo para que contine con el tratamiento y asistindole con este. Algunos enfermos se vuelven tan psicticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades bsicas, tales como proveer su propia vivienda, comida y vestido. A menudo, aunque en una proporcin menor, las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, se encuentran en precariedad, y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminan curndose como es el caso de John Forbes Nash o bien recibiendo tratamiento mdico alternativo a los frmacos con lo que consiguen alcanzar calidad de vida y superar obstculos y limitaciones.

ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsin del

pensamiento. Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas extraas. Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con alteracin de la percepcin, afecto anormal sin relacin con la situacin y autismo entendido como aislamiento.

El deterioro de la funcin mental en estos enfermos ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con su capacidad para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad. El psictico no vive en este mundo (disociacin entre la realidad y su mundo), ya que existe una negacin de la realidad de forma inconsciente. No es consciente de su enfermedad. La actividad cognitiva del esquizofrnico no es normal, hay incoherencias, desconexiones y existe una gran repercusin en el lenguaje, pues no piensa ni razona de forma normal. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado manaco, un cuadro depresivo con contenidos psicticos o un estado confuso onrico. Tambin puede surgir de manera insidiosa o progresiva. La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 aos, y en las mujeres entre los 25 y los 35 aos. No obstante puede aparecer antes o despus, aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 aos o despus de los 50 aos. La prevalencia de esta enfermedad se sita entre el 0'3% y el 3'7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los padres padre padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son esquizofrnicos el nio tiene un 39% de probabilidades. Un nio con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras que un nio con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioqumicas como ambientales. La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los Trastornos Relacionados Sustancias. Del 30 al 40 % de los esquizofrnicos presenta problemas de abuso de alcohol; el 15-25 % problemas con el cannabis; del 5 al 10 % abusa o depende de la cocana.

Tambin se incluye el abuso de nicotina, muy frecuente en estos pacientes. Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresin provocados por la esquizofrenia.

Criterios diagnnticos
No existe un cuadro clnico nico, sino que hay mltiples sntomas caractersticos; sntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora. La sintomatologa debe estar presentes durante al menos 1 mes y persistir durante al menos 6 meses. Sntomas positivos: Exceso o distorsin de las funciones normales como:

Alucinaciones: percepciones que no existen que pueden ser auditivas, visuales, tctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las ms comunes). Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al razonamiento argumental. Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas de persecucin, de grandeza, religiosos, de celos e hipocondracos). Comportamiento gravemente desorganizado (agitacin, incapacidad de organizarse y de mantener la higiene personal) o catatnico (con una disminucin de la actividad psquica y motora hasta llegar a una falta total de atencin y rigidez).

Sntomas negativos: Parecen reflejar una disminucin o prdida de las funciones normales. Los sntomas negativos comprenden restricciones:

Embotamiento afectivo: no reaccin ante estmulos emocionales. Pobreza del habla (alogia). Abulia o apata: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una actividad. Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.

Los sntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria de los pacientes, son personas que se acaban aislando y perdiendo a los amigos. El curso de la enfermedad se caracteriza por fases de agudizacin y fases de remisin de los sntomas, aunque algunos enfermos presentan un curso estable. A medida que pasa el tiempo, los sntomas negativos se acentan ms, mientras que los positivos van remitiendo. Tambin se produce una despersonalizacin donde los fenmenos psquicos como la percepcin, la memoria o los sentimientos aparecen como extraos a uno mismo: sndrome del espejo. Otra caracterstica es la desrealizacin o sensacin de extraeza frente al mundo externo, que por su proximidad y cotidaniedad debera resultar reconocido. El entorno aparece como nebuloso, irreal, extrao e inslito.

Fisiolgicamente se puede observar un aumento del tamao de los ventrculos cerebrales en los enfermos esquizofrnicos. Hay tambin un exceso de la actividad de los neurotransmisores dopaminrgicos. La esquizofrenia afecta a las personas en el rea social y laboral. Suelen tener problemas en las relaciones interpersonales, en el trabajo e incluso presentan dificultades en el cuidado de s mismos. Existen ciertas drogas que pueden inducir a la psicosis en personas con una especial vulnerabilidad a padecer esquizofrenia: anfetaminas (la ms comn), cannabis, alucingenos (LSD), cocana y alcohol. Para su diagnstico requiere de una exploracin clnica y neurolgica completa.

Subtipos tradicionales
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Preocupacin por una o ms ideas delirantes de grandeza o persecucin. Alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Tambin pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.

ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA

Lenguaje y comportamiento desorganizado. Afectividad aplanada o inapropiada. Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente. Suele ser de inicio temprano.

ESQUIZOFRENIA CATATNICA

Marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o actividad motora excesiva. Negativismo extremo, o mutismo. Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extraas, movimientos estereotipados, muecas. Copia lo que dice o hace otra persona.

ESQUIZOFRENIA SIMPLE

Es un tipo de esquizofrenia sin alucinaciones ni delirios, pero el enfermo pierde sus capacidades, no da a basto.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA

Tiene un comienzo temprano (entre 12-13 aos), en principio parece retraso mental. Sufre alteracin de la conducta.

Afectividad aplanada. Delirios.

ESTADOS RESIDUALES O DE DEFECTO

Predominan los sntomas negativos, ocurre cuando se cronifican las alteraciones anteriores. Pronstico

Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30% experimenta sntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno. Factores de buen pronstico:

Edad tarda de comienzo. Comienzo agudo de la enfermedad. Existencia de factores precipitantes: drogas. Ausencia de embotamiento afectivo. Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables. Si la persona presentaba buena adaptacin social, sexual y laboral antes de la aparicin de la enfermedad. Ambiente social y familiar favorable. Buen cumplimiento del tratamiento. Antecedentes familiares de trastornos de humor. Confusin y sntomas atpicos. El subtipo de mejor pronstico es la Esquizofrenia Paranoide.

Factores de mal pronstico: Inicio en edad temprana. Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad. Prevalencia de sntomas negativos. Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social. Trastorno previo de la personalidad. Embotamiento afectivo. Historia familiar de esquizofrenia. Larga evolucin antes del primer contacto mdico. Abuso de drogas. Presencia de anomalas cerebrales claras (ventrculos dilatados). Cuando la enfermedad no remite en tres aos y hay mltiples recadas. La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad.

Tratamiento
El tratamiento es farmacolgico, los medicamentos antipsicticos utilizados son los neurolpticos (Haloperidol, Largacil, Meleril, etc.) son muy efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia pero poseen importantes efectos secundarios como temblores, rigidez, inquietud interna, sudor e incluso convulsiones. Tambin produce efectos indeseables no neurolgicos como ictericia (coloracin amarillenta de la piel), fiebre alta, anemia aplsica,

hipersensibilidad drmica, hipotensin, incremento de peso y en casos extremos "sndrome neurolptico maligno" que puede llevar a la muerte. Los neurolpticos aparecieron en los aos cincuenta, actualmente existen nuevas formas de presentacin que reducen estos efectos secundarios como la Clizamina o la Risperidona, gracias a este avance los pacientes no abandonan tan fcilmente el tratamiento, pues no sufren tantas molestias. Frecuentemente se interna al paciente para estabilizar la medicacin, evitar que se lastime o que dae a otros, protegerlo de las ideas suicidas u homicidas, para proveerle cuidados bsicos, alimento, higiene, reducir el nivel de estrs y ayudarlo a estructurar sus actividades diarias. La duracin depender de la gravedad del padecimiento y de la disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio. Tambin se siguen terapias electroconvulsivas en pacientes catatnicos o que no pueden tomar medicacin antipsictica. En un primer momento la psicoterapia individual es contraindicada, no as la terapia grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. Las intervenciones psicosociales refuerzan la capacidad de la persona para enfrentarse al estrs o adaptarse a los efectos de la enfermedad. La psicoterapia grupal es muy til para el entrenamiento en habilidades sociales. Permiten la rehabilitacin social y laboral del paciente, que aprende a relacionarse con los dems y a manejarse en la vida cotidiana despus de contrada la enfermedad. Lo importante es que puedan tener un comportamiento adecuado dentro del hogar as como una mejor vida social.

Esquizofrenia Introduccin
La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales ms serias que ocasionan una gran perturbacin en las relaciones sociales, familiares y labores de las personas que la sufren, que se inicia generalmente en la adolescencia, que tiene tendencia a evolucionar hacia la cronicidad y para la cual, no existe un tratamiento curativo en la actualidad, logrndose nicamente una remisin de los sntomas con el uso de antipsicticos. Si tomamos en cuenta que aproximadamente el 2% de la poblacin general la sufre, en Costa Rica deben existir 35.000 esquizofrnicos, lo que constituye un problema de salud pblica importante. La mayor parte de los esquizofrnicos no logran alcanzar un nivel profesional elevado ni tampoco llegan a tener experiencia laboral debido a que cambian frecuentemente de trabajo, porque renuncian o porque los despiden debido a un bajo rendimiento. Esto hace que, con frecuencia, que dependan econmicamente de sus familiares y que cuando sus padres fallecen, pasan a depender de las instituciones del estado.

Historia
Es difcil encontrar en los libros de historia de la psiquiatra los inicios de la esquizofrenia como una enfermedad diferente de las otras en las pocas remotas, ya que la nomenclatura y descripcin empleadas, solo nos permiten encontrar sntomas que en la actualidad podran corresponder a esta enfermedad. Sin embargo, ha sido objeto de estudio por numerosos mdicos, psiclogos, filsofos, sacerdotes y artistas a travs del tiempo.

Ya en el ao de 1400 A.C. en el Ayur-Veda de la antigua india se describe una condicin que podra corresponder a la actual esquizofrenia y para la que recomendaba "meditacin" y "tcnicas de encantamiento" para su tratamiento. Durante la Edad Antigua y hasta el siglo XIX, no ocurre nada sobresaliente en el campo de la esquizofrenologa. En el ao de 1856, Morel que fue un contemporneo de Krepelin, introduce el trmino demencia precoz, para catalogar a un adolescente que era brillante activo y que luego se volvi aislado, aptico y callado. En el ao 1868, se introduce el trmino catatonia para designar un cuadro clnico en el que predomina la tensin motora (muscular) y que posee dos fases: una estuporosa o inhibida (estupor catatnico) y otra excitada (agitacin catatnica). Es este mismo ao que Sander introduce el trmino paranoia para catalogar a un grupo de personas en las que sobresalen sentimientos de ser perjudicados, maltratados, perseguidos o humillados. En 1870, Hecker introduce el trmino hebefrenia para describir un cuadro de inicio en la adolescencia, en donde hay una perturbacin mental y que erremisiblemente conduce al deterioro del individuo. En 1896, Krepelin utiliza nuevamente el trmino demencia precoz y hace una descripcin de esta condicin mental cuya descripcin an tiene vigencia en la actualidad. Pone de manifiesto su inicio temprano, su evolucin hacia el deterioro y su oposicin a la psicosis maniacodepresiva en donde ste no existe: Identifica tres subgrupos: paranoide, catatnica y hebefrnica. En 1911, Bleuler introduce el trmino esquizofrenia para sustituir al de demencia precoz ya que ste se consider inexacto porque no siempre conduce al deterioro y el mismo Krepelin aceptaba que un 13% se recuperaban. Esquizofrenia significa mente dividida (mente escindida), poniendo un nfasis mayor en la fragmentacin de la personalidad que en la evolucin. Para Bleuder la esquizofrenia era la enfermedad de cuatro Aes: autismo, ambivalencia, asociaciones laxas y efecto incongruente. En 1933, Kasanin introduce el trmino esquizoafectivo para designar un grupo de esquizofrenias en las que adems del trastorno formal de pensamiento, presentan alteraciones afectivas importantes tanto en el sentido de la mana como en el de la depresin. En 1939, Langfeldt hace distincin entre proceso esquizofrnico que significa para l inicio temprano, una gran desorganizacin mental y un curso irremisible hacia el deterioro y la reaccin esquizofrnica que consiste en un cuadro menos severo, con una personalidad premrbida ms adecuada, mejor ajuste social y laboral y capaz de remitir parcial o totalmente sin conducir a un deterioro progresivo. En 1949., Polatn introduce el trmino pseudoneurtica para designar un tipo de esquizofrenia en las que el trastorno del pensamiento no era atan sobresaliente, pero se mostraban con un frente de sntomas ansiosos que podan hacer pensar en una neurosis de ansiedad pero que no evolucionaban como ella. En 1952 en la primera edicin del "Diagnstic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociacin Psiquitrica Americana se clasifica a la esquizofrenia como "reacciones esquizofrnicas" y se incluyen los tipos: simple, tipo hebefrrico, catatnico, paranoide, agudo indiferenciado, crnico indeferenciado, tipo esquizo-afectivo, tipo infantil y tipo residual.

Epidemiologa:

Se han hecho gran cantidad de estudios a nivel local e internacional para tener una informacin ms precisa de comportamiento de esta enfermedad. Estudios comparativos entre diversos pases han demostrado la existencia de criterios diagnsticos diferentes, diagnosticndose ms trastornos afectivos en Europa y ms trastornos esquizofrnicos en Amrica. En el ao de 1973, la Organizacin Mundial de la Salud public el reporte del estudio piloto internacional sobre esquizofrenia en donde se establecen criterios definidos para el diagnstico y las caractersticas de la enfermedad en nueve pases del mundo. En ese estudio se vio que el tipo ms frecuente es el paranoide, seguido por el esquizo-afectivo y el hebefrnico. Los estudios de prevalencia realizados en Amrica del Norte revelan que del 1.0 al 1.9 por mil habitantes sufren de esquizofrenia alguna vez en sus vidas. La incidencia (nmero de casos nuevos que aparecen en un determinado periodo de tiempo) vara entre 0.3 a 1.2 por mil habitantes, por ao. A nivel mundial se estima que de 0.3 a 1% de la gente sufre la enfermedad (Solomon, 1976). En cuanto al estado civil, se nota que en las personas que ingresan por primera vez a los hospitales con el diagnstico de esquizofrenia existe un alto porcentaje de solteros, separados, divorciados o viudos. Se considera que debido a la enfermedad, que implica dificultad en las relaciones interpersonales y tendencia marcada al aislamiento, estas personas prefieren quedarse solteros o si se casan, debido a la incapacidad de afrontar las responsabilidades y obligaciones propias del matrimonio, se presentan con mayor frecuencia separaciones y divorcios. Si se toma en cuenta la condicin socio-econmica, se observa que la esquizofrenia se presenta con ms frecuencia en miembros de las clases socioeconmicas bajas, mientras que la enfermedad maniaco-depresiva lo hace en las altas. Este hallazgo se puede explicar por dos hiptesis: a) las dificultades econmicas y sociales de las clases bajas favorecen la aparicin de la enfermedad en un individuo genticamente predispuesto a ella y b) la esquizofrenia es ms frecuente en familias y por la naturaleza desorganizante e improductiva de la misma, se van perdiendo recursos econmicos e intelectuales que hacen que vayan cayendo en una pobreza cada vez mayor. Otro factor social que influye en los ndices es la migracin de la gente, que hace que sta se reubique en otras culturas a las que no estn acostumbrados generndose gran cantidad de estrs que puede conducir a la aparicin de los sntomas de la enfermedad.

Examen del estado mental:

En donde se trata de establecer el grado de psicopatologa que se presenta en el momento de la entrevista. Notamos los siguientes: muestran poco inters por la entrevista y a veces se oponen rotundamente a ella, lucen distrados, con la mirada vaga o a veces evitan el contacto visual con el entrevistador, descuidados de su aspecto personal, gesticulando o rindose sin motivo, hablando por seas, pueden mostrar una conducta muy suspicaz, pueden estar agitados e inquietos, mutistas o inmviles. Su relato puede no ser confiable porque se detectan incongruencias que ameritan ser aclaradas por algn familiar o amigo. En el curso de pensamiento pueden encontrarse las clsicas disgregaciones que son el resultado de incoherencias en las ideas, llegando hasta la ensalada de palabras (lenguaje cantinflezco). Pude existir el robo del pensamiento en donde sienten que se quedan sin ideas porque alguien se las rob.

En el contenido del pensamiento se encuentran las ideas delirantes, que pueden ser de tipo paranoide, mstico, religioso, de grandeza, de influencia extraa, de despersonalizacin o de desrealizacin. En las percepciones, pueden existir alucinaciones auditivas (principalmente), visuales, tctiles, cinestsicas (sienten que su cuerpo se mueve involuntariamente o que flota en el espacio), cenestsicas o propioceptivas (las manos se le hicieron muy grandes, la cara se le deform, es mitad humano y mitad animal) o de desintegracin csmica, en donde su cuerpo flota desmembrado en el espacio. La orientacin en las tres esferas generalmente se mantiene. La memoria es buena, La capacidad de abstraccin (anlisis de proverbios) es mala. La informacin general es buena y de acuerdo a su nivel educativo. Hay pobre capacidad de juicio crtico hacia la realidad. Generalmente no hay consciencia de enfermedad (insight) o existe en forma parcial ya que se cree enfermo de algo fsico.

Examen fsico:
Es poco relevante. Generalmente se aprecian alteraciones secundarias a hiperactividad del sistema simtico como taquicardia, hipertensin arterial, pupilas dilatadas, palidez generalizada. Pueden existir alteraciones motoras propias del catatnico o gesticulaciones propias del hebefrnico.

Examen neurolgico:
No se van a encontrar alteraciones groseras en este sentido pero si se deben buscar los llamados signos neurolgicos suaves (que no tienen una ubicacin topogrfica especfica en el cerebro) y que son los siguientes: Presencia de movimientos en espejo: Consisten en que cuando uno ordena a un paciente que mueva una extremidad, una mano, un dedo o un pie, se produce un movimiento opuesto en la misma parte del lado contralateral del cuerpo. Dificultad para decir trabalenguas: Que se explora dicindole al paciente que repita dos trabalenguas usados con frecuencia. Confusin derecha-izquierda: El examinador, con sus manos cruzadas en el trax le indica al paciente que con su mano izquierda toque la mano izquierda del explorador. Si hay dificultad para lograr esto, se considera que est presente este fenmeno. Movimientos musculares anormales en reposo: Se le pide al paciente que junte sus pies, mantenga la cabeza erguida, con los ojos cerrados, las extremidades superiores a la altura de los hombros y los dedos de ambas manos abiertos durante un minuto. Si aparecen movimientos coreicos en las extremidades superiores, cabeza, cuello o tronco, se consideran signos positivos. Dificultad para oponer los dedos: De una mano al pulgar correspondiente. Dificultad en la pronacin-supinacin alterna repetititva:

Se le pide al paciente que golpee varias veces la palma de su mano derecha con la palma de la mano izquierda y que luego le de vuelta a la mano izquierda y golpee con el dorso de esa mano, la palma de la mano derecha varias veces. Luego se hace lo mismo sobre la palma de la mano izquierda. Dificultad para realizar movimientos repetitivos: Con los pies en forma de golpear el piso repetitivamente con la punta de los pies tanto el izquierdo, como el derecho, como ambos simultneamente. Debe incluirse dentro de los aspectos clnicos lo que Schneider ha denominado sntomas de primero y segundo orden. Este autor considera que los sntomas de primer orden se encuentran los siguientes: or los propios pensamientos en voz alta, alucinaciones auditivas que comentan sobre el comportamiento del individuo, alucinaciones somtica, sentir los pensamientos controlados desde el exterior, percepciones delirantes e ideas de control externo sobre algunos sentimientos, impulsos y actos volitivos. Los de segundo orden son: otros tipos de alucinaciones, perplejidad, trastornos depresivos o eufricos del afecto y embotamiento afectivo. Tambin debe mencionarse los sntomas negativos y positivos. Por sntomas negativos se entienden aquellos que se originan en una ausencia de elementos normales en el funcionamiento cerebral y se incluyen los siguientes: aplanamiento afectivo, alogia (pobreza en el lenguaje y en el contenido del pensamiento), apata (falta de energa para hacer cosas), anhedonia (falta de capacidad para sentir placer por algo o alguien), asociabilidad (ausencia de relaciones interpersonales) o dificultad en la atencin (distraibilidad). Los sntomas positivos surgen de un mal funcionamiento del cerebro que conduce a la aparicin de elementos extraos (que no se presentan normalmente) en el pensamiento y son: alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento bizarro y trastorno formal del pensamiento.

Evolucin
Hace veinte aos, se consideraba que cuando apareca un episodio esquizofrnico en la vida de una persona, significaba que deba tomar medicamentos por el resto de su vida y que se iba a deteriorar progresivamente. Estos criterios han cambiado en la actualidad debido al auge que a tenido la teora del exceso de accin dopaminrgica a nivel del sistema nervioso central como causante del cuadro psictico y que implica que esta excesiva actividad es fluctuante (episdica) regresando a su nivel de funcionamiento habitual, una vez que pasa la crisis. Todava se desconoce cuales son los factores que inician este cambio bioqumico pero se conocen factores que lo agravan y los que lo disminuyen. Sin embargo, cuando existen otras alteraciones anatmica o mltiples factores adversos en el ambiente la evolucin tiende a complicarse. Desde el punto de vista de los subtipos de esquizofrenia, se considera que el hebefrnico y el simple son los que tienen peor pronstico. En cambio los paranoides, los catatnicos y el episodio esquizofrnico agudo tienen un buen pronstico. En cuanto al inicio de la enfermedad, se considera que los que tiene un inicio sbito tienen mejor pronstico que los que presentan un inicio lento y progresivo. Entre ms temprano en la vida se presenten sntomas psicticos ms malo es el pronstico. Adems, cuando han seguido un curso episdico, estos tienden a espaciarse o a desaparecer despus de los 40 aos de edad. La presencia de factores desencadenantes o precipitantes hablan de mejor pronstico que cuando no existen.

Una historia de buen ajuste previo a la enfermedad, en reas importantes como el funcionamiento social, sexual, laboral y familiar hablan a favor de buena evolucin. El pertenecer a una familia bien conformada, con buenos patrones de comunicacin y ayuda mutua que le brinden apoyo al paciente favorece un buen futuro. En estudios de seguimiento prolongado de algunos casos se ha encontrado que un 11% de los pacientes deben permanecer hospitalizados en forma continua, un 33% presentan sntomas residuales importantes pero son capaces de vivir en su comunidad y un 56% levan una vida normal aunque ocasionalmente tienen que tomar medicamentos antipsicticos.

Tratamiento
El tratamiento de la esquizofrenia debe hacerse simultaneamente en los tres niveles de prevencin que se han establecido para todas las enfermedades y que consiste en: a) eliminar los sntomas una vez que se han presentado d) prevenir la aparicin de nuevas crisis y c) rehabilitar al paciente para favorecer un mejor funcionamiento global. Para evaluar los resultados de un tratamiento se deben observar los siguientes parmetros: mejora de los sntomas, aumento del rendimiento laboral, aumento del funcionamiento social, frecuencia de rehospitalizaciones, duracin de los internamientos y disminucin de la dependencia a otras personas para poder funcionar. : Esther Moreno Cidoncha

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De la esquizofrenia se ha escrito y hablado mucho, pero la realidad es que en el fondo es la gran desconocida, o mejor dicho, lo son quienes la padecen. Podramos dar muchas reseas bibliogrficas, pero con este articulo pretendo un acercamiento y visin global a esta enfermedad, por lo que tampoco me quiero extender demasiado en cuestiones tcnicas que podemos encontrar en cualquier manual de psicopatologa. Las personas que tienen una enfermedad mental tienen afectado su tono afectivo, su conducta y la manera en que se comunican con otras personas. Estamos ms preparados para aceptar y comprender el caso de las enfermedades fsicas. Otros elementos que tienden a confundir son que estos trastornos no tienen una causa o causas conocidas o fciles de reconocer, varan de una persona a otra y su tratamiento tambin es confuso. La salud mental y la enfermedad mental depende de nuestro estilo de vida, de la calidad de las relaciones afectivas que tenemos, de nuestra capacidad de amar y aceptar a los dems, de dar confianza y apoyo, y recibirlos, de nuestra tolerancia. Este conjunto de valores, actitudes y habilidades pueden admitir una variedad de definiciones, no existen parmetros absolutos y cada cultura y cada grupo humano y cada familia e individuo elabora los suyos.

Se podra considerar psquicamente normal todo aquel que se comporte y acte como la mayora de las personas de su entorno, si alguien no se comporta como la mayora de las personas se dice que es enfermo. Desde la perspectiva mdica un desorden mental sera aquel comportamiento desadaptado que no llaga a ningn resultado concreto, que se aparta de la realidad. Desde el punto de vista social un enfermo mental no se ajustara a su entorno. l trmino de esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911. pero este trastorno ya fue identificado por el psiquiatra alemn kraepelin en 1896 bajo el nombre de "demencia precoz", queriendo significar que las personas afectadas, necesariamente sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales, similar es a las demencias experimentadas por algunas personas ancianas, pero en este caso se dara en una edad juvenil. Sin embargo Bleuler observ que no era as en todos los casos y consider ms apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisin en la asociacin de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social. El trmino de esquizofrenia en s significa " mente partida ". La edad de aparicin est comprendida entre los 15 y los 45 aos, aunque suelen comenzar al final de la adolescencia, tambin hay casos de aparicin en la infancia, que suelen enmascararse con problemas escolares o mal comportamiento. Quien sufre de esquizofrenia experimente una distorsin de los pensamientos y sentimientos. Lo que caracteriza a la esquizofrenia es que afecta a la persona de una forma total, por lo que quien la padece comienza a sentir, pensar y hablar de forma diferente a como lo hacia antes. Dicha persona puede empezar a estar extraa ms aislada, puede evitar salir con amigos, duerme poco o demasiado, hable solo o se ra sin motivo aparente (aunque estos sntomas no tienen porque aparecer en todos los pacientes.) Es muy importante no olvidar que la persona que tiene una esquizofrenia no puede explicar lo que le est sucediendo, tiene miedo de hacerlo o de creer que est enfermo y por lo tanto no pedir ayuda ni se quejar en la mayora de los casos de lo que le sucede. Por todo esto la mayor parte de ellos y sobre todo al comienzo de la enfermedad no aceptan tomar medicacin ni acudir al especialista. Se llaman sntomas a aquellas manifestaciones del sujeto que anuncian una anomala o enfermedad. Seran sntomas los dolores, las inflamaciones, los cambios de ritmos biolgicos. El problema de la esquizofrenia es que la mayora de los sntomas son subjetivos, dependen de lo que el paciente refiera. hay dos tipos de sntomas en la esquizofrenia: Sntomas positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar.

Sntomas negativos: son aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con lgica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para levantarse cada da. Sntomas positivos: el esquema de los sntomas positivos es el siguiente: pueden estar en otros trastornos.

Sntomas positivos mentales: ( psicticos)

Alucinaciones: son engaos de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin un estimulo externo. No est en condiciones de reconocer que lo percibido surge nicamente de sus vivencias interiores y no est presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, tctiles, visuales, gustativas y olfativas. Delirio: se trata de una conviccin errnea de origen patolgico que se manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad est restringido. El paciente ve el delirio como la nica realidad vlida. Aunque los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lgica, el enfermo es inaccesible a esta objecin. Cuando se advierte de este estado, a veces no hay que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalizacin, ya que la desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que haya intentos de suicidio. tipos: persecucin, de culpa, de grandeza, religioso, somtico, de referencia... Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustrados, impuestos o que son dirigido por extraos poderes o fuerzas relacionados con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presin del habla, distraibilidad... en las crisis psicticas, estos sntomas anteriores descritos pueden ir acompaados de: Sntomas positivos en el mbito de sentimientos: angustia, excitabilidad Sntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios Sntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud corporal, movimientos extraos y absurdos, conducta repetitiva.

Sntomas negativos:
En la esquizofrenia tambin hay otra serie de sntomas, menos alarmantes pero que se suelen confundir como signos de pereza o de mal comportamiento, son los llamados sntomas negativos como por ejemplo, la apata, la falta de energa, la falta de placer, insociabilidad, etc., los cuales deben ser tratados en la misma medida que los sntomas activos o positivos.

Todos estos sntomas afectan a todos los mbitos: social, laboral, familiar. En algunos aspectos el enfermo esquizofrnico tiene menos capacidad de accin que una persona sana. Estas deficiencias las llamamos sntomas negativos. Se pueden ver estos sntomas antes de que aparezcan las alucinaciones y los delirios, pero en su forma ms clara se manifiestan slo despus de la desaparicin de los sntomas positivos. Hablaramos de la fase residual de la enfermedad. Hay que subrayar que no todas las personas que sufren de esquizofrenia tienen estos impedimentos o sntomas. Alrededor de una tercera parte de los enfermos no lo tienen en absoluto o de manera tan poco acentuada que apenas le molestan en la vida cotidiana.

Sntomas Negativos
Pobreza afectiva:Se manifiesta como un empobrecimiento de la expresin de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se manifiesta en aspectos del comportamiento como:Expresin facial inmutable: la cara parece helada, de madera, mecnica., Movimientos espontneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos para expresarse, permanece inmvil y sentado..., Escaso contacto visual: puede rehuir mirar a los dems, permanece con la mirada extraviada, Incongruencia afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonre cuando se habla de temas serios. Risa tonta, Ausencia de inflexiones vocales: el habla tiene una calidad montona y las palabras importantes no estn enfatizadas por medio de cambios de tono de voz o volumen. Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognicin. Se manifiesta a travs de: Pobreza del lenguaje: restriccin de la cantidad del lenguaje espontneo, las respuestas son breves y raramente hay informacin adicional, Pobreza del contenido del lenguaje: aunque las respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago repetitivo y estereotipado, bloqueo: interrupcin del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Despus de un periodo de silencio que puede durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quera decir, Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda ms tiempo de lo normal en responder a la pregunta. Abulia Apata: La abulia se manifiesta como una falta de energa, de impulso. La apata es la falta de inters. A diferencia de la falta de energa de la depresin, en la esquizofrenia es relativamente crnica y normalmente no est acompaado de una afectividad triste. se manifiesta en: Problemas con el aseo y la higiene, Falta de persistencia en el trabajo, escuela o cualquier otra tarea, Sentimiento de cansancio, lentitud, Propensin al agotamiento fsico y mental. Anhedonia insociabilidad: La Anhedonia es la dificultad para experimentar inters o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o por las actividades normalmente

consideradas placenteras: tiene pocos o ningn hobbies, tienden a mostrar un decremento de la actividad e inters sexual en funcin de lo que tendra ser normal segn la edad y estado del mismo, puede mostrar incapacidad para crear relaciones prximas e intimas apropiadas para su edad, sexo y estado familiar, Relaciones con amigos y semejantes restringidas. Hacen poco o ningn esfuerzo para desarrollar dichas relaciones. Problemas cognitivos de la atencin: Problemas en la concentracin y en la atencin, Slo es capaz de concentrarse espordicamente, Se distrae en medio de una actividad o conversacin: se manifiesta en situaciones sociales; se le va la mirada, no sigue el argumento de una conversacin, le interesa poco el tema; Acaba bruscamente una discusin o tarea aparente.

Tipos de esquizofrenia: hemos sealado el carcter individual del cuadro de la enfermedad, por esto la subordinacin a uno de los diversos tipos de la patologa significa a menudo una simplificacin. Adems con frecuencia se presentan cuadros mixtos, que pueden ser difciles de clasificar. Tambin se observa muchas veces que el cuadro de la enfermedad vara a lo largo del tiempo.

Esquizofrenia paranoide: se caracteriza por el predominio de ideas delirantes y alucinaciones,

sobre todo auditivas. Los delirios y las alucinaciones a veces constituyen una unidad. Es la ms frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 aos y es la que mejor evoluciona a pesar de la aparatosidad del cuadro.

Esquizofrenia catatnica: predomina el trastorno del movimiento o movimientos motores. Los

expertos hablan de "estupor catatnico". A pesar de tener la conciencia despierta, el enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto con l. Su rostro permanece inmvil e inexpresivo, no se percibe ningn movimiento interior e incluso fuertes estmulos de dolor pueden no provocar reaccin alguna. En los casos ms graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni beber durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida. Sin embargo en el interior del enfermo puede haber verdaderas tormentas de sentimientos, que a menudo solo se manifiestan en una aceleracin del pulso. Tambin se dan repeticin constantes del mismo movimiento (automatismos) y muecas. Los cuadros de extrema gravedad, en los que el enfermo por ejemplo se mantiene sobre una pierna durante unas semanas, solo se observa muy raras veces gracias a las posibilidades actuales del tratamiento. Slo ocurren cuando nadie se ocupa del enfermo o cuando el tratamiento no es eficaz. El pronstico para este tipo de esquizofrenia suele ser malo.

Esquizofrenia desorganizada o hebefrenica: predomina un afecto absurdo, no apropiado(se

suelen rer cuando se les da una mala noticia, las conductas suelen ser infantiles, el estado

de humor es absurdo, existe desinhibicin en los sentimientos. Suelen tener comportamientos extraos, como rer sin motivo aparente y realizar muecas. A menudo muestran falta de inters y de participacin. Hay casos en los que se manifiestan alucinaciones y delirios, aunque esto no es una condicin ecunime en este tipo de esquizofrenia la mayora de los casos los brotes no son claramente delimitables. Suele comenzar en edades tempranas como es la pubertad, por eso reciben el nombre de esquizofrenias juveniles e incluso hay casos en los que la enfermedad viene de la infancia(psicosis infantil). Los desarrollos hebfrenicos lentos y desapercibidos por presentar pocos sntomas se califican como esquizofrenia simple. Por la ausencia de sntomas es difcil de reconocerla, (los indicios suelen ser el descuido personal, conductas solitarias...). El pronstico suele ser desfavorable en comparacin con las otras esquizofrenias, debido a la personalidad inmadura del enfermo.

Esquizofrenia indiferenciada: es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un sntoma

concreto para el diagnstico, es como la mezcla de los otras anteriores.

Esquizofrenia residual: en estos casos debe haber habido, por lo menos, un episodio de
esquizofrenia anteriormente, pero en el momento actual no hay sntomas psicticos importantes. Es la fase en la que los sntomas negativos son ms evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos. Curso de la enfermedad: Cuando los sntomas de una esquizofrenia se presentan por primera vez en la vida de una persona y desaparecen por completo despus de poco tiempo, se habla e un episodio esquizofrnico o psictico, en general despus de estos episodios no quedan sntomas negativos. Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la primera ocasin que se presenta las manifestaciones de la enfermedad se mantienen durante un tiempo ms o menos largo, cuando los sntomas vuelven a aparecer al cabo de algn tiempo y cuando la enfermedad desemboca en sintomatologa negativa. se pueden distinguir tres fases: 1 fase prodrmica: es la fase en la vida de la persona que se produce antes del desencadenamiento de la enfermedad. Se puede constatar que en algunas personas que sufren la enfermedad ya haban sido diferentes en la niez y en la juventud, solitarios, callados, rendimiento bajo. Pero no necesariamente tiene que ser as, hay casos en los que no se detecte ninguna anomala en la persona que sufre de esquizofrenia. Se denomina fase prodrmica a la fase que se produce antes de una crisis, por lo tanto hay una serie de sntomas que nos pueden ayudar en algunos casos ha detectarlas: tensin y nerviosismo, prdida del apetito o desorganizacin en las comidas, dificultad para concentrarse, dificultad en dormir, disfruta menos de las cosas, no recuerda con precisin, depresin y tristeza, preocupado con una o dos cosas, ve menos a sus amistades, piensa que se ren

o hablan mal de l, prdida de inters en las cosas, se siente mal sin motivo claro, se siente muy agitado o emocionado, se siente intil, otros cambios... 2 fase activa: es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis, los sntomas que se producen son los positivos, alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento... es en la fase en la cual la familia se alarma y suele pedir ayuda mdica. Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos das. En otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente y de forma desapercibida. La duracin de los brotes vara segn la persona y puede extenderse desde unas semanas hasta un ao. Un mismo enfermo suele tener brotes de duraciones parecidas. Lo mismo ocurre con los intervalos entre brotes, segn las caractersticas de las persona puede oscilar entre meses y varios aos y son generalmente de la misma duracin en una misma persona. 3 fase residual: no la sufren todos los enfermos, en esta fase los sntomas negativos llegan a su culmen y el deterioro personal, social y laboral es grave. Teora de los tres tercios: 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo ciertas limitaciones despus de un brote. , 1/3 curso grave de la enfermedad y no pueden vivir de forma autnoma. Causas de la esquizofrenia: Es lgico que se haya investigado intensamente sobre una enfermedad tan grave y llamativa como la esquizofrenia. Las investigaciones han obtenido resultados parciales importantes, que se sitan en campos muy diversos. Por eso podemos decir con bastante seguridad que no existe una causa para que algunas personas sufran esta enfermedad, sino que hay atribuir la responsabilidad a todo un conjunto de causas. estas causas se definen en diversos modelos conceptuales:

1: Modelo vulnerabilidad-estrs
Se supone que existe una especial vulnerabilidad psquica para que pueda producirse una esquizofrenia. La primera responsabilidad se debe a determinadas condiciones hereditarias. Se sabe que en algunas familias las esquizofrenias son frecuentes, mientras que en otras no. Debido a esta predisposicin una persona puede ser vulnerable a sufrir la enfermedad pero esto no es una condicin ecunime para desarrollarla. Como desencadenante de la enfermedad debe sumarse una carga emocional especial (estrs). Los sntomas patolgicos de la esquizofrenia deben entenderse como un intento de escapar de alguna manera a esta carga excesiva. Cules son esta cargas? Pueden ser acontecimientos de la vida estresantes, normalmente imprevisibles, como la muerte de una persona prxima, el servicio militar, la prdida de un puesto de trabajo... tambin un acontecimiento feliz, como el nacimiento de un nio, una boda, es decir situaciones que supongan un cambio en la vida. Sobre todo una carga emocional permanente puede significar una exigencia excesiva para una persona vulnerable: actitud excesivamente preocupada de la familia o pareja cohibe a la persona y disminuye su autonoma, hay casos en que la persona que sufre de esquizofrenia es por s, ms retrada, debido a ello provocan que los dems quieran ayudarle. Otra actitud sera cuando los miembros de la familia tienen una actitud de rechazo encubierto, es decir

no se habla del problema pero se manifiesta en las expresiones y actitudes, el afectado se critica y desvaloriza. Las cargas emocionales excesivas desencadena los primeros brotes, pero tambin los brotes posteriores son provocados por situaciones de estrs aunque sean de carga leve. Hay que mencionar la existencia de otros modelos mdicos como por ejemplo: el modelo gentico, neuroqumica, alteraciones cerebrales, alteraciones funcionales, electrofisilgicas y neuropsicolgicas, complicaciones en el parto , infecciones por virus. Por el momento, ninguna de estas causas posibles se ha demostrado como definitiva y las investigaciones prosiguen para confirmarlas. Tratamiento: El tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en frmacos llamados antipsicticos, los cuales controlan los sntomas activos, pero es necesario y a la vez complementario que el enfermo reciba un tratamiento psicosocial (psicolgico, ocupacional y social), es fundamental que la persona deje de alucinar, de delirar, pero tambin lo es que recupere sus hbitos de vida, que este durante todo el da ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integracin en la sociedad, la normalizacin. Medicacin antipsictica: El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia se efecta mediante unos frmacos llamados al principio neurolepticos ( nl) por sus efectos catalpticos y ms modernamente hay un cierto consenso en llamarlos antipsicticos (ap). Desde la introduccin del antipsictico clorpromazina en 1954, las medicaciones psictropicas se han convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras enfermedades psiquitricas. Numerosos estudios han documentado la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de la esquizofrenia y del litio y los antidepresivos en el tratamiento de los trastornos afectivos. Los antipsicticos o neurolpticos han mostrado su eficacia tanto en el tratamiento agudo de los sntomas psicticos como a nivel de recadas. Los antipsicticos reciben tambin el nombre de neurolpticos. Fueron descubiertos a comienzo de los aos 50. son especialmente tiles para los sntomas caractersticos de la esquizofrenia. Provienen de cinco familias qumicas pero todos ofrecen los mismos efectos teraputicos. No hay diferencia en la eficacia entre un tipo de antipsictico frente a otro. Slo gracias a los tratamientos farmacolgicos se han abierto las posibilidades de la rehabilitacin y de una vuelta rpida al entorno social. La esquizofrenia va acompaada de una alteracin del metabolismo cerebral, se trata de un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo los neurolpticos tambin modifican otros mbitos metablicos cerebrales, de ello resultan, adems de los efectos deseados, desafortunadamente tambin efectos laterales o secundarios indeseables. El efecto de los ap se describe como tranquilizador para casos de inquietud motora, conductas agresivas y tensiones interiores. Las alucinaciones, delirios y trastornos esquizofrnicos de la

percepcin prcticamente desaparecen con los frmacos. Cuando los brotes de la enfermedad se repiten, el tratamiento permanente con neurolpticos ofrece una proteccin importante y relativamente segura contra las recadas a crisis agudas. Se distingue dos grandes grupos de ap: los llamados clsicos o tpicos que se caracterizan por bloquear los receptores dopaminrgicos d2, son muy eficaces en los sntomas positivos, pero provocan bastantes efectos secundarios y los atpicos que actan sobre receptores serotoninrgicos, produciendo menos efectos secundarios y siendo ms eficaces en los sntomas negativos. Una innovacin importante son los neurolpticos de depsito o inyectables, que se inyectan en el glteo y actan a lo largo de muchos das. Su ventaja se halla en el hecho de garantizar la liberacin de la sustancia, posibilidad de reducir la dosis a administrar, nivel de frmaco en plasma predecible y constante y se puede tratar a los pacientes que presentan dificultades de absorcin con la medicacin oral. Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy diferente a situaciones de la vida, tambin varan mucho las reacciones a los neurolpticos. Los enfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento y en ocasiones se pueden producir efectos secundarios ms leves o ms fuertes. Distinguimos entre los efectos secundarios que aparecen en la primera fase del tratamiento con neurolpticos y los efectos secundarios de stos en casos de medicacin de larga duracin. La mayora de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento. Hay que mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los mareos y el aturdimiento, los trastornos circulatorios y de la vista, estreimiento y dificultades para orinar. Algunos otros efectos secundarios pueden mantenerse por un tiempo ms largo o incluso comenzar ms tarde. Todos los efectos secundarios estn descritos en los papeles de instruccin incluidos en las cajetillas de los medicamentos. A menudo, estas descripciones causan una profunda inseguridad a los afectados y sus familiares, por lo que es muy importante darles informaciones precisas. Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmos musculares, sndrome de parkinson producido por la medicacin, Acatisia, discinesias tardas, los neurolpticos aumentan la sensibilidad a la luz solar, Aumento de peso, Limitaciones en el mbito sexual: a ellas pertenece la prdida de excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos tambin pueden provocar lo contrario, es decir una excitacin constante. Para las mujeres es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolpticos lleva a irregularidades en la menstruacin o incluso a amenorreas. Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios, adems la terapia farmacolgica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa nicamente en antipsicticos, estos suelen ir acompaados de antidepresivos, ansioliticos, estabilizadores del humor.

Rehabilitacin Psicosocial: El tratamiento psicofarmacolgico es esencial en el tratamiento de la esquizofrenia y dems psicosis, pero es necesario un buen soporte teraputico para la buena evolucin de la enfermedad, este soporte es la rehabilitacin psicosocial. Por poner un ejemplo, comento que de nada sirve que el paciente tome su tratamiento si su nica actividad es estar todo el da en la cama, o que tenga prescrita una medicacin y por falta de conciencia de enfermedad y de control no se la tome, estos son algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en rehabilitacin de estos enfermos que tienen un diagnostico y no saben que les pasa y por que su vida no puede ser igual que antes. Padecer un trastorno psictico no puede ser el obstculo que impida el desarrollo de roles sociales valiosos, como el trabajo o al menos una ocupacin, vivienda, relaciones interpesonales y afectivas, consideracin social y utilizacin de recursos comunitarios. La rehabilitacin se entiende hoy como la proporcin de la ayuda que requiere la persona para el desempeo psicosocial. Los centros de rehabilitacin psicosocial se enmarcan dentro del modelo comunitario, se trabaja con el enfermo en su contexto familiar y no en una institucin. Se va a tratar de disminuir o eliminar el dficit o deterioro en las distintas reas que impiden una integracin normal del paciente en su medio, entrenando las habilidades que le permitan una mayor autonoma e integracin social, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su entorno social y familiar. Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitacin diferente dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas problemas y situacin social y laboral. se trabajan las siguientes reas: Psicoeducacin del paciente y de la familia: Proveer de una informacin actualizada y comprensible acerca de la enfermedad mental, enseando a discriminar los sntomas, prodrmos, importancia de la medicacin antipsictica, tomar conciencia de enfermedad, aceptndola y aprendiendo a vivir con ella. Habilidades sociales: trabajar mediante actividades en grupo tcnicas gratificantes y educativas del trato social. su escalonamiento progresivo va desde la configuracin de pequeos grupos para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en habilidades sociales especficas, como pedir favores, aceptar criticas, habilidades conversacionales... Educacin para la salud: fomentar la salud como un bien que se puede obtener activamente. se trabaja mediante mdulos, los cuales son: Sexualidad, alimentacin, sueo, prevencin de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas. Orientacin y tutora: orientar y aconsejar acerca de cualquier duda problema que presente el usuario y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el mbito grupal, evaluar la consecucin de los objetivos previamente marcados para usuario.

Actividades de la vida diaria: la intervencin se refiere a provocar la adquisicin y mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto se realiza mediante programas como cuidado personal, actividades domsticas y orientacin cultural Desenvolvimiento personal: desenvolvimiento del paciente en su ambiente comunitario: realizar tramites de la vida diaria, favorecer su orientacin a la realidad social, cultural, deportiva, poltica, ensear recursos para buscar empleo. Actividades deportivas: estimular fsicamente al usuario mediante tcnicas deportivas al mismo tiempo que se trabajan tcnicas de coordinacin, trabajo en grupo, aseo e higiene. Otras reas: prestaciones socioeconmicas y sanitarias, formacin laboral, alternativas residenciales, uso del tiempo libre, educacin de la persona afectada, Ocupacin y apoyos. Como he comentado al principio, todos los puntos aqu expuestos necesitarian ms palabras y tiempo para desarrollarlos al completo, pero creo que con lo aqu dicho podemos hacernos un esquema general de esta enfermedad que por desgracia y a pesar de todos los avances cientficos realizados, marca y cambia la vida de muchas personas que la sufren, porque la padecen o bien porque su hijo, su mujer, su padre o madre empezaron un da a escuchar voces.

RESUMEN: En este trabajo, se va a intentar analizar el lenguaje utilizado por los esquizofrnicos y su repercusin para comunicarse entre ellos y de ellos con la sociedad. En el trabajo da a da con personas que padecen esquizofrenia, uno de los problemas que notas, es la dificultad para mantener una conversacin ya no coherente con ellos, sino inteligible. En la mayora de las ocasiones, nos cuesta mucho comunicarnos con ellos, lo cual lleva a las siguientes hiptesis: 1. Nos cuesta comunicarnos a nosotros 2. Les cuesta a ellos expresarse correctamente 3. No congeniamos lingsticamente terapeutas y pacientes; es lo que en la calle diramos que "no estamos en la misma onda". Primero haremos un anlisis de las distorsiones que se dan a nivel del lenguaje en esta poblacin y luego plantearemos un programa que fomente, incentive y corrija la "habla esquizofrnica". PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, lenguaje, patologas del habla. ANLISIS DEL LENGUAJE ESQUIZOFRNICO: Cuando nos fijamos en el habla de los esquizofrnicos, denotamos algunas carencias y algunos excesos, pero sobre todo lo que se ve es lo deteriorado del discurso y la dificultad que tienen para comunicarse de una manera coherente para el interlocutor y que este les entienda, se puede hablar pues de un lenguaje

disgregado, con graves alteraciones semnticas sobre todo, pero con una sintaxis pobre. Si analizamos los componentes no verbales que intervienen en la comunicacin interpersonal en el esquizofrnico tenemos que: la expresin facial es completamente inexpresiva, con expresiones negativas muy frecuentes y no comunicando nada en resto de las ocasiones. las miradas estn a menudo perdidas en el infinito, sin ningn contacto visual con el interlocutor que tienen enfrente, causando una impresin negativa. la sonrisa es siempre inadecuada, con frecuentes risas inmotivadas, causa del delirio que les est hablando a la vez que el interlocutor. la postura se destaca por su rigidez motora, con posiciones que difcilmente podemos considerar como cmodas, dando una impresin de un rechazo total al que les habla. la orientacin no existe, no dirigen su cuerpo y su mirada al interlocutor la distancia y contacto fsico tienen dos extremos: lo invasivo, ocupando el denominado espacio vital del interlocutor, en una distancia extremadamente prxima e ntima, muy desagradable y la lejana, con continuas alusiones al receptor a larga distancia, con un distanciamiento total. los gestos son inexistentes, las manos permanecen inmviles, reflejo de su apata y a menudo ms como contestacin a sus "voces" internas que como refuerzo de lo que quieren comunicarnos. la apariencia personales muy desagradable, sin ningn atractivo y es deficitaria con un cierto grado de desalio y carencia de auto cuidados bsicos. la oportunidad de los refuerzos a los otros no se da en ningn momento, con nulas gratificaciones hacia el compaero y en ocasiones que formula alguno estn fuera de lugar. Cuando nos fijamos en lo que conformara los componentes paralingsticos: el volumen de la voz es mnimo, casi no se les oye, no utilizan un volumen adecuado para el interlocutor, descendiendo el volumen cunto mayor es la longitud del mensaje. la entonacin es plana, montona y aburrida, no se produce un acompaamiento del mensaje emitido. el timbre es o muy agudo o muy grave. la fluidez no se da, no hay una continuidad en el discurso, se dan muchas perturbaciones o pausas embarazosas, no hay un acompaamiento, una vez concluida la frase, concluye el tema y la conversacin, teniendo que hacer uso de frases interrogativas para continuar o comentar sobre otro tema, que concluye cuando contesta, en muchas ocasiones con monoslabos. la velocidad tiene dos posibilidades, dependiendo del grado de deterioro cognitivo del paciente y de su tipologa de su enfermedad, por un lado tendramos gente con habla muy lenta, hablan extremadamente despacio y por otro gente con logorrea, que habla extremadamente deprisa y no se le entiende nada. la claridad es confusa, teniendo que pedir continuas aclaraciones sobre los neologismos empleados y el significado que le quieren dar a la frase. el tiempo de habla es corto, con grandes perodos de silencio, concluyendo con la contestacin a lo que se les pregunta.

Cuando entramos en los componentes verbales propiamente dichos vemos que:

el contenido es muy poco interesante, aburrido y muy poco variado, siendo en muchas ocasiones delirante, lo que dificulta la comprensin del interlocutor. las notas de humor a lo largo de la conversacin son escasas, con un contenido muy serio en su discurso. la atencin personal es algo que no existe para ellos, nunca se interesan por la otra persona, adems es algo que les cuesta mantener, con continuos requerimientos para ello. las preguntas cuando existen son cortas, generales cuando quieren expresar algo particular y muy concretas cuando en realidad quieren formular una pregunta general, en el otro polo tenemos a las personas que nunca hacen preguntas o en muy raras ocasiones. las respuestas a preguntas son monoslabos y poco adecuadas, sin extenderse en la respuesta, teniendo que hacer varias preguntas para llegar a una respuesta que en otro tipo de poblacin bastara con una sola pregunta.

Una de las caractersticas de los pacientes esquizofrnicos y de su enfermedad, es el aislamiento social, que junto con la apata y la falta de atencin, es lo que Andreasen denomina sntomas negativos de la enfermedad. Adems, los psicticos hacen uso de una sintaxis correcta, pero su semntica es en ocasiones ilgica, de hecho, aunque sus habilidades lxicas, morfolgicas, fonolgicas, sintcticas y otras capacidades relacionadas no parecen estar mermadas, no sucede as en el campo de la semntica. Como seala Belinchon (1988) hay tres tipos de observaciones clnicas: 1. Que el habla de los esquizofrnicos es poco fluida y ocasionalmente muestra alteraciones prosdicas que afectan a la entonacin y velocidad. 2. Que el lenguaje esquizofrnico es perseverativo 3. Que el lenguaje esquizofrnico es ininteligible, incoherente y/o difcil de comprender por el interlocutor. Ni que decir tiene, que este conjunto de caractersticas ni son exclusivas de la esquizofrenia, ni estn presentes en todos los casos, ni coinciden todas juntas. Los esquizofrnicos pueden utilizar el lenguaje de forma adecuada, pero no logran comunicarse bien debido a que no tienen en cuenta a sus interlocutores y las necesidades informativas de stos. La actuacin del esquizofrnico cuando el nmero de elementos verbales es superior a tres o cuatro, empeora drsticamente. Hay un exceso de monlogos en este tipo de pacientes, esto nos llevara a sealar que el discurso es pobre, que cuesta un gran esfuerzo por parte del interlocutorreceptor conseguir nexos de unin entre las frases que den consistencia a la conversacin, que el nmero de comentarios espontneos es mnimo, lo que obliga al receptor a forzar en todo momento la conversacin para darle una continuidad que no siempre se consigue, por no hablar de lo complicado que resulta para esta poblacin el cambio de tema a mitad del discurso, representando gran dificultad los mtodos tradicionales utilizados con este fin de cambio de tema: al hilo y a saltos. Cuando un esquizofrnico acta como emisor encuentra grandes dificultades a la hora de proporcionar informacin que le permita identificar un nico referente. Las descripciones ofrecidas son inadecuadas para las necesidades del oyente con respecto a la tarea que se quiere desarrollar, y el diseo en funcin del receptor es defectuoso.

Si enumersemos todas las distorsiones que existen y hemos detectado en la esquizofrenia tendramos que las principales distorsiones en el lenguaje del esquizofrnico seran: Pobreza tanto en el discurso, como en el contenido de ste, habla apresurada, logorrea, discurso divergente y tangencial, neologismos, descarrilamiento, incoherencia en el discurso, producindose aproximacin de palabras y la llamada "ensalada de palabras", ilogismos, asonancia y alteracin, lenguaje prolijo, discurso circunstancial, prdida del objetivo, van y vienen en el tema, olvido del tema, repeticin de perseverativa inadecuada de palabras y/o morfemas, ecolalia, bloqueo, discurso enftico, discurso autorreferencial, parafrasia fontica, parafrasia semntica, farfulleo, preferencia por la utilizacin del significado dominante de las palabras, empleo de cadenas asociativas no subordinadas a un tpico (glosomana), rimas y aliteraciones no relacionadas con el tpico del discurso, emisin de palabras y/o frases que se asocian con otras anteriormente dichas, pero que no son relevantes para el discurso, , y alteraciones de la sintaxis, que afectan a la organizacin de las oraciones y/o los discursos, incapacidad aparente para darse cuenta de los errores lingsticos cometidos. Si consultamos algunos autores como Andreasen y Chaika, vemos sus listas de distorsiones en el lenguaje de los esquizofrnicos, que concuerda con las detectadas en la prctica y en las revisiones llevadas a cabo para este trabajo. DISTORSIONES EN EL LENGUAJE ESQUIZOFRNICO: (Andreasen, 1979) 1. Pobreza del discurso 2. Pobreza del contenido del discurso 3. Habla apresurada, logorrea 4. Discurso divergente 5. Discurso tangencial 6. Descarrilamiento 7. Incoherencia. Ensalada de palabras 8. Ilogismos 9. Asonancia y alteracin 10. Neologismos 11. "Aproximacin de palabras" 12. Lenguaje prolijo, Discurso circunstancial 13. Perdida del objetivo, olvido del tema 14. Perseveracin 15. Ecolalia 16. Bloqueo 17. Discurso enftico 18. Discurso autorreferencial 19. Parafrasia fontica 20. Parafrasia semntica

LISTA DE RASGOS LINGSTICOS QUE DEFINEN, SEGN CHAIKA (1982) EL "LENGUAJE ESQUIZOFRNICO" 1. 2. 3. 4. Neologismos de difcil interpretacin Farfulleo Preferencia por la utilizacin del significado dominante de las palabras Empleo de cadenas asociativas no subordinadas a un tpico (glosomana)

5. Rimas y aliteraciones no relacionadas con el tpico del discurso 6. Emisin de palabras y/o frases que se asocian con otras anteriormente dichas, pero que no son relevantes para el discurso 7. Repeticin de perseverativa inadecuada de palabras y/o morfemas 8. "Ensaladas de palabras" y alteraciones de la sintaxis, que afectan a la organizacin de las oraciones y/o los discursos 9. Incapacidad aparente para darse cuenta de los errores lingsticos cometidos RESUMEN: En este trabajo, se va a intentar analizar el lenguaje utilizado por los esquizofrnicos y su repercusin para comunicarse entre ellos y de ellos con la sociedad. En el trabajo da a da con personas que padecen esquizofrenia, uno de los problemas que notas, es la dificultad para mantener una conversacin ya no coherente con ellos, sino inteligible. En la mayora de las ocasiones, nos cuesta mucho comunicarnos con ellos, lo cual lleva a las siguientes hiptesis: 1. Nos cuesta comunicarnos a nosotros 2. Les cuesta a ellos expresarse correctamente 3. No congeniamos lingsticamente terapeutas y pacientes; es lo que en la calle diramos que "no estamos en la misma onda". Primero haremos un anlisis de las distorsiones que se dan a nivel del lenguaje en esta poblacin y luego plantearemos un programa que fomente, incentive y corrija la "habla esquizofrnica". PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, lenguaje, patologas del habla. ANLISIS DEL LENGUAJE ESQUIZOFRNICO: Cuando nos fijamos en el habla de los esquizofrnicos, denotamos algunas carencias y algunos excesos, pero sobre todo lo que se ve es lo deteriorado del discurso y la dificultad que tienen para comunicarse de una manera coherente para el interlocutor y que este les entienda, se puede hablar pues de un lenguaje disgregado, con graves alteraciones semnticas sobre todo, pero con una sintaxis pobre. Si analizamos los componentes no verbales que intervienen en la comunicacin interpersonal en el esquizofrnico tenemos que: la expresin facial es completamente inexpresiva, con expresiones negativas muy frecuentes y no comunicando nada en resto de las ocasiones. las miradas estn a menudo perdidas en el infinito, sin ningn contacto visual con el interlocutor que tienen enfrente, causando una impresin negativa. la sonrisa es siempre inadecuada, con frecuentes risas inmotivadas, causa del delirio que les est hablando a la vez que el interlocutor.

la postura se destaca por su rigidez motora, con posiciones que difcilmente podemos considerar como cmodas, dando una impresin de un rechazo total al que les habla. la orientacin no existe, no dirigen su cuerpo y su mirada al interlocutor la distancia y contacto fsico tienen dos extremos: lo invasivo, ocupando el denominado espacio vital del interlocutor, en una distancia extremadamente prxima e ntima, muy desagradable y la lejana, con continuas alusiones al receptor a larga distancia, con un distanciamiento total. los gestos son inexistentes, las manos permanecen inmviles, reflejo de su apata y a menudo ms como contestacin a sus "voces" internas que como refuerzo de lo que quieren comunicarnos. la apariencia personales muy desagradable, sin ningn atractivo y es deficitaria con un cierto grado de desalio y carencia de auto cuidados bsicos. la oportunidad de los refuerzos a los otros no se da en ningn momento, con nulas gratificaciones hacia el compaero y en ocasiones que formula alguno estn fuera de lugar. Cuando nos fijamos en lo que conformara los componentes paralingsticos:

el volumen de la voz es mnimo, casi no se les oye, no utilizan un volumen adecuado para el interlocutor, descendiendo el volumen cunto mayor es la longitud del mensaje. la entonacin es plana, montona y aburrida, no se produce un acompaamiento del mensaje emitido. el timbre es o muy agudo o muy grave. la fluidez no se da, no hay una continuidad en el discurso, se dan muchas perturbaciones o pausas embarazosas, no hay un acompaamiento, una vez concluida la frase, concluye el tema y la conversacin, teniendo que hacer uso de frases interrogativas para continuar o comentar sobre otro tema, que concluye cuando contesta, en muchas ocasiones con monoslabos. la velocidad tiene dos posibilidades, dependiendo del grado de deterioro cognitivo del paciente y de su tipologa de su enfermedad, por un lado tendramos gente con habla muy lenta, hablan extremadamente despacio y por otro gente con logorrea, que habla extremadamente deprisa y no se le entiende nada. la claridad es confusa, teniendo que pedir continuas aclaraciones sobre los neologismos empleados y el significado que le quieren dar a la frase. el tiempo de habla es corto, con grandes perodos de silencio, concluyendo con la contestacin a lo que se les pregunta.

Cuando entramos en los componentes verbales propiamente dichos vemos que: el contenido es muy poco interesante, aburrido y muy poco variado, siendo en muchas ocasiones delirante, lo que dificulta la comprensin del interlocutor. las notas de humor a lo largo de la conversacin son escasas, con un contenido muy serio en su discurso. la atencin personal es algo que no existe para ellos, nunca se interesan por la otra persona, adems es algo que les cuesta mantener, con continuos requerimientos para ello. las preguntas cuando existen son cortas, generales cuando quieren expresar algo particular y muy concretas cuando en realidad quieren formular una pregunta general, en el otro polo tenemos a las personas que nunca hacen preguntas o en muy raras ocasiones.

las respuestas a preguntas son monoslabos y poco adecuadas, sin extenderse en la respuesta, teniendo que hacer varias preguntas para llegar a una respuesta que en otro tipo de poblacin bastara con una sola pregunta.

Una de las caractersticas de los pacientes esquizofrnicos y de su enfermedad, es el aislamiento social, que junto con la apata y la falta de atencin, es lo que Andreasen denomina sntomas negativos de la enfermedad. Adems, los psicticos hacen uso de una sintaxis correcta, pero su semntica es en ocasiones ilgica, de hecho, aunque sus habilidades lxicas, morfolgicas, fonolgicas, sintcticas y otras capacidades relacionadas no parecen estar mermadas, no sucede as en el campo de la semntica. Como seala Belinchon (1988) hay tres tipos de observaciones clnicas: 1. Que el habla de los esquizofrnicos es poco fluida y ocasionalmente muestra alteraciones prosdicas que afectan a la entonacin y velocidad. 2. Que el lenguaje esquizofrnico es perseverativo 3. Que el lenguaje esquizofrnico es ininteligible, incoherente y/o difcil de comprender por el interlocutor. Ni que decir tiene, que este conjunto de caractersticas ni son exclusivas de la esquizofrenia, ni estn presentes en todos los casos, ni coinciden todas juntas. Los esquizofrnicos pueden utilizar el lenguaje de forma adecuada, pero no logran comunicarse bien debido a que no tienen en cuenta a sus interlocutores y las necesidades informativas de stos. La actuacin del esquizofrnico cuando el nmero de elementos verbales es superior a tres o cuatro, empeora drsticamente. Hay un exceso de monlogos en este tipo de pacientes, esto nos llevara a sealar que el discurso es pobre, que cuesta un gran esfuerzo por parte del interlocutorreceptor conseguir nexos de unin entre las frases que den consistencia a la conversacin, que el nmero de comentarios espontneos es mnimo, lo que obliga al receptor a forzar en todo momento la conversacin para darle una continuidad que no siempre se consigue, por no hablar de lo complicado que resulta para esta poblacin el cambio de tema a mitad del discurso, representando gran dificultad los mtodos tradicionales utilizados con este fin de cambio de tema: al hilo y a saltos. Cuando un esquizofrnico acta como emisor encuentra grandes dificultades a la hora de proporcionar informacin que le permita identificar un nico referente. Las descripciones ofrecidas son inadecuadas para las necesidades del oyente con respecto a la tarea que se quiere desarrollar, y el diseo en funcin del receptor es defectuoso. Si enumersemos todas las distorsiones que existen y hemos detectado en la esquizofrenia tendramos que las principales distorsiones en el lenguaje del esquizofrnico seran: Pobreza tanto en el discurso, como en el contenido de ste, habla apresurada, logorrea, discurso divergente y tangencial, neologismos, descarrilamiento, incoherencia en el discurso, producindose aproximacin de palabras y la llamada "ensalada de palabras", ilogismos, asonancia y alteracin, lenguaje prolijo, discurso circunstancial, prdida del objetivo, van y vienen en el tema, olvido del tema, repeticin de perseverativa inadecuada de palabras y/o morfemas, ecolalia, bloqueo, discurso enftico, discurso autorreferencial, parafrasia fontica, parafrasia

semntica, farfulleo, preferencia por la utilizacin del significado dominante de las palabras, empleo de cadenas asociativas no subordinadas a un tpico (glosomana), rimas y aliteraciones no relacionadas con el tpico del discurso, emisin de palabras y/o frases que se asocian con otras anteriormente dichas, pero que no son relevantes para el discurso, , y alteraciones de la sintaxis, que afectan a la organizacin de las oraciones y/o los discursos, incapacidad aparente para darse cuenta de los errores lingsticos cometidos. Si consultamos algunos autores como Andreasen y Chaika, vemos sus listas de distorsiones en el lenguaje de los esquizofrnicos, que concuerda con las detectadas en la prctica y en las revisiones llevadas a cabo para este trabajo. DISTORSIONES EN EL LENGUAJE ESQUIZOFRNICO: (Andreasen, 1979) 1. Pobreza del discurso 2. Pobreza del contenido del discurso 3. Habla apresurada, logorrea 4. Discurso divergente 5. Discurso tangencial 6. Descarrilamiento 7. Incoherencia. Ensalada de palabras 8. Ilogismos 9. Asonancia y alteracin 10. Neologismos 11. "Aproximacin de palabras" 12. Lenguaje prolijo, Discurso circunstancial 13. Perdida del objetivo, olvido del tema 14. Perseveracin 15. Ecolalia 16. Bloqueo 17. Discurso enftico 18. Discurso autorreferencial 19. Parafrasia fontica 20. Parafrasia semntica

LISTA DE RASGOS LINGSTICOS QUE DEFINEN, SEGN CHAIKA (1982) EL "LENGUAJE ESQUIZOFRNICO" 1. 2. 3. 4. 5. 6. Neologismos de difcil interpretacin Farfulleo Preferencia por la utilizacin del significado dominante de las palabras Empleo de cadenas asociativas no subordinadas a un tpico (glosomana) Rimas y aliteraciones no relacionadas con el tpico del discurso Emisin de palabras y/o frases que se asocian con otras anteriormente dichas, pero que no son relevantes para el discurso 7. Repeticin de perseverativa inadecuada de palabras y/o morfemas 8. "Ensaladas de palabras" y alteraciones de la sintaxis, que afectan a la organizacin de las oraciones y/o los discursos 9. Incapacidad aparente para darse cuenta de los errores lingsticos cometidos

2. ORIENTACIONES GENERALES

Actualmente existen tres grandes lneas u orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia: 1) La terapia psicolgica integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrnico habra una relacin entre unos dficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "crculo vicioso" entre ambos componentes. Los dficits cognitivos presentados estaran relacionados con disfunciones del procesamiento de la informacin de tipo atencional (atencin) y codificacin de la informacin (representacin); a su vez esas disfunciones llevaran a producir otros dficits cognitivos ms complejos en el proceso de formacin de conceptos y recuperacin de la informacin (memoria). Estos dficits complejos a su vez interaccionaran con los procesos atencionales y de representacin. En resumen a nivel cognitivo habra un "crculo vicioso" de interaccin entre funciones cognitivas elementales (atencin, representacin) y funciones cognitivas complejas (formacin de conceptos, memoria). Esto conformara el crculo vicioso de tipo I (cognitivo). Por otro lado tendramos el crculo vicioso de tipo II (cognitivo- social): el dficit cognitivo derivado del crculo/tipo I impedira que el sujeto adquiriera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que llevara a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afectara a los dficits cognitivos. El programa teraputico que sigue este modelo se compondra de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los dficits cognitivos y de habilidades sociales caractersticos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentara en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duracin, durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Los cinco Subprogramas se realizaran de forma secuencial comenzando por el subprograma de "Diferenciacin cognitiva" (discriminacin de categoras estimulares: nombres, formas geomtricas, colores, das de la semana; formacin de conceptos: sinnimos y antnimos, jerarqua de conceptos, etc.; recuperacin de informacin mediante 253) estrategias mnemotcnicas, etc.); seguira el subprograma de "Percepcin Social" (a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendran que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, as como su conducta, posteriormente el grupo valorara el grado de "adecuacin a la realidad" de esas conductas representadas; se discutiran las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas); el tercer subprograma llamado "Comunicacin verbal", consistira bsicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversacin); el cuarto subprograma, llamado "Habilidades sociales" consiste en el modelado ensayo y prctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir informacin, etc); y el ltimo subprograma, llamado "Resolucin de problemas interpersonales", desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolucin de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc.)

En las Figuras 41 y 42 resumimos los puntos bsicos de la I.P.T.

-LOS CRCULOS INTERACTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIATIPO I: FUNCIONES ELEMENTALES .Atencin .Codificacin DISFUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS ------ FUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS .Formacin de conceptos .Recuperacin de la informacin TIPO II: DFICITS COGNITIVOS CAPACIDAD DISMINUIDA HABILIDADES SOCIALES DEFICITARIAS ESTRESORES SOCIALES COGNITIVAS ELEMENTALES----DISFUNCIONES COGNITIVAS

(Fig. 41)

-LOS CINCO SUBPROGRAMAS DE LA I.P,THABILIDADES COGNITIVAS (+) ( -) Habilidades sociales Comunicacin verbal Percepcin verbal (- ) Diferenciacin cognitiva (+) SOCIALES Resolucin de problemas interpersonales HABILIDADES

(Fig. 42)

2) Programas de rehabilitacin del grupo de U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986): Es un programa diseado para la rehabilitacin del paciente psictico esquizofrnico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquitrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias. Los programas son secuenciales y se presentan en mdulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el mdulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusin. Mdulos comunes a estos programas son: habilidades de conversacin, preparacin de un relato, bsqueda de empleo, gestin de fondos econmicos, utilizacin de la medicacin, gestin de crisis a domicilio, participacin en actividades del hospital, participacin en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El trabajo en los distintos mdulos puede llevar desde meses a aos, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participacin (se es posible) del entorno socio-familiar. Aunque no se emplea las tcnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a travs del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas (ver modelo I.P.T). 3) Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988) Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeos de pacientes. La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido dependen si se trata de pacientes que estn conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa teraputica, y tambin con el manejo de crisis y conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, segn el caso, realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar). La finalidad de la C.T con esquizofrnicos es disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a travs del establecimiento de una colaboracin (con el paciente y/o familia) y el uso de las tcnicas cognitivas habituales y las tcnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque.

Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la informacin y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en la teora del aprendizaje social y la C.T en un modelo semntico-conductual. EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988) El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interaccin de factores psico-bio-sociales. Esos factores seran:

A) Biolgicos: Factores genticos, influencias pre-post/natales, factores bioqumicos y Neurofisiolgicos.

B) Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas tempranas con los progenitores (apego-desapego), posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales.

C) Psicolgicos: Predisposicin a errores en el sistema de procesamiento de la informacin.

La vulnerabilidad personal resultante de la interaccin de esos factores supondra tres tipos de dficits (Wing, 1974):

a) Distorsiones cognitivas. b) Conductas mal-adaptativas. c) Dficits en las habilidades sociales.

En cuanto a los factores cognitivos apareceran Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relacin con familiares significativos. Las distorsiones cognitivas ms frecuentes en la esquizofrenia seran:

1) Identificacin predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psictica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lgica aristotlica). Por ejemplo, un esquizofrnico podra "razonar":

o o o

"Butragueo es un jugador de futbol". "Yo juego al futbol". "Yo soy Butragueo".

2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrnico tiene una baja tolerancia a la ambigedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia).

3) Sobre inclusin egocntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyndolas en un mismo concepto o patrn cognitivo (sobre generalizacin). En concreto se trata del pensamiento "egocntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a l mismo (personalizacin). Se le ha denominado tambin como "omnipotencia del pensamiento" y "sensacin de omnipotencia".

4) Confusin de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina tambin como personalizacin (Beck, 1979) y "proyeccin". Cuando el sujeto se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretacin relacionada con su auto concepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrnico recibe un rechazo de una chica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces l cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones alternativas.

5) Desimbolizacin (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las metforas, concretizndolas, "cosificndolas". Por esto se desaconseja en la terapia el uso de las metforas con estos sujetos.

6) Concretizacin y perceptualizacin de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al proceso onrico, segn Arieti, donde el pensamiento paleolgico (identificacin predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto producira como resultado las experiencias alucinatorias.

Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado bsico del esquizofrnico es el "Procesamiento Egocntrico de la informacin". El egocentrismo sigue los principios del "proceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein y Noy, 1976): conjuncin y representacin de experiencias y fenmenos internos al sujeto. En el esquizofrnico rige este tipo de procesamiento primitivo de la informacin, sin que el "proceso secundario" (contrastacin del feedback proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo. En la figura 43 representamos el modelo de Perris (1988).

-EL MODELO DE PERRIS (1988). FIGURA N43 (Adaptacin Ruiz, 1992)HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOSOCIALES (1) ----------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL (2) .Factores genticos .Influencias pre/postnatales .Factores bioqumicos .Factores neurofisiolgicos .Factores culturales .Vnculos afectivos tempranos .Recursos ambientales .Eventos vitales pasados .Predisposicin al procesamiento inadecuado de la informacin EVENTOS VITALES ACTUALES ACTIVADORES (3) ---- DISTORSIONES COGNITIVAS (4) TRASTORNO ESQUIZOFRNICO. SNTOMAS (5) REPERCUSIONES PSICO-BIO-SOCIALES (6) .Supuestos personales disfuncionales: -Deficiencias personales -Relaciones familiares .Dficits en la habilidades sociales y conductas mal-adaptativas

(Fig. 43)

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
En relacin al modelo de Perris (1988) y los otros dos modelos presentados (I.P.T; Brenner, 1980 y modelo de la universidad de U.C.L.A; Liberman, 1981), podemos hacer la siguiente relacin:

1) Reduccin de los sntomas y sus repercusiones psico-bio-sociales mediante la utilizacin de recursos mdicos (psicofarmacolgicos), psicolgicos (psicoterapia individual y/o familiar) y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera integrada.

2) Reduccin y/o modificacin de los supuestos personales disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del dficit cognitivo del sujeto.

3) Desarrollo de habilidades y competencias sociales que permitan al sujeto una vida ms integrada socialmente y ms autnoma.

4) En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del sujeto mediante intervenciones sociofamiliares (reduccin de los eventos vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares), biomdicas (psicofarmacolgica) y psicolgicas (cognitivo-conductuales).

4. PROCESO DE INTERVENCIN
En general se siguen los planteamientos de la C.T (Beck, 1979), pero Perris (1988) destaca adems:

1) El terapeuta parte de la concepcin de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la informacin que tienen su etiologa en las interacciones de factores biolgicos y ambientales. Las relaciones infantiles del nio con su madre (en especial los primeros seis meses de vida despus del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo cognitivo-afectivo de la persona.

Los trastornos de la relacin de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre el nio y sus progenitores pueden hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del procesamiento de informacin.

2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografa y circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de las experiencias psicticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la hay (en la lnea de "incomprensibilidad" de Jaspers).

3) La utilizacin de la empata es central para establecer la relacin teraputica. Esta consiste en comprender el estado psicolgico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia.

4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relacin de colaboracin con el paciente (empirismo colaborativo).

5) La medicacin se utiliza en las dosis adecuadas, pero mnimas, de modo que no se eliminen totalmente los sntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activacin de significados"). El terapeuta informa al paciente de la necesidad del neurolptico a dosis bajas, de modo que el sujeto est en un estado psicolgico donde pueda utilizar sus recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis altas de medicacin impedirn el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y recadas frecuentes.

6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el paciente convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrn sesiones con la familia. Se suele dividir la sesin en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrn sesiones por separado. A la familia se le

suele orientar sobre pautas de colaboracin en la terapia (co-terapeutas, manejo de la medicacin, manejo de crisis, expresin no hostil de afectos, etc.).

7) Las sesiones con el paciente no deben durar ms de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atencin ms de ese tiempo.

8) La estructura de la sesin no difiere, en general de la C.T de Beck. Es necesario tener en cuenta que los pacientes ms crnicos y con sntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones ms conductuales (ver modelo de U.C.L.A).

9) Las tcnicas conductuales ms usadas son el entrenamiento en habilidades sociales y de autonoma personal; as como la resolucin de problemas y las auto-instrucciones. Las tcnicas cognitivas son las apuntadas por Beck (1979). A estas tcnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la rehabilitacin. Tambin el entrenamiento de habilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes.

10) El proceso teraputico con estos pacientes suele pasar por varias fases: expectancia (oscilacin entre confianza-desconfianza, se intenta establecer una relacin teraputica, y el terapeuta utiliza la empata), optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solucin a corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socializacin teraputica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios sintomatolgicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativo-contraste de hiptesis o significados y las tareas para casa) y la fase de terminacin (recadas, resistencia a la separacin, visin del terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la base de estos problemas).

11) Los pacientes adecuados para la C.T (Perris, 1988) tendran las siguientes caractersticas:

o o o o o

18-35 aos. Ambos sexos. Diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV o CIE-10). Diagnstico de trastorno de la personalidad grave. Se excluyen:

Pacientes con lesin cerebral. Uso prolongado de alcohol o drogas. Sndrome esquizo-afectivo.

Participacin voluntaria en la terapia.

Nosotros aadiramos que la C.T presentada por Perris (1988) parece estar indicada para pacientes psicticos jvenes y adultos (18-35 aos) con sintomatologa de tipo productivo, y que responden bien, en general, a la utilizacin combinada de psicofrmacos y psicoterapia. En resumen sujetos adultos-jvenes con esquizofrenia tipo I.

As mismo para la esquizofrenia tipo II (defectual, deficitaria), la respuesta a los neurolpticos es ms pobre y la necesidad de programas de rehabilitacin psicosocial ms necesaria. En este caso el modelo U.C.L.A o I.P.T de psicoterapia parece el ms indicado, al menos durante una primera y larga fase de desaparicin posible de los sntomas deficitarios.

12) Los mtodos cognitivos generales para el manejo de los sntomas y estructuras delirantes y alucinaciones consisten en:

a) Reconstruccin de experiencias infanto-juveniles en conexin a los significados relacionados con estas experiencias, y comprobacin por confrontacin con la realidad (Beck, 1952).

b) Aprendizaje del paciente de lo que es una actitud referencial y concretizacin y conexin con historia personal (Arieti, 1962).

2. ORIENTACIONES GENERALES
Actualmente existen tres grandes lneas u orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia: 1) La terapia psicolgica integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrnico habra una relacin entre unos dficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "crculo vicioso" entre ambos componentes. Los dficits cognitivos presentados estaran relacionados con disfunciones del procesamiento de la informacin de tipo atencional (atencin) y codificacin de la informacin (representacin); a su vez esas disfunciones llevaran a producir otros dficits cognitivos ms complejos en el proceso de formacin de conceptos y recuperacin de la informacin (memoria). Estos dficits complejos a su vez interaccionaran con los procesos atencionales y de representacin. En resumen a nivel cognitivo habra un "crculo vicioso" de interaccin entre funciones cognitivas elementales (atencin, representacin) y funciones cognitivas complejas (formacin de conceptos, memoria). Esto conformara el crculo vicioso de tipo I (cognitivo). Por otro lado tendramos el crculo vicioso de tipo II (cognitivo- social): el dficit cognitivo derivado del crculo/tipo I impedira que el sujeto adquiriera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que

llevara a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afectara a los dficits cognitivos. El programa teraputico que sigue este modelo se compondra de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los dficits cognitivos y de habilidades sociales caractersticos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentara en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duracin, durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Los cinco Subprogramas se realizaran de forma secuencial comenzando por el subprograma de "Diferenciacin cognitiva" (discriminacin de categoras estimulares: nombres, formas geomtricas, colores, das de la semana; formacin de conceptos: sinnimos y antnimos, jerarqua de conceptos, etc.; recuperacin de informacin mediante 253) estrategias mnemotcnicas, etc.); seguira el subprograma de "Percepcin Social" (a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendran que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, as como su conducta, posteriormente el grupo valorara el grado de "adecuacin a la realidad" de esas conductas representadas; se discutiran las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas); el tercer subprograma llamado "Comunicacin verbal", consistira bsicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversacin); el cuarto subprograma, llamado "Habilidades sociales" consiste en el modelado ensayo y prctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir informacin, etc); y el ltimo subprograma, llamado "Resolucin de problemas interpersonales", desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolucin de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc.) En las Figuras 41 y 42 resumimos los puntos bsicos de la I.P.T.

-LOS CRCULOS INTERACTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIATIPO I: FUNCIONES ELEMENTALES .Atencin .Codificacin DISFUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS ------ FUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS .Formacin de conceptos .Recuperacin de la informacin TIPO II: DFICITS COGNITIVOS CAPACIDAD DISMINUIDA HABILIDADES SOCIALES DEFICITARIAS ESTRESORES SOCIALES COGNITIVAS ELEMENTALES----DISFUNCIONES COGNITIVAS

(Fig. 41)

-LOS CINCO SUBPROGRAMAS DE LA I.P,THABILIDADES COGNITIVAS (+) ( -) Habilidades sociales Comunicacin verbal Percepcin verbal (- ) Diferenciacin cognitiva (+) SOCIALES Resolucin de problemas interpersonales HABILIDADES

(Fig. 42)

2) Programas de rehabilitacin del grupo de U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986):

Es un programa diseado para la rehabilitacin del paciente psictico esquizofrnico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquitrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias. Los programas son secuenciales y se presentan en mdulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el mdulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusin. Mdulos comunes a estos programas son: habilidades de conversacin, preparacin de un relato, bsqueda de empleo, gestin de fondos econmicos, utilizacin de la medicacin, gestin de crisis a domicilio, participacin en actividades del hospital, participacin en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El trabajo en los distintos mdulos puede llevar desde meses a aos, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participacin (se es posible) del entorno socio-familiar. Aunque no se emplea las tcnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a travs del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas (ver modelo I.P.T). 3) Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988) Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeos de pacientes. La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido dependen si se trata de pacientes que estn conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa teraputica, y tambin con el manejo de crisis y conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, segn el caso, realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar). La finalidad de la C.T con esquizofrnicos es disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a travs del establecimiento de una colaboracin (con el paciente y/o familia) y el uso de las tcnicas cognitivas habituales y las tcnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque. Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la informacin y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en la teora del aprendizaje social y la C.T en un modelo semntico-conductual.

EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988) El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interaccin de factores psico-bio-sociales. Esos factores seran:

A) Biolgicos: Factores genticos, influencias pre-post/natales, factores bioqumicos y Neurofisiolgicos.

B) Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas tempranas con los progenitores (apego-desapego), posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales.

C) Psicolgicos: Predisposicin a errores en el sistema de procesamiento de la informacin.

La vulnerabilidad personal resultante de la interaccin de esos factores supondra tres tipos de dficits (Wing, 1974):

a) Distorsiones cognitivas. b) Conductas mal-adaptativas. c) Dficits en las habilidades sociales.

En cuanto a los factores cognitivos apareceran Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relacin con familiares significativos. Las distorsiones cognitivas ms frecuentes en la esquizofrenia seran:

1) Identificacin predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psictica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lgica aristotlica). Por ejemplo, un esquizofrnico podra "razonar":

o o o

"Butragueo es un jugador de futbol". "Yo juego al futbol". "Yo soy Butragueo".

2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrnico tiene una baja tolerancia a la ambigedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia).

3) Sobre inclusin egocntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyndolas en un mismo concepto o patrn cognitivo (sobre generalizacin). En concreto se trata del pensamiento "egocntrico" (Piaget) donde el

paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a l mismo (personalizacin). Se le ha denominado tambin como "omnipotencia del pensamiento" y "sensacin de omnipotencia".

4) Confusin de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina tambin como personalizacin (Beck, 1979) y "proyeccin". Cuando el sujeto se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretacin relacionada con su auto concepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrnico recibe un rechazo de una chica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces l cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones alternativas.

5) Desimbolizacin (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las metforas, concretizndolas, "cosificndolas". Por esto se desaconseja en la terapia el uso de las metforas con estos sujetos.

6) Concretizacin y perceptualizacin de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al proceso onrico, segn Arieti, donde el pensamiento paleolgico (identificacin predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto producira como resultado las experiencias alucinatorias.

Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado bsico del esquizofrnico es el "Procesamiento Egocntrico de la informacin". El egocentrismo sigue los principios del "proceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein y Noy, 1976): conjuncin y representacin de experiencias y fenmenos internos al sujeto. En el esquizofrnico rige este tipo de procesamiento primitivo de la informacin, sin que el "proceso secundario" (contrastacin del feedback proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo. En la figura 43 representamos el modelo de Perris (1988).

-EL MODELO DE PERRIS (1988). FIGURA N43 (Adaptacin Ruiz, 1992)HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOSOCIALES (1) ----------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL (2) .Factores genticos .Influencias pre/postnatales .Factores bioqumicos .Factores neurofisiolgicos .Factores culturales .Vnculos afectivos tempranos .Recursos ambientales .Eventos vitales pasados .Predisposicin al procesamiento inadecuado de la informacin EVENTOS VITALES ACTUALES ACTIVADORES (3) ---- DISTORSIONES COGNITIVAS (4) TRASTORNO ESQUIZOFRNICO. SNTOMAS (5) REPERCUSIONES PSICO-BIO-SOCIALES (6) .Supuestos personales disfuncionales: -Deficiencias personales -Relaciones familiares .Dficits en la habilidades sociales y conductas mal-adaptativas

(Fig. 43)

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
En relacin al modelo de Perris (1988) y los otros dos modelos presentados (I.P.T; Brenner, 1980 y modelo de la universidad de U.C.L.A; Liberman, 1981), podemos hacer la siguiente relacin:

1) Reduccin de los sntomas y sus repercusiones psico-bio-sociales mediante la utilizacin de recursos mdicos (psicofarmacolgicos), psicolgicos (psicoterapia individual y/o familiar) y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera integrada.

2) Reduccin y/o modificacin de los supuestos personales disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del dficit cognitivo del sujeto.

3) Desarrollo de habilidades y competencias sociales que permitan al sujeto una vida ms integrada socialmente y ms autnoma.

4) En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del sujeto mediante intervenciones sociofamiliares (reduccin de los eventos vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares), biomdicas (psicofarmacolgica) y psicolgicas (cognitivo-conductuales).

4. PROCESO DE INTERVENCIN
En general se siguen los planteamientos de la C.T (Beck, 1979), pero Perris (1988) destaca adems:

1) El terapeuta parte de la concepcin de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la informacin que tienen su etiologa en las interacciones de factores biolgicos y ambientales. Las relaciones infantiles del nio con su madre (en especial los primeros seis meses de vida despus del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo cognitivo-afectivo de la persona.

Los trastornos de la relacin de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre el nio y sus progenitores pueden hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del procesamiento de informacin.

2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografa y circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de las experiencias psicticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la hay (en la lnea de "incomprensibilidad" de Jaspers).

3) La utilizacin de la empata es central para establecer la relacin teraputica. Esta consiste en comprender el estado psicolgico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia.

4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relacin de colaboracin con el paciente (empirismo colaborativo).

5) La medicacin se utiliza en las dosis adecuadas, pero mnimas, de modo que no se eliminen totalmente los sntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activacin de significados"). El terapeuta informa al paciente de la necesidad del neurolptico a dosis bajas, de modo que el sujeto est en un estado psicolgico donde pueda utilizar sus recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis altas de medicacin impedirn el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y recadas frecuentes.

6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el paciente convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrn sesiones con la familia. Se suele dividir la sesin en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrn sesiones por separado. A la familia se le

suele orientar sobre pautas de colaboracin en la terapia (co-terapeutas, manejo de la medicacin, manejo de crisis, expresin no hostil de afectos, etc.).

7) Las sesiones con el paciente no deben durar ms de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atencin ms de ese tiempo.

8) La estructura de la sesin no difiere, en general de la C.T de Beck. Es necesario tener en cuenta que los pacientes ms crnicos y con sntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones ms conductuales (ver modelo de U.C.L.A).

9) Las tcnicas conductuales ms usadas son el entrenamiento en habilidades sociales y de autonoma personal; as como la resolucin de problemas y las auto-instrucciones. Las tcnicas cognitivas son las apuntadas por Beck (1979). A estas tcnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la rehabilitacin. Tambin el entrenamiento de habilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes.

10) El proceso teraputico con estos pacientes suele pasar por varias fases: expectancia (oscilacin entre confianza-desconfianza, se intenta establecer una relacin teraputica, y el terapeuta utiliza la empata), optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solucin a corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socializacin teraputica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios sintomatolgicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativo-contraste de hiptesis o significados y las tareas para casa) y la fase de terminacin (recadas, resistencia a la separacin, visin del terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la base de estos problemas).

11) Los pacientes adecuados para la C.T (Perris, 1988) tendran las siguientes caractersticas:

o o o o o

18-35 aos. Ambos sexos. Diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV o CIE-10). Diagnstico de trastorno de la personalidad grave. Se excluyen:

Pacientes con lesin cerebral. Uso prolongado de alcohol o drogas. Sndrome esquizo-afectivo.

Participacin voluntaria en la terapia.

Nosotros aadiramos que la C.T presentada por Perris (1988) parece estar indicada para pacientes psicticos jvenes y adultos (18-35 aos) con sintomatologa de tipo productivo, y que responden bien, en general, a la utilizacin combinada de psicofrmacos y psicoterapia. En resumen sujetos adultos-jvenes con esquizofrenia tipo I.

As mismo para la esquizofrenia tipo II (defectual, deficitaria), la respuesta a los neurolpticos es ms pobre y la necesidad de programas de rehabilitacin psicosocial ms necesaria. En este caso el modelo U.C.L.A o I.P.T de psicoterapia parece el ms indicado, al menos durante una primera y larga fase de desaparicin posible de los sntomas deficitarios.

12) Los mtodos cognitivos generales para el manejo de los sntomas y estructuras delirantes y alucinaciones consisten en:

a) Reconstruccin de experiencias infanto-juveniles en conexin a los significados relacionados con estas experiencias, y comprobacin por confrontacin con la realidad (Beck, 1952).

b) Aprendizaje del paciente de lo que es una actitud referencial y concretizacin y conexin con historia personal (Arieti, 1962).