Anda di halaman 1dari 17

BAB II TINJAUAN UMUM 2.

1 Definisi Sampai saat ini belum ada konsensus atau kesepakatan mengenai definisi failure to thrive atau gagal tumbuh.5 Krugman mendefinisikan gagal tumbuh adalah pertumbuhan fisik yang tidak adekuat selama pengamatan dalam suatu periode dengan menggunakan grafik pertumbuhan.1 Rabinowitz mendefinisikan gagal tumbuh adalah penghentian yang bermakna dari pertumbuhan yang diharapkan selama masa anak.6 Sedangkan Gahagan membatasi gagal tumbuh terjadi pada bayi dan anak dibawah tiga tahun.2 Block dan Blair mengatakan bahwa gagal tumbuh adalah pencapaian pertumbuhan yang terhenti lama secara signifikan dibandingkan dengan anak seumur dan sejenis kelamin.
8,9

Bauchner dan Olsen menambahkan bahwa gagal tumbuh yaitu bayi atau

anak yang pertumbuhan fisiknya berkurang secara signifikan dibandingkan dengan anak seusianya, dan dapat berhubungan dengan perkembangan dan fungsi kognitif yang buruk.10,11 Sedangkan Corales dalam buku Manual of Pediatric Nutrition mengatakan bahwa gagal tumbuh adalah .12 Schwartz menyarankan definisi gagal tumbuh lebih menegaskan penurunan

pertumbuhan (dalam tinggi dan berat badan) mencakup bayi dan anak dan termasuk perkembangan dan psikososial.4 2.2. Epidemiologi Gagal tumbuh dapat terjadi pada semua kelas sosio ekonomi, walaupun lebih sering terjadi pada keluarga yang hidup dalam kemiskinan. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa insiden gagal tumbuh meningkat pada anak yang sedang dalam pengobatan, tinggal di daerah rural, dan yang tidak mempunyai rumah.6,7 Sebaliknya penelitian yang dilakukan oleh Avon Longitudinal Study of Parent and Children (ALSPAC) yang dilakukan di Inggris, menemukan tidak ada hubungan kejadian gagal tumbuh dengan factor sosioekonomi, tingkat pendidikan orang tua dan pekerjaan orangtua.9,13 Kejadian gagal tumbuh lebih banyak terjadi di negara yang belum atau sedang berkembang dibandingkan dengan negara yang sudah maju. Amerika Serikat pada tahun 19801989 prevalensi gagal tumbuh mencapai 1-5% dari seluruh anak usia dibawah 1 tahun yang dirawat di rumah sakit rujukan dan diperkirakan 10% anak di pusat kesehatan primer

memperlihatkan gejala gagal tumbuh.

6,7

penelitian yang dilakuka Mei dan kawan-kawan pada

anak sampai usia 60 bulan di California didapatkan dari 10844 anak, 20% mengalami gagal tumbuh berdasarkan grafik tinggi badan menurut umur dan 6% berdasarkan grafik berat badan menurut umur.14 Sedangkan di Indonesia angka kejadian gagal tumbuh belum ada. Data yang ada adalah data gizi kurang, prevalensi gizi kurang pada periode 1989-1999 menurun dari 29.5% menjadi 27.5% atau rata-rata terjadi penurunan 0.40% per tahun, namun pada periode 2000-2005 terjadi peningkatan prevalensi gizi kurang dari 24.6% menjadi 28.0%.15

2.3. Etiologi dan Klasifikasi Gagal tumbuh dapat disebabkan oleh berbagai factor, namun penyebab utamanya adalah defisiensi nutrisi.8 Etiologi dapat diklasifikasikan menurut sistem, organik atau non organik dan patofisiologi. Tabel 1. Etiologi berdasarkan system10 Psikososial Diet yang tidak adekuat karena kemiskinan/kekurangan makanan, salah dalam mempersiapkan makanan Rendahnya pendidikan orangtua Masalah hubungan orangtua dan anak Food refusal Ruminasi Masalah kesehatan mental dan kognitif orangtua Child abuse/neglet, penyimpangan emosional

Neurologi

Ginjal

Serebral palsi Tumor hipotalamus Kelainan neuromuscular Kelainan neurodegenerative

Infeksi saluran kemih Renal tubular acidosis Gagal ginjal

Endokrin Diabetes mellitus Diabetes incipidus Hipotiroid/hipertiroid Defisiensi hormone pertumbuhan

Genetic/metabolic/congenital Penyakit sel sabit Penyakit metabolic bawaan Dysplasia skeletal Kelainan kromosom Sindrom multiple congenital anomaly

Gastrointestinal

Stenosis pylorus GERD Tracheoesofageal fistula Malrotasi Sindrom malabsorpsi Celiac disease Intoleran lactose dan protein Sistik fibrosis Kolestasis kronik Inflammatory bowel disease Short bowel syndrome Hirschprung disease Alergi makanan

Jantung Kelainan jantung bawaan Gagal jantung

Pulmonary/respiratori Asma berat Bronkoekstasi Gagal nafas

Infeksi

Bronkopulmanari dysplasia

Infeksi kronis Infeksi parasit Tuberculosis HIV

Tabel 2. Etiologi gagal tumbuh berdasarkan organik dan nonorganik1 Nonorganic Gangguan hubungan ibu dan anak Pembuatan susu formula yang salah Gagal menyusui Intake kurang Terlambat mengenalkan makanan padat Intoleransi terhadap makanan baru Tekanan Psikososial

Organic IUGR Kelainan congenital Alergi susu sapi

Penyakit seliak HIV Sistik fibrosis Penyakit jantung bawaan GERD Kelainan metabolic kromosom

Tabel 3. Etiologi gagal tumbuh berdasarkan patofisiologi Asupan kalori yang kurang Pembuatan formula yang tidak tepat Kebiasaan makanan yang salah Gangguan tingkah laku yang mempengaruhi makan Anak terlantar Kemiskinan Terganggunya hubungan orang tua dan anak Kesulitan makan secara mekanik ( disfungsi oromotor, anomaly congenital, GERD, kerusakan susunan saraf pusat) Gangguan penyerapan Celiac disease, cystic fibrosis Alergi susu sapi

Defisiensi vitamin atau mineral Atresia bilier atau penyakit hati Necrotizing enterocolitis , short gut syndrome

Meningkatnya metabolism Hipertiroid Infeksi kronis (HIV,keganasan, penyakit ginjal) Hipoksemia (penyakit jantung bawaan, penyakit paru kronik)

Gangguan penggunaan zat gizi Abnormalitas genetic Infeksi congenital Kelainan metabolic

2.4. Penilaian Anak Gagal Tumbuh Dalam menilai anak dengan gagal tumbuh diperlukan anamnesis yang menyeluruh, pemeriksaan fisik yang komplit, penilaian hubungan orang tua atau pengasuh dengan anak dan pemeriksaan laboratorium atas indikasi.1,8,11 1. Anamnesis Anamnesis yang lengkap meliputi riwayat prenatal, kelahiran, riwayat diet, pola makan dan kebiasaan makan, riwayat medis, sosial saat ini dan yang lalu, serta riwayat keluarga. Riwayat prenatal meliputi semua informasi yang berkaitan dengan kebiasaan ibu mengkonsumsi alkohol, merokok, mengkonsumsi obat tertentu dan penyakit selama kehamilan. Riwayat persalinan meliputi cara lahir, perawatan setelah lahir, komplikasi yang timbul seperti sepsis, meningitis atau penyakit lain yang dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak.1,6

Riwayat diet harus menjelaskan sedetail mungkin apa yang dimakan atau diminum bayi/anak selama 24 jam, bagaimana cara menyiapkan makanan, jenis makanan, volume makanan, frekwensi makan, dan sebagainya untuk menilai apakah anak mendapatkan asupan energy yang ade kuat. Jika sulit mendapatkan riwayat diet ini, maka dapat dilakukan three day food diary yang diperoleh dari anamnesis selama 3 hari. Berdasarkan cara ini dapat dinilai jumlah dan kualitas asupan nutrisi.riwayat pemberian makan juga menjelaskan jadwal makan, siapa yang memberi makan dan cara pemberian makan. Riwayat medis sebelum dan saat ini meliputi riwayat kelahiran, penyakit akut dan kronik yang diderita, riwayat perawatan di rumah sakit, pola defikasi, gejala saluran cerna seperti muntah, refluks dan sebagainya.3,6 Riwayat sosial meliputi jumlah anggota keluarga, siapa yang merawat anak, kondisi social ekonomi, kebiasaan orang tua seperti minum alcohol dan sebagainya. Riwayat keluarga meliputi apakah ada keluarga yang mengalami keadaan serupa. Penyakit mental dan lain sebagainya.1,3,6 2. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik menyeluruh sangat diperlukan dengan tujuan:1 a. Menemukan gangguan/bentuk dismorfik dengan kemungkinan faktor genetik sebagai penyebab gangguan pertumbuhan. b. Menemukan penyakit dasar yang mempengaruhi pertumbuhan c. Melihat tanda-tanda adanya kekerasan pada anak. d. Menilai berat badan anak dan efek yang ditimbulkan akibat malnutrisi. Pengukuran antropometri seperti berat badan, tinggi badan dan lingkaran kepala harus dilakukan dengan memplotnya pada kurva pertumbuhan karena kriteria diagnosis gagal tumbuh berdasarkan grafik pertumbuhan, walaupun pengukuran berat badan saja masih merupakan alat diagnostik untuk menilai gagal tumbuh pada anak.12 Tanda vital biasanya dalam batas normal, pencatatan tekanan darah, pernafasan, tekanan nadi saturasi oksigen dalam beberapa kondisi klinis tertentu. Kelainan structural atau anatomi yang dapat mengganggu pemberian makan harus diperiksa, anak dengan celah pada bibir dan palatumnya mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadi gagal tumbuh, begitu juga kelainan anatomi ringan seperti adanya caries dentis, abses rongga mulut, pembesaran tonsil dan adenoid dapat mempengaruhi intake makanan.4 Beberapa keadaan dapat ditemukan pada anak dengan

gagal tumbuh antara lain edema, kurus, hepatomegali, perubahan pada kulit, warna rambut, perubahan status mental dan tanda-tanda defisiensi vitamin.4,6 3. Interaksi anak dengan orang tua Gagal tumbuh dapat melibatkan faktor psikososial meliputi hubungan antara orang tua dan anak. Dengan memperhatikan interaksi keduanya terutama waktu makan, mungkin dapat memberikan informasi tentang etiologi gagal tumbuh. Disini akan terlihat kemampuan orangtua menangkap isyarat dari anak, respon anak, cara orangtua bersikap terhadap anaknya, sehingga akan didapat gambaran hubungan orangtua dengan dan anak yang akan menjadi kunci untuk memulai intervensi.6 Interaksi orangtua dengan anaknya dapat juga diperoleh melalui wawancara dan pengamatan langsung serta melalui tenaga kesehatan masyarakat yang berhubungan dengan keluarga tersebut.4 Adanya faktor psikososial dalam hal ini memerlukan pemeriksaan lebih lanjut termasuk kondisi ekonomi keluarga, hubungan social kemasyarakatan dan pemeriksaan kesehatan mental. Kadang beberapa kasus diperlukan konsultasi dengan psikolog, pekerja social dan bahkan psikiater. Adanya tanda kekerasan pada anak jelas akan memerlukan perhatian lebih, bahkan dapat melibatkan pelayanan perlindungan anak.6 Cara atau sikap ibu dalam memberikan makan yang tidak baik pada anak juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya gagal tumbuh.11,13 4. Kurva pertumbuhan Kurva pertumbuhan merupakan alat pemeriksaan yang sangat penting dalam menilai anak gagal tumbuh. Memproyeksikan berat badan, panjang/tinggi badan dan lingkaran kepala secara serial akan memperlihatkan perubahan yang dinamis terhadap ketiga ukuran tersebut. Pertumbuhan yang normal akan mengikuti kurva persentil sesuai yang diharapkan. Dengan memperhatikan kurva pertumbuhan akan dapat diamati dengan tepat kapan terjadi gangguan pertumbuhan.2,6 Kriteria diagnostik gagal tumbuh10,11 a. Berat badan <75% dari median berat badan sesuai umur kronologik (kriteria Gomez) atau; b. Berat badan <80% dari berat badan menurut tinggi (kriteria Waterlow) atau ; c. BMI umur kronologi < persentil 5 atau; d. Berat menurut umur kronologi < persentil 5 atau; e. Tinggi menurut umur kronologi < persentil 5 atau; f. Penurunan berat badan menyeberangi lebih dari 2 garis persentil mayor.

Dari semua kriteria diatas belum ada kesepakatan para ahli mana yang ideal untuk menilai gagal tumbuh. Penelitian yang dilakukan oleh Olsen dan kawan kawan menyimpulkan tidak ada satu kriteria yang ideal untuk menilai gagal tumbuh.11

Gambar 1. Contoh grafik anak dengan gagal tumbuh karena pemberian makan yang salah dan penyakit celiac 2

Gambar 2. Contoh grafik anak gagal tumbuh anorganik

5. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan ditentukan berdasarkan hasil temuan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus untuk semua anak dengan gagal tumbuh, karena banyak anak dengan gagal tumbuh tidak mempunyai kelainan laboratorium.1,6 Pemeriksaan labor yang dilakukan pada anak dengan gagal tumbuh untuk skrining awal meliputi darah tepi lengkap, urinalisis, kultur urin, elektrolit, ureum kreatinin, kalsium, faal hepar, termasuk albumin dan globulin.6 Pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi seperti skrining untuk HIV, uji fungsi tiroid, imunoglobuln, uji mantoux, rontgen foto, bone age dan lain-lain.6 6. Penilaian perkembangan Penilaian perkembangan juga seharusnya dilakukan untuk deteksi dini keterlambatan perkembangan pada anak gagal tumbuh. Penelitian dari Case Western Reserve, terhadap anak dengan gagal tumbuh didapatkan rata-rata IQ 85,4 + 15, 11,5% mempunyai beberapa keterlambatan perkembangan dan 18% mempunyai nilai sekolah yang rendah.4

Gambar 3. Algoritma penilaian gagal tumbuh3

2.6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan gagal tumbuh memerlukan pemahaman terhadap semua faktor yang berperan dalam proses pertumbuhan anak termasuk kondisi kesehatan dan gizi anak, permasalahan dalam keluarga dan hubungan orang tua-anak.10 Tatalaksana ini harus segera dimulai bahkan sebelum pemeriksaan lengkap. Seiring dengan pengumpulan informasi, pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan laboratorium, radiologi, atau evaluasi psikososial, edukasi tentang gizi yang adekuat harus diberikan, intervensi gizi dan pemberian makan dimulai pada kunjungan pertama.2,12 Hal pertama yang menjadi patokan dalam penatalaksanaan gagal tumbuh adalah mengidentifikasi penyakit dasar dan pengobatannya. Jika ditemukan penyakit yang berat seperti gangguan elektrolit dan dehidrasi harus diatasi segera, bahkan kalau diperlukan anak harus segera dirawat di rumah sakit. 1,2 Tahapan yang dapat ditempuh dalam penatalaksanaan anak dengan gagal tumbuh adalah sebagai berikut : 1. Penatalaksanaan pemberian makan Sebagian besar kasus gagal tumbuh dapat diatasi hanya dengan intervensi gizi dan modifikasi pola makan. Dua hal prinsip yang dipegang dalam tata laksana gagal tumbuh tanpa memandang penyebabnya adalah diet kalori tinggi untuk mengejar ketertinggalan pertumbuhan dan pemantauan yang ketat. Anak dengan gagal tumbuh memerlukan asupan kalori lebih besar 150% dari asupan kalori harian yang direkomendasikan berdasarkan berat badan yang diharapkan, bukan berat badan saat ini.1 Corrales dalam buku Manual of Pediatric Nutrition, menganjurkan estimasi kebutuan kalori untuk catch up pertumbuhan pada gagal tumbuh dengan menggunakan rumus:12 RDA x BB ideal menurut tinggi (kg) (kg) Berat badan aktual (kg) atau 120 kcal/kg x BB ideal menurut tinggi Berat badan aktual Pada bayi hal ini dapat dicapai dengan meningkatkan asupan kalori dengan menambahkan konsentrasi susu formula. Penambahan kalori pada anak prasekolah dapat dilakukan dengan cara penambahan bahan seperti keju, roti atau kacang dalam menu sehari-hari. Berat Badan aktual (kg) sampai RDA x BB ideal menurut umur

Pemberian multi vitamin akan memberikan anak vitamin dalam jumlah minimal yang di butuhkan oleh tubuh. Anak yang tidak respon dengan pendekatan ini memerlukan penelusuran lebih lanjut.1-3 2. Pendekatan multi disiplin Konsultasi dengan ahli gizi diperlukan untuk mengatasi timbulnya malnutrisi, memperkirakan asupan kalori yang diperlukan dan menentukan ben

tuk diet yang tepat dan berkalori tinggi. Masalah emosional ibu, keluarga dan anak dengan psikiater akan membantu mengatasi masalah tersebut.12 Dukungan pekerja sosial, ahi spiritual dan masyarakat sekitar juga diperlukan.1 3. Perawatan di rumah sakit Perawatan di rumah sakit pada anak gagal tumbuh jarang diperlukan, kebanyakan rawat jalan. Perawatan rumah sakit diperlukan bila tata laksana rawat jalan gagal dalam mengatasi keadaan ini.2 Anak dengan gagal tumbuh harus dirawat di rumah sakit bila keadaan ini terus terjadi walaupun optimalisasi dukungan masyarakat seperti perawatan kesehatan masyarakat, ahli gizi masyarakat, pekerja sosial, tokoh agama, pemuka agama, dan sebagainya telah diberikan. Pasien juga dianjurkan untuk dirawat bila kondisi anak atau orang yang mengasuh atau keluarga tidak dapat memberikan perawatan yang tepat atau mungkin malah membahayakan keselamatan anak. 6 Tujuan perawatan anak gagal tumbuh dirumah sakit adalah: a. Mengamati kebiasan makan anak dan hubungan orang tua dan anak b. Melihat apakah berat badan anak dapat kembali normal bila mendapatkan asupan yang cukup atau dijauhkan dari keluarga. c. Memutuskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan sesuai indikasi

Gambar 4. Alur management gagal tumbuh13 2.7. Prognosis Anak dengan gagal tumbuh berisiko untuk terjadinya perawatan pendek, gangguan tingkah laku, keterlambatan perkembangan dan gangguan kognitif atau intelegenscia quotion yang rendamakin kecil terjadinya gagal tumbuh semakin besar kemungkinan timbulnya risiko. Untuk mencegah hal tersebut, dipewrlukan pengenalan yan lebih awal dan tata laksana sedini mungkin. Sehingga diharapkan dapat outcome yang lebih baik.1,6

BAB III KESIMPULAN Konsensus tentang definisi gagal tumbuh belum ada. Gagal tumbuh bisa disebabkan oleh penyebab organik dan non organik arau kombinasi keduanya. Dalam menilai anak dengan gagal tumbuh diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti dan hubungan orang tua dan anak serta pemeriksaan penunjang atas indikasi. Deteksi dan tata laksana dini akan mempengaruhi prognosis anak dengan gagal tumbuh.