OTILIZACIN DE LOS SISTEMAS

AOMENTATIVOS y ALTERNATIVOS
, ,
DE COMONICACION EN LA REHABILITACION
DE LAS AFASIAS
E. A. B. Couto
INTRODUCCiN
Se utiliza el trmino "afasia para denominar
las alteraciones en la interpretacin y formulacin
del lenguaje oral y escrito, resultante de una lesin
cerebral focal que afectar a estructuras cerebrales
subyacentes a las habilidades del proceso comuni-
cativo. La lesin, causada por un accidente vascu-
lar cerebral (derrame, embolias, aneurismas), ocu-
rre generalmente en la edad adulta, despus de la
completa adquisicin del lenguaje. Dependiendo
de la gravedad de la afasia, algunas personas pier-
den la capacidad de comunicarse por un corto pe-
rodo de tiempo y se recuperan despus, pero mu-
chos quedarn incapacitados para comunicarse
. ~
:g efectivamente por el resto de sus vidas; algunos
~ presentarn una recuperacin casi completa de sus
Ql
.j capacidades lingsticas, mientras que otros pre-
"u
" ~ sentarn una recuperacin parcial. Algunos pacien-
(;
~ tes afsicos no experimentan una buena evolucin
~ en la intervencin clnica o paran de evolucionar a
ro
" ~ un determinado nivel de la terapia. Para estos indi-
~ viduos el enfoque teraputico tradicional, que se
;;; centra bsicamente en el propio mensaje de entra-
s" da y salida, tanto a nivel oral como a nivel escrito,
(/)
;Q ms que en su uso contextualizado, suele ser insu-
::;;
@ ficiente. En estos casos, los sistemas de comunica-
cin aumentativa y alternativa (CAA) ofrecen un
potencial excelente para la comunicacin funcio-
nal y para el estmulo del lenguaje.
El objetivo especfico de este captulo es facilitar
informacin y discutir la aplicacin de los funda-
mentos tericos y los sistemas de la comunicacin
aumentativa y alternativa en el tratamiento de per-
sonas con afasias. Considerando la interaccin co-
municativa y sus distintas modalidades (gestual,
oral y escrita) como el objetivo principal, la CAA
viene posibilitando a las personas con afasia una
mayor participacin en su entorno familiar y social.
La aplicacin de la CAA en la intervencin de las
afasias ha resultado en la revisin de los conceptos
generales y del tipo de evaluacin de los dficit. Ha
resultado tambin en una taxonoma particular de
las afasias y la consecuente creacin de un modelo
de intervencin ms funcional y efectivo.
FUNDAMENTOS
DE LA COMUNICACIN
AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA
EN LA INTERVENCIN
DE LAS AFASIAS
Una definicin general y amplia de la comuni-
cacin aumentativa y alternativa sera la de un
231
Como referenciar este captulo:
Couto, E. A. B. (1998). Utilizacin de los sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin en la
rehabilitacin de las afasias. En C. Basil, E. Soro-Camats y C. Rosell. Sistemas de signos y ayudas tcnicas para
la comunicacin aumentativa y la escritura (pp. 231-242). Barcelona: Masson. Disponible en la coleccin OMADO
del Dispsit Digital de la UB.
232 Sistemas de signos y ayudas tcnicas para la comunicacin aumentativa y la escritura
conjunto de estrategias de comunicacin que au-
xilien a aquellos individuos para los cuales la es-
critura y el habla natural no son funcionales en
una o ms situaciones comunicativas yentornos.
En contraposicin con muchas de las estrategias
de intervencin clnica ms clsicas, la CAA
plantea un enfoque primordialmente sociocomu-
nicativo e interactivo del lenguaje. De acuerdo
con este enfoque, la prctica clnica centra su
atencin en mejorar el proceso comunicativo en-
tre la persona con afasia y las personas hablantes
de su entorno. En cualquier intervencin cI nica
utilizando la CAA, incluido el caso del tratamiento
de personas con afasia, se deben tener presentes las
siguientes premisas (Garrett y Beukelman, 1992):
1. La comunicacin es un proceso holstico,
y deber ser considerada en el contexto familiar y
social, as como en relacin al estilo de vida y a
los objetivos de cada persona.
2. El objetivo principal de la intervencin es
la mejora de la participacin del individuo en ac-
tividades importantes para l.
3. Se debe hacer hincapi en la comunica-
cin de la intencionalidad y del significado.
4. La intervencin utilizar las habilidades
residuales en vez de centrarse en los dficit.
5. Es importante proporcionar oportunidades
para que la comunicacin ocurra.
6. Un interlocutor bien preparado puede de-
terminar el xito de un proceso comunicativo, es
decir, puede hacer que ocurra efectivamente o no.
7. La comunicacin es un proceso multimo-
dal, que incluye las tcnicas, sistemas y estrate-
gias de CAA y el habla natural.
8. La comunicacin es idiosincrsica e indi-
vidual.
TAXONOMA DE LAS AFASIAS
SEGN LA COMUNICACiN
AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA
El estudio de las afasias se ha desarrollado mu-
cho en los ltimos aos debido al gran inters
despertado por esta patologa en las ms diferen-
tes disciplinas cientficas. La medicina, particu-
larmente la neurologa, tiene inters en describir-
la e interpretarla desde el punto de vista de sus
formas cI nicas, local izacin anatomofisiolgica
de la lesin, prognosis, disturbios asociados al
accidente afsico, etc. La psicologa, adems de
interesarse en describir los cambios en la perso-
nalidad y los trastornos emocionales presentados
por el paciente afsico, se interesa tambin en
anal izar las dems funciones corticales superiores
relacionadas. La lingstica ha contribuido con su
metodologa de estudio de los componentes del
lenguaje para, en conjunto con la neurologa, es-
tablecer una relacin entre el cerebro y el lengua-
je. La logopedia, que tiene como objetivo la reha-
bilitacin del paciente afsico, tambin ha contri-
buido en la medida que, utilizando un enfoque
emprico, ha desarrollado una metodologa de re-
habilitacin basada en los comportamientos lin-
gsticos presentados por el paciente. En el mo-
mento presente, tambin la informtica est con-
tribuyendo al estudio de las afasias con sus tcni-
cas para el anlisis psiconeurolingstico, y con
la elaboracin de modelos tericos para la expl i-
cacin procesual del aprendizaje y del lenguaje
en cuanto a su funcionamiento cerebral. Estos
modelos se basan en los conocimientos desarro-
llados en el campo del estudio de la inteligencia
artificial (Lecours, 1993). Los problemas relacio-
nados con las funciones de cognicin en general
y con el lenguaje en particular, presentados por
un individuo con lesin cerebral, son muy varia-
dos y complejos. La interaccin de diferentes dis-
ciplinas ha favorecido la consideracin de la afa-
sia como un mbito de estudio y un campo de in-
tervencin clnica especficos.
Muchas son las clasificaciones de las afasias
en la actual idad, cada una representando las con-
cepciones de cada corriente cientfica particular.
Las clasificaciones suelen estar basadas en la
anatoma funcional, en la fisiologa del lenguaje,
en la neurolingstica o solamente en los aspec-
tos lingsticos de la afasia (Lecours, 1993). Algu-
nos cientficos como Luria intentan unir las con-
Sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin en la rehabilitacin de las afasias 233
cepciones neuroanatmicas a los conocimientos
derivados de la lingstica; otros, como Wepman
y Jones (Chapey, 1990), identifican los tipos de
afasia considerando las modalidades del lenguaje
(pragmtica, semntica y sintctica) presentes en
la expresin oral del afsico. Sin embargo, el mo-
delo que predomina an es el tradicional locali-
zacionista desarrollado por cientficos, a partir
del siglo XIX, que comienza con las definiciones
de Broca y Wernicke, y que sufre adiciones y
transformaciones hasta la actualidad. De acuerdo
con este modelo, las afasias se clasifican como
afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasiil de
conduccin, afasiil anmica, afilsiJ transcortical
motora, afasia transcortical sensorial, afasia glo-
bal y afasias subcorticales. Una delallada yexten-
sa descripcin de la laxonom" clsica de 1<:15 afa-
sias se encuentra en Pea-Casanova y Pmies
(1995) y tambin en Lecours (1993) . El trastorno
afsico no se reduce a slo un proceso del len-
guaje (el lenguaje expresivo oral, p. ej.) . Los indi-
viduos afsicos pueden tener reducidas sus habi-
lidades en todas las modalidades del lenguaje y
de la comunicacin, incluyendo el habla, la
comprensin, la lectura, la escritura y la comuni-
cacin gestual. El grado de deficiencia en cada
una de esas modalidades puede ser dislinto. Di-
chas limitaciones, asociadas a la localizacin
anatmica de IJ lesin, determinarn los diferen-
tes tipos de afasia como tJmbin el grildo de
afectacin (leve, moderado o grJve) .
Para los investigadores y terapeutas seguidores
del rea de lil CAA, el sistema de clasificacin
.g
:gj basado en los snlomas y la localizacin de la le-
~ sin en el cerebro no resultar el ms til pztra la
Q)
e
'"
'
intervencin de las afasias, principalmente de las
:s ms grJves. En respuesta a este problema, un mo-
"5
~ del o alternativo de clasificacin fue creado con
e
el objetivo de planear y dirigir l a intervencin uti-
ro
g. lizando los sistemas y estriltegias de la CAA, y ba-
g
~ sndose en lil actuacin (performance) comuni-
;;; ca ti va del individuo. Las 5 categorils de clasifica-
~ cin estn basadas en la gravedild de los dficit
(j)
'fi. de comunicacin que afectan las habilidades in-
::;:
@ dividuales para participar en un proceso comuni-
cativo. En funcin de las caractersticas de los
distintos grupos, se emplearn diferentes estrate-
gias de CAA (Garrell y Beukelman, 1992; Beukel-
man y Yorkston, 1989; Garrett y cols., 1989). Las
categoras que se describen a continuilcin estn
ordenadas jerrquicamente de acuerdo con la
gravedad del trastorno comunicativo.
Comunicador de seleccin bsica. En este
grupo los individuos presentan una alteracin tan
grave que requieren una asistencia mxima del
otro para comunicar sus intenciones bsicas
como ir al lavabo, comer, etc. Muchos de los in-
dividuos afsicos se encuentran en esta situacin
inmediatamente despus de ocurrir el derrame
cerebral, pero despus mejoran. Sin embilrgo, al-
gunas personas que padecen afasia global crni-
ca u otras debilidades neurolgicas suelen per-
manecer en este nivel de comunicacin por un
largo perodo de tiempo.
Comunicador en situaciones controladas. En
este nivel, las personas demuestran ms capaci-
dad que aquellas que solamente comunican elec-
ciones elementales. Suelen indicar sus necesida-
des espontneamente sealando objetos, smbo-
los grficos, palabras escritas, fotografas y otros
tems. Los individuos pertenecientes a estil catego-
ra estn atentos a las rutinas diarias y capacitados
para participar en conversaciones sencillas con-
troladas por el interlocutor. Individuos con una
afasia global persistente, con afasia de Broca y
con afasia de Wernicke pueden estilr incluidos en
esta categora.
Comunicador multimodal. En esta categora
estn aquellos que mantienen un buen nmero
de habilidildes comunicativas, pero que estn lan
fragmentadas o son tan inconsistentes que resul-
tan poco efectivas si no encuentran illgn tipo de
ayuda. Estas personas tienen una serie de habili-
dades preservadas entre las cuales se incluyen la
capacidad para realizar dibujos, gestos, deletreo,
o sealar palabras y smbolos, e incluso el habla.
En este nivel de comunicacin estn algunos in-
234 Sistemas de signos y ayudas tcnicas para la comunicacin aumentativa y la escritura
dividuos con afasia de Broca y afasia de conduc-
cin.
Comunicador con necesidades especficas.
Este tipo de persona necesita ayuda en situacio-
nes especficas, circunstanciales, que requieran
gran claridad y eficiencia, como por ejemplo ha-
blar por telfono. La intervencin requerida en
este nivel de comunicacin suele ser concreta,
pues estos individuos suelen utilizar gestos y ha-
bla con bastante eficiencia.
Comunicador de entrada aumentada. Este
individuo tiene dificultades en el procesamiento
auditivo, a causa de alteraciones en la compren-
sin del lenguaje. Por ello, el interlocutor de la
comunicacin tendr que acompaar y comple-
mentar su produccin verbal con gestos y smbo-
los visuales como la escritura, la fotografa, dibu-
jos u otros smbolos representando palabras clave
y temas cruciales. Las personas con afasia de
Wernicke suelen ser quienes ms se benefician
de este tipo de estrategia, debido a sus dificulta-
des en el procesamiento auditivo, tan caractersti-
cas en este tipo de afasia.
REHABILITACIN DE LA AFASIA
Y UTILIZACIN DE SISTEMAS
DE COMUNICACiN
AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA
El desarrollo de los mtodos de rehabilitacin
de las afasias ha ocurrido fundamentalmente a
partir de los aos cuarenta, pero es en los ltimos
veinte aos que se observa un creciente inters
por el tema en distintas reas de estudio e investi-
gacin. A pesar de la existencia de numerosos
mtodos de rehabilitacin de las afasias, el anli-
sis de la utilizacin y eficacia de stos en la recu-
peracin del paciente requiere todava el empleo
de una metodologa ms adecuada y significati-
va. Los estudios efectuados hasta la actualidad no
han configurado directrices para la rehabilitacin
de la afasia que sean aceptadas universalmente,
coexistiendo por lo tanto orientaciones rehabili-
tadoras muy diversas (Pea-Casanova y Pamies,
1995). Podemos dividir los mtodos de rehabili-
tacin existentes en dos grandes grupos: a) la re-
educacin, en la que se intenta restablecer lo per-
dido en trminos de la comunicacin oral yescri-
ta, utilizando entre otras tcnicas la terapia de es-
timulacin, la enseanza programada, los mto-
dos preventivos y las aproximaciones lingsticas
(para ms detalles se puede consultar Pea-Casa-
nova y Pamies, 1995), y b) la compensacin, en
la que el objetivo es desarrollar en el paciente
otras formas de comunicacin capaces ele com-
plementar o sustituir el habla y/o la escritura. Los
mtodos de rehabilitacin que pertenecen al se-
gundo grupo son los desarrollados ms reciente-
mente, y estn relacionados con el rea de estu-
dio multidisciplinaria de la comunicacin au-
mentativa y alternativa. En el tratamiento de las
afasias, los sistemas y estrategias de la CAA han
sido aplicados con tres objetivos principales:
a) como un medio alternativo para o sustitutivo
de la comunicacin oral; b) como una tcnica de
facilitacin para la readquisicin del lenguaje
oral, y c) como una conexin asociativa que per-
mite el desarrollo y la produccin de las habilida-
des lingsticas (Kraat, 1990). El tratamiento tradi-
cional enfocado en la fonologa, la sintaxis y la
semntica, recibi las contribuciones de una nue-
va perspectivil terica -la pragmtica-, que
contempla la adquisicin y la utilizacin elel len-
guaje en un contexto social. El enfoque pragmti-
co del lenguaje centra la prctica clnica no slo
en los aspectos relacionados con la expresin
oral sino tambin en el proceso comunicativo
global, en el cual se encuentran interrelacionadas
mltiples modalidades de comunicacin, y que
tiene la intencionalidad como componente bsi-
co. Las modalidades de comunicacin referidas
son, adems de la orill y la escrita, los gestos, los
dibujos, las expresiones faciales y corporales, las
miradas y la prosodia, o sea, todo lo que aporte
una informacin al interlocutor. En la afasia pue-
de ocurrir que el individuo pierda su capacidad
de expresin oral y escrita pero mantenga su in-
Sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin en la rehabilitacin de las afasias 235
lencionalidad comunicativa y el proceso para in-
tercambiar informacin no verbal. Los sistemas y
tcnicas de CAA tratan de aprovechar esas habili-
dades, que a menudo estn conservadas en el pa-
ciente afsico, y las utilizan como una "herra-
mienta imprescindible en la rehabilitacin de
las afasias. Estas habilidades suelen clasificarse
de la siguiente forma:
Habilidades lingsticas. Son palabras y es-
tructuras que permanecen despus del incidente
afsico y reaparecen, aunque desorganizadas, en
situaciones emocionales y contextuales. Debe
considerarse, adems, el repertorio de habilida-
des comunicativas no verbales. Muchos indivi-
duos con afasia grave presentan un repertorio
considerable de habilidades comunicativas no
verbales como los gestos, expresiones faciales
y/o vocalizaciones. Estas habilidades general-
mente son subestimadas en la intervencin. Es
importante utilizarlas no slo como medio co-
municativo sino tambin como un apoyo para
las habilidades verbales. Es necesario ensear a
utilizar esta modalidad a aquellos individuos en
que estas habilidades no verbales estn tambin
alteradas.
imgenes visuales que representan el mundo,
como smbolos grficos y manuales, el manteni-
miento de las nociones de tamao, cantidad, for-
ma y calidad, el reconocimiento de ruidos fami-
liares y la capacidad de discriminarlos, etc. Estas
habilidades pueden estar preservadas aunque los
dficit en las reas perceptivas estn presentes en
un cuadro afsico.
Habilidades pragmticas. Implican el fun-
cionamiento del proceso de comunicacin y la
conservacin o limitaciones de la intencin co-
municativa. Puesto que la mayora de los indivi-
duos afsicos ya utilizaron la comunicacin tanto
oral como escrita, estn familiarizados con as-
pectos tales como la alternancia en la conversa-
cin, los papeles de emisor y receptor, la coordi-
nacin de los temas del dilogo, etc., aspectos s-
tos que resultarn fundamentales para la comuni-
cacin.
Habilidades experiencia les. Se refieren al
conocimiento que el individuo tiene del mundo,
a sus experiencias, rutinas de vida, trabajo, fami-
lia, etc., que puede ser ms o menos amplio. Se
trata de la conciencia de las situaciones en las
cuales la comunicacin normalmente ocurre.
Habilidades motoras. Incluyen la habilidad Consiste, por ejemplo, en saber que se debe salu-
de gesticular, sealar objetos y personas, etc. Es-
tas habilidades suelen permanecer en parte aun-
que el individuo presente problemas motores
como secuela de un derrame, tales como parlisis
de miembros, hemipleja, dificultad para coordi-
.g
:j nar movimientos, etc.
e
~
'"
'"
15 Habilidades sensoriales. Incluyen principal-
13
~ mente las habilidades visuales y auditivas, habili-
(;
'5
'"
dades que de estar alteradas suelen determinar el
c:
; tipo de sistema que debe ser adoptado y cuyos
:o
g. dficit interferirn, en mayor o menor grado, en
g
~ su utilizacin. Es importante evaluar tanto los d-
~ ficit como las capacidades residuales.
z
o
C/l
C/l
~
::
<Ql
Habilidades perceptivas. Se refieren a las
habilidades como dibujar, el reconocimiento de
dar a una persona cuando se la encuenlra, anles
de iniciar una conversacin, y despedirse cuando
termina.
INTERVENCIN CLNICA
UTILIZANDO LA COMUNICACiN
AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA
En la persona adulta, diversos aspectos dife-
rencian los problemas de comunicacin adquiri-
dos de los congnitos. Entre esos aspectos, ade-
ms de la etiologa, estn el conocimiento del vo-
cabulario y de las reglas gramaticales, el dominio
de las reglas de interaccin, la existencia de un
discurso estructurado y la comprensin de la uti -
lidad de la comunicacin, por citar apenas algu-
236 Sistemas de signos y ayudas tcnicas para la comunicacin aumentativa y la escritura
nos. Debido a estos aspectos, la intervencin cl-
nica utilizando la CAA con personas portadoras
de desrdenes adquiridos diferir de la utilizada
con personas que presentan alteraciones cong-
nitas. Desde que se inici el uso de comuniCl-
cin aumentativa en la intervencin de la afasia,
se ha discutido mucho sobre qu tipo de perso-
nas afsicas podan beneficiarse ms de este tipo
de intervencin, es decir, sobre quines seran los
"candidatos a usar estos sistemas, qu sistemas
elegir yen qu momento de la intervencin apli-
carlos. Hoy en da se ha llegado a la conclusin
de que las anteriores no son cuestiones que se di-
riman con un todo o nada. Todo individuo con
afasia, cualquiera que sea el grado de afectacin,
podr, beneficiarse en alguna medida de este tipo
de intervencin. Puede ocurrir que una persona
aisica, que produce un buen nivel de habla na-
tural en la mayor parte de situaciones comunica-
tivas, no la utilice, en cambio, en algunas muy
concretas y complejas, como hablar por telfono.
Otras personas pueden ser usuarias ele estos siste-
mas al inicio de la intervencin y dejar de necesi-
tarlos en la medida que se produzca una evolu-
cin del cuadro afjsico. Los investigadores Ro-
. semberg (1987) y Beukelman y Mirenda (1994)
desarrollaron un mtodo para conducir y sistema-
tizar el proceso de evaluacin e intervencin uti-
lizando los sistemas de CAA, al que denominaron
modelo de participacin. Este modelo est deta-
llado y discutido en el libro de los autores Beu-
kelman y Mirenda (1994), del que presentaremos
aqu un resumen. El trmino "participacin en
el contexto de la CAA significa tomar parte en un
proceso de comunicacin, interactuar comunica-
tivamente intercambiando informacin.
El modelo de participacin parte de la premisa
de que el individuo, siendo un ser social, tiene
necesidad de participar del proceso de inter-
accin, aunque no lo demuestre a causa de su
imposibilidad, permanente o temporal , para ha-
cerlo, tal como ocurre con el afsico. Por lo tan-
to, necesita la ayuda del interlocutor no discapa-
citado en el proceso comunicativo. Se considera
interlocutor cualquier persona que participe con
recuencia en una actividad comunicativa con el
individuo discJpacitado, como Jmiliares, ami-
gos, logopedas, cuidadores, etc. En este modelo
comunicativo el interlocutor tiene un papel des-
tacado, pudiendo actuar como un facilitador de
la interaccin comunicativa o como un auxiliar
importante en el desarrollo y utilizacin de los
sistemas y estrategias de CAA. Su actuacin es
tan determinante en la intervencin que se hace
necesaria una evaluacin sistemtica de su com-
portamiento interactivo con el individuo afsico
durante el proceso de intervencin. Es importante
saber cmo los amiliares reaccionan a la enfer-
medad y a la nueva condicin del afsico. Es im-
portante tambin determinar si el interlocutor es
capaz o est interesado en aprender nuevas ma-
neras de comunicJrse con la persona con afasia.
Este aspecto no suele tenerse en cuenta en la re-
habilitacin de las afasias en general y empez a
ser considerado y discutido por los investigadores
y terapeutas relacionados con el rea de la CAA.
Desde esta perspectiva, las habilidades limitadas
de los interlocutores para comunicarse con el pa-
ciente afsico se han consideraclo como la causa
de muchos fracasos en la utilizacin de sistemas
aumentativos y alternativos en la rehabilitacin
de estas personas. Es oportuno pensar que ignorar
o subestimar el papel del interlocutor del pacien-
te afsico quizs an sea la causa de muchos fra-
casos en la intervencin clnica que utiliza los di-
versos mtodos de rehabilitacin existentes.
El modelo de participacin est estructurado
en 5 etapas. En la primera etapa se identifican las
necesidades comunicativas del individuo afsico
y potencial usuario de CAA, y la manera cmo el
sujeto interacta con sus interlocutores. Se evala
tambin el nivel de participacin de los interlo-
cutores no discapacitados en la interaccin co-
municativa. Es necesario que se haga un inventa-
rio de actividades de rutina diaria en las cuales el
sujeto deber participar (en casa, en el centro de
rehabilitacin, en las terapias, en el trabajo u
otros). Por ejemplo, es importante saber si el posi-
ble usuario requiere una silla de ruedas o est I i-
mitado a una cama; si tiene como interlocutor
Sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin en la rehabilitacin de las afasias 237
una persona que no sabe leer o que presenta un
dficit auditivo; si entre sus necesidades comuni-
cativas est llamar la atencin o expresar las
emociones. Los variados aspectos de la rutina
diaria y del entorno fsico y social del sujeto de-
bern ser investigados.
El segundo paso es evaluar los aspectos que in-
terfieren en la participacin del individuo afsico
en el proceso comunicativo utilizando los siste-
mas de (AA. Un aspecto que debe considerarse
es la oportunidad comunicativa, que se refiere a
los factores que permiten a las personas con tras-
tornos graves de comunicacin interactuar con su
entorno. Estos factores influyen en las decisiones
relacionadas con el sistema que se va a utilizar y
se refieren al nivel educativo de los interlocutores
del usuario, al conocimiento por parte del inter-
locutor de la tecnologa utilizada en el sistema, a
la aceptacin y tolerancia de los familiares y cui-
dadores en relacin a la (AA, a la viabilidad o no
de tener instructores que faciliten la utilizacin
del sistema, as como al costo financiero de los
sistemas (Beukelman y Garret!, 1988).
Una vez solucionadas las barreras fsicas y co-
municativas, los interlocutores de la comunica-
cin y la sociedad en general deberan propor-
cionar a este individuo la oportunidad de efec-
tuar intercambios significativos con el entorno so-
cial. Puede ser que el sujeto est incapacitado
para participar a un nivel deseado incluso tenien-
do un sistema de (AA adecuado, debido a las ac-
titudes de las personas presentes en su entorno f-
sico y social. Por ejemplo, estas personas suelen
.g
~ tener tendencia a no mirar ni dirigirse a personas
~ con discapacidad cuando necesitan pedirle una
"
-8 informacin y, en cambio, se dirigen a su acom-
.
~ paante, o demuestran consternacin o inhibicio-
"g
~ nes cuando perciben que la persona tiene limita-
c:
. ~ da su comunicacin y es usuario del sistema de
g. (AA. Los obstculos para la comunicacin no
g
,i! se eliminan simplemente con la puesta en marcha
~ de un sistema de (AA. Es necesario que se planee
~ una actuacin especfica con los interlocutores al
<Jl
~ mismo tiempo que el usuario deber ser prepara-
::;
@ do para enfrentar los posibles obstculos.
Las dificultades del acceso comunicativo, la
tercera etapa, tambin sern evaluadas, y se refie-
ren a la habilidad del individuo para compensar
las barreras fsicas y comunicativas y comunicar
mensajes al entorno de una manera independien-
te, participando en las actividades que son signi-
ficativas para su vida. La persona con afasia debe
procurar basarse en sus capacidades residuales
(motoras, perceptivas, sensoriales, pragmticas y
experienciales) para desarrollar estrategias nue-
vas y compensatorias cuando las naturales como
el habla y la escritura no sean suficientes para
atender a sus necesidades. Se consideran dificul-
tades de acceso las habilidades motora, cogniti-
va, perceptiva y sensorial, as como la habilidad
lingstica y literal, que probablemente estn al-
teradas en el sujeto afsico. La sola utilizacin
del acceso comunicativo no garantiza la partici-
pacin, por lo tanto debern ofrecerse al sujeto
con trastornos graves las oportunidades adecua-
das de participacin.
Despus de evaluar al individuo afsico y de
tener una cantidad suficiente de informacin so-
bre las personas implicadas en el trabajo de (AA
(usuarios, familiares, profesionales y otros posi-
bles interlocutores), se empieza la cuarta etapa
planeando y llevando a cabo la intervencin, y de-
cidiendo los sistemas y estrategias que van a su-
plir las necesidades comunicativas del individuo.
stos sern seleccionados considerando adems
las necesidades comunicativas y las habilidades
residuales requeridas para el manejo del sistema.
Sumadas a estos dos factores, las tcnicas selec-
cionadas debern ser compatibles con las dificul-
tades presentes en el entorno del individuo y que
fueron identificadas anteriormente. La utilizacin
de un sistema de (AA no resulta en una mejora
instantnea del proceso comunicativo, por lo que
es necesario el entrenamiento de la utilizacin
operacional del mismo y de la propia interaccin
comunicativa. Este entrenamiento depender de
la complejidad de las tcnicas de (AA seleccio-
nadas, de las habilidades que el individuo ha de
aprender y de la naturaleza de las necesidades
comunicativas. Generalmente, las personas que
N
W
c:o
Tipo
Comunicador de seleccin
bsica (afasia global cr-
nica, afeccin neurol-
gica grave)
Comunicador en situacio-
nes controladas lafasia
global, de Broca o de
Wernicke)
Comunicador multimodal
(afasia de Broca, afasia
de conduccin)
Tabla 1 B-1. Modelo de intervencin para personas con afasia grave
H"bilidades residuales
PrelingstiCo. Con ayuda puede
hacer elecciones bsicas y desa-
rrollar habilidades de conversa-
cin, como iniciar y terminar y
guardar su turno
Inicia el proceso comunicativo
con asistencia en situaciones
estructuradas. El habla es este-
reotipada o no existe. Puede co-
municar informaciones especfi-
cas, opi niones, sentimientos
Se comunica utilizando varias mo-
dalidades (habla, dibujo, gestos,
deletreo, sealar palabras y/o
smbolos). Muchas veces ofrece
fragmentos de informacin que
el interlocutor puede o no ser
capaz de entender
Objetivos
de la intervenc in
Desarrollar afirmacin e indica-
cin de la referencia elegida;
turnos de conversacin; elegir
un tema o cambiarlo. Est cen-
trada en el interlocutor
Desarroll ar el uso de las estrate-
gias de CAA que le permitan
participar en intercambios co-
municativos controlados y pre-
visibles y en rutinas de conver-
sacin. Entrenamiento de los in-
terlocutores en la comunica-
cin
Desarrollar la integracin de las
diferentes modalides de comu-
nicacin y expandir su uso. Ha-
cer inventario de las necesida-
des comunicativas en el entor-
no del individuo. Proporcionar
un vocabulario apropiado y en-
searlo en el contexto natural
Actividades
para los interlocutores
,Montar un lbum con dibujos del
entomo fsico, de la familia y de
actividades funcionales; facil itar
la participacin en juegos, parti-
cipar de forma interactiva en las
elecciones del paciente
Identificar temas de conversacin
que sean de inters del usuario;
responder a todos los intentos y
formas de interaccin; esforzar-
se para determinar el mensaje
que la persona intenta transmi-
tir; hablar con el usuario mi en-
tras ofrece pistas y opciones es-
critas
Ensearle a presentarse y explicar
su enfermedad; elaborar la in-
formacin biogrfica en una li-
breta; hacer preguntas de S/NO
que le permitan expresar sus
necesidades, y preguntas que
requieran respuestas cualitati-
vas ; interpretar las tentati vas
Actividades para el usuario
El eccin del vestuario en la rutina
diaria; elegir un tema en un
contexto para una actividad
funcional (p. ej ., comida); parti-
cipar en un juego de cartas; co-
municar afirmacin y negacin
con la cabeza
Pedir atencin, presentarse al inter-
locutor en una situacin de
comunicacin estructurada, co-
municar informacin biogrfica
sealando en un texto escrito
que contenga esta informacin;
comunicar informacin especfi-
ca contestando preguntas y
confirmando o desmintiendo las
pistas dadas por el interlocutor
Presentarse y comunicar informa-
cin biogrfica previamente al-
macenada sealndola en el sis-
tema de CAA; comunicar S/NO
a travs de gestos o sealando
las palabras; comunicar las ne-
cesidades fsicas sealando so-
bre s mismo o los smbolos co-
Comunicador con necesi-
dades especficas (todas
las categoras)
Comunicador de entrada
aumentada (afasia de
De Carren y 1992.
Se beneficiar de ayudas en situa-
ciones que requieran especifici-
dad, claridad o eficiencia (p.
ej., salir de compras)
Se beneficiar del hecho de que el
interlocutor produzca palabras
clave u opciones escritas para
complementar la entrada auditi-
va. Puede ser que hable sin difi-
cultades
Utilizar el telfono, participar en
el entorno familiar, participar
en actividades de la comunidad
y asumir responsabilidades
Desarrollar habilidades para cen-
trar los temas fundamentales
en una conversacin utilizando
palabras clave
de comunicacin (sealar frag-
mentos de palabras, dibujos,
etc.); fomentar el cambio de
modalidades comunicativas; fo-
mentar su participacin en la
seleccin de vocabulario para
su libreta de comunicacin
Identificar situaciones y mensajes
especficos de inters; participar
en el desarrollo de los compo-
nentes del sistema y utilizarlos
Utilizar gestos durante el proceso
comunicativo; identificar rotu-
ras en la comprensin auditiva;
escribir palabras clave indican-
do los temas principales duran-
te la conversacin
rrespondientes; comunicar in-
formacin especfica sobre te-
mas concretos sealando pala-
bras o smbolos en el sistema de
CM; comunicar nuevas infor-
maciones indicando o escri-
biendo la primera o primeras le-
tras de la palabra y ayudar al in-
terlocutor a descubrir la palabra
deseada; preguntar cosas sea-
lando; dibujar para comunicar
informacin nueva; utilizar fra-
ses o palabras control para evi-
tar malos entendidos o interrup-
ciones; cambiar de sistema de
comunicacin cuando sea nece-
sario para mantener la conversa-
cin
Comunicar informaciones especfi-
cas por telfono; comunicar una
informacin durante una activi-
dad en la comunidad (pasatiem-
po, compras, etc.)
Utilizar cuadernos con pginas en
blanco y tambin con instruc-
ciones para los interlocutores;
centrar los temas fundamentales
en la conversacin a partir de
las palabras clave escritas
240 Sistemas de signos y ayudas tcnicas para la comunicacin aumentativa y la escritura
estn imposibilitadas para hablar debido a pro-
blemas fsicos mantienen las reglas generales y
los patrones de discurso y de interaccin. Pero
puede ser que un entrenamiento para utilizar
efectivamente las tcnicas de CAA en la inter-
accin sea necesario igualmente. Otras personas,
con dificultades importantes a nivel lingstico y
cognitivo, suelen necesitar un entrenamiento ms
especfico para aprender tanto la forma de operar
el sistema como los principios bsicos de la inter-
accin.
En la quinta y ltima etapa, se evala la efecti-
vidad de la intervencin, es decir, si se estn o no
supliendo de forma satisfactoria las necesidades
comunicativas del individuo. Se evala tambin
la eficiencia de los mensaje emitidos, el grado de
utilizacin del sistema de comunicacin en el
curso de las diferentes actividades de la vida del
individuo (frecuencia y eficiencia) y si tanto el
usuario como el interlocutor estn contentos con
el sistema.
Como se ha dicho anteriormente, la interven-
cin clnica utilizando los sistemas de CAA con
el sujeto afsico se basa en la actuacin (perfor-
mance) comunicativa del individuo, y por lo tan-
. to va a consistir en ensear habilidades comuni-
cativas especficas para los cinco tipos de comu-
nicadores (ya mencionados) y sus interlocutores.
Dicha intervencin deber empezar lo antes po-
sible, as que el paciente presente un cuadro cl-
nico estable. En situaciones en .f1ue la persona
afsica no es capaz de comunicrse con el habla
natural, por lo menos en las primeras semanas o
meses, la familia podr proporcionar las informa-
ciones pertinentes en relacin a la historia de
vida del individuo y sus rutinas. Cuando se plan-
tea una intervencin utilizando las tcnicas yes-
trategias de la CAA, se debe considerar la actua-
cin (performance) comunicativa de sus interlo-
cutores (familiares, amigos y cuidadores) e inclu-
so planear, si es necesario, alguna actuacin es-
pecfica con ellos. No puede uno olvidarse de
que en este tipo alternativo de intervencin los
interlocutores son considerados parte actuante y
responsables del xito del tratamiento.
Para facilitar ms la lectura, presentaremos en
la tabla 18-1 un resumen de las estrategias de in-
tervencin para el sujeto afsico y sus interlocu-
tores en relacin a los cinco tipos de caractersti-
cas comunicativas, desarrollada por los autores
Garrett y Beukelman (1992). En esta tabla presen-
taremos los objetivos de la intervencin, as
como ejemplos de actividades y del material em-
pleado. Pero son apenas sugerencias, pues no po-
demos olvidar que la rehabilitacin deber estar
planteada en funcin de las necesidades especfi-
cas de cada individuo (tabla 18-1). Por ltimo,
cabe destacar que el papel desempeado por la
tecnologa en la intervencin con sujetos afsicos
es importante pero no determinante. En realidad
existen estudios que ponen de relieve las limita-
ciones del uso de la alta tecnologa con indivi-
duos afsicos (Garrett y Beukelman, 1992), en el
sentido de que puede no suplir satisfactoriamente
las necesidades de los mismos. Lo ms importan-
te es que los principios de la interaccin comuni-
cativa sean apl icados tanto en las actuaciones
que utilizan la alta tecnologa como en aquellas
que no utilizan tecnologa alguna. Los principios
de interaccin comunicativa debern ser integra-
dos en cualquier intervencin, al margen de que
se utilice o no la ms sofisticada tecnologa.
CONCLUSIN
Tradicionalmente, la rehabilitacin en afasia
hace hincapi en la restauracin de los procesos
lingsticos. Los procedimientos de evaluacin se
elaboran con el objetivo de identificar las defi-
ciencias cognitivas y lingsticas, y la interven-
cin busca reducir estas deficiencias. Este enfo-
que tradicional se muestra insuficiente para a q u ~
lIas personas que padecen desrdenes graves.
Aun con la rehabilitacin, estas personas perma-
necen sin la habilidad de comunicarse adecuada-
mente con su pareja, hijos, amigos, compaeros
de trabajo, etc. Las limitaciones de la interven-
cin tradicional llevaron en cierta manera a los
profesionales de la rehabilitacin a intervenir en
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Sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin en la rehabilitacin de las afasias 241
la afasia utilizando los sistemas y estrategias de
comunicacin aumentativa y alternativa. Como
producto de este cambio surgi una nueva filoso-
fa de la intervencin clnica, enfocada hacia la
comunicacin en sus diversas modalidades, oral,
gestual y escrita. Esta nueva metodologa de reha-
bilitacin se fundamenta en la competencia co-
municativa del sujeto y se plantea una mayor par-
ticipacin en su entorno familiar y social. El indi-
viduo es un ser social, que necesita participar en
la interaccin comunicativa que ocurre en su vida
diaria. Para eso deber compensar las barreras f-
sicas y comunicativas y por supuesto el entorno
tambin deber prepararse y ofrecer la oportuni-
dad de participar en la interaccin. La evaluacin
y aprovechamiento de las habilidades preservadas
de la persona con afasia son determinantes en el
tratamiento, como tambin lo es la participacin
del interlocutor no discapacitado. Considerando
un contexto tan particular, se ha desarrollado una
nueva taxonoma de las afasias basada en la ac-
tuacin (performance) comunicativa, y no en la
local izacin anatmica de la lesin cerebral.
La aplicacin de los principios de la comuni-
cacin aumentativa y alternativa en el tratamien-
to de las afasias es objeto de creciente inters en-
tre investigadores y profesionales de la rehabilita-
cin (Fox y Fried-Oken, 1996; Gonzlez y cols.,
1996). Esta metodologa est demostrando tener
un gran potencial y est avanzando para ocupar
una slida posicin en la rehabilitacin de las
afasias. Sin embargo, para que esto se concrete,
es necesario tener claros una serie de aspectos
como los siguientes: a) la complejidad de los d-
ficit lingsticos, motores y cognitivos asociados
a un cuadro afsico que son en s mismos un gran
desafo para cualquier tipo de intervencin utili-
zada, y que continan desafiando la aplicacin y
desarrollo de los sistemas de CAA; b) el hecho de
que la intervencin utilizando CAA con discapa-
cidades adquiridas difiere de la intervencin con
personas con alteraciones en el desarrollo (en
ambos casos, las alteraciones en el proceso co-
municativo son distintas, y las necesidades yex-
pectativas tambin son diferentes), y c) el hecho
de que la documentacin sobre la eficacia de la
intervencin uti I izando CAA con su jetos afsicos
necesita ser ms sistemtica y detallada, y ha de
incluir un anlisis crtico de las estrategias y tc-
nicas empleadas.
Referencias:
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/19162/6/Sistemas_de_signos_y_ayudas_p249-254_DEF.pdf