ARRITMIAS NA SALA DE EMERGNCIA

Douglas Saldanha Pereira

Tratamento das Arritmias Cardacas

Abordagens das arritmias na sala de emergncia

Reconhecer os sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica Reconhecer e diagnosticar corretamente o ritmo Conhecer os efeitos dos antiarrtmicos Conhecer a funo ventricular do paciente

PROPRIEDADES BSICAS DO MIOCRDIO:

Batmotropismo = excitabilidade
Capacidade que tem o miocrdio de reagir quando estimulado, reao esta que se extende por todo o rgo

Dromotropismo = condutibilidade
Conduo do processo de ativao eltrica por todo o miocrdio, numa seqncia sistematicamente estabe-lecida, qual se segue a contrao do corao como um todo

CRONOTROPISMO = automaticidade
capacidade de o corao gerar seus prprios estmulos eltricos, independentemente de influncias extrnsecas ao rgo

PROPRIEDADES BSICAS DO MIOCRDIO:

INOTROPISMO = contratilidade - a propriedade que tem o corao de se contrair ativamente

como um todo nico, uma vez estimulada toda a sua musculatura, o que resulta no fenmeno da contrao sistlica

LUSINOTROPISMO = distensibilidade
- capacidade de relaxamento global que tem o corao, uma vez cessada sua contrao. Corresponde ao que denominamos fase de relaxamento diastlico

Automaticidade no corao
Ritmo sinusal 60 - 70 Ritmo nodal 50 - 60

Ritmo idioventricular

20 30

Conduo do Estmulo Cardaco

Origina-se nas cls. P do n sinusal Atinge os tratos internodais e a musc. Atrial (2) Sofre importante retardo no n AV (3) Acelera-se no feixe de His (4) Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje (5) A musculatura ventricular ativada pela superfcie endocrdica donde se espraia ao epicrdio

Anatomia do Sistema de Conduo

Ndulo Sinusal
Ndulo Sinusal

Marcapasso Natural do Corao - 60-100 BPM em repouso

Anatomia do Sistema de Conduo

Ndulo AV
Ndulo Sinusal

Ndulo AV

Anatomia do Sistema de Conduo

Feixe de His
Ndulo Sinusal

Juno AV 40-60 BPM

Ndulo AV

Feixe de His

Anatomia do Sistema de Conduo

Fibras de Purkinje
Ndulo Sinusal

Ritmo de Escape 20-40 BPM

Ndulo AV

Feixe de His Ramos

Fibras de Purkinje

FISIOPATOLOGIA DS ARRITMIAS
ARRITMIAS PODEM SER DEFINIDAS COMO DISTRBIOS DE FREQUNCIA DE RTMO DA ORDEM DE ATIVAO DAS CMARAS CARDACAS

3.

AS ARRITMIAS CARDACAS DECORREM DE 1. ALTERAES DE AUTOMATISMO 2. ALTERAES DE CONDUTIBILIDADE ALTERAES SIMULTNEAS DE AUTOMATISMO E DE CONDUTIBILIDADE

Arritmias transitrias ou permanentes podem ser Por hiperexcitabilidade Por hipoexcitabilidade bloqueios -Extrasstole -Taquicardia Origem Supraventricular ventricular 1o grau

Problemas da formao do impulso

-Fibrilao De ramo Sinoauricular atrioventricular

Juncional ventricular

2o grau
3o grau

Problemas na conduo do impulso

rtmo Pr-excitao ventricular

Problema de formao e conduo

Sndrome de WolfParkinson-White

Principais Fatores Geradores de Alterao do Ritmo Cardaco

1. Aumento da atividade do sistema de regulao causada por: - exerccios extenuantes, stress, emoo 2. Hipoxia: - doena pulmonar crnica - insuficincia cardaca congestiva 3. Distrbios eletrolticos e do equilbrio cidobsico: hiper- e hipocalemia hipomagnesemia uremia

Consequncias Clnicas das Arritmias Cardacas

nenhuma Sintomatologia adversa afeta a qualidade de vida Sincope (injrias) Morte sbita Deve contribuir ou causar:
acidentes vascular cerebral (AVC) Insuficincia Cardaca congestiva (ICC) Isquemia miocrdica ou infarto Choque cardiognico

Componentes do ECG

0,2s 0,12s

ONDA P o impulso iniciado no nodo sinusal.

ONDA P nicio da despolarizao atrial

ONDA P despolarizao
atrial completada

COMPLEXO QRS INTERVALO PR dos excitao eltrica o impulso sofre um atraso ventrculos
no nodo AV

ONDA T repolarizao
ventricular

ST

S
QT

NS

PRi

NAV

ST

S
QT

NS

PRi

NAV

ST

TRIOS NS

Q
PRi

S
QT

NAV

ST

S
QT

NS

PRi

NAV
Ventrculos

ST

S
QT

NS

PRi

NAV
Ventrculos Repolarizao

25mm/seg

0,5mV
0,20

ONDA P
Durao
em D2, de 0,11 segundos

Morfologia
arredondada, monofsica, pequenos entalhes; na taquicardia, pontiaguda

Amplitude
em D2, de 2,5 mm

Polaridade
Positiva em D1, D2 e D3; Neg. em aVR

Intervalo PR e Segmento PR
Durao
de 0,12 a 0,20 segundos
fc/idade < 70 71 90 91-110 111-130 131-150 > 150 14-17a 0,19 0,18 0,17 0,16 0,15 0,14 18-40a 0,20 0,19 0,18 0,17 0,16 0,15 >40a 0,21 0,20 0,19 0,18 0,17 0,16

Complexo QRS
Durao
de 0,05 a 0,10 segundos

Morfologia
R, rS, rSr, Q, qR, qRs; de V1 a V6

Amplitude
baixa voltagem: < 5 mm (D1 a aVF) Alta voltagem: S em V1 + R em V5 > 35mm

Polaridade
orientao do vetor SQRS

Segmento ST
o intervalo entre o fim do complexo QRS (ponto J) e o incio da onda T
isoeltrico, desnivelamento < 1mm segmento PR: linha isoeltrica

ONDA T
Durao a medida est includa no intervalo QT Morfologia arredondada e assimtrica, a primeira poro mais lenta Amplitude menor do que a amplitude do QRS Polaridade positiva na maioria das derivaes, excees: D3, aVR, V1 e crianas (V1-3)

Intervalo Q-T
Durao
entre o incio do QRS e o fim da onda T derivaes V2 e V3 R-R normal: 0,30-0,46 seg.

QTm

Rotina de interpretao
Identificar as derivaes Analisar a onda P Verificar a freqncia cardaca Intervalo PR Complexo QRS Segmento ST Onda T e intervalo QT

Identificar as derivaes Analisar a onda P Verificar a freqncia cardaca Intervalo PR Complexo QRS

Segmento ST
Onda T e intervalo QT

Identificar as derivaes Analisar a onda P Verificar a freqncia cardaca

Intervalo PR
Complexo QRS Segmento ST

Onda T e intervalo QT

Principais Arritmias

1. BRADIARRITMIAS - bradicardia sinusal aps Infarto do Miocrdio 2. TAQUIARRITMIAS - flutter e fibrilao atrial - taquicardia supraventricular paroxstica - contraes ventriculares prematuras (EXTRASISTOLES) - taquicardia e fibrilao ventricular

CONSEQUNCIAS DA ARRITMIA SOBRE A CIRCULAO

IMPORTANTE DIMINUIO IMPORTANTE DO DC REQUER HOSPITALIZAO E TRATAMENTO URGENTE

INSUFICINCIA CIRCULATRIA

MODERADA

TRATAMENTO AMBULATORIAL

ARRITMIA
AGRAVAMENTO POSSVEL E RPIDO DO PROBLEMA DIMINUIO MODERADA DO DC SEM SINTOMAS INSUFICINCIA CIRCULATRIA LIGADA A ARRITMIA

TRATAR

AGRAVAMENTO DE OUTRA AFECO

PROBLEMA ISOLADO

TRATAR

CONDUTA EXPECTANTE

ARRITMIAS
BRADICARDIA : Qualquer alterao do ritmo com FC < 60 bpm Bradiarritmia sintomatica sinais e sintomas que so devidos a uma frequncia cardaca baixa Bradicardia sinusal, bradicardia fisiolgica , funcional ou relativa

A reduo da Freqncia Cardaca implica na reduo do Dbito Cardaco .

Sintomas
Tonturas

Sncopes
Edemas Baixo Dbito Cerebral

Incapacidade ao esforo fsico

Morte

BRADIARRITMIAS
3 CRITRIOS : A FC baixa O paciente tem sintomas Os sintomas so devidos a FC

Pausa Sinusal

Ausencia de disparo do ndulo sinusal

Ausencia de despolarizao atrial

Perodo de assistolia

Bradicardia Sinusal

Sndrome Taqui-Bradi

Episdios intermitentes de ritmos atriais rpidos ou lentos Frequente associao com Fibrilao Atrial

Sndrome Taqui-Bradi

Bloqueio Sino-Atrial

Bloqueio transitrio de sada do impulso do ndulo sinusal para o trio Identificado pela relao PP

Bloqueio AV de 1 Grau

Intervalo PR > 200 ms Conduo lenta atravs do ndulo AV

Bloqueio AV de 2 Grau - Mobitz I

Fenomeno de Wenckebach

Prolongamento progressivo do intervalo PR at uma onda P bloqueada

Geralmente bloqueio no ndulo AV

Bloqueio AV de 2 Grau - Mobitz II

Ausencia de QRS de forma regular Ex: bloqueio 2:1 (2 ondas P para 1 QRS)

Animation

Bloqueio AV Completo

Dissociao completa entre as ondas P e complexos QRS Frequencia ventricular = 37 BPM Frequencia atrial = 130 BPM Intervalo PR = varivel

ALGORRITMO BRADICARDIA
AVALIAO PRIMRIA A manter via area patente B- fornecer o2,oximetria de pulso C- ECG com 12 derivaes , acesso venoso, monitorizar PA D exame fsico , histria clnica , causas subjacentes

ALGORRITMO BRADICARDIA
BRADICARDIA : Perfuso adequada ? Sinais e sintomas graves ? Sintomas dor torcica ,dispneia ,alterao do nvel de conscincia, fraqueza ,fadiga, tontura, sncope Sinais- hipotenso arterial , ICC

ALGORRITMO BRADICARDIA
PERFUSO INADEQUADA: BLOQUEIO AV ALTO GRAU : BAV II GRAU MOBITZ TIPO II OU BAV III MARCA PASSO TRANSCUTNEO ATROPINA 0,5 MG EV AT 3MG EPINEFRINA 2 a 10micrograma /min DOPAMINA-2 10 micrograma/min

ALGORRITMO BRADICARDIA
MARCA PASSO TRANSCUTNEO
Impulsos de marca passo para o corao atravs da pele, pelo uso de eletrodos cutneos INDICAES:bradicardia instvel , IAM com bradicardia sinusal sintomtica, BAVII e III GRAU , terapia super estimulao (overdrive )

ARRITMIAS
TAQUICARDIA Frequncia cardaca> 100 bpm TAQUIARRITMIA SINTOMTICA: Sinais e sintomas que so devidos a frequncia cardaca alta

Taquiarritmias
Taquiarritmia de complexo estreito

Taquiarritmia de complexo alargado

Interpretao do ECG
Qual a FC? > 150? < 150 = 150 Tem onda P? Sinusal? atrial No tem O QRS? Largo? Estreito Regular? Irregular O intervalo QT est alterado? Longo ? Normal ?

ECG Durante TSV

TAQUICARDIA COM QRS ESTREITO

Taquicardia de Complexo Alargado

TAQUIARRITMIA
Sinais e sintomas de instabilidade (baixo debito cerebral, angor, dispnia, hipotenso, Inconscincia e choque)

ESTVEL
No importa a origem Sempre CVE sincronizada

INSTVEL

Cardioverso Medicamentosa Ou Eltrica

CVE

FA;TV: 100/200/300/360J Flutter 50/100 J

Tratamento da Taquicardia Supraventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MANOBRA VAGAL ADENOSINA 6MG EV BOLUS ADENOSINA 12MG ( 2MIN +12mg) EV BAIXO DBITO VERAPAMIL 5 A 10MG EV CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA 100J
Massagem de seio carotdeo* Imerso da face em gua gelada

Provocar o vmito

*AUSCULTAR AS CARTIDAS ANTES DA MASSAGEM

Hipersensibilidade do Seio Carotdeo

Massagem do Seio Carotdeo

Hipersensibilidade do Seio Carotdeo

Fibrilao Atrial
a arritmia clinicamente significante mais comum Prevalncia em 0,4% da populao geral, aumentando com a idade Etiologia Valvopatia mitral H.A. Cardiopatia isqumica Tireotoxicose Pode ocorrer em pessoas normais Os trios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como conseqncias: Perda da contrao atrial (DC 20%) Formao de trombos atriais embolias sistmicas e pulmonares

Fibrilao Atrial
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ausncia da onda P Espaos R-R variveis QRS normal

Fibrilao atrial (V1)

Quando FA > 48 h:
Anticoagular por 3 semanas no mnimo Cuidado com anticoagulao Controle da FC Ecotransesofgico e heparina 24 h Cardioverso aps 4 semanas de anticoagulao

Tratamento da FA
Cardioverso Efetividade

Qumica

73,6%

Eltrica

73,1%

Figuqiredo, 1997

Taquicardia Ventricular

Exemplo de TV de complexo alargado monomrfica

Torsades de Pointes

Taquicardia ventricular (TV)

Estvel

Instvel

Taq comp largo

TV

QT LONGO

CVE

Monomrfica

Polimrfica

ICC

FE>40%

QT NORMAL ISQUEMIA

TV

Monomrfica

Polimrfica

ICC

FE >40%

Amiodarona Lidocana CVE

Procainamida Amiodarona Sotalol lidocana

CVE

Obrigado!