SISTEMATIZACION

FORTALECIMIENTO DE LA ATENCIN INTEGRAL EN NUTRICIN ACTIVIDADES INTRAMURALES Y EXTRAMURALES EN EL CONTEXTO DE REFORMA SANITARIA

Paquete de atencin integral con control nutricional Actividades educativo comunicacionales en nutricin Seguimiento domiciliario en nutricin

PROYECTO SALUD Y NUTRICIN BSICA MINISTERIO DE SALUD MAYO DEL 2001

1

PRESENTACION

Este informe presenta las actividades desarrolladas en nutricin en el marco del Proyecto Salud y Nutricin Bsica (PSNB). El PSNB es un proyecto que ha tenido como objetivo general, mejorar el estado de salud y nutricin de la poblacin, a travs de los componentes de Atencin Integral en Salud y de Informacin, Educacin y Comunicacin. Las acciones desarrolladas en nutricin han tenido un carcter preventivo promocional, con nfasis en la adopcin de prcticas saludables y el autocuidado por la poblacin. Se ha fortalecido el trabajo en nutricin a nivel de los servicios de salud y a nivel de las instancias locales en forma coordinada y complementaria. Asimismo se ha propiciado coordinaciones inter-institucionales e inter-sectoriales para mejorar la situacin nutricional de la poblacin materno infantil. El plan de accin incluy la diversificacin de la alimentacin y prcticas adecuadas con nfasis en el uso de alimentos ricos en hierro para el nio menor de 2 aos y la mujer gestante y lactante, as como la suplementacin con micronutrientes a menores de 2 aos, purpreas y gestantes segn corresponda. Asimismo se puso nfasis en el fortalecimiento de las actividades de consejera en alimentacin y nutricin a travs de los servicios de control prenatal en la gestante y control del crecimiento del nio y en el desarrollo de actividades educativas de preparacin de alimentos con un enfoque prctico, promoviendo el uso de alimentos nutritivos disponibles localmente y el seguimiento domiciliario.

1. CARACTERIZACION DEL PROBLEMA NUTRICIONAL

Descripcin del problema La alimentacin de la poblacin de estratos pobres, como la del mbito del PSNB, es bastante montona y generalmente no incluye alimentos ricos en hierro, por lo que las reservas de hierro del organismo son bajas, particularmente en nios pequeos y en gestantes cuyos requerimientos son altos. Las caractersticas de la salud de la mujer y del nio del mbito del PSNB reflejan claramente daos nutricionales que se muestran en un retardo en el crecimiento, tanto longitudinal como ponderal, anemia y deficiencia subclnica de vitamina A. Adems esta poblacin est en riesgo de presentar procesos infecciosos, como enfermedades darricas y enfermedades respiratorias. La anemia por deficiencia de hierro es un dao nutricional ampliamente distribudo no solo en el mbito del PSNB sino a nivel nacional. La anemia afecta a la poblacin de diferentes estratos socioeconmicos, principalmente a los menores de 2 aos y las mujeres gestantes. En los menores de 2 aos, a nivel nacional se alcanzan tasas de 78% de anemia. En el mbito del PSNB los estudios basales sealaron valores de 35 a 48% de anemia en menores de 2 aos, reducindose a un 20% en los nios de 3 a 5 aos. La principal causa puede ser la deficiencia de hierro; pero tambin est asociada a otras deficiencias como de cido flico, vitamina A y B12, as como a infecciones por malaria o parsitos (anquilostoma y uncinaria). Entre los factores determinantes en el caso de los nios, est la inadecuada ingesta de alimentos1. En el caso de la salud de la mujer, se estima que cerca del 50% de muertes maternas durante el parto2 ocurren por complicaciones asociadas a la anemia. Factores como la multiparidad y el corto espaciamiento de nacimientos as como intervenciones en planificacin familiar, como los dispositivos intrauterinos, aumentan las prdidas de hierro, mientras que los anticonceptivos orales disminuyen las prdidas de hierro en las MEF. La inseguridad alimentaria de las familias pobres, el analfabetismo materno, la inadecuada utilizacin de alimentos en el hogar y la falta de educacin alimentaria por parte de las familias y proveedores de servicios de salud, constituyen tambin importantes factores determinantes de la desnutricin y anemia materno infantil.

Corta duracin de lactancia materna exclusiva en los primeros meses de vida e inadecuada ingesta de alimentos de los nios, quienes reciben dietas diluidas nutricionalmente y una limitada frecuencia de alimentacin diaria, de tambin limitada variedad, calidad y cantidad que no incluye alimentos que contienen hierro, la cual se ve exacerbada durante la inapetencia que acompaa los procesos infecciosos. 2 Aproximadamente del 20 - 40% de muertes maternas ocurren en el parto y puerperio, siendo cerca del 15% en gestantes adolescentes.

PRIORIZACION DE ATENCIN DE ANEMIA EN NIOS DE 6-23m (Nacional y Ambito PSNB)

80

NACIONAL-ENDES 96 60
Cajamarca-PSNB 96 Piura-PSNB 96

40

SJL-PSNB 96 Cusco-PSNB 96

20

0
0-6m Cajamarca Cusco Piura S.Juan Lurigancho NACIONAL 6-11m 58 33 44 36 78,6 12-23m 57 31 55 33 75,6 24-35m 30 35 16 18 58,7 36-47m 16 15 11 22 48,4 48-59m 7 12 10 9 32,8 60-72 20 8

Fuente: Proyecto Salud y Nutricin Bsica, Estudio MICRONUTRIENTES 4-8/96., ENDES 96 (Anemia = Hemoglobina < 11/12 g%) Elabor acin: Ministerio de Salud - PSNB / AGF/MSGC ANEMIA1.

PRS

CONSUMO DE HIERRO EN NIOS Y MEF PSNB: SJL-Cusco-Piura-Cajamarca

15

10

0
6-11
SJL Cusco Piura Cajamarca RDA 4,5 2,8 1,3 1,8 10

12-23
3,8 4,7 4,2 4,4 10

24-35
6,2 6,7 4,1 8,3 10

36-47
9,4 9,1 5,1 6,7 10

48-59
5,8 9,8 7,3 7,6 10

60-71
8 9,4 5,3 8,5 10

MEF
9,6 15 8,4 13,1 15

Fuente: Fuente: Estudio Micronutrientes 4-8/96 - PSNB Elaboracin: Ministerio de Salud - PSNB/AGF/MSGC

FE1.PRS

Consecuencias del problema de anemia La anemia por deficiencia de hierro tiene profundos efectos negativos sobre la salud y el desarrollo. En los nios, algunas de las consecuencias funcionales incluyen retraso en la capacidad cognitiva, retardo en el aprendizaje, problemas en la capacidad de concentracin y capacidad intelectual. Asimismo, retardo en el desarrollo psicomotor (problemas de coordinacin, equilibrio, conductas mas retradas y vacilantes, lo cual puede reducir su capacidad de relacionarse con el medio ambiente y obtener conocimiento de su entorno), rendimiento escolar y reducida actividad fsica.

En los adultos la deficiencia de hierro reduce la capacidad de trabajo y disminuye la resistencia a la fatiga. En las mujeres gestantes, la deficiencia de hierro genera la anemia, la cual esta asociada con elevadas tasas de mortalidad y morbilidad materna, morbilidad y mortalidad fetal, as como con el retraso en el crecimiento intra uterino. Poblacin con daos nutricionales y en riesgo de desnutricin La poblacin materno infantil, objetivo del proyecto, puede identificarse como aquella que a) est enferma o sufre de algn tipo de dao nutricional3; b) aquella que est en riesgo de enfermarse4 y c) aquella que est sana. Tomando en consideracin las prevalencias encontradas de deficiencia de micronutrientes y desnutricin infantil en los estudios basales, se estim que la poblacin con daos y en riesgo nutricional es la que se muestra en el Cuadro 1. El proyecto tomando en cuenta el ptimo uso de los recursos disponibles prioriz acciones de tipo preventivo promocional, pero dada la magnitud de los daos nutricionales encontrados, se asignaron recursos a su atencin recuperativa. CUADRO 1 POBLACIN OBJETIVO DEL MBITO DEL PSNB SEGUN POBLACIN CON DAO NUTRICIONAL5
TOTAL POBLACIN MEF 15-49a MEF adolescentes 15-19a MEF adultas 20-49a GESTANTES NACIMIENTOS MADRES LACTANTES O NODRIZAS NIOS 0-5a 568,531 124,418 354,113 66,535 53,215 (27,000) - Anemia - Anemia - Anemia - Baja ganancia de peso durante embarazo - Bajo peso al nacer - Inadecuada produccin de leche materna - Inadecuado manejo de LM exclusiva (Inadecuada alimentacin de la madre) 50% anemia 10% bajo peso 33,000 5,321 16,000 TIPO DE RIESGO NUTRICIONAL % POB. CON DAO NUTRICIONAL 50% anemia POBLACIN AFECTADA 270,000

60% - 20 % P/E <-2 - 38 % T/E <-2 - 2.1 % P/T <-2

315,526

63,000 12,000 6,615

Nios 0-6 m Nios 6-24m

27,000

- inadecuada ganancia de peso (Inadecuada LM) - Inadecuada ganancia de peso - Deficiencia de vitamina A - Anemia (Inadecuada alimentacin destete) - Inadecuada ganancia de peso - Deficiencia de vitamina A - Anemia (Inadecuada alimentacin)

- % P/E <-2 - % T/E <-2 - % P/T <-2 - % P/E <-2 - % T/E <-2 - % P/T <-2 - 50% anemia - % P/E <-2 - % T/E <-2 - % P/T <-2 - 20% anemia

79,188

40,000

Nios 2-5a

209,338

40,000

3 Anemia en nios, anemia en gestantes, deficiencia de vitamina A, desnutricin infantil, deficiencia de yodo y anemia en MEF. 4 Una proporcin probablemente mayor de la poblacin de nios y mujeres a pesar de no presentar daos nutricionales evidentes, este en riesgo de manifestarlos 5 Estas estimaciones deben ser tomadas con cautela, siendo necesaria una estimacin para cada mbito del PSNB. Las prevalencias de desnutricin infantil corresponden a las del mbito de Cajamarca segn los estudios basales. Los parntesis corresponden a las principales causas que comnmente se reconocen, aunque no se descartan otras causas.

2. MARCO CONCEPTUAL
El PSNB ha tomado como referencia el marco conceptual propuesto por UNICEF sobre los factores determinantes de los problemas nutricionales. El bienestar nutricional de la poblacin, especialmente de las mujeres y nios depende de tres factores: i) Control y prevencin de enfermedades, ii) Cuidado de la poblacin de s misma y la capacidad de la poblacin de tomar adecuadas decisiones con relacin a su salud y nutricin y iii) Disponibilidad y acceso a los alimentos (seguridad alimentaria). En estas tres dimensiones se han detectado diversos nudos crticos o problemas especficos en el mbito de trabajo del PSNB, los que se sealan en el Cuadro 2.
Cuadro 2

Problemas especficos identificados

Anivel de prestadores del sector salud
1. 2. 3. 4. 5. Desempeo del personal de salud con nfasis en el dao y limitada incorporacin del control nutricional en los servicios de salud. El personal de salud no hace nfasis en el diagnstico nutricional del nio en el control de crecimiento Oportunidades perdidas para la evaluacin y consejera nutricional durante la atencin de menores de 2 aos en servicios de salud. Prestadores del sector salud, agentes y lderes comunitarios y prestadores de programas de diferentes sectores desconocen prcticas adecuadas de preparacin de alimentos para prevenir la anemia. Limitada verificacin de prcticas de alimentacin y cambios de comportamiento en poblaciones intervenidas en nutricin por prestadores de salud

A nivel de agentes y lderes comunitarios y prestadores intersectoriales

6. 7. Limitados espacios de socializacin intersectorial del tema alimentario-nutricional Mensajes nutricionales y materiales educativos en nutricin difundidos por prestadores de salud y de diversos programas son generales, inconsistentes y poco prcticos. Las guas prcticas para realizar actividades educativas en nutricin son limitadas

A nivel poblacional
8. 9. Poblacin beneficiaria de programas no necesariamente recibe atencin integral en salud. Madres y padres de familia desinformados respecto a: seleccin y uso (cmo prepararlos) de alimentos fuentes de hierro y en temas de prevencin, control y consecuencias de la anemia e higiene de los alimentos. 10. Limitado conocimiento sobre alimentos econmicos y nutritivos disponibles localmente. 11. Nios a partir de 6 meses reciben alimentos diluidos, en poca frecuencia y de limitada variedad, calidad y cantidad.

Tomando en cuenta el marco conceptual planteado, el PSNB reconoce la importancia de actuar en estas tres categoras para el logro del bienestar de salud y nutricin de la poblacin vulnerable de mujeres en edad frtil y nios menores de 2 aos. Sin embargo, en la medida que se reconoce que desde el sector salud no se cuenta con los recursos, ni la capacidad operativa ni tcnica para actuar sobre la dimensin de seguridad alimentaria directamente, se propuso actuar bsicamente en torno al control y prevencin de las enfermedades y las prcticas saludables de la poblacin. Algunas coordinaciones intersectoriales han sido realizadas para aprovechar las oportunidades de contacto intersectorial disponibles en la comunidad. Esta opcin ofrece algunas limitaciones para con los objetivos del PSNB de mejorar la salud y nutricin de la poblacin, principalmente en lo que respecta a la adopcin de prcticas adecuadas de alimentacin, las cuales estn en estrecha relacin a la disponibilidad y acceso que tiene la poblacin a alimentos locales nutritivos y

econmicos6. Por otro lado, esta opcin podra constituir una oportunidad para favorecer el rol conductor y orientador del sector salud de las acciones preventivo promocionales en nutricin a nivel multisectorial.

3. METAS NUTRICIONALES DEL PSNB Y SU CONTRIBUCION A LAS METAS NACIONALES DEL SECTOR SALUD 1995-2000
El PSNB cont con un diagnstico basal7 del estado nutricional y de deficiencias nutricionales especficas. Los hallazgos biolgicos fueron utilizados por el PSNB para establecer metas nutricionales para sus mbitos (Cuadro 4). Estas metas nutricionales fueron definidas tomando en cuenta las condiciones especficas del mbito del PSNB y los cambios factibles de obtener segn los resultados de intervenciones en el control de deficiencia de micronutrientes nacionales e internacionales. Asimismo, estas metas se comparan con las establecidas por el Ministerio de Salud en el quinquenio 1995-2000 (Lineamientos de Poltica de Salud)8.

Otros factores que pueden estar influyendo tienen que ver con las caractersticas de acceso a la poblacin principalmente en las zonas rurales del mbito del. PSNB. En el caso de Cusco y Piura, aproximadamente a la mitad de los distritos del mbito se accede va una pista asfaltada o afirmada, aunque hay zonas donde slo se llega por vias carrozables y de trocha. Cajamarca es el mbito con mayores dificultades, en el que el acceso a la mayora de distritos es slo por va carrozable o por trocha. 7 Estudio de Micronutrientes. 1997 8 Inicialmente se propuso contar con una evaluacin final de micronutrientes que evaluara el impacto biolgico de la intervencin en nutricin en el mbito del PSNB. Sin embargo, esta evaluacin final de micronutrientes fue desestimada en el ao 2000.

CUADRO 4 NUTRICIN DEL NIO Y DE LA MUJER METAS NACIONALES, METAS EN NUTRICIN Y DAGNSTICO BASAL PSNB
METAS NACIONALES 1. Disminuir la prevalencia de dficit moderado y severo de talla-edad (menos de -2Z) en nios de 0 a 35 meses a menos del 10% en Lima Metropolitana, menos del 30% en reas urbanas y menos del 40% en reas rurales (PNAN) META PSNB Disminuir en un 10% la prevalencia de retardo en el crecimiento en nios de SJL y en un 20% en Cajamarca, Cusco y Piura CAJAMARCA CUSCO PIURA SJL

DAGNSTICO NIOS 2. Disminuir la prevalencia de deficiencia moderada y severa de peso/talla (menos de -1Z) entre 0 a 35 meses de edad a menos del 5% en todos los dominios urbanos y menos del 15% en los dominios rurales (PNAN). META PSNB

38.4

41.6

29.0

8.9

Mantener en menos del 5% la prevalencia de adelgazamiento moderado y severo (peso/talla < -1Z)

DAGNSTICO NIOS (<-1Z) (<-2Z) 3. Disminuir la prevalencia de anemia (hemoglobina menor de 11 g/dL) en nios de 0 a 35 meses a menos del 30% en todos los dominios urbanos y menos del 50% en dominio rurales (PNAN).9 META PSNB

4.6 2.1

5.8 1.7

6 1.3

8.8 0.6

Mantener por debajo de 20% la prevalencia de anemia en nios, y en mujeres

DAGNSTICO NIOS DAGNSTICO MEF 4. Reducir la deficiencia de yodo en reas endmicas10 META PSNB

24.7 17.9

23.1 21.3

21.7 25.8

19.7 24.5

Disminuir o mantener por debajo de 20% la poblacin con yodurias menores a 50g/L

DAGNSTICO NIOS DAGNSTICO MEF 5. Disminuir la prevalencia de deficiencia de vitamina A (retinol srico menor de 20 ug/dL) entre 0-35 meses de edad a menos del 20% (PNAN)11 META PSNB

13.6 7.8

29.8 29.0

17.4 10.9

Aumentar en un 10% los niveles de retinol srico en SJL y en un 20% en Cajamarca, Cusco y Piura DAGNSTICO NIOS DAGNSTICO MEF 37.3 5.5 30.0 2.2 49.7 8.8 22.0 5.3

El PSNB evalu la prevalencia de anemia < 11g% en nios de 6-72m y de mujeres < 12 ug% y no especficamente en nios de 0-35 meses como se expresa en las metas nacionales 1995-2000 MINSA. El MINSA no propone metas especficas para el control de la anemia en gestantes o MEF. 10 El indicador sealado se refiere al porcentaje de MEF o nios de 3-10 aos con niveles reducidos de yodo urinario. El PRONEDDI establece metas para alcanzar a nivel nacional el 100% de uso de sal adecuadamente iodada 11 El diagnstico del PSNB refleja el % de nios de 6-72m y MEF con retinol srico reducido (< 20ug/dl). El MINSA no propone metas especficas para el control de la deficiencia de vitamina A en MEF

4. PLANTEAMIENTO DE LA INTERVENCIN
Ubicacin de la intervencin en el marco tcnico poltico nacional y sectorial El fortalecimiento de la atencin y promocin de la nutricin se enmarca en los Lineamientos de Poltica en Salud 1995-200012 propuestos por el Ministerio de Salud y en los lineamientos propuestos en el Plan Nacional de Alimentacin y Nutricin 19982000 (PNAN)13. Plan Nacional de Nutricin y Alimentacin (PNNA) 1998-2000: El Plan Nacional de Nutricin y Alimentacin aprobado en 1998 (DS No.029-98-PCM), estableci las siguientes metas especficas: Disminuir la anemia nutricional en nios menores de cinco aos, en especial aquellos en situacin de extrema pobreza, de 57% a menos del 28,5%. Disminuir a nivel nacional los niveles de desnutricin crnica en los menores de 5 aos, del 25.8% a menos del 18%. A nivel nacional, el PSNB particip como representante del sector salud ante la Secretara Tcnica de Polticas Alimentaria y Nutricional (STPAN) desde junio de 1999 hasta diciembre del 2000.14 Esta Secretara fue instalada para coordinar, concertar y articular esfuerzos para enfrentar el problema de la desnutricin y la anemia como parte del Plan Nacional de Nutricin y Alimentacin.

Marco Normativo en el Ministerio de Salud: El Ministerio de Salud, en su Plan Quinquenal 1995-2000, seala metas especficas para la prevencin y control de las deficiencias de micronutrientes (yodo, hierro y vitamina A). En 1997 crea el Programa Nacional de Prevencin de Deficiencias de Micronutrientes (PREDEMI),15 a partir del Programa Nacional de Erradicacin de Desrdenes por Deficiencia de Yodo (PRONEDDI),16 para enfrentar esta problemtica, teniendo como base la experiencia del control de la deficiencia de yodo y precisndose en esta Resolucin el rol de asstencia tcnica que el PSNB brindar al PREDEMI. Asimismo se define la Comisin encargada de formular las Normas Tcnicas del Programa Nacional de Prevencin de Deficiencias de Micronutrientes (Resolucin Vice - Ministerial N566-97-SA).17 Este marco normativo facilita al PSNB sus acciones en el rea de suplementacin de micronutrientes para nios (hierro y vitamina A) y se reafirma la necesidad de proveer asstencia tcnica para promover prcticas saludables de alimentacin, con nfasis en nios menores de 2 aos, gestantes y lactantes. Ubicacin de la intervencin en la lgica de las prioridades sanitarias del pas En diciembre de 1998, el Ministerio de Salud con la asstencia tcnica del PSNB defini las prioridades sanitarias nacionales as como las prioridades programticas. En el rea de nutricin, esta iniciativa cont con la participacin de funcionarios de
12 13 14

Lineamientos de poltica del sector salud. 1995 Plan Nacional de Nutricin y Alimentacin 98-2000 Instancia del PNNA que tiene como objetivo coordinar, concertar y articular esfuerzos para enfrentar el problema de la desnutricin y la anemia que afecta a un porcentaje significativo de nuestra poblacin. 15 Resolucin Ministerial No.341-97-SA/DM: Creacin del Programa Nacional de Prevencin de Deficiencias de Micronutrientes. 16 Resolucin Ministerial N 321-94-SA/DM nueva denominacin, Programa Nacional de Erradicacin de los Desrdenes por Deficiencia de Yodo. 17 Constituye el instrumento tcnico normativo que regir la implementacin de las intervenciones en micronutrientes. Este incluye los conceptos bsicos, aspectos epidemiolgicos, medidas de intervencin, acciones de soporte, vigilancia epidemiolgica, criterios de sostenibilidad y competencias del PREDEMI.

todos los programas de la Direccin General de Salud de las Personas, as como de institutos descentralizados como el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin. Se establecen tambin las prioridades programticas de la malnutricin, tomando en cuenta los siguientes daos sanitarios: 1. 2. 3. 4. 5. Anemia Nutricional Desnutricin Deficiencia de yodo Deficiencia subclnica de vitamina A Obesidad

Estas prioridades sanitarias nacionales fueron confirmadas y se definieron las correspondientes prioridades programticas segn la realidad regional. Se proponen estrategias generales18 que incluyen: 1) Deteccin de riesgo alimentario nutricional (evaluacin y diagnstico), 2) Acciones de promocin y consejera individual y colectiva sobre alimentacin adecuada y con micronutrientes y consejera sobre el uso de suplementos, 3) Atencin directa de casos de desnutricin, 4) Capacitacin tcnica en nutricin a personal de salud y manejo de tcnicas educativas, 5) Sensibilizacin y articulacin intersectorial y con sistemas de apoyo alimentario y 6) Seguimiento y monitoreo, aplicacin de normas y evaluacin de impacto. El manejo nutricional en el marco de la Atencin Integral La estrategia de nutricin planteada por el PSNB est integrada en las acciones de salud pblica para el menor de 02 aos y la gestante, a travs del control peridico y normado del crecimiento y desarrollo para el nio y del control prenatal de la gestante. Esta iniciativa se basa en la necesidad de fortalecer el manejo nutricional tanto por personal profesional como tcnico en los servicios de salud. Datos del mbito del PSNB detectan una proporcin importante de personal de salud que realiza el diagnstico nutricional a travs de mtodos de medicin de peso y talla (evaluacin antropomtrica). Sin embargo, la evaluacin de la ganancia de peso y de la alimentacin del nio no est necesariamente asegurada.
PSNB : CAPACITACION A PERSONAL DE SALUD EVALUACION DE TEMAS NUTRICIONALES - CRED
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Usa HC PSNB
TOTAL Medico (n=26) No-Medico (n=23) PSNB (n= 43) No-PSNB (n= 6) 94 96 91 93 0

Evaluo Antropometria Evaluo Alimentacion Aplico Test Abreviado

78 62 96 77 83 35 38 30 37 17 51 15 91 51 50

Fuente: Evaluacion Intermedia del programa de Capacitacion del PSNB. Informe Final. SASE, Oct 1997. p.51 Elaboracion : Ministerio de Salud - PSNB AGF//MSGC

CAP1.

PRS

18

Prioridades Sanitarias, Ministerio de Salud 1999

10

Se destaca la atencin que reciben los nios menores de 6 meses con relacin a las prcticas de alimentacin, especficamente en lactancia materna, donde alrededor de un 70% de nios de este grupo de edad son evaluados y aconsejados. Sin embargo, en muy pocos nios entre los 6 y los 24 meses se evala sus prcticas de alimentacin y se les brinda consejera pertinente.
PSNB : CAPACITACION A PERSONAL DE SALUD INDICACIONES DE ALIMENTACION SEGUN EDAD - CRED
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 6 meses
TOTAL Medico No-Medico PSNB No-PSNB 80 50 100 83 50

6-12 meses
14 13 17 15 0

> 12 meses
20 30 0 25 0
CAP3.. PRS

Fuente: Evaluacion Intermedia del programa de Capacitacion del PSNB. Informe Final. SASE, Oct 1997. p.53 Elaboracion : Ministerio de Salud - PSNB AGF//MSGC

El despistaje de anemia en los menores de 2 aos no existe, ni tampoco la administracin de suplementos de hierro, ya sea en forma preventiva o teraputica. En el caso de las gestantes, se detecta tambin que el personal de salud no realiza frecuentemente el despistaje de anemia. Asimismo la consejera sobre el uso de suplementos y alimentacin adecuada es limitada. Algunos datos de los establecimientos de salud en Cutervo han documentado tasas elevadas (67%) de anemia en nios menores de 2 aos que haban sido diagnosticados como normales, segn su estado nutricional medido solamente a travs del peso para su edad, como se muestra en el Cuadro 5.
Cuadro 5 NIOS CON ANEMIA SEGN ESTADO NUTRICIONAL (P/E) RED CUTERVO SANTA CRUZ BAMBAMARCA TOTAL EUTROFICO N % 59 70 113 242 60.2 76 67.6 67.7 DESN. LEVE N % 30 18 43 91 30.6 19.5 25.7 25.5 DESN. MOD. N % 9 2 10 21 9.1 2.2 5.9 5.8 DESN. SEV. N % 0 2 1 3 2.2 0.6 0.84 TOTAL 98 92 167 357

Fuente: Intervencin en Anemia PSNB-CHOTA 2000.

Asimismo, se ha detectado tambin en Cutervo que el 80% de nios anmicos menores de 1 ao, haban cumplido con los 5 controles, segn lo recomiendan la

11

norma de los programas correspondientes del Ministerio de Salud, como se muestra a continuacin.

MINISTERIO DE SALUD GERENCIA REGIONAL PSNB CHOTA CUTERVO NIOS ANEMICOS MENORES DE 1 AO SEGUN CONTROLES CRED
80.2 90 80 P O R C E N T A J E 70 60 50 40 30 20 10 0 0Y1 2Y3 NUMERO DE CONTROLES
Fuente: Registros de Intervencin.

12.1

7.7

4Y5

Estos datos han ratificado la necesidad de fortalecer el paquete de Atencin Integral del nio y la gestante, logrndose incorporar la propuesta como parte del Paquete de Intervencin Preventiva Primaria o Integral19 (Cuadro 6) del Ministerio de Salud.
El paquete preventivo integral del nio es flexible y se adecua a las prioridades sanitarias regionales. Tal es el caso de la administracin de vitamina A entre otros. Este paquete cuenta con las siguientes especificaciones:

+ El control del recin nacido, para descartar problemas relacionados al riesgo obsttrico o a la atencin del parto. + El control nutricional y evaluacin del nio, es la evaluacin de la curva de crecimiento, el examen clnico peridico orientado al descarte de enfermedad darrica, enfermedades respiratorias, anemia y desnutricin, entre otras. + La toma de muestras para hematocrito para evaluar el grado de anemia. + La administracin de suplementos de Fe y Vitamina A. + La consejera nutricional, teniendo como temas principales la lactancia materna (7 da y 2 mes), ablactancia (6 y 9 mes) y nutricin regular del infante (12, 18, 24, 36, 48 mes). Incluye la evaluacin alimentaria, entre otros, y se agrega a las orientaciones educativas que se dan durante las evaluaciones de ganancia de peso y durante las evaluaciones de desarrollo.

19

Direccin General de Salud de las Personas, MINSA 8.8 2000. Documento de Trabajo. Paquete de Intervencin Preventiva Primaria Integral. Definidos por un conjunto de actividades de descarte peridico (deteccin precoz) de enfermedades y de medidas para fortalecer factores protectores y atenuar factores de riesgo.

12

Cuadro N 6 PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL NIO MENOR DE 05 AOS

Tipo de Intervencin
Descartes clnicos 1. 2. 3.

Intervenciones
Control del Recin Nacido Control de ganancia de peso Evaluacin del desarrollo (Test Abreviado, Test EEDP, Test TEPSI)

Observaciones
Para el recin nacido se ejecutan 2 controles (7 y 14 da) Para el control de ganancia de peso y evaluacin de desarrollo se ejecutan 14 controles: 6 controles de 0 a 1 ao (1, 2, 4, 6, 7, 9 mes). 4 controles de 1 a 2 aos (12, 15, 18, 21 mes). 3 controles de 2 a 5 aos (1 control al ao: 24, 36, 48 mes) 2 controles 0 a 2 aos (1 control al ao: 6, 12 mes) BCG: 1 dosis al nacer Anipolio: 4 dosis durante el primer ao (1 al nacer y 3 al 2, 3, 4 mes) DPT: 3 dosis en el primer ao (2, 3, 4 mes). Antisarampionosa: 1 dosis al ao de edad (12 mes). Anti haemophilus: 3 dosis en primer ao(2, 3, 4 mes) Antihepatitiis: 3 dosis (1 al nacer y al 2 y 4 mes). Antiamarlica:1 dosis a los 9 meses Entregas supervisadas del 6 al 11 mes (nmero variable) 3 entregas supervisadas de 0 a 2 aos (1 entrega entre 6 al 11 mes y luego al 12, 18 mes) 6 entregas supervisadas de 2 a 5 aos (2 entregas al ao: 30, 36, 42, 48) 4 entrevistas de 0 a 1 ao (7 da y 2, 6, 9 mes) 2 entrevistas de 1 a 2 aos (12, 18 mes) 3 entrevistas de 3 a 5 aos (1 al ao: 24, 36, 48)

Descarte de laboratorio Tratamiento profilctico (Inmunizaciones)

4. 5. 6. 7. 8.

Toma de muestra para hematocrito. Vacunacin BCG Vacunacin antipolio Vacunacin DPT

Vacunacin antisarampionosa 9. Vacunacin haemophilus influenzae B (*) 10. Vacunacin anti hepatitis viral B (*) 11. Vacunacin antiamarlica Tratamiento profilctico (Administrac. de micronutrientes) 12. Administracin de suplemento de Fierro 13. Administracin de suplemento de vitam. A (*) 14. Administracin de antiparastarios (*) 15. Consejera nutricional (incluye evaluacin alimentaria)

Tratamiento profilctico (Desparastacin) Educacin y Consejera

(*) Forma parte del paquete en algunas regiones, en zonas de riesgo o endmicas.

6. QUE SOLUCIONES HA PLANTEADO EL PSNB? Ante la situacin observada el PSNB plantea la aplicacin de estrategias costo efectivas. Para ello el PSNB, ha tomado en consideracin experiencias exitosas de
intervenciones alimentario nutricionales, tanto en el Per como en otros pases y criterios de costo efectividad de intervenciones nutricionales. Respecto a este ltimo aspecto, se tomaron como referencia los estimados de costo efectividad del Banco Mundal para las diversas intervenciones nutricionales.

El Banco Mundal propone indicadores de tasas de retorno por inversin para cada una de las alternativas de intervencin20. Se destacan por su elevada tasa de retorno

20

Enriqueciendo la Vida. Banco Mundial. 1996

13

las inversiones en fortificacin de alimentos y las de educacin nutricional y suplementacin, segn se muestra a continuacin.
INTERVENCIONES NUTRICIONALES Y COSTO EFECTIVIDAD (Retorno por inversin)
0,9 Subsidios alimentarios 13,8 * Suplementacion con yodo a MEF 16 Fortificacion azucar con vit A 21,6 * Suplementacion con Vit A a < 5 aos 27,7 * Suplementos hierro a gestantes 28 * Iodacion de Sal 32,3 * Educacion en nutricion 84,1 Fortificacion harina con hierro 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Fuente: Enriqueciendo la Vida. 1996. Banco Mundial (*) Intervenciones a traves de Proyecto Salud y Nutricion Basica / Ministerio de Salud - Peru Elaboracion: PSNB / AGF/MSGC

BM$1..

PRS

Frente a los diversos problemas nutricionales que se manifiestan en la poblacin materno infantil del mbito del PSNB, que son reconocidos como problemas sanitarios a nivel nacional, el PSNB tom en consideracin criterios de Magnitud, Trascendencia, Vulnerabilidad y Costo para priorizar el problema de anemia nutricional. Estrategias generales y especficas Las medidas recomendadas para prevenir la anemia por deficiencia de hierro sugieren incluir estrategias generales que combinen a) la suplementacin con hierro b) estrategias para mejorar las prcticas de alimentacin c) promover la fortificacin de alimentos y medidas generales de salud pblica para atender la parasitosis y saneamiento ambiental. Estas estrategias fueron incorporadas en el marco de los Planes Operativos del PSNB y a travs de las siguientes estrategias especficas:
1. Fortalecimiento del manejo en nutricin de la atencin integral del nio y la

gestante en los servicios de salud para atender integralmente al nio con control nutricional. Este manejo nutricional incluy la evaluacin y consejera nutricional, el despistaje de anemia y la administracin de suplementos de micronutrientes. materno infantil a travs de actividades educativo comunicacionales individuales y grupales con nfasis en sesiones demostrativas de preparacin de alimentos con la participacin de actores sociales21.

2. Promocin de la adopcin de buenas prcticas de alimentacin en la poblacin

3. Reforzar el seguimiento domiciliario para verificar las prcticas de alimentacin adoptadas por las familias y el uso de suplementos y reforzar la consejera.

21

Se ha hecho nfasis en los nios de 6 a 24 meses ya que es indispensable reforzar la alimentacin cuando el nio est pasando de lactancia materna a alimentacin complementaria y, en madres gestantes, durante la gestacin.

14

CONTROL NUTRICIONAL DEL NIO Y LA GESTANTE

SESIONES DEMOSTRATIVAS DE ALIMENTACION

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

Para ello se plantaron las siguientes actividades especficas: A nivel de prestadores del sector salud
1. Reforzar el manejo preventivo de la atencin integral del personal de salud en aspectos nutricionales, tcnicas educativas y uso de material educativo en nutricin a) b) c) d) Verificar el crecimiento de menores de 12 meses a travs del anlisis de datos registrados en la historia clnica Efectuar el despistaje de anemia nutricional (anlisis de laboratorio) Evaluar la alimentacin infantil para identificar los riesgos nutricionales (historia alimentaria segn edad) Ofrecer consejera nutricional individual, (estimulando la prctica de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida e inicio de alimentacin complementaria desde los seis meses de edad - frecuencia, cantidad, calidad, y consistencia de la alimentacin segn disponibilidad y acceso a alimentos locales. Indicar el suplemento preventivo de sales de hierro acompaada de consejera especfica e indicar cpsulas de vitamina A segn el esquema propuesto en las zonas rurales.

e) 2. 3.

Fortalecer el manejo de adecuadas prcticas de alimentacin en prestadores del sector salud, agentes comunitarios y prestadores de otros servicios Reforzar el seguimiento domiciliario de prcticas de alimentacin a travs de tcnicas de prueba de comportamientos

A nivel de agentes y lderes comunitarios y prestadores intersectoriales

4. 5. 6. Propiciar encuentros educativos en nutricin con actores intersectoriales y articular oportunidades de capacitacin en nutricin a nivel intersectorial Reforzar el manejo de actividades educativas y uso de tcnicas y material IEC en el personal de salud, agentes comunitarios y personal clave intersectorial. Desarrollar y validar guas prcticas para la educacin y consejera nutricional

15

A nivel de la poblacin materno infantil

7. 8. Articular actividades de programas sociales locales con el sector salud Definir lineamientos bsicos para la alimentacin infantil y de la gestante y lactante con especialistas en el tema a nivel nacional y 9. Difundir mensajes prcticos y simples a travs de sesiones demostrativas 10. Aplicar la metodologa de la Mejor Compra en mercados locales para su uso en consejera y actividades educativas en nutricin 11. Promover una alimentacin adecuada utilizando alimentos que contienen hierro.

7. PAQUETE INSTRUMENTAL
El PSNB plante fortalecer la incorporacin de estndares mnimos de diagnstico, seguimiento y consejera nutricional en la atencin integral de la poblacin de mujeres y nios de su mbito, tanto en actividades intramurales como extramurales. Para ello se elabor el Plan de Fortalecimiento de la Atencin Integral en Nutricin en el Contexto del Proceso de Reforma Sanitaria (1996). Se incluy una fase de asistencia tcnica inicial para apoyar el desarrollo de poltica nutricional en el sector salud y luego la fase de implementacin. FASE I: Fortalecimiento del desarrollo de poltica nutricional en el sector salud. Instrumentos de poltica En esta fase se definieron los siguientes instrumentos de poltica nutricional para el sector salud Elaboracin de los protocolos de atencin: Anemia por deficiencia de hierro, Deficiencia de vitamina A, Desnutricin energtico-proteca. (Documento de protocolos de atencin infantil y de la mujer para centros y puestos de salud, PSNB 1998) Definicin de criterios bsicos para el manejo de la deficiencia de vitamina A en el pas y uso de suplementos (Consulta tcnica con especialistas nacionales e internacionales - Informe de consultora de la Dra. Underwood, 1997) Definicin de lineamientos bsicos de alimentacin infantil y de la gestante a travs de reuniones tcnicas con especialistas en nutricin coordinada por CENAN (CENAN, ONGs MINSA, PSNB, 1998) Desarrollo de Normas de Micronutrientes como parte del Comit de Micronutrientes del Ministerio de Salud (Documento de Normas de Micronutrientes, 1998) Elaboracin de Directivas Regionales Preliminares para el manejo preventivo de la anemia (SJL, Piura I, Piura II) (Directivas preliminares - 1998) Elaboracin del Plan Regional de Nutricin en Cusco, incorporando las actividades del PSNB en nutricin (Plan Regional de Nutricin Cusco 1998) en el marco del Plan Nacional de Alimentacin y Nutricin.

Estas actividades previas, fueron indispensables para el inicio de la segunda fase.

16

Fase II: Instrumentos operativos En esta fase se implementaron las actividades de control nutricional en los establecimientos de salud, sesiones demostrativas a nivel extramural y las acciones de seguimiento domiciliario, segn el plan de trabajo propuesto. Para ello fue necesario tambin desarrollar instrumentos que permitieran generar datos que deben ser convertidos en informacin til tomando en cuenta los siguientes criterios:
Criterios para el diseo de instrumentos operativos
Diagnstico y actividades nutricionales Necesidad de fortalecer a nivel operativo el diagnstico de los factores que determinan una inadecuada condicin nutricional, entre los cuales se dio nfasis a la evaluacin de las prcticas de 22 alimentacin y uso de suplementos de hierro as como las actividades implementadas. Instrumentos para la ejecucin del Control nutricional Historia clnica. Evaluacin de la alimentacin Recetarios para suplementos de micronutrientes Material educativo de consejera individual y/o colectiva: Cartillas de alimentacin del nio, Cartilla de alimentacin de la gestante

Instrumentos para las sesiones demostrativas Lista de insumos (alimentos) para la sesin Lista de participantes Ficha de datos de insumos Datos sobre frecuencia y consumo de alimentos Instrumentos para el fortalecimiento tcnico conceptual (capacitacin) Ficha de datos el facilitador Test de entrada de conocimientos Test de salida de conocimientos Ficha de entrega de material educativo a capacitados Manuales / Guas Pautas bsicas para consejera en alimentacin infantil Modulo de Capacitacin para el manejo del control nutricional Gua de sesiones demostrativas de preparacin de alimentos Seguimiento/monitoreo Instrumentos de seguimiento domiciliario Datos de la Historia Clnica del Nio Necesidad de contar con datos para Datos sobre uso de suplementos de hierro verificar los cambios en la poblacin Datos sobre actividades educativo comunicacionales objetivo y retroalimentacin oportuna de los nios expuestos a la intervencin Supervisin Instrumentos de Supervisin y seguimiento del desempeo en los servicios de salud Necesidad de establecer Ficha de supervisin integral de servicios de salud mecanismos de informacin para Ficha de supervisin de sesiones demostrativas asegurar el desempeo del Ficha de entrevista a usuarias de servicios de salud personal de salud y de los prestadores involucrados para verificar la calidad de los servicios brindados.

10

Se ha hecho nfasis en la alimentacin del nio menor de 2 aos: lactancia materna exclusiva, oportuna introduccin de alimentos slidos y alimentacin de destete, rica en micronutrientes y alimentacin adecuada de la olla familiar. En la mujer, se ha trabajado en menor intensidad pero se han difundido los mismos mensajes de alimentacin para prevenir la anemia

17

8. METODOLOGIA DE IMPLEMENTACION Y ESTRATEGIA OPERATIVA

La estrategia operativa planteada por el PSNB en nutricin se enmarca en los Planes Operativos del PSNB e incluyo: a) Definir el manejo tcnico en nutricin, proporcionando instrumentos/guas tcnicos bsicos en: Definicin de protocolos de salud y nutricin para el manejo de la anemia, deficiencia de vitamina A, control del crecimiento y desnutricin severa en servicios de salud. Pautas bsicas de evaluacin y consejera en alimentacin del nio Manejo bsico del control nutricional en los servicios de salud; Sesiones demostrativas de preparacin de alimentos

b) Fortalecer la atencin de la nutricin del nio y la mujer en los servicios de salud y agentes comunales: Coordinacin a nivel central, regional y de organismos descentralizados del Ministerio de Salud. Abastecimiento, logstica y distribucin de suplementos de micronutrientes. Capacitacin en temas nutricionales a personal de salud y agentes comunales. c) Promocin de la adopcin de buenas prcticas de alimentacin: Capacitacin intersectorial en nutricin: sesiones demostrativas (sector salud, agentes comunitarias, prestadores intersectoriales- PRONAA, ONGs, en coordinacin con sector salud etc). Actividades educativo comunicacionales de preparacin de alimentos con poblacin, a cargo de personal de salud y agentes comunitarios. Actividades educativo comunicacionales masivas a travs de eventos o ferias de salud y nutricin, difusin radal, teatro popular, entre otras. d) Fortalecer y/o establecer mecanismos de seguimiento de informacin-accin nutricional factibles de ser corregidos a nivel local: Revisin de instrumentos y formatos de seguimiento existentes en nutricin. Seguimiento domiciliario de cambios de comportamiento con nfasis en prcticas de alimentacin. e) Fortalecer y/o establecer mecanismos regionales de trabajo intersectorial en nutricin23 Establecimiento de un mecanismo regional de trabajo intersectorial en nutricin.

Esta actividad se desarrollo principalmente en el Cusco, logrndose definir un plan regional de alimentacin y nutricin.

23

18

8.

SUSTENTACIN DEL PLANTEAMIENTO

El PSNB inicia sus actividades en nutricin en julio de 1996. Como ya se ha sealado, las Fases I y II comprendieron el diagnstico de la situacin nutricional de la poblacin materno infantil del mbito del PSNB y el desarrollo instrumental de diseo de polticas de nutricin en el sector salud y desarrollo de instrumentos operativos. Las actividades que se sealan a continuacin se refieren a la implementacin de la estrategia operativa en las tres reas expuestas anteriormente. 8.1. FORTALECER LA ATENCIN DE LA NUTRICIN DEL NIO Y DE LA MUJER EN LOS SERVICIOS DE SALUD Y AGENTES COMUNALES Se fortaleci el trabajo del sector salud a nivel central, subregional y a travs de organismos descentralizados. Las coordinaciones han sido permanentes, especialmente dada la movilizacin de recursos humanos en el sector salud. a) Capacitacin en Nutricin El PSNB ha desarrollado un intenso trabajo en el rea de capacitacin al personal de salud que fue llevado a cabo en dos etapas. En la primera etapa (1996-1998) se capacit a ms de 1000 prestadores de salud (entre funcionarios, profesionales y tcnicos) a travs de 5 mdulos (3 en salud del nio y 2 en salud materna), de los cuales 2 tenan una gran concentracin en nutricin. Se realizaron sesiones demostrativas prcticas para promover la adecuada alimentacin, identificndose grandes expectativas en el personal de salud, lo que conllev a su extensin en la segunda etapa. En la segunda etapa (1998-2000). Se capacit a 1690 personas del sector salud, personal intersectorial y de organizaciones de base. Entre los que se destacan 80 funcionarios de la UTES y Direcciones Regionales de Salud, 266 prestadores de salud (mdicos, enfermeras, nutricinistas, tcnicos de enfermera, obstetrices, asstentes sociales, entre otros). Adems, se capacit a 34 funcionarios operativos de PRONAA, 6 funcionarios municipales, 16 profesores del sector educacin, 27 de ONGs y 586 lderes de comedores y 965 agentes comunitarios y personal de salud con nfasis en sesiones demostrativas de alimentacin y consejera. Esta capacitacin ha permitido homogeneizar los mensajes nutricionales. b) Abastecimiento, logstica y distribucin de suplementos de micronutrientes El PSNB ha apoyado, en estrecha coordinacin con el PREDEMI, el abastecimiento y distribucin de suplementos de micronutrientes. En este marco de accin, el PSNB distribuy suplementos de hierro desde 1999 y recientemente el Ministerio de Salud lo ha hecho en forma masiva, para controlar la deficiencia de hierro en mujeres y nios. Asimismo, el PSNB ha apoyado en la eliminacin de la deficiencia de vitamina A, que tambin constituye un problema de salud pblica en reas rurales. Para ello ha venido distribuyendo cpsulas de altas dosis de vitamina A a travs del programa de inmunizaciones, como una forma altamente efectiva para mejorar el status de la vitamina A en zonas de riesgo. Entre 1996 y 2000 el PSNB ha provisto de suplementos de micronutrientes a la siguiente poblacin objetivo:

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SUPLEMENTACIN CON MICRONUTRIENTES. POBLACIN SUSCEPTIBLE DE SER SUPLEMENTADA EN MBITO PSNB Poblacin objetivo Nios 6m-24m Gestantes Purpreas MEF en riesgo Nios enfermos (sarampin, malnutridos severos) Escolares X Sulfato/fumarato ferroso X X X X Cpsulas de aceite Yodado X X X X X X Retinol X

c) Administracin de hierro a la gestante El MINSA define normas de suplementacin de las gestantes desde la semana 20 con hierro (60 mg de hierro elemental diario) durante un promedio de 210 das. El MINSA no cuenta con un sistema de seguimiento del consumo de hierro, ni consejera adecuada sobre la importancia del consumo de hierro en la gestante. El diagnstico de hemoglobina o hematocrito no siempre se realiza en las gestantes y su seguimiento tampoco. La contribucin del PSNB en este aspecto ha sido limitada, plantendose acciones futuras necesarias ms adelante. El PSNB adquiri 7,582 latas (1000 pastillas cada una) de sulfato ferroso, las cuales se han distribuido principalmente a travs de los establecimientos de salud y en estrecha coordinacin con el programa Materno Perinatal en el mbito del PSNB. Adicionalmente, se ha transferido suplementos para el control de la anemia en la SRS Iquitos, dada la magnitud del problema segn coordinaciones realizadas con esta Sub Regin de Salud. Estas pastillas permitieron alcanzar una poblacin programada de 21,660 gestantes. Que corresponde a aproximadamente el 30% de la poblacin programtica del Ministerio de salud para esas zonas.

20

PREVENCION DE ANEMIA EN GESTANTES - PSNB - 1997 ESTIMADO NUMERO DE GESTANTES QUE RECIBEN DOSIS COMPLETA DE SULFATO FERROSO EN ATENCION MATERNO PERINATAL

TOTAL CUSCO - SRS Inka PIURA - SRS Piura PIURA - SRS L. Castillo CHOTA - SRS Chota CHOTA - SRS Cutervo SJL - UTES SJL SJL - SRS - Lima Norte SRS - Iquitos SRS - Huanuco 0 10 20 30

Fuente: Proyecto Salud y Nutricin Bsica, SULFATO FERROSO (200 mg) y ACIDO FOLICO (0.25 mg) - @ 210 pastillas / mujer Elaboracin: Ministerio de Salud - PSNB AGF/MSGC

FETAB2.

PRS

d) Administracin de hierro a los nios de 6 a 24 meses El MINSA cuenta con normas de suplementacin preventiva de hierro a nios menores de 24 meses a partir del ao 1999. A partir de ese ao el PSNB distribuy 60,000 frascos de jarabe de sales ferrosas para menores de 2 aos para prevenir y tratar la anemia infantil. Se estim que este suplemento permitira alcanzar a proteger a un 30% de la poblacin programtica de menores de 2 aos, es decir alrededor de 30,000 nios de manera preventiva. Sin embargo, la cantidad de nios que recibieron este suplemento de hierro ha sido menor dada la elevada prevalencia de anemia detectada en los servicios de salud, siendo utilizados estos frascos principalmente para tratar las anemias detectadas (ver cuadro).
DISTRIBUCION DE SUPLEMENTOS DE HIERRO PARA NIOS
Aproximadamente No nios menores de 24 meses segn zona PSNB
SJL Cusco Piura Cajamarca VES 27,000 25,000 25,000 12,000 14,000

% Anemia en menores de 24 meses (aprox)

30% 30% 45% 45% (30%)?

No. Nios sujetos de suplementacin

8,000 4,000 8,000 2,000 8,000

No. Frascos Fumarato ferroso (150 ml)

16,000 8,000 16,000 4,000 16,000

TOTAL
Cusco: Piura: Cajamarca: SJL: VES:

119,000

30,000

60,000

poblacin de la jurisdiccin de la Direccin Regional de Salud Inka que corresponden a las provincias del mbito del PSNB, sin embargo estos frascos fueron distribuidos en toda la Regin de Salud Inka poblacin de la jurisdiccin de las Direcciones Regionales de Salud Piura y Luciano Castillo y que corresponden a las provincias del mbito del PSNB jurisdiccin poblaciones de establecimientos que corresponde a las REDES Santa Cruz, Bambamarca y Cutervo. poblacin de la jurisdiccin de SBS San Juan de Lurigancho poblacin de la jurisdiccin de SBS Villa El Salvador

21

e) Administracin de cpsulas de aceite yodado a nios, escolares y MEF en reas endmicas El PSNB ha provisto, durante 1996, suplementos de aceite yodado principalmente a zonas endmicas y de limitada disponibilidad de sal adecuadamente yodada. El PSNB adquiri 297 mil cpsulas de aceite yodado, las cuales han sido completamente distribuidas a travs de los servicios de salud y en estrecha coordinacin con el programa PRONEDDI (ahora PREDEMI). Dado el importante avance del Programa PRONEDDI, la situacin de deficiencia de yodo ha sido revertida en muchas reas del pas, quedando algunos bolsones endmicos. Por ello se coordin con este Programa para el ptimo uso y distribucin de este suplemento y capacitacin del personal de salud para su aplicacin a la poblacin en riesgo. Finalmente se distribuy en zonas donde la sal adecuadamente yodada an no es ampliamente disponible y persisten los riesgos de manifestar desrdenes por deficiencia de iodo. Esto llev a incluir reas fuera del mbito del PSNB como las SRS Ayacucho, Puno, Huancavelica, Andahuaylas y Hunuco. f) Apoyo en acciones extramurales de control de calidad de sal yodada El consumo de sal iodada es una medida preventiva a nivel del hogar de la deficiencia de yodo. Es adems una medida altamente costo efectiva que requiere de la vigilancia permanente de la adecuada yodacin de la sal. Las Normas Tcnicas del PREDEMI recomiendan el uso del kit de yoditest para detectar cualitativamente sal inadecuadamente yodada, ya sea a nivel del hogar o a nivel comunitario, centros de venta, centros de produccin de sal, etc. Las Normas Tcnicas del PREDEMI promueven la deteccin cualitativa de yodo en sal a travs del personal responsable de salud y a travs de diversos agentes multidisciplinarios como: profesores escolares, vendedores, agentes comunitarios, otros sectores. (El Kit de yoditest tiene una duracin de 180 das desde la fecha de apertura del frasco). El PSNB adquiri 4358 cajas (x 8 frasquitos cada una) de kit yoditest para su utilizacin en los mbitos del PSNB segn el siguiente plan de distribucin definido en coordinacin con responsables del PREDEMI:

SJL / VES No. EESS Personal de Salud Profesores / Escuelas Otros Sectores Total por EESS TOTAL por mbito 2 92 30/16 2

Cusco 104 10 4 4 18 1872

Piura 112 10 4 4 18 2016

Chota 21 10 4 4 18 378

TOTAL

4358

As mismo, el PSNB adquiri 17 pulverizadores para yodacin de sal en comunidad que fueron entregados a las Direcciones Regionales de Salud de Cusco, Cajamarca y Piura.

22

g) Administracin de Vitamina A La encuesta de micronutrientes del proyecto identific la deficiencia subclnica de vitamina A como un problema de salud pblica en las reas rurales del proyecto. La razn fundamental para tomar medidas y corregir este problema en el Per es reducir los riesgos asociados con la mortalidad entre infantes y madres. La deficiencia clnica tambin ocurre en el Per, y generalmente est asociada con la malnutricin severa. Los signos clnicos necesitan ser reconocidos por personal especialista en el manejo de la desnutricin severa disponible en centros y hospitales. Dada la magnitud de la deficiencia de vitamina A segn los niveles bajos de retinol srico encontrados en la poblacin materno infantil - deficiencia de tipo subclnica - el PSNB plante la necesidad de consultar con especialistas en el tema antes de definir una estrategia de intervencin en vitamina A. Para ello el PSNB cont con la valiosa asstencia tcnica de la Dra. Brbara Underwood24 quien visit diversas zonas rurales del mbito del PSNB (Piura y Cusco) y con quien se realiz un Taller tcnico en Octubre de 1997. As mismo se cont con la asistencia tcnica del Dr. Carlos Samalloa, funcionario de la Organizacin Panamericana de la Salud, que berinda asistencia tcnica al Ministerio de Salud de Ecuador en problemas similares. Tambin se cont con la participacin de especialistas nacionales en investigacin sobre vitamina A, con quienes conjuntamente con funcionarios del Ministerio de Salud se definieron los criterios para la suplementacin preventiva con cpsulas de vitamina A en zonas priorizadas, segn se detalla a continuacin.

Criterios para identificar zonas de riesgo para la suplementacin con altas dosis de Vitamina A en el Per en zonas con altos ndices de pobreza alta prevalencia de diarrea e infecciones respiratorias en nios baja cobertura de inmunizaciones limitada disponibilidad de alimentos ricos en vitamina A alta prevalencia de niveles reducidos de retinol srico.

La distribucin de vitamina A se realiz a nios menores de 2 aos y a mujeres en el puerperio segn el siguiente plan de distribucin. Los menores de 1 ao reciben cpsulas de vitamina A de 100,000 UI y los mayores de 1 ao y las puerperas reciben cpsulas de 200,000 UI. Los datos sobre la poblacin programada se encuentra a continuacin. La administracin se inicia a fines del 1,999 como parte del Programa Ampliado de Inmunizaciones, con quien se realizo una capacitacin conjunta liderada por el PREDEMI y con la asistencia tcnica y logstica del PSNB. A junio del 2000 el avance de lo ejecutado alcanz aproximadamente el 20%.

Especialista en problemas de deficiencia de vitamina A con vasta experiencia internacional a travs de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos (NIH).

24

23

Administracin preventiva de Vitamina A, Beneficiarios Programados Nios Nios 6-11 meses 12-23 meses 3333 8625 2000 4875 6000 14250 4333 10500 1000 3000 Fuente: Informe PREDEMI 2000 Purperas 7750 4250 13500 9000 3000

Cajamarca I Cajamarca II Cusco Piura I Piura II

8.2. PROMOVER ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACION A TRAVS DE ACCIONES EDUCATIVO COMUNICACIONALES EN ALIMENTACION Y NUTRICIN Los esfuerzos del Sector Salud por lograr espacios significativos en la agenda de los medios de comunicacin se ha incrementado en los ltimos aos. Sin embargo temas como el de nutricin y alimentacin no han sido los ms tratados. Por esta razn, el PSNB consider oportuno difundir mensajes orientados a promover el consumo de alimentos ricos en hierro, integrados a una accin preventivo-promocional que se ha desarrollado desde los servicios de salud. Se plante que estas acciones integradas de promocin de la salud y nutricin, permitiran contribuir a los cambios de comportamiento en la poblacin, desde el espacio familiar, orientados a la reduccin de la anemia, especialmente en nios menores de dos aos y mujeres gestantes. Los contenidos educativos que se comunicaron se basaron en la incorporacin de alimentos ricos en hierro en la alimentacin familiar, promoviendo aquellos de disponibilidad local y bajo precio y que favorecen el crecimiento y desarrollo normal de los nios. Para ello el PSNB ha desarrollado acciones de Promocin de prcticas saludables de alimentacin a travs de i) personal de salud, ii) agentes comunales ii) ONGs y iv) directamente a la poblacin. Estas actividades requirieron de planes de accin educativo comunicacionales, los cuales se desarrollaron para cada una de las subregiones de salud del mbito del PSNB. Para ello fue preciso definir al Publico Objetivo Primario, secundario, aliados y comportamientos factibles segn las matrices que se adjuntan en el anexo. a) Pblicos Objetivo Se defini a la poblacin objetivo primaria la cual estuvo estuvo compuesta por: Madres y padres de familia de nios menores de 2 aos, mujeres gestantes, mujeres lactantes. La poblacin objetivo secundaria estuvo compuesta por: Personal de salud, agentes comunitarios (promotores y lderes comunitarios de comedores y rganizaciones de base), profesores escolares, personal multisectorial (PRONAA).

24

b) Comportamientos Factibles en Nutricin Los mensajes bsicos en nutricin se definieron en funcin a los comportamientos factibles de ser adoptados por la poblacin del mbito del PSNB, priorizndose comportamientos segn los planes regionales educativo comunicacionales establecidos (Cuadro 7). Estos comportamientos factibles incluyeron prcticas de alimentacin del nio, de la gestante y uso de suplementos. El beneficio principal de la estrategia, se centr en convencer a los padres de familia y mujeres gestantes y lactantes participantes en las sesiones educativas grupales o interpersonales que una buena alimentacin, sobretodo para los nios y gestantes, se obtiene utilizando alimentos al alcance de la mano, de fcil preparacin y de bajo costo. La clara y precisa definicin de estos comportamientos factibles constituyen el eje orientador de todas las acciones educativo comunicacionales llevadas a cabo por el PSNB
COMPORTAMIENTOS FACTIBLES EN NUTRICIN IMPLEMENTADOS EN LOS MBITOS DEL PSNB Comportamientos Factibles Lactancia Materna Exclusiva Lactancia materna continuar despus de los 6 meses y hasta los 2 aos Incluir alimentos ricos en hierro SJL LME VES CUS LME CAJ PIU

Alimentacin debe ser espesa

Frecuencia de alimentacin del nio suplementacin al nio de 6-24 meses con hierro

Alimentacin de la gestante con alimentos ricos en hierro

Lactancia materna despus de comer Agregar Agregar Agregar Agregar alimentos ricos alimentos ricos alimentos ricos alimentos ricos en hierro en hierro en hierro(bazo, en hierro (animal y (animal) 3 das sangre, (animal y vegetal) 3 das a la semana hgado, habas, vegetal) 3 das a la semana arveja) 3 das a la semana a la semana Alimentacin Alimentacin Alimentacin Alimentacin espesa segn espesa segn espesa segn espesa segn edad: 6-9, 9edad: 6-9, 9edad: 6-9, 9edad: 6-9, 912, 12-24 de la 12, 12-24 12, 12-24 12, 12-24 a olla familiar partir de la olla familiar Darle de comer Darle de comer Darle de comer 4 a 5 veces al 4 a 5 veces al 4 a 5 veces y da da lactancia materna Darle Darle Darle suplemento y suplemento y suplemento y hierro hierro hierro preventivo preventivo teraputico y diariamente diariamente preventivo entre los 6 y 24 entre los 6 y 24 diariamente meses meses entre los 6 y 24 meses Gestante y Gestante y Lactantes Lactantes deben recibir deben recibir alimentos ricos alimentos ricos en hierro 3 en hierro 3 das a la das a la semana semana

Agregar alimentos ricos en hierro 3 das a la semana Alimentacin espesa segn edad: 6-9, 912, 12-24

Darle suplemento y hierro preventivo diariamente entre los 6 y 24 meses Gestante y Lactantes deben recibir alimentos ricos en hierro 3 das a la semana

25

c) Material educativo comunicacional La interlocucin directa con los beneficiarios ya sea a travs de las consejeras en los servicios de salud o espacios comunales, visitas domiciliarias y con mayor nfasis las sesiones demostrativas de preparacin de alimentos, ha sido el medio prioritario de transferencia de conocimientos y de aplicacin de los mismos, a partir de sus costumbres y contextos. En este sentido la produccin de material grfico ha ocupado un espacio de intermediacin, teniendo en cuenta el grado de instruccin escolar de la poblacin, especialmente de la poblacin rural. Sin embargo para acompaar estos espacios de promocin de la salud y nutricin se elaboraron una serie de materiales educativos impresos, audio visuales como parte de la estrategia.
Cuadro 8. MATERIAL EDUCATIVO COMUNICACIONAL EN NUTRICIN PRODUCIDO E IMPLEMENTADO EN LOS MBITOS DEL PSNB SJL VES CU CAJ Cartilla de alimentacin del nio X x X X Cartilla de alimentacin de la x x X X gestante Folleto Diptico de suplementacin x x X X de anemia para gestantes (MINSA) Calendario para suplementacin X con hierro a nios Recetarios para gestante y x x X lactantes Recetarios para nios 6-9 y 9-24 x x X Microprogramas radales x x X X Video educativo en nutricin x x X X Hojas de consejera individual del x X nio Hojas para consejera individual de x X la gestante Hojas para consejera individual del x X adulto Diptico alimentacin nio (ref.CENAN) Estampita educativa alimentacin nio Volante educativo alimentacin gestante y suplemento Volante educativo alimentacin nio y suplemento Volante educativo alimentacin madre-nio Ositos x Banderolas x x Guin para perifoneo de x suplementacin Guin de Teatro sobre alimentacin x x Hoja de invitacin a sesiones x demostrativas Mandil para sesin demostrativa x x X Set de sesin demostrativa x x x x Gua de sesin demostrativa x x x x Pautas bsicas de consejera x x x x

PIU x X X

X X

X X X X X

X X X x

d) Estrategias interpersonales y grupales La estrategia de comunicacin utiliz mtodos de trabajo interpersonal, grupal participativo y recreativo con la comunidad, combinando medios y enfoques diversos pero complementarios, que generen procesos educativos entre los individuos y

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comunidades, orientados a un mayor control sobre su salud. Se enfatiz en las sesiones demostrativas de preparacin de alimentos. Asimismo, los Cuadros 9 y 10 muestran los espacios y el tipo de personal que utiliz estos materiales en cada mbito. La convocatoria y la ejecucin de las actividades estuvieron a cargo directa mente del personal de salud y los agentes comunitarios.
Cuadro 9. USOS DEL MATERIAL EDUCATIVO COMUNICACIONAL EN NUTRICIN PRODUCIDO E IMPLEMENTADO EN LOS MBITOS DEL PSNB
Uso Uso intramuros extramuro s
Cartilla de alimentacin del nio Cartilla de alimentacin de la gestante Folleto Diptico de suplementacin de anemia para gestantes Calendario para suplementacin con hierro a nios Recetarios para gestante y lactantes Recetarios para nios 6-9 y 9-24 Microprogramas radales Video educativo en nutricin: Mujeres de Hierro Video de sensibilizacion en nutricion intra y extramuros Hojas de consejera individual del nio Hojas para consejera individual de la gestante Hojas para consejera individual del adulto Diptico alimentacin nio (ref.CENAN) Estampita educativa alimentacin nio Volante educativo alimentacin gestante y suplemento Volante educativo alimentacin nio y suplemento Volante educativo alimentacin madre-nio Ositos Banderolas Guin para perifoneo de suplementacin Guin de Teatro sobre alimentacin Hoja de invitacin a sesiones demostrativas Mandil para sesin demostrativa Set de sesin demostrativa Gua de sesin demostrativa Gua de consejera X X X X X X X x x x x x x x x x x x x x x x x x X x X x x X X X X X x X X

Uso por personal salud

X X X X X X X x x x x x x x x x x x x x x x x x

Uso por agentes comunitari os X X

Uso interperso nal individual X X

X X

Uso grupal o colectivo

X X X x

X X

X X X X X

x X X X

x x X x x

X X X X X

X x x x x x X x X X X X X X

x x x x x

d1) Estrategias grupales: Sesiones Demostrativas de preparacin de alimentos La sesin demostrativa es una estrategia educativa que tiene como fin motivar y convencer a la comunidad de adoptar prcticas saludables en la alimentacin. Esta estrategia fue puesta en prctica por el PSNB para alentar la adopcin de prcticas adecuadas de alimentacin en los padres de familia de nias y los nios menores de 2 aos, las mujeres embarazadas y las mujeres en edad frtil. Esta estrategia educativa se basa en educar a la poblacin con mtodos participativos y prcticos ``Aprender haciendo``.

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El PSNB ha elaborado y validado con agentes comunitarios, personal de salud, personal intersectorial, organizaciones de base una gua metodolgica de sesiones demostrativas ara que el facilitador pueda desempearse adecuadamente en este tipo de espacios educativos. Esta guia permite orientar al personal de salud y a las dirigentes comunales en el desarrollo de estas sesiones demostrativas para mejorar la alimentacin de la poblacin objetivo (madres y padres de familia de menores de 2 aos, mujeres gestantes y lactantes). Esta gua metodolgica, incluye instrumentos y listas de chequeo para asegurar los insumos adecuados y el nfasis en las ideas fuerza de alimentacin antes y durante estas sesiones. d2) Facilitadores de sesiones demostrativas El PSNB ha capacitado a aproximadamente 1540 personas como potenciales facilitadores de sesiones demostrativas de alimentacin para que ellos, aplicando la gua, puedan realizar sus rplicas con la poblacin. El PSNB ha provisto de un set de equipamiento bsico a 296 establecimientos de salud del mbito del PSNB, para el desarrollo eficiente de estas sesiones demostrativas. Este equipamiento bsico consiste en un equipo bsico (batea, jarrita o bidn con cao, jabonera, jabn, secador), juego de platos y cubiertos, envases de plstico, tabla de picar, cuchillo, mandiles para participantes, secadores, entre otros) el cual puede ser utilizado por el personal de salud y agentes comunitarios. Como parte del personal de salud capacitado como Facilitadores, se incluyen funcionarios de las Direcciones Regionales de Salud de Piura, Luciano Castillo, Cusco, Lima Sur, UTES San Juan de Lurigancho y de las regiones Arequipa y San Martn; personal de salud (entre enfermeras, tcnicos de enfermera, obstetrices, mdicos y asistentes sociales), personal de PRONAA25,responsables de ONG, funcionarios de municipios, docentes del sector educacin de las zonas de Piura, y Cajamarca y Cusco, dirigentes de comedores populares y vaso de leche, as como a promotoras de salud. Estos facilitadores han realizado un aproximado de 1185 replicas de sesiones demostrativas directamente con la poblacin de madres y padres de familia de nios menores de 2 aos, mujeres gestantes y lactantes. A travs de estas 1185 sesiones demostrativas se ha llegado a capacitar a unas 14 mil personas, siendo alrededor del 64% la poblacin objetivo materno infantil priorizada por el PSNB. d3) Estrategias interpersonales: consejera nutricional Se capacit al personal de salud en tcnicas educativas de comunicacin, donde se incluy la consejera individual en nutricin. Se tom como eje de esta consejera los resultados de evaluacin de alimentacin registrados en la Historia Clnica del Nio, a partir de los cuales se reforz las prcticas adecuadas y/o se retroaliment a las madres sobre las prcticas a ser corregidas. Estos espacios interpersonales se desarrollaron principalmente en los servicios de salud y se apoyaron en una cartilla de alimentacin diseada especialmente tanto para la alimentacin del nio menor de 2 aos como para la alimentacin de la gestante, asi mismo se ha elaborado un manual de Pautas Bsicas de Consejera en Alimentacin Infantil, la cual fue validada en el proceso.

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como parte de un acuerdo de trabajo conjunto entre el PSNB y PRONAA,

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Asimismo, se hizo entrega de recetarios con preparaciones que incluyeran alimentos ricos en hierro adecuadas a los patrones de alimentacin regional. Como parte de estas actividades se desarroll un documento de consulta ``Pautas bsicas de consejera en alimentacin infantil que ha sido validado segn las dudas e inquietudes manifestadas por el personal de salud responsable de la consejera en alimentacin infantil y el cual propicia el uso de la cartilla de alimentacin antes mencionada. e) Estrategias a travs de medios masivos: radio Tomando en cuenta que segn el estudio CAP de 1999 (PSNB), el porcentaje de mujeres que escuchan radio alcanza el 88%, se utilizaron medios masivos como la radio y el teatro popular, prioritario en zona rural, donde se expuso a la poblacin a los mensajes bsicos que permitieran un conocimiento necesario para apoyar las actividades interpersonales y grupales de educacin nutricional. Las campaas o encuentros de comunicacin masiva, se utilizaron para propiciar el grado de informacin y el nivel de conocimientos en materia de alimentacin y nutricin del nio y la gestante. En 1998 se desarroll un conjunto de microprogramas radiales en la serie ``La Doctora Marilu`` que incluy temas de Salud del Nio y Salud de la Mujer, adaptados a las realidades de Piura, Cajamarca, Cusco y Lima, en espaol y en quechua. Estos microprogramas incluyeron temas de alimentacin infantil, control del crecimiento, control prenatal entre otros. Posteriormente se diseo un paquete radial denominado Mi alimento es el Mejor que consiste en una plantilla de identificacin (musicalizada) de 20 segundos y siete microprogramas de 90 segundos cada uno. El diseo de estos microprogramas est traducido al quechua y fue difundido en las radios locales y regionales de Cusco. Los guiones fueron validados y utilizados en Piura y Cajamarca bajo la responsabilidad de los equipos regionales del PSNB. La pauta consider 10 avisos rotativos diarios (secuencial) durante 30 das, que se retomaron 15 das despus (debido al proceso electoral) durante 60 das ms. Tambin se colocaron estas piezas en todas las redes sociales y/o alternativas existentes (establecimientos de salud, mercados, ferias agropecuarias, locales comunales, municipios, comedores populares, infantiles, parroquiales, comits de vaso de leche, instituciones gubernamentales y no gubernamentales que desarrollan la lnea de salud y/o nutricin y Asociaciones de Padres de Familia (APAFA) en cada localidad. f) Encuentros de atencin integral y nutricin En el pas, tanto en mbitos urbanos como en rurales, existe una tradicin de ferias, festivales y convocatorias masivas. Bajo este formato de movilizacin social, se realizaron encuentros de salud y nutricin en Villa El Salvador, San Juan de Lurigancho, Santa Cruz en Cajamarca y Yanaoca y Acomayo en Cusco. El soporte de estas intervenciones locales lo conformaron el personal de salud incluyndose la activa participacin de los promotores de salud, el personal de PRONAA y del sector educacin y los lderes comunitarios capacitados. El objeto de estas intervenciones es lograr la participacin masiva de las familias de esas zonas en los diferentes servicios de atencin de salud y promocin que se

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ofrecern, a fin de promover el consumo de alimentos ricos en hierro. Se desarrollaron actividades de interaccin permanente relacionadas con la atencin integral del nio y la gestante, demostracin y degustacin de preparaciones, con alimentos locales ricos en hierro, despistaje de anemia para menores de dos aos y gestantes, control del embarazo, suplementacin de hierro y consejera nutricional. Estas actividades fueron complementadas con animacin cultural (juegos, concursos, teatro de la calle) en un ambiente de recreacin. Una encuesta de entrada y salida aplicada a una muestra de asistentes mujeres y varones, permiti verificar el grado de conocimientos con relacin a la alimentacin del nio y el grado de satisfaccin de los servicios ofertados. En el caso de Villa El Salvador, Yanaoca y Acomayo los resultados de la feria realizada en diciembre de 1999, proceden de la aplicacin de entrevistas a 132 asistentes a la feria, a la entrada y salida de la misma. g) Exposicin Itinerante de Sensibilizacin en nutricin: Hacia una Alimentacin saludable: La Vitamina A al alcance de Todos`` Como parte de su lnea estratgica de promocin de prcticas saludables en nutricin y micronutrientes, el PSNB desarroll en 1997 y en el marco de la Reunin Tcnica de Vitamina A una exposicin itinerante denominada ``Hacia una alimentacin saludable: La vitamina A al alcance de todos. Esta estrategia tuvo como objetivo informar a la poblacin y funcionarios intersectoriales sobre el rol de la vitamina A y las consecuencias de su deficiencia, as como sensibilizarlos sobre la necesidad de implementar diversas estrategias integradas y concertadas, segn las condiciones y recursos existentes a nivel regional, local y comunitario para prevenir la deficiente ingesta de vitamina A tomando en cuenta la diversidad ecolgica, social y econmica del Per. Esta campaa promociona el uso de alimentos ricos en vitamina A de disponibilidad local segn las diversas regiones del pas a nivel de funcionarios y personal del sector salud as como a nivel intersectorial y agentes comunitarios. Se seala la necesidad de la diversificacin de la alimentacin y promocin del consumo de alimentos disponibles localmente, de bajo costo y ricos en vitamina A, la lactancia materna como fuente indispensable de vitamina A, la fortificacin de algunos alimentos o el uso de productos concentrados ricos en vitamina A con recursos naturales locales, el uso de suplementos en zonas de riesgo, el control y prevencin de las enfermedades y parasitosis, y la disponibilidad y acceso a productos ricos en vitamina A para su incorporacin en la olla familiar a travs de huertos familiares. Para ello se instal una exposicin con imgenes representativas de las estrategias sealadas y guiones elaborados ad-hoc, as como impresos para difusin masiva, stickers caractersticos que utilizaron el smbolo de un mango personificado, y se distribuyeron mangos con estos stickers el da de la inauguracin de la exhibicin. Asi mismo, se ha elaborado un video de 10 minutos de duracin``Haciendo Camino al Andar que presenta testimonios de los tres componentes trabajador por el Proyecto en Nutricin y que viene siendo utilizado para sensibilizar a personal de salud y personal intersectorial de la factibilidad de aplicar esta estrategia con la participacin de los servicios sociales y de salud y de la comunidad organizada

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Cuadro 10. CANALES DE DIFUSION DEL MATERIAL EDUCATIVO COMUNICACIONAL EN NUTRICIN PRODUCIDO POR EL PSNB
EESS Cartilla de alimentacin del nio Cartilla de alimentacin de la gestante Folleto Diptico de suplementacin de anemia para gestantes Calendario para suplementacin con hierro a nios Recetarios para gestante y lactantes Recetarios para nios 6-9 y 9-24 Microprogramas radales Video educativo en nutricin Hojas de consejera individual del nio Hojas para consejera individual de la gestante Hojas para consejera individual del adulto Diptico alimentacin nio (ref.CENAN) Estampita educativa alimentacin nio Volante educativo alimentacin gestante y suplemento Volante educativo alimentacin nio y suplemento Volante educativo alimentacin madrenio Ositos Banderolas Guin para perifoneo de suplementacin Guin de Teatro sobre alimentacin Hoja de invitacin a sesiones demostrativas Mandil para sesin demostrativa Set de sesin demostrativa Gua de sesin demostrativa Gua de consejera x x x Locales comunales x x Mercados x x Ferias X X Radio Eventos pblicos X X

X x x x x x x X X X x X X X X x x x x x x X X X X x X X X X X

x x X x

x x

x x

X x

X X

x x x

x x x

X X X

X x x x X

X x x x x x x X x x X X X X

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8.3. VERIFICAR A TRAVS DEL SEGUIMIENTO DOMICILIARIO LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN La adopcin de prcticas alimentarias es un proceso complejo, en el que intervienen factores como la educacin, el ingreso econmico, la disponibilidad de alimentos en la zona, los hbitos y costumbres, la morbilidad, la exposicin a mensajes y consejera nutricional, la moda, la propaganda, entre otros factores determinantes e influyentes. Este componente se desarroll con la intencin de determinar la magnitud de cambios en las prcticas alimentarias de madres con nios de 6 a 11.9 meses, luego de ser expuestas a la intervencin, con nfasis en la participacin en una sesin demostrativa de preparacin de alimentos (casos), comparndola con prcticas en nios cuyas madres no haban sido expuestas a una sesin demostrativa. La poblacin a ser seguida en sus domicilios estuvo expuesta a las actividades de los servicios de salud como parte del paquete de atencin integral de salud y nutricin y a acciones educativo comunicacionales. El paquete integral incluy para los dos grupos: consejera en alimentacin con nfasis en alimentos ricos en hierro, despistaje de anemia y administracin de suplemento de hierro, entrega de la cartilla e alimentacin del nio y recetarios. a) Metodologa El grupo de casos fue expuesto a una sesin demostrativa y el de control no. Se identific una lista de nios de 6 a 11.9 meses tomada de los cuadernos de registro de CRED de los establecimientos de salud seleccionados, segn los tamaos de muestra definidos. Se asignaron aleatoriamente los nios al grupo de casos o controles. El grupo de casos recibi una primera visita como diagnstico basal de las prcticas de alimentacin del nio y fueron invitados a participar de una sesin demostrativa de preparacin de alimentos. Luego de 8 a 20 das despus de la sesin se les visit por segunda vez para indagar sobre las prcticas adoptadas, reforzar los mensajes promovidos durante la sesin y motivarlos a que continen hacindolo. Finalmente, 28 a 36 das despus de ocurrida la sesin, recibieron la tercera visita. El grupo control tambin recibi la primera visita con fines de diagnstico basal y luego de 20 a 30 das la segunda visita como diagnstico final. En Lima se sortearon 30 nios por establecimiento que formaran el grupo de casos. Los restantes de la lista participaron como control del seguimiento y asistiran a una sesin demostrativa al final de las visitas. En Cajamarca se cont con una lista de 14 nios del Puesto de Salud Cruz Roja y 17 nios del Centro de Salud La Capilla. Aqu se tuvo dificultad para encontrar el nmero planteado porque la mayora de las madres con nios menores de 1 ao haba asistido a una sesin demostrativa recientemente. Se sortearon 8 nios por establecimiento que formaran el grupo de casos. El resto de la lista particip como control. Con esta relacin se procedi a asignar un cdigo a cada nio y elaborar el cronograma de visitas segn su ubicacin en el mapa. Con el trabajo de seguimiento se logr visitar a 33 nios como casos y 40 como controles en Lima; y en Cajamarca se sigui a 11 nios como casos y 14 nios como control.
NUMERO DE NIOS DEL SEGUIMIENTO DOMICILIARIO DEPARTAMENTO CASOS CONTROL ( 3 VISITAS) ( 2 VISITAS) LIMA 33 40 CAJAMARCA 11 14 TOTAL 44 54 TOTAL 73 25 98

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9.

DESCRIPCION DE RESULTADOS DEMOSTRATIVOS

Se presentan algunos resultados demostrativos logrados en las diversas actividades planteadas, tanto a nivel de los prestadores de salud, agentes comunitarios, como de la poblacin misma y finalmente algunos resultados biolgicos de reduccin de anemia documentados en algunos establecimientos de salud. 9.1 RESULTADOS DE ENTREVISTAS A USUARIAS A LA SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO EN VES Se realiz una encuesta a 40 usuarias madres de nios menores de 24 meses de 4 establecimientos de salud de Villa El Salvador. Esta muestra fue entrevistada en marzo de 1999, antes de iniciar la intervencin con el personal de salud de VES y en junio del 2000, despus de haber sido capacitado el personal y de llevar a cabo las acciones de atencin integral en nutricin sugeridas por la estrategia del PSNB. Los hallazgos detectaron cambio importantes en lo que respecta al manejo del control nutricional en los servicios de salud por el personal, ya sea profesional o tcnico. Estos resultados se muestran en las grficas a continuacin. Se destaca la incorporacin de la evaluacin de la alimentacin en estos casos, segn lo reportado por la madre, as como el despistaje de anemia, la administracin de suplementos de hierro y la consejera nutricional especfica, siguiendo los mensajes claves definidos por el PSNB.
EVALUACION DE LA ALIMENTACION Y CONSEJERA DURANTE LA CONSULTA Entrevistas a usuarias: con nios de 6-24 meses en Villa El Salvador Virgen de la Asuncin, Cristo Salvador, Oasis, Brisas de Pachamanca
Marzo 1999 Junio 2000
76 32 Numero de veces que debe dar alim-hierro (>=3) 0 Debe dar menestras 42 No. Comidas al dia = 5 35 Personal usa y entrega material educativo SI 79 50 84 68

32 Come alimentos ricos en hierro

0
Fuente: Proyecto Salud y Nutricin Bsica, Elaboracin: Ministerio de Salud - PSNB

10

20

30

40

50
VESALIM

60

70
.PRS

80

90 100
AGF/MSGC

33

EVALUACION DE LA ADMINISTRACION DE SUPLEMENTOS Y CONSEJERA DURANTE LA CONSULTA Entrevistas a usuarias: con nios de 6-24 meses en Villa El Salvador Virgen de la Asuncin, Cristo Salvador, Oasis, Brisas de Pachacamac
Marzo 1999
52 10 Debe dar tonicos de hierro 0 Le han dado suplemento SI 0 Le explicaron molestias SI 0 Le explicaron conservacion frasco SI 65 36 79 71

5 Solicitaron analisis de sangre

Junio 2000

0
Fuente: Proyecto Salud y Nutricin Bsica, Elaboracin: Ministerio de Salud - PSNB

10

20

30

40

50
VESFUFE.

60

70
PRS

80

90

100

AGF/MSGC

Atencin Integral en Salud y Nutricin Evaluacin de anemia en nios 6 -12 meses atendidos % de nios con al menos 1 medicin de hemoglobina en el primer ao de vida CS 10 Octubre, SJL 100 80 60 40 20 39% 0 1999 n = 33 2000 n = 37 1999 n = 40 2000 n = 40 0% 100% 100% CS San Martn, VES

Fuente: Revisin Historias Clnicas. Ene-Dic 1999 y 2000: CS 10 Octubre, SJL, Lima y CS San Martn, VES Proyecto Salud y Nutricin Bsica / Ministerio de Salud

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HISTORIA CLINICA DEL NIO: CS Ayabaca - Piura EVALUACION DE LA ALIMENTACION : Set 1999 - Junio 2000 % de nios 6-23 meses que recibe alimentos ricos en hierro mas de 3 veces por semana 80 84% 60

40 24% 20 1er. control 2o. control

Fuente: Registros de historias clnicas del nio CS Ayabaca Set 1999 Junio 2000 n=48. Aprox 4-6 meses entre controles

RESULTADOS DE SESIONES DEMOSTRATIVAS El PSNB alcanz a propiciar la realizacin de mas de 1000 sesiones demostrativas donde participaron alrededor de 14 mil personas, siendo aproximadamente el 64% de ella la poblacin objetivo priorizada por el PSNB, segn se muestra a continuacin. Cabe destacar que estas sesiones lograron una activa participacin comunitaria, donde los agentes comunitarios junto con el personal de salud jugaron un rol central. El 90% de estas sesiones educativas de preparacin de alimentos se realiz en locales comunales y solo el 10% en los establecimientos de salud.

1,185 Sesiones Demostrativas Oct-99 - Jun 2000 13,930 participantes 7,821 poblacin objetivo: madres-padres menores de 24 meses gestantes y lactantes

Dnde se realizaron las Sesiones Demostrativas? 90% en locales comunales 10% en los establecimientos de salud

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1864 FACILITADORES: (425) Personal Salud (1439) Agentes Comunitarios

Cul es el costo de estas sesiones demostrativas? Se ha estimado que estas sesiones requieren de un gasto marginal de aproximadamente S/. 8.35 nuevos soles por participante por sesin. Estos costos incluyen tanto los insumos necesarios como los alimentos, el tiempo de dedicacin del personal de salud y de los agentes comunitarios, el equipamiento, el set de sesiones demostrativas, entre otros. INVERSION EN SESIONES DEMOSTRATIVAS Oct-99 -Jun 2000 Aprox. S/. 8.35 per capita / sesin

Supervisin de sesiones demostrativas Se ha supervisado aproximadamente el 20% de las sesiones demostrativas realizadas utilizando la ficha de supervisin diseada para este propsito. La revisin de estas fichas seala que la duracin promedio de las sesiones fue de 2 horas en San Juan de Lurigancho y de 3 a 4 horas en Cajamarca. Asimismo, se logr en un 80% de las sesiones supervisadas en SJL y en un 52% de las sesiones supervisadas en Cajamarca, aplicar los mensajes claves difundidos. Esto fue medido a partir de los platos que los participantes preparan durante la sesin. 9.2 RESULTADOS DE ENCUENTROS MASIVOS DE NUTRICIN Con el fin de evaluar los efectos de los encuentros masivos, se disearon instrumentos de entrevistas de entraday salida al/del encuentro que fueron aplicadas a los participantes. Estas entrevistas fueron aplicadas tanto en Villa El Salvador como en Yanaoca, y Acomayo en Cusco. A continuacin se muestran algunos resultados del encuentro en Villa El Salvador.

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ENCUENTROS DE NUTRICIN ENTREVISTAS Al INGRESO Y SALIDA DE ENCUENTRO DE SALUD Y NUTRICIN EN VILLA EL SALVADOR Las reas de atencin ms apreciadas fueron: consejera nutricional y despistaje de anemia (66%), seguido de la demostracin y degustacin. El 91% opin que todo les gust, sugiriendo que se continuara con este tipo de actividades y en otros sectores del distrito. El 50% de las mujeres encuestadas ( proveniente de los sectores 2 y 3 de VES) dijo no pertenecer a ninguna organizacin. El 55% de los encuestados sealaron haber recibido informacin nutricional en los centros salud. A la salida, el 80% seal haber recibido informacin alimentaria y nutricional (considerando el Encuentro como fuente de informacin). Se calcula un incremento del orden del 40%. El 81% de los encuestados mencion dos alternativas de de alimentos adecuados para prevenir la anemia. El 94% seal que los nios desde los seis meses deben comer papillas o purs. El servicio de control del nio fue demandado por las madres. La consejera podra incluir vacunacin.

9.3 RESULTADOS DE CAMBIO DE PRCTICAS EN ALIMENTACION CON NFASIS EN ALIMENTOS RICOS EN HIERRO El seguimiento domiciliario recolect informacin til sobre la alimentacin de los nios visitados comparando los cambios en las prcticas de alimentacin de los nios expuestos a la intervencin. Este paquete de intervencin estuvo constituido por la consejera en alimentacin. Sesin demostrativa, atencin integral, dosificacin de suplementos de hierro. Los datos recolectados por el personal de salud muestran cambios importantes de tipo cualitativo en las prcticas de alimentacin que recibieron los nios menores de 23 meses seguidos en sus hogares. Se muestran los resultados del seguimiento realizado en Villa El Salvador, de 32 casas visitadas de la jurisdiccin del Hospital Materno Infantil San Jos y otros casos de seguimiento realizado en nios de 26 comunidades rurales de la jurisdiccin del CS Santo Domingo de La Capilla en Cutervo. Las figuras ....muestran el incremento en la proporcin de nios de 6 a 23 meses que sus madres sealan que han consumido alimentos ricos en hierro ms de 3 veces por semana, tanto en Villa El Salvador (de 13 a 87%) como en Cutervo (de 58 a 84%). Asi mismo, se registra un aumento en la proporcion de madres que sealan ofrecen preparaciones espesas a sus nios.

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Seguimiento domiciliario: Cambio Prcticas de Alimentacin Nios 6-23 meses que consumen alimentos ricos en hierro ms de 3 veces por semana
9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 00 58% 84%

% nios que consu men 3> veces

87.1%

13% INICIA L VISITA 1

VILLA EL SALVADOR

VISITA 1

CUTERVO

VISITA 2

Fuente: Fichas de seguimiento domiciliario, VES n=31 visitas, Cutervo Visita 1= 79, Visita 2 = 37, Perodo entre visitas 1-3 meses. Proyecto Salud y Nutricin Bsica / Ministerio de Salud

Seguimiento domiciliario: Cambio Prcticas de Alimentacin Uso de Preparaciones espesas en nios , de 6 a 23 meses
9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 00

81%

48% 48%

74%

VISITA VILLA EL SALVADOR 1 INICIAL

INICIA VISITA L CUTERVO 1

Fuente: Fichas de seguimiento domiciliario, VES n=31 visitas, Cutervo Visita 1= 79, Visita 2 = 37, Perodo entre visitas 1-3 meses. Proyecto Salud y Nutricin Bsica / Ministerio de Salud

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Cambio en la ingesta de nutrientes. El equipo del PSNB realiz un seguimiento en una muestra de nios de San Juan de Lurigancho y de Cutervo, donde se compararon las prcticas de alimentacin de los nios cuyas madres fueron expuestas a sesin demostrativa con aquellos que no. Se detactaron diferencias significativas entre lo que recuerdan y practican las madres que fueron a sesiones demostrativas de los mensajes aprendidos con relacin a las madres que NO fueron a sesin demostrativa. Las primeras recuerdan los mensajes promovidos mas que las segundas, destacndose el recordatorio de los mensajes de 2 cucharadas de hgado, comidas espesas entre otros. En cuanto a la frecuencia de consumo de alimentos, se hall que cuando se les pregunta a las madres sobre el uso de alimentos ricos en hierro, tambin se detectan diferencias significativas entre sus respuestas, principalmente refieren ms uso de sangrecita (p<0.016), menestra (0.097), hgado (0.106), pescado (0.112). Tambin se detectaron diferencias significativas en el nivel de consumo de alimentos ricos en hierro entre las madres de nios que fueron expuestos a sesiones demostrativas y las madres que no. Estos resultados sugieren el importante rol que ejerce el aprendizaje a travs de sesiones demostrativas y su efecto en la adopcin de los mensajes bsicos difundidos en actividades educativo comunicacionales. Como parte del seguimiento domiciliario realizado por el PSNB, se han encontrado diferencias significativas no solamente en la mayor frecuencia de consumo referida por las madres de nios menores de 12 meses de uso de alimentos ricos en hierro, sino tambin en la ingesta diettica de hierro total26. Los nios cuyas madres fueron a sesin demostrativa comen ms hierro y ms hierro de origen animal. El promedio de ingesta de hierro total incremento en el grupo intervenido con sesion demostrativa entre los 6 y 12 meses de edad, de 4.5 mg por da a 7.5 mg de hierro total por da, despus de haber participado en una sesin demostrativa (ver Figura ) Este aumento fue significativamente mayor que el ocurrido en el grupo control quienes solamente recibieron una consejera verbal durante la visita de seguimiento domiciliaria (p=0.03). Asi mismo, el promedio de ingesta de hierro procedente de alimentos con hierro hem aumento de 1.5 mg por da a ms de 4 mg/da en el grupo que recibi la sesin demostrativa. Esta diferencia fue mucho mayor que el grupo que solamente recibi consejera u orientacin nutricional oral (p =0.011). Sin embargo, este cambio no fue mantenido en el grupo intervenido en el periodo de 12 a 18 meses. Por otro lado, el consumo de hierro total en el grupo no intervenido entre los 6 y 12 meses, se elev despus que fue expuesto a una sesin demostrativa entre los 12 y 18 meses de edad del nio (0,490). Esto podria deberse al efecto que ejerce la edad en la ingesta de alimentos ricos en hierro, la cual incrementa con la edad ya que estos alimentos seran ms aceptables por las madres para sus nios.

26 Sanchez-Grian M.I, Respicio G., Campos M. y Creed de Kanashiro H. 2001. Behaviour change to improve complementary feeding practices with specific emphasis on iron rich foods in young children: Educational strategies through health services. Serie de Publicaciones del Banco Mundial.

39

4.5 10

Promedio 4.0 de Ingesta de Hierro 3.5 Hem (mg)

3.0

Promedio Ingesta de 7 Hierro (mg)

6

2.5

Sorteado a session demostrativa

2.0

Sorteado a Sesion demostrativa

No Si 1 3 4 5

5 No 4 1 3 4 5 Si

1.5 1.0

Numero de Visita Domiciliaria

Numero de Visita Domiciliaria

Figura 5. Ingesta Promedio de Hierro Total (mg/d)

Figura 6. Ingesta Promedio de Hierro Heme (mg/d)

El aumento registrado en la ingesta de hierro heme, despus de la primera sesin demostrativa, cuando los nios tenan entre 6 y 12 meses de edad, fue mayor que el aumento observado con la segunda sesin demostrativa cuando los nios tenan ms de 1 ao de edad (p=0.010). RESULTADOS DE REDUCCION DE ANEMIA EN USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD Se cuenta con algunos resultados demostrativos de los cambios en los niveles de anemia en los usuarios a los establecimientos de salud que fueron expuestos a la intervencin. En el caso de San Juan de Lurigancho se encuentra una reduccin de 62 a 38% en un periodo de 5 meses de intervencin. Es preocupante an, que persista un porcentaje tan elevado de anemia en nios de esta jurisdiccin.
PREVALENCIA DE ANEMIA EN NIOS 6-23.9 M Usuarios de Servicios de Salud. Red Canto Grande: UTES: San Juan de Lurigancho

80 70 60 50 40 30 20 10 0

62

38

Antes
Fuente: Proyecto Salud y Nutricin Bsica, Elaboracin: Ministerio de Salud - PSNB

Despues
SJLANEM. PRS AGF/MSGC

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Similarmente, los nios de Cajamarca mostraron mejora en sus niveles de hemoglobina, aunque un porcentaje importante, si bien ha mejorado, an no supera el nivel crtico de hemoglobina (punto de corte segn su altitud).
EVOLUCION DEL NIVEL DE HEMOGLOBINA EN NIOS ANEMICOS AL 3ER. MES DE INICIADA LA SUPLEMENTACIN
NO HAY EVOLUCION REDES N CUTERVO SANTA CRUZ BAMBAMARCA TOTAL 27 13 8 48 % 30.3 % 17.3 % 5.2 % 15.1 % EVOLUCION NO OPTIMA N % 34 7 54 95 38.2 % 9.3 % 35 % 29.8 % EVOLUCION OPTIMA TOTAL N 28 55 92 175 % 31.4 % 73.3% 59.7 55 % 89 75 154 318

Fuente: UCSR-PSNB - Chota. Nota: Variaron en sus niveles de hemoglobina pero estos no superaron el nivel critico establecido. Posiblemente un dosaje posterior pueda mostrar un nivel que supere el nivel critico.

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HISTORIA CLINICA DEL NIO CS Ayabaca Piura % de nios Eutrficos o normales que estaban anmicos Inicial vs Final Set 1999 - Junio 2000
80 60 61% 40 20 0 INICIO FIN 21%

Fuente: Revisin de n=48 Historias Clnicas. Altitud Ayabaca: 2715msnm. Punto corte Anemia 38% Hematocrito Administracin de suplementos de micronutrientes 100%

HISTORIA CLINICA DEL NIO HMI San Jos VES Lima Nios 6-23 meses atendidos con diagnstico de anemia Inicial vs Final Nov 1999 - Julio 2000
80

60

70%
40

20

32%

Inicial

Final

Fuente: Revisin Historias Clnicas. Registros nutricin, HMI San Jos Red de Servicios Bsicos Villa El Salvador. Total n inicio =400, n final= 324. 19% desertaron de los cuales el 80% era anmico Proyecto Salud y Nutricin Bsica

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95 % CI H e m o gl o

HISTORIA CLINICA DEL NIO: CS 1O de Octubre - Lima HEMOGLOBINA PROMEDIO 11. 11. 11. 11. 10. 10. 10. 10. 10. 9. N 3 Inicial 3 Final 10.38 + 0.89 11.1 + 0.92 Normal

Fuente: Registros de CRED de nios de CS 10 Octubre, SJL, atendidos entre ene-dic 1999 (n=33) y 2000 (n=37) respectivamente. Criterios de inclusin: edad: 6-12 meses, por lo menos 3 controles en el ao, se incluyen nios con EDA sin deshidratacion de manejo ambulatorio y/o con IRA no neumonica Proyecto Salud y Nutricion Basica MRP / MSGC/ AGF

RESULTADOS SANITARIOS - ATENCION INTEGRAL CS 10 de Octubre. SJL Nios de 6 a 12 meses que conservan o mejoran su crecimiento segn el carn
40 30 20 10 0 18% 1999 Consejera alimentacin Visita domiciliaria Verificacin de ganancia de peso absoluto
Fuente: Revisin de Historias Clnicas Ener-Dic 1999 (n=33) y Ene-Dic 2000 (n=37). Nios de 6-12 meses. Proyecto Salud y Nutricin Bsica

30%

2000 Consejera alimentacin Visita domiciliaria Verificacin de ganancia de peso absoluto Dx Hematocrito Suplementario Hierro Material Educativo Comunicacional

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10. ANALISIS DE FACTORES QUE HAN AYUDADO O DIFICULTADO Antes de revisar los factors que han facilitado o limitado la estrategia implementada, queremos precisar algunas lecciones aprendidas tanto en lo que concierne a acciones intramurales como extramurales destacadas pro los equipos de salud y comunitarios que participaron.
Lecciones Aprendidas de Acciones Intramurales Es necesario mantener la capacitacin permanente al personal de salud y agentes comunitarios. Asegurar un trabajo coordinado con el equipo multidisciplinario del establecimiento de salud para el manejo nutricional. Asegurar la concertacin intra y extra institucional para captacin,derivacin, supervisin y difusin de la atencin en salud y nutricin. Asegurar mensajes nutricionales adecuados culturalmente. Una buena evaluacin de la alimentacin requiere de una escucha activa para dar una buena consejera usando los resultados de Hto-Hb. segn sea pertinente. Priorizar recomendaciones del consumo de alimentos espesos y ricos en hierro segn la evaluacin individualizada de cada nio. Hacer uso de material educativo y medidas caseras de la zona para la consejera (plato-mano). Es importante informar a la madre del impacto de la anemia en el desarrollo de su nio para asegurar la adopcin de prcticas adecuadas de alimentacin y cuidado del nio. Realizar programaciones de visitas domiciliarias con enfoque integral para asegurar la adopcin de prcticas aprendidas. En zonas inaccesibles es necesario contar con una programacin extramural para realizar el examn de Hto. Evaluacin nuytricional del nio requiere no solo de mediciones de peso y talla si no de la alimentacin y diagnstico de anemia.

Lecciones aprendidas en acciones extramurales de seguimiento y educacin nutricional Priorizar a los nios tomando en cuenta factores sociales como grados de instruccin de la madre Las visitas domiciliarias nos permiten verificar in situ los comportamientos esperados despus de la consejera y/o sesin demostrativa. Durante la visita domiciliaria se puede identificar la presencia de factores que interfieren en la administracin de Hierro. La visita domiciliaria permite evaluar al nio y captar otros miembros de a familia con problemas de salud. La visita domiciliaria nos permiten detectar factores sociales / culturales que es necesario considerar en la consejeria en nutricin Los agentes comunitarios han demostrado ser aliados como facilitadores en las sesiones demostrativas en la comunidad El perfil de los agentes comunitarios debe tener en cuenta su predisposicin de servicio a su comunidad, disponibilidad de tiempo, situacin familiar, de preferencia con conocimientos en alimentacion y que sepa leer. El tiempo de acompaamiento necesario para considerar como facilitador al agente comunitario o promotor vara desde 4 a 6 sesiones.

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El monitoreo y supervision de los promotores debe ser permanente por personal tcnicamente capacitado para asegurar que los mensajes sean adecuadamente dirigidos y con la participacion delas nutricionistas. Se ha visto que por cada 5 a 8 madres participantes es necesario un facilitador para las actividades de enseanza-aprendizaje de sesiones demostrativas. Los alimentos a ser utilizados en las sesiones demostrativas deben ser disponibles localmente y segn la estacin. Las sesiones demostrativas de alimentos son mas eficaces en persuadir a la poblacin de practicar los mensajes nutricionales comparadas con sesiones teoricas u orientacin orales del tema de alimentacin.

Lecciones aprendidas: A nivel intersectorial La sostenibilidad de las sesiones demostrativas y del seguimiento domiciliario requieren de un compromiso de recursos del Ministerio de Salud, movilizacin de recursos de Organizaciones No Gubernamentales, de otros sectores y de la comunidad. La anemia como problema de Salud Pblica sobre todo en el grupo de nios de 6 a 23 meses donde tienen una alta prevalencia, puede ser cambiada con el compromiso del personal de salud, madres, lideres comunales, autoridades y poblacin en general. La concertacin y socializacin en los comit de gestin ha demostrado que puede fortalecer la difusin y promocin del consumo de alimentos ricos en hierro a traves de diversas instituciones

Tomando en cuenta estas lecciones prendidas, se puede sealar que los resultados de la intervencin se han visto favorecidos por factores tanto a nivel de la poblacin como a nivel de los prestadores de salud y agentes comunitarios tales como:

Las manifestaciones de recuperacin de los nios que recibieron suplemento o alimentacin rica en hierro, sealada por sus madres como aumento en el apetito, alegra, inquietud. La percepcin de las madres de la importancia de mejorar la alimentacin de sus nios para asegurar su salud, aplicando prcticas simples y alimentos econmicos y de utilizar los suplementos de hierro como un refuerzo de la alimentacin El entusiasmo de los agentes comunitarios y lderes comunales en la aplicacin de la estrategia educativa de sesiones demostrativas para mejorar la alimentacin infantil La oportunidad de contar con una consejera nutricional, prctica y simple, promoviendo el uso de alimentos localmente disponibles como ejes de la consejera en alimentacin La necesidad del personal de salud de contar con elementos prcticos y sencillos para llevar a cabo una consejera nutricional adecuada a las necesidades de la poblacin y la disponibilidad de alimentos locales. La disponibilidad del personal de salud de adoptar la estrategia de consejera nutricional

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Sin embargo, tambin se han detectado algunos factores que han limitado el avance y alcance de la intervencin entre los cuales tenemos: El limitado enfoque de seguimiento de la salud del nio a travs de sus controles en la atencin en los servicios de salud constituyndose en oportunidades poco efectivas para evaluar y asegurar el adecuado crecimiento y desarrollo El limitado reconocimiento de la anemia como un dao a la salud por parte de la poblacin. El limitado compromiso tcnico poltico de prevencin y tratamiento de la anemia a nivel de las Direcciones Regionales de Salud. La resistencia de personal mdico a reconocer el dao nutricional de la anemia como un problema de salud pblica prevenible. La alta tasa de movilizacin de personal de salud capacitado de algunos de los establecimientos de salud. El limitado trabajo extramural de los servicios de salud con relacin a la anemia y su prevencin, principalmente con relacin a las visitas domiciliarias. La limitada coordinacin con promotores de salud para actividades extramurales educativas de nutricin. La desinformacin masiva del personal de salud respecto a supuestos efectos colaterales del suplemento de hierro. Las limitaciones existentes en el registro de datos de salud del nio en la historia clnica y el limitado manejo del personal de salud de datos de salud y nutricin. Los limitados recursos asignados al logro de resultados sanitarios costo efectivos a travs de un enfoque nutricional preventivo promocional en el mbito del PSNB.

Aun hay algunos aspectos que requieren ser reforzados como son: El desarrollo de la consejera bsica en alimentacin y nutricin de la gestante como parte del paquete preventivo de atencin integral. La eficiencia de acciones preventivas y recuperativas (captacin, seguimiento y atencin) para aumentar la tasa de nios con peso - edad adecuado y aumentar la tasa de deteccin y seguimiento de mujeres y nios anmicos. Los procesos de supervisin, seguimiento y medicin de impacto a nivel local y regional para verificar los efectos de las acciones, involucrando al personal de salud como principal agente de cambio. Articular el manejo de indicadores sanitarios con los indicadores programticos definidos desde el nivel central del MINSA.

11. ESTADO DE REPLICABILIDAD

Situacin de transferencia Las intervenciones desarrolladas, validadas e implementadas en el mbito del PSNB cuentan con las siguientes caractersticas que las hacen viables de ser transferidas al Ministerio de Salud y a otras instancias intersectoriales, segn corresponda. Se presentan las caractersticas de acuerdo a los principios de efectividad, eficiencia y aceptabilidad.

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Efectividad La propuesta contribuye a la solucin del problema sanitario nutricional de mayor prevalencia y con mayores consecuencias para el desarrollo del pas. Tiene impacto directo en el corto plazo. Contribuye a la reduccin del riesgo de morbi-mortalidad materno infantil (diarrea, complicaciones del parto, IRA, problemas perinatales) y tambin de los otros problemas nutricionales. La solucin es econmica y efectiva de ser implementada en todos los niveles de atencin de salud, a gran escala y localmente. Propiciar mecanismos de anlisis y seguimiento de los problemas nutricionales y sus factores de riesgo a nivel regional con la participacin de diferentes sectores y agentes comunitarios.

Eficiencia La propuesta es altamente costo efectiva. Requiere relativamente de pocos recursos. Es factible su ejecucin por personal de salud. Permite articular con agentes intersectoriales y maximizar oportunidades de contacto, evitando duplicidad de esfuerzos. Es inherente al componente de atencin materno infantil del sistema de atencin de salud. El MINSA cuenta con experiencia, instrumentos y normas para el manejo integral del problema en reas seleccionadas Es factible su ejecucin por personal de salud en todos los niveles de atencin de salud y a gran escala. Potencia la capacidad institucional existente a nivel regional (incluye sector salud y otras instituciones y organizaciones locales as como la participacin comunitaria) para lograr una adecuada atencin, seguimiento y promocin de la nutricin, optimizando el uso de todas las oportunidades de contacto con la poblacin materno-infantil disponibles a nivel local. Fortalecer la capacidad operativa regional y/o establecer mecanismos para la movilizacin de recursos disponibles en el mbito, complementando actividades y evitando la duplicidad de esfuerzos.

Aceptabilidad La propuesta es sostenible, involucra la participacin del hogar y la comunidad. La solucin compromete un cambio de actitud en los padres de familia, es indispensable la responsabilidad de ellos. La solucin promueve mensajes claros y simples de alimentacin y suplementacin, factibles de ser aplicados en el hogar. La solucin plantea uso de alimentos econmicos, nutritivos y estn disponibles en los mercados locales.

Anlisis de condiciones para la replicabilidad Condiciones econmicas: El pas invierte a travs del Ministerio de Salud aproximadamente 14 millones de soles en acciones nutricionales a travs de los servicios de salud, incluyendo aquellas para

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el control de crecimiento del nio y control prenatal de la gestante y aquellas de control de los desrdenes por deficiencia de yodo. Adems, ``la magnitud del esfuerzo pblico en trminos de recursos asignados a los programas de alimentacin y nutricin ha ido en aumento en el quinquenio 1991-1995, en promedio alcanz a 127 millones de dlares anuales, en tanto que en el quinquenio 1996-2000 en promedio se tuvo por ao 252.8 millones de dlares27. El Proyecto Salud y Nutricin Bsica, a travs de la estrategia en nutricin promueve acciones costo efectivas de tipo preventivo promocional habiendo invertido alrededor de 580 mil dlares americanos en el periodo 1996-2000 segn el cuadro siguiente. Costos estimados de la intervencin en Nutricin por el PSNB Ministerio de Salud - Per 1996 - 2000
RUBROS Capacitacin Personal de salud Agentes comunitarios Otros multisectoriales Suplementos de micronutrientes Hierro Nios (30,000 nios) Hierro a gestantes (21000) Yodo en zonas endmicas Equipamiento Promocion de prcticas adecuadas de alimentacin y nutricin Sesiones demostrativas TOTAL (US $) 205,862 Atencin Integral Educativo comunicacio nal grupal o individual Educativo Comunicacio nal Masivo Seguimiento Domiciliario TOTAL 240,000

183,637

183,637 11,625 10,600 64,566 12,000 11,350 11,625 98,516

52432 52432 116,998 12,000 11,350 586,210

Las estimaciones de costos unitarios de estas acciones demuestran claramente la necesidad de invertir en acciones preventivo promocionales en nutricin, por haber demostrado ser altamente costo-efectivas.

Instituto Quanto. Diseo de una estrategia de racionalizacin del gasto social pblico en alimentacin nutricional. Informe Final. Febrero 2001

27

48

CUADRO Costos comparativos de la atencin durante el primer ao de vida28

Costo de la atencin nutricional por nio 0-11.9 months
29

Costos estndares US $
14.50 2.30 / 3.05 1.53 / 10.00 15.70 3.80 19.07 21.80 38.83

Costo de 1 sesion demostrativa por participante ( Urbana / Rural) Costo de 1 Visita de seguimiento domiciliario por nio ( Urbano / Rural) Costo del tratamiento de anemia Costo del tratamiento de 1 episodio de diarrea Costo del tratamiento de 5 episodios de diarrea Costo del trataamiento de 1 episodio de infeccion respiratoria aguda Costo del tratamiento de 5 episodios de infeccion respiratoria aguda

Las acciones sobre la poblacin en riesgo ofreceran resultados ms costo efectivos que actuar solamente sobre la poblacin enferma. Esta poblacin en riesgo debera formar parte de un plan de trabajo preventivo y promocional de la salud y nutricin, para evitar que se manifiesten daos nutricionales severos, costosos de recuperar.

R E S U L T A D OS S A NIT A R IOS - E F IC IE NC IA E N E L G A S T O S A L U D
A T E NC IO N INT E G R A L NIO E N S A L U D Y NU T R IC IO N
HIS T O R IA C L INIC A D E L NIO - C S 10 de O c tu bre - S J L

% E F IC IE NC IA :
(% ni o s de 6 a 12 m es es c o n pes o -edad ad ec u ad o

30
Ao 2000

20
Ao 1999

10 0
1600 1800 2000
F u e n te : R ev is io n d e H is to ria s C lin ic a s E n e r-D ic 1 9 99 y E n e -D ic 2 0 0 0 N i o s d e 6 -1 2 m e s e s . C rite rios d e in c lu s io n : e d a d : 6 -1 2 m e s e s , p o r lo m e n o s 3 c on tro le s e n e l a o , s e in c lu y e n n i o s c o n E D A s in d e s h id ra tac io n d e m an e jo a m b u la to rio y /o c o n IR A no n e u m o n ic a . M in is te rio d e S a lu d / P S N B A G F / M S G C /M R P

2200 2400 2600 2800 3000 G as to po r 100 c as o s (U S $)

Se han hecho estimaciones de gasto en salud en nios atendidos durante el primer ao de vida durante el ao 1999 comparados con los gastos realizados en nios durante el ao 2000 en el CS 10 de octubre, en San Juan de Lurigancho, Lima y
28 Proyecto Salud y Nutricion Bsica - CIPRODES. Anlisis de costos observados y costos estandares de los servicios de salud que cubre el seguro materno infantil. Diciembre 2000. Lima, Per 29 Incluye: despistaje de anemia, suplementos de micronutrientes, control del crecimiento, orientacion nutricional , material educativo comunicacional, recursos humanos y costos administrativos

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segn la proporcin de nios con adecuado crecimiento (medido por el mantenimiento o cambio positivo en el percentil de peso para la edad). Se ha detectado que la proporcin de nios con ganancia de peso para la edad alcanzaba al 30% en el ao 2000 mientras que slo el 18 % lo lograba durante el ao 1999. Sin embargo, el costo al sector salud habra sido menor en el ao 2000, dada la aplicacin del componente de nutricin preventivo promocional en el marco de la atencin integral en salud. Por otro lado, para el mismo distrito de San Juan de Lurigancho, en Lima se han hecho estimaciones del costo que representara al sector salud, el contar con una alta proporcin de nios ``enfermos segn lo referido por sus madres (60% de madres sealaron que sus nios haban estado enfermos)30. Esto representaria un gasto anual de alrededor de S/. 1400,000 atendiendo nios con episodios de diarrea, IRA y desnutricin. Sin embargo si se invirtiera en acciones preventivas como la estrategia planteada, este costo ascenderia a S/. 350,000 soles incluyendo acciones educativas de preparacin de alimentos. Esto significa que: Por una inversin de 1 sol en una atencin preventiva integral en salud y nutricin incluyendo la participacin en sesiones educativas de preparacin de alimentos, se ahorran 4 soles en cuidados de tipo teraputico que pueden deberse a episodios de diarrea o enfermedades respiratorias en los nios en el primer ao de vida. Condiciones polticas requeridas Es importante contar con un marco de poltica sectorial para llevar a cabo este tipo de intervenciones e incorporarlas en un plan de accin nacional, regionales y locales. Para ello se requiere: Continuar la institucionalizar del tema nutricional como componente bsico de la atencin integral de salud del nio y la mujer Asegurar el financiamiento y normatividad de las actividades de atencin integral con control nutricional y asegurar financiamiento para la provisin, logstica y entrega a usuarios de suplementos de hierro y vitamina A para nios y mujeres. Institucionalizar la experiencia de educacin nutricional a travs de sesiones demostrativas de preparacin de alimentos y compartirla con otros sectores Asegurar el financiamiento para reproduccin de material educativo comunicacional en nutricin en suficiente cantidad para su cobertura nacional y adecuada culturalmente (cartillas de alimentacin, pautas bsicas de consejera en alimentacin infantil, gua de sesin demostrativa, microprogramas radiales) Asegurar financiamiento para actividades masivas de promocin de adecuada alimentacin y saneamiento bsico, para convertirlos en demandantes de este tipo de prestaciones de salud. A nivel de las Direcciones Regionales de Salud del MINSA y nivel central: Es preciso revisar y sistematizar los compromisos adquiridos con otros sectores para mejorar la salud y nutricin de la poblacin con nfasis en menores de 2 aos y gestantes (anlisis y sistematizacin de documentos de gestin: convenios, acuerdos) para asegurar la complementariedad de esfuerzos en la atencin integral de la poblacin beneficiaria por diversos programas intersectoriales Definir una poltica de recursos humanos que incentive la permanencia del personal a travs de motivacin y estmulos constantes.

30

Estudio de Micronutrientes. PSNB-UPCH-PRISMA. 1996.

50

Definir indicadores para el monitoreo de metas y procesos sanitarios en nutricin a nivel de redes de servicios.

Condiciones de estructura requeridas Tomando en cuenta el rol conductor y orientador que el sector salud debe tener frente a la magnitud de los problemas de alimentacin y nutricin de la poblacin peruana, y los considerables recursos que se asignan a nivel nacional a los programas de asistencia alimentaria, es indispensable que el sector salud lidere una iniciativa para prevenir los problemas de desnutricin crnica y anemia. Para ello es preciso:

Constituir un espacio normativo que lidere la orientacin nutricional en el sector salud a nivel de la Direccin General de Salud de las Personas y articule estrechamente los programas de atencin a la poblacin con el componente de promocin de practicas adecuadas en salud y nutricin y de asistencia alimentaria del INS/MINSA (PACFO, PANFAR, desayunos escolares de FONCODES recientemente incorporados al INS) Fortalecer un espacio intersectorial que asegure una atencin integral de salud, nutricin y saneamiento bsico en la poblacin focalizada de programas sociales, y masifique contenidos nutricionales a travs de acciones educativo comunicacionales.

Condiciones tcnicas requeridas Para lograr una efectiva replicabilidad ser necesario abordar las siguientes condiciones tcnicas: Fortalecer el desempeo del personal de salud para el trabajo intramural: de crecimiento y desarrollo, de control prenatal y salud adolescente, en el manejo nutricional como parte de la atencin integral de salud del nio y de la mujer en todas las direcciones regionales de salud que aun no han sido capacitadas y asegurar el uso eficiente de la historia clnica del nio y la mujer Fortalecer el desempeo del personal de salud para el trabajo extramural: incorporando actividades de educacin nutricional con nfasis en aspectos practicos de preparacion de alimentos para que ellos puedan ofrecer una consejera individual o grupal ms efectiva. (Gua de sesin demostrativa) Garantizar acciones educativo comunicacionales en nutricin de manera permanente, con nfasis en preparacin de alimentos a nivel de usuarios para alentar la adopcin de prcticas adecuadas de alimentacin e higiene y minimizar barreras culturales Fortalecer el monitoreo de entrega de servicios en nutricin en sector salud con indicadores de proceso en el marco de los resultados sanitarios Fortalecer supervisin funcional integral al personal de salud de actividades en nutricin a nivel intra o extramural. Instalar el monitoreo de metas sanitarias en nutricin a nivel regional para determinar niveles de impacto y retroalimentar planes regionales / locales de salud

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Proceso propuesto para la replicabilidad A nivel del MINSA se necesita ampliar y fortalecer los pasos iniciados a travs de acciones a diferentes niveles: Continuar la institucionalizacin del tema nutricional como componente bsico de la atencin integral de salud del nio y la mujer (Pautas bsicas de consejera, Cartilla de alimentacin) Dar nfasis a las acciones para la prevencin y reduccin de la anemia nutricional en menores de 2 aos y mujeres gestantes Institucionalizar la experiencia de educacin nutricional a travs de sesiones demostrativas de preparacin de alimentos y compartirla con otros sectores (Gua para el facilitador, Sesin Demostrativa) Fortalecer el paquete integral en la DGSP adecuandose a nivel regional (Mdulo de Capacitacin) Asegurar el financiamiento y normatividad de las actividades de nutricin en atencin integral Definir indicadores para el monitoreo de metas sanitarias en nutriciona nivel de Redes de servicios. Promover personal destacado capacitado en la estrategia de nutricin que pueda liderar procesos de capacitacin descentralizada en base a la experiencia desarrollada en Piura, Cusco, Cajamarca, San Juan de Lurigancho, Villa El Salvador, Huaraz, Chimbote, Puno y Arequipa. Coordinar acciones y articular las de los organismos del sector salud, teniendo como eje la DGSP.

A nivel intersectorial -

Asegurar una atencin integral de salud materno infantil que asegure cambios sanitarios en la poblacin focalizada de programas sociales. Masificar contenidos nutricionales a travs de acciones educativo comunicacionales (Guia de Sesion demostrativa)

A nivel de las oportunidades de contacto a nivel local se requiere: Potenciar oportunidades de contacto con la poblacin materno infantil beneficiaria de programas sociales, a travs de una estrecha articulacin con sus diversos programas a nivel local, regional y a nivel central. Entre ellos tenemos: PROMUDEH: Programa Nacional Wawa wasi, Programa Nacional de Asistencia Alimentaria PRONAA. ONGs como ADRA-OFASA, CARE, CARITAS que tiene programas de Nutricin Infantil y de la Mujer en diversas partes del pas Liderar un proceso intersectorial para elaborar un plan operativo preventivo en nutricin articulado desde el sector salud, que contemple metas para el periodo 2000-2005 y que de prioridad al control de las deficiencias nutricionales como anemia en nios y mujeres e inicie un proceso preventivo de problemas de malnutricin como la obesidad y sobre peso, especialmente en reas urbanas.

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ANEXOS

53

54

MATRIZ 2 Eje Tematico

ANEXO A

Publico objetivo primario

Quienes estan directamente afectados del problema? Quienes responderan mejor al intento de cambio? Quienes seran los mas beneficiados? A quienes se puede comunicar mejor el mensaje?

Publico objetivo secundario

Aliados

Quienes pueden influir mas en el Quienes mantienen con las poblacion POP a fin de que adopten nuevos objetico primaria relaciones que generan comportamientos? espacios de comunicacion o informacion? Que otros aliados nos pueden ayudar a resolver el problema?

MATRIZ 3 Publico

Comportamiento o Practica Actual

Aquella que el publico objetivo viene realizando o practica actualmente, no necesariamente correcta

Comportamiento o Practica Esperada

Contenidos Priorizados

Aquellos que desde el punto de Especificar los aspectos importantes que vista realista puede esperarse que determinarian un potencial cambio de se practique comportamiento Que comportamiento puede adoptar? Que conocimientos necesita el publico para aceptar el comportamiento propuesto?

MATRIZ 4 Publicos

Comportamiento o Practica esperada

Indicadores educativo comunicacional

Expresado en % de aspectos prioritarios cuantificables del comportamiento

Comportamiento Meta
Expresado en % de publico objetivo que debe cumplir con el comportamiento esperado

Priorizacion de medios
Incluir solo aquellos medios que han demostrado ser exitosos en cambios de comportamiento

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ANEXO B: Mensajes y comportamientos factibles de ser adoptados en nutricin

1. Lactancia Materna Exclusiva Lactancia Materna Exclusiva antes de los 6 meses. La leche de pecho es el nico alimento del nio los 6 primeros Lactancia materna continuar despus de los 6 meses y hasta los 2 aos Debe comer por lo menos 3 das a la semana, 2 cucharadas en cada comida de hgado, bazo, sangrecita, pescado, bofe, corazn o riones Debe comer por lo menos 3 das a la semana alimentos que contienen hierro como lentejas, arvejas secas, habas secas o frijoles A partir de los 6 meses dele comidas espesas y variadas 5 veces al da Despus de cada comida, dele su pecho Antes de preparar y darle sus comidas lvese las manos Darle de comer 5 veces al da y despus leche materna Diariamente que coma verduras y frutas como la papaya, naranja, mandarina, mango, limn, zanahoria, acelga, espinaca, yuyo, jatacu, hoja de qunua Desde los 6 meses hasta los 2 aos dele diariamente su jarabe de suplemento de hierro Gestantes y lactantes deben recibir alimentos ricos en hierro 3 das a la semana

2. Lactancia materna continuar despus de los 6 meses y hasta los 2 aos 3. Incluir alimentos ricos en hierro de origen animal 4. Incluir alimentos ricos en hierro de origen vegetal 5. Alimentacin debe ser espesa

6. Frecuencia de alimentacin del nio 7. Incluir 1 fruta o verdura cada da de color naranja, amarillo, verde oscuro, rojo de la estacin 8. Suplementacin al nio de 6-24 meses con hierro 9. Alimentacin de la gestante con alimentos ricos en hierro

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ANEXO C CUNTO COSTARA AL SECTOR SALUD INCORPORAR EN LA ATENCIN INTEGRAL EL CONTROL NUTRICIONAL?
Costos del paquete basico de atencion nutricional preventiva al menor de 1 ao a nivel de Centro de Salud (Soles)

Paquete Basico Atencion Integral Nio Costo Tecnico enfermeria (3min) Enfermera 45 min Baja Lengua Jabon Dx Anemia (Hcto) 1 Frasco Sup. Hierro Carnet Cred Cartilla Educativa Modulo Capacitacion y Pautas Basicas Consejeria (Prorateo por 100 usuarios S/. 27.3 / 100 = 0.27 Gasto administrativo 1 Sesion demostrativa Solo areas rurales Sup Vit A perlas 100 UI (Rural) Sup Vita A perlas 200 UI (rural) Total (urbano sin SD) Total (urbano con SD) Total rural sin SD Total rural con SD 0.06 0.08 6.02 4.75 4.75 6.02 4.75 4.75 6.02 4.75 4.75 6.02 4.75 4.75 4.75 4.75 4.75 4.75 4.75 10.71 4.75 18.91 4.75 10.77 4.75 18.97 4.75 4.75 4.75 4.75 4.75 4.75 4.75 4.75 7.02 7.02 7.02 7.02 0.06 0.08 8.44 16.64 8.44 16.72 1 1 1 1 7d 14d 1mes 2 mes 4 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes 12 mes 0.19 3.08 0.02 0.02 0.19 3.08 0.02 0.02 0.19 3.08 0.02 0.02 2.69 2.27 2.27 0.19 3.08 0.02 0.02 0.19 3.08 0.02 0.02 0.19 3.08 0.02 0.02 0.19 3.08 0.02 0.02 2.69 0.19 0.19 0.19 0.19 3.08 3.08 3.08 3.08 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 2.69 2.27

TOTAL 0-11.9m 1.71 27.72 0.18 0.18 2.69 4.54

0.27 0.27 1.44 1.44 1.44 1.44 8.2 1.44 1.44 1.44 8.2 1.44 1.44 1.44 1.44 8.2

0.27 12.96

52.25 60.45 52.31 60.51

Costos1 /PSNB / AGF/ MSGC/ 07_May_2001 Elaboracion: Propia en base a costos estandares estimados por: CIPRODES-PSNB. Analisis Comparativo de costos observados y costos estandares de los servicios de salud que cubre el seguro materno infantil. Diciembre 2000. Ministerio de Salud, Peru

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Costos de la Sesion Demostrativa - Urbana Costos 1 Enfermera 5 horas (5/h) 2 Tecnicas 5hs (4.12 /h) o Promotora 5 hs Set sesion demostrativa cuesta S/. 160 y dura aprox 10 sesiones
(cuidado promedio)

Costos de la Sesion Demostrativa - Rural - en comunidad a 3 horas del establecimiento salud - total 6 horas Costos 1 Enfermera 5 + 6 horas (5/h) 1 Tecnica 5hs + 6 hs (4.12 /h) o Promotora 5 hs Set sesion demostrativa cuesta S/. 160 y dura aprox 10
sesiones (cuidado promedio)

25 41.2 16 25 15 1.44 123.64 8.24 0.11 8.35

55 45.32 16 25 15 5.06 161.38 10.76 0.22 10.98

Alimentos por sesion 15 Cartillas alimentacion Gasto adminsitrativo = CRED Total por 15 participantes Total por participante Guia Sesion demostrativa S/. 11.2 / por aprox 100 participantes / ao de 6-7 sesiones = 0,11 Total por participante (incluia Guia) Urbano Seguimiento domiciliario en nutricion (por visita) Urbana Enfermera 45 min Urbano Material educativo Gasto administrativo=CRED Gasto administrativo=referencia=S/.5,06 Total por nio

Alimentos por sesion 15 Cartillas alimentacion Gasto administrativo = Referencia Total por 15 participantes Total por participante Guia Sesion demostrativa S/. 11.2 / por aprox 50 participantes / ao de 6-7 sesiones = 0,22 Total por participante (incluia Guia) Rural

Seguimiento domiciliario en nutricion (por visita) Rural 3.08 1 1.44 Enfermera 6 hs (5/hora) Material educativo Gasto administrativo=CRED Gasto administrativo=referencia=S/.5,06 Total por nio 30 1 5.06 36.06

5.52

58

Costos del tratamiento de anemia leve o moderada en el menor de 1 ao a nivel de Centro de Salud (Soles) Costo 6 mes 7 mes 0.19 0.19 3.58 3.08 0.02 0.02 5.71 2.69 2.27 1 5.02 2.69 2.27 1 5.02 14.29 0.02 0.02 5.71 2.69 2.27 5.02 15.69 5.71 5.71 2.69 2.27 5.02 13 5.02 13.42 56.4 8 mes 9 mes TOTAL 6-11.9m

Tecnico enfermeria (3min) Medico 20 min Baja Lengua Jabon 3 Consultas Control 3 Dx Anemia (Hcto) 3 Frasco Sup. Hierro Cartilla Educativa Gasto administrativo Total (urbano sin SD)
Costos1 /PSNB / AGF/MSGC/ 07_May_2001

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Costos de la atencion de menor 1 ao enfermo:IRA Bacteriana o EDA sin deshidratacion a nivel de Centro de Salud (Soles) Atencion IRA Costo Tecnico enfermeria (10min) Medico 20 min Tec. Enfermeria 20 min Baja Lengua Jabon Liquido 3 Fco. Cotrimoxasol 1 Fco. Paracetamol 2 Bolsas Suero Consulta Control Consejeria / orientacion 20 min Consejeria / orientacion 30 min Gasto administrativo Total (urbano sin SD)
Costos1 /PSNB / AGF/MSGC/ 07_May_2001

Atencion EDA
IRA 5 episodios EDA 1 episodio EDA 3 episodios EDA 5 episodios

IRA 1 episodio

IRA 3 episodios

0.66 3.58 1.28 0.02 0.01 9 2.61 2.21 5.71 1.35 2.05 5.02

0.66 3.58

0.66 3.58

0.66 3.58 1.28 1.28 1.28

0.02 0.01 9 2.61

0.02 0.01 9 2.61

0.02 0.01 9 2.61 2.21 2.21 5.71 2.05 2.48 41.19 2.21 5.71 2.05 2.48 68.65

5.71 1.35 5.02 27.96

5.71 1.35 5.02 83.88

5.71 1.35 5.02 139.8

5.71 2.05 2.48 13.73

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