Anda di halaman 1dari 2

Hal : Mohon Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Banjarmasin, 13 Februari 2013 Kepada Yth.

Bapak Dekan FKIP Unlam di Banjarmasin

Dengan Hormat, Untuk keperluan kelengkapan daftar keluarga bagi pegawai negeri Sipil/TNI/POLRI, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP / NRP / NIK Pangkat/gol. ruang Pada Instansi : : : : H. ABDUL HALIM KARIM 160016131 PEMBINA TK I / IV B PENSIUNAN PNS

Mohon dibuatkan surat keterangan masih aktif kuliah pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin yaitu : Nama NIM Tempat/Tanggal Lahir Alamat Jurusan/Prog. Studi Semester : : : : : : MAULIDA RAHMAH A1C310024 Banjarmasin , 5 Juli 1992 Jl. FLAMBOYAN III NO. 87 RT. 42 RW 12 Pend. Kimia 6

Demikian Surat permohonan ini dibuat, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Pemohon,

MAULIDA RAHMAH

Bahan kelengkapan. 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa 1 lembar 2. Daftar Keluarga (KP4 dari instansi) 1 lembar 3. Fotocopy SK Pangkat terakhir 1 lembar 4. Untuk pensiunan fotocopy KARIP 1 lembar Catatan : # Setiap Pembuatan SK Aktif Kuliah Harus Dilampirkan dengan Data Terbaru.