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Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los linfomas gstricos son tumores poco frecuente es que representan el 10% de todos los linfomas y el 3% del total de neoplasias gstricas. No obstante, la localizacin ms frecuente de los linfomas no Hodgkin extranodales es el tracto gastrointestinal y a su vez el estmago el rgano ms afectado1. En condiciones normales la mucosa gstrica carece completamente de un tejido linfoide organizado, por lo que la aparicin de linfomas no Hodgkin en el estmago depender de la posibilidad de desarrollar tejido linfoide asociado a la mucosa, en respuesta muy probablemente a la infeccin por Helicobacter pylori2. En 1983, Isaacson y Wright definieron las caractersticas de los linfomas gstricos MALT de bajo grado 3. Este tipo de linfomas, constitudo por una proliferacin monoclonal de linfocitos B, representa el 20%-30% de los linfomas gstricos, y dispone de unos rasgos clnicos y evolutivos caractersticos3. En los ltimos aos se han acumulado numerosas evidencias que muestran una clara relacin etiopatognica entre la infeccin por H. pylori y el desarrollo del linfoma gstrico tipo MALT. Los resultados de estos estudios3 constituyen la base para el enfoque diagnstico y teraputico que se propone actualmente para este tipo de linfomas3. En primer lugar, diferentes estudios han demostrado una mayor prevalencia de infeccin por H. pylori en pacientes con linfoma MALT. En segundo lugar, estudios experimentales recientes muestran que H. pylori es capaz de estimular la proliferacin de clulas de linfoma gstrico MALT de bajo grado. Ello slo ocurre en linfomas de localizacin gstrica, y la estimulacin de las clulas linfomatosas se produce a travs de linfocitos T facilitadores. Finalmente, la evidencia ms importante es que la erradicacin de H. pylori se sigue de la regresin completa del linfoma. Los resultados de estos estudios muestran que se consigue la regresin completa del linfoma de bajo grado en un 70%-80% de los pacientes4,5, y sugieren que la erradicacin de H. pylori debe considerarse el tratamiento de primera eleccin de los linfomas tipo MALT localizados en el estmago4,5. No obstante, todava existen aspectos que deben ser clarificados, como son el tiempo de respuesta, la incidencia de recidiva en el seguimiento, o los factores relacionados con la ausencia de respuesta o la recidiva3. Respecto a este ltimo punto, estudios recientes muestran que la ecoendoscopia es una exploracin de gran utilidad para definir la extensin de la infiltracin linfomatosa de la pared gstrica, y que este parmetro tendra valor predictivo para la regresin del linfoma. De acuerdo con lo expuesto, y en funcin de la mejor evidencia que existe en la actualidad, se ha confeccionado el siguiente protocolo de diagnstico y tratamiento del linfoma MALT de bajo grado de localizacin gstrica.
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Diagnstico
Diagnstico histolgico
1. Muestras de mucosa gstrica obtenidas mediante pinza de biopsia convencional durante la fibrogastroscopia. 2. Las muestras se recogern en formol. 3. Estudio histolgico, inmunohistoqumico y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el carcter monoclonal de la proliferacin linfoctica.
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4. Los hallazgos histolgicos se definirn de acuerdo con la clasificacin que se describe en la tabla 1.
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Estudio de extensin
1. Analtica general (hemograma, bioqumica), LDH, 2microglobulina srica. 2. Radiografa de trax y electrocardiograma (ECG). 3. Exploracin otorrinolaringologa (descartar afectacin del anillo de Waldeyer). 4. Biopsia de mdula sea. 5. Ecoendoscopia. 6. Tomografa computarizada (TC) toraco-abdominal. Realizado el estudio de extensin, se aplicar la clasificacin del estadio evolutivo de acuerdo con la tabla 2.
Tratamiento
Tratamiento de primera eleccin
En todos los pacientes con linfoma gstrico MALT de bajo grado de malignidad localizado exclusivamente en estmago se realizar como primera opcin teraputica la erradicacin de H. pylori. Ello se llevar a cabo con la pauta triple que incluye: omeprazol 20 mg (o cualquier inhibidor de la bomba de protones [IBP])/12 h va oral durante 7 das, claritromicina 500 mg/12 h por va oral durante 7 das y amoxicilina: 1 g/12 h por va oral durante 7 das (en pacientes alrgicos a la penicilina se sustituir por metronidazol, 500 mg/12 h durante 7 das)
Tratamiento alternativo
Se llevar a cabo en las siguentes circunstancias: 1. Cuando no hay erradicacin de H. pylori y s persistencia de linfoma MALT tras dos ciclos de tratamiento erradicador. 2. Ausencia de respuesta o progresin del linfoma MALT a los 6 meses de iniciado el tratamiento. 3. Respuesta parcial del linfoma MALT a los 9 meses de iniciado el tratamiento. El tratamiento alternativo consistir en 6 ciclos de poliquimioterapia de tipo CHOP cada 3 semanas a dosis convencionales: ciclofosfamida 750 mg/m2 va intravenosa (IV), da 1, adriamicina 50 mg/m2 IV, da 1, vincristina 1,4
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TABLA 2
Clasificacin del estadio evolutivo del linfoma gstrico MALT de bajo grado
IE: afeccin gstrica sin invasin ganglionar II1E: afeccin gstrica y de los ganglios contiguos al estmago II2E: afeccin gstrica y de ganglios distantes del estmago por debajo del diafragma IIIE: afeccin gstrica y de ganglios a ambos lados del diafragma IV: enfermedad diseminada
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Quimioterapia/ciruga*
Alto grado
Quimioterapia/ciruga*
Bajo grado
Quimioterapia/ciruga
Valoracin respuesta a las 4 semanas: Fibrogastroscopia y biopsias Ecoendoscopia Prueba de aliento de urea
Persiste linfoma
Retratamiento erradicador: IBP / 12 h / 7d Metronidazol: 500 mg / 8 h / 7 d Tetraciclina: 500 mg / 8 h / 7 d Subcitrato de bismuto: 120 mg / 8 h / 7 d
Respuesta parcial
Quimioterapia/ciruga
Fig. 1
*Algunos pacientes con linfoma de alto grado o Helicobacter pylori negativos han mostrado regresin del linfoma con tratamiento erradicador. IBP: inhibidores de la bomba de protones.
mg/m2 (mximo 2 mg) IV, da 1 y prednisona 60 mg/m2 IV o va oral das 1 al 5. Despus del tercer ciclo de tratamiento y al finalizar la quimioterapia se realizar una reevaluacin endoscpica del estado del linfoma MALT . La progresin de la enfermedad a los tres ciclos de tratamiento quimioterpico o la persistencia al finalizar el mismo se considerarn indicacin de tratamiento quirrgico (gastrectoma total) si las condiciones del paciente lo permiten.
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Seguimiento
Aquellos pacientes que alcancen una respuesta completa del linfoma MALT realizarn los controles evolutivos cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses el segundo, cada 6 meses hasta el quinto ao y posteriormente un control anual. En cada control se llevarn a cabo las siguientes exploraciones: hemograma y estudio bioqumico del suero que incluya LDH, fibrogastroscopia con biopsias y prueba de ureasa, y ecoendoscopia.
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En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el tratamiento del linfoma gstrico MALT de bajo grado.
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Isaacson PG. Gastric MALT lymphoma: From concept to cure. Ann Onc 1999;10:637-45. 2. Isaacson PG. Primary gastric lymphoma. Br J Biomed Sci 1995;52: 291-6. 3. Stolte M, Bayerdorffer E, Morgner A, Alpen B, Wundisch T, Thiede C, Neubauer A. Helicobacter and gastric MALT lymphoma.
4. Gut 2002;50 (Suppl III):19-24. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, de Boni M, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575-7. Bayerdrffer E, Neubauer A, Rudolph B, Thiede C, Lehn N, Eidt 5. S, et al. Regression pf primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. Lancet 1995;345:1591-4.
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