Programa de Accin: Cncer de Prstata

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD

Programa de Accin
Cncer de Prstata

Programa de Accin: Cncer de Prstata Primera Edicin, 2001 D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696 Mxico, D.F. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico ISBN 970-721-004-4

Secretara de Salud
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovacin y Calidad

Dr. Roberto Tapia Conyer

Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Roberto Castan Romo

Subsecretario de Relaciones Institucionales

Lic. Mara Eugenia de Len-May

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Guido Belsasso

Comisionado del Consejo Nacional contra las Adicciones

Dr. Misael Uribe Esquivel

Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud

Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Coordinador General de Planeacin Estratgica

Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn

Director General de Asuntos Jurdicos

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo

Director General de Comunicacin Social

Dr. Oscar Velzquez Monroy

Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

Agradecemos a las siguientes personas que colaboraron de diversas maneras en la elaboracin del programa Agustn Lara Esqueda Adriana Gmez Montero Fernando Tapia Olarte Martha Yolanda Martnez Marroqun Carlos Alberto Mendoza Ehrenzweig Yudit Lamorena Padrn Emilio Guerra Macas Aquiles Garca Amador

ndice
Introduccin I. Diagnstico Situacin actual Fisiopatologa Factores de riesgo Factores ambientales y alimenticios Factores genticos Enfermedades de transmisin sexual Factor protector Diagnstico de la enfermedad Clasificacin Marcadores tumorales Antgeno Prosttico Especfico Fosfata cida Prosttica CA 15-3 Estudios clnicos y de gabinete Tratamiento Justificacin II. Objetivos Objetivos especficos Estrategias Programa de Educacin Saludable Programa de Comunidades Saludables Recursos Metas III. Sistema previsto de evaluacin y seguimiento IV. Bibliografa 7 11 13 15 16 17 17 17 17 17 18 19 20 20 21 21 25 27 37 39 39 40 40 41 42 43 47

Introduccin

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Introduccin

Introduccin
El Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer de Prstata se integra en el Programa Nacional de Salud 2001-2006, en la estrategia: "Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades", en la cual se considera promover estilos de vida sanos y la prevencin de riesgos especficos entre los sectores de la poblacin ms expuesta, as como la deteccin oportuna de los casos y la atencin temprana de los enfermos.

Cuadro 1 Marco del Programa de Accin

1. Vincular a la salud con el desarrollo econmico y social. 2. Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres. 3. Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades. 4. Desplegar una cruzada por la calidad de los servicios de salud. 5. Brindar proteccin financiera en materia de salud. 6. Construir un federalismo cooperativo en materia de salud. 7. Fortalecer el papel rector de la Secretara de Salud. 8. Ampliar la participacin ciudadana y la libertad de eleccin en el primer nivel de atencin. 9. Avanzar hacia un modelo integrado de atencin a la salud. 10. Fortalecer la inversin en recursos humanos, investigacin e infraestructura en salud.

PNS 2001-2006 Estrategias

Prevencin y Control de Cncer de Prstata

El desarrollo de nuestro pas y el aumento en la esperanza de vida han trado consigo el envejecimiento de la poblacin y el concurrente incremento de enfermedades crnico-degenerativas; entre ellas destacan por su frecuencia los tumores malignos, que desde 1989 ocupan en Mxico el segundo lugar como causa de muerte. Entre las neoplasias malignas, el 90% de los cnceres de pulmn se atribuye al tabaquismo, mientras que los cnceres de colon y prstata se relacionan al grado de desarrollo y de envejecimiento de un pas, contrario al de estmago, que est vinculado con los hbitos nutricionales. Los tumores malignos se ubican en el segundo lugar de la tabla de mortalidad general. El cncer de prstata es una de las neoplasias malignas ms frecuente en los hombres y se incrementa conforme aumenta la edad. El 87 .6% de las defunciones se registraron en la poblacin mayor de 65 aos. Durante 1999, dentro de los tumores malignos, el cncer de prstata se ubic en segundo lugar en el grupo de edad postproductiva, con una tasa de 71.7 por 100 mil habitantes.

Durante 1999, dentro de los tumores malignos, el cncer de prstata se ubic en segundo lugar en el grupo de edad postproductiva, con una tasa de 71.7 por 100 mil habitantes.

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

En las primeras etapas de la enfermedad, el cncer se limita a la prstata y no suele ser mortal; las acciones de deteccin oportuna son una herramienta que permite incorporar al paciente al tratamiento radical a tiempo, e impide la progresin de la enfermedad. El examen de deteccin requiere una exploracin fsica completa y un anlisis de sangre para encontrar el antgeno prosttico especfico, y demostrar su elevacin en muestras pareadas. Entre las acciones ms importantes de este programa estn las de promocin de la salud, dirigidas a vencer la resistencia de los hombres a realizarse reconocimientos mdicos peridicos que incluyan un examen completo, ya que sta es la mejor proteccin contra la enfermedad.

Cuadro 2 Programa de Accin para la Prevencin y Control de Cncer de Prstata

Desarrollo humano
Misin Visin Objetivos

Activacin social

Situacin actual

Deteccin de la enfermedad prosttica Estrategias Metas

Como disminuir la brecha?

Dx. de la situacin

Control de la hiperplasia prosttica

Calidad de vida

Control de Cncer de Prstata

Infraestructura e insumos

Informacin y evaluacin

Las intervenciones dirigidas a su combate deben encaminarse a promocin de estilos de vida ms sanos, la prevencin de riesgos especficos entre los sectores de la poblacin ms expuestos, la deteccin oportuna de casos y la atencin temprana de los enfermos. El documento est estructurado en tres captulos: Diagnstico, donde se plantea la situacin del padecimiento, el sistema de salud que merecen las personas con el propsito de prevenir y protegerse de esta enfermedad. Objetivos, mediante el planteamiento de los objetivos, estrategias y lneas de accin. Sistema previsto de evaluacin y seguimiento, establece las modalidades que habr de emplear el programa para la rendicin de cuentas como parte del proceso democrtico, es decir, evaluar con base a los resultados el programa para reencausarlo en caso necesario.

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I. Diagnstico

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

I. Diagnstico
Situacin actual
En Mxico, en 1999, las neoplasias malignas ocuparon el segundo lugar en la tabla de mortalidad general. El cncer de prstata fue la segunda neoplasia ms frecuente, en el hombre en edad pos-productiva, con 3 766 defunciones y tasa de 71.7 por 100 mil en el grupo de 65 aos y ms. Es un cncer hormonodependiente. Durante el trienio 1993-1995 el RHNM (Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas) lo ubic en el cuarto lugar respecto a la localizacin con 9 088 casos y una media anual de 3 029, correspondindole el 4.9% del total de neoplasias registradas, el tipo histolgico ms frecuente reportado es el adenocarcinoma. Las entidades con mayor nmero de casos son: Distrito Federal, Jalisco y Veracruz.

Cuadro 3 Distribucin de casos de cncer de prstata por diagnstico histopatolgico , 1935 -1995
No. Tipo Histolgico Carcinoma SAI Carcinoma de clulas transicionales Adenocarcinomas Carcinomas de clulas escamosas Total 312 132 8 603 18 23 9 088 % 3.4 1.5 94.7 0.2 0.3 100.0

De acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico, la notificacin por institucin, el sector pblico report ms del 70% de los casos y el sector privado, el 22.6%.

Distribucin de casos de cncer de prstata por institucin

Otro SSA

Figura 1

10.5%

18.0%

Privado

22.6%
IMSS ISSTE

40.8%

8.1%
Fuente: Registro histopatolgico en Mxico / DGE. Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA.

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

La prevalencia en la poblacin, es decir el nmero de casos existentes, se desconoce; pero se trata de un tumor que aumenta progresivamente con la edad (igual que la hiperplasia benigna de prstata). En estudios sobre autopsias se ha encontrado que el 10.6% en los varones de 50 a 59 aos, el 43.6% entre los 80 y 89 aos y el 83% de los varones de 90 a 99 aos tienen cncer de prstata. El urlogo es el mdico ms capacitado para diagnosticar y tratar muchos de los problemas de la prstata, pero el nmero de ellos es limitado y ms su distribucin territorial debido a que estn concentrados en las grandes ciudades del pas, por lo que el abordaje de estas enfermedades se tiene que estratificar por niveles de atencin. En el primer contacto o primer nivel de atencin, se debern realizar: Acciones de promocin de la salud mediante campaas de comunicacin social y educativa. De deteccin, mediante la vigilancia de sntomas sospechosos y de los factores de riesgo de esta enfermedad. Este es uno de los primeros esfuerzos conjuntos para establecer un programa de salud pblica especfico para atender el cncer de prstata en Mxico, el cual es apoyado por la Asociacin Mexicana de Urologa. El cncer de prstata es uno de los tipos de cncer cada da ms frecuentes y comunes en los hombres y se estima que la incidencia aumenta conforme la edad.

Este es uno de los primeros esfuerzos conjuntos para establecer un programa de salud pblica especfico para atender el cncer de prstata en Mxico, el cual es apoyado por la Asociacin Mexicana de Urologa.

Mortalidad por cncer de prstata, 1995-1999

Figura 2
Tasa*

80 70 60 50 40 30 20 10 0

67.860

68.370

69.730

70.040

71.740

5 a 14 aos 15 a 64 aos 65 y ms

0.004

0.790

0.004

0.730

0.004

0.750

0.720

0.008

0.760

1995

1996

1997
Ao

1998

1999

*Tasa por 100 mil habitantes Fuente: Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA. Anuario de mortalidad, D.G.E.I. / INEGI / CONAPO.

Durante la ltima dcada (1990 a 1999), la tendencia de la mortalidad ha sido ascendente, habindose incrementado en un 34.4 por ciento, al elevar sus tasas de 2.79 a 3.75 por 100 mil habitantes.

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Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

En las primeras etapas de la enfermedad, el cncer se limita a la prstata y no suele ser mortal. Sin embargo, el cncer puede diseminarse a otras partes del cuerpo y con el tiempo causar la muerte. El 87 por ciento del total de las muertes por esta causa, se registr en varones de 65 aos y ms. .5

Distribucin porcentual de las defunciones por cncer de prstata segn grupo de edad Estados Unidos Mexicanos, 1999

Figura 3

15 a 64 aos

12.45%
5 a 14 aos

65 y ms

87.5% 0.05%

Fuente: Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA / Mortalidad 1999, INEGI.

Fisiopatologa
El cncer de prstata slo presenta sntomas cuando su tamao rebasa el tamao normal y tiene algn grado de invasin, por esto debemos evaluar la sintomatologa prosttica y cuando se requiera pedir un antgeno prosttico especfico a todo hombre mayor de 50 aos, de acuerdo a sus factores de riesgo determinar la periodicidad y siempre que presenten factores de riesgo, o encuesta de factores de riesgo positiva, examinar con tacto rectal. Esto es vlido para cualquier mdico, de cualquier especialidad. En hombres con mayor riesgo, con antecedentes familiares directos de cncer de prstata o de mama, se debe iniciar un abordaje de deteccin a los 40 aos. La prstata es un rgano pequeo del tamao de una nuez. Se localiza debajo de la vejiga y rodea la uretra. La prstata produce un lquido que se convierte en parte del semen. El semen es el lquido blanco que contiene esperma, por tanto es un rgano exclusivo del gnero masculino. Fundamentalmente se distinguen 3 zonas: la zona Central cruzada por los conductos eyaculadores que supone un 25% de la glndula, la zona Transicional que rodea a la uretra posterior con un 5% del volumen glandular y la zona Perifrica que ocupa un 70% del volumen glandular. En la zona Perifrica se desarrollan el 68% de los cnceres, en la zona Central un 8% y en la zona Transicional un 24%. La zona Perifrica es accesible al tacto rectal mientras que los tumores que se desarrollan en las zonas Central y Transicional se valoran mejor con la ecografa.

En hombres con mayor riesgo, con antecedentes familiares directos de cncer de prstata o de mama, se debe iniciar un abordaje de deteccin a los 40 aos.

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Glndula prosttica
Figura 4

Vejiga

Zona transicional

Zona central Zona perifrica Vescula seminal

La prevalencia de cncer prosttico en especmenes de autopsia vara poco alrededor del mundo, la diferencia clnica es notable entre pases (alta en Norteamrica y pases europeos, intermedio en Sudamrica y baja en el Lejano Oriente), sugiriendo que las diferencias en el medio ambiente y en la dieta entre las poblaciones, podran ser de importancia en el desarrollo del cncer prosttico.

Factores de riesgo
Existe poca relacin entre cncer prosttico y carcingenos industriales, tabaquismo, uso de alcohol, patrn de enfermedades, circuncisin, peso, estatura, grupo sanguneo o distribucin de pelo corporal; en forma similar, no se ha demostrado relacin entre la aparicin de hiperplasia prosttica benigna y cncer prosttico.
Tambin existira una predisposicin familiar, pariente en primer grado de caso ndice tiene un riesgo 10% mayor de tener un cncer prosttico.

Se han postulado factores genticos, las razas negras y los escandinavos tienen una alta incidencia, mientras que los japoneses tienen la ms baja. Tambin existira una predisposicin familiar, pariente en primer grado de caso ndice tiene un riesgo 10% mayor de tener un cncer prosttico. Otros factores implicados son la alimentacin y el ambiente. Se ha visto que el aceite de soya es un protector ya que se transforma en un estrgeno dbil; que los habitantes de zonas rurales tienen una mayor incidencia atribuida a los insecticidas agrcolas; las prostatitis vrales por citomegalovirus o virus herpes a repeticin tambin aumentaran las posibilidades de desarrollar un cncer de prstata. Un factor clave es el factor hormonal, se relaciona claramente con la presencia de testculos funcionales; los eunucos no tienen cncer de prstata. La presencia de receptores esteroides en las clulas tumorales y la respuesta positiva a la supresin de los andrgenos as como los altos niveles de Dihidrotestosterona en las clulas cancerosas, apoyan la hiptesis hormonal.

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Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

Factores ambientales y alimenticios

Existe una diferencia notable en la incidencia del cncer entre el mundo Oriental y Occidental, atribuibles entre otros factores a la ingesta de grasas en la dieta. Un ejemplo lo constituyen los chinos, que de una incidencia de 0.8 por 100 000 habitantes en su vida nativa, pasan a tener tasas de 18.6 cuando se integran a la civilizacin occidental, pero no llegan al 44.5 de la poblacin caucsica. La raza negra en EE.UU. tiene la mayor tasa de incidencia con 100.2 por 100 000 habitantes. Otro factor de riesgo alimenticio son: la vitamina A, oligoelementos como el Zinc, Cadmio y Selenio que se han considerado como carcinognicos en estudios experimentales.

Factores genticos
Si los afectados son el padre y el abuelo, el riesgo se eleva a 9 veces. El modelo hereditario sera el de un gen autosmico dominante con una penetracin del 88% a los 85 aos. Los genes supresores tumorales estaran localizados en 10q y 16q principalmente.

Los varones con un hermano afectado antes de los 63 aos tienen un riesgo 4 veces superior de morir por cncer de prstata.

Enfermedades de transmisin sexual

El antecedente de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), en casos de enfermos con cncer de prstata es mayor en relacin con casos controles. Algunos autores han encontrado partculas seudo virales en el tejido prosttico maligno como el Herpes virus 2, SV 40 y citomegalovirus (CMV).

Factor protector
La mayor produccin de vitamina D ante la exposicin a la radiacin solar parece tener un efecto protector.

Diagnstico de la enfermedad
El diagnstico se establece a travs de estudios clnicos y de gabinete: tacto rectal, ultrasonografa, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN), y marcadores sricos del tumor; entre estos, sin duda el ms importante es el antgeno prosttico especfico (APE) el cual se produce nicamente en el citoplasma de clulas prostticas benignas y malignas. Su nivel srico se

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

correlaciona con el volumen de ambos tejidos, maligno y benigno. El APE, se determina como normal (<4 nanogramos (ng)/ml), intermedio 4.1-10 ng/ml y altamente sospechoso arriba de 10 ng/ml. Estos dos ltimos requieren de biopsia, ya que las 2 terceras partes de cncer prosttico se ubican en personas con resultados de 10 y ms ng/ml. En general los cnceres de prstata son silenciosos, crecen lentamente, invaden primero la cpsula prosttica, luego ganglios pelvianos (obturatrices e iliacos) y dan metstasis preferentemente al hueso. Slo dan sintomatologa obstructiva. Las lesiones en el hueso son osteoblsticas (se ve ms blanco y algodonoso el hueso en la radiografa) y los sitios ms frecuentes de metstasis son: Columna sacra. Crestas ilacas. Columna lumbar. Columna dorsal, crneo, etc. En hombres entre 50 y 55 aos se da una forma poco frecuente de cncer prosttico con Gleason 8 a 10, de crecimiento rpido y aneploides, en general se desarrollan en dos o tres meses.

Clasificacin
La clasificacin se establece: Tumor, Ndulo, Metstasis (TNM), en donde la evaluacin inicial consiste en determinar el estadio local del tumor, ya sea, enfermedad intracapsular (T1-T2) y extracapsular (T3T4); tiene un impacto importante en la toma de decisiones para el tratamiento. Ms del 95% de todos los carcinomas prostticos son adenocarcinomas y desde el punto de vista anatomopatolgico, el 97% de los tumores se originan en la periferia. La histologa del cncer de prstata es muy importante; se ha visto que un 95% son adenocarcinomas acinares originados en la porcin glandular de la prstata y slo un 4% es transicional, escamoso o endometroide, estos derivan de los conductos y por lo tanto son hormonoindependiente. El 1% son sarcomas. Es importante que en el informe que se recibe del patlogo se establezca el grado de Gleason, que es una clasificacin basada en la diferenciacin celular y la relacin estroma-glndula del cncer (no mide anaplasia), para esto se le asigna un puntaje de 1 a 5 a la zona ms "mala" del cncer y otro a la ms "buena" y se suman. La escala de Gleason va del 2 al 10, siendo el 2 el cncer ms benigno. En general los cnceres con Gleason del 2 al 4 tienen buen pronstico, del 5 al 7 son de pronstico intermedio y del 8 al 10, son los de peor pronstico. El Gleason es importante porque determina el pronstico y evolucin. Tambin se utilizan la clasificacin clnica segn el grado de invasin local y metstasis es el TNM del cncer de prstata:

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Diagnstico

TNM I o A: es un cncer descubierto incidentalmente, paciente con adenoma que se opera y en el informe del patlogo aparece el cncer de prstata. Si son positivas para cncer menos del 5% de las muestras bipsicas tiene una conducta, si es ms del 5% tiene otra. TNM II o B: se detecta al tacto, mediante la palpacin de un adenoma que adems presenta pequeos ndulos duros en su interior. B 1 2 depende del tamao y de si est en los dos lbulos de la prstata o no. TNM III o C: es una prstata que al tacto est dura y fija por que el cncer se extiende ms all de la cpsula. TNM IV: es el cncer que ya tiene metstasis a distancia al hacer el diagnstico. Entonces, segn el Gleason se establece el pronstico y segn el TNM se plantea el tratamiento. Tambin se puede realizar una citometra de flujo, los cnceres diploides son benignos y los aneploides y tetraploides son los ms malignos.

Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales son sustancias que a menudo pueden descubrirse en cantidades mayores que las normales en la sangre, orina, o tejidos del cuerpo de algunos pacientes con ciertos tipos de cncer. Los marcadores tumorales son producidos por el propio tumor o por el cuerpo como respuesta a la presencia de cncer o ciertas condiciones benignas (no cancerosas). Este prontuario describe algunos marcadores tumorales encontrados en la sangre. La medicin del nivel de los marcadores tumorales puede ser til, cuando se utiliza junto con radiografas y otras pruebas, para la deteccin y el diagnstico de algunos tipos de cncer. Sin embargo, la medicin de los niveles de los marcadores tumorales por s sola no es suficiente para diagnosticar un cncer por las siguientes razones: El nivel de un marcador tumoral puede elevarse en personas con condiciones benignas. El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cncer, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad. Muchos marcadores tumorales no son especficos a un tipo particular de cncer; el nivel de un marcador tumoral puede aumentar como consecuencia de ms de un tipo de cncer. En la actualidad, el uso principal de los marcadores tumorales es evaluar la reaccin del cncer al tratamiento y controlar la recada. Los cientficos continan estudiando el uso de estos marcadores tumorales, as como su papel potencial en la deteccin y diagnstico temprano del cncer. El mdico puede explicarle al paciente el papel que juegan los marcadores tumorales en la deteccin, diagnstico o tratamiento para un individuo en particular. A continuacin se describen algunos de los marcadores tumorales que se miden con ms frecuencia.

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Antgeno Prosttico Especfico

El Antgeno Prosttico Especfico (APE) est presente en concentraciones bajas en la sangre de todos los varones adultos. ste es producido tanto por las clulas normales de la prstata como, prostatitis (inflamacin de la prstata) e Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB), o con un crecimiento maligno (canceroso) en la prstata. Aun cuando el antgeno prosttico especfico no les permite a los mdicos distinguir entre las enfermedades benignas de la prstata (muy comunes en los hombres mayores de edad) y el cncer, un nivel de antgeno prosttico especfico elevado puede indicar que son necesarias otras pruebas para determinar si el cncer est presente. Los niveles de antgeno prosttico especfico han demostrado ser tiles para supervisar la eficacia del tratamiento del cncer de la prstata, y para controlar la recada despus de que el tratamiento ha terminado. Cuando se usa el APE para controlar la recada del cncer, un solo nivel elevado puede que no sea de mucho valor. Los mdicos generalmente buscan una tendencia, la cual se define como un aumento regular en los niveles del antgeno prosttico especfico obtenidas en mltiples pruebas realizadas en un lapso de tiempo, en vez de concentrarse en el resultado elevado de una sola prueba. Los investigadores estn estudiando la importancia del antgeno prosttico especfico para el examen de deteccin de cncer de la prstata (buscar la enfermedad en hombres que no tienen sntomas). En este momento, no se sabe si el utilizar el antgeno prosttico especfico para la deteccin del cncer de la prstata realmente salva vidas. El estudio de Deteccin Temprana del Cncer de la Prstata, Pulmn, Colorectal y del Ovario, patrocinado por el Instituto Nacional del Cncer, est diseado para demostrar si el uso de ciertas pruebas para la deteccin puede reducir el nmero de muertes causadas por estos cnceres. En cuanto al cncer de la prstata, en este estudio se est tratando de determinar la utilidad de las pruebas, estudiando nuevas maneras de aumentar la exactitud de las pruebas del antgeno prosttico especfico. El mejorar la exactitud de las pruebas del APE puede ayudar a los mdicos a distinguir una hiperplasia prosttica benigna de un cncer de la prstata y as evitar procedimientos adicionales innecesarios, como las biopsias.

Los niveles de antgeno prosttico especfico han demostrado ser tiles para supervisar la eficacia del tratamiento del cncer de la prstata, y para controlar la recada despus de que el tratamiento ha terminado.

Fosfatasa cida Prosttica

La Fosfatasa cida Prosttica (FAP) normalmente slo se presenta en cantidades pequeas en la sangre, pero puede encontrarse en niveles ms altos en algunos pacientes con cncer de la prstata, sobre todo si el cncer se ha extendido ms all de sta. Sin embargo, los niveles de la FAP en la sangre tambin pueden elevarse en pacientes que tienen ciertas enfermedades benignas de la prstata o cuyo cncer est en la fase temprana.

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Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

CA 15-3
Los niveles CA 15-3 se usan primordialmente para seguir el curso del tratamiento en las mujeres diagnosticadas con cncer del seno, especialmente en su forma avanzada. Raramente los niveles de CA 15-3 se elevan en las mujeres con cncer del seno en su fase temprana. Los cnceres del ovario, pulmn y la prstata tambin pueden elevar los niveles de CA 15-3. Estos niveles elevados de CA 15-3 pueden estar relacionados con trastornos no cancerosos tales como, enfermedades benignas del seno o el ovario, endometriosis, enfermedad plvica inflamatoria y la hepatitis. El embarazo y la lactancia tambin pueden causar aumento en los niveles de CA 15-3. Al contar con nuevos mtodos de deteccin precoz como el antgeno prosttico especfico y la ecografa transrectal, ha aumentado la tasa de deteccin de pequeos tumores localizados. Aunque por s solos estos mtodos no son concluyentes, asocindolos al tacto rectal son mucho ms eficaces.

Estudios clnicos y de gabinete

Tacto rectal
El valor predictivo positivo del tacto rectal alcanza el 40%, de 100 ndulos detectados por el urlogo 40 sern cnceres y el resto correspondern a Hiperplasia benigna, prostatitis crnica, infartos prostticos, tbc, etc.

Ecografa transrectal
Las diferentes texturas ecogrficas permiten clasificar las lesiones en hipoecgenas e hiperecgenas con relacin al parnquima prosttico normal. La gran mayora de los ndulos tumorales son lesiones hipoecgenas pero slo el 50% de los ndulos observados como hipoecgenos son cncer. La utilidad principal de la ecografa es la posibilidad de realizar biopsias dirigidas de las reas sospechosas.

Antgeno Prosttico Especfico (APE) para la deteccin temprana del cncer de prstata
Es el examen ms importante, es una glicoprotena que slo se produce en la prstata por glndulas y conductos y su funcin es la licuefaccin del coagulo seminal, permite detectar precozmente el cncer. Es importante saber que un gramo de adenoma prosttico produce 0.3 ng/ml (nanogramos) de antgeno, mientras que un gramo de cncer produce 3 ng/ml de antgeno. El valor normal de antgeno prosttico va de 0 a 4 ng/ml. En clnica es importante, adems de reconocer un valor absoluto anormalmente alto, pedir exmenes seriados para cuantificar la velocidad de crecimiento anual. Dado que se

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

considera anormal un aumento de ms de 1 ng/ml por ao y, en este caso, tambin es imperioso estudiar a este paciente. Existe una fraccin de antgeno prosttico libre que permite distinguir si el aumento del antgeno es debido a un adenoma o a un cncer. Si el procentaje de antgeno libre es superior a un 25% lo ms probable es que sea un adenoma, en cambio si es menor a 10% en general es un cncer; este examen permite realizar menos biopsias. Si encontramos un antgeno prosttico >50ng/ml es cncer con metstasis a distancia. Se ha visto que un antgeno prosttico elevado con una prstata chica tiene peor pronstico. En la prostatitis aguda tambin aumenta el antgeno prosttico, pero obviamente hay fiebre, dolor a la palpacin de la prstata, lo cual no orienta a cncer. Todas las enfermedades prostticas pueden elevar los niveles de APE, incluyendo: adenocarcinoma de prstata, hiperplasia prosttica benigna, biopsia de prstata, prostatectoma transuretral, retencin urinaria aguda y la prostatitis aguda. El examen digital rectal no presenta un efecto importante sobre el nivel de APE, pero la eyaculacin puede causar una elevacin transitoria menor de 1ng/dl. Por lo que presenta muchos falsos positivos con respecto a la deteccin del cncer de prstata. La biopsia de prstata se considera como "el estndar de oro" pero generalmente se realiza luego de constatar anormalidades en el tacto rectal o elevacin del APE, por lo que la sensibilidad del mtodo est sobrestimada. Para la deteccin del cncer de prstata, se ha determinado que el valor de corte del APE es de 4.0 ng/dl. Con este valor la sensibilidad y especificidad del mtodo varia segn la edad y los factores de riesgo como raza negra e historia familiar de cncer de prstata. Se ha determinado que en hombres con examen rectal normal y de acuerdo a los niveles de APE, la probabilidad de presentar cncer es de 12-23% con APE de 2.5-4.0 ng/dl; 25% con APE de 4.1-10.0 ng/dl; y >50% con APE >10 ng/dl. Con base en estos datos, se debe tener la precaucin de informar correctamente al paciente debido a que si presenta APE >4.0 ng/dl y biopsia negativa, puede conducir a un estado de ansiedad crnico, o "APEdinia". Debido a la baja especificidad de la determinacin de APE, se ha intentado combinar con el resultado de la medicin del volumen y densidad prosttica (especialmente zona de transicin) por ultrasonografa no siendo til por las dificultades tcnicas y logsticas. Tambin se ha propuesto utilizar rangos segn la edad, pero ha sido criticado debido a que tambin se tiene que tener en cuenta en valores bajos la variacin anual (variacin >0.75 ng/dl es sugestivo de cncer prosttico). Se sugiere realizar determinaciones anuales de APE, pero debido al crecimiento lento del cncer de prstata podra hacerse a intervalos de 2 aos. Presenta beneficios slo cuando se lo realiza desde los 40-45 aos de edad y hasta los 75 aos, o hasta los 65 aos si present determinacin persistentemente bajas (entre 0.5 y 1.0 ng/dl). Existen diferencias entre las recomendaciones entre las diferentes sociedades cientficas sobre el beneficio del tamizaje del cncer de prstata, pero en general se asume que el APE detecta en forma temprana el cncer de prstata en la mayora de los casos, aunque no existan grandes estudios, bien diseados y aleatorizados que lo avalen.

La biopsia de prstata se considera como "el estndar de oro" pero generalmente se realiza luego de constatar anormalidades en el tacto rectal o elevacin del APE, por lo que la sensibilidad del mtodo est sobrestimada.

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Diagnstico

Con base a los datos disponibles, los hombres de 50 a 75 aos deberan realizarse pruebas de APE , la edad puede ser menor en sujetos con factores de riesgo y mayor en aquellos con buen estado general de salud. Siempre se debe discutir con el paciente con respecto a los riesgos y beneficios de la prueba, que incluya los siguientes puntos: Posibilidad de que el cncer de prstata sea diagnosticado. Posibilidad de resultados falsos positivos y negativos. Ansiedad relacionada con una prueba positiva. Tener en cuenta que no existe evidencia que avale que el tamizaje reduce el riesgo de muerte por cncer de prstata. La determinacin de APE es un avance muy importante de la ltima dcada, siendo actualmente una herramienta en el diagnstico y control teraputico del cncer de prstata. Es discutida su utilidad en la deteccin temprana del cncer de prstata, por lo que hasta que se disponga de mayor evidencia, debemos seguir las recomendaciones de las principales sociedades cientficas. El tejido prosttico hiperplsico o afectado de procesos inflamatorios puede inducir a falsos positivos, por ello se han introducido nuevas valoraciones del APE: la densidad del APE que es el volumen prosttico ecogrfico/valor del APE (cuando es mayor de 0.15 se recomienda biopsia de prstata) y la velocidad del APE o aumento anual del APE mayor de 0.75 ng/ml, que hara aconsejable la biopsia.

Fraccin prosttica de fosfatasa cida

Esta fosfatasa slo se produce en la prstata, pero se elevan en etapas tardas de cncer, cuando ya hay metstasis es positivo en el 80% de los casos. No sirve en la deteccin. Adems tiene el inconveniente de tener falsos negativos y tambin falsos positivos en cncer de pncreas, seo, mama y en trombo embolismo. Se determinan mediante el mtodo de radio inmunoensayo srico.

Fosfatasa alcalina
Se alteran en metstasis seas importantes, es muy inespecfica.

Ecotomografa transrectal
Es til para identificar la etapa en que se encuentra el cncer de prstata ya que permite ver claramente su grado de infiltracin, por ejemplo si sobrepasa o no la cpsula, compromete las vesculas seminales. Permite una muy buena visin de la prstata, se distingue la zona perifrica de la transicional. El cncer se ve como ndulos negros hipognicos.

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Cintigrama seo
Se realiza para la bsqueda de metstasis, es importante realizarla porque permite la deteccin de una metstasis sea 6 meses antes que una radiografa. Se considera positiva cuando se ve un 30% o ms de reemplazo seo en un rea mayor que 5 cm.

Ecotomografa pelviana
Se utiliza para identificar ganglios afectados.

Tomografa Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magntica Nuclear (RMN)

Slo se utilizan en estudio de diseminacin, aportan poco.

Biopsia
El tejido prosttico hiperplsico o afectado de procesos inflamatorios puede inducir a falsos positivos, por ello se han introducido nuevas valoraciones del APE: la densidad del APE que es el volumen prosttico ecogrfico/valor del APE (cuando es mayor de 0.15 se recomienda biopsia de prstata) y la velocidad del APE o aumento anual del APE mayor de 0.75 ng/ml, que hara igualmente aconsejable la biopsia.

Recomendaciones internacionales
La Sociedad Americana de Cncer, recomienda que todos los varones de ms de 50 aos se sometan a Tacto Rectal (TR) y determinacin del Antgeno Prosttico Especfico (APE). En los casos con antecedentes familiares, el control se deber iniciar a los 40 aos. Si el TR y el APE son normales se recomienda control anual. Si el TR es normal y el APE est entre 4.1 y 10 ng/ml se realizar Ecografa Transrectal (ETR) para determinar la densidad del APE y detectar ndulos con el fin de realizar biopsia prosttica dirigida o aleatoria. Si el TR es normal y el APE mayor de 10 se realizar biopsia dirigida o aleatoria mediante ETR. Si el TR es sospechoso se realizar biopsia de dicha zona, independientemente del APE.

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Diagnstico

Tratamiento
El tratamiento depende del TNM y de la edad del paciente. Las personas con cncer T1-T2 tempranos, localizados, que no han invadido la cpsula, debern ser sujetos a prostatectoma radical, resecando la prstata y cuello vesical, ganglios obturatrices, ganglios ilacos y vesculas seminales. La sobre vida de estos pacientes, en general es buena; es decir el 90% sobrevive a los 15 aos, con tratamiento precoz. Las complicaciones de la prostatectoma radical son la impotencia que se produce en casi el 100% de los tratados y la incontinencia de orina se ve en un 30% aproximadamente. Si se diagnstica un cncer TNM etapa IV con metstasis a distancia, slo se realiza tratamiento paliativo con supresin del estmulo hormonal, de estos pacientes con o sin tratamiento un 10% se muere antes del ao y otro 10% vive ms de 10 aos. El promedio de sobrevida con un TNM IV es dos a tres aos. No es un cncer tan maligno, responde a la supresin de testosterona. Para obtener un bloqueo hormonal completo se realiza: Orquiectoma. Frmacos bloqueadores andrognicos. Para el bloqueo andrognico se pueden utilizar anlogos de LHRH como el Leuprolide y Decapeptil que tienen el problema de su alto costo. Tambin se puede utilizar flutamida. Se ha ensayado la administracin de estrgenos como el dietilestilbestriol en dosis de 2.5 mg al da, es menos costoso, acta bloqueando los receptores perifricos de testosterona. En general con el tratamiento paliativo se obtiene una mejora de la sintomatologa general y tambin de la uropata obstructiva. No se realiza quimioterapia. Radioterapia solo local con implantes en el cncer TNM I o II. Tambin se utiliza como tratamiento local de las metstasis de columna, pero slo es paliativo.

Tratamiento del tumor incidental

En los pacientes con expectativa de vida menor de 10 aos y con un tumor focal A1, se les aplicar conducta conservadora efectuando controles de APE, TR y EcoTR cada 6 meses. En los pacientes con expectativa mayor de 10 aos o tumores focales A2 se realizar ciruga radical o radioterapia local.

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Tratamiento del tumor localizado

El tratamiento de eleccin es la Prostatectoma radical, siempre que el estado general sea bueno y la esperanza de vida sea superior a 10 aos. En los casos con mal estado general, edad avanzada o negativa al tratamiento quirrgico puede ser til la Radioterapia radical o bien el bloqueo andrognico.

Tratamiento del tumor con extensin extraprosttica

Los pacientes con afectacin capsular no son buenos candidatos para la ciruga radical pues ms del 50% van a tener afectacin ganglionar y la exresis puede ser incompleta. El tratamiento con bloqueo hormonal completo logra disminuir el volumen tumoral y facilita la ciruga, pero pocos pacientes logran disminuir el estadio tumoral y la supervivencia no se modifica. El tratamiento adecuado depender de la presencia de sntomas obstructivos para instaurar el bloqueo andrognico completo o la desobstruccion mediante RTU. Hay autores que prefieren instaurar el tratamiento hormonal cuando se demuestran metstasis y mantienen a los enfermos sin tratamiento mientras no tengan sintomatologa clnica. La supervivencia no se ve alterada aunque la calidad de vida puede ser mejor en los pacientes con bloqueo hormonal.

Tratamiento del tumor diseminado

El tratamiento es mediante la supresin hormonal, bien sea por castracin quirrgica o bien con anlogos de la LHRH. Si se quiere actuar sobre los andrgenos suprarrenales se asociar un antiandrgeno al tratamiento, efectundose un bloqueo completo.

Situaciones clnicas especiales

Obstruccin infravesical: enfermos con Retencin Aguda de Orina (RAO), se puede actuar mediante tratamiento hormonal o bien con reseccin transuretral desobstructiva. Obstruccin de la uretra: se utilizar la derivacin urinaria y tratamiento hormonal, recurriendo con posterioridad a la reseccin desobstructiva si no hay mejora. Dolor intratable: radioterapia sobre las metstasis. Compresin medular: Dexametasona y Ketoconazol en primer lugar y recurrir a la radioterapia o la laminectoma segn los casos.

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Diagnstico

Justificacin
En diferentes partes del mundo se cuenta con sistemas de informacin permanentes, que permiten a los Servicios de Salud contar con informacin oportuna para la toma de decisiones en la materia. Mxico cuenta con un sistema de "Registro Histopatolgico de las Neoplasias" y con sistemas de mortalidad eficientes y oportunos, y tendr que considerar en su sistema de vigilancia epidemiolgica, a la enfermedad prosttica: hiperplasia prosttica benigna y cncer de prstata.

Cuadro 4 Mortalidad por cncer de prstata segn grupo de edad

A o 1995 1996 1997 1998 1999 5-14 1 1 1 0 2 15-64 435 409 432 429 461 65 y ms 2 713 2 826 2 984 3 106 3 299 Total 3 149 3 236 3 417 3 535 3 762

Mxico cuenta con un sistema de "Registro Histopatolgico de las Neoplasias" y con sistemas de mortalidad eficientes y oportunos, y tendr que considerar en su sistema de vigilancia epidemiolgica, a la enfermedad prosttica.

Fuente: Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA. Anuario de mortalidad, D.G.E.I.

En los ltimos 5 aos el nmero de defunciones por la enfermedad fue de 17 099, de las cuales el 87 .3% correspondi al grupo de 65 y ms aos, el 12.66% al grupo de 15 a 64 aos y el restante, 0.4% a menores de 15 aos. En Mxico se realiz en el ao 2000, la Encuesta Nacional de Salud 2000, que report una prevalencia de enfermedad prosttica (basada en diagnstico mdico), del 2.2 por ciento en poblacin mayor de 20 aos.

Dx mdico de enfermedad prosttica ENSA, 2000

10% y ms 4.0 al 9.9% < 4.0%

Figura 5

Fuente: Encuesta Nacional de Salud / 2000 / SSA.

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

La distribucin de la prevalencia por entidad federativa, permite identificar que el Distrito Federal y el Estado de Mxico presentaron porcentajes iguales o mayores al 10%, de poblacin mayor de 20 aos, con antecedentes de haber tenido alguna enfermedad prstatica y 9 estados (B.C., Sonora, Chihuahua, Tamaulipas, Jalisco, Guanajuato, Veracruz, Puebla y Oaxaca) presentaron porcentajes que oscilaron entre 4 y 9% y los restantes por debajo del 4%.

Figura 6

Prevalencia de enfermedad de prstata por grupos decenales E.U.M., 2000

40 30
Porcentaje

20 10 0
20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59
Edad
Fuente: Encuesta Nacional de Salud/2000/SSA. Grupos decenales Cases weighted by P_Adult

60 - 69

70 - 79 80 y ms

En la misma encuesta, la prevalencia de enfermedad prosttica basada en el diagnostico del mdico, en poblacin mayor de 20 aos, permite identificar que sta aumenta conforme la edad, hasta alcanzar su mximo en el grupo de 60 a 69 aos, edad en que empieza disminuir. En la distribucin de la mortalidad por grupo de edad se afecta principalmente al grupo mayor de 65 aos, en un 88%, el 12% restante de defunciones estn en el grupo de edad, en el cual las intervenciones tienen un mayor costo beneficio y parte de las estrategias del programa son dirigidas a evitarlas y a mejorar la calidad de vida en los otros grupos de edad. En los ltimos aos, el nmero de adultos mayores ha aumentado paulatinamente en el mundo. En Mxico, la situacin no es diferente: la esperanza de vida de los mexicanos, supera actualmente los 75 aos de edad; es decir, cada da vivimos ms aos. En nuestro pas hay alrededor de 7 millones de personas mayores de 60 aos, y se estima que para el ao 2050 uno de cada cuatro mexicanos ser mayor de 60 aos. Si no se ejercen acciones de prevencin efectiva y deteccin oportuna de cncer de prstata y HPB, el costo en la calidad de vida de las personas y para los gobiernos ser alto.

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Diagnstico

El abordaje propuesto en Mxico est enfocado a sensibilizar a la poblacin mayor de 40 aos con antecedentes de riesgo y 45 aos sin antecedentes de riesgo a realizarse una encuesta de factores de riesgo, para evaluar sintomatologa prosttica, para su clasificacin: leve, moderada y severa; en un inici las personas con sintomatologa leve y moderada recibirn recomendaciones sobre los estilos de vida saludables que previenen o retrasan la aparicin de la enfermedad. Todos aquellos individuos que presenten sintomatologa severa sern evaluados por el mdico del primer nivel adiestrado y aquellos sospechosos, sern referidos al medico especialista para su valoracin con tacto rectal, antgeno o ambos con el propsito de determinar el diagnstico. El impacto del programa los reducira de manera importante; cabe sealar que se evitaran en un perodo de 6 aos, 3 780 defunciones, con un costo anual del abordaje preventivo de cuarenta millones de pesos.

Impacto del programa sobre la mortalidad por cncer de prstata

10 9 8 7 6

Figura 7

Disminucin 20% 3 780 defunciones

Tasa 5
4 3 2 1 0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 02 04 06

Ao

Hiperplasia prosttica benigna

Se ha propuesto reiteradamente la necesidad de definir una evaluacin diagnstica apropiada para aquellos hombres que, en cualquier parte del mundo, se presentan al mdico con Sntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) sugestivos de HPB. El objetivo buscado es seleccionar las pruebas y procedimientos que cada hombre con STUI debe esperar de su mdico, independientemente del pas en el que reside y de su nivel socio-econmico. Se pretende identificar a los hombres con sntomas por HPB, excluyendo posibles enfermedades subyacentes, lo cual resulta un desafo particular en el grupo etreo de hombres con STUI en el que la HPB es una enfermedad con alta prevalencia.

Definicin del paciente habitual para esta evaluacin

El modelo de evaluacin diagnstica est dirigido a hombres de 40 aos o ms en quienes es posible excluir:

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Cncer de prstata. Tratamiento previo por sntomas miccionales. Diabetes y neuropata diabtica. Historia sugestiva de enfermedad neurolgica. Historia de ciruga o trauma plvico. Uso de drogas que afectan el esfnter o que alteran los hbitos miccionales del paciente.

Exmenes recomendados en la evaluacin inicial

Los exmenes que deben realizarse en todos los pacientes son: Historia clnica. Investigacin de sntomas. Examen fsico y exploracin rectal digital. Examen de orina.

1. Historia clnica. Debe focalizarse en:

Enfermedades, ciruga o traumatismos previos de la va genitourinaria. Historia familiar de enfermedades prostticas (HPB o cncer). Hbito de fumar y uso de otras drogas. Funcin sexual. Medicacin corriente particularmente aquella que pueda afectar el tracto urinario superior.

2. Investigacin de sntomas
El modelo ms utilizado en la actualidad es una escala desarrollada por la Asociacin Americana de Urologa, conocido como "AUA-SI" y que las Consultas Internacionales sobre HPB desde 1991 han adoptado con el nombre de International Prostate Symptom Score o "I-PSS". Tiene asociado un cuestionario sobre calidad de vida vinculada con los sntomas urinarios que se nombra con las siglas del ingls "QoL" por Quality of Life. Se expone a continuacin el formulario que contiene los dos cuestionarios, diseados para que el enfermo los responda por s mismo, sin asesoramiento por el especialista. El cuestionario I-PSS o AUA-SI consta de 7 preguntas, cada una referida a un sntoma. El paciente debe elegir entre 6 respuestas, la que mejor califica su sintomatologa. Las respuestas se valoran con 0 a 5 puntos segn la frecuencia o intensidad del sntoma en cuestin. El puntaje total oscila entonces entre 0 y 35, clasificndose a los pacientes como sigue:

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Diagnstico

Cuadro 5
0a7 8 a 19 20 a 35 levemente sintomtico moderadamente sintomtico severamente sintomtico

La investigacin sobre calidad de vida (QL o QoL) consta de una sola pregunta con 7 respuestas calificadas entre 0 y 6 puntos. Aunque con esta sola pregunta es difcil captar el impacto global de los sntomas miccionales en la calidad de vida, puede ser un punto de partida para iniciar con el enfermo un cambio de opiniones sobre el tema. Los puntajes de ambos cuestionarios deben quedar registrados en la historia clnica para proporcionar una idea de la condicin basal del paciente y su evolucin con el tiempo, reciba o no tratamiento. La cdula se aplicar en las unidades del 1er nivel de atencin, por personal paramdico a todas las personas del sexo masculino mayor de 40 aos, derivando al mdico a aquellas que resulten con sintomatologa, cuya puntuacin le califique como severa, para su evaluacin clnica y por laboratorio, quien a su vez derivar ante el mdico especialista a los sospechosos o diagnosticados con enfermedad prosttica: HPB o cncer. Las personas con sintomatologa leve o moderada sern sujetas a acciones de educacin y orientacin educativa, citndoseles al ao para otra deteccin.

Cuadro 6 Valoracin internacional de la sintomatologa prosttica

Una vez de cada cinco Menos de la mitad de las veces La mitad de las veces Ms de la mitad de las veces Casi siempre

Nunca

1. Vaciamiento incompleto Durante el ltimo mes con qu frecuencia tuvo la sensaci n de no haber vaciado completamente la vejiga despus de orinar? 2. Frecuencia Durante el ltimo mes con qu frecuencia debi orinar nuevamente en menos de dos horas despus de haber terminado de orinar? 3. Intermitencia Durante el ltimo mes con qu frecuencia descubri que al orinar se detena y comenzaba nuevamente?

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Cuadro 6 (continuacin) Valoracin internacional de la sintomatologa prosttica

Una vez de cada cinco Menos de la mitad de las veces 2 La mitad de las veces Ms de la mitad de las veces Casi siempre

Nunca

4. Urgencia Durante el ltimo mes cuntas veces le result dificil demorar la miccin? 5. Chorro dbil Durante el ltimo mes cuntas veces ha tenido un chorro urinario dbil? 6. Esfuerzo Durante el ltimo mes cuntas veces tuvo que esforzarse para comenzar a orinar?

5 5 m s veces

Ninguna 7. Nocturia Durante el ltimo mes cuntas veces se ha levantado habitualmente para orinar desde que se acost por la noche hasta que se levant en la ma ana? Total de puntaje

1 vez

2 veces

3 veces

4 veces

Calidad de vida segn sntomas urinarios

Si Ud. t uviera que pasar el resto de su vida orinando como lo est haciendo ahora c mo se sentira al respecto? ndice de calidad de vida Qol=
Encantado Agradable Satisfecho Ms o menos satisfecho Mayormente satisfecho Infeliz Horriblemente

Debe recordarse que el resultado que el paciente espera es el alivio de la molestia ocasionada por los sntomas miccionales ms que la mejora en el caudal urinario, la presin del detrusor o los factores urodinmicos.

3. Examen fsico y Exploracin Rectal Digital (ERD)

El examen fsico se centrar en el hipogastrio para investigar una posible distensin vesical, en las funciones motoras y sensoriales y en el ERD. Este tiene por finalidad descartar enfermedades subyacentes como cncer rectal o prosttico, establecer en primera aproximacin el tamao y forma de la prstata, e investigar el tono del esfnter anal como parte de la exploracin neurolgica.

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Diagnstico

4. Examen de orina
Permite detectar hematuria, proteinuria o glucosuria. Los sntomas miccionales son inespecficos, un hombre con infeccin del tracto urinario tiene similares sntomas que otro con HPB. Con el uso de un examen de orina es posible distinguir estas eventualidades.

Pruebas diagnsticas recomendadas

Son exmenes de valor probado en la gran mayora de pacientes, alentndose fuertemente su uso en la evaluacin inicial. Exploracin de la funcin renal. Determinacin srica del antgeno prosttico especfico. Uroflujometra. Evaluacin del residuo post-miccin. Carta micciones. Cuando el resultado de la evaluacin inicial es compatible con el diagnstico de HPB obstructiva, si no hay indicacin imperativa de tratamiento quirrgico y los sntomas ocasionan algn deterioro de la calidad de vida, los test enumerados pueden ser necesarios para establecer las posibilidades de manejar al paciente con observacin o con algn tipo de terapia.

1. Exploracin de la funcin renal

Se realiza mediante la determinacin plasmtica de creatinina. Se estima que cerca del 15 % de los pacientes con HPB sintomtica tienen algn grado de deterioro de la funcin renal. El hallazgo de esta condicin har necesario recurrir a estudios por imgenes de la va urinaria superior. Tambin significa para el portador un mayor riesgo de complicaciones en un eventual postoperatorio o la necesidad de administrar con precaucin ciertos frmacos.

2. La determinacin srica del antgeno prosttico especfico

La determinacin de APE en combinacin con el ERD aumenta las tasas de deteccin del cncer de prstata en comparacin con el ERD solo. Se recomienda utilizarlo en los hombres que llegan a la evaluacin inicial con una expectativa de vida superior a 10 aos y en quienes el diagnstico de cncer de prstata cambiara los planes teraputicos. Dada la incertidumbre que rodea a la deteccin del cncer de prstata, el mdico debe usar su juicio clnico para determinar en qu paciente debe recurrirse a la ecografa prosttica transrectal y biopsia de prstata en respuesta a un valor particular de APE.

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

3. Uroflujometra
Es un recurso reproducible para cuantificar la fuerza del chorro miccional. Es un test bsico en la evaluacin inicial y durante el monitoreo de enfermos, resultando tambin necesario si se planea algn tratamiento invasivo o si hay discordancias entre los sntomas y el ERD en la evaluacin inicial. El flujo urinario mximo (Qmax) es la determinacin aislada ms valiosa, pero no es capaz de distinguir entre obstruccin y deterioro en la contractilidad del detrusor. Se ha demostrado que existe un efecto aprendizaje por el cual es ms probable que registros subsiguientes tengan un flujo mximo incrementado con respecto a los anteriores. Tambin hay marcadas variaciones intraindividuales y dependencia del volumen, por lo cual es recomendable que las decisiones teraputicas se basen en por lo menos dos flujos registrados, con un volumen emitido mayor a 150 ml. Por el momento no hay nomogramas aceptados para corregir el flujo mximo con el volumen emitido. El flujo mximo muestra una pobre correlacin con diversos parmetros, entre ellos severidad de sntomas o calidad de vida, pero resulta til para pronosticar resultados del tratamiento quirrgico.

4. Evaluacin del residuo postracin

Es un estudio recomendable como gua y parmetro de seguridad durante la evaluacin inicial y seguimiento de pacientes manejados con observacin o tratamiento medicamentoso. La mejor forma de determinar el residuo es por ecografa transabdominal. Como hay significativas variaciones intraindividuales, la determinacin debe hacerse varias veces, especialmente si la primera revela un volumen importante. No se demostr correlacin entre residuo postmiccin y volumen prosttico, flujo mximo, grado sintomtico o de calidad de vida.

5. Carta miccional
Son llamadas tambin cartas de frecuencia-volumen, consisten en el registro diario de las micciones y el volumen emitido en cada una. Es posible complementarlas con el registro del tipo y volumen de lquido ingerido. En los pacientes cuya mxima queja es la frecuencia de las micciones nocturnas, el uso de la carta miccional con informacin complementaria sobre el tipo de bebida y comida, puede ayudar a identificar factores que contribuyan a la nicturia.

Pruebas diagnsticas opcionales

Son aquellas pruebas que tienen una utilidad comprobada slo en pacientes seleccionados.

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Programa de Accin: Cncer de Prstata

Diagnstico

Estudio urodinmico completo o estudio de precisin-flujo. Imgenes de la prstata por ecografa transabdominal o transrectal. Imgenes del tracto urinario superior por ecografa o urografa por excrecin. Endoscopa del tracto urinario inferior.

Pruebas diagnsticas no recomendadas para la evaluacin inicial

Son los exmenes que no han demostrado tener valor para investigar rutinariamente a los enfermos habituales. Su utilizacin primordial es en pacientes con caractersticas particulares. Cistouretrografa retrgrada y miccional. Perfilometra de presin uretral. Electromiografa del esfnter urinario externo.

Factores econmicos en el manejo de la hiperplasia prosttica benigna sintomtica

Un desorden frecuente entre los hombres de edad avanzada es la aparicin de sntomas miccionales originados en la hiperplasia benigna de la prstata. Aunque es bien conocido que esta circunstancia origina gastos relevantes en el presupuesto de salud de cualquier nacin, no es menos conocido que la cantidad y calidad de datos en este tpico es incompleta, insuficiente o no existe en la mayora de las naciones. La reducida informacin disponible que se expondr a continuacin proviene exclusivamente de pases desarrollados.

Costos de la evaluacin en hiperplasia prosttica benigna sintomtica

Desde 1991 existe consenso internacional en que el modelo ms efectivo para evaluar esta afeccin, tambin desde el punto de vista de los costos, se compone de: historia clnica, examen fsico que incluya la exploracin rectal digital, dosificacin plasmtica de creatinina, examen de orina completo y respuesta del enfermo al cuestionario sobre sntomas y calidad de vida conocido como I-PSS (International Prostate Symptom Score) que significa Escala Internacional de Sntomas Prostticos. Son opcionales la uroflujometra, la determinacin ecogrfica del residuo postmiccin, los estudios urodinmicos y la determinacin plasmtica de antgeno prosttico especfico (APE). El aumento que sufren los costos si se realizan sistemticamente estudios como urografa por excrecin, ecografa del rbol urinario o cistoscopa es muy importante, mientras los datos que proporcionan no son de utilidad significativa. En 1994 la Agencia de Polticas e Investigacin en el Cuidado de la Salud del gobierno de Estados Unidos recomend el modelo de evaluacin mencionado al comienzo, pero la aceptacin por los urlogos fue slo parcial. La uroflujometra y la medicin ecogrfica del residuo postmiccin se continan realizando

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

rutinariamente y aunque todos conocen el cuestionario I-PSS, slo el 60% registra sus resultados en la historia clnica. En la ltima dcada las tasas de reseccin transuretral de prstata (RTU) disminuyeron un 52% en EE.UU. y un 41% en Alberta, una provincia de Canad. Fenmenos similares se observan en pases como Francia, Dinamarca y Alemania. En Inglaterra la declinacin no fue muy marcada, pero sus nmeros previos eran muy bajos. En el mundo entero hubo simultneamente una explosin en la venta de alfabloqueadores y finasteride a partir de su introduccin al comienzo de los 90. Los extractos de plantas, pese a la ausencia de trabajos clnicos que demuestren su eficacia, mantuvieron sus niveles de venta previos. La calidad de vida es de suma importancia en el resultado de las terapias, por lo tanto los puntos de mejora en este parmetro deben ser adecuadamente valorados. Si se emplea la pregunta 8 del I-PSS, cada punto de mejora debera multiplicarse por un factor no menor a 7 para darle apropiada importancia a este parmetro en relacin con los puntos de la escala sintomtica. Usando la clasificacin PSQF como base para seleccionar un tratamiento, en conjunto con el sistema Q-SOCC, es posible comparar la eficacia de los costos de las terapias establecidas para pacientes con similares caractersticas, por ejemplo volumen prosttico, nivel de sntomas o calidad de vida. Resumidamente, es posible observar pacientes comparables. La edad del paciente en el momento de instituir una terapia tambin es un factor muy importante en el anlisis de la eficacia de los costos. Chirikos y sus colaboradores2 usando un modelo de cohortes y basndose en sistemas similares al PQSF/Q-SOCC evaluaron los costos a largo plazo de cuatro estrategias en el manejo de la HPB sintomtica: observacin, tratamiento mdico solo, ciruga sola o una mezcla de tratamiento mdico y ciruga. Con este modelo llegaron a establecer que los costos dependen principalmente de la edad a la cual el paciente inicia el tratamiento y de evitar los tratamientos mixtos. Es necesario invertir en un abordaje preventivo para la enfermedad prosttica, por lo que se requieren anualmente 6.2 millones de evaluaciones a mayores de cuarenta y cinco aos de edad, para prevenir esta patologa. Estas acciones servirn para prevenir la exposicin atribuible a los estilos de vida.

Impacto del Programa sobre la mortalidad por cncer de prstata

Figura 8
Prevalencia actual 4.4%
3.3% 7.7%

Exposicin atribuible a exposicin previa de estilos de vida

Pasado 2001

Carga evitable probada

45% 55% 3%

Inevitable
Carga no eviatble con factor de riesgo

1991

Futuro

2015

Evaluacin 6.2 millones de hombres> 45 aos. 291 500 hombres con sintomatologa prosttica severa (4.7%). 58 280 referencias al urlogo (20%). Costo anual del abordaje preventivo: 40 millones de pesos.

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II. Objetivos

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Objetivos

II. Objetivos
Prevenir o retardar la aparicin de cncer de prstata, mediante acciones de promocin de la salud, la deteccin y el tratamiento oportuno de la enfermedad, con el propsito de disminuir la mortalidad por esta causa y elevar la calidad de vida en los pacientes con hipertrofia prosttica y cncer de prstata.

Objetivos especficos
Establecer una campaa de comunicacin social para la sensibilizacin de la poblacin masculina. Contar con documentos tcnico-normativos en materia de prevencin, tratamiento y control del cncer de prstata y vigilar su cumplimiento. Mantener informada a la poblacin respecto de los riesgos, signos y sntomas propios de la enfermedad prosttica. Detectar los factores de riesgo prostticos, a partir de los 40 aos de edad, en los hombres que tengan antecedentes familiares de cncer de prstata y mama y en aquellos mayores de 45 aos cuando no presenten dichos antecedentes. Proporcionar capacitacin tcnica y humanstica al personal de salud, en coordinacin con la Asociacin Mexicana de Urologa, para mejorar la calidad en la atencin del cncer de prstata y la hiperplasia prosttica benigna HPB. Participar en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.

Estrategias
Contar con los lineamientos tcnico-normativos en materia de prevencin, tratamiento y control del cncer de prstata y la hiperplasia prosttica benigna, entre la comunidad mdica y la poblacin general, asegurando la participacin de todas las instituciones y organismos expertos en el tema. Realizar campaas de comunicacin educativa orientadas a identificar oportunamente los factores de riesgo de la enfermedad prosttica y el cncer. Establecer el uso de la "Encuesta de bsqueda de sntomas prostticos", en todas las unidades de salud del 1er nivel de atencin. Dar seguimiento a las personas con hiperplasia (aumento del tamao y consistencia) o cncer de prstata (clnico y por laboratorio). Establecer el sistema de referencia y contrarreferencia para los pacientes con enfermedad prosttica. Generar metodologas didcticas para garantizar aprendizajes significativos en las intervenciones educativas que realicen los Centros Estatales de Capacitacin, de manera conjunta con la Sociedad Mexicana de Urologa.

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Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Facilitar al personal de salud involucrado, as como a la poblacin en general, el acceso a la informacin y actualizacin en temas de inters. Establecer diagnstico diferencial entre hiperplasia prosttica benigna y cncer prosttico mediante la participacin coordinada del mdico del 1er nivel de atencin y el urlogo en los hospitales de 2do nivel. Establecer coordinacin con otros Programas de Accin tales como:

Programa de Educacin Saludable

Los programas escolares, incluyendo los libros de texto, considerarn en sus contenidos actividades e informacin que promuevan la adopcin de estilos de vida saludables y eviten conductas de riesgo, como el consumo de tabaco, bebidas alcohlicas y el uso de otras substancias adictivas. Lo anterior se sustenta en que la educacin es el recurso ms poderoso para alcanzar mejores niveles de salud y promover el desarrollo humano, considera a las escuelas como privilegiadas para proporcionar a los nios y jvenes los conocimientos y habilidades necesarios para la promocin y el cuidado de su salud, la de su familia y su comunidad. Principalmente se promover la actividad fsica en las escuelas primarias, secundarias y de nivel superior. Asimismo, se proporcionar informacin sobre los riesgos biolgicos, fsicos y qumicos del ambiente general y ocupacional, y la forma de contender con ellos.

Programa de Comunidades Saludables

Se constituye en el conjunto de acciones destinadas a generar y fortalecer actitudes y aptitudes relacionadas con el auto cuidado de la salud, mediante el fortalecimiento de la accin comunitaria; es decir, con la participacin plena y entusiasta de instituciones pblicas, privadas y sociales a favor de la salud. La estrategia de difusin de los documentos tcnicos del programa, se realizar a travs de: Centros Estatales de Capacitacin. Grupos de Ayuda Mutua. Coordinacin con revistas de difusin. Colaboracin con pginas de Internet.

40

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Objetivos

Diagrama de flujo para la atencin del paciente con sintomatologa prosttica

Poblacin masculina Sin antecedentes: 45 aos y ms Con antecedentes: 40 aos y ms

Figura 9

Personal de las unidades operativas de apoyo

Personal de las Unidades Mdicas

Tcnicas en orientacin y promocin de la salud

Control en un ao

Sintomatologa leve

Sintomatologa moderada

Sintomatologa severa

Mdico ncleo bsico Mdico familiar Evala, trata o refiere

Control mdico peridico

Mdico urlogo

Mejora

Tratamiento

Fuente: Perspectiva para la atencin a la hiperplasia prosttica benigna / dicembre / 2000/ IMSS.

Recursos
Humanos: personal de las reas involucradas en el Nivel Central, Estatal, Delegacional, Jurisdiccional y Unidades Operativas. Fsicos: instalaciones mdicas y de prestaciones sociales.

41

Estrategia 3

Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades

Financieros: en virtud de que ste es un Programa de Accin de nueva creacin, se le asignarn recursos como una nueva necesidad. Externos:

Cuadro 7
374 000 900 20 000 38 150 3 708 trpticos anuales videos tarjeta gua de hiperplasia prosttica benigna para mdico en la unidad de 1er nivel de atencin modelos anatmicos juegos de diapositivas para capacitaci n (1 por jurisdiccin) pares de guantes de ltex por mes

Metas
Para el perodo 2001-2006: Mantener una campaa permanente de comunicacin educativa que fomente estilos de vida saludable y una actitud responsable en la prevencin de la enfermedad prstatica y el control del cncer de prstata. Realizar anualmente, en forma coordinada con las instituciones del sector salud, un milln de Encuestas de bsqueda de sntomas prostticos en la poblacin mayor de 40 aos de edad que , tenga antecedentes familiares de cncer de prstata y mama y, en aquella mayor de 45 aos de edad cuando no presente dichos antecedentes. Sensibilizar a la poblacin masculina sobre la importancia de realizar acciones para prevenir la enfermedad prosttica. Detectar oportunamente 37 000 casos anuales con sintomatolga prstatica severa, mediante la aplicacin de la encuesta para investigar sintomatologa prosttica, en las unidades de 1er nivel. Evitar la diseminacin del cncer prosttico en 3 700 casos detectados oportunamente. Aumentar hasta tres aos de vida en las personas con cncer de prstata detectado tempranamente. Garantizar el tratamiento, como mnimo, en el 90 % de los casos detectados de cncer de prstata. Establecer en todas las instituciones de salud protocolos obligatorios de tratamiento para cncer de prstata de acuerdo al estadio clnico de la enfermedad. Capacitar al 100% del personal del equipo de salud involucrado. Difundir e implantar el Programa en el 100% de las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud (1 800).

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III. Sistema previsto de evaluacin y seguimiento

Programa de Accin: Cncer de Prstata

Sistema previsto de evaluacin y seguimiento

III. Sistema previsto de evaluacin y seguimiento

La evaluacin del programa implica la medicin peridica de indicadores seleccionados y estandarizados, por ende, el programa se evaluar a travs de los siguientes indicadores: Cobertura de detecciones. Cobertura de Centros Estatales de Capacitacin, con planes educativos en detecciones oportunas de cncer de prstata. Porcentaje de pacientes detectados que estn bajo tratamiento. La evaluacin del programa requiere de un sistema de informacin oportuno, exhaustivo, confiable y sustentable. Para el logro de tal fin se recurrir a la coordinacin interinstitucional e intersectorial, donde se definirn las bases para el registro de la informacin, de tal forma que sta sea homognea y permita un anlisis comparativo, para una mejor evaluacin del desarrollo del programa.

45

IV. Bibliografa

Programa de accin: Cncer de Prstata

Bibliografa

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Primera edicin: 1000 ejemplares Se termin de imprimir en diciembre de 2001

Programa Nacional de Salud 2001-2006

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