Programa de Desenvolvimento Profissional

Ao Farmacutico

Mdulo 14
Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC)
Para voc, s o melhor.

MDULO 14: Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC)

INTRODUO
Neste material, estudaremos a Insuficincia Cardaca Congestiva, suas causas, sintomas, as doenas que podem estar associadas e piorar o estado de sade do paciente, as principais interaes medicamentosas, as formas de tratamento e dicas de como o farmacutico pode orientar esses clientes. Ressaltaremos tambm a importncia do farmacutico no acompanhamento e orientao dos pacientes ao dispensar um medicamento para o tratamento da Insuficincia Cardaca Congestiva. Desejamos uma boa leitura a todos!

EPIDEMIOLOGIA

Atualmente, a Insuficincia Cardaca Congestiva a doena que mais cresce entre as doenas cardiovasculares em todo o mundo, tornando-se um dos principais problemas de sade pblica. So estimados 2.000.000 de casos novos a cada ano. A prevalncia global estimada em 23.000.000 pessoas. A estatstica americana estima que a insuficincia cardaca afete mais de 3 milhes de pacientes nos Estados Unidos quase 1,5% da populao adulta, sendo a principal causa de mortalidade cardiovascular, com 300.000 mortes por ano e com uma incidncia de 500.000 casos novos por ano. responsvel pela hospitalizao de quase 1 milho de americanos anualmente e a principal causa de hospitalizao do idoso com mais de 65 anos. A Insuficincia Cardaca a principal causa de incapacidade e morbidade, prejudicando a habilidade dos pacientes de exercer atividades dirias e profissionais. No existem dados epidemiolgicos brasileiros que permitam definir a incidncia dessa patologia no pas, com preciso. Sabe-se que representa cerca de 30% das internaes, pelo SUS, relacionadas ao aparelho circulatrio. Em nmeros absolutos, representou, em 2007, cerca de 295.000 internaes. Em comparao com anos anteriores, tem ocorrido uma queda significativa desde o ano 2000, quando o valor atingiu quase 400.000 internaes. O nmero de bitos teve uma queda menor, estando em 2007 relacionado em 23.412 bitos de todas as internaes. Fato que a Insuficincia Cardaca uma evoluo final e natural das vrias formas de doenas cardiovasculares. Se, por um lado, a mortalidade das doenas cardiovasculares, principalmente da doena coronariana, diminui pela interveno cada vez mais eficaz, durante a fase aguda da doena isqumica, o nmero crescente de sobreviventes leva a um nmero cada vez maior de portadores de sequelas. Tal fato resulta no desenvolvimento futuro cada vez maior de novos casos de insuficincia cardaca.

ENTENDENDO A INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

Para entendermos a Insuficincia Cardaca, necessrio entendermos basicamente o funcionamento do corao. O corao dividido em quatro partes (cmaras): o ventrculo e o trio direito, o ventrculo e o trio esquerdo, responsveis pelo bombeamento e pela circulao do sangue no corao e por todo o corpo. Cada cmara tem um tipo de vlvula unidirecional em sua sada que evita o retorno do sangue. Quando cada cmara se contrai, a vlvula em sua sada se abre. Quando a contrao termina, a vlvula se fecha, evitando que o sangue retorne na direo contrria. a vlvula tricspide fica na sada do trio direito. a vlvula pulmonar fica na sada do ventrculo direito. a vlvula mitral fica na sada do trio esquerdo. a vlvula artica fica na sada do ventrculo esquerdo.

Vlvula Pulmonar

trio Direito trio Esquerdo Ventrculo Esquerdo Vlvula Artica

Ventrculo Direito Vlvula Tricspide

Vlvula Mitral

FLUXO SANGUNEO DO CORAO

Todo sangue que retorna do organismo entra pelo lado direito do corao. Primeiramente, no trio direito, que se contrai e o sangue sai pela vlvula tricspide e entra no ventrculo direito. Quando o ventrculo direito contrai, o sangue bombeado pela vlvula pulmonar para os pulmes, onde ser oxigenado. O sangue, agora, retorna dos pulmes para o corao e vai para o trio esquerdo. Quando o trio esquerdo contrai, o sangue vai pela vlvula mitral para o ventrculo esquerdo. O ventrculo esquerdo bombeia o sangue pela vlvula artica para a artria aorta, onde o sangue ser distribudo para o resto do corpo.

O QUE INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC)?

A funo do corao bombear o sangue para todo organismo, contendo oxignio e nutrientes. A Insuficincia Cardaca Congestiva uma doena grave em que a quantidade de sangue que o corao bombeia por minuto (dbito cardaco) insuficiente para satisfazer as necessidades de oxignio e de nutrientes do organismo. Essa condio pode ser decorrente da falncia do ventrculo direito (ICC direita) ou ventrculo esquerdo (ICC esquerda). A insuficincia cardaca pode resultar de um grupo heterogneo de distrbios. Alguns prejudicam diretamente a contratilidade miocrdica (infarto do miocrdio); outros impem uma carga excessiva sobre o ventrculo, seja uma sobrecarga de volume (insuficincia artica) ou de presso (hipertenso).

OS ESTGIOS DA INSUFICINCIA CARDACA CLASSIFICAO FUNCIONAL

A classificao funcional da New York Heart Association (NYHA) proporciona um meio simples de classificar a extenso da insuficincia cardaca. Categoriza os doentes em uma de quatro categorias baseadas na limitao da atividade fsica:

CLASSE

SINTOMAS
Sem limitao de atividade fsica. A atividade fsica normal no causa fadiga, palpitaes ou dispneia (falta de ar). Moderada limitao da atividade fsica: pacientes so assintomticos no repouso. Atividade fsica diria resulta em cansao. Severa limitao da atividade fsica: apesar de assintomticos no repouso, esforos menores que os habituais so suficientes para causar sintoma. Incapazes de realizar qualquer atividade fsica sem desconforto. Se qualquer atividade fsica realizada, o desconforto maior.

Classe I (leve)

Classe II (leve)

Classe III (moderada)

Classe IV (grave)

SINTOMAS
Dispneia (falta de ar) - sintoma mais comum da ICC causado pelo edema pulmonar. Podem ser encontrados diferentes tipos de dispneia: Dispneia de esforo - medida que a doena progride, a quantidade de esforo necessria para causar dispneia fica menor; Dispneia de repouso - falta de ar mesmo em repouso; Ortopneia (falta de ar quando deitado) - na posio deitada, o sangue das pernas elevadas volta para o corao e causa edema pulmonar. O ato de sentar geralmente alivia esse sintoma. Muitas pessoas dormem apoiadas em almofadas para evitar esse efeito. Com a progresso da doena, algumas pessoas chegam a dormir sentadas; Dispneia noturna paroxstica (falta ar durante a noite) - causada pelo edema pulmonar e pela reduo da respirao durante o sono. Edema (inchao) - ocorre com mais frequncia nas pernas. O edema nas pernas geralmente piora durante o dia, por causa da gravidade. H uma melhora noite, quando as pernas esto elevadas. Edemas podem ocorrer em vrios outros lugares, incluindo a cavidade abdominal, o espao entre os pulmes e a cavidade torcica, o pericrdio e o estmago e os intestinos (causando nusea e perda de apetite). Aumento de peso -a reteno de lquidos geralmente causa aumento de peso em portadores da ICC. Fadiga (cansao) - um sintoma comum e pode estar relacionado reduo do fluxo sanguneo dos rgos e msculos. Ocasionalmente, a ICC pode reduzir o fluxo sanguneo no crebro e causar confuso mental, principalmente em idosos. Dor no peito - um sintoma de angina e infarto, as principais causas da ICC. Edema pulmonar agudo (popularmente se conhece como gua nos pulmes) - uma dispneia grave. Junto com a hipertenso, leva a um nvel perigosamente baixo de oxignio no sangue, o que pode causar risco de morte. Sintomas do edema pulmonar agudo incluem intensa falta de ar, uma tosse que pode vir acompanhada de secreo rsea, suor intenso e ansiedade. O edema pulmonar agudo deve ser tratado imediatamente. A imagem tpica da Insuficincia Cardaca Grave a do paciente com inchaos nas pernas, cansado mesmo em repouso, com tosse e expectorao esbranquiada (congesto pulmonar) e intolerncia ao decbito (no consegue deitar).

MECANISMOS DE COMPENSAO
A ICC, em geral, desenvolve-se lentamente com o passar dos anos. Quando ocorre queda da funo cardaca, mecanismos adaptativos so estimulados, procurando corrigir a disfuno para manter o bombeamento cardaco e o fluxo sanguneo para os rgos.

Um dos mais importantes desses mecanismos o Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA). Quando cai a presso arterial, isso percebido imediatamente por receptores especiais localizados em pontos chaves como na cartida e no rim. H um estmulo para formao da angiotensina II, proveniente da converso enzimtica a partir da angiotensina I. A angiotensina I formada por ao da renina (oriunda do rim) sobre o angiotensinognio produzido no fgado. Portanto, quando cai a presso, imediatamente sobem os nveis de angiotensina II no sangue. Essa substncia um dos mais potentes vasoconstritores do organismo e causa um grande aumento da resistncia vascular perifrica. Ela age nos vasos atravs da ligao a receptores especficos chamados de AT1. Alm disso, a prpria angiotensina estimula a glndula adrenal a produzir outra substncia: a aldosterona. Esse efeito acontece quando a angiotensina II se liga a receptores AT2 localizados na glndula adrenal. A aldosterona faz com que os rins retenham sdio e gua, o que gera aumento no volume sanguneo. O volume sanguneo aumentado ajuda a manter o bombeamento cardaco, pois aumenta oretorno venosodo corao. Contudo, o maior volume sanguneo, em conjunto com a vasoconstrio, tambm aumenta a presso arterial. Essa presso aumentada causa edema e um excesso de trabalho, o que pode, futuramente, enfraquecer o corao.

substrato de renina (angiotensinognio)

angiotensina I

renina enzima conversora de angiotensina (ECA)

angiotensina II

receptor AT1 na arterola

receptor AT2 na adrenal

arterola

glndula adrenal

Essas respostas so benficas para um doente sem qualquer doena do corao que tem necessidade de aumentar em curto prazo a funo cardaca. Mas, no caso de uma pessoa com Insuficincia Cardaca Crnica, as respostas provocam uma exigncia constante num sistema cardiovascular que j est gravemente danificado. Em longo prazo, essas procuras crescentes deterioram o funcionamento cardaco. Tambm h mudanas no msculo cardaco: A espessura da camada muscular aumenta (hipertrofia), permitindo que o corao se contraia com mais fora para manter o bombeamento cardaco. Isso, porm, aumenta a necessidade de oxignio e, eventualmente, leva a maior deteriorao. O corao tambm pode aumentar por dilatar suas paredes (dilatao). Inicialmente, isso pode ajudar a aumentar o bombeamento, por aumentar a quantidade de sangue que o corao consegue receber, porm a dilatao acaba levando a uma piora da doena.

msculo ventricular normal

Cardiomiopatia Hipertrfica (espessamento do msculo ventricular)

CAUSAS
A ICC no um diagnstico especfico, mas sim o resultado de outras doenas ou fatores de risco. Descobrir essa condio importante, pois o tratamento geralmente depende dela. Muitas condies podem causar a ICC. Veremos as principais: Doenas que podem alterar a contratilidade do corao. A causa mais frequente a doena aterosclertica do corao. Doenas que exigem um esforo maior do msculo cardaco. o que ocorre na hipertenso arterial ou na estenose (estreitamento) da vlvula artica que, com o tempo, podem levar Insuficincia Cardaca Congestiva do ventrculo esquerdo. Doenas pulmonares como o enfisema podem aumentar a resistncia para a parte direita do corao e eventualmente levar Insuficincia Cardaca Congestiva do ventrculo direito. Doenas que podem fazer com que uma quantidade maior de sangue retorne ao corao, como o hipertireoidismo, a anemia severa e as doenas congnitas do corao. A insuficincia de vlvulas (quando no fecham bem) pode fazer com que uma quantidade de sangue maior reflua para dentro das cavidades e o corao poder descompensar por ser incapaz de bombear o excesso de oferta. Uma srie de outros fatores, chamados fatores precipitantes, sobrecarregam o corao j danificado. Identificar o fator precipitante e a causa inicial da ICC importante para descobrir qual o melhor tratamento. Fatores precipitantes incluem: abandono de tratamento com medicao prescrita, ingesto excessiva de sal e lquidos, hipertenso descontrolada, infeces, infarto, isquemia (falta de sangue no msculo cardaco), arritmia cardaca, anemia, embolia pulmonar (cogulo dentro dos vasos do pulmo), hipertireoidismo, hipxia (baixo nvel de oxignio no sangue, geralmente causada por doenas pulmonares).

DIAGNSTICO
O diagnstico feito pela interpretao dos sintomas em conjunto com os achados do exame fsico. A presena dos sintomas, ao lado de sinais como corao acelerado, inchao de pernas, fgado aumentado, sopros no corao, ausculta pulmonar alterada permitem ao mdico suspeitar da presena da insuficincia cardaca. Com essa suspeita, ele solicitar alguns exames que auxiliaro a confirmao do diagnstico. Nos pacientes com Insuficincia Cardaca, raramente o eletrocardiograma normal, o raio-x de trax mostrar, em geral, o corao dilatado, e os pulmes congestos. Um exame que auxilia muito na identificao da leso cardaca o ecocardiograma (ultrassom do corao). Esse exame mostra quanto o corao est dilatado, permite analisar a funo do corao e analisa se as vlvulas cardacas esto abrindo corretamente e se as paredes do corao esto contraindo de maneira simtrica, dados que auxiliam tanto no diagnstico da Insuficincia Cardaca como da sua possvel causa. Mais recentemente, um exame de sangue denominado dosagem do BNP (peptdeo natriurtico) veio auxiliar no diagnstico da insuficincia cardaca. Valores acima de 400 pg/ml sugerem fortemente o diagnstico e valores abaixo de 100 pg/ml afastam a hiptese de que o corao esteja muito cansado.

TRATAMENTO FARMACOLGICO

CLASSE TERAPUTICA

MECANISMOS DE AO aumento da quantidade de sdio (Na+) e gua excretada pelos rins. Isso reduz o volume sanguneo e a quantidade de sangue a ser bombeada pelo corao, reduzindo consequentemente o esforo. reduzem a presso arterial e reteno de lquidos por prevenir a ao do sistema renina angiotensina aldosterona.

EVENTOS ADVERSOS (mais comuns)

EXEMPLOS

Diurticos

cibras e anormalidade no ritmo cardaco

hidroclorotiazida, clortalidona, furosemida, espironolactona

Inibidores da enzima conversora de angiotensina Bloqueadores dos receptores do angiotensinognio

tosse, e ocasionamente, erupces cutneas fadiga, edema, taquicardia, diarreia, nuseas, cefaleia tonturas, cefaleia, fadiga, bradicardia, hipotenso

captopril, maleato de enalapril, lisinopril

bloqueiam os efeitos da angiotensina ao invs de bloquear sua produo. bloqueiam os receptores -adrenrgicos, reduzindo o ritmo cardaco e a fora das contraes. o bloqueio dos receptores 1-adrenrgicos produz vasodilatao, reduz a resistncia vascular e causa hipotenso arterial. Pela atividade -bloqueadora, diminui a presso arterial possivelmente por diminuir o dbito cardaco e pela inibio da liberao de renina pelos rins. medicamentos usados na ICC grave. A administrao intravenosa e so usados principalmente quando a ICC se tornou um risco de morte. Eles tratam a ICC, aumentando a fora das contraes cardacas.

losartana potssica, valsartana, irbesartana

Betabloqueadores

fumarato de bisoprolol, tartarato de metoprolol

Bloqueador e adrenrgicos

tonturas, cefaleia, fadiga, bradicardia, hipotenso

carvedilol

Simpatomimticos

disritmias cardacas e isquemia

dopamina e dobutamina

O carvedilol mostrou-se muito til no tratamento e controle da Insuficiencia Cardaca Congestiva e agora se encontra no mercado na verso genrica. Sendo assim, a populao tem uma opo mais acessvel dessa substncia de tratamento da Insuficincia Cardaca Congestiva.

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PRINCIPAIS INTERAES MEDICAMENTOSAS

DIURTICOS
hidroclorotiazida

interagindo com
irbesartana: aumento do efeito anti-hipertensivo. Recomendao: associao til na teraputica. trandolapril: hipotenso postural. Recomendao: administrar com precauo. colestiramina: reduo da absoro da clortalidona. Mecanismo: a colestiramina pode atuar como resina que sequestra frmacos na luz do trato gastrintestinal. Recomendao: administrar esses frmacos, respeitando intervalo mnimo de duas horas entre um e outro. anti-hipertensivos: potencializao do efeito hipotensor. Mecanismo: efeito hipotensor aditivo. Recomendao: interao til em teraputica. Administrar com precauo. Reajustar a dose dos frmacos, conforme a resposta teraputica. anticidos: diminuio do efeito diurtico. Mecanismo: reduo da absoro intestinal da furosemida. Recomendao: administrar esses frmacos respeitando intervalo de duas ou trs horas entre um e outro. cido acetilsaliclico: pequena reduo do efeito natriurtico da espironolactona. Recomendao: administrar com precauo.

clortalidona

furosemida

espironolactona

captopril/enalapril: risco de hipercalemia. Mecanismo: efeito aditivo. Recomendao: administrar com preocupao. Ajustar a dose da espironolactona, se necessrio. anti-hipertensivos: potencializao do efeito hipotensor. Mecanismo: efeito hipotensor aditivo. Recomendao: interao til em teraputica. Administrar com precauo. Reajustar a dose dos frmacos, conforme a resposta teraputica.

INIBIDORES DA ENzIMA CONVERSORA DA ANgIOTENSINA

captopril

interagindo com
cido acetilsaliclico e anti-inflamatrios no esteroidais (AINES): reduo do efeito antihipertensivo em pacientes com dficit de renina. Mecanismo: inibio da sntese das prostaglandinas vasodilatadoras. Recomendao: administrar com precauo. alimentos: reduo drstica da absoro do captopril. Recomendao: respeitar intervalo de uma a duas horas entre a alimentao e a tomada de captopril. irbesartana: aumento do efeito anti-hipertensivo. Recomendao: associao til na teraputica. anti-inflamatrios no esteroidais (AINES): reduo do efeito anti-hipertensivo em pacientes com dficit de renina. Mecanismo: inibio da sntese das prostaglandinas vasodilatadoras. Recomendao: administrar com precauo. nitratos: exacerbao da resposta hipotensiva. Recomendao: administrar com grande precauo. Monitorar o paciente. cido acetilsaliclico: reduo do efeito anti-hipertensivo em pacientes com dficit de renina. Mecanismo: inibio da sntese das prostaglandinas vasodilatadoras. Recomendao: administrar com precauo. vasodilatadores: possvel hipotenso sinrgica. Mecanismo: adio de efeitos. Recomendao: procurar evitar associao. Caso isto no seja possvel, realizar a monitorao do paciente e utilizar doses baixas de vasodilatadores.

enalapril

lisinopril

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BLOqUEADORES DOS RECEPTORES DO ANgIOTENSINOgNIO

losartan

interagindo com
ciclosporina: risco de hipopotassemia. Mecanismo: ambos frmacos, o nvel srico de potssio srico. A losartana inibe a secreo de aldosterona e aumenta a reteno de potssio. Recomendao: administrar com extrema precauo. Monitorar o potssio srico. anti-hipertensivos: aumento do efeito do anti-hipertensivo. Mecanismo: efeito aditivo. Recomendao: interao til em teraputica. hidroclorotiazida: aumento do efeito do anti-hipertensivo. Mecanismo: efeito aditivo. Recomendao: interao til em teraputica.

irbesartan

valsartana

diurticos: possvel aumento da hipotenso. Mecanismo: efeito aditivo. Recomendao: administrar com precauo. Ajuste da dose de um ou ambos os frmacos.

BETABLOqUEADORES

interagindo com
cido acetilsaliclico: reduo do efeito anti-hipertensivo, que observado com doses acima de 2g / dia de cido acetilsaliclico. Mecanismo: inibio da sntese renal de prostaglandinas e reteno de sdio e fluidos por efeito do anti-inflamatrio no esteroidal. Recomendao: administrar com precauo.

bisoprolol

aminofilina: perda do efeito teraputico de ambos frmacos. Recomendao: evitar a administrao conjunta. hipoglicemiantes orais: possibilidade de reduo do controle da glicemia, mascaramento dos sintomas da hipoglicemia. Mecanismo: efeitos devidos ao bloqueio -adrenrgico provocado pelo bisoprolol. Recomendao: administrar com precauo. Monitorar a glicemia.

BETABLOqUEADORES E ADRENRgICOS
carvedilol

interagindo com
epinefrina: hipertenso, bradicardia. Recomendao: evitar a administrao conjunta.

SIMPATOMIMTICOS

interagindo com
bisoprolol: perda do efeito teraputico de ambos frmacos. Recomendao: evitar a administrao conjunta. ergotamina: risco de gangrena. Mecanismo: efeito vasoconstritor perifrico sinrgico. Recomendao: evitar a administrao conjunta. bisoprolol: perda do efeito teraputico de ambos frmacos. Recomendao: evitar a administrao conjunta.

dopamina

dobutamina

Ocasionalmente, h circunstncias em que procedimentos cirrgicos podem tratar a ICC. Os mais comuns so: Implante de vlvula cardaca - quando uma vlvula cardaca no funciona bem pode ser substituda para reduzir os sintomas. Em alguns casos, esse procedimento pode salvar a vida do paciente.

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Correo de defeito cardaco congnito -a correo cirrgica de problemas cardacos congnitos usada frequentemente para restaurar, o mximo possvel, as funes normais. Ponte de safena - se a causa da ICC doena arterial coronariana (DC), corrigir a DC com uma ponte de safena pode ser til. Transplante de corao - quando a ICC persiste e piora, apesar dos tratamentos, um transplante de corao pode ser uma alternativa. Pacientes aptos para transplantes geralmente sofrem de sintomasgraves (Classe funcional4 da escala da New York Heart Association), tm fraes de ejeo de 15 a 20% e chances de sobrevivncia de 50%. O aperfeioamento das drogas antirrejeio (especialmente ciclosporina) aumentaram a sobrevivncia para quem passa por esse procedimento. Tambm h outras tcnicas que podem ser usadas para ajudar um corao danificado, como o uso de balo intrartico e de um equipamento de assistncia ao ventrculo esquerdo. Essas tcnicas so utilizadas para manter o paciente vivo at que um doador compatvel aparea.

DICA AO FARMACUTICO
Em atendimento ao paciente com ICC, voc pode orient-lo a tomar algumas medidas que podem reduzir o trabalho do corao e controlar algumas causas da ICC (hipertenso, doena arterial coronria). Como por exemplo: Perder peso Reduzir o consumo de sal Parar de fumar Exerccios fsicos moderados podem ser teis, embora na ICC severa a recomendao pode ser repouso Controlar a presso arterial Consultar o mdico regularmente Para acompanh-lo, voc pode utilizar a ferramenta Assistncia Farmacutica, disponvel em nosso site www.aofarmaceutico.com.br , cadastrando os dados do paciente (medicamentos que faz uso, peso clculo do IMC, sua presso arterial), convidando-o a retornar farmcia periodicamente para aferio da presso arterial e pesagem. Alm de orientar sobre as possveis interaes que podem ocorrer com medicamentos. Com isso, voc personaliza o atendimento e fideliza o seu cliente!

REFERNCIAS:
1 - www.manuaisdecardiologia.med.br acesso em 08/07/2010 2 - Rang HP, Dale M., Ritter JM, Moore PK. Farmacologia. 5 Edio. Rio de Janeiro RJ. Elsevier Editora, 2003. 3 - Packer M, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001; 344 (22): 1651-8. 4 - Barreto ACP, Ramires JAF. Insuficincia Cardaca. Arq Bras Cardiol. 1998; 71 (4): 635-42. 5 - Bulas dos medicamentos. Elaborado por: Fabiana Calvi Norder Ribeiro - CRF-SP 34.499

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Medley 2010. Marca Registrada. E-LEARNINg INSUFICINCIA 08/11/2010.