EL TRANSOPERATORIO

Se llama control transoperatorio a los cuidados clnicos que se llevan a cabo en un paciente que est siendo sometido a un acto quirrgico. Estos cuidados pretenden asegurar la estabilidad de los mecanismos hemostticos del enfermo durante la exposicin al trauma quirrgico y la anestesia. La divisin del trabajo en salas de ciruga genera dos grupos: el primero, llamado grupo estril, encabezado por el cirujano que atiende el acto quirrgico en si: el segundo, denominado grupo no estril, a cuya cabeza se encuentra en anestesilogo como responsable directo del control clnico del enfermo durante la intervencin. Resulta as que el trabajo en equipo significa compartir la responsabilidad del cirujano por su paciente. El hecho de compartir la responsabilidad no significa que se transfiera; el cirujano es siempre el coordinador responsable de que cada uno de los miembros del grupo est alerta y cumpla los cuidados intraoperatorios. IDENTIFICACION DEL PACIENTE. En la entrada del rea semirestringida el personal de enfermera revisa las condiciones de presentacin del enfermo; confirma el nombre del paciente y corrobora que coincida con el del expediente clnico y con el nombre impreso en el brazalete de identificacin. En el expediente se verifican los datos de la nota operatoria para comprobar el diagnstico, la ciruga programada y la nota de consentimiento. En algunos hospitales se marca con lpiz la piel del sitio de la ciruga y en otros ms se acostumbra pedir al enfermo que l mismo marque el lado en que ser operado cuando se trata de las extremidades lo de cirugas en un lado del cuerpo. Si se han preparado productos hemticos (sangre o sus derivados), se comprueba que los rtulos de las etiquetas en los paquetes coincidan con el nombre del enfermo, con el grupo sanguneo y con el informe de las pruebas cruzadas. CUIDADOS GENERALES EN EL TRANSOPERATORIO. El control riguroso de estos cuidados lo debe llevar una persona designada del grupo de enfermera; representa un beneficio indiscutible para el paciente y las instituciones que todo el grupo comprenda precisamente esta necesidad. Todos los miembros del grupo deben vigilar sus actitudes y palabras para crear un ambiente tranquilo, ordenado y de respeto. De este modo se evita el sentimiento de angustia o de temor en el enfermo que a ellos se confa. Especial atencin ha de ponerse cuando se trata de una ciruga en la que la anestesia es local. Se protegen los ojos y las conjuntivas, ya que podran sufrir agresiones fsicas y qumicas de las que el paciente anestesiado no se puede defender. Los prpados se

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mantienen cerrados para evitar desecacin de las conjuntivas, que producira lesiones ulceradas en el posoperatorio. Las salientes seas se protegen con cojines de hule espuma, de los que se tienen en la sala de ciruga una buena variedad en tamaos y formas, porque la presin sostenida por tiempo prolongado llega a producir escaras en los talones, en el sacro y en la regin occipital. Es muy frecuente que el enfermo llegue a la sala con sondas y venoclisis instaladas; por lo tanto, es indispensable verificar la posicin correcta de cada una de ellas y su permeabilidad antes de iniciar la anestesia. Las sondas se conectan a las bolsas recolectoras para iniciar la cuantificacin por horas o minutos de los lquidos que se obtienen. Al enfermo se le coloca inicialmente en decbito dorsal y, despus al acomodarlo en la posicin operatoria definitiva no se permiten zonas de compresin que puedan lesionar los tejidos blandos. El peso de la mesa de Mayo sobre la cresta anterior de la tibia o sobre cualquier parte del cuerpo, produce necrosis extensa y lesiones dolorosas. Se debe impedir la accin de objetos pesados en el trax y en el abdomen porque obstaculizan los movimientos respiratorios. Se evitan igualmente posiciones forzadas que puedan estirar el plexo braquial; las extremidades se colocan de tal manera que no se comprima el trayecto de los paquetes neurovasculares. Se han descrito numerosos sndromes de compresin de los troncos nerviosos causados por mantener posiciones inadecuadas durante su tiempo prolongado. Cuando se mantiene por tiempo prolongado la hiperextensin de las extremidades superiores puede originarse un sndrome de elongacin del plexo braquial con incapacidad funcional de varios meses de duracin. Las flexiones exageradas o la hiperextensin de las extremidades inferiores en pacientes ancianos pueden causar luxaciones e incluso fracturas. Algunos pacientes tienen limitaciones en la movilidad de la columna cervical y otros ms sufren dolor crnico de las extremidades inferiores por hernias en los discos intervertebrales lumbares, en todos ellos se deben evitar las maniobras o posiciones forzadas que aumenten los daos orgnicos ya existentes. Las flexiones y rotaciones extremas del cuello ocasionan lesiones permanentes de la columna cervical. Se debe proteger al paciente contra la retencin o la prdida de temperatura corporal. Los mecanismos termorreguladores del enfermo anestesiado se han reducido y lo hacen susceptible a los cambios de temperatura. En los nios es obligado el uso de colchones trmicos; los prematuros o neonatos se operan regularmente en la misma unidad trmica en que estn siendo atendidos. El anestesilogo controla estos equipos. En los adultos el colchn trmico es indispensable cuando se opera con mtodo de hipotermia durante la anestesia, y es opcional para otros tipos de cirugas.

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MONITOREO TRANSOPERATORIO. El cuidado fundamental de los cuidados intraoperatorios es proporcionar seguridad al paciente, y con el fin de cumplir esta meta todo enfermo que se somete a ciruga debe ser monitoreado. Se entiende por monitoreo el registro instrumental de las constantes fisiolgicas para vigilar en forma continua y detectar cualquier trastorno. Este control es superior con mucho a la simple observacin clnica en la que slo se usan los sentidos. El diccionario de Oxford define al monitor como algo que previene o avisa. Un instrumento que mide continuamente o a intervalos una condicin que debe ser mantenida dentro de lmites preestablecidos. Los instrumentos de monitoreo se consideran la caja negra en el tratamiento del paciente, en particular en aquellos expuestos a un acto anestsico quirrgico y en estado crtico. El monitoreo identifica y prev situaciones siempre y cuando su expresin, grfica o numrica, se someta al anlisis humano. Los avances en los aspectos de seguridad y en el monitoreo son enormes, y la abundante informacin que se acumula puede hacer perder el objetivo; por ello es necesario entender de manera clara que el monitoreo no sustituye a la actividad intelectual de los participantes en el acto quirrgico. Ningn equipo de monitoreo por complejo y de vanguardia que parezca puede sustituir el juicio clnico del mdico. La observacin continua del paciente, el diagnostico oportuno de las desviaciones y el tratamiento adecuado. Con los recursos actuales del anestesilogo selecciona para cada caso el esquema de control, y lo hace de acuerdo con el riesgo quirrgico y anestsico de su paciente. Se mencionan en seguida los sistemas de control y monitoreo disponible en la ciruga actual. Los pacientes ambulatorios que ingresan a la sala de ciruga para someterse a una intervencin con anestesia local o a procedimientos de tipo diagnstico como las endoscopias, en las que no se requiere anestesia profunda, pueden ser controlados con mtodos simples, pero deben ser tan rigurosos como si se tratara de una operacin de alto riesgo debido a que siempre existe la posibilidad de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente o su integridad. Control de la funcin Respiratoria El paciente est seguro cuando sus vas respiratorias son permeables y funcionan. Se entiende por vas respiratorias las nasales, orofaringeas, laringe, trquea, bronquios con sus subdivisiones y los alvolos. Y al decir que funcionan se comprende que el aire inspirado pasa sin obstrucciones a la sangre arterial, oxigena los tejidos, y los productos de la combustin tisular regresan para cruzar la membrana alveolar y se liberan a la atmsfera sin obstculo. Importancia del Aspirador: Ninguna anestesia se debe llevar a cabo si no se cuenta con un aparato de succin para aspirar lquidos dentro de la sala. En cualquier momento se puede presentar la necesidad de retirar fluidos o flemas e impedir que ingresen al rbol respiratorio. Luz Marina Arias Caldern Docente

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Mantenimiento mecnico de la respiracin: El medio ms seguro de mantener la funcin respiratoria de un paciente en anestesia general consiste en intubar la trquea y mantener mecnicamente la respiracin. El mantenimiento mecnico se llama respiracin asistida o ventilacin mecnica, y se realiza con equipos automticos que suministran y miden los volmenes de los gases inhalados y espirados en el ciclo respiratorio. Monitoreo de la funcin respiratoria: La funcin primordial del aparato respiratorio es la de mantener cifras ptimas de oxgeno en la sangre arterial y permitir de manera simultnea la eliminacin adecuada del dixido carbnico que es el producto final del metabolismo celular. El mdico se puede dar cuenta cuando su paciente est siendo bien oxigenado. El signo de buena oxigenacin que se puede observar a primera vista es la coloracin normal de las mucosas. El color de la sangre en la herida es otro de los signos objetivos de la oxigenacin, estos signos se correlacionan con las otras constantes fisiolgicas que resultan perturbadas cuando la funcin respiratoria se altera, como la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Oximetra de Pulso: Los sistemas de anestesia cuentan con equipos que, sin invadir al paciente, pueden medir a travs de la piel intacta las amplitudes de onda de la luz absorbida por la hemoglobina oxigenada y no oxigenada en la sangre arterial. El fotmetro del aparato se coloca en la yema de un dedo del paciente o en el pabelln auricular, y mide la saturacin de oxigeno. Este dispositivo es de uso obligado en el monitoreo continuo no invasivo. Capnografa y capnometria: Este sistema produce seales visibles en el monitor y representan el avance de ms trascendencia para vigilar la funcin respiratoria, ya que aportan datos fidedignos sobre la seguridad de una intubacin correcta y los ndices de reinhalacin de CO2, informan sobre el posible agotamiento de la cal sodada que se utiliza en el sistema de reinhalacin, sobre la obstruccin del flujo espiratorio o inspiratorio. Monitoreo de los gases en la sangre: La sangre arterial y la venosa se extraen por medio de puncin directa con una aguja y una jeringa. Pero como en la sala de ciruga el paciente de alto riesgo tiene instaladas lneas arterial, venosa o ambas, de ellas se obtienen las muestras. Los gases en la sangre se determinan en forma intermitente durante el transoperatorio de los enfermos en estado crtico: esta medicin constituye un complemento valioso para estimar el estado de la funcin respiratoria a nivel tisular y el equilibrio acidobsico que guarda el enfermo. Control de la funcin Circulatoria. Electrocardiograma (ECG) Presin Arterial. Presin venosa central. (PVC) Control de la funcin Nerviosa.

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Monitoreo de la funcin cerebral: Los agentes anestsicos actan precisamente en el sistema nervioso central o bloquean los nervios perifricos, pero el control de la profundidad de la anestesia se hace con base en la experiencia del mdico y la respuesta que observa con las dosis anestsicas. Monitoreo de la temperatura corporal: La temperatura del paciente tambin es objeto de control. Los enfermos anestesiados pueden sufrir grandes variaciones de la temperatura porque los mecanismos de regulacin trmica son muy dbiles en la anestesia; en especial, los pacientes en los extremos de la vida pueden sufrir efectos metablicos y cardiovasculares indeseables. El monitoreo se hace colocando termmetros electrnicos llamados teletermmetros en diferentes partes del cuerpo; la seal que emiten pasa a la pantalla del monitor. Gasto Urinario. Se coloca a los pacientes una sonda Foley en la vejiga urinaria y se conecta a una bolsa recolectora con objeto de medir la excrecin de orina en cierto tiempo. La instalacin de una sonda vesical en el intraoperatorio tiene otras indicaciones precisas diferentes al monitoreo: impide la distensin de la vejiga urinaria en las operaciones prolongadas y evita que la vejiga ocupada por la orina obstruya el campo operatorio en las intervenciones de la pelvis. Control de lquidos en el transoperatorio. Durante la ciruga, el equipo quirrgico estima la sangre que el paciente llegar a perder, se mide en los frascos de los aspiradores y se pesan las compresas y las gasas embebidas con sangre. Se mide la orina eliminada, se valora la prdida de otros lquidos orgnicos, como el lquido aspirado de la cavidad peritoneal (ascitis) y los lquidos aspirados por las sondas nasogstricas, entre otros, y se hace un clculo estimado de las prdidas. Registros escritos. Con objeto de tener una constancia de la evolucin intraoperatoria, el anestesilogo anota los valores que registra cada cinco minutos, se sirve para ello de unas hojas especiales de control anestsico que difiere en cada una de las instituciones. La frecuencia de este registro obedece a la necesidad de vigilar los signos vitales a intervalos ms cortos de los que requerira la instalacin de daos cerebrales irreversibles en caso de paro cardaco. En la misma hoja de registro el anestesilogo anota el momento en que se efectan las actividades quirrgicas, como la incisin, abertura de una cavidad, reseccin de un rgano, etc. Adems se anotan los incidentes y los accidentes que se llegaran a presentar como se hace en todo libro de bitcora. Al terminar la operacin, el cirujano y su equipo redactan un informe quirrgico en el que se hace una descripcin detallada de la intervencin, de los hallazgos y de los diagnsticos posoperatorios. Estos dos documentos y los registros del monitoreo se adjuntan al expediente clnico del paciente.

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PREPARACIN DE LA PIEL DEL PACIENTE La piel es la principal fuente de infeccin en el paciente quirrgico, por consiguiente el control y disminucin de la flora residente es un objetivo fundamental de las tcnicas de asepsia.

En ciruga de trauma o de urgencia es particularmente importante el remover los materiales extraos que se encuentren en la herida. Esto se logra lavando con solucin salina, con la presin que ejerce una jeringa de 20 ml, maniobra que se repite cuantas veces sea necesario. El lavado con jabn quirrgico de la piel puede ser hecho con yodoforo o Clorhexidina. Su aplicacin se har en crculos hacia afuera desde el sitio de la incisin, cubriendo un rea que permita incisiones complementarias o ampliacin de la inicial. En espacios interdigitales, pliegues, ombligo se practicar un lavado especial y cuidadoso Sitios como recto y vagina se pueden lavar con soluciones antispticas pero tambin se ha usado solucin salina producindose una adecuada disminucin de los recuentos de colonias. En estos procedimientos se recomienda adems, el uso de antibiticos profilcticos El lavado quirrgico lo realiza el ayudante y/o la auxiliar de enfermera, siguiendo principios de tcnicas aspticas, la preparacin se realiza de la siguiente manera: Exposicin del sitio operatorio y ubicacin sobre la misma de la luz de la lmpara cieltica. Apertura del equipo de limpieza y alistamiento de las soluciones antispticas estriles. Lavado clnico de manos por parte del que va a realizar la limpieza. Colocacin de guantes estriles previo secado de manos. Iniciar el lavado desde el sitio de la futura incisin y continuar en forma circular desde este centro hacia la periferia de la zona quirrgica. No tocar la piel del paciente durante el lavado con los guantes, hacerlo solo con la compresa enjabonada. Nunca repasar una zona ya lavada con la misma compresa, usar una nueva y desde el centro a la periferia. La duracin del lavado no debe ser menor a 5 minutos, para dar tiempo a que las sustancias antispticas acten. El secado del rea se efecta con compresas secas siguiendo la misma metodologa, del centro de la incisin a la periferia. Tambin es posible efectuar el secado extendiendo una compresa sobre la zona hmeda y retirndola desde uno de sus extremos en forma rpida. Esta rea queda lista para la aplicacin de tintura de antisptico lo cual se hace tambin siguiendo el mismo patrn.

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