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*Manejo de las Citologas Anormales *Manejo de la Neoplasia Intraepitelial Cervical y del Adenocarcinoma In Situ: Guas de Manejo 2009

Sociedad Argentina de Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Buenos Aires

*Manejo de las Citologas Anormales: Guas de Manejo 2009

Sociedad Argentina de Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Buenos Aires

Las guas de manejo tienen un nivel aceptable de riesgo de falla para detectar lesiones de alto grado o cncer, dado que las mismas son basadas en la evidencia disponible, siendo en muchas situaciones limitada en su calidad. Por lo tanto es irracional que este riesgo pueda ser llevado a cero, dado que los intentos por alcanzar el riesgo cero pueden resultar en un mayor dao, incluyendo tratamientos excesivos. Estas guas nunca deben sustituir el juicio clnico, sobretodo en casos particulares, dado que es imposible desarrollar guas de manejo que puedan aplicarse a todas las situaciones.

MANEJO DE CITOLOGAS ANORMALES Algunas conclusiones


Luego de toda citologa anormal debe realizarse una COLPOSCOPA. La colposcopa ser satisfactoria o insatisfactoria (segn se visualice o no la unin escamo cilndrica). La colposcopa ser normal o anormal cuando en ella se observen imgenes que se podrn categorizar como de baja o alta sospecha. Biopsia ampliada incluye: LLETZ y cono. Test de HPV + slo es para grupo de alto riesgo.

Clulas escamosas atpicas (ASC)


El ndice de citologas con ASC es de 4,7%. ASC tiene 0,1 a 0,2% de chance de corresponder a histologa de cncer invasor Se subdivide en: ASC-US: 7 a 12 % tiene CIN 2 o 3 en la biopsia ASC-H: 26 a 68 % tiene CIN 2 o 3 en la biopsia El ndice de HPV + es del 40 - 51 %, siendo en las adolescentes del 77% y en las mayores de 40 aos del 20%
J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):201-222

Manejo de citologa ASCUS


Colposcopa Satisfactoria Con imagen anormal Sin imagen anormal Insatisfactoria
Si hay ausencia de clulas endocervicales en la citologa

LEC

Correccin de posibles factores de falsos positivos

Negativo

Pap 6 m Biopsia exo ASCUS LEC

*Con 2 PAP negativos luego control habitual. *Si es mayor de 30 aos con 2 PAP con ASCUS y Colposcopia negativa: el test de HPV puede servir para Triage.

Manejo de citologa ASCUS en adolescentes


Colposcopa Satisfactoria Con imagen anormal Baja sospecha Pap 12 m. Alta sospecha Biopsia exo LEC
*Con 2 PAP Negativos luego control habitual. *NO test de HPV (inaceptable).

Insatisfactoria Sin imagen Pap 12m ASCUS Pap 6m

L-SIL
1,6 2,1 % de las citologas en USA. De todos los PAP con LSIL: -76,6% HPV+, siendo una excepcin las postmenopusicas con una prevalencia menor -12 % CIN 2 o ms ASC-US con HPV + tiene igual riesgo que LSIL para H SIL. Alto ndice de regresin en adolescentes de hasta un 91% a 36 meses, alrededor de un 7 % de las adolescentes con L SIL tienen un CIN 2 o + .
J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):201-222

Manejo de citologa L -SIL


Colposcopa Satisfactoria Con imagen anormal Sin imagen Pap 6 m Biopsia exo ASCUS Insatisfactoria LEC Negativo

LEC

*Con 2 PAP Neg luego control habitual. *Si es mayor de 30 aos con 2 PAP con LSIL y Colpo Negativa: el test de HPV puede servir para Triage.

Manejo de citologa L-SIL en adolescentes


Colposcopa satisfactoria con imagen anormal sin imagen Pap 12 m Biopsia exo ASCUS LEC
*Con 2 PAP Neg luego control habitual. *NO test de HPV (inaceptable).

insatisfactoria LEC negativo

H-SIL
0,7% de las citologas en USA. -20-29 aos: 0,6% -40-49 aos: 0,2% -50-59 aos: 0,1% Colposcopa identifica 53 a 66% de los CIN 2 ms de las pacientes con H SIL. 84 - 97% de las citologas con HSIL se les diagnostica un CIN 2 ms en la pieza de Leep. 2% de las citologas HSIL corresponden a un cncer.
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Manejo de citologa H-SIL


Colposcopa Satisfactoria Con imagen anormal Biopsia exo Sin imagen Revisin de la citologa Se confirma H-SIL
*No test de HPV en el diagnstico. *No repetir PAP inmediato.

Insatisfactoria
(Sin lesin exo)

LEC Negativo

Biopsia Ampliada

LLETZ o cono

Clulas Glandulares Atpicas (AGC)


0,4% de las citologas en USA, siendo ms comn en mayores de 40 aos. 9 38 % de las citologas con AGC tienen un CIN 2-3, AIS o cncer, y el 3 17 % tienen un cncer invasor. El hallazgo ms frecuente en AGC es el CIN, en el 8 83 % de los AGC, de los cuales el 40 68 % son CIN 2-3. 13 % de las pacientes menores de 35 aos con AGC tienen un CIN 2-3 y ninguna un cncer. 3 % de las pacientes mayores de 35 aos tienen un cncer y solamente un 2 % un CIN 2-3.
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Clulas Glandulares Atpicas (AGC)


Aproximadamente en la mitad de las mujeres con AIS, el mismo coexiste con un CIN. En pacientes postmenopusicas con clulas endometrales benignas presentes en la citologa a las que se le realiz un biopsia de endometrio, el 8 % tuvieron una patologa significativa incluyendo adenocarcinoma de endometrio en el 5 % de las mujeres.

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Manejo de citologa AGC


Colposcopa Con lesin Biopsia exo + LEC Negativo
Evaluacin endometral en > de 40 a.

Sin lesin LEC Positivo

Pap 6 m
Eco TV Histeroscopa con biopsia de endom.

Manejo s/guas

Hasta 4 PAP Neg. (si PAP + : Cono) *Test de HPV como triage podra ser til.

*Manejo de la Neoplasia Intraepitelial Cervical y del Adenocarcinoma In Situ: Guas de Manejo 2009

Sociedad Argentina de Patologa del Patolog Tracto Genital Inferior y Colposcopa Colposcop Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Buenos Aires

CIN 1
Es un grupo heterogneo de lesiones. El 60-70% retrograda (91% en adolescentes), el 13% progresa a CIN 2 3. Lesin poco reproducible Estudio ALTS: 47% igual lesin, 41% normal y 12% mayor lesin. La mayora asociados a HR HPV. HPV 16 es el genotipo mas frecuentemente asociado a CIN 1 26.3%
J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):223-239

CIN 1
HPV 31-51-53 10-12 % de cada uno.

Solo el 12% se asocia a HPV bajo riesgo (11 - 6). El seguimiento con Test de DNA HPV es inaceptable Embarazadas con CIN I tratamiento. seguimiento sin

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Manejo de Mujeres con Diagnstico Histolgico de CIN I con correlacin cito-colpo-histolgica


Seguimiento sin tratamiento por 2 aos Tratamiento en pacientes de alto riesgo

Citologa + Colposcopa cada 6 meses. Si fuera posible:Tipificacin Viral cada 12 meses. Citologa + Colposcopa negativa por 2 aos. o Tipificacin Viral negativa al ao

Progresin a CIN II +

Manejo acorde Si hay persistencia a los 2 aos: reevaluacin de la lesin con biopsia y tipificacin viral.

Control habitual

Tratamiento o Seguimiento (segn factores de riesgo)

Factores de riesgo
Imposibilidad de seguimiento. Pacientes mayores de 35 aos. Tabaquismo. Compromiso inmunolgico: transplantadas, HIV +, corticoterapia, etc

Si hubiera que tratar:


Tratamiento con mtodos destructivos locales o escisionales, este ltimo se prefiere si la colposcopa es insatisfactoria, el legrado endocervical (LEC) es positivo o la paciente haba sido previamente tratada.

Manejo de Mujeres con Diagnstico Histolgico de CIN I sin correlacin cito-colpo-histolgica (con sospecha de mayor lesin)
Dos opciones son aceptadas: 1-) Revisin de todos los hallazgos (citologa-colposcopahistologa). Sin cambios en el diagnstico Cambios en el diagnstico 2-)Procedimiento Diagnstico Escisional

Manejo acorde al cambio

2-) Procedimiento Diagnstico Escisional: especialmente si la colposcopa es insatisfactoria y/o LEC positivo. *Excepto en determinadas poblaciones: por ej. Adolescentes.

Manejo de Mujeres Adolescentes (< o = de 20 aos) con Diagnstico Histolgico de CIN I


El seguimiento en adolescentes con tipificacin viral es inaceptable.

Seguimiento con citologa + colposcopa cada 6 meses por 2 aos

< H-SIL

Progresin a CIN II +

Seguimiento con citologa + colposcopa cada 6 meses Si persiste la lesin a los 2 aos Negativo Seguimiento o Tratamiento

Evaluar: Tratamiento o Seguimiento en casos selecccionados

Control habitual

CIN 2 - 3

CIN 2 CIN 3

Regresin: 43% Persistencia: 35% Progresin: 22% Regresin: 32% Persistencia: 56% Progresin: 14%

Menor heterogenicidad que el CIN 1, respecto a la asociacin con los diferentes tipos de HPV. HPV 16, 18, 31, 33 y 58 lesiones de alto grado. Se asocian en un 75% a

El CIN II es poco reproducible Estudio ALTS: 43% igual lesin, 27% mayor lesin y 29% menor lesin. Hasta un 7% de mujeres con colposcopa insatisfactoria + CIN II-III : Cncer Oculto en el Cono. El compromiso de los mrgenes se considera factor de riesgo de persistencia recurrencia 10-33 %.
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CIN 2 - 3
La mayora de las mujeres con mrgenes comprometidos (hasta un 40%) no tendrn recurrencias/persistencias. Si se decidiera retratar a la paciente, se recomienda repetir el procedimiento escisional. La histerectoma no es aceptada como primera eleccin para el tratamiento del CIN 2 3. Slo en casos seleccionados: recurrencia/persistencia del CIN II-III, procedimiento diagnstico no factible, etc. Embarazadas con CIN II-III: en ausencia de invasin, evaluar con citologa y colposcopa cada 12 semanas. Reevaluar con citologa y coposcopa no antes de 6 semanas posterior al parto/cesrea.
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Manejo de Mujeres con Diagnstico Histolgico de CIN 2-3


Colposcopa Satisfactoria Colposcopa insatisfactoria o CIN 2-3 recurrente

Procedimiento Diagnstico Escisional o TDL de la Z de T

Procedimiento Diagnstico Escisional (Leep o Cono: de acuerdo al estado del conducto endocervical)

Seguimiento post tratamiento

Manejo de Mujeres con Diagnstico Histolgico de CIN 2-3


Seguimiento post tratamiento aceptados Citologa + colposcopa cada 6 meses por 2 aos Citol+colpo +Tipificacin viral (si fuera posible) entre los 6 y 12 meses post tratamiento Positivo > o = ASC o Colposcopa anormal Negativo

Negativo Control habitual por 20 aos

Citologa + colposcopa cada 6 meses hasta que la T. V. sea negativa Control habitual por al menos 20 aos

Reevaluacin incluyendo estudio del conducto endocervical.

CIN 2 - 3
*Con mrgenes comprometidos con CIN II-III LEC (+) inmediatamente posterior al LEEP: -Seguimiento con citologa + colposcopa + LEC cada 6 meses. -Tambin puede considerarse un nuevo procedimiento escisional en casos seleccionados.

Manejo de Adolescentes y Mujeres Jvenes con Diagnstico Histolgico de CIN 2-3


*El tratamiento la observacin (con colposcopa satisfactoria) es aceptable. *En CIN 2 con colposcopa satisfactoria y posibilidad de seguimiento es preferible la observacin. *En CIN 3 con colposcopa insatisfactoria es preferible el tratamiento.
Observacin con citologa + colposcopa cada 6 meses hasta 2 aos Tratamiento usando Procedimiento Escisional o TDL de la Z de T.

Citologa negativa + colposcopa normal

Empeoramiento de la colposcopa o citologa con H-SIL o persistencia de la imagen colposcpica inicial por 1 ao CIN 2-3 que persiste por 2 aos desde el diagnstico inicial.

Control habitual

Repetir biopsia

Adenocarcinoma In Situ
Incidencia: 1.25 / 100000 (aumentando casi 6 veces entre los aos 70 y 90). CIN III: 41.4 / 100000. Manejo controvertido. En general encontramos en la colposcopa cambios mnimos. Frecuentemente multifocal: Skip lesions. Mrgenes negativos no indica necesariamente escisin completa de la lesin. Mujeres con paridad cumplida Histerectoma.

Indice de falla posterior al tratamiento escisional: aprox. 8 %.


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Manejo de Mujeres con Adenocarcinoma In Situ Diagnosticado por un Procedimiento Diagnstico Escisional (Cilindro cervical fro o por leep)
Tratamiento preferido: Histerectoma. Manejo conservador (aceptable en mujeres con deseos de fertilidad):

Mrgenes comprometidos o LEC positivo

Mrgenes negativos

Re-escisin

En algunos casos: reevaluacin cada 6 meses con citologa con LEC + colposcopa Tipificacin viral???

Seguimiento a largo plazo