Revista Rehabilitacion Jul 09

ISSN: 0718-7157 (Versin impresa) ISSN: 0718-7947 (Versin en lnea)
EDITORIAL Rehabilitacin integral, el boletn en perspectiva del siglo XXI. ARTCULOS ORIGINALES Efecto del tratamiento combinado de toxina botulnica y terapia ocupacional en funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparticos. Cambios funcionales en nios con parlisis cerebral sometidos a tratamiento de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM. NOTA TCNICA Anlisis exploratorio de la funcin motora gruesa clasificada mediante Gross Motor Function Measure en nios con parlisis cerebral. Institutos Teletn 2008. TEMA DE REHABILITACIN DE ACTUALIDAD Gua de manejo de rehabilitacin en ciruga multinivel. ARTCULO ESPECIAL El problema de medir en rehabilitacin. NOTA HISTRICA Dra. Elosa Daz Insunza (1866-1950). Una pionera del feminismo. CRNICA Eventos 2009
Volumen 4 / Nmero 1 / Julio 2009
Rehabilitacin integral, es la publicacin ocial de Teletn-Chile desde el ao 2006. Publica artculos originales sobre temas de inters en rehabilitacin infanto juvenil y de adultos, casos clnicos, notas tcnicas, actualidades y artculos de inters para la especialidad. Se publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en formato digital en www.teleton.cl. Se encuentra registrada en Centro Internacional de ISSN.
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COMIT EJECUTIVO DE EDICIN

Editora
Dra. Karin Rotter P. Prof. Adjunto Universidad de Chile. Directora Estudio y Desarrollo Teletn-Chile
Coeditora
Prof. Fresia Sols F. Prof. Asociada Universidad de Chile. Asesora acadmica Teletn-Chile
Asistente Edicin
Pamela San Martn P. Ingeniero Estadstico Teletn-Santiago
Coordinacin Edicin
Cecilia Corbaln L. Periodista Fundacin Teletn
COMIT EDITORIAL
Ciencias sociales
Raquel Calvarro Teletn-Santiago Carlo Paolinelli Hospital Clnico UCH
Odontopediatra
Livia Barrionuevo Teletn-Santiago
Fonoaudiologa Enfermera
Roxana Boke Teletn-Santiago Cristin Gana Teletn-Santiago
Ortopedia infantil
Carlos Saavedra Hospital San Borja-Arriarn
Kinesiologa Fisiatra
Jos Luis Bacco Teletn-Valparaso Lorena Berna Hospital Clnico UCH M Antonieta Blanco Teletn-Santiago Jacqueline Dote Hospital del Trabajador Santiago Susana Lillo Clnica Las Condes Marcelo Cano Subdirector Acadmico, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Esteban Flores Teletn-Valparaso David Lara Teletn-Antofagasta
Psicologa
Mariana Searle Teletn-Valparaso
Terapia ocupacional
M Ins Rodrguez Teletn-Santiago
Urologa
Humberto Chiang Clnica Las Condes Ricardo Yez Teletn-Concepcin
Neurologa infantil
Fernando Novoa Soc. Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 5
Contenido
EDITORIAL Rehabilitacin Integral, el boletn en perspectiva del siglo XXI. Fresia Sols F y Karin Rotter P.............................................................................................................................. ARTCULOS ORIGINALES Efecto del tratamiento combinado de toxina botulnica tipo A y terapia ocupacional en funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparticos. Hernn Mery T, Roberto Lodo C, Valeria Zamora P y Fresia Sols F .................................................................. Cambios funcionales en nios con parlisis cerebral sometidos a tratamiento de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM. Mauricio Barraza V, Hctor A Illanes G y Michelle Keller A ...............................................................................
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NOTA TCNICA Anlisis exploratorio de la funcin motora gruesa clasicada mediante Gross Motor Function Measure en nios con parlisis cerebral. Institutos Teletn 2008. Karin Rotter P, Pamela San Martn P, Alejandra Araya Z y Fresia Sols F ..........................................................
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TEMA DE REHABILITACIN DE ACTUALIDAD Gua de manejo de rehabilitacin en ciruga multinivel. Mnica Morante R, Estrella Arign B y Alejandro de la Maza U .........................................................................
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ARTCULO ESPECIAL El problema de medir en rehabilitacin. Fresia Sols F .........................................................................................................................................................
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NOTA HISTRICA Dra. Elosa Daz Insunza (1866-1950). Una pionera del feminismo. Daniela Garca P y Cristin Garca B...................................................................................................................
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CRNICA Eventos 2009.......................................................................................................................................................... Instrucciones a los autores ..................................................................................................................................
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Rehabil. integral 2009; 4 (1): 6
Contents
EDITORIAL Integral Rehabilitation, the bulletin facing de 21st century. Fresia Sols F and Karin Rotter P ......................................................................................................................... ORIGINAL ARTICLES Effect of the combined treatment of botulinum toxin and occupational therapy on upper extremity functionality of hemiparetic patients. Hernn Mery T, Roberto Lodo C, Valeria Zamora P and Fresia Sols F .............................................................. Functional changes in children with cerebral palsy undergoing neurodevelopment treatment measured with GMFM and WeeFIM. Mauricio Barraza V, Hctor A Illanes G and Michelle Keller A ...........................................................................
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TECHNICAL NOTE Exploratory analysis of gross motor function classied by Gross Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Teleton Institutes 2008. Karin Rotter P, Pamela San Martn P, Alejandra Araya Z and Fresia Sols F......................................................
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REHABILITATION TODAY Guideline for rehabilitation after multy-level surgery. Mnica Morante R, Estrella Arign B and Alejandro de la Maza U .....................................................................
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SPECIAL ARTICLE The problem of measuring in rehabilitation. Fresia Sols F .........................................................................................................................................................
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HISTORICAL NOTE Elosa Daz Insunza (1866- 1950): A pioneer of feminism Daniela Garca P and Cristin Garca B ..............................................................................................................
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CRONICLE Events 2009............................................................................................................................................................ Instructions to the authors .................................................................................................................................
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Rehabil. integral 2009; 4 (1): 7-8
Editorial
Rehabilitacin Integral, el Boletn en perspectiva del siglo XXI

Los Institutos Teletn Chile, con el propsito de asegurar la calidad de atencin, incorpor a su quehacer el desarrollo del rea de investigacin, adoptando para ello dos estrategias claramente denidas: 1) Establecer un concurso interno de proyectos de investigaciones y 2) Promover un canal de comunicacin con la comunidad cientca, reestructurando el Boletn iniciado el ao 2006. En relacin a la primera iniciativa, se ha convocado a cuatro concursos anuales, nanciando trabajos de investigacin por un plazo mximo de 18 meses, con la nalidad de estimular y apoyar las propuestas de los profesionales para la ejecucin de investigaciones clnicas, epidemiolgicas, socio educacionales u otros temas relacionados con el rea de rehabilitacin en salud infantil y del adolescente, que en otros concursos pblicos habitualmente quedan postergados, a menos que sean presentados por equipos cientcos de probada experiencia a nivel nacional o internacional o usen tecnologas de avanzada, que aseguren publicaciones con ndice de impacto tipo ISI (Institute for Scientic Information), entidad publicadora de bases de datos de las revistas ms importantes e inuyentes del mundo. Hasta la fecha, han postulado 30 proyectos sobre ideas inditas de estudio, que han conducido a la produccin de nuevos conocimientos mediante la aplicacin del mtodo cientco. Se ha nanciado un total de 14 proyectos (47%) que cumplieron con los criterios de seleccin, siendo el 36% de los Institutos Teletn regionales. Los proyectos son sometidos a diferentes instancias de calicacin, una de ellas, es la evaluacin por un Comit Autnomo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en conformidad al convenio vigente entre ambas instituciones. Una vez que los proyectos seleccionados y nanciados informaron de su trmino y fueron aprobados, se solicit a los autores revisar diversas revistas nacionales o internacionales que de acuerdo a sus normas respecto del contenido, aceptaran publicarlos. Tres de estos trabajos ya han sido publicados en revistas nacionales y otros dos, se encuentran en proceso de revisin en Espaa y Chile respectivamente. Si bien es cierto, es un logro el reconocimiento de la calidad de contribuciones originales en revistas de trayectoria indizadas en bases de datos, debemos preguntarnos si la va alternativa sera contar con un medio de expresin propia, sistematizado, reconocido por pares, con estndares de calidad exigidos a las publicaciones cientcas. Postulamos el boletn Rehabilitacin Integral para ocupar este espacio. Publicar un artculo para una revista cientca no es un esfuerzo menor, es el resultado del proceso de investigacin, basado en la observacin y experiencia del trabajo clnico, social, educacional o administrativo de un equipo de profesionales o en ocasiones de una revisin de temas de inters enriquecida por la experiencia personal. La accin de publicar tiene motivaciones diversas, que abarca todo el espectro de sentimientos y valores personales o colectivos. El logro de la publicacin, est respaldado por un sacricio personal o de grupos cuya principal recompensa es el reconocimiento de los pares, la rplica de resultados en estudios de similar diseo y la ntima satisfaccin de haber contribuido al incremento del acervo cientco en el rea de rehabilitacin. En la editorial anterior, qued establecido que Rehabilitacin Integral se est proyectando hacia el futuro; una primera etapa fue cumplida otorgndosele el nmero de serie cientco internacional ISSN 0718-7157 versin impresa e ISSN 0718-7947 versin en lnea, que constan en
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EDITORIAL
este primer ejemplar. Adems, han aceptado formar parte del Comit Editorial especialistas de reconocida trayectoria en su materia. Una segunda, es permitir el acceso a usuarios a travs de la pgina web de Teletn, con el consiguiente benecio para los profesionales y estudiosos del rea de rehabilitacin y de salud en general. La tercera etapa, de mayor rigurosidad, es cumplir con los requisitos de libreras cientcas electrnicas en lnea como www.scielo.cl, cuyo objetivo es proporcionar acceso completo a una coleccin de revistas cientcas chilenas, a cada uno de sus nmeros y tambin al texto completo de los artculos. El acceso, tanto a las revistas como a los artculos, se puede realizar usando ndices y formularios de bsqueda. Adems, las revistas del rea de salud tienen enlaces a las bases de datos LILACS y MEDLINE. Para cumplir el camino trazado, se invita a mdicos, psiclogos, educadores, terapeutas educacionales, kinesilogos, odontlogos, fonoaudilogos y otros profesionales del rea de rehabilitacin de nios, jvenes o adultos a publicar trabajos originales, casos clnicos, notas tcnicas, temas de rehabilitacin de actualidad, bibliografas de guras seeras en medicina o anlisis crticos de obras y artculos publicados en Chile o en el extranjero. La meta es posicionar a Rehabilitacin Integral como referente comunicacional cientco-tcnico del pas y Latinoamrica en el rea de Rehabilitacin. Fresia Sols F y Karin Rotter P
Artculo Original
Efecto del tratamiento combinado de toxina botulnica tipo A y terapia ocupacional en la funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparticos
HERNN MERY T1, ROBERTO LODO C1, VALERIA ZAMORA P1 y FRESIA SOLS F2.
ABSTRACT
Effect of the combined treatment of botulinum toxin type A and occupational therapy on upper limb functionality of hemiparetic patients
Introduction: Referring patients inltrated by botulinum toxin type A to occupational therapy raises the need to measure the joint effect of both treatments on the functionality of the upper limb. This proposal has not been solied in present times. Objective: To determine the combined effect of botulinum toxin type A and occupational therapy on the function of the upper extremity. Materials and Method: 12 children, ages 3 to 6, with hemiplegic spastic cerebral palsy, slight to moderate involvement of the motor function, attending a pre-school or school system, for each of whom the mobility and functionality of the affected upper extremity were evaluated using an observations guideline of video registered activities, previous to the exposure of botulinum toxin type A, 2 to 3 weeks after inltration, and also after 10 sessions of occupational therapy. The reliability of observers was analyzed by means of Cronbach. The effect of interventions was tested using variability analysis by Friedman ranges. For all statistic tests: p < 0.05. Results: 75% pre-schools, girls (58.3%), ages 5 and up (58.3%), right hemiplegia (66.7%). Results indicate a signicant improvement of the upper extremity functionality, following botulinum toxin type A inltration and occupational therapy (p < 0.004). However, a reduction of functionality was registered following an inltration with botulinum toxin type A, which could be attributed to a disarray of the motor chain by paresia, selectively induced by the inltration. The degree of agreement between observers was 0.89, which can be considered a very good one. Conclusion: A signicant gain of the upper extremitys functionality is observed following inltration with botulinum toxin type A combined with occupational therapy. Key words: Occupational therapy, botulinum toxin, hemiplegia, functionality, upper extremity, children.
Terapeuta Ocupacional. Instituto Teletn-Santiago. 2 Licenciada y Magster Bioestadstica. Estudio y Desarrollo Instituto TeletnSantiago. Este proyecto se realiz con el aporte de la Sociedad Pro Ayuda al Nio Lisiado. Concurso de proyectos de investigacin Teletn ao 2005. Correspondencia a: Hernn Mery T. Alameda 4620, Estacin Central, Santiago Chile. Fono 6772000, terapiasantiago@teleton.cl
H. MERY T. et al.
RESUMEN Introduccin: La derivacin de pacientes inltrados con toxina botulnica tipo A a terapia ocupacional, plantea la necesidad de medir el efecto conjunto de ambos tratamientos en funcionalidad de extremidad superior, propuesta no resuelta en la actualidad. Objetivo: Determinar el efecto combinado de toxina botulnica tipo A y terapia ocupacional en la mejora funcional de extremidad superior. Materiales y Mtodo: 12 nios, de 3 a 6 aos, con parlisis cerebral tipo hemiparesia espstica, compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema preescolar o escolar, a quienes se evalu movilidad y funcionalidad de extremidad superior afectada, usando pauta de observacin de actividades registradas en vdeo, previo a inltracin con toxina botulnica tipo A, 2 a 3 semanas posterior a inltracin, y posterior a 10 sesiones de tratamiento de terapia ocupacional. Se analiz abilidad entre observadores mediante Cronbach. El efecto de las intervenciones se prob con anlisis de varianza por rangos de Friedman. Todas las pruebas estadsticas con p < 0,05. Resultados: 75% preescolares, sexo femenino (58,3%), 5 aos y ms (58,3%), portadores de hemiparesia derecha (66,7%). Los resultados indicaron mejora signicativa en funcionalidad de extremidad superior posterior al tratamiento conjunto de toxina botulnica y terapia ocupacional (p < 0,004). Sin embargo, se registr disminucin en funcionalidad posterior a inltracin con toxina botulnica, que se podra atribuir a una desacomodacin de la cadena motora por paresia selectivamente inducida por la inltracin. El grado de acuerdo entre observadores fue de 0,89 considerado muy bueno. Conclusin: Se comprueba mejora signicativa de funcionalidad en extremidad superior despus de inltracin con toxina botulnica tipo A y terapia ocupacional. Palabras clave: Terapia ocupacional, toxina botulnica, hemiparesia, funcionalidad, extremidad superior, nios.
Introduccin Lograr en los nios con parlisis cerebral (PC) una funcionalidad de extremidades superiores que les permita un desempeo ocupacional acorde a los requerimientos de su medio ambiente, ha sido una preocupacin constante de los terapeutas ocupacionales1,2. Con el n de mejorar el manejo de la espasticidad caracterstica de algunos pacientes con PC, ha surgido como alternativa de tratamiento la toxina botulnica tipo A (TBA), frmaco utilizado cada vez con mayor frecuencia. Este acta de forma localizada mediante el bloqueo de la liberacin de acetilcolina, lo que se traduce en reduccin temporal de hipertona muscular, permitiendo facilitar el movimiento que antes estaba restringido por la musculatura espstica3,4. Este estudio se enfoca en la PC tipo hemi-
paresia espstica. Al realizar un anlisis de la alteracin muscular en relacin al aumento del tono y la postura, la PC de tipo hemiparesia espstica presenta un miembro superior con las siguientes caractersticas: aduccin y rotacin interna del hombro, exin de codo, antebrazo en pronacin, mueca en exin y cubitalizacin, pulgar incluido en palma y dedos largos en exin. Con la presencia de este patrn postural y biomecnico, la funcin manual se ve altamente interferida. La TBA acta de forma local mediante el bloqueo de la liberacin de acetilcolina y su efecto nal es una quimio-denervacin temporal en la unin neuromuscular sin producir ninguna lesin fsica en las estructuras nerviosas. La TBA puede potencialmente utilizarse como tratamiento principal de la espasticidad focal. La reduccin de la espasticidad puede
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EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL
facilitar el reentrenamiento de la extremidad afectada, de modo que el nio pueda adaptarse y desarrollar destrezas para mejorar su capacidad funcional e independencia5,6. En las inltraciones con TBA en la musculatura de las extremidades superiores, postulamos que la participacin de la terapia ocupacional (TO) en el proceso de reorganizar, fomentar y favorecer las nuevas posibilidades de movimiento es fundamental, ya que la disciplina reconoce la extremidad superior como la herramienta que tienen los nios de interactuar, modicar y aprender del medio1. En la bibliografa revisada, se encontraron diferentes trabajos que han demostrado la utilidad de la TBA en el tratamiento de la espasticidad. Fehlings et al (2000)7, en un estudio aleatorio, controlado y ciego, apoya la efectividad de la inltracin con TBA en la mejora de la funcin en extremidad superior en nios con hemiparesia espstica. Koman et al (2003)8, fueron los primeros en demostrar la ecacia de la TBA en el tratamiento de la parlisis cerebral en un estudio doblemente ciego controlado con placebo. Caldern-Gonzlez et al (1994)9, describieron una disminucin signicativa de la espasticidad y de funcin muscular. Corry et al (1997)10, describieron como el cambio funcional ms destacado en su estudio doblemente ciego controlado con placebo, la reduccin de la exin involuntaria del codo y la disminucin notable de tono muscular del codo y mueca. La mayora de los estudios revisados avalan el tratamiento con TBA en el manejo de la espasticidad y la mejora de la movilidad activa, lo que no se traduce necesariamente en una mejora en la capacidad de realizar actividades. Por lo tanto, se plante como objetivo general, determinar el efecto combinado de TBA y TO en la mejora funcional de extremidad superior. Materiales y Mtodo Se seleccionaron 12 nios (58,3% mujeres), de 3 a 6 aos (58,3% de 5 aos o ms) con diagnstico de parlisis cerebral tipo hemiparesia espstica (66,7% hemiparesia derecha) derivados por mdico siatra a lista institucional de nios con indicacin mdica de inltracin con
TBA en el ao 2006. Se incluyeron nios con compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema preescolar (75%) o escolar (25%). Se aplic un diseo cuasi-experimental, mediante registro a travs de vdeo de cada nio realizando una secuencia de actividades que permitiera observar la movilidad y funcionalidad de la extremidad superior afectada. Este registro visual se efectu en tres etapas: previo a inltracin con TBA, entre dos a tres semanas posterior a la inltracin con TBA e inmediatamente posterior al tratamiento de terapia ocupacional. Estos vdeos fueron traspasados a CD y enviados a 12 terapeutas ocupacionales de los diferentes Institutos Teletn del pas seleccionados como evaluadores. El registro visual de las actividades en cada etapa, fue distribuido aleatoriamente a los evaluadores, junto con una pauta de observacin estandarizada y una hoja de instrucciones para facilitar la observacin y graduacin de la movilidad y funcionalidad de la extremidad superior afectada. Se desarroll el contenido e instrucciones de una pauta de observacin, que fue revisada por 3 terapeutas ocupacionales con experiencia de por lo menos 5 aos en neurorehabilitacin infantil, posteriormente se analiz la concordancia entre evaluadores. Finalmente la pauta de observacin qued compuesta por dos dominios: arcos de movimiento activos y funcionalidad de la extremidad superior afectada. En arcos de movimiento se asignaron subescalas, tem y graduacin desde 1 hasta 5, donde el puntaje mximo corresponda a la realizacin del movimiento en su totalidad sin movimiento compensatorio ni asistido y el puntaje mnimo corresponda a la no realizacin del movimiento de acuerdo a las indicaciones dadas por el evaluador. Para funcionalidad se estableci graduacin desde 1 a 4, donde el puntaje mximo corresponda a la realizacin de la actividad sin movimiento compensatorio ni asistido y el puntaje mnimo corresponda a la no realizacin de la actividad de acuerdo a las instrucciones dadas por el evaluador (Tabla 1). Las dosis de TBA (Botox) utilizadas, fueron calculadas segn peso de cada nio y la dosis mxima total sugerida para la edad. Para 3 a 4 aos fue de 12 a 15 U/kg y como dosis mxima por sesin 200 U. Para 4 a 6 aos fue
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H. MERY T. et al.
de 15 a 18 U/kg y 300 U como dosis mxima por sesin. Los msculos segn frecuencia de inltracin fueron: aductor del pulgar (11 nios); pronador redondo (9); cubital anterior (8); supinador largo (6); pronador cuadrado (6); pectoral mayor (2); bceps braquial (1), braquial anterior (1), palmar mayor (1), exor profundo de los dedos (1), y oponente del pulgar (1). Se realizaron 10 sesiones de terapia ocupacional de 40 minutos de duracin, 2-3 semanas post inltracin con TBA con una frecuencia de dos o tres veces por semana. El tipo de actividades de tratamiento utilizadas en cada sesin incluan: estimulacin sensorial, manipulacin de objetos, manejo ortsico y entrenamiento en actividades de la vida diaria. En el anlisis estadstico, se emple SPSS versin 15.0; se obtuvieron medidas de resumen para cada variable considerada; para probar el efecto de los tratamientos empleados, se us mtodo no paramtrico de anlisis de varianza de dos clasicaciones por rangos de Friedman, en que la hiptesis de nulidad plantea que los puntajes en las diferentes etapas de evaluacin, provienen de la misma poblacin, es decir, la distribucin de los rangos de cada etapa de evaluacin, sera obra del azar y los rangos apareceran en todas las etapas de evaluacin
con igual frecuencia; por el contrario, si los tratamientos tuvieran efecto, la distribucin de los rangos no seran producto del azar (hiptesis del investigador). Para analizar el grado de abilidad entre observadores, se aplic coeciente -Cronbach para los consolidados de las variables consideradas entre los vdeos 1-2 y 3. Todas las pruebas estadsticas con p < 0,05. Resultados En arcos de movimiento activo de extremidad superior, la prueba de Friedman muestra que slo en codo y antebrazo la tendencia es sostenida de aumento del rango promedio, mientras que en hombro y en el conjunto de hombro codo y antebrazo, el rango promedio disminuye despus de inltracin de TBA, para aumentar despus de TO. En el caso de codo y antebrazo, el aumento del rango promedio es signicativo a travs de las evaluaciones consideradas (p < 0,001) (Tabla 2). En funcionalidad total de extremidad superior, tanto la media como la mediana, registran disminucin de puntajes despus de inltracin de TBA y un alza posterior a TO. La heterogeneidad de los puntajes se reeja
Tabla 1. Escala de medicin arcos de movimiento activo y funcionalidad Dominio Arcos de movimiento Subescala Hombro tem Flexin hombro Abduccin hombro Rotacin externa Rotacin interna Extensin codo Supinacin Alcanzar Coger Ensartar Alcanzar Coger Llevar Alcanzar Coger Llevar Alcanzar Tomar Graduacin 1a5 1a5 1a5 1a5 1a5 1a5 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4
Funcionalidad
Codo Antebrazo Ensarte de cuentas
Comer pellets
Tomar agua en vaso
Atrapar globo
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en la amplitud intercuartil, en que la variabilidad ucta entre 11,8% y 17%. La prueba de Friedman indica que existen diferencias signicativas en funcionalidad (p < 0,003) en las tres instancias consideradas (Tabla 3). Considerando arcos de movimiento activo y funcionalidad en su conjunto, se esperaba como puntaje mximo 150 puntos, situacin que no se registr a travs de los vdeos. Al igual que en casos anteriores, se observ disminucin de la media y mediana del puntaje despus de
inltracin de TBA y aumento despus de TO. En trminos de la mediana, la diferencia de puntaje pre TBA y post TBA (85-82 puntos), signica disminucin de 4%, mientras que, en el perodo posterior a TO comparado con post TBA, el aumento es de 11,6%. La hiptesis alternativa en que se plantea que los rangos promedio de arcos de movimiento activo y funcionalidad total, son diferentes a travs de los tres periodos considerados, se conrma (p < 0,004) (Tabla 4).
Tabla 2. Prueba de Friedman para los arcos de movimiento Arcos de movimiento Vdeo 1 (Pre TBA) Hombro Codo y antebrazo Hombro, codo y antebrazo * Signicativo 1,92 1,00 1,88 Rango promedio Vdeo 2 (Post TBA) 1,58 2,13 1,63 Vdeo3 (Post TO) 2,5 2,88 2,5 0,056 0,001* 0,07 Signicacin estadstica
Tabla 3. Medidas de resumen y prueba de Friedman para funcionalidad total Medidas de resumen de puntajes Vdeo 1 (Pre TBA) 56,00 87,00 69,80 69,00 17,00 2,04 Funcionalidad Vdeo 2 (Post TBA) 49,00 75,00 65,10 67,50 11,80 1,29 Vdeo 3 (Post TO) 58,00 92,00 74,80 75,50 16,80 2,67
Mnimo Mximo Media Mediana Amplitud intercuartil* Prueba de Friedman (rango promedio) **
* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Signicativo. p < 0,003.
Tabla 4. Medidas de resumen y prueba de Friedman para arcos de movimientos y funcionalidad total Medidas de resumen de puntajes Vdeo 1 (Pre TBA) 68,00 101,00 86,40 85,50 10,60 2,08 Funcionalidad Vdeo 2 (Post TBA) 60,00 90,00 80,00 82,00 13,50 1,29
Mnimo Mximo Media Mediana Amplitud intercuartil* Prueba de Friedman (rango promedio) **
Vdeo 3 (Post TO) 70,00 111,00 91,40 91,50 13,80 2,63
* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Signicativo. p < 0,004.
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H. MERY T. et al.
Discusin La parlisis cerebral tiene una incidencia registrada en las diferentes publicaciones internacionales de 1 a 3 por 1.000 nacidos vivos. Dentro de la poblacin atendida en el Instituto Teletn Santiago, un porcentaje importante de nios tiene como diagnstico parlisis cerebral (35%). Dicho trastorno afecta tanto la postura como el movimiento y es la manifestacin de una lesin cerebral que tuvo lugar en el proceso madurativo del cerebro. Existen diversos tipos de parlisis cerebral, siendo la espstica la ms frecuente11. Para el tratamiento de la espasticidad existen variadas opciones teraputicas dentro de las cuales se encuentra la TBA, frmaco que desde su introduccin en la prctica clnica, a comienzos de la dcada de los 80, se ha convertido en un tratamiento til en numerosos trastornos caracterizados por una excesiva o inapropiada contraccin muscular. Las indicaciones teraputicas se han ido ampliando, incorporndose en la dcada de los 90, la espasticidad focal presente en nios con parlisis cerebral, con el objetivo teraputico de producir una reduccin de la espasticidad de la musculatura agonista seleccionada, esperndose como resultado un equilibrio entre las fuerzas agonista y antagonista y que se reestablezca el arco de movimiento funcional pasivo y activo. Frecuentemente la disminucin de la espasticidad no se traduce en una mejora de la funcionalidad, por lo que sera necesario un entrenamiento teraputico con el n de mejorar las destrezas motoras y la funcionalidad en las actividades de la vida diaria12,13. Pese a no estar en nuestra revisin bibliogrca inicial, nos parece importante mencionar estudios que comparan TO con TBA. Russo et al (2007)14, en un estudio ciego, aleatorio y controlado concluyen que la TBA combinada con TO alcanza mejora signicativa en estructura corporal, participacin en actividades y autopercepcin. Wallen et al (2007)15, en un estudio aleatorio y controlado observaron que la combinacin de TO y TBA mejora el logro
de objetivos funcionales pero no encuentran diferencia signicativa entre los grupos de intervencin y control. Nuestro trabajo estuvo orientado a analizar la mejora funcional en la extremidad superior espstica posterior al tratamiento de TBA y posterior al tratamiento de terapia ocupacional. Se seleccionaron nios de 3 a 6 aos portadores de parlisis cerebral infantil tipo hemiparesia espstica, debido a que esta patologa representa alrededor de 35% de los pacientes con PC atendidos en el Instituto Teletn. La inclusin de este grupo de edad se decidi por constituir una etapa crtica tanto en la adquisicin de las habilidades de la extremidad superior como en la neuroplasticidad. Por otra parte, se seleccion la espasticidad debido al aumento en el uso de la TBA como parte del manejo de sta15-17. La seleccin contempl tambin compromiso motor leve a moderado, debido a que en estas condiciones se espera encontrar deformidades dinmicas las que tienen mejor respuesta al uso de la TBA6,19-22. Se us el indicador asistencia al sistema educacional regular, como una forma de facilitar la seleccin de nios que pudieran seguir las instrucciones para la realizacin de las actividades de evaluacin. La seleccin de estas actividades se realiz considerando la facilidad de aplicacin y observacin, que permitiera valorar la movilidad activa y la funcionalidad de la extremidad superior. De acuerdo a los resultados obtenidos se observ una disminucin en el puntaje posterior a la inltracin con TBA, por lo que se plante como hiptesis que podra deberse a falta de concordancia en el puntaje otorgado por los diferentes evaluadores a la actividad realizada por el mismo paciente o, por contaminacin en el conocimiento previo de los vdeos por parte de los evaluadores. Se controlaron debidamente ambas situaciones. En el primer caso, se efectu un anlisis de abilidad, obtenindose una concordancia de al menos 80% en los diferentes tems catalogados como bueno o muy bueno. Para la segunda instancia, se evit la conta-
* Blanco R. Mara Antonieta, Clase de parlisis cerebral, Instituto Teletn-Santiago, 2006. ** Acarn Tusell, Nolasc. Conferencia de Aprendizaje y neuroplasticidad. www.acarin.es
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minacin aleatorizando la distribucin de los vdeos a los observadores, siendo ciegos si se trataba del vdeo 1, 2 o 3 y la identidad del nio. Descartados ambos supuestos, la razn de esta disminucin se podra atribuir a un desajuste de la cadena motora aprendida y existente previa a la inltracin, debido a la denervacin selectiva producida por la TBA y/o a la presencia de musculatura antagonista partica o sobre elongada7,12,16,20,23. Luego del tratamiento con TO, se observ un aumento en el puntaje de la mayora de las actividades evaluadas, que nos permitira inferir una mejora en la funcionalidad de la extremidad superior inltrada, sin embargo, el rendimiento en relacin al valor mediano aunque aumenta posterior al tratamiento de terapia ocupacional es menor al esperado (60,6%); posible explicacin sera el corto periodo de tratamiento para la reorganizacin de la nueva cadena motora, ya que nos basamos en el modelo de ingreso ambulatorio del Instituto Teletn, (10 sesiones 2 3 veces por semana) de 4 a 5 semanas, lo que representa alrededor de un tercio del periodo de accin de la TBA16,20,23,24. Se encontr mejora aunque no signicativa, en la movilidad activa de hombro y en las actividades funcionales bimanuales; una mejora signicativa en la movilidad activa de codo y antebrazo y en las actividades funcionales monomanuales. Estos resultados podramos atribuirlos a que solo 2 pacientes fueron inltrados con TBA en el segmento hombro y que la realizacin de las actividades funcionales bimanuales resultan ser acciones ms complejas y elaboradas, que requeriran de ms tiempo de aprendizaje que las acciones monomanuales1,25. Dentro de las posibles limitaciones del estudio se puede mencionar: - El tamao de muestra de 12 nios. Como las dosis de TBA son limitadas y de alto costo econmico, el universo qued restringido a la lista institucional de nios con indicacin mdica de inltracin. Cabe destacar que en la revisin bibliogrca, la mayora de los estudios presentaban muestras de tamao similar13. - El diseo del estudio. Al ser un estudio cuasiexperimental, permite vericar cambios dentro del grupo tratado, pero no se determina
ecacia de las intervenciones al carecer de grupo control. En sntesis, se comprueba mejora signicativa de funcionalidad en extremidad superior despus de inltracin con toxina botulnica y terapia ocupacional. Referencias
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Artculo Original
Cambios funcionales en nios con parlisis cerebral sometidos a tratamiento de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM
MAURICIO BARRAZA V1, HCTOR A ILLANES G1 y MICHELLE KELLER A2.
ABSTRACT
Functional changes in children with cerebral palsy undergoing neurodevelopment treatment measured with GMFM and WeeFIM
Introduction: During the process of rehabilitation, it is crucial to evaluate outcomes after therapeutic interventions. Objective: To measure the acquisition of functional skills and the perception of changes in parents/caregivers during an intervention program. The intervention based on neuro developmental approach was applied in three sequential cycles of 12 sessions for each intervention throughout a year. Materials and Method: A sample of a girl and seven boys (n = 8); average age 3.8 1.5 years. Classication level of the gross motor function: level II (n = 1); level III (n = 2); level IV (n = 2) and level V (n = 3). GMFM 66 and 88, applied in cycles: initial, intermediate and nal; WeeFIM, during the initial and nal cycles, and surveys of parents/caregivers during the initial and nal cycles. Data were analyzed by means of the Wilcoxon test with p < 0.05. Results: Signicant differences were obtained for functional skills acquisition: (a) during the initial-intermediate cycle in: GMFM 88 (p = 0.012); lying and rolling dimension (p = 0.017) and GMFM-66 (p = 0.012); (b) In the initial-nal cycle in GMFM-88 (p = 0.050) and lying and rolling (p = 0.028). Conclusion: Changes in the acquisition of functional skills were only measurable with the GMFM of patients that participated in the neuro developmental intervention program. It is suggested that this area continues to be investigated, considering that the results must be cautiously taken due to the size and heterogeneity of the sample. Key words: GMFM, WeeFIM, functional skills, sensorial and motor skills, Bobath.
Kinesilogo. Instituto Teletn Coquimbo. 2 Ingeniero Estadstico. Departamento Estadstica Servicio de Salud Coquimbo. Este proyecto se realiz con el aporte de la Sociedad Pro Ayuda al Nio Lisiado. Concurso de proyectos de investigacin Teletn ao 2007. Correspondencia a: kinesiologiacoquimbo@ teleton.cl
RESUMEN Introduccin: En rehabilitacin resulta crucial evaluar los cambios que presentan los individuos luego de ser sometidos a una intervencin teraputica. Objetivo: Medir adquisicin de habilidades funcionales y percepcin de cambio
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M. BARRAZA V. et al.
de padres/cuidadores durante un programa de intervencin con enfoque de neurodesarrollo aplicado en tres ciclos secuenciales de 12 sesiones cada uno durante un ao (inicial, intermedio y nal). Materiales y Mtodo: Muestra de una nia y siete nios (n = 8); edad promedio 3,8 1,5 aos. Nivel de clasicacin de la funcin motora gruesa: nivel II (n = 1); nivel III (n = 2); nivel IV (n = 2) y nivel V (n = 3). GMFM 66 y 88, se aplicaron en ciclos: inicial, intermedio y nal; WeeFIM, en ciclo inicial y nal y encuesta para padres/cuidadores, en ciclo inicial y nal. Los datos se analizaron mediante test de Wilcoxon con p < 0,05. Resultados: Se obtuvo diferencias signicativas en adquisicin de habilidades funcionales: a) Entre ciclo inicial-intermedio en: GMFM 88 (p = 0,012); dimensin decbitos y giros (p = 0,017) y GMFM-66 (p = 0,012); b) Entre ciclo inicial-nal en GMFM88 (p = 0,050) y decbitos y giros (p = 0,028). Conclusin: Hubo cambios en la adquisicin de habilidades funcionales medidos slo con GMFM de los pacientes que participaron en el programa de intervencin neurokinsica, sin embargo, es necesario continuar investigando en esta rea, dado que los resultados se deben tomar con cautela debido al tamao y heterogeneidad de la muestra. Palabras clave: GMFM, WeeFIM, habilidades funcionales, habilidades sensoriomotoras, Bobath.
Introduccin La parlisis cerebral (PC) contiene un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitacin de la actividad, que se atribuyen a trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastornos motores de la PC se acompaan a menudo de alteraciones sensoriales, cognitivos, de la comunicacin, perceptivos y/o de conducta, y/o por un trastorno convulsivo. La prevalencia de PC se encuentra entre 2 y 3 sujetos por cada 1.000 nacidos vivos1. Constituye una disfuncin de alta incidencia en los Institutos Teletn, a nivel nacional 36% y en la Regin de Coquimbo 42,5% (Institutos Teletn, 2007). Una forma de intervencin utilizada en distintas partes del mundo para nios con PC es la terapia de neurodesarrollo (NDT) desarrollada por Bobath et al, 19842. Otras aplicaciones se encuentran en Bly 20003 y Stamer4. Este concepto es un enfoque de resolucin de problemas que surge de la evaluacin y tratamiento de desrdenes de la funcin, tono, postura y movimiento; donde la evaluacin es individual y dirigida hacia las necesidades de la persona, ambiente y actividad, con el objetivo de favorecer la funcin, incrementando as la participacin
y el control en el desempeo diario. Estudios de la ecacia del NDT han informado discrepancias o resultados inconsistentes que no se han traducido en ningn consenso emprico5,6. La inuencia de terapia fsica no es fcil de evaluar porque hay muchas dicultades. Los investigadores se enfrentan a inevitables problemas metodolgicos y prcticos, tales como muestras pequeas y heterogneas, ausencia de grupos de asignacin aleatoria, carencia de grupo control sin tratamiento y la inapropiada medicin de resultados5,7. Algunos de los trabajos han demostrado que el enfoque NDT es ecaz para mejorar las medidas de desempeo motor en los nios con PC, especialmente en la capacidad motora, control postural, y la estabilidad postural (Carlsen 19758, Campbell 19909, Ketelaar et al, 200110). Bower et al (2001)11, encontr que aumentar la intensidad diaria de tratamiento produce slo una mejora limitada y temporal. Terapia intensiva durante un largo perodo, parece ser muy exigente y se consider agotador y estresante por los nios, mostrando escaso cumplimiento. Tsorlakis et al (2004)12, demostr que un programa con intensidad intermitente era menos agotador y conduca a mejoras en la funcin motora. Para medir el resultado de las terapias, se usan escalas de evaluacin estandarizadas que sirven
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CAMBIOS FUNCIONALES EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL
para: 1) Establecer lnea de base descriptiva del manejo clnico; 2) Seleccionar las metas de manejo; 3) Evaluar los resultados; 4) Realizar investigaciones. Las estrategias de evaluacin y tratamiento deben incluir a la familia, con una implicancia funcional e inserta en la cotidiana relacin entre ellos (padre/cuidador/nio) (Bartlett & Palisano, 2000; 2002)13,14. A nivel internacional se acepta el Gross Motor Function Measure (GMFM)15-17 como un instrumento para medir el impacto del tratamiento kinsico en nios con trastornos de funcin, tono, postura y movimiento; est diseado para evaluar cambios en la funcin motora gruesa18. Es un instrumento observacional estandarizado, que consta de 88 tem (GMFM-88) organizados en cinco dimensiones: A) decbitos y giros; B) sentado; C) gateo y arrodillado; D) de pie y E) caminar, correr y saltar. Mide cantidad y no calidad de movimiento que el nio puede hacer. La GMFM-66 escala de ms reciente introduccin, usa solamente 66 pruebas ordenadas por niveles de dicultad (Russell et al 2000)17. La independencia funcional, se puede medir a travs de Functional Independence Measure in Children (WeeFIM)19,20. La escala est compuesta por tres dimensiones: 1) autocuidado (alimentacin, cuidado personal, baarse, vestir superior, vestir inferior, uso de WC, manejo vesical, manejo intestinal); 2) movilidad-transferencias (transferencia silla-silla de ruedas, WC, tina/ducha, caminar, silla de ruedas, escaleras) y 3) cognicin (comprensin, expresin, interaccin social, resolucin de problemas y memoria), con un total de 18 tem, utilizada en sujetos de 6 meses a 21 aos con algn grado de discapacidad21,22. Considerando lo anteriormente expuesto, el estudio tiene como objetivo, medir la adquisicin de habilidades funcionales, luego de Terapia de Bobath en un grupo de nios con PC en Instituto Teletn Coquimbo durante el ao 2007. Para los profesionales que trabajan en rehabilitacin, uno de los propsitos centrales es lograr un aumento en la funcin motora gruesa y tareas funcionales de nios y nias con PC que favorezcan su inclusin dentro de la familia, el juego, jardn, colegio entre otros, razn por la cual es necesario revisar nuestras prcticas de evaluacin y tratamiento23.
Materiales y Mtodo Pacientes Ocho participantes, 1 nia y 7 nios, atendidos en Instituto Teletn Coquimbo el ao 2007 de 3,8 aos 1,5 aos, rango [2,3-5,3 aos]. Criterios de inclusin: 1) Pacientes portadores de PC entre 2-6 aos; 2) Clasicacin de GMFCS nivel II - III - IV - V; 3) Haber ingresado previamente al Programa de Atencin al Lactante (PAL); 4) Sin enfermedad intercurrente; 5) Sin ciruga de partes blandas; 6) Compromiso de los padres para adhesin al programa; 7) Consentimiento informado rmado. Las caractersticas de los nios participantes en el estudio, se observan en tabla 1. Mediciones a) GMFM, para la adquisicin de habilidades sensoriomotoras; b) WeeFIM, para las habilidades funcionales (aplicadas ambas por kinesilogo certicado) y c) Encuesta para padres, (adaptada de Knox, 2002) 24 consta de dos partes: 1) Relaciona el manejo de padres/ cuidador con el nio/a de 8 tem y 2) Describe por parte de padres/cuidador la oportunidad de desarrollar desplazamientos y habilidades funcionales del nio/a. Procedimiento Diseo intervencional, de grupo nico, tipo longitudinal25. Se realiz una intervencin kinesiolgica (investigador 1) basada en el concepto de neurodesarrollo (NDT), manteniendo un trabajo en conjunto con la familia. Esta intervencin se realiz a cada nio/a en tres ciclos anuales de 12 sesiones cada uno, de 40 minutos cada sesin, en das alternados (lunesmircoles-viernes). El porcentaje de asistencia a las sesiones, vari entre 63% (paciente 5) y 100% (paciente 6). Se efectuaron tres evaluaciones GMFM: al inicio de cada ciclo (investigador 2) (inicial, intermedia y nal), para cada uno de los casos; se estableci un tiempo promedio aproximado de tres meses para los registros de cada evaluacin. Se realizaron anlisis comparativos entre ciclos inicial-intermedio, intermedio-nal e inicial-nal. Las evaluaciones WeeFIM se aplicaron al
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Tabla 1. Caractersticas de los nios (as) participantes del programa Bobath Instituto Teletn Coquimbo Caso 1 Edad (aos) 5 aos 5 m Gnero M Diagnstico PC tipo hemiparesia doble espstica predominio izquierdo PC tipo diplejia espstica Nivel GMFM IV rtesis OTP bilateral Ingresos paralelos Ninguno Inltraciones Ninguna
4 aos
IV
Canaletas de PVC de uso nocturno, OTP bilateral OTP bilateral, Canaletas con banda plvica OTP bilateral
del 18/06/07 al Ninguna 12/07/07; ingreso preescolar Preescolar de 18/06/07 al 12/07/07 08/10/07 al 19/10/07 ingreso STI < 6 aos Ninguno 06/07/07 Fenol N. Obt. R. femoris, IT, TCPI Ninguna
3 aos 7 m
PC tipo dipleja espstica de predominio izquierdo PC tipo diplejia espstica doble PC tipo diplejia espstica de predominio izquierdo PC tipo dipleja espstica de predominio izquierdo PC tipo diplejia espstica
II
2 aos 10 m
6 aos 5 m
III
Canaletas + OTP bilateral
TBA: 16/08/07 Bceps, aductor pulgar izq.; IT, ADD y gemelos bilaterales TBA: 16/08/07 Bceps, aductor pulgar izq.; IT, ADD y gemelos bilaterales 22-08-07 TBA R. Femoris, IT, Gemelos. Fenol N. Obt. Ninguna
2 aos 7 m
III
Canaletas + OTP bilateral
Ninguno
4 aos
OTP bilateral
Ninguno
1 ao 9 m
PC tipo diplejia mixta
III
Ninguno
Ninguno
Abreviaturas: PC: parlisis cerebral. OTP: rtesis tobillo pie. ADD: msculos aductores. IT: msculos isquiotibiales. N: nervio. Obt: Obturador. TCIP: Tronco citico poplteo interno, R: recto. STI: sala de terapia integral. TBA: toxina botulnica tipo A.
inicio del primer ciclo (abril, mayo, junio) y al nal del tercer ciclo (octubre, noviembre, diciembre). Como la asistencia fue irregular en los 8 pacientes, se tom un valor comn mnimo de 4 meses y 6 meses como mximo entre evaluacin inicial y nal. Anlisis estadstico Se elabor base de datos en planilla Excel; los datos se procesaron mediante SPSS versin 17.0. Se calcularon medidas descriptivas de
resumen y en el anlisis estadstico se us test de Wilcoxon para muestras emparejadas. Todas las pruebas con p < 0,05. Resultados GMFM En promedio, tanto para GMFM-66 como GMFM-88, el puntaje entre ciclo inicial e intermedio aumenta, pero luego se estabiliza;
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Tabla 2. Medidas de resumen de GMFM en los ciclos de evaluacin Dimensin Decbitos y giros Sedente Gatear y arrodillarse De pie Caminar, correr, saltar GMFM 88 GMFM 66 Inicial 70,83 41,25 17,56 0,96 1,56 26,43 33,79 Intermedia Promedio DS (n = 8) (21,77) 86,77 (13,25) (25,37) 52,50 (14,56) (21,41) 30,36 (31,53) (1,91) 2,56 (4,55) (4,42) 4,86 (10,79) (12,63) 35,41 (11,97) (8,24) 38,73 (6,35) Final 89,46 47,5 26,79 5,13 6,42 34,32 34,49 (8,64) (22,04) (25,35) (8,78) (15,09) (14,20) (12,82)
Tabla 3. GMFM: Test de Wilcoxon de rangos signados por ciclo de evaluacin Dimensin/Puntaje total Decbitos y giros Sedente Gatear y arrodillarse De pie Caminar, correr y saltar GMFM 88 GMFM 66 Test de Wilcoxon de rangos signados Test inicial-intermedio Test intermedio-nal 0,017 (z = -2,38)* 0,293 (z = -1,05) 0,123 (z = -1,54) 0,463 (z = -0,73) 0,062 (z = -1,86) 0,500 (z = -0,67) 0,109 (z = -1,60) 0,180 (z = -1,34) 0,180 (z = -1,34) 0,317 (z = -1,00) 0,012 (z = -2,52)* 0,866 (z = -0,17) 0,012 (z = -2,52)* 0,263 (z = -1,12)
Test inicial-nal 0,028 (z = -2,19)* 0,123 (z = -1,54) 0,114 (z = -1,58) 0,109 (z = -1,60) 0,180 (z = -1,34) 0,050 (z = -1,96)* 0,263 (z = -1,12)
*Puntajes que alcanzan niveles estadsticamente signicativos ( p < 0,05).
para el resto de los tem, se registra una tendencia al aumento en los promedios entre el ciclo inicial y nal; sin embargo, el promedio no reej la heterogeneidad de las habilidades sensoriales y motoras que presenta cada caso, que se evidencia en las desviaciones estndar de los puntajes en cada tem evaluado. Segn GMFCS, tres pacientes correspondan al nivel V y dos al nivel IV, por lo tanto, no se registran datos de las dimensiones D) de pie y caminar y E) correr y saltar, sin embargo el caso 3 demostr un incremento en esta dimensin (Tabla 2). La medicin de logros en habilidades sensoriales y motoras luego de la intervencin kinesiolgica entre ciclo inicial e intermedio, a travs de GMFM-66 y GMFM-88, fue signicativo, al igual que en ciclo inicial y nal a travs de GMFM-88, es decir, en el total, hubo incremento en el puntaje de la funcin motora gruesa. Por dimensiones, slo decbitos y giros, mostr cambios signicativos entre ciclo inicial e intermedio (p = 0,017) e inicial-nal (p = 0,028); en el resto de los tem la intervencin NDT no produjo efectos importantes (Tabla 3).
WeeFIM Entre el ciclo inicial y nal, el puntaje global de WeeFIM y en cada una de sus dimensiones aumenta, sin embargo, no alcanza signicacin estadstica (Tabla 4). Encuesta de Padres/Cuidadores El puntaje promedio en las dimensiones de la encuesta, aument entre el ciclo inicial y nal, con excepcin de vestir, desvestir y alimentar al nio. La percepcin de los padres/cuidadores sobre las habilidades motoras y funcionales de sus nios entre el comienzo y nal de la intervencin kinesiolgica, no mostr diferencias signicativas (Tabla 5). Discusin Sujetos Las caractersticas de los participantes (edad, tipo de PC, compromiso funcional, distribucin topogrca, diversidad familiar, entre otras), reejan la heterogeneidad de los pacientes
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Tabla 4. WeeFIM: medidas de resumen y test de Wilcoxon de rangos signados en ciclos de evaluacin Dimensin/Puntaje total Inicial Autocuidado Movilidad Cognicin Total 19,0 7,4 15,9 41,8 (8,38) (2,77) (7,33) (17,09) 20,38 8,0 16,8 45,1 Promedio DS (n = 8) Final (6,72) (3,07) (6,36) (12,76) Test inicial-nal 0,173 (z = -1,362) 0,588 (z = -0,542) 0,344 ( z = -0,946) 0,236 ( z = -1,185)
Tabla 5. Encuesta a padres/cuidadores. Test de Wilcoxon de rangos signados Dimensin/Puntaje total Poner al nio (a) en posicin de pie Poner al nio (a) en posicin sedente Forma de desplazarse Desvestir al nio (a) Lavar al nio (a) Vestir al nio (a) Alimentar al nio (a) (comer/beber) Cargar al nio (a) Total 4,25 4,13 5,00 5,88 5,13 5,88 8,38 5,38 44,00 Promedio DS (n = 8) Final (1,39) 5,50 (2,03) 4,63 (2,07) 5,75 (2,36) 5,63 (3,18) 5,38 ( 1,89) 4,88 (2,26) 7,25 (2,50) 5,88 (11,64) 44,88
Inicial
(1,85) (1,60) (1,91) (1,85) (2,67) (1,96) (2,12 ) (1,89) (9,33)
Test inicial - nal 0,072 (z = -1,802) 0,209 (z = -1,081) 0,416 (z = -0,813) 0,786 (z = -0,271) 0,891 (z = -0,137) 0,288 (z = -1,063) 0,066 (z = -1,841) 0,683 (z = -0,408) 0,000 (z = 1,000)
portadores de PC que son atendidos en Instituto Teletn Coquimbo. Esta heterogeneidad es observable en las medidas de resumen calculadas y en la variada adquisicin de habilidades motoras gruesas y funcionales en otras aplicaciones sobre el tema5-12,24. El 62% de la muestra tiene un nivel GMFCS IV y V, ambos niveles presentan una baja adquisicin de habilidades sensoriomotoras y funcionales, limitndose hasta los primeros 5 aos de vida (Palisano et al, 2000)16. Al inicio de nuestra investigacin, solo un paciente (caso 3) presentaba marcha asistida intradomiciliaria (carro con apoyo anterior). Para el nal, desarroll marcha independiente por 4 m. El caso 8, desarroll una marcha con carro con apoyo posterior (por 10 m intradomiciliaria). En estos casos la familia se centr, en la adquisicin del bpedo y marcha, sin nfasis en otras capacidades funcionales (Ej. vestirse/ desvestirse). Se registraron impedimentos para asistir a la terapia, entre los principales estn: enfermedad intercurrente de tipo respiratorias mayoritariamente y problemas en el acceso al traslado
tanto en la locomocin colectiva comunal como en la intercomunal. GMFM El anlisis de los datos demuestra ganancia signicativa entre ciclos: inicial-nal e inicialintermedio, de las habilidades motoras gruesas en las dimensiones que se relacionan con el control de cabeza y tronco, siendo partcipes del control postural y transiciones en los decbitos. Consideramos que estos logros fueron multifactoriales (dinmica en el hogar, escolaridad, espacio fsico, entre otros) siendo difcil aislar la participacin de cada uno de ellos. El trabajo kinesiolgico estuvo centrado en activacin de variados grupos musculares en cabeza-cuello, cintura escapular, tronco y movilidad en el plano frontal y transverso. No presentaron cambios los puntajes GMFM-66 y 88 para los ciclos intermedio-nal; nuestra explicacin apunta a tres aspectos globales: a) Caractersticas de los pacientes (Nivel de GMFCS); b) Propios de la intervencin kinesiolgica: poco ajuste de los objetivos, respecto de las escasas variaciones en la adquisicin
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cualitativa de las habilidades motoras gruesas; escasa posibilidad de modicar las actividades o tareas solicitadas a cada paciente para el logro de destrezas funcionales (tanto en la intervencin kinsica, como en las indicaciones a los padres/cuidadores); limitada denicin de metas a corto plazo; debilidad en el planteamiento y operacionalizacin de objetivos funcionales; c) Propios de la dinmica familiar: estado emocional de padres o cuidadores; expectativas irreales en relacin a verdaderas condiciones sensoriales y motoras; poca capacidad de modicar el ambiente (manejo en el hogar, reducida adherencia a las indicaciones del kinesilogo); baja perseverancia de las tareas en el hogar. WeeFIM Algunos factores que probablemente impidieron cambios signicativos al aplicar la intervencin, apuntan a las caractersticas generales, reducido tamao de la muestra y perl de cada caso, donde cuatro meses no representara un tiempo suciente para registrar cambios en el puntaje por dimensiones (autocuidado, movilidad y cognicin). Finalmente, sealar que la intervencin kinsica se centr en la adquisicin de habilidades sensoriales y motoras; el desarrollo de las potencialidades funcionales fue de carcter perifrico, se trabaj, pero en la mayora de las dimensiones no se dio el nfasis en tareas concretas. Encuesta de padres/cuidadores Este instrumento, recuperado de un trabajo extranjero (Knox, 2002)24, no se encuentra estandarizado en poblacin nacional; se estima que las adecuaciones no fueron sucientes para reejar con precisin la percepcin que la familia tena de la intervencin kinesiolgica. Del total de padres, solo el 25% de ellos opin que hubo cambios positivos durante el periodo del Programa Bobath, entre el ciclo inicial y nal. Algunas de las armaciones sobre los cambios percibidos: l logra ms independencia en la casa, slo con un poco de ayuda puede comer, vestirse, etc. Cuando se pregunta por permitir el desarrollo de habilidades funcionales: l logra bastantes cosas solo, Fuera del hogar logra marcha con carro de arrastre y dentro de la casa gatea o camina armado; muestran que
los indicadores de percepcin no estaban claros, quedando a la interpretacin de cada cuidador. Se plantea la importancia de desarrollar un instrumento validado, con una metodologa propia de anlisis, incluyendo las expectativas de los padres relacionada con el programa especco al cual ingresan. Conclusin Hubo cambios en la adquisicin de habilidades funcionales medidos slo con GMFM de los pacientes que participaron en el programa de intervencin neurokinsica, sin embargo, es necesario continuar investigando en esta rea, dado que, los resultados se deben tomar con cautela debido al tamao y heterogeneidad de la muestra. Agradecimientos A las nias y nios que junto a sus familias participaron con responsabilidad e ilusin en nuestro proyecto. A la Dra. M. Antonieta Blanco, Directora Acadmica de Teletn (2007), Dra. Maril Hernndez, Directora Instituto Teletn Coquimbo (2007) y Klgo. Jaime Largo, Director Escuela Kinesiologa Universidad Santo Toms La Serena, por la gestin, conanza y facilidades para el desarrollo de esta investigacin. A las colegas Rommy Bartholomaus y Claudina Araya, Instituto Teletn Santiago, por sus comentarios especializados y aportes respecto de GMFM y WeeFIM respectivamente. Referencias
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Nota Tcnica
Anlisis exploratorio de la funcin motora gruesa clasicada mediante Gross Motor Function Measure en nios con parlisis cerebral. Institutos Teletn 2008
KARIN ROTTER P1, PAMELA SAN MARTN P1, ALEJANDRA ARAYA Z2 y FRESIA SOLS F1.
ABSTRACT
Exploratory analysis of gross motor function classied by Gross Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Teleton Institutes 2008
Introduction: The analysis of 459 GMFM-66 evaluations from children with cerebral palsy of both sexes, ages 1 to 21 treated in the Teleton-Chile Institutes is presented. Objective: To describe the classication of children according to their institute of origin, age group, type and topographic distribution of CP, and level of GMFCS. Materials and Method: Gross Motor Function Measure data bases are reviewed for each Institute in 2008. The data were processed using SPSS 17.0. Summarizing measures of the variables considered were calculated, and a test for the association of 2 with p < 0.05 was applied. Results: The greatest coverage of GMFM-66 application was registered in the Santiago and Talca Institutes; ages mostly evaluated were 3-5; 80% were spastic; 82.5% are diplegia or hemiplegia; the lowest scores are concentrated in the age group < 3, and the highest, in the > 5 years. A signicant association was obtained between GMFM-66 and GMFCS (p < 0.0001). Conclusion: Data depict the distribution of the functional compromise of a group of patients that are treated in our institutes. The association between the result of the evaluation with the GMFM and the GMFCS is similar to other reports. However, more stable conclusions can only be established when a greater number of evaluated patients is available, with similar criterion for their selection across the Institution. Key words: GMFM-66, GMFCS, cerebral palsy, children RESUMEN Introduccin: Se presenta el anlisis de 459 evaluaciones de funcin motora gruesa medido con GMFM-66 de nios con parlisis cerebral de ambos sexos, de 1 a 21 aos de edad pertenecientes a los Institutos Teletn-Chile. Objetivo: Describir la clasicacin de los nios segn instituto de procedencia, grupo de edad, tipo y distribucin topogrca de PC, y nivel de clasicacin segn GMFCS.
Estudio y Desarrollo Teletn. Chile. 2 Unidad de kinesiologa Instituto Teletn-Santiago. Correspondencia a: Karin Rotter P. krotter@teleton.cl
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Materiales y Mtodo: Se revisan las bases de datos de Gross Motor Function Measure de cada Instituto del ao 2008. Estos datos se procesan con SPSS versin 17.0. Se calculan medidas de resumen para las variables consideradas y se aplica prueba de asociacin de 2 con p < 0,05. Resultados: La mayor cobertura de aplicacin de GMFM-66 se registra en los Institutos de Santiago y Talca; las edades ms evaluadas fueron de 3 a 5 aos; el 80% son espsticos; el 82,5% son dipljicos o hemipljicos; los puntajes ms bajos se concentran en los menores de 3 aos y los ms altos, en los mayores de 5 aos. Se obtuvo asociacin signicativa entre GMFM-66 y GMFCS (p < 0,0001). Conclusin: Los datos muestran la distribucin del compromiso funcional de un grupo de pacientes atendidos en nuestros institutos. La asociacin entre el resultado de la evaluacin con GMFM y el GMFCS es similar a otros reportes. Sin embargo, conclusiones de mayor estabilidad, slo podrn establecerse cuando se tenga un nmero mayor de pacientes evaluados, y con criterios similares para su seleccin en los distintos Institutos. Palabras clave: GMFM-66, GMFCS, parlisis cerebral, nios.
Introduccin La pauta Gross Motor Function Measure (GMFM), es una herramienta de evaluacin de la funcin motora gruesa desarrollada por Russell JD en 19891. Es una pauta observacional y estandarizada, validada para nios con parlisis cerebral (PC), que ha demostrado ser capaz de evaluar cambios en la funcin motora gruesa en el tiempo2. Existen dos versiones de la pauta: GMFM88 y GMFM-66: La GMFM-88 es la versin original, que evala habilidad motora gruesa en 88 pruebas las que estn agrupadas en 5 dimensiones: A = decbito y giros, B = sentado, C = gateo y arrodillado, D = pararse y E = caminar, correr y saltar (Russell et al, 1989-1993). Cada dimensin est subdividida en tem; la asignacin de puntajes de cada tem del GMFM se efecta empleando una escala ordinal genrica de valores desde 0 a 3. El puntaje 0 = no inicia la tarea bajo prueba, 1 = la inicia (< del 10% de la tarea), 2 = completa la tarea parcialmente (10% a < 100% de la tarea), 3 = completa la tarea de acuerdo al criterio pre establecido y NT = no evaluable (conducta no observable al momento de la evaluacin, pero que los cuidadores comentan que s la realiza). El puntaje total se basa en el nmero de pruebas logradas expresadas en porcentaje, siendo el 100% considerado como lo que un nio normal de 5 aos alcanza. Cada dimensin puede ser
evaluada individualmente, pudiendo administrarse una o dos dimensiones3,4. El tiempo de aplicacin ucta entre 45 y 60 minutos. La GMFM-88 ha sido usada extensamente en la prctica clnica y en estudios de investigaciones de rizotoma dorsal, baclofeno intratecal, terapia fsica, hipoterapia, estimulacin elctrica teraputica, uso de rtesis, entrenamiento de fuerza y cirugas en pacientes con PC1. La GMFM-66 escala de ms reciente introduccin, usa solamente 66 pruebas ordenadas por niveles de dicultad (Russell et al 2000)2. Es una pauta unidimensional5 que se obtuvo en 2002 cuando Avery et al1, aplica el anlisis de Rasch a la GMFM-88, logrando determinar el ordenamiento jerrquico de las pruebas, eliminar algunos tem de las dimensiones decbito y sentado y estimar un intervalo de puntajes representativo de la habilidad motora global del nio. Estos cambios pueden facilitar un seguimiento clnico del progreso del nio e identicar actos motores emergentes en el momento del desarrollo en que se producen. El GMFM se ha introducido como herramienta de evaluacin de intervenciones teraputicas en los ltimos dos aos en los Institutos Teletn del pas, a travs de una capacitacin progresiva de marcha blanca que estimamos concluida. Considerando que el GMFM es un instrumento validado para su uso en nios con PC y que esta patologa representa el 35% de los nios atendidos en los
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ANLISIS EXPLORATORIO DE LA FUNCIN MOTORA GRUESA CLASIFICADA MEDIANTE GROSS MOTOR
Institutos Teletn en el ao 2008, se plantea como objetivo describir la clasicacin de los nios segn instituto de procedencia, grupo de edad, tipo y distribucin topogrca de PC y nivel de clasicacin segn GMFCS. Materiales y Mtodo La poblacin en estudio estuvo constituida por 476 nios de ambos sexos (45% mujeres), con edades entre 1 y 21 aos, evaluados con GMFM en los Institutos Teletn durante el ao 2008; se excluyeron 17 de ellos, 14 correspondieron al Instituto Teletn Santiago por no cumplir con criterios de inclusin (11 nios no tenan diagnstico PC, presentando retraso del desarrollo psicomotor y las restantes evaluaciones posean informacin incompleta con respecto al tipo y distribucin topogrca de PC) y 3 nios pertenecientes al Instituto Teletn Coquimbo ya que slo registraban esta mnima cantidad de evaluaciones. El Instituto Teletn Iquique no se incluy en este estudio, pues al momento del anlisis, presentaron problemas con el software Gross Motor, impidiendo el rescate de informacin. Los datos fueron capturados a travs de las bases Gross Motor pertenecientes a cada Instituto y enviados a travs de planillas Access; posteriormente se ingresaron en Excel, siendo procesados y evaluados con el software SPSS versin 17.0. El anlisis estadstico incluy el clculo de
medidas de resumen de las variables consideradas; adems, se estudi la relacin existente entre el puntaje obtenido GMFM-66 y su nivel de clasificacin funcional segn GMFCS, mediante aplicacin de prueba de asociacin basada en la distribucin 2 con un nivel de signicacin del 5%. Resultados 1. Distribucin del GMFM-66 segn instituto Para facilitar el anlisis, el puntaje del GMFM-66 se distribuy en cuartiles, es decir, en cuatro grupos segn severidad de la patologa, de modo que cada uno concentrara aproximadamente el 25% de los casos. Se obtuvieron los siguientes grupos: a) 0-39,2 puntos; b) de 39,3-53,38; c) de 53,39-68,51 y d) de 68,52100 puntos. En Tabla 1, se visualiza que los Institutos de Santiago y Talca presentaron las ms altas coberturas de aplicacin de GMFM-66 con 64% del total. Dentro de los Institutos Teletn de Arica y Concepcin, se evalu proporcionalmente ms nios con puntajes 0-39,2 que representan el 25% con mayor compromiso funcional; el IRI Talca, mostr el porcentaje mayor de nios con puntajes entre 39,3 y 68,5, indicativo de un grado de compromiso funcional menor que el grupo anterior; los casos ms leves de compromiso funcional se registraron en Instituto Teletn Temuco.
Tabla 1. Puntaje GMFM-66 por Instituto GMFM 66 39,3 - 53,38 53,39 - 68,51 n % n % 7 17 4 10 2 10 6 29 4 33 3 25 48 42 40 35 2 7 5 17 5 13 10 26 3 13 9 39 43 24 39 22 114 25 116 25
Instituto Arica Antofagasta Valparaso Talca Concepcin Temuco Puerto Montt Santiago Total n 24 7 16 20 2 49 118
0 - 39,2 % 59 33 14 67 9 27 26
68,52 - 100 n % 6 15 6 29 5 42 10 9 3 10 23 61 9 39 49 27 111 24
Total n 41 21 12 114 30 38 23 180 459
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2. Distribucin del GMFM-66 segn grupo de edad El 71% de los nios a los cuales se administr GMFM-66 en los institutos del pas, presentaron entre 3 y 13 aos; los menores de 3 aos registraron puntajes ms bajos como era esperable; en los jvenes de 14-17 aos el 83% de los puntajes se concentraron entre 53,4 y 100 puntos, indicativo de un compromiso funcional de moderado a leve (Tabla 2). 3. Distribucin del GMFM-66 segn tipo de PC Con respecto al tipo de PC, el 80% de los
nios fueron diagnosticados con PC tipo espstica; dentro de este grupo, exceptuando los nios de compromiso funcional ms severo (0-39,3 puntos) el puntaje de GMFM-66 prcticamente se distribuy en la misma proporcin a partir del segundo cuartil (39,3 puntos y ms) (Tabla 3). 4. Distribucin del GMFM-66 segn distribucin topogrca de PC Dipleja y hemipleja, aglutinaron el 54% y 29% respectivamente del total; dentro de las cuadriplejas, el 85% de los nios presentaron compromiso funcional severo (Tabla 4).
Tabla 2. Puntaje GMFM-66 por grupo de edad GMFM 66 Grupo de edad (aos) <3 3a5 6 a 13 14 a 17 18 a 21 Total n 38 43 26 5 6 118 0 - 39,2 % 48 31 14 14 35 26 39,3 - 53,38 n 31 35 44 1 3 114 % 39 25 24 3 18 25 53,39 - 68,51 n 10 32 54 16 4 116 % 13 23 29 44 24 25 68,52 - 100 n 1 29 63 14 4 111 % 1 21 34 39 24 24 Total n 80 139 187 36 17 459
Tabla 3. Puntaje GMFM-66 por tipo de PC GMFM 66 39,3 - 53,38 53,39 - 68,51 n % n % 100 27 99 27 10 17 13 22 1 5 2 9 3 23 2 15 114 25 116 25
Tipo PC Espstica Mixta Atetsica Otras* Total n 67 27 19 5 118
0 - 39,2 % 18 47 86 38 26
68,52 - 100 n % 100 27 8 14 3 23 111 24
Total n 366 58 22 13 459
*Atxica e hipotnica Tabla 4. Puntaje GMFM-66 por distribucin topogrca de PC GMFM 66 Distribucin topogrca de PC Dipleja Hemipleja* Cuadripleja Tripleja Total 0 - 39,2 n 43 9 63 3 118 % 17 7 85 50 26 39,3 - 53,38 n 80 23 8 3 114 % 33 17 11 50 25 53,39 - 68,51 n 73 42 1 116 % 30 32 1 25 68,52 - 100 n 50 59 2 111 % 20 44 3 24 Total n 246 133 74 6 459
*Hemipleja derecha e izquierda
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ANLISIS EXPLORATORIO DE LA FUNCIN MOTORA GRUESA CLASIFICADA MEDIANTE GROSS MOTOR
5. Distribucin de GMFM-66 segn nivel de GMFCS En Figura 1, se muestra la distribucin de los puntajes de GMFM-66 segn nivel I a V de la GMFCS. Las cajas representan los puntajes del 50% de los casos en relacin a la mediana (25% por debajo y 25% por encima de la mediana). Los lmites, inferior y superior, muestran los valores mnimo y mximo registrados en cada nivel y puntaje. Los puntos fuera de las cajas, constituyen outliers, es decir, valores que se encuentran a ms de dos cajas de distancia de los lmites observados; el valor de la mediana del GMFM-66 disminuye a medida que aumenta el nivel de severidad del GMFCS; esta relacin es estadsticamente signicativa (p < 0,0001). Cuando el GMFCS clasica a los nios en nivel II, prcticamente la caja que describe este evento, est incluida en la caja de GMFCS nivel I. Se puede agregar, que el 53% de los nios estn clasicados en nivel I y II de GMFCS. Discusin Si bien es cierto, 459 evaluaciones en escala GMFM-66 aparecen como un nmero importante, slo constituye el 6% del total de casos con PC atendidos por los Institutos Teletn en 2008. Los resultados presentados se deben considerar con cautela, dado que, hasta la fecha, los diversos Institutos Teletn no tienen un criterio comn de seleccin para aplicar la pauta, y los datos fueron obtenidos de las bases correspondientes sin comparar con chas clnicas,
Figura 1. Distribucin GMFM-66 segn Nivel GMFCS.
para un primer anlisis global. Esto se reej inmediatamente en la evidente disimilitud de la distribucin de los casos a lo largo de los Institutos Teletn del pas, no representando la real distribucin de nios atendidos con PC ni de sus edades. En el contexto de la marcha blanca, los Institutos Teletn de Arica y Concepcin han tendido a evaluar ms a los nios con compromiso funcional severo; Puerto Montt, Temuco y Antofagasta los leves y moderados y Santiago ha tenido una distribucin ms uniforme segn severidad. Proporcionalmente las edades ms evaluadas fueron de 6 a 13 aos, sin embargo, de 3 a 5 aos, se observ una distribucin de puntajes bastante homognea en los cuatro cuartiles. Hay una tendencia a concentrar los puntajes ms bajos en los menores de 3 aos, y los ms altos en los mayores de 5 aos, lo que revela probablemente la curva de desarrollo psicomotor, que tambin se observa en los nios con PC. El 80% de los evaluados son espsticos, concordante con la frecuencia reportada en la literatura en general. Llama la atencin que los casos con los otros tipos de PC tienden a concentrar los puntajes ms bajos, especialmente los atetsicos y mixtos. Esto es semejante a lo descrito por Beckung6. En relacin a distribucin topogrca, las diplejas y hemiplejas constituyen el mayor porcentaje de nios evaluados (83%). En las hemiplejas, se visualiza una gran proporcin de casos con puntuaciones ms altas, o sea, mejor desempeo motor grueso que en los otros tipos de PC, sin haberse observado diferencias interlado. Con una distribucin ms o menos homognea del compromiso funcional en los cuartiles se registraron las diplejas, en cambio las tri y cuadriplejas concentran los puntajes ms bajos. Todos estos hallazgos son similares al anlisis de casos realizado por Beckung6. Al analizar la asociacin del puntaje de funcin motora gruesa y desempeo funcional, los valores de las medianas muestran una relacin clara, a mayor puntaje de GMFM-66 mejor nivel de GMFMCS (p < 0,0001). Llama la atencin que en la altura de las cajas, que reejan la diferencia entre el percentil 75 y percentil 25, se evidencie una sobre posicin entre stos para los
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diferentes niveles de la GMFCS, especialmente para niveles I y II. Igualmente si consideramos el intervalo entre los valores mximo y mnimo. Esto tambin lo observa Beckung6, que tiene una buena conabilidad de sus evaluadores. La superposicin no es tan pronunciada en los estudios de Rosenbaum7, y segn describe el manual del GMFM de Russell1. Los casos fuera de los lmites de las cajas, se cotejaron uno a uno con las chas clnicas correspondientes; para los niveles II y III de GMFCS, los valores superiores correspondieron a nios de 6 a 13 aos y los inferiores a menores de 3 aos, que es lo esperado en estos casos. En el nivel IV, el valor alejado slo est a 2,16 puntos fuera del lmite superior y corresponde a un nio del intervalo de 6 a 13 aos. La Institucin decidi dar preferencia al uso del GMFM-66 porque permite: ordenamiento de tareas segn dicultad, mejor orientacin al plan teraputico basado en objetivos y metas y, estimar el nivel del desempeo global a partir de pocos temes evaluados, ahorrando tiempo. Siendo el GMFM-66 una herramienta til para el seguimiento y manejo de los nios y reexionando sobre los resultados globales encontrados, nos planteamos las siguientes tareas: Aumentar la cobertura, iniciando la planicacin de estrategias para ello. Unicar criterios entorno al universo a evaluar. Integrar su uso para manejo clnico individual, como apoyo al manejo teraputico y para seguimiento del caso en el tiempo. Medir conabilidad entre los evaluadores. Medir impacto de programas y tratamientos. Conclusin Los datos muestran la distribucin del compromiso funcional de un grupo de pacientes
atendidos en nuestros institutos. La asociacin entre el resultado de la evaluacin con GMFM y el GMFCS es similar a otros reportes. Sin embargo, conclusiones de mayor estabilidad, slo podrn establecerse cuando se tenga un nmero mayor de pacientes evaluados, y con criterios similares para su seleccin en los distintos Institutos Teletn. Referencias
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Tema de Rehabilitacin de Actualidad
Gua de manejo de rehabilitacin en ciruga multinivel

MNICA MORANTE R1, ESTRELLA ARIGN B1 y ALEJANDRO DE LA MAZA U2.
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Mdico siatra. Instituto Teletn Santiago. Mdico ortopedista. Instituto Teletn Santiago.
Introduccin El Instituto Teletn Santiago, se encuentra trabajando con su propio laboratorio de marcha, desde hace aproximadamente 8 aos. Su aporte ha producido cambios importantes en el manejo y evaluacin de pacientes con problemas neuromusculoesquelticos. Los conceptos actuales sobre los mecanismos biomecnicos que rigen la marcha normal y patolgica, en su gran mayora, han sido aportados desde hace ms de tres dcadas por esta herramienta, la cual nos permite obtener una serie de datos y medidas en forma objetiva y precisa. En aquellas personas con trastornos neuromusculares, especialmente en los pacientes con parlisis cerebral (PC), el anlisis de la marcha permite una evaluacin acuciosa del compromiso especco para el tratamiento, as como tambin, proporciona datos exactos sobre los resultados1-5. Publicaciones internacionales6,7, recalcan que la evaluacin y reevaluacin de resultados que entrega el laboratorio de marcha, ha permitido descartar procedimientos quirrgicos que eran intiles e inclusive perjudiciales, permitiendo conocer mejor el problema neuromuscular, lo que ha derivado en el desarrollo de tcnicas quirrgicas funcionales, basadas en principios biomecnicos que han demostrado, objetivamente, su utilidad en mejorar la funcin de los nios que presentan PC.
Correspondencia a: Mnica Morante R. mmorante@teleton.cl
Estas tcnicas quirrgicas son tiles en variados tipos de PC, pero se han observado, internacionalmente los mejores resultados postoperatorios en las diplejas espsticas moderadas. Estas cirugas en su conjunto se han nombrado de diferentes maneras, entre ellas como ciruga funcional o ciruga multinivel o tambin ciruga de un solo evento. Todos estos nombres describen parte de lo que son las nuevas conductas quirrgicas en la PC y se diferencian con otras tcnicas que tambin se han intentado en varios niveles, en que la ciruga multinivel se basa en la biomecnica y en el laboratorio de marcha8-10. La ciruga multinivel o funcional no es un tratamiento de reciente introduccin. De hecho, sus bases comenzaron hace aproximadamente 30 aos, con los orgenes del anlisis de marcha, donde autores como Perry J, Sutherland y Deluca estn presentes11-17. Gracias al conocimiento emanado de este estudio biomecnico, se desarrollaron estas tcnicas quirrgicas en distintos centros del mundo, las cuales se estn indicando desde hace ms de 20 aos, consolidndose hace 15, momento donde comenzaron a ser reconocidas mundialmente. Este tipo de procedimiento evita el Sndrome del cumpleaos, es decir operar un msculo o hueso por ao, con su correspondiente perodo de inmovilizacin y rehabilitacin. El sndrome del cumpleaos lleva a deterioro
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M. MORANTE R. et al.
de la autoestima, la educacin y socializacin de los nios y de los resultados funcionales. Las cirugas multinivel (CMN), se basan en conceptos funcionales, e implica la realizacin simultnea de todos los procedimientos necesarios (tejidos blandos y duros), para corregir todas las alteraciones funcionales de una vez y poder hacer un proceso de rehabilitacin global y denitivo. El objetivo de este trabajo es describir los conceptos bsicos respecto de la CMN para luego profundizar en el manejo postoperatorio de rehabilitacin (RH) ya que es necesario tener en cuenta como fundamento lo anterior. Al no considerar los aspectos bsicos, se pueden presentar complicaciones en el manejo postoperatorio que retardarn la recuperacin del paciente, lo que producir frustracin tanto del paciente y familia, como de los tratantes, alargando el perodo de rehabilitacin con el consiguiente aumento de los costos familiares e institucionales. Principios bsicos de ciruga multinivel (CMN) El paciente con PC presenta problemas primarios, es decir la espasticidad, la debilidad o paresia, problemas de equilibrio, deterioro del control motor selectivo (CMS) como tambin secundarios, los que son derivados de los anteriores. A pesar que la ciruga ortopdica puede actuar sobre el problema primario disminuyendo el tono muscular al alargar los msculos espsticos, lo que fundamenta la CMN o funcional, es su accin sobre los problemas secundarios. Estos se producen como consecuencia del tono aumentado de los msculos en la PC, de la paresia y el CMS decitario llevando a deformidades seas de las extremidades, por retracciones msculo-esquelticas y/o enfermedad del brazo de palanca, que perjudican al paciente en su capacidad de sentarse, estar de pie y de caminar. El sistema msculo esqueltico humano se puede comparar a un sistema de palancas mltiples donde las articulaciones actan como punto de apoyo (fulcro), los huesos son los brazos de palanca y los msculos proporcionan la fuerza necesaria18.
Cuando las articulaciones estn desalineadas, los huesos malrotados, los msculos debilitados o no traccionan en la direccin normal, el sistema de palancas no puede funcionar en forma eciente. Este enfoque del sistema de palanca proporciona una comprensin mejor de la mayora de los problemas ortopdicos o msculo esqueltico de los pacientes con PC y es aqu donde las CMN tienen su indicacin, ya que mejoran la deformacin y por ende, la funcin del sistema de palancas del aparato msculo esqueltico. Por ejemplo, una osteotoma desrotadora de fmur, que corrige una anteversin femoral, ayuda a transferir la fuerza de los msculos que se encuentran mal alineados, a un plano correcto de movimiento, facilitando o haciendo ms eciente la marcha del paciente, incluso puede mejorar la postura, permitiendo que el paciente, deje de usar mecanismos compensatorios en la marcha, hacindola ms uida y con menor gasto energtico. Son muchos los autores que han desarrollado este nuevo enfoque en el manejo de la PC, pero podemos decir que desde hace bastante tiempo han sido liderados por el Dr. James Gage del Hospital de nios Gillette de Minnesota, Estados Unidos, quien, con una gran experiencia, ha demostrado en sus publicaciones, que las CMN son realmente ecientes y de utilidad para los pacientes con PC18- 21. Manejo quirrgico A continuacin se enumeran las cirugas que buscan mejorar las palancas seas y disminuir las retracciones musculares de pacientes con PC que en su conjunto denen una CMN. Como se mencion anteriormente, existen cirugas ortopdicas que pueden mejorar palancas como por ejemplo: reducir una luxacin de cadera (mejora el fulcrum de apoyo de la cadera) o corregir un pie equino cavo varo aducto severo (mejora la palanca del pie) pero por el hecho que algunas son alteraciones de alta complejidad y que requieren mayor tiempo de resolucin, no las incluimos dentro de un esquema quirrgico multinivel simultneo a dos equipos. Es muy probable que se deba resolver este tipo de alteraciones en un primer tiempo y luego indicar la CMN denitiva.
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GUA DE MANEJO DE REHABILITACIN EN CIRUGA MULTINIVEL
Procedimientos quirrgicos incluidos en el esquema multinivel 1) seos: - Osteotoma desrotadora de fmur proximal (ODFP). - Osteotoma extensora de fmur distal (OEFD). - Osteotoma desrotadora de tibia distal (ODTD). - Descenso de patela (DP). - Alargamiento del calcneo (AC). - Artrodesis subtalar (AST). - Artrodesis talo navicular (ATN). 2) De partes blandas: - Alargamiento de psoas, sobre la arcada inguinal (APsSA). - Alargamiento de aductores de caderas (AAC). - Alargamiento de isquiotibiales mediales (AITmed). - Transposicin del recto anterior a isquiotibiales (TRA) (Gracilis, Semitendinoso o Bceps). - Transferencia de semitendinoso a aductor (TSmA). - Avance del tendn patelar (ATP). - Alargamiento del triceps sural (Vulpius, Backer, Tenotoma por triple seccin Aquiles) (ATS). - Alargamiento del Gastrocnemio (Baumann, Strayer) (AG). - Alargamiento del peroneo brevis (APB). - Alargamiento, Transferencia o Hemitransferencia del Tibial posterior o anterior (A; T; Hm). Estas tcnicas quirrgicas se consideran funcionales y se indican en forma separada o conjunta segn las caractersticas de cada paciente. Los tipos y nmero de cirugas vara de un paciente a otro: dependern del diagnstico y de la severidad del compromiso. Las tcnicas son de uso frecuente en PC, pero ellas estn comenzando a usarse en otras condiciones neuro-musculares, como por ejemplo mielomeningocele. Consideraciones generales18, 22, 23 La rehabilitacin de CMN en pacientes con PC, comienza en el pre-operatorio, con la
adecuada seleccin de pacientes, en distintos aspectos, pues de esto depender en gran parte el xito de la ciruga. Respecto a las familias Familia y cuidadores informados. Familia y cuidadores deben participar en la decisin quirrgica, en relacin a las metas. Deben tener claro los procedimientos a realizar, los objetivos funcionales de cada uno de ellos, los tiempos requeridos de rehabilitacin post-operatoria. La situacin econmica y geogrca (porque condicionan el acceso a la terapia). Por ltimo y tal vez la ms importante, la voluntad de colaborar en la rehabilitacin post-operatoria. Es de importancia la motivacin y el compromiso de la familia en los tratamientos propuestos. En este aspecto es relevante pesquisar fortalezas y debilidades del aspecto psicosocial. Ejemplo de ello son las familias disfuncionales, estado anmico de los cuidadores y factores de estrs vinculados con problemas laborales que pueden repercutir negativamente en la continuidad del proceso de rehabilitacin. Respecto al paciente Edad: sabemos que la madurez de la marcha se logra alrededor de los 8-9 aos en pacientes con PC. Tratar a un nio con PC, que camina, antes de esa edad es dar palos de ciego y exponerse a sobre o sub-tratar. Nivel mental: debe tener motivacin, entender lo que se le solicita y colaborar en el proceso de re-educacin de la marcha. Considerar aspectos conductuales que puedan interferir con la reeducacin (oposicionismo, baja tolerancia al dolor y a las frustraciones). En esto sera fundamental el apoyo psicolgico para evaluar temperamento y personalidad as como el nivel mental. Ideal realizar la ciruga al comienzo del brote de crecimiento de la adolescencia. Evaluar comorbilidades: epilepsia, problemas respiratorios, alergias, desnutricin, etc, para estabilizar dichas condiciones en el pre-operatorio. Evaluacin pre-operatoria: debiera incluir
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Laboratorio de marcha9 (ayuda a denir el compromiso seo y muscular que interere con la funcin de marcha; es un examen objetivo del compromiso y sirve como antecedente mdico-legal) y GMFCS (dene compromiso funcional motor grueso). En algunas ocasiones es til la aplicacin de Botox pre-operatorio para denir con mayor claridad la pauta quirrgica. Ejemplo de ello es el rectus femoris. Fundamental: inters y voluntad, an ms que el nivel de inteligencia. Antecedentes de otros procedimientos. Su respuesta y evolucin. Compromiso neurolgico: espstico, con el que se logra el resultado ideal. El resultado con distnicos es menos predecible, en ellos la mejor eleccin es tratar slo partes seas. Control motor selectivo, mientras mejor es el CMS, mejor ser el resultado, ya que postciruga mejora en forma considerable, lo que permite lograr un mejor patrn de marcha despus de un perodo de entrenamiento porque el paciente logra aislar los msculos en forma ms precisa. Planicar la ciruga y la rehabilitacin junto al paciente y su familia para minimizar la inasistencia a su escuela.
multinivel, en ese aspecto es mejor el laboratorio de marcha. 5. Grado de independencia en AVD. 6. Accesibilidad a la casa. 7. Barreras arquitectnicas en escuela o trabajo. 8. Transporte: familia y colegio/trabajo. 9. Ortesis. 10. Uso de otro equipo adaptado. 11. Programa de terapia habitual. 12. Dolor. 13. Otros problemas o co-morbilidades relevantes. 14. Metas: del paciente de la familia o cuidadores del mdico tratante, ortopedista o del terapeuta. Debiera existir acuerdo de todos en las metas a obtener con la ciruga, sin falsas expectativas. 15. Planicacin y acceso a rehabilitacin postoperatoria, que incorpore cuidados iniciales hospitalizados, que incluya ingreso a rehabilitacin hospitalizado y rehabilitacin ambulatoria. Si la evaluacin funcional no se puede realizar por problemas de horario, una opcin es hacerla por telfono, al menos de los siguientes aspectos: a) Nivel de funcin pre-operatoria de marcha y en AVD del paciente. b) Procedimientos quirrgicos propuestos. c) Uso de equipo adaptado, silla de ruedas reclinable, cama. d) Mtodo habitual de transporte. e) Expectativas de la rehabilitacin postoperatoria. La terapia fsica variar en relacin al tipo de ciruga y a la complejidad de las intervenciones. Es as como el tiempo de rehabilitacin es mayor en la medida que es mayor la complejidad y envergadura de la ciruga. Posoperatorio I. Inmediato Analgesia Inicialmente se realiza a travs de analgesia epidural, que es efectiva y debiera mantenerse en los primeros 2-4 das. Luego, seguir con analgsicos-antiinflamatorios (diclofenaco,
Consideraciones en el preoperatorio: Idealmente todos deben tener anlisis de marcha por el laboratorio antes y despus de este tipo de cirugas20. Se recomienda adems evaluacin funcional pues permite valorar: 1. Habilidades pre-operatorias para deambular: en casa, escuela, comunidad, subir escaleras, deportes. Se puede usar la Functional Mobility Scale (FMS). 2. Uso de silla de ruedas. 1 y 2 permiten evaluar cun eciente es la marcha del paciente y su tolerancia al esfuerzo. 3. Transferencias, incluyendo diferentes supercies y cantidad de asistencia. Permite hacerse una idea de su movilidad e independencia global. Puede evaluarse en forma global con el WeeFIM. 4. GMFCS: importante como antecedente del compromiso motor grueso; habitualmente no es sensible para cambios post-cirugas
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paracetamol). En el postoperatorio inmediato hay que diferenciar entre dolor agudo postoperatorio propio de los procedimientos quirrgicos y de la inmovilizacin, de otros tipos de dolor, ya sea neuroptico o dolor por formacin de lceras por presin por yesos muy ajustados. En casos de dolor neuroptico, el tratamiento ms adecuado es carbamazepina, gabapentina o pregabalina (especialmente tenerlo presente en casos de cirugas extensoras de rodillas). Tambin puede presentarse dolor por espasmos musculares para lo cual lo ms efectivo son los antiespsticos (baclofeno, diazepam). El diazepam adems ayuda a controlar la ansiedad, que aumenta el dolor y los espasmos musculares. Otra alternativa sera la tizanidina, en casos de dolor y espasticidad, pero en nuestra institucin no hay experiencia con este frmaco24-26. II. Posoperatorio mediato Pauta para la recuperacin funcional post ciruga de dipleja/hemipleja espstica. Las etapas de recuperacin y metas de terapia fsica despus de la ciruga: a) Consolidacin del hueso (6 semanas) y cicatrizacin partes blandas (3 semanas). b) Las metas de posicionamiento y rangos de movimiento (ROM) pasivos, son para prevenir la rigidez que puede desarrollarse en el perodo de inmovilizacin. c) Fortalecimiento muscular: mnimo 12 semanas. d) Re-entrenamiento de la marcha: sobre 12 meses. A. Tres primeras semanas 1. En el post-operatorio y previamente al inicio de la rehabilitacin hay que evaluar el hematocrito y la hemoglobina, para reponer con erro si fuese necesario. Desde este momento y a lo largo de la rehabilitacin hay que evaluar el grado de espasticidad y espasmos que se pueden presentar producto de la ciruga y el dolor que acta como espina irritativa. Muchas veces los espasmos son dolorosos y hay que aliviarlos. Se recomienda para esto el uso de diazepam y/o baclofeno. El dolor de cualquier causa debe ser aliviado as como propiciar una buena calidad de sueo. No olvidar tampoco el trnsito intes-
tinal, el cual puede enlentecerse y ser causa de distensin abdominal y discomfort. 2. Manejo de espasticidad: como ya se explic es crucial su manejo tanto con frmacos generales (diazepam/baclofeno), como locales (fenol/toxina botulnica tipo A). El uso de frmacos locales puede ser necesario en cualquier etapa de evolucin (pre-operatorio, intra-operatorio o post-operatorio). En el caso especco del Botox su uso intra-operatorio optimiza el resultado de la ciruga y reduce el dolor postoperatorio, lo cual favorece una mejor y ms precoz rehabilitacin. Esto se da en aquellos casos en que hay dudas, en el pre-operatorio si un msculo en particular est retrado o slo espstico. La situacin ocurre con ms frecuencia en msculos biarticulares como isquiotibiales y trceps sural. La tizanidina, con la cual no se tiene experiencia en nuestra institucin, es una alternativa til, en especial en nios que cursan con ms dolor, en aquellos que no responden bien al baclofeno o tienen reacciones adversas o contraindicaciones para usar baclofeno. 3. Posicionamiento: a) En trminos generales, para cualquier ciruga, el paciente debe yacer plano en supino o prono, sin almohadas bajo caderas o rodillas. Cuando se han realizado osteotomas y/o alargamiento de psoas, el paciente debe estar 50% del tiempo en prono o durmiendo de esta manera una buena parte de la noche; b) El paciente podra ser dado de alta a su casa con una silla de ruedas reclinable que puede ser usada en forma intermitente durante el da, pero no debe ser usada todo el da porque mantiene las caderas en exin y por tanto cicatriza el psoas en acortamiento. En estos casos en nuestra institucin se deja a los pacientes en decbito supino obligado alternando con posicin prona por 4 semanas (incluso los traslados). Se permite colocar a 30 para alimentarse y para evacuacin intestinal. 4. Rangos de movimiento: a) Movimiento pasivo de exin de caderas y rodillas, 2-3 veces al da, no se incluyen los tobillos porque habitualmente se encuentran inmovilizados con yesos. La familia u otros cuidadores siempre son instruidos en un programa de ejercicios para la casa; otras intervenciones de terapia fsica, no son necesarias; b) Los pacientes que tienen transferencia de rectus femoris pueden usar un movilizador
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pasivo continuo (MPC) para realizar ejercicio de exin de rodillas. El MPC es usado tres veces al da por 30' cada vez, entre 0 y 45. En nuestra institucin las movilizaciones son realizadas por el kinesilogo y/o la familia, con buena respuesta. El objetivo de las movilizaciones pasivas de rodillas (en transferencias de rectus femoris y osteotoma extensora de rodillas), debiera ser lograr en casos de transferencia de rectus femoris 10-15 la primera semana, 25-30 la segunda semana y 45 la tercera semana. En osteotomas extensoras de fmur distal, con avance de patela debiera lograrse alrededor de 30-40 a la tercera semana; c) Todos los ejercicios de ROM deben ser realizados muy lentamente para evitar los espasmos musculares, que bloquean el movimiento y generan dolor; d) Hidroterapia: el manejo kinsico en agua temperada, especcamente en Tanque de Hubbard, favorece la analgesia, la recuperacin de los rangos de movimiento y la relajacin muscular. Esta se puede utilizar desde el momento en que no hay yesos y las heridas estn cerradas. 5. Las transferencias: a) Los padres y otros cuidadores son instruidos para realizar las transferencias entre una o dos personas, con o sin tablas de deslizamiento; b) Los pacientes pueden asistirse con sus extremidades superiores. 6. En esta etapa cobran relevancia los ejercicios isomtricos de abdominales, glteos y cudriceps. Los isomtricos se pueden realizar desde el primer da para mantener el trosmo muscular, al igual que el fortalecimiento de extremidades superiores. Tambin en la 1 semana se hacen ejercicios respiratorios globales, con mayor razn en pacientes que deben mantener la posicin prona. Es til en algunos casos el empleo de electroterapia de estimulacin, sobre todo en glteos y cudriceps. Esta modalidad permite ayudar al paciente a localizar con ms precisin el trabajo muscular. 7. Desde el ingreso del paciente a la Unidad de pacientes post-operados, enfermera adquiere un papel protagnico, ya que instruye y apoya a la familia tanto durante la estada hospitalizado como la primera semana en casa, en el manejo bsico: vestuario adaptado, especialmente la ropa interior, manejo postural, transferencias a la cama y WC, manejo del dolor, trnsito intestinal, supervisin del cumplimiento de las
indicaciones kinsicas. Para ello entrega a la familia un trptico con todas las indicaciones y soluciones a problemas ms frecuentes. B. De 3-6 semanas 1. A las 3 semanas se deben realizar radiografas si se ha efectuado un procedimiento seo, para chequear el correcto alineamiento y el grado de avance de la consolidacin sea. Si se ejecutaron procedimientos seos que requieren yesos, este es el momento de cambio a yeso de carga de peso. Si no hubo procedimientos que requieran yeso, se comienza el uso de rtesis tobillo pie. La carga de peso se realiza en forma paulatina evaluando primero la tolerancia en un tilt table, en los casos que sea necesario. Debido al decbito prolongado hay cierto grado de hipotensin ortosttica que va cediendo a medida que el paciente se adapta nuevamente a la postura erecta. Posteriormente se avanza a bipedestacin en paralelas o andador. 2. Rango de movimiento: los ROM pasivos y activos se deben seguir mejorando hasta intentar llegar a rangos completos de rodillas y caderas. Las elongaciones suaves pueden ser iniciadas en rangos de rotaciones y aduccin/abduccin de cadera. 3. El fortalecimiento debe ser orientado a musculatura extensora de caderas, rodillas, abductores de caderas, dorsiexores y exores plantares de tobillos. a) El fortalecimiento puede ser comenzado a travs de ejercicios analticos y actividades de transicin; b) La electroestimulacin colabora al fortalecimiento per se y a travs del mecanismo de feedback y mejora del control motor selectivo. 4. La deambulacin: a) La marcha es generalmente evaluada inicialmente en las paralelas para proveer estabilidad y evaluar el aparato de asistencia adecuado, que generalmente es un andador posterior o bastones. Se debe reeducar la postura en bpedo frente a espejo para dar retroalimentacin visual de la nueva alineacin lograda con la ciruga, intentando que el paciente aprenda a asociar o reconocer las nuevas percepciones propioceptivas con esta nueva imagen que dar otra calidad de movimiento. Este es un proceso de aprendizaje que lleva muchos meses y nuestra impresin es que se ve facilitado con el uso del Lokomat
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(ver ms adelante); b) Si el paciente ha tenido cirugas en mltiples articulaciones, puede no ser capaz de mantener un buen alineamiento por el grado de paresia posoperatoria, siendo necesario el uso de inmovilizadores de rodillas para proveer soporte adicional, hasta la mejora de la fuerza de extensores de caderas y rodillas, que permitan el bpedo independiente. Esto puede ayudar ms con la bipedestacin que con la marcha, porque se le har ms difcil el avance en la fase de balanceo. En esta etapa se trabaja el equilibrio de pie siendo muy til la piscina para trabajar el equilibrio y la marcha, ya que muchos pacientes sienten inseguridad y temor a las cadas lo cual se minimiza en el agua; c) Si la transferencia de rectus femoris ha sido realizada, la meta es mejorar la liberacin de los ortejos en la marcha sobre supercies y en escaleras, lo que se trabaja a travs de marcha con obstculos. C. 6-12 semanas. 1. El segundo grupo de yesos es removido y se ponen las rtesis. El tipo de ortesis tobillo pie puede ser con resorte posterior, tobillo slido, dinmica, o GRAFO (ground reaction ankle foot orthosis). Algunos pacientes pueden usar rtesis supramaleolares, una vez que estn ms fuertes. Las rtesis posoperatorias inmediatas deben ser rgidas, pero luego, ya entre las 6 y 12 semanas, ms exibles. 2. El ROM debe ser completo en este punto y el estiramiento debe ser realizado diariamente, para mantener la longitud alcanzada en la ciruga o en la RH posoperatoria. Los inmovilizadores de rodillas pueden ser usados de noche para mantener el largo de los isquiotibiales o hasta que el cudriceps venza gravedad. 3. El fortalecimiento debe continuar con un horario de unas dos a tres veces por semana, que incluyan entrenamiento de resistencia, natacin, bicicleta (puede ser posible an con yesos cortos u ortesis supramaleolares). 4. La deambulacin debe progresar incrementando la distancia a medida que aumenta la resistencia. El paciente puede ir reduciendo su necesidad de asistencia, pasando del andador, a dos bastones, un bastn, antes de reasumir la marcha independiente; esto depender del grado de paresia y el patrn de marcha de cada
paciente. Durante este tiempo la marcha debe ser valorada y mejorada por estimulacin verbal y frente a espejo para la retroalimentacin correspondiente. Una marcha en Trendelenburg puede indicar debilidad de abductores o irritacin por la presencia de material de osteosntesis femoral (cuando la osteotoma femoral ha sido realizada). Lokomat: Tecnologa de ltima generacin que se utiliza en la etapa de reeducacin de la marcha, permitiendo trabajar el patrn en el plano sagital. En ciruga slo de partes blandas debiera aplicarse lo antes posible. En cirugas seas se espera ms, uctuando entre 6 y 8 semanas del posoperatorio, dependiendo de si se trata de nios o adultos, para no tener complicaciones con las osteosntesis. El Lokomat tiene requisitos bsicos respecto a rangos disponibles y grado de espasticidad para su uso. El trabajo realizado por el Lokomat, es el que realiza el kinesilogo cuando reeduca el patrn de marcha, con Lokomat se facilita y abrevia el tiempo destinado a este objetivo27. 5. Al nal de las 12 semanas, la terapia puede continuar con la misma frecuencia que antes de la ciruga, o discontinuarla cuando el paciente reasume un buen patrn de marcha, con buena fuerza. Se recomiendan programas de fortalecimiento peridico, programas de elongacin y ejercicios aerbicos, todos recomendados segn las caractersticas y nivel motor de cada paciente. III. Posoperatorio tardo (un ao) La ciruga usualmente incluye remocin de material de osteosntesis, para las osteotomas tibial y femoral. Alrededor del ao posoperatorio se realiza un nuevo laboratorio de marcha, con el objetivo de evaluar los resultados de la ciruga y evaluar otras deformidades susceptibles de ser corregidas en el evento quirrgico en que se retiren los materiales de osteosntesis. Sin embargo, podemos observar cambios, posoperatorios, hasta tres aos despus de la ciruga5. Resultados insatisfactorios derivados de manejo posoperatorio Se observan cuando se dan una o ms de las siguientes situaciones:
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- Inmovilizacin, ms tiempo que el necesario. - Alta del paciente demasiado precoz: dolor residual, fuerza insuficiente, capacidad aerbica limitada, patrn de marcha susceptible de mejorar, rangos de movimiento incompletos. - Actividad teraputica no sucientemente intensa, en relacin a la magnitud de la ciruga. IV. Manejo al alta de terapia fsica El paciente ha alcanzado o excedido su estado funcional preoperatorio. La terapia puede continuar con la misma frecuencia que antes de la ciruga o ser discontinuada. Los pacientes portadores de estas patologas crnicas con frecuencia necesitan de entrenamiento kinsico peridico para mantenerse en su mejor nivel motor. El fortalecimiento peridico, elongacin y el ejercicio aerbico son beneciosos para mantener al paciente en las mejores condiciones de fuerza muscular y capacidad aerbica que permitan lograr una marcha con el mejor patrn y la mayor eciencia. Se debe alentar la participacin en acondicionamiento fsico y/o deportes y recreacin como actividades permanentes y motivantes. La espasticidad debe continuar evalundose en forma peridica, especialmente en nios y adolescentes que an estn en crecimiento, ya que el no considerarla puede signicar reaparicin de deformidades corregidas o nuevas que pueden ser controladas, al menos en parte con antiespsticos generales y/o locales. Consideraciones especiales del manejo de rehabilitacin en procedimientos quirrgicos especcos Otras formas de inmovilizacin: 1. Para las osteotomas femorales con placa AO: a) Yeso corto con yugo junto a inmovilizadores de rodillas. Son usados para confort y para mantener la rodilla en extensin, especialmente cuando los procedimientos han sido realizados en los isquiotibiales o gastrocnemios. b) No debe realizarse abduccin/aduccin, ni rotacin interna/externa pasivas en las primeras 3 semanas en casos de osteotomas femorales.
c) Lo usual es no cargar peso, las primeras tres semanas. Sin embargo, no hay consenso en el tiempo que se debe esperar y hay cirujanos que preconizan una carga de peso mucho ms precoz; considerando que el cirujano al realizar la osteosntesis sabe cun rme queda la placa, porque favorecera la consolidacin sea. En este aspecto cada equipo debe establecer un consenso. La carga de peso de acuerdo a tolerancia generalmente se inicia despus de conrmar con radiografa el correcto alineamiento y la buena jacin de los segmentos seos. Si los procedimientos seos han sido realizados en las extremidades inferiores, la carga de peso comienza con nuevos yesos o con rtesis tobillo pie. d) La deambulacin se inicia con aparatos de asistencia, generalmente un andador posterior o bastones, lo que es logrado por el paciente en la medida que tenga mayor fuerza. Esto se aplica an a pacientes que son deambuladores independientes previo a la ciruga, de manera que puedan desarrollar equilibrio y adecuados modelos de marcha con su nuevo alineamiento. 2. Para las osteotomas de extensin femoral o avances del tubrculo tibial o avances del tendn patelar, sin avance del tubrculo tibial. a) Cuando se usa la jacin interna con ber tape no es necesario remover el material y da la suciente resistencia para trabajar rangos de movimiento desde el posoperatorio inmediato. 3. Para las osteotomas tibiales, alargamiento de la columna lateral del calcneo o artrodesis subtalar: a) Yesos cortos con o sin el uso de inmovilizadores de rodillas. b) Sin carga de peso por 3-4 semanas, con carga de peso de acuerdo a tolerancia iniciada post conrmacin radiogrca del correcto alineamiento y la buena jacin. c) La deambulacin es iniciada usando un aparato de asistencia, generalmente un andador posterior o bastones. Esto es logrado de acuerdo a la fuerza del paciente.
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4. Procedimientos de tejidos blandos sin ningn procedimiento seo: a) Los inmovilizadores de rodillas son usados cuando han sido realizados transferencia de rectus femoris y procedimientos en isquiotibiales. b) Cuando se realizan procedimientos en aductores de caderas se usan cuas abductoras u rtesis abductoras. c) Cuando se han realizado procedimientos sobre gastrocnemio-sleo se usan yesos cortos, con o sin inmovilizadores de rodillas. d) Se puede permitir la carga de peso, de acuerdo a tolerancia, porque no hay restriccin. Referencias
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Artculo Especial
El problema de medir en rehabilitacin

FRESIA SOLS F1.
ABSTRACT
Estudio y Desarrollo. Teletn. Chile. Correspondencia a: Fresia Sols F. fsolis@teleton.cl
The problem of measuring in rehabilitation

A quandary for researchers working in the rehabilitation area is discussed and that becomes apparent in the attempt to measure quantitative variables that have been dened for in the natural sciences, or those qualitative that have derived from phenomena in which there is an underlying notion of non-constant attributes for objects, as these may vary with the day, situation or object itself. The processes pertaining to conceptualization or the linkage of abstract concepts with empirical indicators are described, as well as concept denition and the validation of scales. Key words: Variable, levels of measure, scale validation, reliability.
RESUMEN Se expone la disyuntiva que puede enfrentar un investigador en el rea de rehabilitacin, cuando se trata de medir variables cuantitativas denidas para las ciencias naturales o aquellas derivadas de fenmenos donde subyace la nocin que los atributos de los objetos no son constantes, ya que, pueden variar con el da, la situacin o el objeto. Se describen los procesos de vincular conceptos abstractos con indicadores empricos, denominado conceptualizacin o denicin de conceptos y la de validacin de escalas. Palabras clave: Variable, niveles de medida, validacin de escalas, conabilidad.
Presentacin del caso El mielomeningocele (MMC) es una afeccin congnita, caracterizada por una malformacin precoz en el desarrollo embrionario de la columna vertebral, mdula espinal, races y meninges, donde las meninges y las estructuras nerviosas estn comunicadas con el exterior, a travs de un defecto seo en la columna vertebral. Clnicamente son nios que presentan parapleja, prdida de sensibilidad del hemicuerpo inferior e incontinencia esnteriana.
Pueden tener asociadas una hidrocefalia y/o una malformacin de Arnold-Chiari, entre otras alteraciones1. Esta malformacin suele abarcar de 3 a 6 segmentos vertebrales2,3, y causa daos en la mdula espinal y en las races nerviosas; los sntomas estn relacionados con el nivel anatmico del defecto, ya que el desarrollo de la mdula espinal se detiene a partir del segmento afectado. El MMC puede ubicarse en cualquier punto a lo largo del neuro eje, pero en el 75% de los casos los defectos ocurren en el rea lumbar
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F. SOLS F.
inferior o sacra de la espalda, pues stas son las ltimas zonas de la columna en cerrarse4,5. El nivel neurolgico de la lesin puede ser agrupado segn el nivel de habilidad motriz del nio en nivel alto o dorsal; nivel medio (L1-L3) y nivel bajo (L4-Sacro); aunque algunos autores han propuesto la agrupacin de los nios con MMC de acuerdo a la fuerza de sus msculos especcos ms que por un nivel neurosegmental de lesin5,6. En estos nios la marcha bpeda ocurre usualmente entre los 2 a 5 aos de edad7, declinando esta destreza en la segunda dcada de la vida a causa del aumento en las dimensiones corporales y en los requerimientos energticos8. El caso anterior, describe la disyuntiva que puede enfrentar un investigador en el rea de rehabilitacin. El marco referencial expuesto, trata de explicar resumidamente como se dene o en que consiste el MMC y la posible variacin de la habilidad de ambular de acuerdo con el nivel de lesin neurolgica o la edad del nio. Surgen probables preguntas de estudio: 1) No existe un acuerdo unnime entre los autores para agrupar el nivel neurolgico de la lesin; 2) La edad en que se alcanza la marcha bpeda; 3) Puede haber interferencia del nivel de la lesin neurolgica, de la edad o de ambas en la marcha; 4) Como se puede medir la habilidad de movilizacin del nio. La medicin La medicin ha sido preocupacin de la humanidad desde sus albores; segn estudios cientcos, las unidades de medida empezaron a utilizarse hacia unos 5.000 aos AC. Los egipcios tomaron el cuerpo humano como base para las unidades de longitud, tales como: las longitudes de sus antebrazos, pies, manos o dedos. El codo real egipcio es la unidad de longitud ms antigua conocida. El codo fue heredado por los griegos y los romanos, aunque no coincidan en sus longitudes. Hasta el siglo XIX existan diferentes sistemas de medicin, lo que supona una de las causas ms frecuentes de disputas entre mercaderes, ciudadanos y funcionarios del sco. Como se propagaba por Europa el intercambio de mercancas, los poderes polticos fueron
observando la necesidad que se normalizara un sistema de medidas9. El sistema mtrico original se adopt internacionalmente en la Conferencia General de Pesos y Medidas de 1889 y deriv en el Sistema Internacional de Medidas. La denicin del metro se bas en diferentes conceptos, llegando al actualmente vigente jado en 1983 en Pars, como la distancia recorrida por la luz en vaco durante 1/299.792.458 segundo9. Aproximadamente el 95% de la poblacin mundial vive en pases en que se usa el sistema mtrico y sus derivados. vila Baray (2006)10 arma que medir signica asignar nmeros a objetos y eventos de acuerdo a reglas. Esta denicin es adecuada para el rea de ciencias naturales; subyace la nocin que los atributos de los objetos no son constantes, pues varan con el da, la situacin o el objeto; la expresin numrica de la variabilidad denota cuanto de un determinado atributo est presente en el objeto; la cuanticacin se usa para comunicar dicha cantidad, de modo que, el propsito de asignar una cifra es diferenciar entre las personas u objetos que poseen diversos grados de distintos atributos11. En el campo de la rehabilitacin, varios de los fenmenos que son medidos no pueden caracterizarse como objetos o eventos: el grado de gravedad de una patologa, la capacidad de desplazarse, independencia funcional; en ciencias sociales, autoestima, credibilidad, popularidad entre otros, son demasiado abstractos para considerarse cosas que pueden verse o tocarse; Hernndez et al (2003)12, sugiere que medir es el proceso de vincular conceptos abstractos con indicadores empricos, proceso que se realiza mediante un plan explcito y organizado para clasicar y en lo posible, cuanticar los datos disponibles. Bajo esta visin las partes constituyentes de una medicin se visualizan en Figura 1. El dato corresponde a los diferentes valores que toma una variable; Hernndez12, dene la variable como la propiedad que tiene una variacin que puede medirse u observarse. Para Sabino (1992)13, son caracterstica o casualidad de la realidad que es susceptible de asumir diferentes valores. Existen distintas formas de clasicar variables, de acuerdo con el estado en que se encuentren en la naturaleza, segn
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EL PROBLEMA DE MEDIR EN REHABILITACIN
el diseo de investigacin a emplear o segn recorrido matemtico, es decir, el conjunto de valores que puede tomar la variable dependiente, por ejemplo nmero de hemates promedio
en mujeres adultas, de 4,8*106 mm3 de sangre perifrica, con un margen entre 3,6-6,0*106 mm3; todos los valores que pudiera registrar la variable entre el mnimo y el mximo, se considerara su recorrido matemtico (Tabla 1). Una vez identicada una variable, se necesita una escala o niveles de medida, cuyos peldaos se denominan clases, categoras o intervalos, que son especies de cajones conceptuales creados a partir de la revisin de datos, por comparacin de una unidad respecto de las unidades que las precedieron. Sirven para graduar la variable y medir intensidad o magnitud de un fenmeno con nes descriptivos o comparativos. La regla para asignar categoras se observa en Figura 2.
Figura 1. Elementos de la medicin.
Tabla 1. Clasicacin de las variables Clasicacin segn Estado en la naturaleza Tipo Cualitativa Denicin Son aquellas que slo se clasican, no pueden ser medidas Son aquellas que pueden ser medidas Son aquellas que selecciona el investigador, para observar en que medida cambia la variable estudiada o dependiente en relacin a esta independiente, de acuerdo con objetivos del estudio Son variables cuyo cambio o comportamiento el investigador pretende explicar en funcin de variables independientes Se utilizan para evitar posible interferencia entre variable independiente y dependiente Clasican a los sujetos distribuyndolos en grupos, de acuerdo a algn atributo previamente establecido: dicotmicas, poseen dos categoras; policotmicas, tienen ms de 2 categoras La variable toma slo nmeros enteros adems del valor cero Entre uno y otro valor existen innitas posibilidades intermedias Ejemplos de variables Afecto Popularidad Dolor Edad Estatura Gnero Nivel de escolaridad Estado civil Aos de evolucin de la enfermedad Nivel de glicemia Grado de mejora de enfermedad Nivel de lesin neurolgica Edad Incontinencia urinaria: s, no Consumo de agua: consume, no consume Nmero de segmentos vertebrales comprometidos Cantidad de colesterol srico Estatura Peso
Cuantitativa Diseo de investigacin Independiente
Dependiente
De control Recorrido de la variable Categricas
Discreta Continua
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F. SOLS F.
Niveles de medida o escala De acuerdo con la naturaleza de la variable, las escalas son: nominal, ordinal, intervalo y de razn (Tabla 2). Existe un nivel de jerarqua entre los tipos de escala, a menor nivel mayor restriccin, menor sensibilidad; en las estadsticas hospitalarias muchas variables se encuentran registradas en las chas clnicas, por ejemplo, la variable peso, con las categoras: bajo peso, normal, sobrepeso, obeso; corresponde a una escala ordinal, ya que, entre las diferentes categoras existe una evidente jerarquizacin, de menor a mayor peso, pero, hemos perdido sensibilidad, puesto que, cada categora agrupa en forma gruesa, sin poder individualizar a cada sujeto en su verdadero peso; si la escala fuera de razn y clasicramos el peso en nmeros enteros y cierta cantidad de decimales dependiendo del tipo de balanza usada, se observara menor restriccin para obtener el valor real de peso del individuo con mayor precisin en la medicin; si usramos estado de nutricin, con las categoras nutrido, desnutrido, que corresponde a una escala nominal, se evidencia mayor restriccin en el nmero de categoras y menor sensibilidad para estimar el verdadero valor del nivel de nutricin de cada sujeto. Al iniciar una investigacin y dependiendo de los objetivos, se recomienda seleccionar la escala ms sensible, en este caso para la variable
peso, la escala de razn que permite calcular ndice de masa corporal o realizar otros anlisis estadsticos14-16 (Figura 3). Escalas multi-dimensionales Las escalas denominadas multi-dimensionales, parecen escalas pero no lo son, puesto que no puede asegurarse que las diferencias entre dos categoras subsiguientes sean iguales en cualquier intervalo: por ejemplo, Escala WeeFIM, Gross Motor Function Measure (GMFM), Escala visual anloga del dolor o Puntaje de Apgar. Estas escalas, se han diseado para medir conceptos que son abstracciones tericas con un cierto grado de subjetividad; tambin se denominan constructos porque no existen fuera del marco de referencia establecido y adquieren valor para la investigacin cientca, cuando pueden ser expresados en trminos susceptibles de medirse. La escala WeeFIM pretende medir lo que un nio con una discapacidad hace realmente cualquiera sea su diagnstico, no lo que pueda ser capaz de hacer si ciertas circunstancias fueran diferentes. Podemos preguntarnos Qu hace realmente un nio con una discapacidad?, posiblemente, tendramos mltiples respuestas. Los especialistas recurrieron a los conceptos de independencia funcional, que identica una interaccin entre el nio y el medio; esta interaccin se usa para determinar las destrezas necesarias en activi-
Tabla 2. Escalas de medicin Escala Nominal Denicin Las diferentes clases o categoras de la escala se distinguen por su nombre o rtulo Las diferentes categoras adems de nombrarse, presentan una cierta relacin de orden entre ellas No hay un valor cero, por lo tanto, no tiene sentido calcular la razn entre dos categoras; slo se calcula distancia Tiene el valor cero como origen y la razn entre dos categoras tiene sentido calcularla Variable Tipo de diagnstico Ejemplos de categoras de escala Histolgico Clnico Laboratorio Alta Media Baja 20, 21, 25, 40, 60...
Ordinal
Nivel de lesin neurolgica
Intervalo
Temperatura (escala Celsius). Una temperatura de 80 C no es el doble de 40 C, slo tiene 40 ms Edad (en aos cumplidos). Un nio de 4 aos, tiene el doble que otro de 2 aos
Razn
< 1 ao, 1-2 aos, 3-4 aos
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dades de la vida diaria, como indicador de independencia funcional; el segundo concepto, se reere a la cantidad de asistencia requerida por los nios discapacitados para realizar las actividades bsicas de la vida cotidiana; se podra interpretar como un indicador de apoyo social y econmico requerido. El proceso de pasar de un concepto abstracto a una variable, se denomina conceptualizacin11 o denicin operacional. Hernndez et al (2003)12, plantea que este trmino lo constituye el conjunto de procedimientos que describe las actividades que un observador debe realizar para describir las impresiones sensoriales, las cuales indican la existencia de un concepto terico en mayor o menor grado. En el caso de WeeFIM, los conceptos se escalaron a travs de: dominios (dimensin, factor o subconjunto del concepto o constructo): Motor - con subescalas - autocuidado - control de esfnter - transferencia - movilidad y dominio cognitivo - con subescalas: comunicacin - cognicin social. Luego, para cada subescala, se denieron temes o variables (por ejemplo, para subescala autocuidado: - alimentacin - aseo mayor - aseo menor - vestuario inferior vestuario superior; nalmente, se asigna niveles de puntaje (escala de medicin): Independencia: 7 = Independencia completa; 6 = Independencia modificada. Dependencia modicada: 5 = Supervisin; 4 = Asistencia mnima; 3 = Asistencia moderada. Dependencia completa: 2 = Asistencia mxima; 1 = Asistencia total. La escala considera un puntaje mnimo de 18 y un mximo de 126 puntos, de menor a mayor grado de independencia17. La generalizacin del proceso se incluye en Figura 4.
Figura 2. Requisitos de las escalas de medicin.
Figura 3. Niveles o escalas de medida.
Figura 4. Paso de un concepto abstracto a una variable. Denicin operacional.
Validacin de escalas multi-dimensionales Con la ejemplicacin de WeeFIM, ha quedado de maniesto que la construccin de una escala multidimensional no es un proceso menor, exige el trabajo mancomunado de especialistas en el tema y estadsticos. Una vez que queremos medir un fenmeno complejo que no es observable directamente y que tiene diferentes maneras de expresarse que no
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son constantes, se descompone en grupos de sntomas o manifestaciones que siempre estn presentes. Estos grupos se llaman factores, dominios o dimensiones, que contienen tem o variables con sus correspondientes escalas de medicin, para representar adecuadamente lo que se pretende medir. Posteriormente, se debe certicar la calidad de la escala, proceso denominado validacin de escalas; se entiende por validez, el grado en que los datos miden lo que pretendan medir, es decir, los resultados de una medicin corresponden al estado real del fenmeno que se est midiendo. Otro trmino para validez es exactitud. Se distinguen: Validez de apariencia (face validity): se reere a que la escala sea comprensible en los trminos usados para el respondiente, por ejemplo, cuando es una adaptacin de otro idioma; tcnicamente no exige anlisis estadstico, slo un juicio intuitivo. Validez de contenido (logical validity): los tem necesitan reejar el conocimiento actual sobre un determinado tpico; por ejemplo en el contexto clnico, la validez de contenido sera la correspondencia entre un determinado tem y el sntoma incluido en un sndrome; se prueba estadsticamente a travs del juicio de expertos. Validez de constructo: grado en que un mtodo concreto de determinacin incluye todas las dimensiones del constructo que se pretende validar. Se evala con mtodos
estadsticos, entre ellos, anlisis de componentes principales. Validez de criterio: est presente cuando se pone de maniesto que las determinaciones predicen un fenmeno directamente observable, es decir, la escala funciona de manera similar a otros instrumentos. Conabilidad: grado hasta el cual las mediciones repetidas de un fenmeno estable por medio de individuos e instrumentos diferentes y, en distintos lugares y fechas, obtienen resultados similares. Es una medicin del error que puede generar un instrumento inestable y aplicarse en diferentes condiciones. La conabilidad se evala en relacin a la consistencia interna de la escala, que determina si la correlacin entre tem, dimensiones y la totalidad de la escala es estable u homognea. La conabilidad inter observador, si el instrumento es aplicado por diferentes personas con entrenamiento semejante, en el mismo momento y ante el mismo paciente, los resultados de la medicin deberan ser similares. Cuando la escala se aplica en diferentes momentos, permaneciendo estable la condicin que se mide y mantiene un resultado similar en la medicin, se denomina conabilidad testretest. Cuando se desea cuanticar la respuesta a un tratamiento, es decir, la condicin que se est
Figura 5. Proceso de validacin de escalas.
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midiendo cambia, interesa que el instrumento sea sensible a ese cambio. La documentacin de este cambio puede hacerse aplicando otro instrumento o una evaluacin clnica global18-20 (Figura 5). Referencias
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Nota Histrica
Elosa Daz Insunza (1866-1950): Una pionera del feminismo

DANIELA GARCA P1 y CRISTIN GARCA B2.
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Becada Medicina Fsica y Rehabilitacin, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Institutos Teletn. 2 Radilogo Infantil, Departamento de Radiologa, Ponticia Universidad Catlica de Chile.
Introduccin Al estudiar el papel que ha desempeado la mujer en el rea de la salud en el transcurso de la historia, observamos que durante la Antigedad ella desempeaba mltiples funciones como curandera. En Egipto, hay muchos escritos que lo demuestran. Pero lamentablemente durante la Edad Media las mujeres que practicaban el arte de la curacin fueron tildadas de brujas y condenadas a morir en la hoguera. As, poco a poco el mundo femenino fue perdiendo su participacin, o fue siendo relegada a roles pequeos, como el de partera o asistente. En Chile, si nos remontamos a tan solo 120 aos atrs, encontramos que a la mujer chilena no se le permita la entrada a la universidad, pues se consideraba que con la instruccin se poda degradar la esencia femenina. Cuando se abrieron las puertas a los estudios superiores, Elosa Daz fue la primera mujer que desa a la sociedad e ingres a la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Elosa supo destacarse en un mundo machista y se convirti en la primera doctora mujer de Chile y de las primeras en Latinoamrica, junto a Matilde Montoya en Mxico y Rita Lobato Velho Lpez en Brasil. Gracias a ella, hoy en da la mujer chilena no
Correspondencia a: Daniela Garca P. mdgarciap@gmail.com
Figura 1. Elosa Daz, ya recibida de mdico cirujano.
tiene ninguna limitacin para optar por la carrera de medicina y puede mirar con escepticismo a cualquiera que ose decirle esta no es una carrera apropiada para mujeres. En esta revisin hemos querido dar una pincelada a lo que fue su vida y obra. Contexto histrico Elosa creci y se desarroll en una poca de muchas conquistas para la mujer a nivel nacional y universal. Antes de la Primera Guerra Mundial el papel de la mujer a nivel general se limitaba casi exclusivamente al hogar. No necesitaba estudios universitarios para poder cuidar de sus hijos y mantener la vivienda limpia. Cuando comenz la guerra el hombre tuvo que abandonar sus labores de trabajo y el hogar para ir a pelear a territorios lejanos. Esto
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ELOSA DAZ INSUNZA (1866-1950): UNA PIONERA DEL FEMINISMO
conllev a un importante dcit de mano de obra en los campos e industrias. Mantener las tropas requera de ingentes sumas de dinero, por lo que los pases no podan darse el lujo de disminuir su produccin interna. As que tuvieron que recurrir a la nica alternativa que tenan cerca: la mujer. Esta situacin cambi por completo el rol femenino en la historia. La mujer se haba demostrado a s misma el ser competente y capaz de trabajar. Ya no quera quedarse esperando a su marido en el hogar. Quera seguir trabajando y, es ms, quera poder obtener su propio ttulo universitario. En Chile, tambin ocurre un cambio importante en los roles femeninos y por eso esta poca es conocida como la emancipacin femenina. Esto gracias a la lucha de mujeres como Antonia Tarrag e Isabel Le Brun, profesoras de colegios femeninos de la poca, que decidieron protestar por los derechos de la mujer a la educacin universitaria y presentaron en 1876 una solicitud al Consejo de Instruccin donde exigan que sus alumnas pudiesen rendir los exmenes necesarios para ingresar a la universidad. Esta peticin fue acogida por el Ministro de Educacin de la poca, Miguel Luis Amuntegui, quien, enfrentndose a sus colegas conservadores y machistas, logr que el documento llegara a manos del Presidente de la Repblica: Anbal Pinto Garmendia. Y fue as como el 5 de febrero de 1877 naci el Decreto Amuntegui que permita a las mujeres el rendimiento de exmenes para las postulaciones universitarias. Este decreto sealaba que era conveniente estimular y facilitar la entrada de las mujeres a la universidad, pues ellas podan ejercer con ventaja alguna de las carreras denominadas cientcas. Vida y obra Elosa Daz Insunza naci en Santiago el 25 de junio del ao 1866. Hija del matrimonio de Don Eugenio Daz Varas y Carmen Insunza quienes ostentaban una situacin econmica estable, por lo que tuvo una infancia acomodada.
*
Figura 2. Elosa Daz, en una de sus ltimas apariciones pblicas.
Inici sus estudios bsicos en el Colegio de Primeras Letras de Dolores Cabrera de Martnez, y luego continu las humanidades en el Liceo de Isabel Le Brun de Pinochet y en el Instituto Nacional*. En 1879, tan slo dos aos despus de la promulgacin del Decreto de Amuntegui, Elosa Daz termin sus estudios humanistas. A pesar del dictamen anterior, ninguna mujer chilena se haba atrevido a postular a estudios superiores. La presin de la sociedad y los roles impuestos al gnero femenino tenan an demasiado peso. Elosa describira esta poca con las siguientes palabras: Una barrera estaba franqueada, quedaba aun otra que salvar que no era menos penosa, menester era obtener el pase de la sociedad para que la nia pudiese salir del hogar y llegar, sino con satisfaccin maniesta suya, al menos sin su reprobacin, al santuario de las letras y de las ciencias para volar a l sin que se la mirase a su vuelta con recelo y de reojo.
Alejandro Jimnez E., sita los estudios de humanidades de Elosa Daz en el Instituto Chileno. Rev Chil Infect 2000; 17 (1): 76-8. [Nota de editora]
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D. GARCA P. y C. GARCA B.
Elosa tuvo que tomar una de las decisiones ms trascendentales de su vida: Postulaba a la universidad o se conformaba, al igual que el resto de su gnero, con los logros ya obtenidos? Elosa, demostrando gran valenta decidi enfrentarse a lo socialmente aceptado y opt por lo primero. Y fue as como el 22 de abril de 1881, a los quince aos de edad, postul al examen para obtener el grado de bachiller de humanidades. Su presentacin al examen oral fue algo tan inusitado que estuvo en la mira de todo el pas. Incluso hay testimonio de aquello en los diarios de la poca. Los examinadores fueron muy rigurosos, pero la estudiante logr aprobar con unanimidad y recibi el grado de bachiller. En 1881, la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile abre por primera vez sus puertas a una mujer para dejar entrar a Elosa Daz a la Facultad. Este hecho tiene vital importancia porque Elosa se convierte en la primera mujer de Chile en ingresar a la universidad. A pesar de la alegra y del orgullo no fueron tiempos fciles, pues estaba en la mira de todo el pas y cualquier error que cometiera sera atribuido a su condicin de mujer. Deba ir acompaada a clases por su madre, durante las clases de anatoma deba permanecer detrs de un biombo, y sufri de constantes vejaciones por parte de sus compaeros varones. Elosa saba que deba esforzarse al mximo para destacar entre sus contemporneos y demostrar que las mujeres eran igualmente capaces que los hombres de estudiar medicina. Fue as como se convirti en una de las mejores alumnas de su generacin y recibi varios premios y distinciones a lo largo de su carrera. Finalmente en 1885 recibe su ttulo de Bachiller en Medicina. Para obtener el ttulo de Mdico Cirujano Elosa present una tesis titulada Breves observaciones sobre la aparicin de la pubertad en la mujer chilena y las predisposiciones patolgicas del sexo la cual tuvo un gran reconocimiento por parte de las autoridades. A modo de congratulacin su tesis fue publicada en los Anales de la Universidad de Chile y en la Revista Mdica de Chile. Finalmente, a comienzos de enero de 1887, a los veinte aos de edad, recibe de las manos del Presidente de la Repblica, Jos Ma-
nuel Balmaceda, su ttulo de Mdico Cirujano. Tan slo cuatro pases contaban con mujeres mdicos en ese entonces: Inglaterra, Brasil, Mxico y Estados Unidos. Por su destacado trabajo en el rea de higiene de los establecimientos escolares nacionales, en 1911 es nombrada Directora del recin creado Servicio Mdico Escolar de la Repblica. Desde este cargo fue una de las pioneras en impulsar el desayuno escolar obligatorio, la vacunacin masiva y luch empedernidamente contra el raquitismo, el alcoholismo y la tuberculosis. Tambin cre los servicios mdicos dentales en las escuelas, fund jardines infantiles, policlnicos para personas de escasos recursos, y colonias vacacionales gratuitas. Pero su obra ms recordada fue la puesta en marcha del Seguro Escolar Mdico en 1910, que protege hasta hoy en da a todos los estudiantes del pas. Muchas de sus medidas aplicadas eran muy visionarias y vanguardistas, por lo que fue invitada a mltiples congresos a exponer sus ideas. En muchos de ellos era la nica mujer presente. Sus colegas la describiran como una persona modesta que ejerca su profesin no por el prestigio ni el dinero, sino que para contribuir al bien social del pas. En el ao 1925, despus de ms de treinta y cinco aos de servicio, Elosa se jubila a los sesenta aos de edad y se retira de la actividad pblica. A pesar de todas las conquistas logradas y de los reconocimientos obtenidos, sus aos de retiro los pas con escasos bienes y con tan slo una pequea pensin. La primera universitaria de Chile termin su vida bordeando la pobreza. Sus ltimos aos de vida los pas enferma, aunque no est consignada la causa de sus males. Finalmente, el primero de noviembre de 1950, fallece en el Hospital San Vicente de Paul de Santiago, a los ochenta y cuatro aos de edad. A pesar del gran ejemplo impuesto por Elosa Daz, pocas mujeres la siguieron en los aos siguientes. De hecho, desde que se gradu en 1887 hasta 1930 tan slo 100 mujeres recibieron el ttulo de mdico cirujano. Pero, poco a poco, las chilenas fueron valorando la valenta demostrada por Elosa y exigiendo igualdad de derechos con respecto a los hombres. Esta lucha trajo importantes conquistas para el mundo femenino, donde destaca la obtencin del voto
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ELOSA DAZ INSUNZA (1866-1950): UNA PIONERA DEL FEMINISMO
electoral en el ao 1949. Este hecho, y muchos triunfos futuros, ocurrieron directamente gracias a mujeres como Elosa que se atrevieron a ver ms all de lo impuesto frente a sus ojos. Con este artculo pretendemos dar un pequeo homenaje a esta gran mujer a la cual tanto debemos. Referencias
12.-
13.14.1.- Anbal Pinto Garmendia. Wikipedia, la enciclopedia libre. En: http://es.wikipedia.org/wiki/Anibal_Pinto_Garmendia, [consultado el 2 de julio de 2006]. 2.- Daz E. Breves observaciones sobre la aparicin de la pubertad en la mujer chilena y de las predisposiciones patolgicas propias del sexo. Memoria de prueba, Archivos Biblioteca Nacional. Diciembre 1886. 3.- Daz E. La alimentacin de los nios pobres en las escuelas pblicas. Anuario del Ministerio de Instruccin Pblica. Informaciones Pedaggicas, 1906; Boletn N 1. 4.- Gmez J. Daz Insunza Elosa (1866-1950). Especial para Compumedicina. En: http://www.compumedicina. com/cgi-bin/fmbusca.pl. [consultado el 15 de junio de 2006]. 5.- Efemrides de enero. Portugal A. Mujeres Hoy. En: http://www.mujereshoy.com/secciones/2759.shtml. [consultado el 9 de mayo de 2009]. 6.- Guerrero C, Ramrez F, Torres I. Elosa Daz Insunza: primera mujer mdico de Amrica del Sur. Biografa de Chile. En: http://www.biograadechile.cl/detalle.php?I dContenido=251&IdCategoria=8&IdArea=32&Titulo Pagina=Historia%20de%20Chile. [consultado el 15 de junio de 2006]. 7.- Elosa Daz Insunza (1866-1950). Grandes guras de la historia. Universidad de Chile. www.uchile.cl. [consultado el 16 de junio de 2006] 8.- Elosa Daz (1866-1950): Doctora a pesar de todos. Los frutos de un siglo: Protagonistas de cambios. Mujer Chilena. En: http://www.emol.com. [consultado el 18 de junio de 2006]. 9.- Elosa Daz Insunza. Wikipedia, la enciclopedia libre. En: http://es.wikipedia.org/wiki/Eloisa_Diaz. [consultado el 18 de junio de 2006]. 10.- Elosa Daz y Amanda Labarca. Memoria chilena. Portal de la cultura de Chile. http://www.memoriachilena. cl/temas/index.asp?id_ut=eloisadiazyamandalabarca mujeres,clasemediayprofesionales. [consultado el 18 de junio de 2006]. 11.- Faraldo C. Elosa Daz: primera mdico cirujano
15.-
16.17.-
18.19.-
20.-
21.-
22.-
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24.-
25.-
chilena. Reportajes Savalnet, noviembre 2004. http:// www.saval.cl/link.cgi/MundoMedico/Reportajes/4316. [consultado el 2 de julio de 2006]. Ernestina Prez: precursora del ejercicio femenino de la medicina en Chile. Reportajes Savalnet, marzo 2006. En: http://www.saval.cl/link.cgi/MundoMedico/Reportajes/6587. [consultado el 2 de julio de 2006]. Figueroa P. Diccionario biogrco de Chile. 4 edicin. Santiago de Chile, 1897. Reimpreso por Kraus Reprint. Garca D, Garca C. Elosa Daz Insunza y su lucha por la salud escolar en Chile. An Chil Hist Med 2007; 17: 45-51. Pardo A. Historia de la mujer en Chile: la conquista de los derechos polticos en el siglo XX (1900-1952). 1995. En: http://www.critica.cl/html/pardo_01.html. [consultado el 15 junio de 2006]. Jimnez A. Dra. Elosa Daz Insunza. Rev Chil Infect 2000; 17: 76-78. La guerra del Pacco (1879-1884). Memoria chilena. Portal de la cultura de Chile. En: http://www.memoriachilena.cl//temas/index.asp?id_ut=laguerradelpaci co1879-1881. [consultado el 2 de julio de 2006]. Vsquez L. La mujer profesional. La Mujer en la Historia de Chile; Captulo 2: 39-41. Chamudes R. La primera mdico cirujano de Chile. Mayo 2006. En: http://www.mujereschile.cl. [consultado el 16 de junio de 2006]. Mujer chilena: los frutos de un siglo. Hitos del siglo XX, mujer en la universidad. En: http://www.emol. com/especial/especial.asp. [consultado el 18 de junio de 2006]. Ortzar C. Mujeres que han hecho historia. Coleccin Nosotros los chilenos. LOM Ediciones, Santiago 2005; 11: 81-82. Palma C, Salas E. Presencia de la mujer en los estudios superiores de la Universidad de Chile Huella y Presencia. Ediciones de la Universidad de Chile. Ed. Universitaria, Santiago 1992; p 337. Personajes de nuestra historia: Daz Insunza, Elosa (1866-1950). Nuestra Historia, Educar Chile. En: http:// www.educarchile.cl/Portal.Base/Web/VerContenido.asp x?GUID=123.456.789.000&ID=130903. [consultado el 16 de junio de 2006]. Pldoras E. Elosa Daz: La primera mdico-cirujana de Chile. Revista Digital de Ciencia y Salud. Junio 2003, nmero 16. Carr I. Women in healing and the medical profession. University of Manitoba. En: http://www.umanitoba.ca/ outreach/manitoba_womens_health/wominmed.htm. [consultado el 2 de julio de 2006].
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Crnica
Congresos y eventos 4 Congreso Internacional de Medicina y Rehabilitacin de AACD. 9 Congreso Internacional de Rehabilitacin de la ORITEL. 1 Simposio Internacional de Ortopedia Peditrica de la AACD. 19 a 21 de Agosto de 2009. Lugar: Sao Paulo, Brasil. Web: http://asconcongressos.com.br/eventos/2009/aacd/espanhol.php?conteudo=8 Informaciones: aacd@asconcongressos. com.br Arte-Terapia: II Congreso Latinoamericano y III del Mercosur. Fundamentos, Experiencia e Investigacin. 20 a 22 de Agosto de 2009. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.congresoarteterapia.uchile. cl Informaciones: congresoarteterapiachile 2009@gmail.com II Congreso de Valoracin del Dao Corporal del MERCOSUR. 03 a 05 de Septiembre de 2009. Lugar: Montevideo, Uruguay. Web: http://www.smu.org.uy/dpmc/agenda/ Informaciones: congresovdc2009@altamiraeventos.com, www.altamiraeventos.com 5 Congreso Latinoamericano de Arte y Rehabilitacin. 09 a 11 de Septiembre de 2009. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.arteyrehabilitacion.com.ar Informaciones: imrvl@yahoo.com.ar, dager@arnet.com.ar 8 Simposio Mundial sobre Malformaciones Congnitas de Mano y Extremidad Superior. 10 a 12 de Septiembre de 2009. Lugar: Hamburgo, Alemania. Web: http://www.worldcongenital2009.info/ Informaciones: info.freiburg@intercongress. de, info.duesseldorf@intercongress.de
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ExpoMEDICAL 2009, 7 Feria Internacional de Productos, Equipos y Servicios para el Sector de la Salud. 10 a 12 de Septiembre de 2009. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.expomedical.com.ar/ Informaciones: info@expomedical.com.ar 63 Reunin Anual de la Academia de Parlisis Cerebral y Medicina del Desarrollo (AACPDM). 23 a 26 de Septiembre de 2009. Lugar: Scottsdale, Arizona, Estados Unidos. Web: http://www.aacpdm.org/meetings/ 2009/ Informaciones: info@aacpdm.org Curso de Columna. 01 al 03 Octubre 2009. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.sochire.cl Informaciones: sochire@entelchile.net, info@sochire.cl 19 Conferencia Anual de la Sociedad de Ultrasonido Msculoesqueltico. 01 a 04 de Octubre de 2009. Lugar: Barcelona, Espaa. Web: http://tdirad1.googlepages.com/page3 Informaciones: muoc2009@uniontours.org Curso de Salud Mental Infantil, el Nio con Dcit Atencional. 02 y 03 de Octubre de 2009. Lugar: Filial IV Regin, Sociedad Chilena de Pediatra Web: http://www.sochipe.cl/nueva/html/escursos-liales.htm Informaciones: contacto@sochipe.cl X Congreso de la Sociedad Ibero Latinoamericana de Columna Silaco. 07 a 10 de Octubre de 2009. Lugar: Via del Mar, Chile. Web: http://www.silaco.org, http://www. silaco.net, http://www.shot.cl. Informaciones: schot@schot.cl, contacto@ silaco.net
CRNICA
Conferencia Mundial en Educacin Inclusiva - Volviendo a Salamanca: Afrontando el Reto: Derechos, Retrica y Situacin Actual. 21 a 23 de Octubre de 2009. Lugar: Salamanca, Espaa. Web: http://inico.usal.es/inclusion09/ Informaciones: inclusion.inicio@usal.es XLIX Congreso Chileno de Pediatra. 28 a 31 de Octubre de 2009. Lugar: Hotel Villa del Ro, Valdivia, Chile. Web: http://www.congresopediatria.cl/2009/ index.html Informaciones: congresopediatria@sochipe. cl; contacto@sochipe.cl Conferencia Internacional Anual de la Sociedad Internacional de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 29 de Octubre a 01 de Noviembre de 2009. Lugar: Pattaya, Tailandia. Web: http://www.sicot.org/ Informaciones: congress@sicot.org XLI Reunin Anual ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas). 12 a 15 de Noviembre de 2009 Lugar: Termas de Quinamvida, Chile. Web: http://genetica.sochipe.cl Informaciones: genetica@sochipe.cl
XLV Congreso Chileno de Ortopedia y Traumatologa. 18 a 21 de Noviembre de 2009 Lugar: Via del Mar, Chile. Web: http://www.schot.cl Informaciones: schot@schot.cl 18 Congreso Mundial de Enfermedades de Parkinson y Trastornos Relacionados. 13 a 16 de Diciembre de 2009. Lugar: Miami Beach, Estados Unidos. Web: http://www2.kenes.com/parkinson/ pages/home.aspx Informaciones: parkinson@kenes.com XIV Jornadas del Cono Sur de Medicina Fsica y Rehabilitacin. XII Congreso Chileno de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Fecha por conrmar. X Congreso Internacional de Rehabilitacin ORITEL. Fecha por conrmar.
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Instrucciones a los Autores

Los trabajos enviados al boletn Rehabilitacin Integral, debern ajustarse a las siguientes instrucciones, considerando el estilo y naturaleza del boletn y los "Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomdicas", establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se dispone de la traduccin al castellano de una versin previa en www.wame.org 1. El trabajo debe ser escrito en papel tamao carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas las pginas deben ser numeradas en el ngulo superior derecho, empezando por la pgina del ttulo. Debe entregarse en Alameda 4620, Estacin Central, Santiago, dos ejemplares idnticos de todo el texto, con las referencias, tablas y guras, acompaados por una copia idntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 lneas; con tamao de letra 12 times new roman y justicado a izquierda. Las Figuras que muestren imgenes (radiografas, histologa, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotogrca (ver adems 3.11). Los manuscritos procedentes de otros pases (fuera de Chile) pueden enviarse por correo electrnico a: lvargas@teleton.cl Al pie de la pgina del ttulo debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la introduccin hasta el trmino de la discusin (se excluyen para el recuento, la pgina de ttulo, el resumen, los agradecimientos, las referencias, tablas y guras). Se solicita que los "Artculos de investigacin" no sobrepasen 2 500 palabras. Los "Temas de actualidad" y los "Especiales" pueden extenderse hasta 3 000 palabras. Los "Casos Clnicos" no deben exceder 1 500 palabras, pudiendo agregrseles hasta 2 tablas y guras y no ms de 20 referencias. Las "Cartas al Editor" no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregrseles hasta 6 referencias y 1 tabla o gura. Los "artculos originales" deben dividirse en secciones tituladas "Introduccin", "Material o Pacientes y Mtodo", "Resultados" y "Discusin". Otros tipos de artculos, como los "Casos Clnicos" y "Artculos de Revisin", pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los editores. El ordenamiento de cada trabajo ser el siguiente: Pgina del ttulo La primera pgina del manuscrito debe contener: 1) El ttulo del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicacin; 2) El o los autores, identicndolos con su nombre de pila y apellido paterno. El uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros ndices internacionales. Al trmino de cada nombre de autor debe identicarse con nmero en "superndice", el 3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneci dicho autor durante la ejecucin del trabajo; 4) Nombre y direccin del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluir su nmero de fax o correo electrnico; 5) Fuente de apoyo nanciero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigacin (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda nanciera recibida, especicando si la organizacin que la proporcion tuvo o no tuvo inuencia en el diseo del estudio; en la recoleccin, anlisis o interpretacin de los datos; en la preparacin, revisin o aprobacin del manuscrito (ver actualizacin de los Requisitos Uniformes en www.icmje.org). Seale con letras minsculas en "superndices" el ttulo profesional de los autores o su calidad de alumno o becario de una determinada escuela universitaria. Al pie de la pgina del ttulo coloque el recuento computacional de palabras, segn explicitado previamente en 1. Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas pginas: 3.2. Resumen La segunda pgina debe contener un resumen, de no ms de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o investigacin, el material y mtodos empleados, los resultados principales y las conclusiones ms importantes. Se recomienda utilizar el modelo de resumen "estructurado". No emplee abreviaturas no estandarizadas. Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traduccin del resumen al ingls, con la respectiva traduccin del ttulo del trabajo. El Boletn har dicha traduccin para quienes no estn en condiciones de proporcionarla. Los Editores podrn modicar la redaccin del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneciar su difusin internacional, pero solicitarn su aprobacin a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 "palabras clave", las cuales deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.
2.
3. 3.1.
54
3.3.
Introduccin Identique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propsito. Cuando sea pertinente, haga explcita la hiptesis cuya validez pretendi analizar. No describa extensamente el tema y cite slo las referencias bibliogrcas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio. Materiales (o Pacientes) y Mtodo Se indicar el diseo del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las caractersticas de la serie estudiada, las variables de inters (primarias y secundarias), los criterios de seleccin seguidos y las tcnicas empleadas, proporcionando los detalles sucientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esta informacin. Al hacer referencia a frmacos o productos qumicos, debern indicarse el nombre genrico, la dosicacin y la va de administracin. En cuanto a los aparatos, se obviarn los nombres de las entidades suministradoras, describindose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos o mtodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliogrca correspondiente y evitar su descripcin detallada. En el caso de ensayos clnicos con distribucin aleatoria, se debe detallar el mtodo usado para la aleatorizacin y si la asignacin aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los mtodos estadsticos utilizados. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comit de tica de la institucin correspondiente y con los principios de la declaracin de Helsinski. As mismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorizacin de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se sealar si se siguieron las normas establecidas sobre investigacin animal. Resultados Se deben cuanticar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medicin de error o incertidumbre (como los intervalos de conanza). Presente sus resultados siguiendo una secuencia lgica y concordante en el texto, apoyndose en tablas o guras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o guras. No mezcle la presentacin de los resultados con su discusin. Discusin Se trata de una discusin de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisin del tema en general. Discuta nicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en Resultados. Haga explcitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparndolas con otros estudios relevantes, identicados mediante las citas bibliogrcas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destac en la "Introduccin". Evite formular conclusiones que no estn respaldadas por sus hallazgos, as como apoyarse en otros trabajos an no terminados. Plantee nuevas hiptesis cuando le parezca adecuado, pero califquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones. Agradecimientos Exprese su agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mencin de personas o instituciones a quienes los lectores podran atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones. Referencias Limite las referencias (citas bibliogrcas) a un mximo de 40. Preera las que correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas mediante numerales arbigos, colocados en superndice al nal de la frase o prrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas nicamente en las tablas o en las leyendas de las guras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o guras en el texto. Los resmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias slo cuando fueron publicados en revistas de circulacin comn. Si se publicaron en "Libros de Resmenes", pueden citarse en el texto (entre parntesis), al nal del prrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que estn aceptados por una revista pero an en trmite de publicacin; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuacin del nombre abreviado de la revista la expresin "(en prensa)". Los trabajos enviados a publicacin pero todava no aceptados ocialmente, pueden ser citados en el texto (entre parntesis) como "observaciones no publicadas" o "sometidas a publicacin", pero no deben alistarse entre las referencias.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
55
Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente: a) Para artculos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en maysculas. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o ms, incluya los seis primeros y agregue "et al". Limite la puntuacin a comas que separen los autores entre s. Sigue el ttulo completo del artculo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareci, abreviado segn el estilo usado por el Index Medicus: ao de publicacin; volumen de la revista: pgina inicial y nal del artculo. Ejemplo: Barrionuevo N, Livia y Sols F, Fresia. Anomalas dent maxilares y factores asociados en nios con parlisis cerebral. Rev Chil Pediatr 2008; 79: 272-80. Para captulos en libros: Autor del captulo, ttulo del captulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con mayscula, ttulo del libro, edicin si la hubiere, pas, editorial, ao de publicacin, paginacin del captulo. Ejemplo: Mena M. Sndrome de parlisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitacin. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006; p 14-9. Para libros. Autor(es) personal o institucional, ttulo de la publicacin, nmero de la edicin, lugar de publicacin, editorial, ao de publicacin, paginacin. Ejemplo: Spiegel Murray R. Teora y problemas de probabilidad y estadstica. Madrid, Mc Graw Hill. 1988; p. 372. Para artculos en formato electrnico. Citar autores, ttulo del artculo y revista de origen tal como para su publicacin en papel, indicando a continuacin el sitio electrnico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev Md Chile 2003; 131: 473-82. Disponible en: www. scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008]. Para otros tipos de publicaciones, atngase a los ejemplos dados en los "Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomdicas". Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias. Abreviatura y siglas Se deben usar abreviaturas aceptadas internacionalmente (Sistema de Current Contents). En caso de utilizarse siglas poco comunes que se repitan frecuentemente en el manuscrito, debern indicarse completas y la primera vez que se citan, seguidas de la sigla entre parntesis. De preferencia, debern usarse las siglas internacionales en vez de las del idioma original del artculo: por ej.: DNA, RNA, PCR, etc. Todas las abreviaturas y siglas se usan sin punto.
b)
c)
d)
3.9.
3.10. Tablas Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 lneas de espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asgneles un ttulo que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Ttulo de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con lneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los ttulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por lneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agrguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estndar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mencin en el texto del trabajo. 3.11. Figuras Denomine "Figura" a toda ilustracin que no sea tabla (Ejemplos: grcos, radiografas, electrocardiogramas, ecografas, etc). Presente cada Figura en hoja aparte con su ttulo y nota al pi cuando corresponda. Los grcos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, nmeros, echas o smbolos deben verse claros y ntidos y deben tener un tamao suciente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamao en la publicacin. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Las fotografas de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato. La publicacin de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es jado por los impresores y deber ser nanciado por los autores. 3.12. Leyendas para las reproducciones de fotos Presente los ttulos y leyendas de las imgenes enviadas como fotos en una pgina separada, para ser compuestas por la imprenta. Identique y explique todo smbolo, echa, nmero o letra que haya empleado para sealar alguna parte de las ilustraciones. En la reproduccin de preparaciones microscpicas, los smbolos, echas o letras empleadas, deben tener un tamao y contraste sucientes para distinguirlas de su entorno; adems, explicite la ampliacin y los mtodos de tincin empleados.
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3.13. Unidades de medidas Use unidades correspondientes al sistema mtrico decimal. Las abreviaturas o smbolos deben ajustarse a la nomenclatura internacional. MEDIDA cuentas por minuto cuentas por segundo Curie grados celcius desintegraciones por minuto equivalente gramo hora unidad internacional kilogramo litro metro minuto molar mol osmol revoluciones por minuto segundo kilo-(prejo) deci.(prejo) centi-(prejo) mili-(prejo) micro-(prejo) nano-(prejo) pico-(prejo) promedio (trmino estadstico) no signicativo (estadstico) nmero de observaciones (estadstico) probabilidad (estadstico) ABREVIATURA cpm cps Ci C dpm Eq g h IU kg l m min M mol osmol rpm s k d c m u n p x NS n p
A ninguna abreviatura o smbolo se le agrega "s" para indicar plural. Una lista ms completa de abreviaturas o smbolos de uso comn en biologa y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99. Para las unidades de energa se usarn calora (cal) o Joules (J) indistintamente. Resultados numricos. Al consignar nmeros se usar la coma (,) para indicar decimales; por ejemplo 120,5; un espacio para indicar miles, millones, etc. por ejemplo: 2 340 000. 3.14. Separatas Las separatas deben ser solicitadas por escrito al Boletn, despus de recibir la comunicacin ocial de aceptacin del trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor. 3.15. Pauta de exigencias para los manuscritos y declaracin de responsabilidad de autora Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artculo de investigacin, caso clnico, artculo de revisin, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identicacin y rmas de todos los autores. Cuando la revisin editorial exija una nueva versin del trabajo, con cambios sustantivos, los Editores podrn pedir que los autores renueven la Declaracin de Responsabilidad de Autora para indicar su acuerdo con la versin que se publicar.
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Gua de Exigencias para los Manuscritos

(EXTRACTADAS DE LAS INSTRUCCIONES A LOS AUTORES) DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PGINA DE DECLARACIN DE AUTORA. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO. 1. Este trabajo (o partes importantes de l) es indito y no se enviar a otras revistas mientras se espera la decisin de los editores de esta Revista. El texto est escrito espaciado a 1,5 espacios, en hojas tamao carta, enumeradas. Gua de Exigencias para los Manuscritos. Respeta el lmite mximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los Artculos de Investigacin; 1.500 palabras para los Casos Clnicos; 3.000 palabras para los Artculos de Revisin, 1.000 palabras para Cartas al Editor. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al ingls. Las referencias (citas bibliogrcas) se presentan con el formato internacional exigido por el Boletn y se eligieron segn se recomienda en las Instrucciones a los Autores. Incluye como referencias slo material publicado en revistas de circulacin amplia, o en libros. Los resmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones cientcas pueden incluirse como citas bibliogrcas nicamente cuando estn publicados en revistas de circulacin amplia. Si este estudio comprometi a seres humanos o animales de experimentacin, en Materiales y Mtodo se deja explcito que se cumplieron las normas ticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identicar a la institucin o el comit de tica que aprob su protocolo. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las Instrucciones a los Autores, y se entrega 2 copias de todo el material, incluso de las fotografas. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamao de letra que resultar despus de la necesaria reduccin en imprenta. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorizacin escrita de sus autores o de los dueos de derechos de publicacin, segn corresponda. Las fotografas de pacientes y las guras (radiografas, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas. Se indican nmeros telefnicos, de fax y el correo electrnico del autor que mantendr contacto con el Boletn.
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_______________________________________________________________ Nombre y rma del autor que mantendr contacto con la revista
Telfonos: ________________________Fax: __________________ E-mail: ______________________________________
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Declaracin de la Responsabilidad de Autora

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuciente el espacio para las rmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta pgina. TTULO DEL MANUSCRITO _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
DECLARACIN: Certico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y anlisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi nombre gure en la lista de autores. En la columna "Cdigos de participacin" anoto personalmente todas las letras de cdigos que designan/identican mi participacin en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente: a b c d e f Concepcin y diseo del trabajo Aporte en elaboracin de marco terico Recoleccin/obtencin de resultados Anlisis e interpretacin de datos Redaccin del manuscrito Revisin crtica del manuscrito g h i j k l Aprobacin de su versin nal Aporte de pacientes o material de estudio Obtencin de nanciamiento Asesora estadstica Asesora tcnica o administrativa Otras contribuciones (denir)
Conicto de intereses: No existe un posible conicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, ser declarado en este documento y/o explicado en la pgina del ttulo, al identicar las fuentes de nanciamiento. NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Envo de manuscritos Los trabajos deben enviarse directamente a: Rehabilitacin Integral Alameda 4620, 3 piso, Estacin Central Santiago-Chile E-mail: lvargas@teleton.cl CDIGOS DE PARTICIPACIN _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
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Revista Rehabilitacion Jul 09

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ISSN: 0718-7157 (Versin impresa) ISSN: 0718-7947 (Versin en lnea)

Volumen 4 / Nmero 1 / Julio 2009

$ 20 000 $ 12 000 $ 15 000

Venta de publicidad: Sr. Eugenio Silva Aguirre

Prohibida su reproduccin total o parcial sin autorizacin del editor.

ISSN: 0718-7157 (versin impresa) ISSN: 0718-7947 (versin en lnea)

COMIT EJECUTIVO DE EDICIN

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 5

ARTCULO ESPECIAL El problema de medir en rehabilitacin. Fresia Sols F .........................................................................................................................................................

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 6

SPECIAL ARTICLE The problem of measuring in rehabilitation. Fresia Sols F .........................................................................................................................................................

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 7-8

Rehabilitacin Integral, el Boletn en perspectiva del siglo XXI

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 7-8

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

Codo Antebrazo Ensarte de cuentas

Tomar agua en vaso

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL

Vdeo 3 (Post TO) 70,00 111,00 91,40 91,50 13,80 2,63

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

CAMBIOS FUNCIONALES EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

Canaletas + OTP bilateral

Canaletas + OTP bilateral

PC tipo diplejia mixta

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

CAMBIOS FUNCIONALES EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL

*Puntajes que alcanzan niveles estadsticamente signicativos ( p < 0,05).

(1,85) (1,60) (1,91) (1,85) (2,67) (1,96) (2,12 ) (1,89) (9,33)

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

CAMBIOS FUNCIONALES EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30

ANLISIS EXPLORATORIO DE LA FUNCIN MOTORA GRUESA CLASIFICADA MEDIANTE GROSS MOTOR

68,52 - 100 n % 6 15 6 29 5 42 10 9 3 10 23 61 9 39 49 27 111 24

Total n 41 21 12 114 30 38 23 180 459

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30

Tipo PC Espstica Mixta Atetsica Otras* Total n 67 27 19 5 118

68,52 - 100 n % 100 27 8 14 3 23 111 24

Total n 366 58 22 13 459

*Hemipleja derecha e izquierda

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30

ANLISIS EXPLORATORIO DE LA FUNCIN MOTORA GRUESA CLASIFICADA MEDIANTE GROSS MOTOR

Figura 1. Distribucin GMFM-66 segn Nivel GMFCS.

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40

Tema de Rehabilitacin de Actualidad

Gua de manejo de rehabilitacin en ciruga multinivel

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40

GUA DE MANEJO DE REHABILITACIN EN CIRUGA MULTINIVEL

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40

Telfonos: Fax: E-mail: ________________