Anda di halaman 1dari 11

Hipotensi ortostatik neurogenik

Roy Freeman, M.B., Ch.B.

Seorang pria berusia 65 tahun melaporkan riwayat menderita pusing selama 6 bulan, nyeri kepala ringan, kelemahan, dan kelelahan ketika berdiri. Dia tidak minum obat tidak dan tidak memiliki riwayat pribadi atau keluarga yang menderita penyakit neurologis. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah pada saat berbaring adalah 160/100 mmHg, dengan heart rate 72 kali per menit, pada saat berdiri, tekanan darahnya turun menjadi 70/40 mm Hg, dengan dengan heart rate yang tidak berubah. Pemeriksaan lainnya, termasuk pemeriksaan neurologis hasilnya normal. Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi dan diobati? Permasalahan Klinis Hipotensi ortostatik, yang didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik minimal 20 mm Hg atau penurunan tekanan darah diastolik minimal 10 mmHg selama 3 menit pertama setelah berdiri atau saat memiringkan kepala pada suatu meja miring, merupakan manifestasi klasik dari kegagalan vasokonstriktor simpatis (otonom). Pada banyak (tapi tidak semua) kasus, tidak ada peningkatan kompensasi pada denyut jantung, meskipun terjadi hipotensi; dengan kegagalan saraf otonom ringan, denyut jantung dapat meningkat, tetapi tidak pada tingkat yang cukup untuk mempertahankan tekanan darah. Salah satu varian dari hipotensi ortostatik adalah hipotensi ortostatik tertunda, yang terjadi 3 menit setelah berdiri; kondisi ini mungkin merupakan bentuk ringan atau awal dari disfungsi adrenergik simpatik. Dalam beberapa kasus, hipotensi ortostatik terjadi dalam 15 detik saat berdiri (yang disebut dengan hipotensi ortostatik awal), hal ini mungkin disebabkan oleh ketidaksesuaian sementara antara curah jantung (cardiac output ) dengan kegagalan otonom. Peningkatan prevalensi hipotensi ortostatik berkaitan dengan usia; proses penuaan berhubungan dengan respon baroreflex yang berkurang, penurunan proses penyesuaian jantung, dan melemahnya refleks vestibulosimpatetik. Hipotensi ortostatik lebih sering terjadi pada orang lanjut usia yang dirawat di 1 resistensi pembuluh darah perifer daripada oleh

tempat perawatan kesehatan (54 sampai 68%) dibandingkan mereka yang tinggal dalam masyarakat (6%), suatu observasi paling mungkin menjelaskan hal tersebut yaitu prevalensi yang lebih besar terhadap predisposisi gangguan neurologis, gangguan fisiologis, dan penggunaan obat di antara orang yang tinggal di tempat perawatan. Tanda Fisiologis dan Klinis Dengan berdiri akan terjadi pengisian 500 sampai 1000 ml darah pada ekstremitas bawah dan sirkulasi splanknikus. Terjadi penurunan aliran balik vena ke jantung dan berkurang pengisian ventrikel, sehingga curah jantung dan tekanan darah berkurang. Perubahan hemodinamik ini akan memprovokasi kompensasi dari respon refleks, yang diprakarsai oleh baroreseptor pada sinus karotis dan arkus aorta, yang mengakibatkan meningkatnya aliran keluar simpatis dan menurunkan aktivitas saraf vagal (Gambar 1). Refleks ini akan meningkatkan resistensi perifer, aliran balik vena ke jantung, dan curah jantung, sehingga membatasi penurunan tekanan darah. Jika respon ini gagal, akan terjadi hipotensi ortostatik dan hipoperfusi serebral. Karakteristik gejala dari hipotensi ortostatik termasuk kepala ringan, pusing, presinkop, dan sinkop dalam menanggapi perubahan postural secara mendadak. Namun, terdapat gejala yang mungkin tidak terjadi atau tidak spesifik, seperti kelemahan umum, kelelahan, mual, kelemahan kognitif, kaki yang tertekuk, atau sakit kepala. Pendangan kabur mungkin bisa terjadi, mungkin disebabkan oleh iskemia retina atau lobus oksipital. Nyeri leher dapat juga terjadi, biasanya di daerah suboccipital, leher posterior, dan bahu (disebut sakit kepala coat-hanger), yang kemungkinan besar disebabkan karena iskemia pada otot trapezius dan otot leher. Pasien dapat melaporkan mengalami dispnea ortostatik (dianggap mencerminkan ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi akibat perfusi yang tidak memadai pada ventilasi apex paru) atau angina (dikaitkan dengan gangguan perfusi miokard bahkan pada pasien dengan arteri koroner yang normal). Satu atau lebih gejala-gejala nonspesifik tersebut mungkin dapat terjadi atau hanya terjadi gejala dari hipotensi ortostatik saja. Gejala dapat diperburuk oleh berdiri yang terlalu lama, yang menguras tenaga, suhu lingkungan yang meningkat, atau saat makan sesuatu. Kejadian sinkop biasanya didahului dengan

tanda-tanda gejala sebelumna tetapi dapat juga terjadi secara tiba-tiba, yang menunjukkan kemungkinan pada kejang atau penyebab dari jantung. Hipertensi pada saat terlentang sering terjadi pada pasien dengan hipotensi ortostatik, yang mempengaruhi lebih dari 50% pasien pada beberapa penelitian. Hipotensi ortostatik dapat terjadi setelah pemberian terapi untuk hipertensi, dan hipertensi pada saat terlentang mungkin terjadi setelah pengobatan hipotensi ortostatik. Namun, dalam kasus lain terjadinya dari dua kondisi tersebut tidak berhubungan dengan terapi dan dapat dijelaskan merupakan bagian dari disfungsi baroreflex dengan adanya aliran keluar simpatik residual, terutama pada pasien dengan degenerasi saraf otonom pusat. Penyebab dari Hipotensi Ortostatik Neurogenik Penyebab dari hipotensi ortostatik neurogenik adalah karena penyakit atau gangguan sistem saraf otonom pusat dan perifer. Disfungsi otonom dari berbagai tingkat keparahan pada sistem organ lain (termasuk kandung kemih, usus, organ seksual, dan sistem sudomotor) sering menyertai hipotensi ortostatik pada gangguan tersebut. Gangguan degeneratif otonom utama adalah termasuk atrofi multiplesystem (sindrom Shy-Drager), penyakit Parkinson, demensia dengan adanya Lewy bodies, dan kegagalan saraf otonom murni. Gangguan ini secara kolektif sering disebut sebagai synucleinopathies karena adanya -synuclein, protein kecil yang terutama mengendap di dalam sitoplasma neuron pada gangguan Lewy-body (penyakit Parkinson, demensia dengan adanya Lewy bodies, dan kegagalan saraf otonom murni) dan dalam glia pada atrofi multiple-system. Tanda karakteristik dari gangguan ini dirangkum pda Tabel 1. Disfungsi otonom perifer juga dapat menyertai terjadinya neuropati seratkecil perifer, seperti yang terlihat pada penderita diabetes, amiloidosis, neuropati autoimun, neuropati sensorik dan otonom herediter (neuropati sensorik dan otonom herediter tipe III, juga disebut dengan familial dysautonomia), dan neuropati inflamasi (Tabel 2). Hipotensi ortostatik kurang sering berhubungan dengan neuropati perifer yang menyertai kekurangan vitamin B12, paparan pada neurotoksin, neuropati karena infeksi, termasuk virus human immunodeficiency (HIV), dan porfiria. 3

Strategi dan Bukti

Evaluasi Penyebab dehidrasi dan perdarahan akut harus disingkirkan pada pasien yang mengalami hipotensi ortostatik, dan penyebab non-neurogenik juga harus dipertimbangkan. Hal tersebut termasuk obat-obatan (misalnya, obat

antihipertensi dan antidepresan), curah jantung yang berkurang (misalnya, perikarditis konstriktif, kardiomiopati, dan stenosis aorta), gangguan endokrin (misalnya, insufisiensi adrenal dan pheochromocytoma), dan vasodilatasi yang berlebihan (misalnya, mastositosis sistemik dan sindrom karsinoid). Pengkajian pada riwayat pasien harus membahas tentang tanda sugestif lainnya dari disfungsi otonom pusat atau perifer, seperti pencernaan, perkemihan, seksual, dan disfungsi sudomotor; disfungsi sistem saraf motorik, seperti parkinson, disfungsi saluran piramidal, ataksia serebelar, dan neuropati perifer (Tabel 1 dan 2). Tekanan darah diukur saat pasien dalam posisi terlentang dan setidaknya 3 menit setelah pasien berdiri. Dengan tidak adanya penyebab yang jelas dari gejala, skrining dengan pemeriksaan darah biasanya meliputi pemeriksaan hitung darah lengkap, nilai elektrolit, kadar glukosa darah, serum immunoelectrophoresis, kadar vitamin B12, dan kadar kortisol pagi hari. Pemeriksaan saraf otonom sering dilakukan di pusat-pusat khusus untuk mengungkap adanya kelainan asimtomatik. Pemeriksaan tersebut meliputi penilaian fungsi dari sistem saraf parasimpatis (misalnya, variabilitas detak jantung pada saat respirasi dalam dan selama manuver Valsava), sistem kolinergik simpatis (misalnya, keringat respons termoregulasi dan tes refleks akson sudomotor kuantitatif), dan sistem adrenergik simpatis (misalnya, respon tekanan darah saat dilakukan manuver Valsava dan tes pada meja tilt dengan pengukuran tekanan darah beat-to-beat). Pemeriksaan saraf otonom mungkin berguna dalam membedakan hipotensi ortostatik yang disebabkan oleh kegagalan otonom dari kejadian sinkop yang dimediasi secara neurogenik. Gangguan degeneratif otonom primer (Tabel 1 dan 2) dapat dibedakan menurut kriteria klinis, meskipun pemeriksaan radiologi mungkin membantu ketika diagnosis masih belum jelas. Temuan karakteristik pada pencitraan

resonansi magnetik dan CT scan emisi foton tunggal (dengan radiolabeled amina simpatomimetik 123I-metaiodobenzylguanidine) pada berbagai gangguan yang terdapat pada Tabel 1.

Pengobatan Hipotensi ortostatik neurogenik biasanya merupakan gejala yang paling melumpuhkan dari kegagalan otonom, tetapi kualitas hidup pasien yang terkena gangguan tersebut dapat ditingkatkan secara substansial dengan terapi non farmakologi atau, bila perlu, dengan intervensi farmakologis.

Intervensi nonfarmakologis Pasien dengan hipotensi ortostatik harus diedukasikan tentang langkahlangkah sederhana yang dapat mereka gunakan pada situasi yang biasanya memicu gejala (Tabel 3). Pasien harus disarankan untuk bergerak dari posisi telentang ke posisi berdiri secara bertahap, terutama di pagi hari, ketika toleransi ortostatik berada pada tingkat paling rendah, karena adanya diuresis pada malam hari yang disebabkan oleh hipertensi pada keadaan terlentang dan redistribusi cairan. Juga dianjurkan untuk mengangkat posisi kepala pada tempat tidur. Selain itu, counter-maneuvers fisik --termasuk dengan menyilangkan kaki,

membungkuk, jongkok, dan menegangkan otot-otot kaki, perut, bokong atau seluruh tubuh-- dapat membantu mempertahankan tekanan darah selama aktivitas sehari-hari. Manuver ini akan mengurangi pengisian vena dan dengan demikian akan meningkatkan volume darah sentral dan pengisian jantung, dengan peningkatan resultan dari curah jantung, tekanan darah, dan perfusi serebral. Aktivitas fisik dan olahraga harus dilakukan untuk menghindari deconditioning, yang dikenal dapat memperburuk intoleransi ortostatik. Karena vasodilatasi intramuskular pada saat latihan dapat memperburuk hipotensi ortostatik, mungkin lebih baik dilakukan olahraga secara telentang atau duduk. Selama latihan, pasien harus menghindari untuk mengedan, yang dapat mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena ke jantung.

Penggunaan stoking elastis yang ketat, yang dinilai dapat memberikan tekanan pada bagian bawah kaki dan perut, juga mungkin akan bermanfaat. Stoking ini dapat meminimalkan pengisian darah perifer di ekstremitas bawah dan di dalam sirkulasi splanknikus. Stoking ini lebih baik dalam melakukan kompresi untuk memperluas aliran ke pinggang, karena sebagian pengisian perifer terjadi di dalam sirkulasi splanknikus. Alat pengikat perut yang menekan sirkulasi splanknikus dengan tekanan sekitar 20 mm Hg dapat memberikan manfaat tambahan. Manfaat jangka panjang dari intervensi ini belum diketahui dengan pasti. Pasien dengan kegagalan otonom dan bahkan orang tua yang sehat rentan terhadap terjadinya penurunan tekanan darah yang substansial setelah makan. Hipotensi postprandial dapat diminimalkan dengan menghindari makan makanan dalam jumlah besar, makan makanan yang rendah karbohidrat, dan dengan meminimalkan konsumsi alkohol. Pasien harus dianjurkan untuk tidak berdiri secara mendadak atau melakukan aktivitas fisik segera setelah makan. Mengakui dan menyingkirkan (bila mungkin) penyebab reversibel dari hipotensi ortostatik juga penting dilakukan. Obat diuretik, obat antihipertensi, obat antianginal, antagonis -adrenoreseptor untuk pengobatan hiperplasia prostat jinak, obat antiparkinsonism, dan antidepresan adalah obat yang paling sering berpengaruh pada keadaan ini. Volume plasma yang memadai sangat penting bagi toleransi ortostatik. Pada pasien dengan hipertensi pada saat telentang, peningkatan tekanan darah malam hari akan menyebabkan diuresis tekanan, yang mengakibatkan deplesi volume. Dengan meninggikan kepala pada saat tidur 10 sampai 20 derajat (6 sampai 10 inci) akan mengurangi hipertensi pada saat terlentang dan menurunkan diuresis nokturnal. Volume darah sentral dapat ditambah dengan meningkatkan asupan natrium (dengan makanan tinggi natrium atau tablet garam) dan cairan. Asupan makanan harian pasien harus mencakup hingga 10 g natrium dan 2,0 sampai 2,5 liter cairan. Ekskresi natrium urin yang melebihi 170 mmol dan volume urin yang lebih besar dari 1500 ml selama periode 24 jam dianggap menunjukkan kadar garam dan asupan cairan yang memadai.

Konsumsi air sekitar 0,5 liter dengan cepat (misalnya, selama 3 sampai 4 menit) akan memunculkan respon pressor dan perbaikan gejala pada banyak, tapi tidak semua, pasien yang mengalami kegagalan otonom. Respon pressor, keadaan tekanan darah sistolik yang meningkat lebih dari 30 mm Hg pada beberapa pasien, terbukti terjadi dalam waktu 5 menit minum air, puncaknya pada 20 sampai 30 menit, dan berlangsung hingga 1 jam. Mekanisme yang mendasari efek pressor tersebut tidak ditetapkan. Penilitan bahwa norepinefrin plasma vena akan meningkat setelah konsumsi air menunjukkan bahwa aktivasi sistem saraf simpatik bisa saja akan terpengaruh. Intervensi secara Farmakologis Tabel 4 menunjukkan daftar dosis dan efek samping dari obat yang digunakan untuk hipotensi ortostatik. Tujuan terapi adalah untuk mengendalikan gejala, bukan untuk mengembalikan pada keadaan normotensi. Pemberian 9--fluorohydrocortisone (asetat fludrokortison), suatu

mineralokortikoid sintetis, mungkin akan bermanfaat bagi pasien yang volume plasmanya tidak meningkat secara memadai dengan pemberian cairan dan garam. Retensi natrium dan volume plasma akan kembali normal dengan pemakaian jangka panjang obat ini, meskipun pengaruh pressor akan berlanjut karena peningkatan resistensi pembuluh darah perifer. Karena hipotensi ortostatik neurogenik sebagian besar merupakan akibat dari kegagalan untuk melepaskan norepinefrin dari neuron simpatik, pemberian obat simpatomimetik adalah inti utama dari perawatan pasien yang gejalanya tidak dapat dikendalikan dengan tindakan lainnya. Midodrine, suatu agonis 1adrenoreseptor perifer selektif langsung, adalah satu-satunya obat yang disetujui oleh Food and Drug Administration untuk pengobatan hipotensi ortostatik. Penelitian kontrol plasebo double-blind multisenter telah menunjukkan bahwa midodrine dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah berdiri yang signifikan dan berkurangnya gejala intoleransi ortostatik. Obat agonis -adrenoreseptor campuran --yang bertindak langsung pada adrenoreseptor dan melepaskan norepinefrin dari neuron simpatik postganglionik- termasuk efedrin dan pseudoefedrin (suatu stereoisomer dari efedrin). Kedua obat tersebut merangsang reseptor , 1, dan 2, efek vasodilatasi 2-nya 7

mungkin akan menipiskan efek presso. Terdapat beberapa penelitian yang membandingkan efek dari agonis -adrenoreseptor yang berbeda. Dalam sebuah penelitian kecil, midodrine (dengan dosis rata-rata, 8,4 mg tiga kali sehari) dapat meningkatkan tekanan darah berdiri dan toleransi ortostatik yang secara signifikan lebih ampuh dari efedrin (dosis rata-rata, 22,3 mg tiga kali sehari). Obat lain dapat dipertimbangkan untuk diberikan pada kasus di mana gejalanya tidak menanggapi intervensi obat di atas. Data yang mendukung penggunaan berbagai obat ini berasal dari penelitian yang kecil. Pelepasan postural dari arginin vasopressin akan berkurang pada beberapa pasien yang mengalami kegagalan otonom (terutama ketika kegagalan otonom disebabkan oleh proses neurodegeneratif sentral di mana mungkin terjadinya kehilangan neuron vasopresin pada inti hipotalamus suprachiasma). vasopresin analog asetat desmopressin dapat digunakan untuk meningkatkan ekspansi volume dan mengurangi diuresis nokturnal. Eritropoietin dapat meningkatka tekanan darah saat berdiri, dan penelitian terkontrol telah menunjukkan bahwa hormon tersebut dapat meningkatkan toleransi ortostatik pada pasien yang mengalami hipotensi ortostatik dan anemia; anemia normositik normokromik sering dikaitkan dengan kegagalan otonom. Mekanisme dari efek pressor belum ditentukan tapi mungkin melibatkan peningkatan massa sel darah merah dan volume darah sentral, perubahan pada kekentalan darah, dan efek neurohumoral pada dinding pembuluh darah. Pyridostigmine, suatu inhibitor acetylcholinesterase, dalam percobaan terkontrol telah menunjukkan dapat menyebabkan sedikit peningkatan tekanan darah pada pasien dengan hipotensi ortostatik neurogenik. Peningkatan yang terkait pada tekanan darah saat terlentang mungkin tidak begitu besar seperti yang terlihat pada pressor lainnya. Alasan dari terapi tersebut adalah bahwa penghambatan asetilkolinesterase akan meningkatkan neurotransmisi ganglion simpatik dan efeknya akan maksimal ketika pasien berdiri, karena perjalaan saraf simpatik terbesar terjadi pada posisi ini. Obat lain yang telah digunakan untuk mengobati hipotensi ortostatik termasuk inhibitor siklooksigenase, antagonis -adrenoreseptor, clonidine, yohimbine, somatostatin, dihydroergotamine, dan antagonis dopamin.

Pengalaman klinis dan penelitian terkontrol dalam lingkup terhadap obat ini telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten. Bidang Ketidakpastian Di antara berbagai obat yang digunakan untuk mengobati hipotensi ortostatik, hanya midodrine telah diteliti dalam penelitian kontrol plasebo multisenter besar. Ada beberapa perbandingan head-to-head dari obat tersebut dan tidak ada penilaian jangka panjang pada efektivitas dan keamanannya. Penelitian kontrol multisenter meneliti tentang dihydroxyphenylserine, suatu prekursor norepinefrin sintetis, yang saat ini sedang berlangsung. Meskipun hipertensi berat pada saat terlentang dapat membatasi intervensi terapi, banyak pasien yang terlihat mentoleransi peningkatan pada tekanan darah saat terlentang tanpa terjadinya efek yang tidak diinginkan, mungkin karena hipertensi pada saat terlentang disertai dengan hipotensi ortostatik. Hipertrofi miokard diamati terjadi pada beberapa pasien; kejadian hipertensi dengan kerusakan organ akhir, seperti penyakit serebrovaskular, nefropati, dan kardiomiopati, belum diteliti secara prospektif. harus Dapat dipertimbangkan untuk menggunakan obat antihipertensi oral short-acting pada waktu tidur pada pasien yang mengalami hipertensi berat saat terlentang yang berkelanjutan. Karena pasien dengan kegagalan otonom tidak dapat menghasilkan kompensasi dari refleks yang sesuai, pengobatan hipertensi saat terlentang, bahkan dengan obat short-acting, dapat meningkatkan kemungkinan terjadi sinkop dan jatuh. Risiko ini harus seimbang dengan manfaat potensial dari pengobatan. Panduan dari Masyarakat Profesional European Federation of Neurological Societies telah menerbitkan pedoman untuk pengobatan hipotensi ortostatik. Rekomendasi dalam artikel ini secara umum konsisten dengan panduan tersebut.

Kesimpulan dan Rekomendasi Penurunan tekanan darah sistolik minimal 20 mm Hg atau tekanan darah diastolik minimal 10 mmHg dalam waktu 3 menit setelah berdiri, seperti dalam kasus pada sketsa di atas, adalah diagnostik dari hipotensi ortostatik. Riwayat dan

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium, harus difokuskan untuk mengesampingkan penyebab non-neurologis (misalnya, perdarahan, dehidrasi, dan gangguan kardiovaskular atau endokrin) dan menentukan apakah adanya tanda lain dari gangguan degeneratif otonom primer atau neuropati perifer otonom. Jika diagnosisnya masih belum jelas, pemeriksaan tambahan, termasuk pemeriksaan dan pencitraan saraf otonom mungkin berguna untuk dilakukan. Pada kasus yang ditampilkan dalam sketsa tersebut, tidak adanya penyebab lain yang tampak dari gejala dan temuan neurologis pada pemeriksaan menunjukkan suau diagnosis kegagalan otonom murni. Meskipun demikian, karena hipotensi ortostatik mungkin merupakan manifestasi pertama dari atrofi beberapa multiple sistem atau neuropati otonom, sangat penting untuk dilakykan follow up. Penyebab reversibel dari hipotensi ortostatik (khususnya, penggunaan obat hipotensi) harus ditangani secepat mungkin. Pasien harus diberi konseling tentang strategi nonfarmakologi yang dapat mengurangi gejala, seperti melakukan kontramanuver fisik (misalnya, menyilangkan kaki, membungkuk, dan menegangkan otot), menaikkan kepala pada saat tidur, dan minum garam dan cairan dengan cukup. Jika gejala berlanjut, dapat dipertimbangkan untuk diberikan

fludrokortison dosis rendah (0,05 atau 0,1 mg setiap hari). Jika pendekatan ini tidak mengontrol gejala, dapat ditambahkan obat agonis -adrenoreseptor (misalnya, midodrine, pada dosis awal 2,5 dua atau tiga kali mg sehari, dengan peningkatan secara bertahap sampai 10 mg tiga kali sehari), penggunaan obat ini dihindari pada periode 4 jam sebelum tidur. Kadang-kadang diperlukan penambahan obat. Pasien harus memiliki buku harian untuk mencatat tekanan darah, mengukur tekanan darah dan mencatat gejala yang menyertainya saat dalam keadaan terlentang atau berdiri atau sesudah makan, dan mereka harus memahami bahwa tujuan terapi tersebut adalah untuk mengurangi gejala, bukan untuk mengembalikan pada keadaan normotensi.

10

Tabel 3. Intervensi nonfarmakologi yang digunakan dalam Pengobatan Hipotensi ortostatik. Intervensi Lakukan gerakan bertahap dengan Diluangkan perubahan postural. otonom. Komentar waktu untuk

adaptasi

Hindari mengejan, batuk, dan manuver Manuver ini akan menurunkan aliran lain yang meningkatkan tekanan balik vena ke jantung dan dengan intrathoraks. demikian akan mengurangi curah jantung. Hindari berbaring yang terlalu lama. Menyebabkan ortostatik. keparahan hipotensi

Lakukan olahraga isotonik.

Penegangan otot berkaitan dengan olahraga isometrik akan menurunkan aliran balik vena ke jantung.

Lakukan kontra-manuver fisik, seperti Manuver ini akan mengurangi perifer menyilangkan kaki, membungkuk, penyatuan dan meningkatkan aliran jongkok, dan menegangkan otot. balik vena ke jantung. Angkat kepala pada saat tidur 10-20 Posisi ini akan mengurangi hipertensi derajat. terlentang dan meminimalkan diuresis tekanan. Menghentikan atau mengurangi obat Mungkin perlu untuk menerima hipotensi dan antihipertensi. beberapa keadaan hipertensi terlentang untuk menjaga toleransi ortostatik. Kenakan stoking elastis ketat dan Dengan mengenakan ini akan pengikat perut. mengurangi pengisian perifer di tungkai bawah dan sirkulasi splanknikus. Minimalkan hipotensi postprandial. Direkomendasikan untuk makan makanan kecil, rendah karbohidrat,. Alkohol harus dihindari.

Tingkatkan asupan cairan dan garam. Asupan makanan sehari-hari dengan 10 g natrium per hari dan asupan cairan 2,0-2,5 liter per hari sangat dianjurkan. Minumlah air dengan cepat. Minum dengan cepat sekitar 0,5 liter air akan meningkatkan tekanan darah dalam waktu 5-15 menit.

11