PRESENTASI KASUS

DISENTRI BASILLER Gastritis akut

Disusun oleh : Muhammad Fajar Ramadhan Irsyal 1102006169

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Pembimbing : dr. Hami Zulkifli Abbas Sp.PD MH.Kes dr.Sianne A. Wahyudi Sp.PD dr.Sunhadi

KEPANITERAAN BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUD ARJAWINANGUN JANUARI 2011

1

Kata Pengantar

Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kepada Allah swt karena rahmat dan ridho-Nya saya dapat menyelesaikan tugas makalah presentasi kasus ini tepat waktu dan tak lupa shalawat dan salam saya panjatkan kepada Nabi junjungan umat muslim yaitu Rasulullah saw. Saya membahas kasus mengenai disentri basiller dan gastritis akut karena kasus tersebut cukup banyak ditemukan dimasyarakat. Penanganan yang tepat dapat mengurangi gejala dan keluhan yang dialami oleh pasien tersebut Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.Hami Zulkifli Abbas Sp.PD MH.Kes, dr. Sianne A Wahyudi Sp.PD, dr. Sunhadi, dan kepada seluruh anggota bagian interna yang telah membantu saya dalam penulisan makalah ini Saya sebagai penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih banyak kekurangan maka dari itu saya mohon maaf. Untuk penulisan yang lebih baik lagi saya mohon masukan dan saran-saran dari para pembimbing dan kawan-kawan sekalian. Saya ucapkan terima kasih.

Arjawinangun, 6 Oktober 2011

Muhammad Fajar Ramadhan Irsyal (1102006169)

BAB I KASUS

I.

Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama : Islam : Nn.K : Perempuan : 16 tahun : Kreyo,Klangenan : SMU : Pelajar

Status pernikahan : Belum menikah Tanggal masuk RS: 29 September 2011 Tanggal keluar RS: 1 Oktober 2011

II.

Anamnesis Keluhan utama Buang air besar cair sejak dua hari yang lalu Keluhan tambahan Demam, mules, mual, rasa penuh di ulu hati, tidak nafsu makan, nyeri saat buang air besar, nyeri epigastrium, perut kembung, nafsu makan menurun. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan diare, buang air besar 5 kali sehari sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besarnya cair disertai lendir dan berwarna 3

merah. disertai juga rasa mules dan nyeri pada saat buang air besar. Sebelumnya pasien demam pada malam harinya, disertai rasa mual tanpa muntah. Pasien juga mengeluh rasa penuh di ulu hati, yang membuat pasien merasa nyesak ketika berbaring. Pasien juga suka merasa nyeri di ulu hati. Perut pasien jugas sering kembung. Pasien tidak nafsu makan karena ada rasa mual tiap kali makan, hanya bisa minum. Buang air kecil normal Riwayat penyakit terdahulu Pasien mempunyai riwayat maag sebelumnya. Riwayat pernah pernyakit seperti ini sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat pernah batuk-batuk sebelumnya tidak ada. Riwayat pernah demam sebelumnya tidak ada. Riwayat pernah mual sebelumnya tidak ada

Riwayat penyakit keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan seperti ini.

Riwayat pengobatan Pasien sering membeli obat-obatab di warung seprti Mylanta tablet atau cair atau obat magh lainnya jika magh pasien kambuh.

III.

Status Pasien A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tensi Nadi Pernapasan Suhu Bentuk badan TB/BB : 110/70 mmHg : 80x/menit : 24x/menit : 38,4C : Tidak bisa dinilai : 155 cm/ 45 kg 4 : Tampak sakit sedang : Composmentis

Status Gizi Ikterus Oedema Cyanotic Anemia

: Sedang : Tidak tampak : Tidak tampak : Tidak tampak : Tampak pada conjungtiva

Ptechie/Purpura : Tidak tampak Turgor kulit : Baik

B. Pemeriksaan Fisik Kepala Bentuk normal, simetris Mata Sklera Ikterik (-/-) Konjungtiva Anemis (+/+) Refleks Pupil (+/+), Pupil Isokor Leher Trakea tidak ditemukan deviasi Kelenjar getah bening tidak membesar Kelenjar tiroid tidak membesar Telinga Mulut Bentuk normal, Membran Timpani intak Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tidak tremor Toraks Dinding dada: bentuk datar, pada keadaan statis dan dinamis simetris, tidak terlihat retraksi suprasternal, tidak teraba massa, tidak nyeri tekan, tidak teraba krepitasi.

Paru: Inspeksi: gerakan dinding dada simetris Palpasi: fremitus taktil dan fremitus vokal simetris Perkusi: bunyi sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: terdengar vesikuler seluruh lapang paru, , rhonki -/-, wheezing -/Jantung: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri Perkusi: batas jantung kanan di sela iga 5 linea parasternal kanan, batas jantung kiri di sela iga 5 linea midklavikula kiri, batas atas jantung di sela iga 2 linea parasternal kiri Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi: dinding perut agak cembung Palpasi: tidak teraba massa, nyeri tekan pada ulu hati, uji Ballotement negatif, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Perkusi: bunyi hipertimpani di seluruh lapang abdomen. Auskultasi: bising usus meningkat Ekstremitas Akral hangat, tidak ada edema, perfusi perifer cukup, tidak sianosis. Genital Tidak diperiksa. Kulit Turgor kulit baik IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Rutin (29 September 2011) Hemoglobin Leukosit Limfosit Monosit : 10,2 : 19,3 : 1,4 : 1,4 g/dl 11,0 17,0 103/l 4,0 10,0 103/l 1,0 5,0 103/l 0,1 1,0 6

Granulosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit KGDS

: 10,5 : 34,7 : 83,1 : 25,4 : 31,1 : 299 : 139

103/l 2,0 8,0 % m3 pg g/dl 70-150 35,0 55,0 80,0 100,0 26,0 34,0 31,0 35,5

103/l 150 500

Laboratorium Kimia Klinik (30 September 2011) Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Asam urat Fungsi Hati Protein Total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT HbsAg Elektrolit Natrium Kalium Clorida Calsium : 146 : 4,36 : 104 : 0,922 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 136 - 145 3,5 5,1 97 - 111 1,15 1,20 : 7,19 : 3,64 : 3,54 : 0,36 : 0,12 : 19,0 : 12,8 : 0,465 gr/dl gr/dl gr/dl 7,0 9,0 3,5 - 5 1,5 3 : 33,2 mg/dl 10 - 50 : 0,89 mg/dl 0,6 1,38 : 5,11 mg/dl 3,34 - 7

0,1 - 1,2 0,0 0,25 -0,75 U/l U/l COI 0 - 38 0 - 41 < 1 N Reac

Bilirubin indirect : 0,24

Anjuran pemeriksaan feses lengkap

V.

Daftar Masalah Disentri basiler Gastritis akut

VI.

Diagnosis Banding Disentri amoeba Gastroenteropati Dispepsia

VII.

Rencana Terapi Infus RL 20 gtt/mnt Antibiotic (metronidazol 3x500 mg i.v, kotrimoxazole 2x960 mg tab) analgetik/ketorolac 3x30 mg i.v, panas/parasetamol 3x500 mg, mual/metoclopramide 3x1 amp i.v, antidiare/attapulgit 3x600 mg, antasida 3x1C ranitidine 3x1 amp i.v Rocer 2x1 capsul Roborantia (vit B kompleks 3x1 tab dan vitamin C 3x 1 tab) Diet lunak, rendah serat

Prognosis : ad vitam

: ad bonam

ad functionam : ad bonam ad sanationam : ad bonam VIII. Resume Seorang perempuan 16 tahun datang dengan buang air besar cair sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, buang air besar sudah 5 kali, lendir (+) dan berwarna merah. Demam (+), tenesmus (+). Mual (+). Kembung (+). Suhu pasien 38,4C, konjungtiva pucat, nyeri epigastrium, hipertimpani seluruh lapang abdomen, bising usus meningkat, Hb 10,2 g/dl, Leukosit 19,3 10/l, 8

IX. S = O=

Follow Up Diare (cair, lendir, darah) 3x, mual +, rasa penuh diulu hati +, mules + Kesadaran : kompos mentis Tensi Nadi Suhu Kepala Konjungtiva pucat +/+ Sklera ikterik -/Leher JVP tidak meningkat Kelenjar getah bening tidak membesar Kelenjar tiroid tidak membesar Paru : terdengar vesikuler seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : bising usus meningkat, nyeri tekan epigastrium Hepar : hepar tidak teraba Lien : lien tidak teraba. Renal : balotemen (-) Ekstremitas Akral hangat, tidak ada edema, perfusi perifer cukup, tidak sianosis. Turgor baik : 110/70 mmHg : 80x/menit : 36,4C

30 September 2011

Pernapasan : 24x/menit

A= P=

Disentri basiler dangan diagnosis banding disentri amoeba, Gastritis akut. Pasien Melanjutkan terapi sebelumnya

sudah tidak demam

31 September 2011 S = Diare (cair, lendir, darah) 12 x, lemas +, nyeri pada anus + 9

O=

Kesadaran : kompos mentis Tensi Nadi Suhu : 100/60 mmHg : 84x/menit : 36,2C

Pernapasan: 26x/menit A= P= Disentri Basiler. Frekuensi diare pasien bertambah, rasa mual sudah tidak ada IVFD RL guyur

Melanjutkan terapi sebelumnya, di tambah : new diatab 3x 1 tab 1 Oktober 2011 S = O= Pasien merasa lebih baik, sudah tidak diare, nyeri epigastrium sudah berkurang, sudah Kesadaran : kompos mentis Tensi Nadi Suhu A= : 110/70 mmHg : 80x/menit : 36C bisa makan minum, boleh pulang

Pernapasan: 24x/menit Disentri basiler membaik

P = Terapi pulang Metronidazol 2 x 500 mg tab Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab Ranitidin 2 x 1 tab Dexanta 3 x C2 Neurodex 3 x 1 tab

10

BAB II PEMBAHASAN

Analisa kasus Diagnosis yang didapat dari pasien ini adalah disentri basiler dan gastritis akut, diagnosis ini disimpulkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesisi di dapatkan : 1. Buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu. 2. Buang air besar lendir, berwarna merah. 3. Terdapat demam 4. Rasa penuh di ulu hati. 5. Nyeri epigastrium 6. Mual, kembung. 7. Terdapat riwayat magh sebelumnya. 8. Nyeri pada saat buang air besar (mules) Pada pemeriksaan fisik terdapat badan pasien lemas, lemah, didapatkan permukaan thorax simetris, tidak ada ketinggalan gerak,dan tidak terdapat retraksi. Pada palpasi didapatkan getaran suara yaitu fokal fremitus kanan sama dengan kiri. Pada pemeriksaan palpasi terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati pasien, dan pada pemeriksaan auskultasi terdengar suara dari bising usus yang meningkat. Bising usus yang meningkat merupakan tanda khas dari diare. Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan, penurunan dari nilai hemoglobin (10,2), hal ini di karenakan karena pasien mengalami anemia sedikit, karena bab pasien terdapat lender berwarna merah (darah). Terdapat juga peningkatan dari nilai leukosit pasien (19,3), hal ini di karenakan adanya infeksi akut yang terdapat di dalam tubuh pasien sehingga pasien menjadi demam.

11

Disentri Basiler I. Definisi Infeksi akut ileum terminalis dan kolon yang disebabkan oleh bakteri genus Shigella. Termasuk kelompok enterobacteriaceae, gram negative, anaerob fakultatif, menghasilkan eksotoksin (ShET1, ShET2, toksin shiga) yang mempunyai sifat enterotoksik, sitotoksik dan neurotoksik. Semua strain shigella menyebabkan disentri, yaitu keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak, disertai eksudat inflamasi yang mengandung leukosit polymorphonuclear dan darah3 II. Patofisiologi Infeksi terutama ditularkan secara fekal-oral, oleh makanan/minuman yang terkontaminasi oleh tinja dan tidak diolah dengan baik. Kolon merupakan tempat utama yang diserang shigella, namun ileum terminalis dapat juga terserang. Setelah melewati lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan berkembang biak didalamnya. Peluasan invasi kuman ke sel disekitarnya melalui mekanisme cell to cell transfer. Walaupun lesi awal terjadi dilapisan epitel respon inflamasi local yang menyertai cukup berat, melibatkan pmn dan makrofag. Menyebabkan edema, mikroabses, hilangnya sel goblet, kerusakan arsitektur jaringan dan ulserasi mukosa. Bila berlanjut akan terjadi penumpukan sel inflamasi pada lamina propria, dengan abses pada kripta merupakan gambaran yang utama3 III. Gejala klinis Masa inkubasi berkisar 7 jam hingga 7 hari. Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, rasa panas rectal, diare disertai demam yang bisa mencapai 40C. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun. Pada anak anak biasanya disertai demam tinggi dengan atau tanpa kejang, delirium, nyeri kepala, kaku kuduk, letargi 3.5 IV. Diagnosis Perlu dicurigai adanya shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri abdomen bawah, rasa panas rectal dan diare.

12

Pemeriksaan mikroskopis tinja menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit PMN. Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dan bahan tinja segar atau hapus rectal. Sigmoidoskopi dapat memastikan diagnosis adanya colitis, untuk membedakan dengan disentri. Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan colitis ulseratif. Yang membedakannya kultur shigella yang positif dan perbaikan klinis yang bermakna setelah pengobatan dengan antibiotic yang adekuat3.5 Pemeriksaan penunjang : Darah tepi lengkap, analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, berat jenis plasma, urin lengkap, feses lengkap dan kultur bakteri1.3 V. Diagnosis banding Disentri amoeba Colitis ulserosa VI. Komplikasi komplikasi intestinal : megakolon toksik, perforasi intestinal, dehidrasi rejatan hipovolemik dan malnutrisi ekstraintestinal : meningismus, kejang, neuropati perifer, sindrom hemolotik uremik, trombositopenia3 VII. Penatalaksanaan mengatasi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Sebagian besar pasien disentri dapat diatasi dengan rehidrasi oral. Pada pasien dengan diare berat, disertai dehidrasi dan pasien yang muntah berlebihan sehingga tidak dapat dilakukan rehidrasi oral harus dilakukan rehidrasi intravena. Diare yg ringan dapat diberikan oralit, yang berat diberikan cairan NaCl isotonic ditambah satu ampul Na bikarbonat 7,5 % 50 ml. jumlah cairan disesuaikan dengan jumlah cairan yang dikeluarkan2.4 Antibiotik. Keputusan disesuaikan dengan ringan beratnya gejala disentri ampisilin 4 x 500 mg/hari kotrimoksazol 2 x tab 2/hari 13

 tetrasiklin 4 x 500 mg/hari penggunaan antibiotic golongan kuinolon dan sefalosporin generasi 3 pada pasien resisten dan gejala klinik berat simtomatik : analgetik, antipiretik, antasid, antiemetic vitamin dan mineral Edukasi mengenai sanitasi keluarga, kebersihan diri dan makanan untuk mencegah autoinfeksi3 VIII. prognosis Ad Bonam

Gastritis Akut
1. Definisi Gastirits adalah lesi mukosa akut berupa erosi dan perdarahan akibat factorfaktor agresif atau akibat gangguan sirkulasi akut mukosa lambung, dapat juga merupakan proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. 3.6 2. Etiologi Penyebab penyakit ini, antara lain : Obat-obatan : Aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid (AINS) Alkohol Gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung, trauma, luka bakar, sepsis.

Secara makroskopis terdapat lesi erosi mukosa dengan lokasi berbeda. Jika, di temukan pada kornus dan fundus, biasanya di sebabkan stress. Jika di sebabkan karena obatobatan AINS, terutama ditemukan di daerah antrum, namun dapat juga menyeluruh. Secara makroskopik, terdapat erosi dengan regenarasi epitel dan di temukan reaksi sel inflamasi neutrofil yang minimal.6 Infeksi kuman Helycobacter pylori merupakan kasus gastritis yang amat penting. Penggunaan antibiotika, terutama untuk infeksi paru di curigai mempengaruhi penularan kuman dikomunitas karena antibiotika tersebut mampu mengeradikasi infeksi Helycobacter pylori, walaupun rendah.3.6 14

3. Manifestasi klinis Nyeri epigastrium, mual, kembung, nyeri panas dan pedih di ulu hati, muntah merupakan salah satu keluhan yang sering mucul. Dapat juga di temukan perdarahan saluran cerna berupa hematemesis, dan melena, kemudian di susul dengan tanda-tanda anemia pasca perdarahan.3.6 4. Diagnosis Terdapat tiga cara dalam menegakkan diagnosis, yaitu gambaran klinis, gambaran lesi mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi, dan gambaran radiologi. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian atas lebih sensitive dan spesifikuntuk diagnosis kelainan akut lambung.6 5. Diagnosis banding Gastritis kronik Dispepsia 6. Komplikasi Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hematemesis dan melena. Syok hemoragik Tukak peptic 7. Pengobatan Eradikasi dilakukan dengan kombinasi antara berbagai antibiotic dan proton pump inhibitor (PPI) dan Antasida.3 Proton pump inhibitor (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) Antibiotika yang dianjurkan adalah klaritromisin, amoksisilin, metronidazol, dan tetrasiklin.3 Pemberian : Proton pump inhibitor : Omeprazol, 3x40 mg/tab Antibiotik : Klarithomisin 2x500 mg/tab , Metronidazol 2x500 mg/tab 15

Antasida syrup : 3x1 C (sendok makan)

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, A, dkk. Kapita selekta kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius, 2001. 2. Mirzanie, H. Internoid. Yogyakarta: Tosca Enterprise, 2005. 3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. 4. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Panduan pelayanan medik. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. 5. Staf Pengajar Bagian Parasitologi. Parasitologi kedokteran. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006 6. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke Tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI. 2001.

17