Problemtica de los criterios de normalidad y anormalidad psquica

Tomado de: Coderch, J. (1975). Psiquiatra dinmica. Barcelona: Herder.

En trminos generales, parece que no existe duda en considerar que la psiquiatra es un conjunto de conocimientos, tcnicas y mtodos que se hallan integrados y unificados entre s con el objeto de estudiar y clasificar los trastornos psquicos, comprender la gnesis y causalidad de los mismos, prevenirlos y curarlos cuando se han producido. Es evidente que el planteamiento nos enfrenta de inmediato con el problema de delimitar claramente lo que se entiende por normal y anormal en el campo de la vida psquica. Y, sin embargo, seguramente por razn de su misma dificultad, este problema es soslayado en la inmensa mayora de los tratados y manuales de psiquiatra, como lo es tambin en el ejercicio prctico de esta especialidad. De hecho, se investiga, se acta y se escribe como si, por un acuerdo tcito, los psiquiatras supieran perfectamente en qu consisten la normalidad y la anormalidad psquicas, y, por tanto, donde termina la salud mental y comienza la enfermedad. La realidad es totalmente opuesta a esta presuncin. No existen definiciones precisas acerca de lo que debe entenderse por normalidad y anormalidad psquicas, y cada psiquiatra acta, en este sentido, en parte guiado por una intuicin personal, ms efectiva que basada en un razonamiento, y en parte conducido por un consenso general, ms bien popular y precientfico, acerca de qu clase de comportamientos humanos deben ser considerados indicadores de una enfermedad psquica. Sera falso, sin embargo, no tener en cuenta que, si bien en el plano terico y conceptual existen graves dificultades para establecer los lmites de la enfermedad mental, en la prctica estas dificultades son mucho menores; y, hasta hace relativamente poco tiempo, los psiquiatras, an los pertenecientes a distintas escuelas, crean moverse en un terreno relativamente seguro y comn a todos cuando hablaban de perturbaciones de la vida psquica y cuando ejercan su actividad profesional sobre dichas perturbaciones. Tampoco existan desacuerdos notables entre la que podemos llamar "psiquiatra oficial o institucionalizada" y la sociedad en que esta psiquiatra estaba insertada, sin que socilogos, filsofos mi escritores sintieran necesidad de fiscalizar ni de cuestionar la labor de la psiquiatra. Al mismo tiempo, los propios psiquiatras parecan sentirse satisfechos con su papel y con el trabajo que desempeaban, sin que entre ellos surgieran voces discordantes que pusieran en tela de juicio su funcin. Pero es necesario, de inmediato, advertir que esta avenencia, tanto en el seno de la misma psiquiatra como en lo que podemos considerar relaciones exteriores de sta, era y contina siendo, en lo que persiste, aparente y superficial, fundada en la indiferencia y desinters generales, por una parte, y en la resignacin y pasividad de los psiquiatras, por otra. En todas las naciones civilizadas, la sociedad, en un sentido amplio, ha mostrado siempre

marcado desdn, repugnancia y miedo por las enfermedades psquicas, y ha relegado la psiquiatra al ltimo lugar de las atenciones sanitarias dispensadas a la poblacin. Los enfermos mentales graves, aquellos cuyo trastorno los incapacita totalmente para la vida laboral, familiar y social, han sido confinados tras los muros de sanatorios psiquitricos, las ms de las veces organizados simplemente como almacn o depsito de enfermos incurables, mientras que los trastornos psquicos menos graves -neurosis, trastornos del carcter, alcoholismo, anomalas sexuales, etc.-, aquellos que no impiden al enfermo una vida externamente normal aunque sea a costa de grandes sufrimientos y de una disminucin sensible de la capacidad personal y laboral, son ignorados, cuando no ridiculizados, dejando que el individuo que los sufre quede abandonado a sus propias fuerzas, las cuales en algunos casos sern suficientes para que busqu por s mismo ayuda teraputica, y en otros, la mayora, no. Esta situacin "de compromiso" ha sido denunciada, muy oportunamente, en los ltimos aos; y, a la par que se advierten los esfuerzos para mejorar las condiciones de asistencia psiquitrica y para una ms eficaz prevencin de las enfermedades mentales, la psiquiatra ha tomado ms conciencia de la necesidad de precisar mejor lo que debe entenderse por normalidad y anormalidad psquica. Este aumento en la exigencia de una mayor claridad en lo que constituye propiamente la materia de estudio y trabajo de la psiquiatra, viene determinado por tres movimientos que convergen en este punto, aunque no coincidan en muchos de los restantes:

1.) La antipsiquiatra

No puedo detenerme y analizar en detalle el movimiento surgido en los ltimos aos y que se conoce con el nombre de "antipsiquiatra" (nombre, en el momento actual, en franco retroceso por desgaste), aunque los promotores del mismo se niegan a ser definidos como "anti psiquiatras". En esencia, la antipsiquiatra, cuyos mximos difusores han sido R.D Laing y D.G. Cooper, cuestiona la existencia misma de la psiquiatra tal como ha sido concebida hasta el momento. As T. Sazs, uno de los autores de quienes ha arrancado el movimiento antipsiquitrico, duda de que existan enfermedades psquicas de lo cual se desprende, segn l lo artificial y falso de la actuacin psiquitrica. La mayor parte de los representantes de este movimiento, sin embargo, no llegan a negar la realidad de las enfermedades psquicas, pero convierten al enfermo mental en vctima de las actitudes patolgicas de sus familiares, y al psiquiatra en cmplice de aquellos al encargarse del cuidado del miembro supuestamente enfermo, con lo cual, dicen ellos, institucionaliza y consagra la enfermedad, encerrando al enfermo en un crculo diablico. No explican si las denunciadas actitudes patolgicas de los

familiares del enfermo deriva, a su vez, de otras actitudes patolgicas de sus propios familiares, cosa que parecera deducirse por un razonamiento consecuente. Existe, en las publicaciones del movimiento antipsiquitrico, una evidente idealizacin de la enfermedad, a la cual conciben como la nica forma de reaccin posible por parte del enfermo ante las presiones a las que se ha visto sometido. Para ilustrar sus concepciones recurren, casi sistemticamente a exponer casos clnicos diagnosticados de esquizofrenia, especialmente en sus formas limtrofes, que, por las complejidades que presentan (impresin diagnstica, escasa eficacia de los tratamientos habituales, etc.), se prestan para ser ejemplificadas como producto de la patologa familiar. Al presentar al psiquiatra como aliado de la familia en contra del enfermo, olvidan toda la gran masa de pacientes que, al contrario de lo que sucede con el nmero relativamente reducido de los que deben ser internados, acuden voluntariamente al psiquiatra para recibir ayuda, con o sin el consentimiento de sus familiares, sin ser recluidos en ningn sanatorio y dejar de cooperar activamente en la sociedad en que viven. El movimiento antipsiquitrico ha denunciado, con sobrada razn y encomiable energa, muchas insuficiencias y vicios de la psiquiatra, y ha obligado a sta a realizar un examen de conciencia y a efectuar una revisin de muchos de sus conceptos y postulados, entre ellos el de los criterios de normalidad y anormalidad psquica. Sin embargo, aun partiendo de ciertas y justificadas necesidades de renovacin, la mayor parte de sus afirmaciones y actitudes son gratuitas generalizaciones basadas en algunos casos escogidos, con evidente intencin efectista o bien especulaciones carentes de todo fundamento clnico. La exigencia de un mayor estudio de las circunstancias familiares, personales y ambientales para la comprensin de la enfermedad psquica se halla ya implcita en los primeros escritos de Freud y no ha sido abandonada, desde entonces, por el psicoanlisis. En la actualidad, a partir de las investigaciones y trabajos de Maxwell Jones, este inters por la dimensin social del enfermo constituye una parte esencial de los conocimientos y la metodologa de la psiquiatra, sin que parezca que ello haya de llevar a una negacin de todo el saber psiquitrico acumulado durante generaciones de cientficos, a convertir al enfermo en una vctima idealizada ni a renunciar al derecho al tratamiento de las enfermedades mentales.

2) Renovacin de la psiquiatra La utilizacin progresivamente ms acentuada de las tcnicas de grupo en las instituciones cerradas y las consultas ambulatorias; el convencimiento de la necesidad de la psicoterapia, individual o colectiva, como tratamiento de determinados trastornos psquicos; la prctica de las comunidades teraputicas y la comprensin de la gnesis de muchas enfermedades psquicas gracias a las investigaciones psicoanalticas, por un lado, y los notables avances de la psicofarmacologa, por otro, han abierto en los ltimos aos nuevas perspectivas en la

psiquiatra, tanto en el aspecto asistencial como en el de la investigacin, con un mayor nivel de autoexigencia por parte de las jvenes promociones de psiquiatras, a la vez frente a s mismas y frente a la sociedad en que prestan sus servicios. El deseo de una mayor claridad en el concepto y delimitacin de la anormalidad psquica es la consecuencia inevitable de esta actitud.

3) Labor de prevencin En su ininterrumpido avance, la psiquiatra abandona la institucin sanatorial y la simple consulta externa de enfermos, para insertarse ms profundamente en el seno de la sociedad a travs de los movimientos y centros de higiene mental. Ya no se trata nicamente de prevenir a nivel individual, sino de realizar una labor profilctica ms amplia de tipo social. Esto conlleva tambin una mayor necesidad de diferenciar, en lo posible, entre la normalidad y la anormalidad psquicas, para saber qu es lo que se ha de prevenir y en quin y cmo se ha de realizar esta prevencin. Los criterios de normalidad y anormalidad. En esencia, puede decirse que la mayora de los autores que se ocupan de esta cuestin se proponen en la actualidad, fijar criterios de normalidad para, por el mecanismo de exclusin, considerar como patolgico todo aquello que se encuentre fuera de la zona considerada como de normalidad. Existen cinco criterios principales de normalidad o salud mental que, en mi opinin, no se contradicen, sino que se complementan. a) Normalidad como salud. Se trata de la perspectiva bsica en medicina, que parte de la divisin entre salud y enfermedad. La mayora de los mdicos equiparan la salud con la normalidad y considera a la primera como un fenmeno casi universal. Por tanto juzgan que el comportamiento de un individuo es normal, desde el punto de vista psquico, cuando no se evidencia en l una franca psicopatologa. Segn este concepto, el comportamiento normal abarca la inmensa mayora de las actividades humanas, quedando reducido lo anormal a la pequea porcin restante. En su aspecto prctico, este criterio engarza con el habitual trabajo del mdico, quien intenta curar a sus enfermos de las molestias y dolores que los aquejan y los mueven a solicitar ayuda. En este contexto podemos decir, por tanto, que la salud, equivalente a normalidad, es un estado de razonable funcionamiento del cuerpo y del psiquismo, sin sufrimientos ni deficiencias de importancia.

La experiencia muestra que este criterio, aun siendo vlido, es insuficientemente discriminatorio en psiquiatra, necesitando complementarse con los que expondr a continuacin. b) Normalidad estadstica. De acuerdo con este criterio la normalidad queda definida como resultado de una investigacin estadstica. Aquellas formas de comportamiento, reacciones, creencias, actitudes, etc., que, en relacin al estudio estadstico del grupo social en el que se producen (en el improbable caso de que se haya realizado dicho estudio), quedan comprendidas dentro de lo que se denomina rea de normalidad de la curva de Gauss, es decir, una desviacin estndar por encima y por debajo de la media aritmtica, son consideradas como normales, por tanto, sanas, mientras que se consideran anormales y patolgicas las desviaciones por encima y por debajo de dicha rea. Este criterio presenta dos defectos fundamentales: 1) No discrimina suficientemente entre las desviaciones por exceso y las desviaciones por defecto. A causa de ello, los individuos que difieren del trmino medio por presentar tipos de comportamiento que, segn la escala de valores imperante en el grupo social de que se trate, son mayoritariamente apreciados, creadores, favorables para los dems, etc., puede ser catalogado de tan anormales como aquellos otros sujetos cuyas pautas de conducta se desvan de la media en el sentido de ser ms improductivas, o ms provocadoras de dolor y sufrimiento en los dems, que las del trmino medio de seres humanos. Dicho en otras palabras, el genio es tan anormal como el dbil mental, el hroe como el delincuente. 2) La verdadera esencia de la normalidad y la normalidad psquicas queda marginada, ignota e intacta. Los porcentajes estadsticos no nos aclaran y ensean nada acerca de qu cosa son esta normalidad y esta anormalidad. Tampoco sabemos, pues, en qu consiste la salud y la enfermedad mental. Por otra parte, la delimitacin entre una y otra se realiza nicamente en funcin de la muestra con que se ha realizado la investigacin. Por tanto, la supuesta normalidad o anormalidad del sujeto a quien intentamos diagnosticar no es ms que el fruto de la comparacin del mismo con dicha muestra, por lo que el resultado depende no slo de como es el sujeto sino de cmo es la muestra, con lo cual la conclusin final peca de un relativismo excesivo. Todo ello hace que el criterio estadstico sea, indudablemente, necesario e importante, pero insuficiente, tambin, para fundar en l un criterio de normalidad equivalente al de salud mental. c) Criterio social de normalidad. Este criterio utiliza, para decidir sobre la normalidad o anormalidad de un individuo, la reaccin que el mismo provoca en la mayora de seres humanos que forman el grupo social en el cual el primero se haya inserto. Es decir es el

consenso general del grupo social lo que determina la normalidad o anormalidad de cada uno de sus componentes. Mira y Lpez ofrecen una definicin que encaja perfectamente con este criterio: "Una secuencia de actos personales puede considerarse como normal, cuando tomando en consideracin las circunstancias que la motivaron y el ambiente en que se desarrolla, sera prevista y consentida sin esfuerzo por el grupo social en que se produjo." El fallo principal de este criterio consiste en que un mismo tipo de comportamiento puede ser bien aceptado, e incluso apreciado, en determinado grupo social o cultural, mientras que en otro contexto socio cultural se considera desviado de la norma. Es decir, una misma pauta de conducta puede ser considerada sana o patolgica segn la ptica social con que se mire. As, por ejemplo, no hace ms de cien aos se hubiera tenido por perturbado mental al individuo que, en pleno verano, bajo un sol de fuego, se tumbara en las candentes arenas de la playa para tostar su piel, mientras que en la actualidad se acepta este comportamiento como algo completamente normal. Este relativismo social en el enjuiciamiento de la normalidad y la anormalidad ha dado lugar a serios ataques a la psiquiatra por parte de algunos movimientos sociolgicos y culturales (el de la antipsiquiatra, entre ellos), los cuales acusan a los psiquiatras de tratar como enfermos psquicos a aquellos individuos que, en uso de su libertad, no se sienten ni se conducen de acuerdo con las reglas y pautas de comportamiento establecidos por la mayora. Especifica esta acusacin que lo que hace el psiquiatra es nicamente guardar el orden social, retornando a los "desviados" hacia los moldes prefijados. Es evidente que existe cierta dosis de la razn en este argumento, ya que los psiquiatras, en muchas ocasiones, deben resistir las presiones que sobre ellos se efectan para que se avengan a utilizar su autoridad sobre un enfermo a fin de que se comporte segn los deseos de sus familiares. Pero cierta dosis de razn no significa, como mostrar a continuacin, una validez total. La dificultad que acabo de exponer es ms aparente que real; y, o, dicho de otro modo, slo tiene consistencia cuando el criterio se aplica inadecuadamente. Bastar, para superarla, que el enjuiciamiento de la normalidad o la anormalidad de un comportamiento se haga atendiendo no nicamente a lo que podemos llamar aspecto externo o descriptivo, sino a las motivaciones profundas que impulsan al individuo, a los sentimientos que acompaan a determinado tipo de conducta y al conjunto de circunstancias y experiencias, externas e internas, que forman el marco total en que se desenvuelve el ser humano. Partiendo de este principio, veremos cmo no solamente se desvanece el temor de hacer pasar por enfermo al disconforme, sino que el argumento llega a invertirse, de manera que un mismo comportamiento, desarrollado en el seno de idntico grupo social, puede ser considerado como normal o anormal segn las motivaciones profundas, estado afectivo y sentimientos acompaantes. Otro punto a considerar, en relacin al criterio social de normalidad, es el de fijar exactamente cul va a ser el grupo social que nos ha de servir de punto de referencia para decidir si un

comportamiento determinado es normal o anormal. A esta cuestin, creo que se puede responder sencillamente diciendo que el grupo de referencia es el universo humano en que se haya incluido el sujeto cuyo comportamiento nos interesa diagnosticar. Surge otra seria dificultad al advertir que en la historia humana es frecuente que todo un grupo social -ya sea un grupo minoritario o un grupo tan amplio como una nacin o una cultura- se haya comportado de una manera patolgica , es decir, lesiva para sus propios intereses y para los de los otros grupos sociales con los que de alguna manera ha entrado en relacin; y, sin embargo, atendiendo los criterios precedentes, los diversos individuos que lo formaban se hallaban dentro de la "normalidad", tanto estadstica como social. En este caso, parece que en ambos tipos de criterio fallan estrepitosamente. Pero de nuevo el fallo, aqu, es slo aparente, y ello por dos razones: a) un grupo, sea el constituido por algunos seres humanos o bien el que forma toda una nacin, religin o cultura, no es igual a la suma de todos los individuos, sino que es un organismo peculiar, con sus leyes, su funcionamiento y su patologa propia. Puede ocurrir que el grupo, como unidad supraindividual, enferme, sin que ello implique que forzosamente hayan de estar enfermos los individuos que lo integran. Bastar, simplemente, que existan unos lderes anormales que desven las energas y la actividad del grupo hacia objetivos negativos y patolgicos. b) Para enjuiciar si el comportamiento de un grupo es o no normal, debe tomarse como punto de referencia no el sentimiento y la opinin de sus propios elementos componentes, sino la reaccin que se provoca en los dems grupos que directa o indirectamente, se relacionan con el primero, ya que un grupo social es a otro grupo lo que un individuo a otro individuo. Lo que antecede es suficiente para comprender que el concepto de normalidad en psiquiatra, de acuerdo con los tres criterios vistos hasta el momento, no es absoluto, sino relativo y ligado siempre a las circunstancias ambientales en que se produce el comportamiento a estudiar, as como a las experiencias pasadas y el horizonte prospectivo de quien lo produce, de manera que no basta conocer determinada actuacin para decidir sobre su normalidad, puesto que es necesario saber cmo, cundo y donde tiene lugar. d) Normalidad normativa. Esta cuarta perspectiva considera la normalidad como el armonioso y ptimo funcionamiento de los diversos elementos del aparato psquico, que da lugar al mximo desarrollo y esplendor de las capacidades de que goza cada ser humano. En este criterio, pues, se parte de una idea de cmo debieran ser y comportarse los humanos, y se considera a cada uno de ellos tanto ms normal cuanto ms se acerca a esta imagen ideal o normal. Al mismo tiempo, esta norma puede referirse no ya a la totalidad del individuo, sino a cada una de las funciones y cada uno de los rasgos de ser humano, de modo que existe una norma para la sexualidad, para las relaciones padre-hijo, para la convivencia con los dems, para la actividad laboral, para las reacciones ante las frustraciones inevitables en la vida, etc.; y

los distintos aspectos del comportamiento del individuo sern considerados ms o menos sanos segn su mayor o menor acercamiento a la norma. Para ilustrar mejor la diferencia entre este criterio de normalidad y los que he descrito anteriormente podemos decir que sufrir caries dental es normal de acuerdo con los tres primeros criterios estudiados, puesto que la inmensa mayora de seres humanos la sufren, y, haciendo referencia al primer criterio citado, no perturba notablemente la salud. Sin embargo, es anormal desde el punto de vista de este cuarto criterio, dado que, pese a su normalidad estadstica y social, representa una alteracin en el estado ptimo y deseable del aparato dental. Es menester subrayar, dado que con frecuencia se producen confusiones, que la norma no debe entenderse, en lo que respecta este criterio de normalidad, en un sentido tico, sino de funcionamiento. El psiquiatra intenta averiguar cules son las formas de comportamiento y cuales las emociones, las actitudes ante s mismo y ante los dems, las pautas de reaccin frente a las frustraciones, etc., que mejor posibilitan la gratificacin de las necesidades bsicas, permiten mayor desenvolvimiento de la personalidad, favorecen la creacin de autnticos y satisfactorios vnculos interhumanos de amistad y amor, contribuyen ms a la felicidad de los dems y, en su conjunto, pueden ser consideradas como la expresin ms lograda de las actitudes y potencialidades inmanentes en el ser humano. Dicho en otras palabras, la norma consiste en fijar lo que se haya ms en armona con la naturaleza humana, al margen de las posibles insuficiencias o desviaciones que en el desarrollo de la misma pueden producirse. Esta norma tiene un carcter utpico, y se supone que ningn hombre se ajusta totalmente a ella, pero se considera a un individuo tanto ms sano cuanto ms se acerca a la misma. Este enfoque nos lleva, por otra parte, a comprender que, a diferencia de lo que puede ocurrir en otros campos de la medicina, entre la normalidad y la anormalidad no existe una solucin de continuidad clara y definitiva, sino que ambas son los dos extremos de una transicin progresiva e ininterrumpida. e) Criterio psicodinmico. Normalidad segn la capacidad de manejar adecuadamente los procesos mentales inconscientes. En el lenguaje psicoanaltico, el trmino "fantasa" significa, en esencia, el contenido mental inconsciente, que puede hacerse consciente o no. De acuerdo con la teora psicoanaltica, todos los procesos mentales surgen en el inconsciente y slo mediante ciertas condiciones se hacen conscientes; por tanto, como dice Susana Isaacs, no hay impulso mi necesidad instintiva que no sean vividos como fantasa inconsciente. Para una adecuada adaptacin a la realidad que permita la satisfaccin de los impulsos, es menester que estas fantasas inconscientes, que son el representante psquico de los instintos y necesidades, se hagan conscientes, por lo menos dentro de ciertos lmites y que el rgano de gestin que denominamos yo encuentre la manera de armonizar las necesidades internas con las presiones y exigencias de la realidad externa, e incluso de modificar, sublimar o aplazar aquellas pulsiones instintivas que amenazan perturbar gravemente el equilibrio interno y las relaciones con el

mundo circundante. De acuerdo con estas ideas considero sumamente clara y valiosa la distincin que hace Susana Isaacs entre normalidad y anormalidad: "La diferencia entre lo normal y lo anormal reside en la forma como se tratan las fantasas inconscientes, los procesos mentales particulares por medio de los cuales son elaboradas y modificadas, y el grado de gratificacin, directa o indirecta, en el mundo real, que estos procesos permiten." segn esta distincin, el ser humano es tanto ms normal cuanto ms capaz de convertir sus fantasas inconscientes en sentimientos y pensamientos conscientes, y en forma de comportamiento satisfactorio para l y para los dems; y tanto ms anormal cuanto mayor solucin de continuidad exista entre los aspectos conscientes e inconscientes de su vida psquica, con la consiguiente utilizacin masiva de los mecanismos de negacin, disociacin, omnipotencia, aislamiento, etc., que, junto a la gratificacin inconsciente y simblica de los impulsos insatisfechos, dan lugar a la sintomatologa de las enfermedades psquicas. Traduciendo este concepto a trminos ms clnicos, podemos decir que el hombre relativamente ms normal es aquel mejor adaptado a las circunstancias reales de su vida y capaz de armonizar las presiones de las pulsiones instintivas con las exigencias de su yo y de la parte de ste diferenciada en instancia crtica y censora (super yo), de manera que pueda satisfacer a unas y otras sin crear con ello ningn conflicto intrapsquico que perturbe el desenvolvimiento de sus capacidades. En mi opinin el criterio psicodinmico de normalidad es el ms profundo, el ms slido y el que ofrece mayor comprensibilidad en cuanto a la gnesis de las acciones humanas. Por otra parte, no se halla, como los dems, sujeto a variaciones de acuerdo con la escala de valores, costumbres, ideologas, etc., imperantes en un momento dado en la humanidad o en un determinado grupo social. Finalmente, su utilizacin valoriza los dems criterios y permite subsanar los errores que con el nico empleo de cada uno de ellos pueden producirse. Para la siempre vidriosa cuestin de qu es lo normal y qu es lo que debemos considerar anormal, y porque, deben ser complementados entre s los cinco criterios expuestos.