Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS PADA PASIEN DENGAN KANKER VULVA DI RUANG B3 GINEKOLOGI Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktik Tgl

Pengkajian Pengkajian Identitas Klien Nomor Rekam medik Nama Umur Suku/bangsa Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa Identitas Keluarga Nama Umur Status hubungan Pekerjaan Alamat Riwayat Keperawatan Keluhan utama : Pasien mengeluh timbul benjolan pada bibir kemaluan, pernah periksa RSU Kendal lalu di rujuk ke RSDK, : Muh. Ryanto :36 tahun : Anak : Swasta : Tanjung Sari Rt 03 / Rw 03 Kendal : : Swasta :Tanjung Sari Rt 03 / : Kanker Vulva III B Rw 03 Kendal : 6892845 : Ny. Sukati : 57 tahun : Jawa : Islam : Kawin : Denny Dwi Pinasti : B3 Ginekologi : 16 April 2012

: P 17420110005

dinyatakan menderta kanker vulva. Pasien kontrol teratur di RSDK, pernah mendapat kemoradiasi dan saat ini mendapat kemoradiasi tambahan. Riwayat Obstetri Klien mengatakan menarche umur tahun, klien sudah tidak haid lagi/meno-pouse sejak umur 52 tahun (5 tahun yang lalu) Sebelum menopouse siklus haid 28 hari,lama haid 3 hari, Pasien mempunyai anak 5 orang, anak terkecil berumur 30 tahun. Pernah keguguran 1 kali. 4. Riwayat Perkawinan Klien menikah 1kali selama 35 tahun. Pasien menikah sejak berumur 17 tahun. 5. Riwayat Keluarga Berencana Pasien tidak mempunyai riwayat KB 6. Riwayat Kesehatan Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah 7. Riwayat menderita penyakit lain DM disangkal Hipertensi disangkal Hepatitis disangkal Jantung disangkal Kebutuhan Dasar Khusus Pola Nutrisi Sebelum masuk RS pasien biasa makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk seadanya, nafsu makan klien baik, BB : 42 kg. Selama di rawat di RS, pasien mengeluh nafsu makan kurang baik, pasien makan makanan yang disediakan di RS 3x sehari tapi tidak habis. BB : 40 kg Pola eliminasi menderita suatu penyakit yang berat hingga harus dirawat dirumah sakit

Sebelum masuk RS Bab 1 kali sehari lembek dan warna kuning. Bak 5-6 kali sehari, selama dirawat di RS tidak perubahan frekuensi dalam BAB dan BAK. Personal Hygiene Klien senantiasa menjaga kebersihan tubuhnya, terutama vaginanya.. Istirahat dan tidur Sebelum masuk RS klien biasa tidur Pk. 21.00 dan bangun Pk. 04.30 pagi. Siang hari istirahat tidur 4 5 jam. Selama di rawat di RS tidak ada perubahan frekuensi dalam istirahat dan tidur. Pola aktivitas Sebelum masuk RS, klien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sering mengasuh cucunya.Selama dirawat di RS, pola aktivitas menjadi berkurang. Pola hubungan seksual Pasien sudah tidak pernah melakukan hubungan suami-istri lagi Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Riwayat merokok : disangkal Minum-minuman keras : disangkal Ketergantungan obat : disangkal h. Pengetahuan tentang kesehatan Klien mengungkapkan ketakutannya jika dia benar-benar menderita kanker, tetapi pasien bisa mencoba pasrah dan berdoa serta mengikuti pengobatan yang harus dilakukan. klien menanyakan apa lagi pemeriksaan yang harus dilakukan. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Kesadaran kompos mentis, GCS : 15, . b. Penginderaan Mata normal, konjunctiva palpebra pucat. Telinga : bentuk dan fungsi normal

Lidah : bentuk dan fungsi normal Hidung : bentuk dan fungsi normal c. Pernafasan RR : 20 X/mnt, gerakan dada simetris, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-, Sesak (-). d. Kardiovaskuler T : 90/60 mmHg, N : 80 X/mnt, S : 37 oC, Kapillary Refill 2 dt, Cyanosis (-), S1 S2 normal. e. Pencernaan Periastaltik (N),BAB (normal), Kelainan pada bentuk dan fungsi rektum (-) Abdomen asites (-),nyeri tekan (-). f. Urogenital Insipikulo: fluksus (+), Fluor (+) Vulva kanan teraba massa pada labia mayor, ukuran 5x3x2 cm, terfixir eritema, keras. Nyeri tekan (-), ulkus (-) Vulva kiri teraba massa pada labia mayor, ukuran besar 2x2x1 cm, eritema, terfixir. Nyeri tekan (-), ulserasi (-). Uretra : Infiltrat (+) sd 1/3 distal Vagina : Infiltrat (+) 1/3 distal, tak rapuh, sinekia pada 1/3 distal Portio : sulit di nilai g. Integumen Kulit warna putih,Turgor baik, kelainan tidak ada Muskuloskeletal Otot dan tulang intak. Endokrin Kelenjar tyroid : normal, payudara normal.

Data Penunjang : Hasil Laboratorium (16 April 2012) HEMATOLOGI PAKET Hemoglobin 9,90 Hematokrit 29,5 Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV Kimia Klinik Ureum Creatinin SGOT (AST) 74 SGPT (ALT) 86 Therapi dan perawatan : 26 0,81 U/l U/l mg/dL mg/dL 15-37 30-65 15-19 0,60-1,30 15,60 8,20 29,50 87,80 33,60 5,10 152,0 % fL 3,36 pg fL g/dL ribu/mmk ribu/mmk gr% % juta/mmk 12,00-15,00 35,00-47,0 27,00-5,60 76,00-96,00 29,00-36,00 4,00-11,00 150,0-400,0 11,60-14,80 4,0-11,00 H L L L

3,90-5,60

ANALISA DATA NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TGL MASALAH TERATASI 1 Data Subjektif : -Pasien mengatakan nyeri daerah pada vulva, Inflamasi vulva pada Gangguan rasa nyaman nyeri TTD

seperti ditusuktusuk dan nyeri hilang timbul Data Objektif: -Tampak benjolan pada vulva 2 mayor (labia dan Keadaan hipermetabolisme Perubahan sebagai dari kemoterapi akibat nutrisi kanker, kurang dari dan kebutuhan tubuh

labia minor) Data Subjektif: -Pasien mengatakan nafsu

makan distres emosional

berkurang sejak menjalani kemoterapi -Pasien mual muntah -BB kg BB kg INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1 TGL 17 April 2012 NO DP 1 TUJUAN Setelah selama nyeri TINDAKAN TTD KEPERAWATAN dilakukan Tentukan riwayat nyeri, frekuensi, durasi tindakan penghilang yang digunakan Berikan dasar, tindakan gosokan program kenyamanan punggung untuk mengurangi sesuai nyeri Dorong penggunaan dan lokasi, 2x24 bisa jam, teratasi selama dirawat RS : 40 sebelum masuk RS : 42 sering dan

tindakan keperawatan gangguan rasa nyaman dengan kriteria hasil : Menunjukkan penurunan nyeri Mengikuti pengobatan Mendemonstrasikan ketrampilan relaksasi indikasi

keterampilan manajemen nyeri relaksasi, visualisasi, imaginasi) Evaluasi penghilangan nyeri Kolaborasi pemberian 2 17 April 2012 2 Setelah selama dilakukan 2x24 analgetik masukan tindakan keperawatan jam, Pantau nutrisi hari BB setiap klien makan hari Dorong untuk asupan yang menyenangkan Identifikasi adanya mual muntah Dorong komunikasi terbuka mengenai anoreksia dan perubahan tubuh dapat makanan setiap

kurang dari kebutuhan dengan kriteria hasil : Pengungkapan pemahaman terhadap yang adekuat Peningkatan BB stabil

teratasi Ukur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO TGL NO DP TINDAKAN RESPON TTD

18 April 2012

Menentukan riwayat durasi tindakan penghilang yang digunakan Memberikan tindakan kenyamanan dasar, gosokan punggung untuk mengurangi nyeri Mendorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri relaksasi, visualisasi, imaginasi) Mengevaluasi penghilangan nyeri Berkolaborasi pemberian analgetik nyeri, dan lokasi, frekuensi,

Perawat menjelaskan llbahwa timbul dari pada vagina, pasien mengatakan nyeri pada bagian vagina, nyerinya hilang timbul. Pasien dapat mendemonstras ikan apa yang dijelaskan oleh perawat Pasien rasa dengan relaksasi berinteraksi dengan lain. Pasien merasa berkurang nyerinya ketika relaksasi berinteraksi dan pasien dan dapat nyeri megalihkan nyeri akibat benjolan bagian dan

dengan lain

pasien

Pasien diberi obat oral penghilang nyeri ketorolac Pasien makan 3x 2 18 April 2012 2 Memantau masukan makanan setiap hari Mengukur setiap hari Mendorong untuk yang menyenangkan Mengidentifikasi adanya Mendorong komunikasi terbuka mengenai anoreksia mual dan muntah klien makan BB sehari porsi dengan sedang

tapi tidak habis BB pasien belum naik dari 42 kg yang kemudian turun Perawat mendorong pasien makan makanan kesukaan pasien Perawat memberikan pengkes nutrisi pada tentang bagaimana mengurangi mual muntah minum hangat dan yaitu air dan pasien untuk menjadi 40kg sejak sakit

makanan seperti makanan berat. Pasien

kecil biskuit yang

sebelum makan

memperhatikan dengan baik penjelasan dari perawat tentang anoreksia

CATATAN PERKEMBANGAN

NO 1

TGL 18 April 2012

DIAGNOSA

CATATAN

TTD

KEPERAWATAN PEREKEMBANGAN Gangguan rasa S : Pasien mengatakn nyeri nyaman nyeri bd berkurang inflamasi vulva pada O : Nyeri tekan (-) A : Masalah Teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

19 April 2012

Perubahan nutrisi S : Pasien mengatakan nafsu kurang bd sebagai dari kemoterapi, dari makan mulai meningkat, mual keadaan O : BB belum naik dari kebutuhan tubuh dan muntah berkurang hipermetabolisme sebelumnya yaitu 40 kg

akibat A : Masalah teratasi sebagian kanker, P : Lanjutkan intervensi dan

distres emosional