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VENTILAO PULMONAR BSICA E AVANADA

Neste mdulo veremos: 1. Indicaes de oxignio e ventilao 2. Noes bsicas de oxignio e sua monitorao 3. Ventilao NO Invasiva 4. Ventilao Invasiva e desmame

1. INDICAES DE OXIGNIO E VENTILAO

Aps a abertura da via area (ver capitulo de vias areas) temos basicamente 2 opes de assistncia ventilatria e oxignio, que se subdividem: 1. Paciente ventila espontaneamente a. Sem esforo com SaO2p > 92% = Manter vias areas abertas. b. Com esforo e SaO2p < 92% = Manter vias areas abertas e iniciar suplementao de oxignio (cateteres e mascaras de O2 ventilao no invasiva). Neste caso o paciente dever possuir estabilidade hemodinmica, ausncia de indicao de TOT (Proteo das VAS ou toalete respiratria) e ausncia de trauma de face. c. Com esforo e SaO2p < 92% (ou 90% na gasometria arterial), mesmo aps suplementao de oxignio = via area invasiva (TOT ou ML) + prtese respiratria com sedao e analgesia. 2. Paciente no ventila espontaneamente (apnia) ou agnico = iniciar ventilao controlada (bocaa-boca/mascara), providenciar via area invasiva e avaliar circulao. Sinais clnicos de insuficincia respiratria ou desconforto respiratrio Dispnia, taquipnia, bradipnia ou apnia. Cianose central. Utilizao de musculatura acessria e retraes de musculatura respiratria. Respirao ruidosa ou sibilos. Sudorese e angstia. Expanso irregular do trax.

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2. NOES BSICAS DE OXIGNIO E SUA MONITORAO

Composio gasosa do ar ambiente - Ao nvel do mar o oxignio representa 21% dos gases existentes no ar ambiente que respiramos, ficando o Nitrognio (N) com 78% e o dixido de carbono (CO2) com 0.033%. Na expirao o ar possui 17% de O2, 78% de Nitrognio e 4% de CO2. Como e porque utilizar o oxignio - Em uma pessoa normal o oxignio respirado (21%) suficiente para nutrir as clulas de todo organismo. Em situaes de hipxia a quantidade de O2 no sangue se reduz. Nestas situaes, aumentar a oferta de oxignio de 21% (ar ambiente) para 40 a 75% uma grande ajuda. Como isto funciona? Ao colocar um cateter ou mscara de oxignio em um paciente estamos oferecendo um fluxo de ar respectivamente de 5 ou 15 litros/minuto como indicam o seu uso. Considerando que o volume de ar inspirado a cada respirao em mdia de +/- 500 ml em um adulto e que este adulto respira em mdia 12 vezes por minuto, temos um volume de ar inspirado por minuto de 500 ml X 12 ciclos = 6 litros/min. Quando colocamos um cateter de O2 a 5 litros/min em uma vtima, este O2 a 100% ir preencher a cavidade nasofaringea. Esta cavidade pode conter um mximo de 100 ml. A cada respirao ocorre a entrada aproximada de 400 ml de O2 a 21% que se soma a 100ml de O2 a 100% (no caso do cateter), resultando em um aumento da frao de O2 inspirado (FiO2) que pode nestes casos chegar ao mximo de 40% em adultos. De nada adiantar utilizar maiores quantidades de O2 a 100% que 5 litros pelo cateter nasofaringeo, j que a cavidade nasofaringea no tem condies de armazenar maiores quantidades. Portanto quando necessitamos ofertar maiores fraes inspiradas de O2, o artifcio que utilizamos aumentar a cavidade nasofaringea. Para isto utilizamos uma mscara que pode dependendo do modelo, aumentar o reservatrio em mais 100 a 150 ml. A quantidade de O2 no ar inspirado (FiO2) variam inversamente com a freqncia respiratria e com o volume inspirado, ou seja, quanto maior a freqncia respiratria ou o volume inspirado, menor ser a frao inspirada de oxignio (FiO2) que conseguiremos fornecer. Os riscos de utilizar o oxignio a 100% - O oxignio quando respirado a 100% txico. Utilizado em altas concentraes, lesa o tecido pulmonar com prejuzo do pneumcito II e conseqente baixa de produo do surfactante. A FiO2 a 100% por mais de 12 horas resulta em dor torcica inspirao profunda, irritao brnquica, tosse, dispnia, reduo da capacidade vital e aumento do shunt pulmonar. Os fatores responsveis pela toxicidade do oxignio so os seus radicais livres, como o superxido(O2-), H2O2, OH- e o oxignio "singlet". Com o desaparecimento do Nitrognio do ar inspirado ao utilizar O2 a 100%, os alvolos ficam instveis e com tendncia ao colabamento acarretando em zonas pulmonares no ventiladas, aumentando o shunt pulmonar. O oxignio uma droga, e uma droga cara, no o utilize sem indicao.

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CILINDRO DE OXIGNIO O cilindro contm oxignio a 100%, na forma lquida sob presso. Deve conter um mnimo de 400 litros de oxignio para que permita uma autonomia de fornecer 15 litros por minuto durante no mnimo 20 minutos. Tempo este suficiente para que a vtima seja atendida ou transportada. O O2 puro (100%) obtido pela destilao fracionada do ar. O ar filtrado primeiro para retirar impurezas. ento comprimido a altas presses e seco para retirar o vapor dgua. Para liquefazer o gs ele esfriado a baixas temperaturas e ento permitido o reaquecimento lento. Quando ele reaquecido, os vrios componentes do ar (O2, N) so capturados e armazenados separadamente em containers quando atingem pontos de ebulio diferentes. Existem basicamente 3 diferentes tipos de O2 para utilizao: Medicinal, Aviao, e Industrial, que diferem entre si pelo seu grau de pureza, mas todos tem acima de 99,5% de O2 em sua composio. O O2 da aviao no pode congelar em altas altitudes e o O2 mdico no pode ter odor nenhum, j o O2 para uso industrial permite um maior grau de impurezas. O oxignio medicinal um gs incolor, inodoro e sem gosto. Frmula para calcular a autonomia do cilindro em minutos: Exemplo: Voc possui um cilindro com 400 litros e vai utilizar O2 por cateter a 5 litros/min. Quanto tempo vai durar seu cilindro? O resultado pode ser encontrado se dividir 400 por 5 = 80 minutos. O cilindro pode ser feito de alumnio ou ao e deve ser testado a cada 2 a 10 anos dependendo das leis vigentes no pas. O cilindro no Brasil e EUA tm a cor verde para evitar o uso indevido para outros propsitos. Registro de O2 do Cilindro - Registro que tem a funo de abrir ou fechar a sada de oxignio do cilindro. Regulador de Oxignio do cilindro O regulador de oxignio reduz a presso do cilindro a presses seguras para uso com o equipamento de fluxo constante ou vlvula de demanda. Todos os reguladores so acoplados ao cilindro de O2. O regulador formado pela sua caracterstica de fluxo (constante ou de demanda), manmetro, chave de fixao, adaptador a sada de O2 e vlvula de segurana, descritos em seguida. Existem 2 tipos bsicos de reguladores para ofertar O2: Regulador de Fluxo Constante ou Fluxmetro - tem o menor custo de equipamento embora permita maior gasto de oxignio quando utilizado de forma errada. Oferta O2 de forma fixa (desligado {off}, 5, 10, 15, 20 e 25 litros/min) ou ajustveis (0 a 15 litros/min). O fluxmetro indica o fluxo de O2 em litros por minuto que sai do cilindro para o exterior. Existem fluxmetros que podem ofertar at 25 litros/min, entretanto o mais usual um mximo de 15 litros/min. O fluxmetro em tubo com regulador

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varivel de 0 a 15 l/m deve ficar na posio vertical. Fluxmetros fixos que funcionam com valores pr-determinados podem funcionar em qualquer posio. Regulador de demanda ou ressuscitador - Libera O2 sob presso quando a vlvula de demanda acionada pelo esforo respiratrio da vtima (semelhante ao regulador do equipamento de mergulho) ou pelo socorrista no caso do ressuscitador. utilizado com a mscara oro-nasal podendo ou no ser acoplado a uma bolsa reservatrio de O2 e dispensando o uso da bolsa auto-inflvel. Funciona como se fosse um respirador mecnico sem, no entanto parmetros confiveis. Fazem parte do regulador os equipamentos abaixo: Manmetro (Pressure Gauge) - Indica a presso de O2 dentro do cilindro, indicando qual a quantidade de O2 que resta. Para saber a quantidade, verifique a capacidade no corpo do cilindro, isto lhe informar o contedo de O2. Chave de fixao do regulador (T-handle) - Serve para fixar o regulador ao cilindro. Existem diferentes formatos disponveis. Se houver dvidas consulte o manual do regulador. Adaptador a Sada de O2 (barbed constant-flow outlet) - Sistema plstico que se adapta a sada do oxignio. Vlvula de Segurana do Sistema - funciona como uma vlvula de presso que se abre para o exterior permitindo a presso do sistema sair caso esta presso se torne por qualquer razo maior do que a necessria e, portanto perigosa. RELAO DE MATERIAL DE OXIGENIO EM MALETA Cilindro de O2 com registro Chave de fixao do regulador Manmetro Regulador de Fluxo Constante ou Fluxmetro Equipo de oxignio Cateter nasal de O2 e mscara oro-nasal com entrada de oxignio

COMO INSTALAR O REGULADOR FLUXMETRO NO CILINDRO DE O2 1. Ao receber o cilindro de O2 verifique se o lacre de plstico do fornecedor esta intacta. 2. Retire o lacre do cilindro que se encontra em volta do registro.

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3. Cheque se o anel de vedao do regulador esta no local (sem graxa ou leo) onde far a conexo ao cilindro e se esta em condies apropriadas. 4. Posicione o regulador de forma que a parte da sada de O2 do cilindro e a parte do regulador onde se conectar estejam firmes. 5. Utilize a chave de fixao do regulador para prend-lo de forma firme ao cilindro. 6. Instale o equipo de O2 a sada de O2 do regulador perto da chave do fluxmetro. INSTRUES DE OPERAO DO EQUIPAMENTO DE OXIGNIO Mantenha o equipamento no local onde ser utilizado e de forma fcil ao acesso. Teste o equipamento diariamente abrindo devagar o registro do cilindro at completar a manobra e verifique vazamentos. Abra o fluxmetro e verifique a sada de O2 pelo equipo. Mantenha o registro do cilindro fechado e a posio do fluxmetro em fechado ou off at a sua utilizao. CUIDADOS COM OS EQUIPAMENTOS DE VENTILAO Mantenha sempre o material em locais com pouca umidade Mantenha o material em boas condies de limpeza. S utilize o equipamento (cilindro) com oxignio (O2). Lembre-se que o oxignio sob alta presso um produto que facilita muito a combusto. O O2 no por si um gs inflamvel, porm todas as substancias necessitam de O2 para queimar e podem queimar violentamente em ambiente com O2 puro. O tringulo do fogo formado por 3 elementos - Oxignio + substancia combustvel + fogo. Tenha certeza de no utilizar leo ou graxa ou lubrificantes no cilindro, e evite o sol ou a abertura rpida do registro do cilindro que pode provocar fasca. No o utilize perto do calor ou fogo No fume perto do equipamento Evite expor o cilindro a temperaturas > 520C. Evite guardar o cilindro em local confinado - permita sempre a ventilao. No utilize leo ou graxa em qualquer parte do equipamento Recarregue o cilindro de O2 aps cada uso. Evite transportar o cilindro pelo regulador ou registro.

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Sempre abra o registro do cilindro devagar. Sempre feche o registro do cilindro aps o uso ou caso esteja vazio. Manuseie o equipamento com cuidado evitando quedas. No utilize produtos de limpeza como detergentes ou outros para limpar o material. Utilize apenas um pano limpo e molhado com gua limpa ou lcool. No esterilize os componentes do cilindro em autoclave, solues esterilizantes ou outros. Retorne o regulador ao fabricante para reviso a cada 5 anos ou em caso de dano a alguma pea. Mantenha o regulador limpo, fora do cilindro, em um saco plstico, durante o tempo que no estiver usando. MONITORAO DO OXIGENIO SANGUINEO Oximetria de pulso - O oxmetro de pulso calcula a razo entre a hemoglobina reduzida e oxigenada no sangue arterial, considerado como o monitor mais importante a ser utilizado na pratica para averio do oxignio sanguneo. Tcnica: Utiliza um probe (explorador) que emite luz vermelha e infra-vermelha em um determinado comprimento de onda e um fotodetector, que so colocados em lados opostos de um dedo. O aparelho calcula atravs da diferena entre a absoro de vermelho e infra-vermelho da hemoglobina humana oxigenada e reduzida, a proporo existente no sangue arterial entre os dois tipos de hemoglobina. A preciso nas leituras de aproximadamente 4% para mais ou menos em valores de saturao situados entre 70 e 95%. Vantagens sobre a gasometria arterial: A monitorizao da saturao perifrica de oxignio arterial(SaO2p) atravs da oximetria de pulso identifica e confirmar rapidamente a boa ventilao e hematose do paciente. Ele ainda proporciona dados contnuos, tempo de resposta rpido, portabilidade, e simplicidade. A confiabilidade pode ser maior quando se emprega aparelhos que possuem indicaes e alarmes para baixa saturao da hemoglobina, taquisfigmia, bradisfigmia, desposicionamento do probe e desaparecimento da captao do pulso. Limitaes: Alguns fatores podem causar uma leitura incorreta dos nveis de SaO2p. A hipotermia e a vasoconstrico com ou sem hipotenso, produzem um sinal de baixa qualidade. Muitos oxmetros so programados para no efetuar leituras com captao ruim do pulso. Os oxmetros convencionais no diferenciam a hemoglobina ligada ao monxido de carbono

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(carboxihemoglobina) da hemoglobina oxigenada. Em pacientes severamente anmicos (Hb < 5 mg/dl) os valores obtidos so menos confiveis. Erros na leitura e aferio: Probe mal posicionado, movimento ou vibrao, vasoconstrico, hipotermia, durante PCR, hipotenso arterial, obstruo circulatria, esmalte de unha, interferncia da luz ambiente, carboxihemoglobina, e metemoglobina. Gasometria arterial a forma mais confivel de averiguar a condio de oxigenao e acido-base do paciente. ideal realizar ao menos 1 coleta a chegada do paciente, para estabelecer junto com o oxmetro de pulso uma comparao de saturao do oxignio. Se o estado acido-base estiver normal, o oxmetro de pulso poder ser usado sem demandar novas coletas arteriais.

3. VENTILAO NO INVASIVA (abordado com mais detalhe em capitulo prprio)

3.1 - CATETER NASAL OU NASOFARINGEO DE OXIGNIO Tubo simples de material plstico que aplicado no nariz com 2 sadas para as duas narinas ou cateter com sada nica a ser introduzido em uma narina a profundidade aproximada de 5 a 8 cm at a orofaringe. Fornece quantidades de O2 (FiO2) aproximadas de: 1 litro/min = +/- 24% de O2 2 litro/min = +/- 28% de O2 3 litro/min = +/- 32% de O2 4 litro/min = +/- 36% de O2 5 litro/min = +/- 40% de O2 3.2 - MSCARA ORO-NASAL 3.2.1 - Mscara simples com Entrada de O2 Pode ser utilizado para fornecer a ventilao boca-a-boca/mscara (mscara de ressuscitao - evita o contato com a vtima - barreira de proteo) em vtimas com parada respiratria ou PCR e ainda permite ofertar O2 vtimas que ainda estejam respirando (ver uso com oxignio mais adiante). Em casos de parada respiratria ou PCR a Pocket Mask com entrada de O2 (oxygen inlet) a 15 litros/min pode ofertar at 60% com o boca-a-boca/mscara ao invs dos 17% quando no se utiliza o O2 acoplado mscara. Possui ainda uma opo chamada vlvula unidirecional que s permite a sada do ar

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em uma direo (para fora da mscara) impedindo que o socorrista entre em contato com o ar expirado da vtima, assim como vmitos. Pode ofertar 35 a 60% de oxignio.

Este tipo de mscara deve possuir as seguintes caractersticas: Material transparente e macio para melhor adaptao a face. Entrada para oxignio. Vlvula unidirecional (one way). Entrada para ventilao adequada com dimetro de 15 a 22 mm. Ser simples de colocar e usar. Funcionar em diferentes condies de ambiente. Adaptar em diferentes faces ou idades. Como adaptar a mscara a face: Coloque a vlvula unidirecional (one way) na mscara. Posicione a mscara cobrindo a boca e o nariz da vtima de forma que a parte inferior da mscara fique entre o queixo e o lbio inferior. A parte mais estreita da mscara dever ficar no nariz (exceto em lactentes). O socorrista se posiciona por trs da vtima e utiliza suas duas mos para ao mesmo tempo, hiperextender o pescoo abrindo as vias areas e manter uma boa adaptao da mscara a face, para que no ocorra vazamentos de ar no caso de necessitar ventilar boca-a-boca/mscara. Se houver suspeita de TRM, no hiperextenda o pescoo, realize apenas o levantamento da mandbula colocando os dedos no angulo da mandbula e os polegares fixando a mscara face. Em caso de parada respiratria, proceda a ventilao com a mscara com a mesma fora e freqncia de um boca-a-boca (ver captulo de Suporte Bsico de Vida).

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3.2.2 - Mscara e bolsa auto-inflvel composta da mscara oro-nasal descrita anteriormente e uma bolsa auto-inflvel conectada na vlvula unidirecional da mscara que impede que a bolsa se encha com o ar expirado pela vtima. A bolsa autoinflvel se enche automaticamente, pois possui tecido elstico para este fim e o faz atravs de uma vlvula unidirecional em seu corpo que permite o seu enchimento com o ar ambiente, ou com oxignio, se conectado a um equipo de um cilindro de O2. O princpio de seu uso simples: Coloque a mscara na face da vtima como descrito no uso de mscara. Conecte a bolsa auto-inflvel a mscara. Aperte a bolsa auto-inflvel durante 1 a 2 segundos (a vlvula unidirecional se abrir) inflando os pulmes da vtima. Desaperte a bolsa por 2 a 3 segundos e a bolsa se encher com ar ambiente (ou O2 se conectado ao sistema do cilindro de O2) enquanto ao mesmo tempo a vtima expira pela vlvula unidirecional da mscara para fora do circuito.

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Vantagens Em casos de parada respiratria ou PCR O2 ao invs de 17% do boca-a-boca. Com o uso do cilindro de O2 - Oferta de 65 a 75% de O2.

Desvantagens Difcil se utilizada por apenas 1 socorrista. Necessita de tamanhos diferentes para lactentes e crianas. Provoca vmitos se utilizada erradamente.

Sem uso de O2 do cilindro - oferta 21% de Necessita grande pratica e re-treinamento.

3.2.3 - Mscara, bolsa auto-inflvel e reservatrio de O2 para ventilao sem reinalao S utilizado com oxignio. um sistema que utiliza O2 a 100%. desenhada para ser utilizada com uma bolsa reservatrio que fica aps a bolsa auto-inflvel. A mscara possui 3 vlvulas unidirecionais (one way). Duas vlvulas esto conectadas na mscara permitindo a sada do ar expirado da vtima para o exterior do sistema e outra esta entre a mscara e a bolsa auto-inflvel s permitindo a entrada de O2 a 100% da bolsa auto-inflvel. O equipo de O2 conectado no regulador com fluxo de +/- 15 litros/min indo para a bolsa auto-inflvel. Durante a inspirao, o fluxo de O2 vem da bolsa a 100% para a mscara e ento enche os pulmes da vtima. Durante a expirao o ar sai pelas vlvulas one way da mscara, enquanto a bolsa se enche de O2 a 100%. O reservatrio de O2 permite maior reserva de O2 para encher a bolsa auto-inflvel caso a vtima solicite ou o socorrista tenha inteno de faz-lo. Pode atingir 90% de oferta de O2 (geralmente 65 a 75%). Nota importante: Caso o O2 acabe, retire imediatamente a mscara. 3.2.4 - Mscara de re-inalao parcial com bolsa reservatrio Semelhante ao anterior este tipo de sistema tem aberturas no corpo da mscara no lugar das duas vlvulas one way permitindo a entrada de ar ambiente (O2 a 21%) que se mistura com o O2 a 100%. O fluxo de O2 conectado entre o reservatrio e a mscara deve ser maior que 6 litros/min. Pode ofertar dependendo do fluxo e da mscara at 60% de FiO2. Complicaes comuns a tcnicas bsicas de ventilao Distenso Gstrica - Parte do ar utilizado para a respirao artificial vai pelo esfago distendendo o estmago, o que causa a elevao do diafragma dificultando a ventilao e produzindo vmitos. produzida por tempo inspiratrio muito curto, ou por um fluxo muito alto. Broncoaspirao - Significa a passagem de outros elementos alm do ar para as vias areas. mais comum em pacientes inconscientes que no apresentam os reflexos normais de proteo as vias areas. Barotrauma - Dano causado aos pulmes por distenso alveolar excessiva. Ocorre quando o socorrista

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utiliza durante as manobras de ventilao artificial excesso de volume de ar. A conseqncia a ruptura do pulmo como se fosse uma bola de gs excessivamente enchida.

4. VENTILAO INVASIVA (abordado com mais detalhe em capitulo prprio)

Ventilao invasiva realizada atravs de via area invasiva: TOT. TQT, ML ou Combitube, usualmente com assistncia ou controle total da ventilao com uso de presso positiva inspiratria ministrada atravs de uma bolsa ou respirador. INDICAES: 1. Paciente ventila espontaneamente com esforo e SaO2p < 92% (ou 90% na gasometria arterial), mesmo aps ventilao no invasiva. 2. Paciente no ventila espontaneamente (apnia) ou agnico. 3. Outros: risco iminente de obstruo area superior(queimaduras, ou anafilaxia), toalete brnquica, alto consumo metablico, acidose metablica importante, TCE, trauma de face, ausncia ou debilidade fora muscular respiratria, etc. Objetivos principais Ventilar o paciente mantendo a oximetria e o CO2 dentro dos limites normais. Diminuir o trabalho respiratrio. Equilbrio acidobsico.

RESPIRADORES MECANICOS 1. Quanto ao inicio dos ciclos respiratrios a. Manual ciclo respiratrio sob controle manual do mdico a cada ciclo inspiratrio. b. Assistida ciclo respiratrio comandado pelo paciente e estabelecido pelo mdico. Um mecanismo de sensibilidade (pneumtico, eletrnico, ou ambos) do respirador determina o esforo inspiratrio, que o paciente necessita realizar, podendo ser ajustado para maior ou menor dificuldade. O volume corrente ou a presso administrada ao paciente pr-determinada pelo mdico. Nestes casos, essencial que o paciente tenha o seu estmulo respiratrio preservado c. Controlada O ajuste de uma determinada freqncia respiratria no aparelho determinar o ciclo independentemente do esforo do paciente. um modo de ventilao sob presso positiva com volume (ou fluxo ou presso) e freqncia pr-determinados. Usada nos casos em que

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houver apnia, ou coma profundo, no havendo qualquer participao do paciente no controle do ritmo ou do volume ventilatrio. d. Assisto-controlada o mais utilizado, pois associa os dois modos de ventilao, permitindo maior segurana no caso de uma reduo no nvel de conscincia ou estmulo respiratrio do paciente, quando a ventilao controlada assumiu com valores previamente determinados. Hoje, utiliza-se em quase todas as situaes os respiradores microprocessados, que possuem sempre a ventilao assisto-controlada e diversos recursos, tais como: SMVI, PSV, MMV, PEEP/CPAP, alarmes de vrios parmetros ventilatrios, relao I:E, macronebulizador, controle de FiO2 (21 a 100%), alm de um bom controle da prpria ventilao, atravs do uso de monitores, permitindo uma melhor relao entre o respirador e o paciente. 2. Tipos de respiradores com presso positiva inspiratria intermitente - classificados conforme a passagem da fase inspiratria expiratria. Ciclados a Presso - termina a fase inspiratria ao ser atingida uma presso predeterminada na rvore traqueobrnquica, interrompendo o influxo de gs e abrindo a vlvula expiratria. A presso de ciclagem atingida embora o volume possa no ser adequado. Qualquer vazamento no circuito do respirador pode impedir que a presso de ciclagem seja alcanada, interferindo no volume e na freqncia respiratria final. Ciclados a Tempo - O ciclo determinado pelo tempo inspiratrio, ou indiretamente pela relao I:E, ou freqncia respiratria, e permanece como uma constante. Portanto a taxa de fluxo, o volume corrente, e a presso podem sofrer variaes a cada respirao. O volume oferecido proporcional ao produto da taxa de fluxo e o tempo inspiratrio. Ciclagem a volume - Interrompem um ciclo inspiratrio quando fornecem um volume determinado. O fluxo, o tempo para fornecer aquele determinado volume e a presso no circuito pode variar de uma inspirao a outra. Possuem um controle limitante de presso mxima, com o objetivo de evitar barotraumas, casos de mal funcionamento, ou de alteraes nas caractersticas pulmonares, e ainda alarme sonoro e visual que alerta para esta eventualidade. Ciclagem a fluxo - Quando a fase inspiratria encerrada por uma vlvula com sensibilidade para fluxo, que percebe uma queda deste nveis crticos. A presso, o volume corrente, e o tempo inspiratrio podem variar a cada ciclo da respirao. 3. Recursos adicionais importantes 3.1 - Presso Positiva Expiratria Final - (PEEP) - Um dos grandes recursos da ventilao mecnica o PEEP. Sua funo mais importante aumentar a complacncia pulmonar por reduo do nmero de

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alvolos colapsados (recrutamento alveolar). Os alvolos so recrutados de forma lenta razo pela qual devemos aguardar para resposta teraputica com o seu uso. No caso inverso, com a interrupo do uso de PEEP, o colapso alveolar tem incio em poucos minutos, deteriorando rapidamente a troca gasosa. Por este motivo o PEEP no deve ser suspenso at que seja hora do desmame, quando deve ser reduzido em no mximo 2 a 3 cm/hora. Funes do PEEP (recrutamento alveolar): Aumenta a capacidade residual pulmonar; Aumenta a complacncia pulmonar; Aumenta a relao V/Q quando se encontra reduzida (<0.8), diminuindo o shunt AV pulmonar (reduo do Qs/Qt); Aumenta a PaO2, e pode aumentar, no alterar ou diminuir a PaCO2; No h provas de que o PEEP possa diminuir a gua pulmonar, no entanto pode redistribuir a gua dos alvolos para o interstcio, tendo boa utilidade no edema pulmonar. Indicaes: Todo paciente em ventilao mecnica deve estar com um PEEP mnimo de 5cm/H2O. O seu incremento dever ocorrer caso a FiO2 necessria para manter-se uma boa SaO2 seja acima de 0.45. Sugesto de PEEP ideal: aquele com o qual se atinge maior PaO2 com menor FiO2, associada a menor comprometimento cardiovascular. Para cada aumento do PEEP deve ocorrer uma melhora na complacncia pulmonar, na PaO2/FiO2 ou, no shunt intra-pulmonar, propiciando uma maior oferta de O2 aos tecidos(DO2). Contra-Indicaes: hipoxemia no causada por shuntagem pulmonar (ex: DPOC, asma, embolia pulmonar, pneumotrax) e instabilidade hemodinmica. Complicaes: reduo do dbito cardaco por diminuio do retorno venoso (corrija a hipovolemia) e barotrauma. 3.2 Presso Positiva continua (CPAP) muito semelhante ao PEEP em suas funes mantm ainda presso positiva durante toda inspirao e expirao. Utilizada com o paciente em ventilao espontnea antes de indicar a entubao com uso de mascara bem selada a face (paciente deve cooperar com o processo) ou com uso de VMI ou SIMV(ver adiante) se o paciente estiver em prtese respiratria no perodo de desmame. 3.3 - Ventilao Mandatria Intermitente (VMI) Muito utilizada nos processos de desmame, gera grande conforto ao paciente e segurana ao mdico. Alterna ventilaes espontneas (assistida ou no com suporte) com ventilaes assistidas. Facilita o trabalho respiratrio sem substitu-lo totalmente, diminui o risco de barotrauma pela reduo da respirao assincrnica. A VMI deve ser utilizada nos casos em que o paciente encontra-se ventilando bem com parmetros gasomtricos que indiquem inicio de desmame. A relao estabelecida pelo paciente, conforme sua freqncia respiratria prvia. Se por exemplo antes do desmame a freqncia respiratria era de 20/min, podemos iniciar com uma relao fixa e controlada do

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aparelho de 14 inc./min, esperando que os 6 ou mais ciclos respiratrios restantes sejam feitos espontaneamente pelo paciente. A relao da VMI neste caso ser de 1(paciente) para 2(aparelho).Gradativamente iremos retirar o auxlio do aparelho e exigir maior participao do paciente at retirada total. 3.4 - Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada (SIMV) - Funcionando como a VMI, apresenta a vantagem de sincronizar o incio de um ciclo inspiratrio do aparelho, com o ciclo espontneo do paciente, ou seja quando h presso negativa no sistema, caso o paciente no inicie a respirao aps um perodo de tempo pr-determinado, o aparelho cicla uma ventilao controlada, e ento aguarda novo momento de ciclar. Com isso consegue-se reduzir ainda mais o barotrauma. 3.5 - Presso de Suporte Ventilatrio (PSV) Difere da ventilao assistida por oferecer um suporte (limitado) de presso pr-determinado pelo mdico, que permite um grande conforto ao paciente, pois este tm o controle total dos parmetros do aparelho, tais como a freqncia respiratria, o padro e o valor do fluxo para cada ventilao, bem como a sua relao I:E com ajuste de apenas 1 item pelo mdico. A presso do circuito permanece constante durante a inspirao at que o paciente no mais necessite de volume naquele ciclo respiratrio, encerrando-o ento. Com este recurso o mdico pode iniciar com valores mais altos de suporte pressrico, o suficiente para ofertar um VC de 8 ml/Kg de peso, e ir reduzindo-o paulatinamente proporcionando uma gradativa recuperao do esforo muscular do paciente (recondicionamento muscular). Ele permite variar o volume corrente, tossir, sustentar a inspirao e suspirar, o que justifica todo o entusiasmo de sua utilizao no desmame.Quando utilizado junto a VMI seus valores devem ser menores. A PSV melhor utilizada inicialmente junto a VMI ou a SIMV ou VMM em conjunto com a PEEP/CPAP. 3.6 - Ventilao com Volume Minuto Mandatria (VMM) - chamado de "VMI inteligente", pois permite ao mdico programar a quantidade de volume pulmonar desejado dentro de um minuto. O aparelho s ir ciclar caso o paciente no atinja o volume minuto que foi pr-determinado. Complicaes da Ventilao Invasiva Barotrauma (pneumotrax,enfisema subcutneo,pneumomediastino) Infeco respiratria (PAV) e sepse Hipovolemia Sangramento digestivo

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Os atuais respiradores microprocessados utilizados em todas as situaes (inclusive transporte) possuem todos estes recursos citados acima. COMO INICIAR A VENTILAO AVANADA passo-a-passo 1. Antes de o paciente chegar tenha sempre separado e checado todo material de vias areas e um respirador testado ligado ao O2 e ar comprimido pronto para utilizao. 2. Estabelea rapidamente se o paciente necessita de oxignio a. Sinais clnicos em grave hipoxemia. b. Oximetria de pulso em casos duvidosos. 3. Desobstrua vias areas e inicie imediatamente O2 por cateter ou mscara + bolsa auto-inflavel. 4. Instale oximetria de pulso e monitorao de ECG. 5. Estabelea se h necessidade de entubao para melhor oxigenao. 6. Proceda entubao se necessrio e administre O2 por bolsa auto-inflavel. 7. Ligue o respirador microprocessado e acople ao TOT (os parmetros respiratrios vem prajustados para um adulto mdico de 70kg) 8. Afine os parmetros do respirador especifico para este paciente Modo Ventilatrio asssisto/controlado tipo volume controlado (em paciente ps-sedao o mecanismo controlada garantir a boa ventilao) Volume corrente (VC) ajuste 6 a 10 ml/Kg de peso FiO2 ajuste a 100% inicialmente e aps saturao de oxignio acima de 92% pelo oximetro de pulso, v gradativamente reduzindo a FiO2 at chegar a 0.45 (ou 45%). FR ajuste a freqncia do aparelho para 12 por minuto. Observe se a luz do respirador que indica que o paciente esta comandando esta acesa para realizar posteriormente novos ajustes. PEEP deixe em 5cm/H2O, para avaliao posterior de ajustes para cima caso a SaO2 no atinja os 90% desejados. Fluxo inspiratrio pr-estabelecido pelo respirador como varivel para o volume escolhido. Poder ser alterado posteriormente para ajustar a relao Insp/Exp (1:2 ou 1:3. Sensibilidade ou "Triggerig Effort" quanto menor o valor, mais facilmente o paciente demanda sua prpria freqncia no respirador. Se houver vazamentos no circuito ou gua pode haver erro e o respirador passa a ciclar sem a demanda do apciente.

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Ajuste os alarmes do respirador o Alarme de presso de admisso(Pa) > 35 mmHg o Alarme de freqncia respiratria entre < 12 e > 30 ipm. o Alarme de volume corrente < 350 e > 600 ml. o Alarme de volume minuto (VM) < 50 ml/kg e > 150ml/Kg

9. S aspire o TOT se houver realmente necessidade. Aspiraes desnecessrias somente reduzem a saturao de oxignio do paciente. 10. Se houver hipotenso aps o inicio da ventilao, considere: Hipovolemia - aumente a reposio volmica rpida e se no houver melhora inicie aminas. Pneumotrax hipertensivo por barotrauma ou por acentuao de trauma anterior no visualizado. Colha um hematcrito. 11. O objetivo da ventilao avanada manter a SaO2 > 90% e a PCO2 nos limites da normalidade (35 a 45mmHg). Qualquer valor fora destes parmetros indica necessidade de reajuste do respirador. INTERCORRENCIAS COMUNS e ALARMES Causas de Reduo da Presso de Vias Areas alarme VC disparando Desconexo do circuito do ventilador re-conecte. Vazamentos corrija defeito ou desconexo. Extubao confirme por vazamento de ar na boca e re-entube. Acotovelamento do circuito corrija pendurando o circuito adequadamente. Broncoespasmo broncodilatador spray. Tosse - observe Assincronia entre o paciente e o ventilador considere aumentar a sedao. TOT seletivo cheque a numerao no e corrija (proceda como se fosse extubar e retire 2 a 4 pontos auscultando o trax). Pneumotrax drenagem pleural. Obstrues no tubo (rolhas de secreo) aspire, se no resolver, troque o TOT. Se estiver na dvida troque o TOT.

Causas de aumento Sbito na Presso de Vias Areas alarme Pa disparando

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Causas de aumento na freqncia respiratria alarme FR disparando Hipoxemia cheque SaO2p e corrija Secreo no TOT aspire o TOT. Circuito vazando corrija defeito ou desconexo. Circuito com gua verifique se o coletor esta no ponto mais inferior e esvazie. Paciente com dor ou desconforto aumente a sedao e analgesia Acidose metablica gasometria arterial, identifique a causa e corrija. Febre verifique temperatura e faa anti-pirtico Assincronia entre o paciente e o ventilador considere aumentar a sedao e analgesia. Baixo VC estabelecido cheque se esta adequado. Desconexo do circuito do ventilador re-conecte. Vazamentos corrija defeito ou desconexo. Extubao confirme por vazamento de ar na boca e re-entube. Assincronia entre o paciente e o ventilador considere aumentar a sedao e analgesia. Hipoxemia Hipercapnia Acidose VC baixo Dor/ansiedade Secrees Tubo seletivo Vazamentos Mal funcionamento do ventilador

Causas de baixo volume corrente/minuto alarme de VC disparando

Causas de assincronia paciente/respirador alarmes diversos disparando

COMO INICIAR O DESMAME DA VENTILAO AVANADA passo-a-passo 1. A regra prtica que o perodo de permanncia do paciente no respirador deve orientar o calculo da dificuldade e o tempo que ser gasto para sua retirada. 2. Considere a presena dos parmetros abaixo antes do desmame: Paciente apresenta estabilidade hemodinmica (estabilidade clnica).

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PaO2 dentro dos limites normais, com FiO2 <0,4 ou PaO2/FiO2 (PF) > 230 Equilbrio acido-basico Desperta facilmente ou coma superficial. Ausncia de infeco, arritmias e sedao importante. Presso Inspiratria < -15 cm H2O (boa fora muscular). Verifique a freqncia respiratria (FR), o volume corrente/minuto e a SaO2p antes de iniciar o desmame. Modifique o modo ventilatrio para SIMV (2/3 da FR) + PSV Suporte de 15cmH2O. Cheque imediatamente se o volume corrente/minuto e a SaO2p esto adequados. Corrija o SIMV (2/3 da FR) + PSV Suporte se necessrio. Cheque se mantm aps 15 minutos da alterao.

3. Se as condies acima so favorveis:

Se mantiver, prossiga retirando gradativamente o SIMV e verificando se a FR, o volume corrente/minuto e a SaO2p esto adequados. Se houver qualquer deteriorao, retorne parmetros para os estabelecidos anteriormente e aguarde ao menos 30 a 60 min. Se houver manuteno prossiga at estar somente com a PSV, ento reduza tambm a FiO2 at atingir 30% junto com a reduo gradativa do PSV a cada 1 ou 2 horas em 2 pontos, at atingir 10cmH2O.

Re-cheque se a FR, o volume corrente/minuto e a SaO2p esto adequados. Se houver qualquer deteriorao, retorne parmetros para os estabelecidos anteriormente e aguarde ao menos 30 a 60 min. Se estiverem, extube o paciente e o coloque em mascara facial com 15 litros por minuto. Observe o esforo respiratrio, a FR e a SaO2p a cada 15 minutos nos primeiros 30 min, depois a cada 30 min na primeira hora e depois de hora/hora at 6 a 12 horas.

4. Fique atento a: A necessidade de re-entubao. Necessidade de aspirar orofaringe do paciente. A possibilidade de edema de glote. A possibilidade de exausto fora da prtese respiratria.