Anda di halaman 1dari 10

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN MATERNITAS Data diambil tgl Ruang No reg Nama Umur :24-01-2013 :Melati

: 278412 : Ny. R : 24th Nama suami :Tn M Umur Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan :34th : Jawa : Indonesia :SD :Wiraswasta Jam : 21.00 , tgl MRS : 23-01 2013 Dx medis : Post SCTP dengan PEB

A. IDENTITAS KLIEN

Jenis kelamin : P Suku bangsa : Jawa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Islam : swasta : SMA : SM-MLK

Status perkawinan: Menikah B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat penyakit sekarang : Keluhan utama: nyeri di sekitar luka operasi, nyeri saat di buat berjalan, nyeri seperti ditusuk jarum, dengan skala nyeri 4 dan nyeri hilang muncul. Riwayat penyakit saat ini: Pasien rujukan dari bidan jam 10.30 WIB disertai Preeklamsi berat pasien datang dngan kontraksi perut yang kencang dan ketuban sudah pecah. Kehamilan pertama (G1 P0 A0). Riwayat keperawatan sebelumnya: pasien tidak pernah mengalami penyakit DM, TBC, Hepatitis dan pasien mempunyai riwayat Hipertensi. Pasien juga tidak pernah melakukan operasi apapun. 2. Riwayat Obstetri Riwayat menstruasi Menarche :13 th, siklusnya teratur: 28 hari, lama haidnya 7 hari, HPHT: 17 april 2012, disminore sebelum menstruasi. Riwayat kehamilan persalinan, nifas yang lalu: PJ 50 cm

Anak ke Kehamilan Persalinan komplikasi Anak No Tahun UK Jenis Perdarahan Jenis BB 1 2013 9 bln SCTP 400 cc L 3600g r

Genogram

24 Th

Keterangan: : Laki laki :Perempuan : Pasien : Tinggal dalam satu atap : ikatan perkawinan : Meninggal Post partum sekarang: Riwayat persalinan sekarang: mmelahirkan pada tgl 23-01-2013 jam 22.15 bayi lahir SC jenis kelamin laki-laki dengan BB 3600gr dan PJ 50 cm. Tipe persalinan : SC

3. Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : tidak Jenis KB yang digunakan tidak ada Sekarang menggunakan : IUD

4. Rencana Keperawatan bayi

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : sendiri Breast care : mandiri

Perineal care : mandiri Nutrisi : mandiri

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit yang pernah diderita keluarga : DM (-), HT (+), Hepatitis (-) Lingkungan rumah dan komunitas : bersih Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : merokok (-), minuman keras (-) Nafsu makan Minum Jumlah Kesulitan menelan Menu makanan/diet Keluhan lain : baik, 3x/hari : air putih : 800-1000cc /hari, 4-5 gelas/hari : tidak ada : TKTP : tidak ada

6. Status cairan dan nutrisi

C. PENGKAJIAN FISIK (Body Sistem)

Keadaan Umum Kesadaran TTV 1) Respirasi Bentuk dada Pola nafas Perkusi thorak Alat bantu Vokal premitus Diafragma 2) Kardiovaskuler Nyeri dada Irama Jantung Pulsasi Bunyi jantung CRT Cianosis Clubing finger JVP 3) Persarafan Kesadaran GCS

: Lemah : Composmentis : TD : 150/100 mmhg Suhu : 37,1C : normal :teratur : tidak ada nyeri tekan : tidak ada : normal : normal N : 82 x/mnt RR : 22 x/mnt

Retraksi otot bantu nafas : tidak ada

Suara pernafasan : vesikuler : tidak : teratur : kuat, posisi berbaring : S1 dan S2 tunggal : < 3 detik : tidak ada : tidak ada : normal (max gH2) : Composmentis : E4, V5, M6

Reflek patela Kejang Kaku kuduk Istirahat Siang Gangguan tidur 4) Genitourinaria

: Positif : tidak ada : tidak ada : 1-2 jam /hari : tidak ada : normal : kemauan : normal : bersih : 6x /hari : anomiak, warna : kuning jernih

Malam : 8 jam /hari

Bentuk alat kelamin Libido Kebersihan Frekuensi berkemih BAK 5) Pencernaan Mulut Mukosa Bibir Lidah Gigi Tenggorokan Abdomen : bersih

Alat bantu yang digunakan : tidak ada

: lembab : normal : bersih : bersih : tidak ada kesulitan menelan : peristaltik 15x/mnt

Kebiasaan BAB : tidak teratur (belum BAB setelah post op. SC) Pemakaian obat pencahar : tidak ada Lavement : tidak ada

6) Muskuloskeletal dan Integumen Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) : terbatas Kekuatan otot Fraktur Dislokasi Kulit Akral Turgor Kelembaban Oedema : 5 : tidak : tidak : basah : hangat : baik : basah : tidak 5 5 5

7) Penginderaan Mata Pupil Reflek cahaya Konjungtiva Sklera Palpebra Hidung Bentuk Mukosa Ketajaman penciuman Telinga Bentuk

:isokor : positif : merah muda : putih : tidak

Pergerakan bola mata : normal Strabismus : tidak ketajaman penglihatan : normal Alat bantu : tidak ada

: normal, simetris ka/ki : pucat : normal : normal, simetris ka/ki : tidak ada : manis, pahit, asam, asin : panas dingin

Ketajaman pendengaran : normal Alat bantu Perasa Peraba 8) Endokrin Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada Luka gangren 9) Data Khusus Dada dan axilla

: tidak ada, pus (-), nanah (-)

Mamae Aerola mamae Papila mamae

: membesar : hiperpigmentasi : menonjol

Pasien menyatakan ASI belum keluar Pasien menyatakan tidak tahu dan tidak pernah melakukan perawatan payudara sejak trimester III Pasien menyatakan belum menyusui bayinya. Mengecil Linea dan strie vertikal, p=10cm TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi : baik : iya : terdapat linea nigra

Abdomen

Luka bekas operasi : ada, luka masih basah, pus (-), darah (-), luka berbentuk

10) Data Psikososial Gambaran diri / citra diri Tanggapan tentang tubuhnya : Bagian tubuh yang disukai : semua disukai Persepsi ibu setelah melahirkan : senang, bahagia Indentitas Kepuasan pasien terhadap status dan posisi dalam keluarga : puas Kepuasan pasien terhadap jenis kelaminnya : puas Peran Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap sehari-hari : tidak Kemampuan pasien melaksanakan perannya : sanggup Kepuasan pasien melaksanakan perannya : puas Ideal diri Harapan pasien terhadap : Tubuhnya : cepat pulih seperti sebelumnya

Posisi (dalam pekerjaan) : IRT Status : ibu

Tugas/pekerjaan : IRT Harapan pasien terhadap penyakit yang diderita dan tenaga kesehatan : semoga cepat sembuh dan bagi tenaga kesehatan agar lebih meningkatkan skillnya. Harga diri Tanggapan pasien terhadap dirinya : tinggi Data sosial Hubungan pasien dengan keluarga Dukungan keluarga dengan pasien Reaksi pasien saat interaksi 11) Data Spiritual Konsep tentang penguasaan kehidupan : Allah Sumber kekuatan / harapan saat sakit Ritual agama yang bermakna
12) Pemeriksaan Penunjang : -

: baik : baik : kontak mata

: Allah : Shalat

13) Penatalaksanaan Infus RL 20tpm

Injeksi

: Ranitidine 3x1 gr Ketorolak 2x1 gr Cefotaxim 3x1 gr ANALISA DATA

No 1

Data DS : Pasien mengatakan perutnya masih terasa nyeri seperti tertusuk jarum Do : Ku : lemah TD : 160/100 mmhg N : 82 x/mnt S : 37,8C RR : 22 x/mnt Skala nyeri 4 Luka masih basah, pus (-), darah (-), luka ventrikel, P: 10cm

Etiologi Indikasi tindakan SC Dilakukan pembedahan Terputusnya jaringan Merangsang mediator kimia histamin, bradikinin, asetilkolin, dan prostaglandin Nyeri

Masalah Nyeri (akut) sedang

DS : pasien menyatakan ASI belum keluar Pasien menyatakan tidak tahu dan tidak melakukan perawatan payudara DO : Mamae membesar Asi belum keluar saat payudara ditekan (-/-) Areolla hiperpigmentasi Puting payudara menonjol

Perubahan status kesehatan Sumber informasi yang kurang Kurang pengetahuan

Resiko menyusui tidak efektif

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri (akut) sedang b/d tindakan pembedahan 2) Resiko menyusui tidak efektif b/d kurang pengetahuan

Rencana Keperawatan Dx.1 Nyeri (akut) sedang b/d tindakan pembedahan Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam nyeri berkurang atau hilang KH : - kx tampak rileks dan mengatakan nyeri berkurang - Skala nyeri 2 - TTV dalam batas normal Intervensi 1. Kaji tingkat dan intensitas nyeri 2. Observasi TTV 3. Berikan pasien posisi yang nyaman 4. Ajarkan px teknik relaksasi 5. berikan kompres hangat 6. lakukan perawatan luka 7. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat analgetik Rasional 1. Mengidentifikasi lingkup masalah 2. Untuk mengetahui setiap perkembangan pada pasien 3. Posisi yang nyaman dapat menurunkan nyeri 4. Membantu menurunkan tegangan dan rasa nyeri 5. kompres hangat dapat menurunkan nyeri 6. perawatan luka mencegah infeksi dan mempercepat penyembuhan luka sehingga nyeri berkurang 7. Untuk mengurangi nyeri

Dx. 2 resiko menyusui tidak efektif b/d kurang pengetahuan Tujuan: setelah dilakukan tindakan 2x24 jam pasien dapat menyusui KH: Pasien dapat melakukan perawatan payudara Asi dapat keluar Pasien mampu menyusui Intervensi 1. kaji keadaan mamae pasien 2. ajari pasien untuk perawatan payudara 3. anjurkan pasien untuk sering menyusui bayinya 4. berikan kompres hangat 5. anjurkan pasien untuk makanmakanan yang bergizi Rasional 1. Mengidentifikasi lingkup masalah 2.perawatan payudara dapat merangsang keluarnya ASI 3. isapan bayi dapat merangsang keluarnya ASI 4. untuk mempelancar keluarnya ASI 5. intake gizi yang adekuat dapat memperlancar ASI

Implementasi Keperawatan Hari/tgl/ No. jam Dx. Kamis 1. 24/01/13 15:00 Implementasi 1. Mengkaji tingkat dan intesitas nyeri dengan menggunakan skala nyeri 2. Mengobservasi TTV (nadi, TD, suhu, RR) 3. Membantu pasien merubah posisi yang nyaman 4. Memberikan kompres hangat pada sekitar luka 5. Mengajarkan pasien teknik relaksasi (napas dalam) 1. Mengkaji tingkat dan intesitas nyeri 2. Mengobservasi TTV (nadi, TD, suhu, RR) 3. Memberikan kompres hangat pada sekitar luka Evaluasi 17:00 S: pasien mengatakan nyeri berkurang O: pasien tampak rileks, skala nyeri 4, TD 140/90, suhu 36,8oC, Nadi 80x/menit, RR 18x/menit, luka jahitan masih basah A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan 14:20 S: : pasien mengatakan nyeri sudah banyak berkurang O: pasien tampak rileks, skala nyeri 2, TD 140/100, suhu 36,5oC, Nadi 82x/menit, RR 17x/menit, luka jahitan masih basah A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan 07.30 S: : pasien mengatakan nyeri sudah tidak ada, kecuali pas di tekan O: pasien tampak rileks, skala nyeri 2, TD 140/100, suhu 36,9oC, Nadi 78x/menit, RR 18x/menit, luka jahitan sudah agak kering A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan 16.30 S: : pasien mengatakan ASI belum lancar, pasien mengatakan sudah dapt melakukan perawatan payudara, pasien mengatakan belum menyusui bayinya karena masih lemah O: KU lemah, mamae membesar, ASI belum keluar (-/-), A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan 17.00 S: : pasien mengatakan ASI Ttd

Jumat 1 25/01/13 14.00

Sabtu 1 26/01/13 07.30

1. Mengkaji tingkat dan intesitas nyeri 2. Melakukan perawatan luka

Kamis 2 24/01/13 15:00

1. Mengkaji keadaan mamae ibu

Jumat 2 25/01/13

(membesar, areola hiperpigmentasi, puting menonjol, asi belum keluar (-/-)) 2. Mengajari pasien untuk melakukan perawatan payudara 1 hari 3x 3. Menganjurkan pasien untuk sering menyusui bayinya 4. Memberikan kompres hangat pada payudara 5. Menganjurkan pasien untuk makan banyak sayur dan kacangkacangan 1. Mengkaji keadaan mamae ibu (membesar, areola

14.00

hiperpigmentasi, puting menonjol, asi belum keluar (-/-)) 2. Menganjurkan pasien untuk sering menyusui bayinya 3. Mengobsevasi pasien yang sedang perawatan payudara 4. Memberikan kompres hangat pada payudara 5. Menganjurkan pasien untuk makan banyak sayur dan kacangkacangan

sudah keluar tapi belum lancarbelum lancar pasien mengatakan sudah menyusui bayinya O: KU lemah, mamae membesar, A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan