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Dolor MIOFASCIAL EN la Asociacin SNDROME en la mujer, editado porLA MUJER Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED.

Bogot, Colombia 2008.

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JOS FERNANDO LPEZ H.

INTRODUCCIN Cuando recib el interesante encargo por parte de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED, de construir un captulo sobre este tema, entend, y as me propuse, que el objetivo a cumplir era hablar sobre el sndrome miofascial que es especfico de la mujer. Inici revisando la definicin y all empezaron mis problemas. Obviamente, no por la definicin de mujer, sino por la de sndrome miofascial que deba ser lo ms fcil. Ahora s que deb ms bien intentar definir la mujer! Despus de definir (?) lo que es dolor miofascial indagu por las diferencias biomecnicas, funcionales y culturales para encontrar causas y consecuencias en el sistema muscular relacionadas con el hecho de ser mujer. No fue fcil pues poco encontr en la literatura orientado bajo esta visin feminista del dolor miofascial. Finalmente quise abordar el anlisis y el manejo desde las diferencias con respecto al mismo dolor en el hombre. Creo que estoy lejos de haberlo pulido como las mujeres con dolor miofascial se lo merecen, pero, aqu les dejo mis reflexiones, esperando las correcciones de las fisiatras, ortopedistas, terapeutas, fisilogas, kinesilogas, incluyendo las expertas de nuestra crianza y la de nuestros hijos, que s saben lo que es un sndrome miofascial secundario a largas jornadas de amamantamiento o prolongados carrizos glamorosos.

PARTE DEL PROBLEMA Parte del problema del porqu no es fcil definir qu tanto peso tiene el sndrome miofascial en la atencin de la salud es que realmente, y estadsticamente, no hay problema! El diagnstico de sndrome miofascial

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es poco utilizado en la codificacin de la atencin mdica. Miremos los cdigos usados en los registros en salud de Colombia y recuerde cuntas veces los ha visto en sus estadsticas. Cdigos CIE-10:

M60.9 Miositis, inespecfica M79.1 Mialgia Sub-clasificacin opcional indicando el sitio afectado M60, M79 0 Mltiples sitios 1 Regin del hombro 2 Brazo 3 Antebrazo 4 Mano 5 Regin plvica y muslo 6 Pierna 7 Tobillo y pie 8 Otros 9 Sitios inespecificados

m545 Lumbago no especificado m546 Dolor en la columna dorsal m548 Otras dorsalgias m549 Dorsalgia, no especificada m608 Otras miositis m609 Miositis, no especificada m621 Otros desgarros (no traumticos) del msculo m624 Contractura muscular m626 Distensin muscular m628 Otros trastornos especificados de los msculos m629 Trastorno muscular, no especificado

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Tenemos 608 msculos. El msculo es el 40% del peso corporal. En cualquier msculo es susceptible desarrollar un sndrome miofascial. Por esto, la prevalencia del sndrome miofascial del 30% en la prctica clnica general y su frecuente confusin con otras patologas obliga a todos los mdicos a buscar el sndrome miofascial como causa, perpetuante o agravante de todo dolor crnico (Skootsky, 1989). El sndrome miofascial est presente en todo paciente con dolor crnico hasta que un buen examen fsico no demuestre lo contrario.

SNDROME MIOFASCIAL Qu me quisieron decir al encargarme este captulo? Que me refiriera a los sntomas sensoriales, motores y autonmicos ocasionados por los puntos gatillo miofasciales, segn Travell y Simons (2007), o a aquella condicin caracterizada por dolor muscular focal o regional agudo o crnico que habitualmente da dolor referido y a menudo est asociado con rigidez y fatiga segn la Dra. Velasco (2005). Podra ser lo que otrora llamramos mialgias, miositis, fibrositis, miofascitis, fibromiositis, reumatismo muscular o distensin muscular, como aclaran Sola y Bonica (2001). O era que el destino me enfrentaba nuevamente con mi profesora y colega (y mujer) cuando en el texto de la ACED sobre dolor de tejidos blandos escriba que en sndrome miofascial no hay diferencia de gneros (Angulo, 2005). En fin, estaba atrapado por la necesidad de definir. Opt por, a riesgo de no dejar contentos a todos, definir mi sndrome miofascial, para este captulo, como dolor crnico muscular con patrn referido caracterstico y, de acuerdo a lo pedido, hablar de l en la mujer. Esta decisin me llev a una bsqueda, que considero inacabada, y fue la de pensar y sustentar esas diferencias de gnero que pueden originar y perpetuar el sndrome miofascial en la mujer.

ETIOLOGA Son muchas las hiptesis sobre el origen del dolor miofascial: 1. Actividad alterada de acetilcolina que se expresa con potenciales visualizables mediante electromiografa. 2. Tensin muscular incrementada.

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3. Hipoxia local. 4. Estrs local del tejido. 5. Sensibilizacin local y medular. 6. Fallas en la modulacin autonmica. 7. Disfuncin del retculo sarcoplsmico. Cuando una misma cosa tiene tantas explicaciones es que la cosa est sin explicar, deca un profesor. Estoy de acuerdo. Por ello, dejemos ah!

POSTURA FEMENINA Y SNDROME MIOFASCIAL Resulta llamativo, al analizar la postura femenina, vendida por los medios, imitada por todas, valorada en los concursos de belleza, envidiada en las amigas exitosas y exaltada en las modelos resulte ser, por decir lo menos, un tanto anti-biomecnica: pies en pronacin, rodillas hiper-extendidas, lordosis lumbar exagerada, pelvis rotada, hombros redondeados y cabeza adelantada. Esta presin cultural sobre el atractivo obliga tambin a entender la necesidad del busto grande de estos tiempos para nuestras mujeres, frente a los bustos planos encorpiados de hace casi un siglo. Las piernas largas como arquetipo de belleza llevan a nuestras nias a ansiar el momento en que socialmente se les permita estirar las propias en un zapato alto. Al aproximarse a sus 15 aos se les ofrece licencia para, incluso en soberbias ceremonias sociales, alzarse victoriosas en sus zapatos de puntilla. De nia a mujer! Crece entonces, con su apoyo en plantiflexin, caminando de puntas, desequilibrndose hacia delante, por lo que debe compensar con hiperlordosis lumbar. Viene luego la presin social del andar hermoso de modelo. Un paso delante del otro, sobre una misma lnea, desequilibrndose an ms por disminucin de la base de sustentacin y obligando al coqueto vaivn lateral del tronco. Despus, sumando a la belleza, se exige unas nalgas ms protuberantes, una imagen menos plana desde la vista lateral, y la hiperlordosis lumbar compensa (o intenta) los glteos planos. Se retraen los isquiosurales, se acortan flexores de cadera, se bascula la pelvis, aumenta el ngulo lumbosacro, se acortan los msculos del pie y la fascia plantar, se acortan los msculos anteriores del cngulo y se adelanta inestablemente la cabeza.

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Los tres tringulos, cada uno de punta sobre el otro (pelvis, tronco, cabeza), que es en esquema nuestra arquitectura sea, arriesgan an ms la inestable postura bpeda, al buscar la esttica de la postura femenina. Viene ms: cuando ya la mujer, que ha retado as al varn, certifica con un embarazo su capacidad de conquista, la madre, prudente, le pide que evite el zapato alto y su fascia plantar entra en pnico. Su cuerpo ahora debe cargar su matriz llena de vida pero al precio de recomponer sus fuerzas para evitar esos dolores musculares de sobrecarga y mal balance. Para muchas es ya tarde y el dolor por el sndrome miofascial ha triunfado. An ms si consideramos los estudios que muestran una diferencia del 50% en el umbral de dolor en mujeres aplicando presin muscular. En poblacin con cefalea tensional y migraa las mujeres tienen un umbral ms bajo al dolor. No es porque las mujeres se quejen ms de dolor, sino por una verdadera mayor sensibilidad al dolor muscular (Jensen, 1993). Sumados a los factores perpetuadores sistmicos del dolor crnico muscular reconocidos para ellas del metabolismo energtico, la anemia y los niveles de ferritina. La prevalencia de deficiencia de hierro en mujeres entre los 12 y 49 aos es del 9 al 16%. Es mayor en afroamericanas y en hispanas (19-22%). El hierro es esencial para la generacin de energa a travs del sistema de enzimas citocromo-oxidasas. Tambin son factores asociados que la deficiencia de hierro causa fatiga y escasa resistencia y puede causar dolor muscular. La deficiencia de cido flico, los estados de deficiencia tiroidea, de vitamina B, las infecciones crnicas como la enfermedad de Lyme y las infecciones recidivantes por cndida albicans en las mujeres aportan a la multicausalidad. La fibromialgia, para muchos el otro extremo dentro del espectro fisiopatognico del sndrome miofascial, es siete veces ms frecuente en mujeres que en hombres (Ruda, 1993). Las cefalea, ms frecuente en ellas que en ellos, compromete muchas veces los msculos crneo-cervicales por alteracin biomecnica postural o por disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular. Por ejemplo, los trapecios superiores, los esternocleidomastoideos (fuente frecuente de disfagia, tinnitus, sensacin de odos tapados, mareos y vrtigo postural), los temporales, los occipitales, los esplenios y los suboccipitales (que ocasionan astenopia, epfora, congestin conjuntival y trastorno de acomodacin visual refractario a cambio de lentes). Los dolores crnicos originados por stos los tenemos como causa de los fracasos teraputicos convencionales en cefaleas.

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Los escalenos son msculos tnicos e inspiradores accesorios, con el tipo respiratorio imperante en nuestra sociedad (corta, superficial y alta), y en especial de aquellos con algn dolor o alteracin por estrs, vern que estn acortados en la mayora. Salgan a la calle y observen cuntas futuras pacientes ya se andan anunciando por all como tales solo con mostrarnos su antepulsin y evidente rectificacin cervical. Ya en la mujer que llega a mayor edad, la mayor flexin cervical, el aumento de la cifosis dorsal, la hiperlordosis lumbar, el genu-valgo, pie valgo, descenso del arco anterior, hallux-valgus y deformidad en martillo de los dedos de los pies, nos revelan el paso del tiempo. Todos ellos ocasionan dolor, fatiga, falta de habilidad y resistencia fsica, concretndose frecuentemente en sndromes miofasciales. Se puede presentar cefalea secundaria a tirantez de los msculos posteriores, acentuada cuando es por compensacin de una postura ciftica dorsal que produce adelantamiento compensatorio de la cabeza, debilitando los flexores cervicales y aumentando la tensin muscular del trapecio superior, el esplenio y semi-espinal. Esto adems puede producir postura mandibular alterada, incremento del patrn respiratorio torcico superior con hiperactividad de los msculos accesorios, con respiracin bucal que altera la posicin de reposo de la lengua e incrementa las presiones sobre la articulacin tmporo-mandibular, con artrosis secundaria. Por eso, la atencin de la paciente osteoportica, con hipercifosis dorsal y desacondicionamiento, que desarrolla frecuentemente sndromes miofasciales, va ms all de los bifosfonatos y la reumatologa. La postura de hombro adelantado derivada de la carga de seno grande, o tambin de postura de cargar la cartera o esconder los senos (en la adolescente), origina el dolor por acortamiento de pectorales menores que tracciona la coracoides hacia adelante y abajo, cerrando el espacio entre el msculo y el hmero por donde atraviesa el plexo y los vasos braquiales produciendo dolor irradiado. El uso de sostn de tiro ancho y sujetador adecuado que libere la presin sobre el hombro es parte de la solucin. Los dolores en las piernas y en los pies son ms frecuentes en mujeres y no siempre son de origen circulatorio: son tambin culpables los msculos gastrocnemios (que pueden producir calambres, dolor en las pantorrillas y dolor en la regin plantar) y los peroneos, adems de los interseos dorsales, frecuente causa de metatarsalgia, favorecida por el calzado femenino estrecho y de tacn alto; adems vale la pena evaluar el juanete doloroso (Hallux

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Valgus), no quirrgico, por efecto del tibial anterior o el flexor corto del hallux (causas frecuentes de ciruga fallida del hallux valgus, por persistencia de dolor). Dentro de las causas de aquilodinia debe tenerse en cuenta el msculo soleo. Simulando las supuestas fascitis o espolones calcneos dolorosos debemos acordarnos que existe el msculo cuadrado plantar. Las mujeres, por el tipo de pelvis ginecoide, son ms predispuestas al dolor lateral de las caderas y los fmures, confundindose y tratndose errneamente en algunas ocasiones como tendinitis o bursitis, cuando el verdadero problema radica en el vasto lateral del cuadriceps. Tambin pueden tener predisposicin al sndrome del piriforme que produce una pseudo-citica, de difcil manejo. Adems, es comn el dolor crnico antero-medial de la rodilla, muchas veces diagnosticado como problemas intrnsecos, algunas sometido a artroscopias, cuando el verdadero problema radica en el sndrome miofascial del vasto medial o en el recto femoral. Aparece, mientras construa este captulo, la encuesta nacional de dolor en Colombia (ACED, 2008) que refiere que la mayora de hombres no le creen a su pareja mujer cuando se queja de dolor. Yo, tratando de demostrar que s hay muchas razones para que haya dolor en la mujer resultado de su esencia femenina, y los hombres colombianos, en contra de m y de todas las mujeres.

SNDROME MIOFASCIAL Y TAMAO DE LOS SENOS En algunas mujeres el elevado peso de los senos que no son sujetados adecuadamente contribuye a la postura defectuosa de la regin dorsal alta, cuello y hombros (Kendall, 2007). La mamoplastia de reduccin, segn las guas de ciruga plstica, se pueden recomendar cuando alguna (s) situacin como esta se presenta:

Surco coloreado que deja la tira del sostn. Senos agrandados (macromastia). Infecciones qusticas mamarias (mastitis poliqustica). Dolor provocado por peso de mamas grandes que no se alivia con un sostn.

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Entumecimiento del brazo o dedos causado por el tamao de las mamas. Dolor de espalda, dolor de cuello o dolor de hombros. Dolor en las mamas. Dolor de cabeza. Prdida de la sensibilidad en las mamas. Postura inadecuada causada por el tamao de las mamas. Problemas para dormir causados por el gran tamao de las mamas. Lneas con aspecto de cicatrices (estras) en las mamas.

Los sostenes tienen medida de banda y de copa. La medida de banda o contorno se expresa generalmente en un nmero de dos cifras, que puede estar expresada en centmetros o pulgadas, por ejemplo: 32 pulgadas, 34 pulgadas, 36 pulgadas, 38, 40, etc., o 76 centmetros, 78 centmetros, 90 centmetros o ms. La copa seala el tamao del busto. Su medida va de acuerdo con la expresin usada ya sea en pulgadas o centmetros respectivamente. Esta puede estar expresada en letras o nmeros de una cifra, por ejemplo: AA o 0 la talla ms pequea; 1 o A; 2 o B; 3 o C; 4 o D La copa de letra D o 4 en adelante corresponde a senos prominentemente grandes. Hasta donde yo s, los expertos en confeccin de sujetadores, para informacin del usuario, slo sealan en las etiquetas el tamao de los senos y el contorno de la caja torcica correspondiente. El peso es algo que est considerado tcitamente en la fabricacin, y que no se informa expresamente. Los senos grandes pueden llegar a pesar ms de un kilo cada uno. Las mamas grandes y pesadas aumentan considerablemente el esfuerzo de la inspiracin con la consiguiente alteracin de la expansin torcica. No slo se puede sufrir de problemas respiratorios sino que el excesivo peso trae alteraciones que van desde el dolor de espalda y del cuello, la irritacin de la piel, hasta deformidades del esqueleto. El peso que se ejerce en la pared anterior del trax produce un aumento de la cifosis dorsal que equilibra la distribucin de este sobrepeso. Puede ser responsable de la aparicin pre-

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coz de artrosis en la columna. Los tirantes del sujetador pueden dejar huellas en los hombros. Las mamas inusualmente grandes pueden hacer que una mujer, sobre todo adolescente, se sienta extremamente insegura. Los msculos ms frecuentemente comprometidos al examen de las damas de senos grandes son los trapecios (en sus tres porciones), los pectorales, romboideos y los paravertebrales dorsales. Los pectorales mayores ocasionan mastodinia, con los consecuentes exmenes para descartar neoplasias. El msculo serrato anterior es fuente importante de dolor en las gigantomastias, produce dolor irradiado como el de las races C8 y T1, simulando un sndrome del oprculo torcico, el cual fcilmente confunde por la aparente alteracin biomecnica en la cintura escapular y en el cuello. La queja ms comn es de dolor crnico pero, observacin personal, se da ms en los senos pndulos, en mujeres pequeas y con biotipo pcnico. No he encontrado relacin con el peso del seno calculado por medidas de base de senos o copa. El promedio de extraccin de peso de una mama es de 300-500 g, segn la experiencia contada por los cirujanos; extraordinariamente hablan de un kilo o algo ms de peso extrado por seno. Las prtesis llegan mximo hasta 650 cc de solucin salina o silicona, que en peso es ms o menos igual en gramos. Si el asunto fuera slo de cargas y pesos debera haber igual molestia y dolor en ambos casos enfocndonos al origen miofascial del dolor. La realidad nos confirma que el dolor es subjetivo, personal y contextual. Ha sido comn en mi prctica la solicitud de concepto sobre si la reduccin del tamao de las mamas es una intervencin funcional o no. Discusin lamentablemente originada en si las entidades aseguradoras pagan o no el procedimiento y no en asuntos de salud. Ahora, con la gran acogida de la ciruga de aumento (de la que en parte somos causantes y no necesariamente culpables los hombres, incluidos los cirujanos plsticos), no s si estaremos esperando un aumento real de dolor por el peso de los implantes, que normalmente no pasan de 300 - 400 g. El peso de las prtesis mamarias aumenta la queja de dolor dorsal? Se admite por algunos cirujanos que con el paso de los aos y el regreso de la flaccidez muscular, esa s natural, las prtesis descolgadas pueden causar molestias. No encontramos en nuestras pesquisas un asidero bibliogrfico para pensar que estas mamoplastias estticas causen problemas posturales graves o por lo menos quejas dolorosas de las usuarias felices por sus nuevas formas y muchas miradas. Exceptuando el dolor inicial postquirrgico, ms si

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la prtesis es sub-muscular, no se informa sobre estudios con aumento de dolor por las mamoplastias estticas. Las razones atribuidas para solicitar las cirugas de reduccin son mltiples y no claramente correlacionadas con el resultado postquirrgico. El tamao de la copa, la circunferencia del trax, el peso de la mama, el enrojecimiento del hombro por el tiro del sostn, la dorsalgia, la cervicalgia, la pobre imagen de s misma, el disconfort en los deportes y la asimetra son razones expuestas. No hay claridad sobre cul es el peso especfico de cada uno y cules son predictores reales del xito postoperatorio. Al contrario, no hay muchos estudios sobre quejas aparecidas en las cada vez ms frecuentes usuarias de mamoplastias de aumento. No he tenido consultas por dolor miofascial crnico postmamoplastia de aumento. Falta de confianza o es baja la incidencia?

SNDROME MIOFASCIAL Y TRABAJO EN LA MUJER Siete de cada 35 pacientes operados de tnel carpiano en la clnica Mayo, en 1981, tenan realmente sndrome del msculo pronador redondo (Kendall, 2007). El sndrome miofascial de los extensores del carpo, derivado de movimientos repetidos como en los oficios de casa o de oficina, es comnmente confundido o compaero de la epicondilitis lateral y el tnel del carpo. El dolor miofascial de trapecios y cervicales posteriores es comn en las oficinistas, as como el dolor de trapecios y sub-occipitales con el uso, no recomendado, del auricular telefnico sostenido entre la oreja y el hombro. El dolor lumbar de origen muscular como, por ejemplo, en el espasmo doloroso del cuadrado lumbar derivado de rotar y flexionar el tronco en la silla, cuidndose de no abrir los muslos, acompaa mucho a las elegantes damas de oficina. El patrn respiratorio superior, corto, superficial y alto, comn en la mujer, que involucra ms los msculos accesorios de la cintura escapular, incrementa la posibilidad de dolores miofasciales cuando hay aumento de la exigencia respiratoria en el trabajo o el deporte. Por ejemplo, de los escalenos, que son msculos tnicos e inspiradores accesorios que estn frecuentemente acortados, produciendo antepulsin de la cabeza con rectificacin de la columna cervical, factor de riesgo importantsimo para patologas discales debido a la distribucin de cargas en el disco intervertebral que hala el ncleo pulposo hacia atrs.

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En las mujeres que trabajan doble (en la casa y en la oficina) es comn que mantengan postura de telefonista (el auricular sostenido con el hombro contra la oreja) o que tengan la pantalla del computador a un lado o en una esquina de su mesa de trabajo, a lo mejor siguiendo recomendaciones sobre la importancia de mirar a los ojos al que nos visita o evitar barreras de comunicacin, lo que debe ser cierto, pero se paga caro con dolor en el trapecio bajo y en el dorsal ancho que quieren compensar el acortamiento del trapecio superior. Pens que las diademas o auriculares eran un triunfo de la ergonoma feminista por la reduccin de los miofasciales secundarios al uso crnico del telfono, pero se compensaron por el incremento de cistitis, pues al quedarles las manos vacas los sabios de la produccin amarraron las secretarias y recepcionistas a una pantalla de computador. El wi-fi para el telfono espero les resuelva en parte esta patologa profesional.

DOLORES MIOFASCIALES QUE IMITAN DOLOR DE VSCERAS Los dolores pseudoviscerales, debidos a compromiso de los msculos de la pared abdominal, los cuales son vulnerables por un embarazo o por cambios en el peso, son otra patologa de las mujeres que exige examen juicioso del mdico. Se presentan cuadros de dismenorrea, colon irritable, dispepsia no ulcerosa, diarreas, clicos abdominales, apendicitis, dolor abdominal crnico recurrente, cistitis, distensin abdominal post-prandial y otros sntomas abdominales sin causa aparente demostrable por exmenes paraclnicos pero s por un buen clnico que palpe los msculos y los sepa identificar. No sobra revisar, adems, el msculo iliaco, que genera dolores en las fosas iliacas, simulando una enfermedad plvica inflamatoria crnica (hay que infiltrarlo con anestsico local) y el aductor magno que da proctalgia aguda fugaz. En mujeres hay puntos gatillo en esfnter anal, por relaciones sexuales abruptas sin provocar relajacin del esfnter, con el consiguiente trauma y contractura refleja. Los miofasciales de los msculos obturadores provocan dispareunia. El dolor referido de la musculatura abdominal puede simular una enfermedad visceral aguda, ms si se acompaa de nusea, vmito, diarrea, espasmo vesical y dismenorrea. Estos sndromes miofasciales pueden remedar un proceso visceral, confundir al mdico y llevar a laparoscopias y cirugas en mujeres que luego nos llegan (cuando llegan!) cansadas y decepcionadas de escuchar usted no tiene nada por un cirujano a la defensiva.

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Los puntos miofasciales del msculo oblicuo externo del abdomen en su parte superior pueden producir ardor epigstrico y sntomas como los de una hernia hiatal. Los puntos miofasciales del oblicuo interno inferior y del recto del abdomen, porcin inferior, que pueden palparse a lo largo del borde superior del pubis y en la mitad lateral del ligamento inguinal, pueden causar irritabilidad vesical amentada y espasmo del detrusor. Melnick (1957), citado por Travell, refiere puntos miofasciales de la musculatura lateral del abdomen anterior en sus capas superficiales como causa de diarrea. Un punto gatillo por encima del pubis puede causar espasmo del detrusor y de los msculos del esfnter urinario. En el post-parto, y en el embarazo, sobre todo si existe tos severa o gran esfuerzo para el pujo, se pueden presentar hematomas y miofasciales del recto anterior. La dismenorrea frecuentemente se acompaa de un punto miofascial del recto anterior en la mitad del recorrido entre el ombligo y su insercin en la pelvis. Como mnima conclusin, en el dolor crnico, abdominal y plvico, el equipo de toma de decisiones debe integrarse tambin con clnicos que nos ayuden a vencer la tentacin de operar y a ver ms all del apndice. Nos hace bien recordar con Travell que los puntos gatillos de un msculo abdominal pueden producir dolor abdominal referido y trastornos viscerales (efectos somato-viscerales) que imitan certeramente la enfermedad visceral. A la inversa, la enfermedad visceral puede influir profundamente en la percepcin sensitiva somtica pudiendo activar puntos gatillos en estructuras somticas capaces de perpetuar el dolor y otros sntomas (meteorismo, presin abdominal, distensin, vmito, pirosis, diarrea, intolerancia alimenticia, eructos excesivos...) despus de que el paciente se haya recuperado de la enfermedad visceral inicial. El dolor abdominal, particularmente de la parte inferior del abdomen, puede ser referido de puntos gatillo de los msculos para-vertebrales. Por eso, como deca mi profesor Gonzlez cuando examinbamos pacientes: si no sabe por qu le duele a su paciente, siga tocando, palpe, toque, busque, que por ah es!.

TRATAMIENTO Ningn tratamiento qumico puede revertir un dolor de origen mecnico (McKenzie, 1981).

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No existen drogas que puedan inhibir la transduccin de la nocicepcin mecnica. La nocicepcin mecnica solo puede ser tratada corrigiendo la anormalidad mecnica que la genera (Bogduk, 1993). El tratamiento del dolor miofascial requiere la inactivacin de los puntos gatillo miofasciales (PMG), la restauracin de la longitud muscular normal y la eliminacin o la correccin de los factores que los crearon o los perpetuaron. Para conseguir todo esto, se puede emplear la compresin del PGM, a menudo acompaada de una corta excursin de la parte corporal correspondiente para alargar y acortar activa y levemente el msculo. El dolor del PGM generalmente mengua al cabo de 20 a 30 segundos, el dolor referido desaparece y, finalmente, la banda tensa se relaja, o desaparece, en alrededor de un minuto. La banda tensa muscular se estira localmente unos centmetros de manera longitudinal. Se aplica tambin una tcnica de liberacin miofascial al msculo para estirar la fascia, desplazando la piel que cubre el PGM. Tambin se aplica un estiramiento teraputico de mayor amplitud, para estirar el msculo a travs de la articulacin o articulaciones asociadas con l. Por ejemplo, la cadera y la rodilla para el msculo recto femoral. Para ser ms efectivos, estos estiramientos deben ser analticos, y se debe respetar la biomecnica. Los PGM tambin pueden inactivarse insertando una aguja dentro de la zona o punto gatillo. Esto puede realizarse con o sin la infiltracin de anestsico local. Cuando se realiza adecuadamente se produce una respuesta de espasmo local, a menudo con una reproduccin momentnea del dolor referido, y entonces la banda tensa se relaja y el dolor disminuye o desaparece. En cualquier caso, la inactivacin mediante puncin o infiltracin, o con fisioterapia manual, debe seguirse de la correccin del estrs mecnico o postural, como por ejemplo el desplazamiento anterior de los hombros, la posicin adelantada de la cabeza, la rotacin plvica o la disfuncin sacro-ilaca. No existe ninguna evidencia para defender la infiltracin de otras sustancias como los esteroides o el ketorolaco. De hecho, la puncin seca funciona bien y puede funcionar tan bien como la infiltracin de anestsico local, aunque faltan estudios adecuados para defender una u otra intervencin. Los factores de ergonoma laboral y de estrs psicolgico que causan o agravan la formacin y la activacin de los dolores miofasciales tambin deben ser evaluados y corregidos. Una vez que el dolor de los PGM se ha reducido y que los factores de perpetuacin han sido abordados, un programa de acondicionamiento fsico puede fortalecer el msculo, corregir

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imbalances, aumentar la resistencia y quiz reducir la posibilidad de reactivacin de los PGM. Un esquema de manejo general del sndrome miofascial puede ser (Kendall, 2007):

Reposo relativo (evitar actividad desencadenante). Calor, fro, masaje con hielo, masaje de puntos dolorosos. Ejercicios de estiramiento. Terapia de presin y estiramiento isqumico progresivo.

Otras opciones de manejo son: Fluorimethane en spray y estiramiento posterior, con aplicaciones hasta tres veces al da por una semana, asociado a aplicaciones de hielo, si hay dolor, y estiramiento progresivo. Inyeccin de anestsico local en los puntos gatillo. La insercin de aguja seca (hipodrmica o de acupuntura) es, para algunos, tan efectiva como la inyeccin de amidas (Gunn, 2006).

Los esteroides no mejoran la respuesta y hay exacerbacin inicial de dolor en las primeras 24-48 horas.

Capsaicina tpica, 0,025-0,075%, puede ayudar. Aplicar poca y fra. Aumenta la sensacin dolorosa los primeros minutos despus de su aplicacin. Toxina botulnica tipo A: an muy controvertida (Rodrguez, 2005). TENS, ultrasonido, estimulacin elctrica, son opciones vlidas. La acupuntura puede ser una opcin razonable para el tratamiento del sndrome miofascial. Controvertida tambin. No hay evidencia de que el oxgeno hiperbrico sirva en el dolor miofascial.

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CONCLUSIN Espero haber cumplido con un aporte prctico en el manejo del dolor miofascial en la mujer. Un reto y una apasionante experiencia pues obliga a una necesaria mirada del dolor como expresin de un proceso multifactorial de estructura compleja, influenciada por factores de biomecnica, cultura, patologas asociadas, contexto, gnero y esttica.

BIBLIOGRAFA
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