CAPITULO 13

INFECCION POR Trichomonas vaginalis Miguel Tilli I. Introducci n La trichomoniasis es una infecci n producida por un protozoo flagelado llamado Trichomonas vaginalis que afecta el tracto genitourinario, tanto del var n como de la mujer. En la mayor a de los casos la transmisi n sigue la v a sexual y constituye en la actualidad una de las ETS m s frecuentes. Habitualmente esta infecci n se asocia a otras ETS del tracto genital inferior (N. gonorrhoeae, C. trachomatis), como as tambi n a infecciones de origen end geno (Vaginosis bacteriana). Mientras que en el var n el cuadro cl nico es el de una uretritis (UNG: uretritis no gonoc cica), en la mujer la infecci n afecta principalmente el ectocervix (colpitis) y la mucosa vaginal (vaginitis). La eficacia de transmisi n de T. vaginalis es alta en ambos sentidos (cercano al 70% luego de una exposici n en el var n, y se cree que es a n mayor de var n a mujer). Al igual que otras ETS esta patolog a puede cursar en forma asintom tica, m s an en el var n, constituyendo el reservorio para la transmisi n. II. Microbiolog a Se aislaron en el ser humano 3 especies dentro del g nero Trichomonas: T. tenax (en la cavidad oral), T. hominis (en el tubo digestivo) y T. vaginalis (en el tracto genitourinario). Caracter sticas del par sito: T. vaginalis es un protozoario cosmopolita, anaerobio, provisto de gran movilidad debido a sus cuatro flagelos y una membrana ondulante. Es de forma ovalada y mide en promedio 15 ; siendo un poco mayor en tama o que un leucocito. Presenta un n cleo tambi n de forma oval y otra caracter stica del par sito es que no posee mitocondrias, motivo por el cual debe nutrirse por medio de fagocitosis y smosis. Su multiplicaci n es por divisi n binaria y crece bajo moderada anaerobiosis y a pH cido. Es un protozoario muy l bil y muere f cilmente ante la desecaci n o exposici n prolongada a la luz solar, a pesar de ello en muestras tomadas de fondo de saco vaginal y puestas en soluci n fisiol gica pueden sobrevivir por un tiempo superior a 5 hs. III. Epidemiolog a Se estima que entre un 3 a 15% de mujeres asintom ticas atendidas en cl nicas ginecol gicas, pueden estar infectadas por T. vaginalis. La prevalencia de esta infecci n en las mujeres que consultan a cl nicas de ETS es de aproximadamente 15%. Estas cifras son menores en las usuarias de m todos contraceptivos de barrera. Los factores de riesgo para T. vaginalis, no difieren de los comunes a otras ETS (ver cap tulo ETS generalidades), y su detecci n implica siempre la pesquisa de otras: serolog a L es y VIH. La transmisi n del par sito sigue la via sexual en la mayor a de los casos, pero es posible aunque estad sticamente despreciable, la transmisi n indirecta a trav s de fomites, ba os, saunas,etc. Tambi n puede observarse con frecuencia la presencia de T. vaginalis en mujeres peri o postmenop usica, que algunos autores adjudican este hecho a la persistencia de la infecci n asintom tica durante mucho tiempo y otros explican por un aumento de la susceptibilidad de las mucosas al contagio indirecto. No es comn observar una cura espontanea en la mujer infectada por T. vaginalis.

En el hombre puede ocurrir una descolonizaci n espont nea del tracto urinario bajo en 3 semanas (posiblemente debido a la presencia de factores prost ticos presentes en la orina), salvo que ocurra una reinfecci n o infecci n cr nica. La trichomoniasis es la ETS que m s se asocia a otras ETS. Se ha demostrado por microscop a electr nica la capacidad del par sito para fagocitar otros microorganismos (endobiocitosis) como ser N. gonorrhoeae manteniendo esta ltima su capacidad funcional. Este hecho es importante desde el punto de vista terap utico, ya que siempre que este asociado al gonococo, primero debe tratarse T. vaginalis. IV. Implicancias cl nicas La morbilidad asociada a T. vaginalis esta principalmente en relaci n a su asociaci n con Vaginosis bacteriana. A continuaci n se detalla las posibles implicancias cl nicas de esta infecci n: a) Infecciones posoperatorias b) Amenaza de parto pret rmino, parto pret rmino, rotura prematura de membranas y corioamnionitis c) Lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) d) Enfermedad inflamatoria p lvica e) Aumento de la suceptibilidad a la adquisici n heterosexual del VIH V. Manifestaciones cl nicas Se calcula que entre un 50 a 90% de las mujeres portadoras de infecci n por T. vaginalis presentan s ntomas relacionados al par sito. Debido a la asociaci n con otras infecciones del tracto genital inferior, a veces resulta dificultoso atribuir el cuadro cl nico al mismo. La aparici n de los s ntomas y signos est influenciado por factores locales humorales y el tama o del in culo parasitario. En mujeres con peque o in culo a menudo los s ntomas son leves y es comn la forma asintom tica. El per odo de incubaci n se estima variable entre 3 y 28 d as. En el siguiente cuadro se resume las manifestaciones cl nicas: Cuadro. Manifestaciones cl nicas de la infecci n por T. vaginalis _______________________________________________________________________ S ntomas Signos ________________________________________________________________________ * Flujo genital verdosa * S ntomas vulvares: prurito, ardor, quemaz n * S ntomas urinarios * Dispareunia * Dolor pelviano *Secreci n genital amarillenta, o gris cea, con burbujas, f tida y abundante *Eritema vulvar con o sin excoriaciones *Presencia de colpitis maculosa o a puntos rojos

VI. Diagn stico Aunque el cuadro cl nico puede ser de orientaci n para el diagn stico de T. vaginalis, el mismo deber complementarse con el estudio microbiol gico (ver ap ndice). Los hallazgos son los siguientes:

a) pH: generalmente est aumentado, pero a diferencia de V. bacteriana, puede cursar la infecci n con pH <4.5. b) Test de aminas: en la mayor a de los casos es positivo, aunque raramente puede ser negativo. c)Microscop a: es el m todo de diagn stico m s importante en la pr ctica diaria. La visualizaci n del par sito es posible mediante el examen en fresco con soluci n fisiol gica o luego de la tinci n (Giemsa). La microscop a s lo detecta un 40-80% de los casos de infecci n. El visualizar un s lo par sito establece el diagn stico. d) Respuesta inflamatoria: suele ser positiva e) Cultivo: a diferencia de lo que ocurre con otras infecciones c rvicovaginales, el cultivo es menos sensible que la microscop a, especialmente en pacientes asintom ticos. Los cultivos deben incubarse en anaerobiosis y en la mayor a el aislamiento ocurre dentro de las 48 hs., pero un cultivo negativo debe mantenerse en observaci n por 7 d as y ser reexaminado peri dicamente. f) Citolog a cervical (PAP): la sensibilidad es del 60 a 70%, similar al examen en fresco, aunque los falsos positivos son comunes y deben confirmarse por visualizaci n directa o cultivo. VII. Tratamiento El tratamiento recomendado por el CDC para trichomoniasis es con metronidazol 2 grs. monodosis, que tiene iguales ndices de curaci n (95%),que el empleo de la misma droga a 500 mg./dos veces por d a durante 7 d as (ensayos cl nicos randomizados). Esquema alternativo: Tinidazol 2 grs. monodosis. Los preparados para uso local vaginal con metronidazol (gel u vulos), tienen una eficacia menor. A veces puede ocurrir que la infecci n es debida a una cepa de T. vaginalis con susceptibilidad disminuida a los derivados imidaz licos. Sin embargo la mayor a de esos protozoos, responden a altas dosis de metronidazol. Cuando aparece no se produce la cura luego del empleo del esquema monodosis, se deber indicar el esquema largo de 500 mg./dos veces por d a durante 7 d as. Si fracasa nuevamente, un esquema de 2grs/d a durante 3 a 5 d as. Ante una nueva falla, deber investigarse la susceptibilidad del par sito a los derivados imidaz licos en un centro microbiol gico especializado Siempre debe indicarse el tratamiento a la pareja, con igual esquema. Embarazo: El uso del metronidazol esta contraindicado en el primer trimestre del embarazo. Luego del mismo, las pacientes pueden ser tratadas con metronidazol 2 grs. monodosis. VIII. Bibliograf a Sugerida 1-CDC . Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. 1998.MMWR; 47( No.RR-1):74-75 2-Adimora A, Hamilton H, Holmes K y Sparling nd Trichomonas Vaginalis and PF. Trichomoniasis. En Sexually Transmitted Deseases. 2 1994. International Edition.Mc Graw-Hill Inc. Ed. 212-222 3-Perea Evelio. Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis. En Enfermedades de Transmisi n Sexual. 1993. Ed. Doyma Barcelona.81-89 4-Romero Leal Pasos R. Y Col. Trichomon ase. En Doencas Sexualmente Transmiss veis. 1985. Ed. Cultura M dica Ltda. R o de Janeiro.108-112 5-Csonka GW. Trichomonas vaginalis infestation.En Sexually Transmitted Diseases. A Texbook Of Genitourinary Medicine.1990.Ed.Csonka GW y Oates JK Balliere

Tindall..Ed.London
6-Eschenbach DA.Vaginitis durante la gestaci n: consecuencias y tratamiento Infecciones Obst tricas y Perinatales. En Kass Manual de Enfermedades Infecciosas. 1994.Mosby/Doyma.Barcelona. 52-59

7-Sweet R y Gibbs R. Infectious vulvovaginitis. En Infectious Diseases of the Female Genital Tract, 3rd.1995. Ed.Willians & Wilkins. 341-362 8- Eschenbach DA. Lower Genital Tract Infections. En Galask RP y Larsen B. Infectious Diseases in the Female Patient. 1986. Ed. Springer-Verlag New York 163-185 10-Hager D W. Trichomonas vaginalis Infection. En Pastorek JG. Sexually Transmitted Diseases Section IV. En Obstetric and Gynecologic Infectious Disease. 1994. Raven Press Ltda. Ed. New York: 537-543 11-Siboulet A. Uretritis. En Doen as Sexualmente Transmissiveis & Aids. Paulo Naud y col. 1993. Ed.Artes Medicas. Porto Alegre.133-141 12- Tilli M. y Farinati A.E. Infecciones en tocoginecolog a . Flujo genital. En Actualidad Ginecobstetricia - Ediciones Cl nicas Argentinas 1998; 1:1-7.

9- Gardner HL. Vulvovaginitis infecciosa. En Monif Gilles RG. Enfermedades Infecciosas en Obstetricia y Ginecolog a. 1985. Ed. Salvat. Barcelona. 497-522