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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la elevacin aguda de transaminasas en pacientes febriles

A. Gonzlez Fernndez
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Vall dHebron. Universidad Autnoma. Barcelona

Introduccin .......................................................
Las transaminasas o aminotransferasas son enzimas que indican de forma precoz la presencia de lesin de la clula Enfermedades infecciosas heptica y por este motivo se Hepatitis vricas utilizan de manera rutinaria para Hepatitis A, B, D y E evaluar la funcin heptica. Sus Virus de Ebstein-Barr niveles plasmticos en Citomegalovirus condiciones normales son entre Herpes tipo I y II, coxsackie B, 30 y 40 UI/l, y pueden varicela-zoster encontrarse elevadas en gran Enfermedades bacterianas y sistmicas nmero de enfermedades tanto Bacterianas hepticas como de otros rganos. Neumona bacteriana La elevacin aguda de los niveles Bacteriemia plasmticos de transaminasas en Salmonelosis el contexto de un cuadro febril es Tuberculosis un hecho frecuente en la prctica Legionelosis clnica habitual y puede ser de gran Brucelosis ayuda en el proceso diagnstico. Listeriosis La presencia simultnea de fiebre y Espiroquetas elevacin de transaminasas puede Leptospirosis observarse en dos situaciones Sfilis bsicas. Pueden ser signos de Enfermedad de Lyme enfermedades primariamente Rickettsias hepticas o de las vas biliares. Fiebre Q. Coxiella burnetti Por otro lado, tambin es Hepatitis txica frecuente que las transaminasas Hepatitis alcohlica se encuentren elevadas en Enfermedades neoplsicas pacientes con cuadros de fiebre Enfermedad de Hodgkin de otro origen, de etiologa Linfomas no-hodgkinianos infecciosa o no, constituyendo dicha elevacin un signo de Colecistitis aguda. Colangitis aguda afectacin del hgado por la enfermedad causante de la fiebre. Este captulo es, pues, una revisin de aquellas enfermedades, tanto hepticas como extrahepticas que cursan con fiebre y elevacin de transaminasas, pero en las que dicha elevacin es por afectacin heptica (tabla 1). Puede existir elevacin de transaminasas en ausencia de lesin heptica, generalmente en relacin con enfermedades musculares, pero estas situaciones no sern tratadas aqu.
TABLA 1

Enfermedades infecciosas
Existe gran nmero de procesos infecciosos que pueden afectar el hgado. Las infecciones primariamente hepticas suelen producir elevaciones marcadas de transaminasas, mientras que cuando la lesin se produce en el curso de infecciones extrahepticas dicha elevacin suele ser menor.

Causas ms frecuentes de fiebre y elevacin aguda de transaminasas

Hepatitis vricas
Existen 5 virus de hepatitis humana claramente establecidos, A, B, C, D y E. La hepatitis vrica aguda sintomtica cursa habitualmente con elevacin marcada de transaminasas, generalmente superior a 20 o 30 veces el valor normal y se acompaa en la mayora de los casos de ictericia. La mayora de las hepatitis por virus A son sintomticas en la edad adulta, mientras que en la infancia es generalmente asintomtica o pasa desapercibida. Suele precederse de un perodo prodrmico con malestar general, mialgias, cefalea y fiebre moderada, pero en ocasiones puede cursar con fiebre elevada. Posteriormente aparece la clnica caracterstica de astenia, anorexia, ictericia y coluria. Las transaminasas se elevan de forma importante, alcanzando frecuentemente valores superiores a 50 veces el valor normal. El diagnstico de la infeccin aguda por virus de la hepatitis A (VHA) se establece mediante la demostracin de la presencia de anticuerpos de tipo IgM (anti-VHA IgM). La presencia de febrcula es poco frecuente en la hepatitis aguda B. Sin embargo, ocasionalmente puede aparecer en el perodo prodrmico un sndrome similar a la enfermedad del suero y en estas circunstancias presentar fiebre elevada, erupcin cutnea, poliartralgia e incluso artritis franca. Esta sintomatologa mejora rpidamente tras la aparicin de la ictericia. La elevacin de transaminasas es marcada, y alcanza tpicamente niveles de entre 1.000 y 2.000 UI/l. El diagnstico de la hepatitis aguda B se basa en la deteccin de HBsAg y de anti-HBc de tipo IgM. La infeccin por virus de la hepatitis D puede aparecer en forma de coinfeccin, es decir, simultneamente a la infeccin por virus de la hepatitis B, en cuyo caso la clnica es la de la propia hepatitis B; o en forma de sobreinfeccin en pacientes con infeccin previa por virus B, con sntomas similares a la hepatitis aguda B.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

La fiebre es un sntoma excepcional en la hepatitis aguda C, que cursa en la gran mayora de los casos de forma asintomtica. La hepatitis E se presenta en forma de grandes epidemias en pases subdesarrollados y tambin en casos espordicos. Su transmisin es por va fecal-oral, a travs de aguas contaminadas. En la fase prodrmica, que dura de 1 a 4 das presenta fiebre con escalofros, dolor abdominal, nuseas, diarrea, artralgias y astenia. Posteriormente se aade ictericia y las transaminasas se elevan de forma marcada. El diagnstico se basa en datos epidemiolgicos y en la demostracin de la presencia de anticuerpos de tipo IgM.

Otras hepatitis vricas

El virus de Epstein-Barr, agente etiolgico de la mononucleosis infecciosa, que se caracteriza clnicamente por la presencia de fiebre elevada, poliadenopatas y faringitis, puede producir alteracin de pruebas hepticas de manera moderada, pero en ocasiones se presenta como una hepatitis aguda sintomtica con ictericia y elevacin de transaminasas de hasta 20 veces el valor normal. El diagnstico es serolgico, y puede hacerse de forma rpida mediante la deteccin en suero de anticuerpos heterfilos. La infeccin por citomegalovirus (CMV) puede ser muy similar a la mononucleosis infecciosa, aunque habitualmente no presenta faringitis. Las transaminasas suelen estar elevadas, aunque no de forma tan marcada como en las hepatitis vricas clsicas. El diagnstico, de forma similar al resto de enfermedades vricas, se lleva acabo por mtodos serolgicos. Se han descrito hepatitis agudas por otros virus como el virus del herpes tipo I y II, virus coxsackie B, adenovirus, virus de la varicela-zster, sarampin y rubola, pero su incidencia es muy baja.

de fiebre muy elevada, a menudo superior a 40 C y bradicardia. La ictericia es poco frecuente y las transaminasas estn moderadamente elevadas, con una alteracin mucho mayor de los niveles de fosfatasa alcalina. El diagnstico se basar en los cultivos y estudios serolgicos, pero ocasionalmente puede hallarse S. typhi en el interior de las clulas de Kupffer. La tuberculosis, de frecuencia cada da mayor, relacionada con el sida, puede afectar el hgado en forma de hepatitis granulomatosa. En estos casos no hay sintomatologa derivada de la lesin heptica, aunque se han descrito casos de ictericia grave y fallo heptico. La fiebre es alta y las transaminasas estn discretamente elevadas, con mayor elevacin de fosfatasas alcalinas. El diagnstico se alcanza por la demostracin de granulomas en tejido afecto, si bien en menos de 35% de los casos se observan bacilos cido-alcohol resistentes. Otras infecciones bacterianas que pueden afectar el hgado con alteracin de las transaminasas incluyen la legionelosis, la brucelosis y la listeriosis; en esta ltima es frecuente la elevacin marcada de transaminasas. En cuanto a las infecciones producidas por grmenes del grupo de la espiroquetas, la leptospirosis, conocida tambin como enfermedad de Weil, cursa con fiebre elevada, ictericia e insuficiencia renal. La alteracin de las transaminasas es, sin embargo, moderada. Tanto la infeccin por Treponema pallidum como la enfermedad de Lyme pueden producir tambin alteracin de la bioqumica heptica. La fiebre Q, causada por Coxiella burnetii, es la rickettsiosis que afecta el hgado con mayor frecuencia. La forma de presentacin tpica consiste en un cuadro de fiebre, sndrome gripal y neumonitis, y puede afectar el hgado produciendo un cuadro similar a las hepatitis vrica, en forma de alteracin leve de las enzimas hepticas o en forma de fiebre de origen desconocido en la que se hallan en el hgado granulomas caractersticos denominados en donut. El diagnstico se establece por su hallazgo en la biopsia heptica o bien por mtodos serolgicos.

Enfermedades infecciosas bacterianas y sistmicas

Varias infecciones bacterianas, fngicas y por rickettsias pueden producir lesin heptica, bien sea directamente hepatocelular o por invasin biliar, bien mediante la produccin de toxinas. Adems, las infecciones sistmicas causan frecuentemente ictericia o alteraciones inespecficas de la bioqumica heptica a travs de mecanismos no bien conocidos. La presencia de ictericia y elevacin de transaminasas se han asociado con varias infecciones sistmicas, como neumonas, apendicitis, bacteriemia y otras infecciones extrahepticas. Existe asimismo un grupo de enfermedades bacterianas que pueden afectar el hgado directamente. Salmonella typhi y S. paratyphi pueden producir un cuadro de hepatitis que es ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos. A diferencia de la hepatitis vrica, es frecuente la existencia
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Hepatitis txica
El hgado, por ser un rgano implicado en mltiples procesos metablicos, tiene una especial sensibilidad para ser lesionado por frmacos o por otros txicos. La lesin heptica grave es frecuente, con marcada elevacin de las transaminasas y con evolucin frecuente a fallo heptico fulminante. Sin embargo, la presencia de fiebre es menos frecuente y aparece en relacin con aquellos txicos que lo son por mecanismos de hipersensibilidad, acompaada de otros sntomas como erupcin cutnea, faringitis, malestar general y adenopatas. Ejemplos de este tipo de hepatitis son las producidas por halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitona o lamotrigina, quinolonas, etc. En ausencia de otra causa evidente, en cualquier cuadro de hepatitis aguda debe investigarse la posible ingesta de frmacos u otros txicos.
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Paciente con fiebre y elevacin aguda de transaminasas

Hemocultivos Ecografa abdominal Ecografa normal Hemocultivos + Colecistitis aguda Dilatacin de va biliar Marcadores virus Hepatotropos Serologas a otras infecciones

Tratamiento especfico

Tratamiento especfico

TAC abdominal CPRE Colangio RM No diagnstico Diagnstico

Diagnstico

No diagnstico

Biopsia heptica

Tratamiento

Tratamiento especfico

Diagnstico

No diagnstico

Tratamiento especfico

Reevaluar

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y elevacin aguda de transaminasas.

nstico, que habitualmente se alcanza por el contexto clnico o por la prctica de biopsia heptica.

CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial computarizada.

Hepatitis alcohlica
Si bien del 90% al 100% de bebedores importantes presentan hallazgos de hgado graso, slo entre un 10% y un 35% tienen hepatitis alcohlica y de un 8% a un 10% cirrosis. Los pacientes con hepatitis alcohlica pueden presentar alteracin de los niveles de transaminasas, que no suelen superar las 300 UI/l y que se caracteriza por ser mayor la elevacin de AST que la de ALT. En casos graves, la alteracin bioqumica puede ser mayor y el cuadro puede acompaarse de fiebre e ictericia y confundirse con hepatitis aguda vrica.

Colecistitis aguda y colangitis aguda

La existencia simultnea de fiebre y dolor en el hipocondrio derecho de caractersticas clicas debe sugerir el diagnstico de colecistitis aguda. Si se aade ictericia, lo que completa la denominada trada de Charcot, es probable que exista infeccin de la va biliar principal, con o sin coledocolitiasis y, por lo tanto, colangitis aguda. Los hallazgos de laboratorio incluyen habitualmente elevacin de las enzimas de colestasis, las fosfatasas alcalinas y las gammaglutamiltranspeptidasas, pero es frecuente la elevacin de transaminasas que en ocasiones pueden llegar hasta niveles de alrededor de 1.000 UI/l, planteando problemas diagnsticos con la hepatitis vrica. El diagnstico se establece mediante tcnicas de imagen, bsicamente la ecografa abdominal, al demostrar la presencia de litiasis biliar o de coledocolitiasis, con o sin dilatacin de la va biliar principal y/o signos ecogrficos de colecistitis aguda, como son el engrosamiento de la pared vesicular, el signo de Murphy ecogrfico o la presencia de lquido perivesicular.
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Enfermedades neoplsicas
El hgado puede presentar lesiones tumorales tanto primarias como metastsicas. En estos casos tanto la fiebre elevada como la alteracin de transaminasas son muy poco frecuentes. Los linfomas pueden afectar el hgado de forma difusa y producir un cuadro difcil de diferenciar de una hepatitis aguda vrica, con fiebre elevada, ictericia, esplenomegalia y elevacin marcada de transaminasas y gammaglutamiltranspeptidasa. En ocasiones la lesin heptica es la nica manifestacin del linfoma, lo que dificulta enormemente el diag51

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Actitud diagnstica ante un paciente con fiebre y elevacin aguda de transaminasas

En resumen, ante un paciente con elevacin aguda de transaminasas y fiebre deben realizarse exploraciones con el fin de descartar las entidades que se han desglosado previamente. El proceso diagnstico debe ser simple y rpido siguiendo el esquema expuesto en la figura 1. En una primera fase se realizar ecografa abdominal con el fin de descartar enfermedad de las vas biliares as como dos hemocultivos. Si la ecografa es normal, en una segunda fase se deben realizar estudios serolgicos y determinacin de marcadores de hepatitis vricas. Tras estas exploraciones se diagnostican ms del 90% de los pacientes. Si todos los resultados fueran negativos o no concluyentes, en una tercera fase debe realizarse biopsia heptica.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Ellis G, Goldberg DM, Spooner RJ, Ward AM. Serum enzyme tests in diseases of the liver and biliary tree. Am J Clin Pathol 1978;70:248-58. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, editors. Schiffs diseases of the liver. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkin, 2002. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and the biliary system. London: Blacwell Science Ltd, 1997.

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