Anda di halaman 1dari 24

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pneumonia

2.1.1 Definisi Pneumonia

Pneumonia adalah penyakit saluran napas bawah (lower respiratory tract

(LRT))

akut,

biasanya

disebabkan

oleh

infeksi

(Jeremy,

2007).

Sebenarnya

pneumonia bukan penyakit tunggal. Penyebabnya bisa bermacam-macam dan

diketahui ada sumber infeksi, dengan sumber utama bakteri, virus, mikroplasma,

jamur, berbagai senyawa kimia maupun partikel. Penyakit ini dapat terjadi pada

semua umur, walaupun manifestasi klinik terparah muncul pada anak, orang tua

dan penderita penyakit kronis (Elin, 2008).

2.1.2 Etiologi

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Tabel 2.1 memuat daftar mikroorganisme dan

masalah patologis yang menyebabkan pneumonia (Jeremy, 2007).

Tabel 2.1 Daftar mikroorganisme yang menyebabkan pneumonia

Infeksi Bakteri

Infeksi Atipikal

Infeksi Jamur

Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenza Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Gram-negatif (E. Coli)

Mycoplasma pneumoniae

Aspergillus

Legionella pneumophillia Coxiella burnetii Chlamydia psittaci

Histoplasmosis

Candida

Nocardia

Infeksi Virus

Infeksi Protozoa

Penyebab Lain

Influenza Coxsackie Adenovirus Sinsitial respiratori

Pneumocytis carinii Toksoplasmosis Amebiasis

Aspirasi Pneumonia lipoid Bronkiektasis Fibrosis kistik

(Jeremy, 2007)

2.1.3 Patogenesis

Universitas Sumatera Utara

Dalam

keadaan

sehat,

pada

pru

tidak

akan

terjadi

pertumbuhan

mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan

paru. Terdapatnya bakteri di paru merupakan akibat ketidakseimbangan antara

daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, sehingga mikroorganisme

dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya sakit.

Masuknya

berbagai cara:

mikroorganisme

ke

a. Inhalasi langsung dari udara

saluran

napas

dan

paru

dapat

memlalui

b. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring

c. Perluasan langsung dari tempat-tempat lain

d. Penyebaran secara hematogen (Supandi, 1992).

2.1.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Pneumonia

Diketahui beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia yaitu:

a. Mekanisme pertahanan paru

Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikroorganisme yang terhirup

seperti partikel debu dan bahan-bahan lainnya yang terkumpul di dalam paru.

Beberapa bentuk mekanisme ini antara lain bentuk anatomis saluran napas,

reflex batuk, sistem mukosilier, juga sistem fagositosis yang dilakukan oleh

sel-sel tertentu dengan memakan partikel-partikel yag mencapai permukaan

alveoli. Bila fungsi ini berjalan baik, maka bahan infeksi yang bersifat

infeksius dapat dikeluarkan dari saluran pernapasan, sehingga pada orang sehat

tidak akan terjadi infeksi serius

Infeksi saluran napas berulang terjadi akibat

berbagai komponen sistem pertahanan paru yang tidak bekerja dengan baik.

2. Kolonisasi bakteri di saluran pernapasan

Universitas Sumatera Utara

Di dalam saluran napas atau cukup banyak bakteri yang bersifat komnesal. Bila

jumlah mereka semakin meningkat dan mencapai suatu konsentrasi yang

cukup, kuman ini kemudian masuk ke saluran napas bawah dan paru, dan

akibat

kegagalan

mekanisme

pembersihan

saluran

napas,

keadaan

ini

bermanifestasi sebagai penyakit. Mikroorganisme yang tidak menempel pada

permukaan mukosa saluran anaps akan ikut dengan sekresi saluran napas dan

terbawa bersama mekanisme pembersihan, sehingga tidak terjadi kolonisasi.

3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius

Saluran

napas

bawah

dan

paru

berulangkali

dimasuki

oleh

berbagai

mikroorganisme dari saluran napas atas, akan tetapi tidak menimbulkan sakit,

ini

menunjukkan

adanya

suatu

mekanisme

pertahanan

paru

yang

efisien

sehingga

dapat

menyapu

bersih

mikroorganisme

sebelum

mereka

bermultiplikasi dan menimbulkan penyakit. Pertahanan paru terhadap bahan-

bahan berbahaya dan infeksius berupa reflex batuk, penyempitan saluran

napas, juga dibantu oleh respon imunitas humoral (Supandi, 1992).

2.1.5 Epidemiologi

Insidensi tahunan: 5-11 kasus per 1.000 orang dewasa; 15-45% perlu di rawat

dirumah sakit (1-4 kasus), dan 5-10% diobati di ICU. Insidensi paling tinggi pada

pasien yang sangat muda dan usia lanjut. Mortalitas: 5-12% pada pasien yang

dirawat di rumah sakit; 25-50% pada pasien ICU (Jeremy, 2007). Di United

States, insidensi untuk penyakit ini mencapai 12 kasus tiap 1.000 orang dewasa.

Kematian untuk pasien rawat jalan kurang dari 1%, tetapi kematian pada pasien

yang dirawat di rumah sakit cukup tinggi yaitu sekitar 14% (Alberta Medical

Association,

2002).

Di

negara

berkembang

sekitar

10-20%

pasien

yang

Universitas Sumatera Utara

memerlukan perawatan di rumah sakit dan angka kematian diantara pasien

tersebut lebih tinggi, yaitu sekitar 30-40% (Sajinadiyasa, 2011). Di Indonesia

sendiri, insidensi penyakit ini cukup tinggi sekitar 5-35% dengan kematian

mencapai 20-50% (Farmacia, 2006).

2.1.6 Klasifikasi Pneumonia

a. Pneumonia yang didapat dari komunitas (community acquired pneumonia,

CAP): pneumonia yang didapatkan di masyarakat yaitu terjadinya infeksi di

luar lingkungan rumah sakit. Infeksi LRT yang terjadi dalam 48 jam setelah

dirawat di rumah sakit pada pasien yang belum pernah dirawat di rumah sakit

selama > 14 hari (Jeremy, 2007).

b. Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (nosokomial): pneumonia yang

terjadi selama atau lebih dari 48 jam setelah masuk rumah sakit. jenis ini

didapat selama penderita dirawat di rumah sakit (Farmacia, 2006). Hampir 1%

dari penderita yang dirawat di rumah sakit mendapatkan pneumonia selama

dalam perawatannya. Demikian pula halnya dengan penderita yang dirawat di

ICU, lebih dari 60% akan menderita pneumonia (Supandi, 1992).

c. Pneumonia aspirasi/anaerob: infeksi oleh bakteroid dan organisme anaerob lain

setelah aspirasi orofaringeal dan cairan lambung. Pneumonia jenis ini biasa

didapat pada pasien dengan status mental terdepresi, maupun pasien dengan

gangguan refleks menelan (Jeremy, 2007).

d. Pneumonia oportunistik: pasien dengan penekanan sistem imun (misalnya

steroid, kemoterapi, HIV) mudah mengalami infeksi oleh virus, jamur, dan

mikobakteri, selain organisme bakteria lain (Jeremy, 2007).

Universitas Sumatera Utara

e. Pneumonia rekuren: disebabkan organisme aerob dan aneorob yang terjadi pada

fibrosis kistik dan bronkietaksis (Jeremy, 2007).

2.1.7 Faktor Risiko

Faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan risiko pneumonia

antara lain usia > 65 tahun; dan usia < 5 tahun, penyakit kronik (misalnya ginjal,

dan

paru),

diabetes

mellitus,

imunosupresi

(misalnya

obat-obatan,

HIV),

ketergantungan alkohol, aspirasi (misalnya epilepsi), penyakit virus yang baru

terjadi

(misalnya

influenza),

malnutrisi,

ventilasi

mekanik,

pascaoperasi,

lingkungan, pekerjaan, pendingin ruangan (Jeremy, 2007; Misnadirly, 2008).

2.1.8 Anamnesis

Keluhan utama yang sering terjadi pada pasien pneumonia adalah sesak

napas, peningkatan suhu tubuh, dan batuk. Pada pasien dengan pneumonia,

keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah meminum

obat batuk yang biasanya tersedia di pasaran. Pada awalnya keluhan batuk yang

tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif

dengan mucus purulen kekuning-kuningan, kehijau-hijauan, dan seringkali berbau

busuk. Pasien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan menggigil.

Adanya keluhan nyeri dada, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan,

lemas,

dan

kepala

nyeri

Assosiation, 2011).

2.1.9 Diagnosis

(Supandi,

1992;

Jeremy,

2007;

Alberta

Medical

Tujuannya adalah untuk menegakkan diagnosis, mengidentifikasi komplikasi,

menilai

keparahan,

dan

menentukan

klasifikasi

untuk

membantu

memilih

antibiotika (Jeremy, 2007). Diagnosis pneumonia utamanya didasarkan klinis,

Universitas Sumatera Utara

sedangkan pemeriksaaan foto polos dada perlu dilakukan untuk menunjang

diagnosis, diamping untuk melihat luasnya kelainan patologi secara lebih akurat

(Supandi, 1992).

2.1.9.1 Gambaran Klinis

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian

atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu

tubuh kadang-kadang melebihi 40oC, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi. Juga

disertai batuk, dengan sputum purulen, kadang-kadang berdarah (Supandi, 1992).

Pada pasien muda atau tua dan pneumonia atipikal (misalnya Mycoplasma),

gambaran nonrespirasi (misalnya konfusi, ruam, diare) dapat menonjol (Jeremy,

2007).

2.1.9.2 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium tes darah rutin terdapat peningkatan sel darah

putih (White blood Cells, WBC) biasanya didapatkan jumlah WBC 15.000-

40.000/mm 3 , jika disebabkan oleh virus atau mikoplasme jumlah WBC dapat

normal atau menurun (Supandi, 1992; Jeremy, 2007). Dalam keadaan leukopenia

laju endap darah (LED) biasanya meningkat hingga 100/mm 3 , dan protein reaktif

C

mengkonfirmasi

infeksi

bakteri.

Gas

darah

mengidentifikasi

gagal

napas

(Jeremy, 2007). Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak

diobati. Kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar ureum darah, akan tetapi

kreatinin masih dalam batas normal (Supandi, 1992).

Gambaran radiologis pada pneumonia tidak dapat menunjukkan perbedaan

nyata

antara

infeksi

virus

dengan

bakteri.

Pneumonia

virus

umumnya

menunjukkan gambaran infiltrat intertisial dan hiperinflasi. Pneumonia yang

Universitas Sumatera Utara

disebabkan oleh kuman Pseudomonas sering memperlihatkan adanya infiltrate

bilateral atau bronkopneumonia.

2.1.10 Penatalaksanaan

a. Terapi antibiotika awal: menggambarkan tebakan terbaik berdasarkan pada

klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme, karena hasil mikrobiologis

tidak

tersedia

selama

12-72

jam.

Tetapi

sensitivitas antibiotika (Jeremy, 2007).

disesuaikan

bila

ada

hasil

dan

b. Tindakan suportif: meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO 2 > 8 kPa

(SaO 2

< 90%) dan resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas

hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan

napas positif kontinu (continous positive airway pressure), atau ventilasi

mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Fisioterapi dan bronkoskopi

membantu bersihan sputum (Jeremy, 2007).

2.2 Antibiotika

2.2.1 Definisi Antibiotika

Antibiotika adalah zat-zat kimia yang dihasilkan oleh fungi dan bakteri, yang

memiliki khasiat mematikan atau menghambat pertumbuhan kuman. Peresepan

antibiotika untuk pasien yang tidak membutuhkan dapat mengakibatkan resistensi

(Setiabudy, 2007).

2.2.2 Pilihan Antibiotika dan Posologi

Setelah dokter menetapkan perlu diberikannya antibiotika kepada pasien, cara

berikutnya

adalah

memilih

antibiotika,

serta

menentukan

dosis

dan

cara

pemberian. Dalam memilih antibiotika yang tepat harus dipertimbangkan faktor

Universitas Sumatera Utara

sensitivitas bakterinya terhadap antibiotika, keadaan tubuh hospes, dan faktor

biaya pengobatan (Setiabudy, 2007).

Untuk mengetahui kepekaan mikroba terhadap antibiotika secara pasti perlu

dilakukan pembiakan kuman penyebab infeksi, yang diikuti dengan uji kepekaan.

Bahan

biologik

dari

antibiotika.

Setelah

hospes

untuk

pembiakan,

diambil

sebelum

pemberian

pengambilan

bahan

tersebut,

terutama

dalam

keadaan

penyakit infeksi yang berat, terapi dengan antibiotika dapat dimulai dengan

memilih antibiotika yang tepat berdasarkan gambaran klinik pasien. Dalam

praktek sehari-hari tidak mungkin melakukan pemeriksaan biakan pada setiap

terapi

penyakit

infeksi. Bila

dapat diperkirakan

kuman

kepekaannya, dapat dipilih antibiotika yang tepat. Bila dari

penyebab

dan

pola

hasil uji kepekaan

ternyata pilihan antibiotika semula tadi tepat serta gejala klinik jelas membaik

dapat dilanjutkan terus dengan menggunakan antibiotika tersebut. Dalam hal hasil

uji sensitivitas menunjukkan ada antibiotika yang lebih efektif, sedangkan dengan

antibiotika semula gejala klinik penyakit menunjukkan perbaikan-perbaikan yang

meyakinkan, antibiotika semula tersebut sebaiknya dilanjutkan. Tetapi bila hasil

perbaikan klinik kurang memuaskan, antibiotika yang diberikan semula dapat

diganti dengan yang lebih tepat, sesuai dengan hasil uji sensitivitas (Setiabudy,

2007).

Pada infeksi berat seringkali harus segera diberikan antibiotika sementara

sebelum

diperoleh

hasil

pemeriksaan

mikrobiologik.

Pemilihan

ini

harus

didasarkan pada pengalaman empiris yang rasional berdasarkan perkiraan etiologi

yang paling mungkin serta antibiotika terbaik untuk infeksi tersebut. Memilih

antibiotika yang didasarkan pada luas spektrum kerjanya, tidak dibenarkan karena

Universitas Sumatera Utara

hasil

terapi

berspektrum

tidak

lebih

unggul

sempit,

sedangkan

daripada

hasil

terapi

dengan

antibiotika

superinfeksi

lebih

sering

terjadi

dengan

antibiotika berspektrum luas (Setiabudy, 2007).

Tabel 2.2 Daftar nama kuman penyebab pneumonia dan terapi empiris antibiotika yang digunakan

 

Antibiotika

Pilihan

 

Agen Penyebab

Yang

Tanggapan

Digunakan

Antibiotika

 

Lain

 

Legionella

Eritromisin

Klaritromisin

 

dengan

atau

atau azitromisin,

tanpa

rifampin

rifampin,

siprofloksasin

doksisiklin

dengan

rifampin,

ofloksasin

Mycoplasma

Doksisiklin,

Klaritromisin

Selama

pneumoniae

eritromisin

atau azitromisin,

1-2 minggu

rifampin,

siprofloksasin

atau ofloksasin

Chlamydia

Doksisiklin,

Klaritromisin

Selama

pneumoniae

eritromisin

atau azitromisin,

1-2 minggu

Siprofloksasin

atau ofloksasin

Chlamydia

Doksisiklin

Eritromisin,

 

psittaci

kloramfenikol

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.2 Sambungan

 

Antibiotika

Pilihan

 
 

Agen Penyebab

 

Yang

 

Tanggapan

Digunakan

Antibiotika

 

Lain

 

S.

pneumonia

Penisilin G atau

Sefalosporin:

Dosis untuk

 

Sensitif terhadap penisilin (MIC < 0,1 ug/ml)

V

sefazolin,

penyakit berat:

Penisilin IV:

 

sefuroksim,

0,5

juta

unit/4

 

jam

Sefuroksim:

sefotaksim,

750 mg/8 jam IV Seftriakson:

seftizoksim,

2

g/hari IV

Sefotaksim:

 

seftriakson,

2

g/6 jam IV

Vankomisin:

 

sefalosporin oral

1

g/12 jam IV

Resistensi sedang terhadap penisilin

Penisilin G:

 

Vankomisin

Tingkat resistensi sedang:

2-3

juta

unit/4

 

jam

 

(MIC 0,1-1 ug/ml)

seftriakson,

 

0,1-1 ug/ml; 80% biasanya sensitif terhadap sefalosporin

sefotaksim.

Agen oral:

makrolida,

sefuroksim,

 

sefodoksim

Resistensi tinggi terhadap Penisilin (MIC > 1 ug/ml)

Vankomisin

 

Imipenem

Resistensi tingkat tinggi:

 

> 1 ug/ml; 20% perlu vankomisin

 

H. influenzae

Sefalosporin

Tetrasiklin;

 

generasi kedua

atau ketiga,

 

betalaktam-

klaritromisin,

betalaktamase,

azitromisin,

 

fluorokuinolon,

trimetoprin-

kloramfenikol

sulfametoksazol

S.

aureus

Nafsilin/oxasillin

Sefazolin atau

 
 

dengan

atau

sefuroksim,

tanpa

rimfapisin atau

vankomisin,

gentamisin

 

klindamisin,

 

trimetoprin-

sulfametoksazol,

Universitas Sumatera Utara

   

fluorokuinolon

Enterobakteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)

Sefalosporin

Aztreonam,

generasi kedua

imipenem,

atau ketiga

betalaktam-

dengan/tanpa

betalaktamase

aminoglikosida

(Barlett, 2001)

2.2.2.1 Golongan Betalaktam

Antibiotika ini dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok penisilin dan

sefalosporin.

A. Kelompok Penisilin

Penisilin diperoleh dari jamur Penicillium chrysogenum dari berbagai jenis

yang dihasilkannya, perbedaannya hanya pada gugus samping-R saja. Penisillin

bersifat bakterisid dan bekerja dengan cara menghambat sintesis dnding sel. Efek

samping yang terpenting adalah reaksi yang dapat

menimbulkan urtikaria, dan

kadang-kadang reaksi analfilaksis dapat menjadi fatal (Elin, 2008).

1. Benzilpenisilin: penisilin G bersifat bakterisid terhadap kuman Gram-positif

(khususnya cocci) dan hanya beberapa kuman negatif. Penisilin G tidak tahan-

asam, maka hanya digunakan sebagai injeksi i.m atau infus intravena. Ikatan

dengan protein plasma lebih kurang 60%; plasma t½ nya sangat singkat, hanya

30 menit dan kadar darahnya cepat menurun. Eksresinya berlangsung sebagian

besar melalui transport aktif tubuler dari ginjal dan dalam keadaan utuh.

Aktivitas penisilin G masih dinyatakan dalam Unit Internasional (UI) (Tjay,

2007).

2. Fenoksimetilpenisilin: Penisilin-V; derivate semisintesis ini tahan asam dan

memiliki spektrum kerja yang dapat disamakan dengan pen-G, tetapi terhadap

kuman negatif (antara lain suku Nesseira dan bacilli H. influenzae) 5-10 kali

Universitas Sumatera Utara

lebih lemah. Resorpsi penisilin-V tidak diuraikan oleh asam lambung. Ikatan

dengan protein plasma lebih kurang 80%, plasma t½ 30-60 menit. Sebagian

besar zat dirombak di dalam hati, dan rata-rata 30% dieksresikan lewat kemih

dalam keadaan utuh. Dosis oral 3-6 dd 25-500 mg 1 jam sebelum makan, atau

2 jam sesudah makan (Tjay, 2007; Elin, 2008).

3. Ampisilin: penisilin broad spectrum ini tahan asam dan lebih luas spektrum

kerjanya yang meliputi banyak kuman gram-negatif yang hanya peka bagi

penisilin-G dalam dosis intravena tinggi. Kuman-kuman yang memproduksi

penisilinase tetap resisten terhadap ampisilin (dan amoksisilin). Ampisilin

efektif terhadap E. coli, H. influenzae, Salmonella, dan beberapa suku Proteus.

Resorpsinya dari usus 30-40% (dihambat oleh makanan), plasma t½ nya 1-2

jam. Ikatan dengan protein plasmanya jauh lebih ringan daripada penisilin G

dan penisilin V. Eksresinya berlangsung melalui ginjal yaitu 30-45% dalam

keadaan utuh aktif dan sisanya sebagai metabolit. Efek samping berkaitan

dengan gangguan lambung-usus dan alergi. Dosis untuk oral 4 dd sehari 0,5-1

g (garam-K atau trihidrat) sebelum makan (Tjay, 2007; Elin, 2008).

4.

Amoksisilin:

derivat

hidroksi

dengan

aktivitas

sama

seperti

ampisilin.

Resorpsinya lebih lengkap (80%) dan pesat dengan kadar darah dua kali lipat.

Ikatan dengan protein plasma dan t½ nya lebih kurang sama, namun difusinya

ke jaringan dan cairan tubuh lebih baik. Kombinasi dengan asam klavulanat

efektif terhadap kuman yang memproduksi penisilinase. Efek samping yang

umum adalah gangguan lambung-usus dan radang kulit lebih jarang terjadi.

Dosis untuk oral 3 dd 375-1.000 mg, anak-anak < 10 tahun 3 dd 10 mg/kg,

juga diberikan secara i.m/i.v (Istiantoro, 2007; Tjay, 2007; Elin, 2008).

Universitas Sumatera Utara

5. Coamoksiklav terdiri dari amoksilin dan asam klavulanat (penghambat beta

laktamase). Asam klavulanat sendiri hampir tidak memiliki antibakterial.

Tetapi

dengan

menginaktifkan

penisilinase,

kombinasi

ini

aktif

terhadap

bakteri penghasil penisilinase yang resisten terhadap amoksisilin (Tjay, 2007).

6. Penisilin antipseudomonas: obat ini diindikasikan untuk infeksi berat yang

disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. Selain itu juga aktif terhadap

beberapa kuman gram negatif, termasuk Proteus spp dan Bacteroides fragilis

(Tjay, 2007).

B. Kelompok Sefalosporin

Sefalosporin diperoleh dari jamur Cephalorium acremonium yang berasal

dari Sicilia. Sefalosporin merupakan antibiotika betalaktam dengan struktur,

khasiat,

dan

sifat

yang

banyak

mirip

penisilin,

tetapi

dengan

keuntungan-

keuntungan antara lain spektrum antibakterinya lebih luas tetapi tidak mencakup

enterococci dan kuman-kuman anaerob serta resisten terhadap penisilinase, tetapi

tidak efektif terhadap Staphylococcus yang resisten terhadap metisilin (Istiantoro,

2007; Elin, 2008).

Berdasarkan

sifat

farmakokinetika,

sefalosporin

dibedakan

menjadi

dua

golongan. Sefaleksim, sefaklor, dan sefadroksil dapat diberikan per oral karena

diabsorpsi melalui saluran cerna. Sefalosporin lainnya hanya dapat diberikan

parenteral.

Sefalotin

dan

sefapirin

umumnya

diberikan

secara

i.v.

karena

menimbulkan iritas pada pemberian i.m. Beberapa sefalosporin generasi ketiga

misalnya mosalaktam, sefotaksim, seftizoksim, dan seftriakson mencapai kadar

tinggi

dalam

cairan

meningitis

purulenta.

serebrospinal,

sehingga

bermanfaat

untuk

pengobatan

Selain

itu

sefalosporin juga

melewati

sawar plasenta,

Universitas Sumatera Utara

mencapai kadar tinggi dalam cairan synovial dan cairan perikardium. Pada

pemberian sistemik kadar sefalosporin generasi ketiga dalam cairan mata relatif

tinggi,

tapi

tidak

mencapai

vitreus.

Kadar

dalam empedu

umumnya

tinggi

terutama sefoperazon. Kebanyakan sefalosporin dieskresi dalam bentuk utuh ke

urin, kecuali sefoperazon yang sebagian besar dieskresi melalui empedu. Oleh

karena itu dosisnya harus disesuaikan pada pasien gangguan fungsi ginjal (Elin,

2008).

Reaksi alergi merupakan efek samping yang paling sering terjadi. Reaksi

anafiilaksis dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi. Reaksi silang

biasanya terjadi pada pasien dengan alergi penisilin berat, sedangkan pada alergi

penisilin yang ringan dan sedang kemungkinannya kecil. Sefalosporin merupakan

zat

yang

nefrotoksik,

walaupun

jauh

kurang

toksis

dibandingkan

dengan

aminoglikosida. Kombinasi sefalosporin dengan aminoglikosida mempermudah

terjadinya nefrotoksisitas (Elin, 2008).

Yang termasuk dalam kelompok sefalosporin adalah:

1. Sefalosporin generasi pertama: sefalotin, sefazolin, sefradin, sefaleksin, dan

sefadroksil. Terutama aktif terhadap kuman gram positif. Golongan ini efektif

terhaap sebagina besar S. aureus dan streptokokus termasuk Str. pyogenes, Str.

viridans, dan Str. pneumoniae. Bakteri gram positif yang juga sensitif adalah

Clostridium

perfringens,

dan

Corinebacterium

diphtheria.

Sefaleksim,

sefradin, sefadroksil aktif pada pemberian per oral. Obat ini diindikasikan

untuk infeksi salura kemih yang tidak berespons terhadap obat lain atau yang

terjadi selama kehamilan, infeksi saluran napas, sinusitis, infeksi kulit dan

jaringan lunak (Tjay, 2007; Elin, 2008).

Universitas Sumatera Utara

2.

Sefalosporin generasi kedua: Sefaklor, sefamandol, sefmetazol, sefuroksim.

Dibandingkan dengan generasi pertama, sefalosporin generasi kedua kurang

aktif terhadap bakteri gram positif, tetapi lebih aktif terhadap gram negatif,

misalnya H. Influenza, E. Coli, dan Klebsiella. Golongan ini tidak efektif

terhadap kuman anaerob. Sefuroksim dan sefamandol lebih tahan terhadap

penisilinase dibandingkan dengan generasi pertama dan memiliki aktivitas

yang lebih besar terhadap H. Influenzae dan N. Gonorrheae (Tjay, 2007; Elin,

2008).

3.

Sefalosporin generasi ketiga: sefoperazon, sefotaksim, seftriakson, sefiksim,

sefodoksim, sefprozil. Golongan ini umumnya kurang efektif terhadap kokus

gram positif dibandingkan dengan generasi pertama, tapi jauh lebih aktif

terhadap

Enterobacteriaceae

termasuk

strain

penghasil

penisilinase

(Elin,

2008). Aktivitasnya terhadap gram negatif lebih kuat dan lebih luas lagi dan

meliputi Pseudomonas dan Bacteroides, khususnya seftazidim (Tjay, 2007).

4.

Sefalosporin generasi keempat: sefepim dana sefpirom. Obat-obat baru ini

sangat

resisten

terhadap

laktamase,

pseudomonas (Tjay, 2007).

C. Antibiotika Laktam Lainnya

sefepim

juga

aktif

sekali

terhadap

1. Imipenem: khasiat bakterisidnya berdasarkan perintangan sintesis dinding-sel

kuman. Spektrum kerjanya luas meliputi, banyak kuman gram-positif dan

negatif termasuk Pseudomonas, Enterococcus, dan Bacteroides, juga kuman

patogen anaerob. Tahan terhadap kebanyakan betalaktamase kuman, tetapi

berdaya menginduksi produksi enzim ini. Oleh ginjal dehidropeptidase-1

dirombak menjadi metabolit nefrotoksis, maka hanya digunakan terkombinasi

Universitas Sumatera Utara

dengan suatu penghambat enzim yaitu silastatin. Dosis terkombinasi dengan

cilastatin i.v. sebagai infus 250-1.000mg setiap 5 jam (Tjay, 2007). Efek

samping sama dengan antibiotika betalaktam lainnya. Neurotoksisitas pernah

dilaporkan pada dosis sangat tinggi dan pada pasien gagal ginjal (Elin, 2008).

2. Meropenem sama dengan imipenem, tetapi lebih tahan terhadap enzim di

ginjal sehingga dapat diberikan tanpa silastin. Penetrasinya ke dalam semua

jaringan baik termasuk ke dalam cairan serebrospinal sehingga efektif terhadap

meningitis bakterial. Dosisnya untuk intravena atau infus 10-120 mg/kg dalam

3-4 dosis atau setiap 8-12 jam (Elin, 2008).

2.2.2.2 Golongan Makrolida

Kelompok

antibiotika

ini

terdiri

dari

eritromisin

dengan

derivatnya

klaritromisin,

roksitromisin,

azitromisin,

dan

diritromisin.

Semua

makrolida

diuraikan

dalam

hati,

sebagian

oleh

sistem

enzim

oksidatif

sitokrom-P450

menjadi metabolit inaktif. Pengecualian adalah metabolit OH dari klaritromisin

dengan aktivitas cukup baik. Eksresinya berlangsung melalui empedu, tinja serta

kemih, terutama dalam bentuk inaktif (Elin, 2008).

Efek samping yang terpenting adalah pengaruhnya bagi lambung-usus berupa

diare, nyeri perut, nausea, dan kadang-kadang muntah, yang terutama terlihat pada

eritromisin akibat penguraiannya oleh asam lambung. Eritromisin pada dosis

tinggi dapat menimbulkan ketulian yang reversibel. Semua makrolida dapat

mengganggu fungsi hati, yang tampak sebagai peningkatan nilai-nilai enzim

tertentu dalam serum (Iriantoro, 2007; Elin, 2008).

a. Eritromisin memiliki spektrum antibakteri yang hampir digunakan sama

dengan penisilin, sehingga obat ini digunakan sebagai alternatif pengganti

Universitas Sumatera Utara

penisilin (Elin, 2008). Eritromisin bersifat bakteriostatis terhadap bakteri

gram-positif.

Mekanisme

kerjanya

melalui

pengikatan

reversibel

pada

ribosom kuman, sehingga sintesis proteinnya dirintangi. Absorpsinya tidak

teratur, agak sering menimbulkan efek samping saluran cerna, sedangkan

masa paruhnya singkat, maka perlu ditakar sampai 4 x sehari. Eritromisin

merupakan

pilihan

pertama

khususnya

pada

infeksi

paru-paru

dengan

Legionella

pneumophila

dan

Mycoplasna

pneumonia.

Eritromisin

menyebabkan mual, muntah, dan diare. Dosis: oral 2-4 dd 250-500 mg pada

saat perut kosong selama maksimal 7 hari (Tjay, 2007; Elin, 2008).

b. Azitromosin dan klaritromisin merupakan derivat dari eritromisin. Memiliki

sifat farmakokinetik yang jauh lebih baik dibandingkan eritomisin, antara

lain resorpsinya dari usus lebih tinggi karena lebih tahan asam, begitu pula

daya tembus ke jaringan dan intra-seluler. Azitromisin mempunyai t 1/2

13

jam yang memungkinkan pemberian dosis hanya 1 atau 2 kali sehari.

Makanan memperburuk resorpsinya, maka sebaiknya diminum pada saat

perut kosong (Tjay, 2007).

2.2.2.3 Golongan Aminoglikosida

Aminoglikosida

dihasilkan

oleh

jenis-jenis

fungi

Streptomyces

dan

Micromonospora. Aminoglikosida bersifat bakterisid berdasarkan dayanya untuk

menembus dinding bakteri dan mengikat diri pada ribosom di dalam sel. Proses

translasi (RNA dan DNA) diganggu sehingga biosintesis proteinnya dikacaukan.

Spektrum kerjanya luas yaitu aktif terhadap bakteri gram positif dan gram negatif.

Yang termasuk ke dalam golongan ini adalah streptomisin, gentamisin, amikasin,

kanamisin, neomisin, dan paramomisin (Tjay, 2007).

Universitas Sumatera Utara

a.

Amikasin: merupakan turunan kanamisin. Obat ini tahan terhadap 8 dari 9

enzim yang merusak aminoglikosida, sedangkan gentamisin dapat dirusak

oleh 5 dari enzim tersebut. Terutama diindikasikan untuk infeksi berat gram

negatif yang resisten terhadap gentamisin. Guna menghindari resisten, jangan

b.

digunakan lebih dari 10 hari (Tjay, 2007).

Gentamisin: spektrum antibakterinya luas, tapi tida efektif terhadap kuman

anaerob, kurang efektif terhadap Str. Hemolyticus. Bila digunakan pada

infeksi berat yang belum diketahui penyebabnya, sebaiknya dikombinasi

dengan penisilin dan/atau metronidazol (Elin, 2008). Dosis harian 5 mg/kg

dalam dosis terbagi tiap 8 jam (bila fungsi ginjal normal). Sebaiknya

pemberian

jangan

melebihi

7

hari.

Dosis

lebih

tinggi

kadang-kadang

diperlukan pada neonatus dan defisiensi imunologis (Tjay, 2007; Elin, 2008).

2.2.2.4 Golongan Fluorokuinolon

a. Kloramfenikol: berkhasiat bakteriostatik terhadap hampir semua kuman gram-

positif

dan

sejumlah

kuman

gram-negatif,

juga

terhadap

Chlamydia

trachomatis dan Mycoplasma. Bekerja bakterisid terhadap S. pneumonia, dan

H.

influenzae.

Mekanisme

kerjanya

berdasarkan

perintangan

sintesis

polipeptida

kuman.

Resorpsinya

dari

usus

cepat

dan

lengkap

dengan

bioavaibilitas 75-90%. Ikatan dengan protein plasma lebih kurang 50% , t½

nya rata-rata 3 jam. Dalam hati 90% zat ini dirombak menjadi glukuronida

inaktif. Eksresinya melaui ginjal, terutama sebagai metabolit inaktif dan lebih

kurang 10% secara utuh. Efek samping umum berupa gangguan lambung-usus,

neuropati optis dan perifer, radang lidah dan mukosa mulut. Tetapi yang sangat

Universitas Sumatera Utara

berbahaya adalah depresi sumsum tulang yang dapat berwujud dalam bentuk

anemia (Tjay, 2007; Elin, 2008).

b. Vankomisin:

antibiotika

glikopeptida

ini

dihasilkan

oleh

Streptpmyces

orientalis. Berkhasiat bakterisid terhadap kuman Gram-positif aerob dan

anaerob termasuk Staphylococcus yang resistensi terhadap metisilin. Daya

kerjanya

berdasarkan

penghindaran

pembentukan

peptidoglikan.

Penting

sekali sebagai antibiotika terakhir pada infeksi parah jika antibiotika yang lain

tidak

ampuh

lagi.

Obat

ini

juga

digunakan

bila

terdapat

alergi

untuk

penisilin/sefalosporin. Resorpsinya dari usus sehat sangat buruk, tetapi lebih

baik pada enteris. Vankomisin mempunyai t½ nya 5-11 jam. Eksresinya

berlangsung 80% melalui kemih. Efek sampingnya berupa gangguan fungsi

ginjal, terutama pada

penggunaan lama dosis tinggi, juga neuropati perifer,

reaksi alergi kulit, mual, dan demam. Kombinasinya dengan aminoglikosida

meningkatkan risiko nefro dan ototoksisitas. Dosis untuk infeksi parah i.v.

(infuse) 1 g dalam 200 ml larutan NaCl 0,9% (atau glukosa 5%) setiap 12 jam

dengan jangka waktu minimal 2 jam (Elin, 2008).

c. Doksisiklin: derivat long-acting ini berkhasiat bakteriostastik terhadap kuman

yang resisten terhadap tetrasiklin atau penisilin. Resorpsinya dari usus hampir

lengkap. Bioavaibilitasnya tidak dipengaruhi oleh makanan atau susu seperti

tetrasiklin,

namun

tidak

boleh

dikombinasi

dengan

logam

berat

(besi,

aluminium, dana bismuth). Doksisiklin mempunyai t½ yang panjang (14-17

jam), sekali sehari 100 mg setelah dimulai, dengan loading dose 200 mg.

Efek samping dapat mengakibatkan borok kerongkongan bila ditelan dalam

keadaan berbaring atau dengan terlampau sedikit air( Tjay, 2007; Elin, 2008).

Universitas Sumatera Utara

2.2.3 Sebab-Sebab Kegagalan Terapi

Kepekaan

kuman

terhadap

antibiotika

tertentu

tidak

dapat

menjamin

efektivitas klinis. Faktor berikut dapat menjadi penyebab kegagalan terapi:

a. Dosis kurang

Dosis suatu antibiotika seringkali bergantung dari tempat infeksi, walaupun

kuman penyebanya sama. Sebagai contoh dosis penisilin G yang diperlukan

untuk mengobati meningitis oleh Pneumococcus jauh lebih tinggi daripada

dosis yang diperlukan untuk pengobatan infeksi saluran napas bawah yang

disebabkan oleh kuman yang sama.

b. Masa terapi yang kurang

Konsep

lama

yang

menyatakan

bahwa

untuk

setiap

jenis

infeksi

perlu

diberikan

antimikroba

tertentu

selama

jangka

waktu

tertentu

kini

telah

ditinggalkan. Pada umunya para ahli cenderung melakukan individualisasi

masa terapi, yang sesuai dengan tercapai respon klinik yang memuaskan.

Namun untuk penyakit tertentu seperti tuberkulosis paru tetap dipertahankan

masa terapi yang cukup walaupun perbaikan klinis cepat terlihat.

c. Kesalahan dalam menetapkan etiologi

Demam tidak selalu disebabkan oleh kuman, virus, jamur, parasit, reaksi obat,

dan lain-lain dapat meningkatkan suhu badan. Pemberian antibiotika yang

lazim diberikan dalam keadaan ini tidak bermanfaat.

d. Pilihan antibotika yang kurang tepat

Suatu daftar antibiotika yang dinyatakan efektif dalam uji sensitivitas tidak

dengan sendirinya menyatakan bahwa setiap antibiotika akan memberikan

aktivitas klinik yang sama. Disini dokter harus dapat mengenali dan memilih

Universitas Sumatera Utara

antibiotika yang secara klinis merupakan obat terpilih untuk suatu kuman

tertentu. Sebagai contoh obat terpilih untuk infeksi S. faecalis adalah ampisilin,

walaupun secara in vitro kuman tersebut juga dinyatakan sensitif terhadap

sefamandol atau gentamisin.

e. Faktor pasien

Keadaan umum yang buruk dan gangguan mekanisme pertahanan tubuh

(selular dan humoral) merupakan faktor penting yang menyebabkan gagalnya

terapi

antibotika.

Sebagai

contoh

obat

imunosupresan,

AIDS

(Setiabudy,

2007).

2.2.4. Drug Related Problems ( DRP )

Drug related problems adalah sebuah kejadian atau problem yang melibatkan

terapi obat penderita yang mempengaruhi pencapaian outcome. Drug Related

Problems

(DRP)

merupakan

suatu

kejadian

yang

tidak

diharapkan

dari

pengalaman pasien atau diduga akibat terapi obat sehingga potensial mengganggu

keberhasilan penyembuhan yang dikehendaki (Cipolle, 1998).

DRP dapat diatasi atau dicegah ketika penyebab dari masalah tersebut

dipahami dengan jelas. Dengan demikian perlu untuk mengidentifikasi dan

mengkategorikan DRP dan penyebabnya. Jenis-jenis DRP dan penyebabnya

menurut standar disajikan sebagai berikut:

A. Indikasi tanpa obat

1. Pasien dengan kondisi terbaru membutuhkan terapi obat yang terbaru.

2. Pasien yang kronik membutuhkan lanjutan terapi obat.

3.

Pasien

dengan

farmakoterapi

kondisi

kesehatan

yang

membutuhkan

kombinasi

untuk mencapai efek sinergis atau potensiasi.

Universitas Sumatera Utara

4. Pasien dengan resiko pengembangan kondisi kesehatan baru dapat dicegah

dengan penggunaan terapi prophylactic drug atau premedication.

B. Terapi Obat yang Tidak Perlu

1. Pasien yang mendapatkan obat yang tidak tepat indikasi.

2. Pasien yang keracunan karena obat atau hasil pengobatan.

3. Pengobatan pada pasien pengkonsumsi obat, alkohol dan rokok.

4. Pasien dalam kondisi pengobatan yang lebih baik diobati dengan non drug

therapy.

5. Pasien dengan multiple drugs untuk kondisi dimana hanya single drug

therapy dapat digunakan.

6. Pasien dengan terapi obat dengan penyembuhan dapat menghindari reaksi

yang merugikan dengan pengobatan lainnya.

C. Salah Obat

1. Pasien dimana obatnya tidak efektif.

2. Pasien alergi.

3. Pasien penerima obat yang paling tidak efektif untuk indikasi pengobatan.

4. Pasien dengan faktor resiko pada kontraindikasi penggunaan obat.

5. Pasien menerima obat efektif tetapi least costly.

6. Pasien menerima obat efektif tetapi tidak aman.

7. Pasien yang terkena infeksi resisten terhadap obat yang digunakan.

D. Dosis Terlalu Rendah

1. Pasien menjadi sulit disembuhkan dengan terapi obat yang digunakan.

2. Pasien menerima kombinasi produk yang tidak perlu dimana single drugs

dapat memberikan pengobatan yang tepat.

Universitas Sumatera Utara

3.

Dosis yang digunakan terlalu rendah untuk menimbulkan respon.

4. Konsentrasi obat dalam serum pasien di bawah range terapeutik yang

diharapkan.

5. Obat prophylaxis (presugikal) antibiotik diberikan terlalu cepat.

6. Dosis dan flexibility tidak cukup untuk pasien.

7. Terapi obat berubah sebelum terapeutik percobaan cukup untuk pasien.

8. Pemberian obat terlalu cepat.

9. Pasien alergi

E. Reaksi Obat yang Merugikan

1. Pasien dengan faktor resiko yang berbahaya bila obat digunakan.

2. Ketersediaan dari obat dapat menyebabkan interaksi dengan obat lain atau

makanan pasien.

3. Efek dari obat dapat diubah oleh substansi makanan pasien.

4. Efek dari obat diubah enzyme inhibitor atau induktor dari obat lain.

5. Efek dari obat diubah dengan pemindahan obat dari binding cite oleh obat

lain.

6. Hasil laboratorium dapat berubah karena gangguan obat lain.

F. Dosis Terlalu Tinggi

1. Dosis terlalu tinggi

2. Konsentrasi obat dalam serum pasien diatas therapeutic range obat yang

diharapkan.

3. Dosis obat meningkat terlalu cepat.

4. Obat, dosis rute, perubahan formulasi yang tidak tepat.

5. Dosis dan interval flexibility tidak tepat

Universitas Sumatera Utara

G. Kepatuhan

1.

Pasien tidak menerima aturan pemakaian obat yang tepat (penulisan obat,

pemberian, pemakaian).

 

2.

Pasien

tidak

menuruti

(ketaatan)

rekomendasi

yang

diberikan

untuk

pengobatan.

 

3.

Pasien tidak mengambil obat yang diresepkan karena harganya mahal.

 

4.

Pasien tidak mengambil beberapa obat yang diresepkan karena kurang

mengerti.

5.

Pasien tidak mengambil beberapa obat yang diresepkan secara konsisten

karena merasa sudah sehat (Cipolle, 2008).

Universitas Sumatera Utara