Fisura anal

Autores: Dra. Cristina Artieda y Dr. Hctor Ortiz

Tomado de: Manual I Curso de Coloproctologa para Residentes de 4 ao

Definicin
La fisura anal es una ulceracin de la porcin epidrmica del canal anal, que se extiende desde la lnea pectnea hasta el margen del ano.

Clasificacin
Las fisuras de ano se clasifican segn el tiempo transcurrido desde el principio de la enfermedad y la morfologa de la lesin en agudas y crnicas. No existe un tiempo concreto para decidir que una fisura ha pasado de ser aguda a crnica. Por tanto la descripcin morfolgica de cada una de estas variedades carece de utilidad de cara al tratamiento, puesto que lo importante es el tiempo que el paciente lleva padeciendo la enfermedad. Por el contrario, s tiene importancia teraputica la existencia de las llamadas fstulas retrofisurarias. Estas fstulas se sitan por debajo del trayecto de la fisura partiendo de la lnea pectnea y emergen en la superficie cutnea por fuera del lecho de la fisura.

Epidemiologa
La frecuencia de esta enfermedad es desconocida. La edad ms frecuente de presentacin se sita entre la segunda y quinta dcadas de la vida, siendo su distribucin por sexos semejante en este perodo. Por debajo de los 20 aos no es frecuente y se trata de formas agudas fcilmente manejables. Por encima de los 50 aos su incidencia tambin disminuye, predomina en el sexo masculino y son formas tendentes a la cronicidad.

Etiologa
Hay fisuras secundarias a otras enfermedades, como la inflamatoria intestinal y las de transmisin sexual, traumatismos, y operaciones anales, bsicamente hemorroides y fstulas. Sin embargo, la mayora de las fisuras tienen un origen desconocido. Para buscar la causalidad de esta enfermedad, hay que explicar diversos hechos de observacin, relacionados con la misma. La ausencia de cicatrizacin en las fisuras crnicas, la escasa presencia de tejido de granulacin en la herida, la predileccin de la lesin por la lnea media posterior, la existencia de un dolor fuera de toda proporcin en relacin con una herida, y por ultimo el hecho de que se curen haciendo otra herida. Para explicar esta enfermedad, se han implicado las alteraciones del hbito defecatorio, bsicamente el estreimiento1, y la diarrea. Sin embargo, en la mayora de las series la proporcin de pacientes con estas alteraciones se sita en torno al 20%2. Tambin se han implicado a la anatoma del anodermo

en la explicacin de estas lesiones. Una de las ltimas aportaciones para explicar esta enfermedad ha sido la implicacin de una disfuncin del esfnter interno, que se traduce en un aumento de la presin basal, objetivable manomtricamente3. Por otra parte se ha demostrado que las ramas de las arterias hemorroidales inferiores pasan a travs de los septos intermusculares del esfnter interno y que las ramas no tenan contacto o ste era mnimo en la lnea media posterior4 Basados en estos hechos, Schouten y cols.5, demostraron que el flujo sanguneo era menor en la lnea media posterior, y que este flujo disminua con el aumento de la presin basal y aumentaba con la disminucin de la misma. En resumen, y segn esta teora las fisuras seran ulceras isqumicas. Sin embargo, todo ello no deja de ser una hiptesis, ya que la presin basal en las fisuras crnicas se solapa con la de las personas sanas, la teora isqumica no explica las fisuras de la lnea media anterior y los laterales, y por otra parte los intentos de disminuir la presin y curar las fisuras mediante la llamada esfinterotoma qumica no han resuelto el problema. La prevalencia de la fisura anal es desconocida. La etiologa no est definitivamente explicada.

Sntomas y signos
La fisura anal se caracteriza fundamentalmente por el intenso dolor que se desencadena con la deposicin, o que aparece pocos minutos despus de la misma y que puede permanecer incluso horas. En la fisura crnica, la clnica es cclica, alternando periodos de aparente curacin por la ausencia de sintomatologa con periodos con sntomas. Adems, el paciente refiere hematoquecia y temor a la defecacin. Sean cuales sean los dems sntomas de la fisura el ms caracterstico es la proctalgia al trmino de la defecacin. La exploracin se debe reducir a una simple inspeccin, mientras el paciente realiza una maniobra defecatoria, para ver si el paciente tiene una fisura. En nuestra experiencia stas se localizan en el 75% de los casos en la lnea media posterior, en el 15 %en la lnea media anterior, en ambas lneas simultneamente en el 8 % y slo en el 3% tienen una localizacin lateral. El tacto rectal no est indicado, para evitar dolor al paciente salvo que no se observe una fisura, en cuyo caso habr que hacer l diagnostico diferencial con un absceso endoanal, proceso que puede ocasionar un cuadro de dolor en ocasiones semejante al de una fisura anal. Es preciso hacer una encuesta de la continencia anal del paciente, ya que el tratamiento quirrgico de las fisuras, como se ver ulteriormente puede dar lugar a incontinencia. En los casos en que haya sntomas de incontinencia, y sobre todo en mujeres con una fisura en lnea media anterior e historia de partos vaginales se debe estudiar la morfologa de la musculatura anal mediante ecografa realizada bajo sedacin. Una anamnesis adecuada, y la exploracin fsica permiten el diagnstico de la lesin.

Se debe valorar la continencia del paciente. Aproximadamente un 70% de las fisuras agudas anales se resuelven de forma espontnea o con tratamiento mdico, el resto progresa a una forma crnica.

Tratamiento mdico
El tratamiento clsico intenta romper el crculo vicioso: dolor - estreimiento, corrigiendo el hbito intestinal mediante el aporte de fibra y la hipertona esfinteriana causante del dolor, mediante baos de asiento con agua caliente. Es menos frecuente tener que corregir una diarrea; si fuera as, debe investigarse el motivo e instaurar dieta astringente y si fuera preciso medicacin. El uso de pomadas que contienen anestsicos o esteroides pueden provocar reacciones de hipersensibilidad, y a largo plazo pueden producir dermatitis de contacto y dermatitis atrfica. Por tanto, no son recomendables. Puede asociarse la analgesia oral.

Esfinterotoma qumica
A partir de los trabajos citados previamente en la seccin de etiologa, se ha introducido en la prctica mdica la utilizacin de productos cuya finalidad es la disminucin de la presin basal y con ello la mejora del aporte sanguneo al anodermo. Estos productos son: el xido ntrico en forma de pomada tpica y la inyeccin de toxina botulnica en el esfnter. El xido ntrico participa como neurotransmisor en la relajacin esfinteriana. La inyeccin de toxina botulnica produce una denervacin por bloqueo de la placa motora, mediante la inhibicin de la liberacin presinptica de acetilcolina. Los resultados obtenidos con xido ntrico tpico refieren una efectividad en trminos de curacin en torno al 50%, variando desde un 41%6 hasta un 59%7; pero la alta incidencia de reacciones adversas, sobre todo la cefalea es un inconveniente a tener en cuenta, registrndose desde un 33,8%8 hasta un 78%9, incluso obligando al abandono del tratamiento por su severidad hasta en un 10%9. Por otra parte, tambin se cita como inconveniente el hecho de tener que aplicarse el tratamiento varias veces al da por lo que los pacientes no lo cumplen correctamente. Los resultados obtenidos con toxina botulnica, registran una efectividad de un 78%10 a un 96%11. Parece que las curaciones con toxina pueden relacionarse con la dosis utilizada, el nmero y lugar de inyeccin de la misma10. No se han registrado efectos adversos importantes, y en cuanto a problemas de continencia no han sido registrados10.

Parece, que estos tratamientos pueden ser una alternativa en el tratamiento de la fisura anal, sin embargo, la frecuencia de recidivas con ambos mtodos se sita en torno al 50%. Por otra parte, en la fisura crnica los estudios de tipo meta anlisis han puesto de manifiesto que estos tratamientos dan peores resultados que la esfinterotoma lateral interna12.

Tratamiento quirrgico
Los estudios de tipo meta anlisis13 en los que se ha comparado las tcnicas quirrgicas ms utilizadas en el tratamiento de la fisura anal, han puesto de manifiesto que la esfinterotoma lateral submucosa es la tcnica quirrgica de eleccin en el tratamiento de la fisura de ano.

Cuidados preoperatorios y postoperatorios

Se debe utilizar profilaxis antiemblica. Los cuidados postoperatorios incluyen exclusivamente la administracin de una pauta analgsica, y continuar con la utilizacin de formadores de heces.

Complicaciones inmediatas y alejadas

Las complicaciones descritas del tratamiento quirrgico son: la hemorragia inmediata, la hemorragia secundaria, la formacin de abscesos, el prolapso hemorroidal, y la incontinencia. La frecuencia de estas es variable en la literatura mdica. Las cifras de nuestro centro se reflejan en la Tabla 2. En cuanto a las cifras de persistencia o recidiva de la enfermedad, las tasas en nuestro centro, al igual que en la mayora de las series se sitan en el 1%. Sin embargo, una de las complicaciones ms severas de esta tcnica es la incontinencia anal postoperatoria que en grados variables afecta a porcentajes de pacientes variables en la literatura mdica entre la ausencia del sntoma y el 30% 14-17. En nuestro centro se hizo un estudio que incluy a 100 pacientes consecutivos a los que les practicamos una esfinterotoma lateral interna, con el objetivo de determinar el grado de incontinencia postoperatoria en nuestra Unidad. Podemos concluir que la esfinterotoma lateral produce alteraciones de la continencia en el 29% de los pacientes tratados, que no tenan alteraciones previas de la continencia. (Anexo 1) Ante estos datos, en la literatura y en nuestro centro se est valorando la plastia cutnea de avance para tratar los casos con incontinencia asociada, e incluso los casos sin este sntoma18.

Tabla 1. Resultados del tratamiento qumico en la literatura. Autores Altomare8 Aleatorizado Brisinda11 Aleatorizado Kennedy7 Aleatorizado Dorfmann9 Retrospectivo Hyman6 Minguez10 Antropoli19 N Pacientes 119 N2O250 Placebo 60 50 N2O225 Placebo 25 43 N2O224 Placebo 19 31 N2O231 33 N2O233 69 Toxina 10U, 15 U y 20 U. 283 Nifedipina 141 Control 142 Efectos 2 Cefalea Hipotensin 33,8 % 5,9 % Cefaleas 20 % Cefaleas 29,1 % 21 % Cefalea 78 % Cefalea 75 % Curacin Incont. 49,2 % 51,7 % 60 % 96 % 46 59 % 16 % 56 % 41 56 % 78 90 % 95 % 50 % 0% 0% 0%

Nota: Incont: Incontinencia; N2O2: xido ntrico. Tabla 2. Complicaciones del tratamiento quirrgico de la fisura de ano mediante esfinterotoma lateral interna en el Hospital Virgen del Camino. Complicacin Recidiva Hematoma y hemorragia Fstula Absceso Prolapso hemorroidal Incontinencia Tabla 3. Resultados de las variables edad y sexo en incontinencia post-esfinterotoma. EDAD: t 1.603, p NS E. media continentes: 45.4112.29 (rango 24 88) E. media incontinentes: 49.6511.25 (rango 28 74) SEXO: Chi 0.303, p NS N Hombres Mujeres 56 44 Incontinencia 15 (26.7%) 14 (31.8%) Frecuencia 1% 10 % 0% 1% 2% 29 %

Tabla 4. Resultados de incontinencia segn la escala de Miller en pacientes postesfinterotomia. INCONTINENCIA: 29%

Gases Grado I (< 1 mes) Grado II (1/mes 1/sem.) Grado III (> 1 sem.) 8 5 13

Lquidos 4 0 0

Slidos 0 1 2

Tabla 5. Resultados de la variable paridad en incontinencia postesfinterotoma. PARIDAD: Fisher 0.13, p NS N Nulipara 1 Parto o ms 10 34 Incontinencia 1 (10%) 13

ANEXO 1. ESFINTEROTOMIA LATERAL IZQUIERDA. ALTERACIONES DE LA CONTINENCIA. Antecedentes: la esfinterotoma lateral interna es el procedimiento quirrgico ms empleado para el tratamiento de la fisura anal. Sin embargo, las tasas de incontinencia postoperatoria varan en la literatura desde un 0% hasta un 30%. El objetivo de nuestro trabajo ha sido determinar el porcentaje de incontinencia anal tras esfinterotoma lateral interna en pacientes diagnosticados de fisura anal. Material y Mtodos: En 100 pacientes consecutivos diagnosticados de fisura anal, que tenan una incontinencia anal perfecta se les practic una esfinterotoma lateral interna. Seis meses despus de la operacin los pacientes fueron entrevistados. Se valor la continencia anal mediante la escala Miller y Bartolo. Esta se relacion con la edad, el sexo y la paridad. El estudio estadstico se realiz mediante los test, t de Student, Chi cuadrado y Fisher exacto. Resultados: El 29% de los pacientes encuestados refirieron algn grado de incontinencia, siendo en su mayor parte (26%) para gases, 4% para lquidos y hasta en un 3% para slidos. No se encontr relacin alguna entre las alteraciones de la continencia, la edad, el sexo y la paridad. (Tablas 3,4 y 5). Conclusiones: la esfinterotoma lateral produce alteraciones de la continencia en el 29 % de los pacientes tratados, que no tenan alteraciones previas de la continencia.