Anda di halaman 1dari 14

Presentasi Kasus dan Referat

Candidiasis Intertrigenosa

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Ilmu Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala RSUD Dr. Zainoel Abidin - Banda Aceh

Oleh : Marhami Fahriani (0607101010076)

BAGIAN/SMF ILMU FAMILY MEDICINE FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA - RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH 2013

PRESENTASI KASUS CANDIDIASIS INTERTRIGENOSA

I. Identitas penderita Nama Umur Jenis kelamin Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. M : 32 tahun : Perempuan : Aceh : Islam : SMA : IRT : Desa Lampaloh,Kec. Batoh

Tanggal Pemeriksaan : 6 Februari 2013

II. Anamnesis KU RPS : Gatal-gatal pada kaki kanan dan kiri :

Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada kaki kanan dan kiri sejak 2 bulan yang lalu dan memberat pada 2 minggu ini. Gatal-gatal ini muncul tiba-tiba. Hal ini terjadi terutama ketika kaki pasien lama terkena air ketika mencuci piring. Awalnya kaki terasa gatal, kemudian berwarna kemerahan dan diikuti dengan rasa perih dan basah. Pada sela-sela jari kaki juga tampak berwarna putih. Awalnya hanya pada jari kelingking, lalu diikuti dengan jari-jari lain. Gatal dikatakan berkurang dengan penggunaan salep. RPD RPK : Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat DM disangkal : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit ini.

RPO :Os mengatakan pernah berobat ke dokter pada 2 minggu yang lalu. Os mendapatkan salep tetapi tidak tahu namanya. Gatal dikatakan berkurang namun tidak hilang. Riwayat alergi: Os mengatakan tidak pernah mengalami alergi dan riwayat penyakit asma disangkal.

III.

Pemeriksaan Fisik

Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Temperatur : Baik : Compos mentis : 120/80 mmHg : 78 x/ menit : 36,7 0C

Status dermatologi Lokasi Effloresensi : Interdigital Pedis dextra et sinistra : Tampak makula eritema, berbatas tegas, dan basah disertai vesikel-vesikel dan erosi disekitarnya. Lesi tersebut dikelilingi oleh lesi satelit. Pada daerah erosi dan maserasi berwarna keputihan di tengahnya.

IV. Diagnosis : Kandidiasis Intertrigenosa

V. Penatalaksanaan Terapi simtomatik untuk mengurangi rasa gatal dan ruam kemerahan, bisa dengan terapi sistemik dan topikal: VI. Prognosis Dubia ad bonam Itrakonazole 1x100mg Miconazole cream 2%

VII. Pembahasan

A.

Definisi

Kandidiasis adalah penyakit jamur yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh Candida albicans dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis.1,2 B. Epidemiologi

Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Hubungan ras dengan penyakit ini tidak jelas tetapi insiden diduga lebih tinggi di negara berkembang. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada daerah tropis dengan kelembaban udara yang tinggi dan pada musim hujan sehubungan dengan daerah-daerah yang tergenang air.1,6 C. Etiologi

Yang tersering sebagai penyebab adalah Candida albicans. Spesies patogenik yang lainnya adalah C. tropicalis C. parapsilosis, C. guilliermondii C. krusei, C. pseudotropicalis, C. lusitaneae. 1,5

D.

Klasifikasi Berdasarkan tempat yang terkena, kandidiasis dibagi sebagai berikut:

1. Kandidosis selaput lendir : a. Kandidosis oral (thrush) b. Perleche c. Vulvovaginitis d. Balanitis atau balanopostitis e. Kandidosis mukokutan kronik f. Kandidosis bronkopulmonar dan paru 2. Kandidosis kutis : a. Lokalisata : 1). Daerah intertriginosa 2). Daerah perianal b. Generalisata

c. Paronikia dan onikomikosis d. Kandidosis kutis granulomatosa. 3. Kandidosis sistemik : a. Endokarditis b. Meningitis c. Pielonefritis d. Septikemia 4. Reaksi id (kandidid).1

E.

Patogenesis

Kelainan yang disebabkan oleh spesies kandida ditentukan oleh interaksi yang komplek antara patogenitas fungi dan mekanisme pertahanan pejamu.7Faktor penentu patogenitas kandida adalah : 1. Spesies :Genus kandida mempunyai 200 spesies, 15 spesies dilaporkan dapat menyebabkan proses pathogen pada manusia. C. albicans adalah kandida yang paling tinggi patogenitasnya. 2. Daya lekat : Bentuk hifa dapat melekat lebih kuat daripada germtube, sedang germtube melekat lebih kuat daripada sel ragi. Bagian terpenting untuk melekat adalah suatu glikoprotein permukaan atau mannoprotein. Daya lekat juga dipengaruhi oleh suhu lingkungan. 3. Dimorfisme : C. albicans merupakan jamur dimorfik yang mampu tumbuh dalam kultur sebagai blastospora dan sebagai pseudohifa. Dimorfisme terlibat dalam patogenitas kandida. Bentuk blastospora diperlukan untuk memulai suatu lesi pada jaringan dengan mengeluarkan enzim hidrolitik yang merusak jaringan. Setelah terjadi lesi baru terbentuk hifa yang melakukan invasi. 4. Toksin : Toksin glikoprotein mengandung mannan sebagai komponen toksik. Glikoprotein khususnya mannoprotein berperan sebagai adhesion dalam kolonisasi jamur. Kanditoksin sebagai protein intraseluler diproduksi bila C. albicans dirusak secara mekanik. 5. Enzim : Enzim diperlukan untuk melakukan invasi. Enzim yang dihasilkan oleh C. albicans ada 2 jenis yaitu proteinase dan fosfolipid.

Mekanisme pertahanan pejamu :

1. Sawar mekanik : Kulit normal sebagai sawar mekanik terhadap invasi kandida. Kerusakan mekanik pertahanan kulit normal merupakan faktor predisposisi terjadinya kandidiasis. 2. Substansi antimikrobial non spesifik: Hampir semua hasil sekresi dan cairan dalam mamalia mengandung substansi yang bekerja secara non spesifik menghambat atau membunuh mikroba. 3. Fagositosis dan intracellular killing : Peran sel PMN dan makrofag jaringan untuk memakan dan membunuh spesies kandida merupakan mekanisme yang sangat penting untuk menghilangkan atau memusnahkan sel jamur. Sel ragi merupakan bentuk kandida yang siap difagosit oleh granulosit. Sedangkan pseudohifa karena ukurannya, susah difagosit. Granulosit dapat juga membunuh elemen miselium kandida. Makrofag berperan dalam melawan kandida melalui pembunuhan intraseluler melalui system mieloperoksidase (MPO). 4. Respon imun spesifik : Imunitas seluler memegang peranan dalam pertahanan melawan infeksi kandida. Terbukti dengan ditemukannya defek spesifik imunitas seluler pada penderita kandidiasi mukokutan kronik, pengobatan imunosupresif dan penderita dengan infeksi HIV. Sistem imunitas humoral kurang berperan, bahkan terdapat fakta yang memperlihatkan titer antibodi antikandida yang tinggi dapat menghambat fagositosis.7,8 F. Faktor Predisposisi Faktor predisposisi terjadinya infeksi ini meliputi faktor endogen maupun eksogen, antara lain : 1. Faktor endogen : a. Perubahan fisiologik 1) 2) 3) 4) 5) Kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina Kegemukan, karena banyak keringat Debilitas Iatrogenik Endokrinopati, gangguan gula darah kulit

6) Penyakit kronik : tuberkulosis, lupus eritematosus dengan keadaan umum yang buruk.

b. Umur : orang tua dan bayi lebih sering terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna. c. Imunologik : penyakit genetik. 2. Faktor eksogen : a. Iklim, panas, dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat b. Kebersihan kulit c. Kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur. d. Kontak dengan penderita, misalnya pada thrush, balanopostitis. 1

Faktor predisposisi berperan dalam meningkatkan pertumbuhan Candida albicans serta memudahkan invasi jamur ke dalam jaringan tubuh manusia karena adanya perubahan dalam sistem pertahanan tubuh. Infeksi kandida diperburuk oleh pemakaian antibiotik, perawatan diri yang jelek, dan penurunan aliran saliva, dan segala hal yang berkaitan dengan umur. Dan pengobatan dengan agen sitotoksik (methotrexate, cyclophosphamide) untuk kondisi rematik dan dermatologik atau kemoterapi agresif untuk keganasan pada pasien usia lanjut memberikan resiko yang tinggi.

G. Gejala Klinis Manifestasi klinis yang muncul dapat berupa gatal yang mungkin sangat hebat. Terdapat lesi kulit yang kemerahan atau terjadi peradangan, semakin meluas, makula atau papul, mungkin terdapat lesi satelit (lesi yang lebih kecil yang kemudian menjadi lebih besar). Lesi terlokalisasi di daerah lipatan kulit, genital, bokong, di bawah payudara, atau di daerah kulit yang lain. Infeksi folikel rambut (folikulitis) mungkin seperti pimple like appearance.12 1. Kandidosis Kutis Lokalisata a. Kandidiasis Intertriginosa Lesi yang terjadi pada daerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki, glands penis, dan umbilikus. Berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang erosif, dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. Pada orang yang banyak mencuci, jamur ini menyerang daerah interdigital tangan maupun kaki. Terjadi daerah

erosi dan maserasi berwarna keputihan di tengahnya. Disini juga terjadi lesi-lesi satelit di sekelilingnya. Kondisi ini menimbulkan rasa tidak nyaman dan kadang bisa menimbulkan nyeri. Kandidosis intertriginosa yang terjadi pada sela jari tangan maupun kaki dapat diikuti dengan paronikia dan onikomikosis pada tangan atau kaki yang sama.1,15 b. Kandidosis Perianal Kandidosis perianal adalah infeksi Candida pada kulit di sekitar anus yang banyak ditemukan pada bayi, sering disebut juga sebagai kandidosis popok atau diaper rash. Hal ini terjadi karena popok yang basah oleh air kencing tidak segera diganti, sehingga menyebabkan iritasi kulit genital dan sekitar anus. Penyakit ini juga sering diderita oleh neonatus sebagai gejala sisa dermatitis oral dan perianal.1 Popok yang basah akan tampak seperti area intertriginosa buatan, merupakan tempat predisposisi untuk infeksi ragi. Lesi yang tampak berupa dasar merah dan pustule satelit.1,14 Kadang sering dijumpai pula gejala pruritus ani.1 Dermatitis popok sering diobati dengan kombinasi steroid krim dan lotion yang mengandung antibiotic. Walaupun obat ini mungkin berisi klotrimazol yang merupakan obat anti jamur, mungkin konsentrasinya tidak cukup untuk mengendalikan infeksi jamur yang terjadi. Komponen kortison dapat mengubah gambaran klinis dan memperpanjang penyakit. Bentuk nodular granulomatosis kandidosis di daerah popok, muncul sebagai kusam, eritem, dan nodul dengan bentuk yang tidak teratur, kadang-kadang dasar yang eritem merupakan reaksi biasa untuk organisme Candida atau infeksi Candida yang disebabkan oleh steroid. Meskipun infeksi dermatofit jarang terjadi di daerah popok, tetapi kasus ini sering ditemukan. Setiap upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi organism dan mengobati infeksi dengan tepat.14 2. Kandidosis Kutis Generalisata Lesi terdapat pada glabrous skin, biasanya juga di lipat payudara, intergluteal, dan umbilikus. Sering disertai glositis, stomatitis, dan paronikia. Lesi berupa ekzematoid, dengan vesikel-vesikel dan pustul-pustul. Penyakit ini sering terdapat pada bayi, mungkin karena ibunya menderita kandidiasis vagina atau mungkin karena gangguan imunologik sehingga daya tahan tubuh bayi tersebut rendah.1 Pada bayi baru lahir yang menderita kandidosis kutis generalisata, dengan vesikulopustul di atas eritem muncul pada saat bayi baru lahir atau beberapa jam setelah lahir. Lesi pertama kali muncul di muka, leher dan menyebar ke seluruh tubuh dalam waktu 24 jam.16 3. Paronikia dan Onikomikosis Paronikia dan onikomikosis adalah peradangan kuku dan bantalan kuku. Paronikia dapat bersifat akut dan kronis. Paronikia akut disebabkan oleh bakteri, sedangkan paronikia kronis disebabkan oleh Candida sebagai pathogen tunggal atau ditemukan bersamaan bersama dengan bakteri lain seperti Proteus atau Pseudomonas sp.16Ini merupakan proses

peradangan kronis pada lipatan kuku proksimal dan matriks kuku.15 Hal ini terutama terjadi pada orang- orang yang tangannya sering terendam dalam air1 seperti pada ibu rumah tangga, pegawai bar atau rumah makan, penggemar tanaman, dan pegawai ikan. Pemakaian alat pencuci piring mekanis yang semakin meluas mungkin berhubungan dengan penurunan insidensi kelainan ini. Gambaran klinis berupa eritema pada lipatan kuku proksimal (boilstering),17 pembengkakan tidak bernanah, kuku menjadi tebal, mengeras dan berlekuklekuk, kadang-kadang berwarna kecoklatan, tidak rapuh, tetap berkilat, tidak terdapat sisa jaringan di bawah kuku seperti pada tinea unguium1, dan hilangnya kutikula.17 Hal ini sering berhubungan dengan terjadinya distrofi kuku. Candida albicans mempunyai peran patogenik, tetapi bakteri mungkin juga ikut menyertainya. Tidak adanya kutikula memungkinkan masuknya bahan-bahan iritan seperti detergen ke daerah di bawah kuku proksimal, dan hal ini turut menyebabkan proses peradangan.15 Kondisi ini cukup berbeda dengan paronikia bacterial akut, yang timbul cepat, rasa sakit yang hebat, dan banyak nanah hijau. Penekanan pada lipatan kuku yang bengkak pada paronikia kronis bias mengeluarkan butiran-butiran kecil nanah yang berbentuk seperti krim susu dari bawah lipatan kuku, tetapi hanya itu saja yang terjadi. 4. Kandidosis Granulomatosa Kelainan ini jarang dijumpai. HOUSER dan ROTHMAN melaporkan bahwa penyakit ini sering menyerang anak-anak, lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta ini dapat menimbul seperti tanduk sepanjang 2 cm, lokalisasinya sering terdapat di muka, kepala, kuku, badan, tungkai, dan faring.1

H. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : 1. Pemeriksaan langsung Merupakan cara paling mudah dan metode yang paling efektif untuk mendiagnosis, tapi tidak cukup untuk menyingkirkan bukti klinis yang lain. 14Pemeriksaan dengan kerokan kulit dengan penambahan KOH 10% 1,15 akan memperlihatkan elemen candida berupa sel ragi, balastospora 1, peudohifa atau hifa bersepta. Pemeriksaan langsung tidak dapat menetukan identifikasi etiologi secara spesifik dan kurang sensitive dibandingkan dengan biakan. Hasil negative tidak selalu bukan disebabkan oleh Candida. Pemeriksaan langsung mempunyai nilai sensitifitas dan spesifisitas sebesar 89,4% dan 83,90%. Pewarnaan gram juga dapat digunakan dan akan memberikan hasil yang sama dengan yang diperlihatkan pada pemeriksaan KOH 10%.1

2. Pemeriksaan Biakan

Biakan merupakan pemeriksaan paling sensitive untuk mendiagnosis infeksi Candida. Sabouraud Dextrose Agar (SDA)merupakan media standar yang banyak digunakan untuk pemeriksaan jamur.1 Media ini mengandung 10 gr pepton, 40 gr glukosa, dan 10 gr agar, serta ditambahkan 1000 ml air. Penambahan antibiotika pada SDA digunakan untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Biakan diinkubasi pada suhu kamar yaitu 25-270 C dan diamati secara berkala untuk melihat pertumbuhan koloni.1 Koloni berwarna putih sampai kecoklatan, basah, atau mukoid dengan permukaan halus dan dapat berkerut. Hasil biakan dianggap negative bila tidak ditemukan pertumbuhan koloni dalam waktu empat pecan.

3.Identifikasi Spesies Meskipun gambaran klinis sulit dibedakan penentuan etiologi spesisik Candida sampai ke tingkat spesies berguna untuk menentukan terapi dan prognosis. Adapun cara mengidentifikasi Candida sp.dapat dilakukan dengan cara tradisional dan komersil. a. Germ Tube Test Germ tube test merupakan cara yang digunakan untuk menentukan indentifikasi spesies C. albicans. Pemeriksaan ini menggunakan media yang mengandung serum dan diinkubasi pada suhu 370 C selama 2 jam. Bila terdapat pertumbuhan germ tube atau sprout mycelium,berarti spesies tersebut adalah C. albicans. Pertumbuhan Germ tube dikenal sebagai Fenomena Reynols-Braude. b. Penilaian Klamidospora Penilaian Klamidospora menggunakan media commeal agar dengan Tween 890. Morfologi koloni Candida sp. dibedakan berdasarkan susunan blastospora dan gambaran morfologi pseudohifa. Umumnya hanya C. albicans yang menghasilkan klamidiospora. c. Uji Asimilasi dan Fermentasi Identifikasi Candida sp. dapat juga dilakukan berdasarkan kemampuan ragi untuk mengasimilasi dan fermentasi karbohidrat yang berbeda utuk setiap spesies. Candida albicans dapat mengasimilasi dan memfermentasi glukosa, galaktosa, maltose, dan sukrosa. d. CHROM agar candida CHROM agar kandida merupakan cara komersil media biakan selektif untuk mengidentifikasi Candida sp. Koloni C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, dan C. krusei dapat dibedakan berdasarkan morfologi koloni dan warna yang ditimbulkan oleh masingmasing koloni. Media ini mengandung 10 gr pepton, 20 gr glukosa, 0,5 gr kloramfenikol, 15

gr agar dan 2 gr chromogenic mix. Chromogenic mix merupakan bahan yang menyebabkan perubahan warna koloni pada Candida sp. 4. Serologi Macam-macam prosedur pemeriksaan serologi direncanakan untuk mendeteksi adanya antibodi Candida yang berkisar pada tes immunodifusi yang lebih sensitive seperti counter immunoelectrophoresis (CIE), enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), and radioimmunoassay (RIA). Produksi empat atau lebih garis precipitin dengan tes CIE telah menunjukkan diagnosis kandidiasis pada pasien yang terpredisposisi. 5. Pemeriksaan histologi Didapatkan bahwa spesimen biopsi kulit dengan pewarna periodic acid-schiff (PAS) menampakkan hifa tak bersepta. Hifa tak bersepta yang menunjukkan kandidiasis kutaneus berbeda dengan tinea.10 6. Uji sensitifitas secara cepat dan tepat berdasarkan PCR dari DNA dapat juga digunakan untuk mengidentifikasi patogenitas candida dalam jaringan.

I. Diagnosis Banding 1. Kandidosis lokalisata dengan: a. Dermatitis kontak Pasien mempunyai riwayat konstipasi kronik dan biasa menggunakan obat rangsang defekasi. Selama 7 bulan disertai dengan pruritus ani tapi baru-baru ini berkembang menjadi erupsi yang menyeluruh, tidak berespon terhadap glukokortikoid dan terapi cahaya. Daerah ekskoriasi yang banyak mengindikasikan gatal yang hebat. Lesi terutama mengenai daerah sekitar anus, tanpa diketahui penyebabnya, bagian tubuh bawah, bokong, dan dareah genital. Dermatitisnya berhenti saat obat rangsang dihentikan dan dia melakukan diet bebas balsem. Pemeriksaan kolonoskopi menunjukkan iritasi minimal pada kolon sigmoid dan rektum yang sesuai dengan spastic colitis.4 b. Erythrasma Infeksi bakteri kronik pada stratum korneum yang disebabkan oleh Corynebacterium minutissisum. Lesi kulit dapat berukuran sebesar miliar sampai plakat. Lesi eritroskuamosa, berskuama halus kadang-kadang dapat terlihat merah kecoklat-coklatan. Tidak terlihat adanya lesi satelit. Tempat predileksi di daerah ketiak dan lipatan paha. Kadang-kadang berlokasi di daerah intertriginosa lain terutama pada penderita yang gemuk. Pada pemeriksaan lampu Wood lesi terlihat berfluoresensi merah membara (coral red).1 c. Dermatitis Intertriginosa

Lesi kulit berupa eritema, edema, vesikel atau bula, erosi dan eksudasi, sehingga tampak basah. Tidak ditemukan lesi satelit. Penderita juga mengeluh gatal.1 d. Dermatofitosis (tinea) Pada tinea unguium kuku sudah tampak rapuh pada bagian distal pada bentuk subungual distal dan tampak rapuh pada bagian proksimal pada bentuk subungual proksimal. Biasanya penderita tinea unguium mempunyai dermatofitosis ditempat lain yang sudah sembuh atau yang belum. Kuku kaki lebih sering diserang daripada kuku tangan.

J. Penatalaksanaan Penatalaksanaan predisposisi. Terapi topical: - 0,5 % untuk selaput lendir- 1-2% untuk kulit dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari. pa krim, salep, emulsi. terpenting adalah menghindari atau menghilangkan faktor

krim atau bedak mikonazol 2% bedak, larutan dan krim klotrimazol 1% krim tiokonazol 1% krim bufonazol 1% krim isokonazol 1% krim siklopiroksolamin 1% Antimikotik topikal lain yang berspektrum luas.1 Terapi sistemik: : untuk menghilangkan infeksi lokal dalam saluran cerna, obat ini tidak diserap oleh usus. : Diberikan intravena untuk kandidiasis sistemik. : Pada kandidiasis vaginalis dapat diberikan kotrimazol 500mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2x200 mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150 mg dosis tunggal.

: diberikan pada kandidiasis vulvovaginalis. Dosis untuk orang dewasa 2x100 mg sehari, selama 3 hari.1

K. Komplikasi Adapun komplikasi kutaneus kandidiasis yang bisa terjadi, antara lain : 1. Rekurens atau infeksi berulang kandida pada kulit 2. Infeksi pada kuku yang mungkin berubah menjadi bentuk yang aneh dan mungkin menginfeksi daerah di sekitar kuku 3. Disseminated candidiasis yang mungkin terjadi pada tubuh yang immunocompromised.12

L. Pencegahan Keadaan umum dan higienitas yang baik dapat membantu pencegahan infeksi kandida, yakni dengan menjaga kulit selalu bersih dan kering. Bedak yang kering mungkin membantu pencegahan infeksi jamur pada orang yang mudah terkena. Penurunan berat badan dan kontrol gula yang baik pada penderita diabetes mungkin membantu pencegahan infeksi tersebut.12

M. Prognosis Prognosis kutaneus kandidiasis umumnya baik, bergantung pada berat ringanya faktor predisposisi. Biasanya dapat diobati tetapi sekali-kali sulit dihilangkan. Infeksi berulang merupakan hal yang umum terjadi.1,12

DAFTAR PUSTAKA 1. Kuswadji. Kandidosis. Dalam : Djuanda A., Hamzah M., Aishah S., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi IV, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006. Pp:103-6 2. SMF Ilmu Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Airlangga University Press, 2007. Pp:86-92 3. James William,Berger Timothy, Elston Dirk. Candidiasis. Dalam : Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology. Ed 10th. British. WB Saunders Company. 2000. Pp:308-9 4. Wolff, Klauss. Candidiasis. Dalam : Fitzpatrick. Dermatology in General Medicine. Ed 7th. New york. McGraw Hill Company. 2007. p: 1822

5. Wolf K, Richard AJ, Dick S. Candidiasis. Dalam : Fitzpatrick. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Ed 5th. New york. McGraw Hill Company. 2007. 6. Siregar, R.S. Atlas Berwana Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC. Jakarta. 2004. Pp: 279280. 7. Sandy S Suharno. Tantien Nugrohowati, Evita H. F. Kusmarinah. Mekanisme Pertahanan Pejamu pada Infeksi Kandida. Dalam : Media Dermato-venereologica Indonesiana, Jakarta, 2000 ; 187-92 8. Conny Riana Tjampakasari. Karakteristik Kedokteran, Vol.151, 2006 ; 33-5 Candida albicans. Dalam : Cermin Dunia

9. Anaissie, Elias J. Clinical Mycology. United State of America. Churchill Livingstone. 2003. p.461-2 10. www.emedicine.com : Scheinfeld, Noah S. Candidiasis Cutaneous. [online]. 2008 [cited 2012 Februari 7] : [screens]. Available from : URL:http://www.emedicine.com 11. Hall, John C. Sauer's Manual of Skin Diseases 8th edition. Canada. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2000. 12. www.medlineplus.com : Smith, D. Scott. Cutaneous Candidiasis. [online]. 2006 [cited 2012 Februari 7] : [screens]. Available from : URL:http://www.medlineplus.com 13. Shroff PS. Clinical and mycological spectrum of cutaneous candidiasis in Bombay. In : Journal of Postgraduate Medicine. 1990. Volume 36/2. 83-86. 14. Habif, T. P, eds. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy 4th edition. Pennsylvania. Mosby, inc. 2004. p. 440-450 15. Sehgal. V. N. Candidosis. Dalam: The Textbook of Clinical Dermatology. Forth edition. New Delhi. Jaypee Brother Medical Publisher. 2006: 59-62. 16. Weller. R, Hunter. J, Savin. J, Dahl. M. Fungal Infection. Dalam: Clinical Dermatology. Fourth edition. UK. Blackwell Publishing. 2008: 252-254. 17. Graham. R, Brown, Burns. T. Infeksi Jamur. Dalam: Lecture Notes Dermatology. Edisi ke-8. Jakarta. EMS. 2005: 38-40.