Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN KASUS

TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME

OLEH : Laili Khairai H1A 007 033

PEMBIMBING : dr. Agus Thoriq, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2012
1

KATA PENGANTAR

Puji sukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karuniaNyalah sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan kelulusan dari Lab/ SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/ RSUP NTB. Dalam penyusunan laporan yang berjudul Twin to twin transfusion syndrome ini penulis memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan moral dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan bimbingan kepada penulis: 1. dr. Agus Thoriq, SpOG selaku dosen pembimbing laporan kasus ini. 2. dr. A. Rusdhy H. Hamid, SpOG selaku kepala SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSU Mataram. 3. dr. H. Doddy Ario K., SpOG(K) selaku supervisor. 4. dr. I Made Putra Juliawan, SpOG selaku supervisor. 5. dr. Edi Prasetyo W., SpOG selaku supervisor. 6. dr. Made Punarbawa, SpOG, selaku supervisor. 7. dr. I Made W. Mahayasa, SpOG selaku supervisor. 8. Rekan-rekan dokter muda. 9. Pihak-pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan masukan, bantuan dan informasi dalam pengumpulan bahan tinjauan pustaka. Menyadari masih terdapat banyak kekurangan, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Mataram, Oktober 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 89, untuk kuadruplet 1 : 89, dan seterusnya. Kehamilan kembar dapat didefinisikan sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara simultan. Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.1 Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab : 1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil tunggal. 2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar dibandingkan hamil tunggal. 3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya penggunaan obatobatan pemicu ovulasi.

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) merupakan suatu keadaan dimana terjadi transfuse darah intrauterine dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar monochorionik
3

dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidroamnionik pada satu kantong dan oligohidroamnion pada kantong yang lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionikdiamniotik. Angka terjadinya TTTS beriksar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar monochorionik dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan kembar. Bila tidak diberikan penanganan adekuat, > 80% janin dari kehamilan tersebut akan mati intrauterin atau mati selama masa neonatus. Kematian dari satu janin intrauterine akan membawa konsekuensi terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC). Kehamilan kembar monochorion menunjukkan adanya peningkatan resiko gangguan perkembangan substansi alba dari jaringan otak pada periode antenatal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Kehamilan Kembar 2. 1. 1. Definisi Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).1

2. 1. 2. Epidemiologi
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut : Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid) Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal Paritas (2% setelah kehamilan keempat) Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi) Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar
n-1

menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80 1:80 , kuadriplet 1 : 80 , dan seterusnya.1


2 3

kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet

2. 1. 3. Etiologi

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang terpisah (ovumganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar sepertiga di antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan monozigot ataukembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat atau kuadruplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum.

2. 1. 4. Klasifikasi Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe : 1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta. Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu : Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%. Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%. Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.

3. Fetus papyraceous Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang Tak berbentuk, mengkerut, dan rata.1,3

2.1.5. Faktor Resiko Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel : 1. Ras Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
8

2. Usia Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.

3. Paritas Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.

4. Hereditas Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. 5. Faktor faktor lain Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi. 2,4,5

2. 1. 6. Patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500 gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat

plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak disbanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar. 2. 1. 7. Diagnosis Gejala dan Tanda Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat
10

dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar. Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah: 1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. 2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas 3. Polihidramnion 4. Ballotement lebih dari satu fetus 5. Banyak bagian kecil yang teraba 6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin 7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm 8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi. Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua. Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2,6,7

Ultrasonografi Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.6
11

Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.6 Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.6

2. 1. 8. Tatalaksana Penatalaksanaan dalam kehamilan Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai
12

kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.2 Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.2 Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk memberikan asam folat sebagai tambahan.2 Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.2

Penatalaksanaan dalam persalinan Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka diperlukan perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut: 1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan memonitor keadaan janin. 2. Tersedia produk darah untuk transfuse 3. Terpasang akses intravena 4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus. 5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin. 6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi 7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan 8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus 9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara efektif.

13

2. 1. 9. Prognosis Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi. Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.

2. 2. Twin to Twin Transfusion Syndrome 2. 2. 1. Definisi Twin to twin transfusion syndrome adalah suatu keadaan dimana terjadi transfuse darah intrauterine dari janin satu ke janin yang lainnya pada kehamilan kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidroamnion pada satu kantong dan oligohidroamnion pada kantong lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik.8 Darah ditransfusikan dari kembar donor ke kembarannya sebagai resipien sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops.6 2. 2. 2. Epidemiologi Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar monochorionic dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan kembar. Bila tidak diberikan penanganan adekuat, > 80% janin dari kehamilan tersebut akan mati
14

intrauterine atau mati selama masa neonatus. Kematian dari satu janin intrauterine akan membawa konsekuensi disseminated intravascular coagulation (DIC).8

2. 2. 3. Klasifikasi Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya penyakit dibagi atas: 1. TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, umur kehamilan 16-18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin. Polihidroamnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume overload dan peningkatan jumlah urin janin. Oligohidroamnion terjadi pada kembar donor oleh karena hipovolemia dan penurunan jumlah urin janin. Oligohidroamnion yang berat bisa menyebabkan terjadinya fenomena stuck-twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus. 2. TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir trimester ke II, umur kehamilan 24-30 minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan, polihidroamnion dan oligohidroamnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia, hipovolemia dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien mengalami plethoric, hipovolemia, dan makrosomia. Kedua janin bisa berkembang menjadi hidrops. 3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan oligohdroamnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%. Ukuran besar janin berbeda lebih drai 20%.8 Twin to twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasikan menjadi akut dan kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, morbiditas dan mortalitas pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang tinggi pada twin to twin transfusion syndrome terutama disebabkan oleh tipe yang kronik. a. Tipe akut jika terjadi transfuse darah secara akut/tiba-tiba dari satu janin ke janin yang lain, biasanya pada trimester ke tiga atau selama persalinan dari kehamilan monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan hipovolemia pada kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan lahir yang sama. Transfuse dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran kembar pertama. Namun demikian, bila
15

tali pusat kembar pertama terlambat dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan dapat ditransfusikan ke kembar pertama. Diagnosis biasa dibuat pada saat postnatal. b. Tipe Kronik biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26 minggu). Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih imatur dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus, bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat bertahan hidup atau bila survival, akan timbul kecacatan. Walaupun arah transfuse darah menuju kembar resipien, tetapi thrombus dapat secara bebas berpindah arah melalui anstomosis pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau kematian pada kedua janin.8

2. 2. 4. Patofisiologi Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS menurut Bajoria, Rekha(1998), yakni: 1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga dipengaruhi letak yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik, marginal, velamentosa) 2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord ( Fries et al,1993) 3. Insufisiensi aliran uteroplasenta ( Saunders et al, 1992 )

Teori yang banyak difahami adalah bahwa transfusi darah dari donor kepada penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe profunda. Masingmasing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi tersendiri yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar monokorionik. Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa (aa); venovenosa (vv). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana hubungan ini jarang menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi supaya tidak berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa memberikan pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada anastomosis arteriovenosa.

16

Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi, kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan donor juga terjadi peningkatan resipien.

2. 2. 5. Diagnosis Diagnosis prenatal TTTS dibuat dengan menggunakan ultrasonografi. Dengan berbagai variasi, para ahli memberikan criteria untuk diagnosis TTTS antenatal sebagai berikut:

17

Table 1. Keadaan pada trimester I untuk diagnosis twin to twin transfusion syndrome: Kehamilan monokorionik Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu Ukuran crown-rump length yang kurang pada satu janin Membrane pemisah pada umur kehamilan 10-13 minggu

Criteria diagnostic trimester kedua dan awal trimester ketiga termasuk, kehamilan monochorionik, kembar dengan jenis kelamin sama, kombinasi polihidroamnion pada satu kantong dan oligohidroamnion pada kantong yang lainnya, dan kecil atau tidak terlihatnya kandung kemih pada donor sementara pada resipien memiliki kandung kemih yang besar. (Tabel. 2) Table 2. Criteria diagnostic twin to twin transfusion syndrome pada trimester kedua atau awal trimester ketiga (Kriteria diagnostic Ultrasonografi) Kehamilan monokorionik Jenis kelamin yang sama Satu massa plasenta Membrane pemisah yang tipis Kelainan volume cairan amnion Satu kantong amnion oligohidroamnion, ukuran vertical 2,0 cm Satu kantong amnion polihidroamnion, ukuran vertical 8,0 cm Kantung kencing yang persisten Kantung kencing yang kecil atau tidak tampak pada kembar oligohdroamnion

Tampak kantung kencing yang besar pada kembar polihidroamnion

Tambahan untuk membantu diagnosis


18

Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar) Adanya stuck twin Hindrops fetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit [tebal 5 mm], efusi pericardial, efusi pleura, dan ascites) Membrane pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu *criteria diagnosis TTTS ini diterapkan pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan. Ultrasonografi serial sangat dianjurkan.

19

Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan : a) Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 % pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis). b) Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin donor dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%. c) Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.8

2. 2. 6. Tatalaksana Beberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil luaran kehamilan kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini meliputi terapi amniosentesis, septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis pembuluh darah, selektif feticide, dan terapi ibu dengan memakai digoksin. Table 3 Pilihan Terapi Pemeriksaan antenatal dengan ultrasonografi, analisa aliran darah dengan Doppler, echokardiografi fetus dan kardiotokografi fetus atau non stress test , pemberian tokolisis untuk mencegah partus prematurus. Pengurangan volume cairan amnion secara serial (amnioreduksi) Oklusi fetoskopik dengan penggunaan laser pada Pembuluh darah plasenta Septostomi Terminasi selektif Histerotomi dengan mengangkat salah satu janin Ligasi tali pusat secara endoskopi atau percutaneus

Terapi amniosentesis dilakukan dengan mengurangi cairan amnion yaug berlebihan pada kantung amnion kembar resipien. Terapi ini mempunyai beberapa keuntungan yaitu: memberi ruang yang lebih pada kembar yang lebih kecil (stuck twin), menstabilkan kembar yang besar, mengurangi ketidaknyamanan ibu akibat jumlah cairan amnion yang banyak, dan kehamilan
20

dapat berlanjut lebih aman dengan berkurangnya risiko persalinan prematur. Komplikasi terapi ini (sekitar 8%) meliputi korioamnionitis, persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan solusio plasenta. Secara keseluruhan. keberhasilan terapi amniosintesis cukup baik. Dengan sekitar 44% kehamilan kedua janin hidup. dan 66% satu janin hidup, survival rate 30%-83%, namun kelainan neurologi masih tinggi 5%-32%.6 Septostomi (diperkenalkan oleh Dr. George Saade dkk dari Amerika) dilakukan dengan cara membuat lubang kecil pada membran pemisah, yang akan berfungsi sebagai tempat lewatnya cairan amnion dari satu kantung amnion ke kantung amnion yang lain sehingga terjadi keseimbangan cairan amnion. Komplikasi terapi ini meliputi pecahnya selaput pemisah, terjadi pertautan tali pusat kedua janin dan kematian janin. Terapi laser (dipelopori Dr. Julian De Lia dkk dari Amerika Serikat) dilakukan dengan memasang endoskopi melalui perut ibu ke kantung amnion kembar resipien. Fetoskop dan laser dilewatkan melalui endoskop. Dengan bantuan USG dan petunjuk pada video realtime . laser digunakan untuk mengkoagulasi atau merusak anastomosis pembuluh darah secara selektif. Selektif feticide dilakukan pada kronik twin-to-twin transfusion syndrome sebelum umur kehamilan 25 minggu. Cara yang dipergunakan berupa ligasi tali pusat dengan bantuan USG dan injeksi larutan NaCl kedalam kaviun pericardial sehingga terjadi tamponade jantung. Pemakaian digoksin bertujuan mengatasi gagal jantung kembar resipien, namun sering tidak berhasil oleh karena digoksin tidak dapat melewati plasenta dalam jumlah yang cukup untuk terapi tersebut. Pilihan penanganan kasus dengan kematian satu janin adalah persalinan preterm elektif terhadap janin yang hidup (dengan steroid untuk mematangkan paru) dengan segala risiko prematuritas atau konservatif yang juga berisiko kematian janin dalam uterus dan kelainan neurologis.6,7,8

2. 2. 7. Prognosis Hasil tergantung pada usia kehamilan pada saat kelahiran dan apakah iskemia otak janin intrauterin terjadi. Semakin rendah saat lahir usia kehamilan semakin besar risiko lama sequele neurologis atau paru-paru.

21

BAB III STATUS OBSTETRI

I. IDENTITAS Nama Usia Pekerjaan Agama Suku Alamat : Ny. F : 19 tahun : IRT : Islam : Sasak : Dusun Tereng, Tanak Beak, Narmada

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : nyeri pinggang menjalar sampai perut Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari Segerongan dengan G1P0A0H0 A/G/H-H/ intra uterin letkep-letsu keadaan umum ibu dan janin baik, serta membawa hasil USG dengan bayi kembar. Pasien mengeluhkan keluar air sejak pertengahan bulan juli. Dan pada saat itu pasien diberikan obat penguat kehamilan oleh Sp.OG. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar ke perut sejak pukul 22.00 (22/08//2012) dan keluar air dari jalan lahirnya sejak pukul 18.30 (15/07/2012) sebulan yang lalu. Bloody slim (+), FM (+). Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit berat lainnya disangkal. Pasien memiliki keturunan kembar dari suaminya. Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.
22

Riwayat Obstetri : Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1. Ini

HPHT Taksiran Persalinan Riwayat ANC ANC Terakhir Riwayat USG Terakhir USG Hasil

: lupa : : > 4 kali di Puskesmas & Sp.OG : 23 Juli 2012 : 2 kali : 23/08/2012 : Gamelli, presentasi kepala/ Presentasi bokong, Usia kehamilan : 39 minggu, TBJ 1). 3000 gr, 2). 3000 gr.

Riwayat KB Rencana KB

: (-) : IUD

Kronologis di Puskesmas Segerongan : S : Pasien hamil 9 bulan datang ke Puskesmas dengan membawa USG yang hasilnya adalah Gemelli. O: Keadaan Umum : Baik TD : 110/70 mmHg N : 84 bpm RR : 24 bpm T : 36,5oC L1 : bokong & kepala L2 : punggung sebelah kiri punggung sebelah kanan L3 : kepala L4 : 4/5

23

TFU : 40 cm DJJ I : 11-11-12 (136 bpm) DJJ II : 12-12-12 (144 bpm) A : G1P0A0L0 A/G/H-H/IU Presentasi kepala presentasi bokong, dengan keadaan ibu dan janin baik P : Rujuk ke RSUP NTB

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : baik Kesadaran Tanda Vital - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Frekuensi napas - Suhu : 120/60 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,6oC : E4V5M6

Pemeriksaan Fisik Umum - Mata - Jantung - Paru - Abdomen - Ekstremitas : anemis -/-, ikterus -/: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-) : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+) : edema - -

akral teraba hangat +

+ +

IV. STATUS OBSTETRI L1 L2 L3 L4 TFU : kepala, bokong : punggung di sebelah kanan, punggung sebelah kiri : bokong, kepala : 4/5 : 40 cm
24

HIS DJJ

: 1 x 10 ~ 15 : kiri: 12-12-12 (144 x/menit) Kanan : 13-12-12 (148 x/menit) : 2cm, eff 25%, ketuban (-), teraba kepala H1, tak teraba bagian kecil

VT

janin/tali pusat.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM HGB RBC WBC PLT HCT HBsAg : 10,4 g/dl : 4,13 x 106/L : 6,9 x 103/L : 215 x 103/L : 35,0 % : (-)

VI. DIAGNOSIS G1P0A0H0 A/G/H-H/IU, Letkep Letsu, dengan KPD > 12 jam.

VII. TINDAKAN Observasi kesra ibu dan janin Cek darah lengkap, HbSAg. DM konsul ke Supervisor: pro terminasi kehamilan perabdominal (SC). Supervisor advice :
-

Acc SC Preop Injeksi Ampisilin 2 gr IV Pasang dower catheter

VIII. BAYI LAHIR Jenis persalinan Indikasi : SCTP + IUD : Gemelli dengan KPD

25

Lahir tanggal, jam

: Bayi 1: 24/08/2012, pukul 16.05 WITA Bayi 2 : 24/08/2012, pukul 16.10 WITA

Jenis kelamin

: Bayi 1 : Laki-laki Bayi 2 : Laki-laki

APGAR Score

: Bayi 1 : 7-9 Bayi 2 : 7-9

Lahir

: Bayi 1 : Hidup Bayi 2 : Hidup

Berat

: Bayi 1 : 3000 gr Bayi 2 : 2000 gr

Panjang

: Bayi 1 : 49 cm Bayi 2 : 47 cm

Kelainan kongenital

: Bayi 1 : (-) Bayi 2 : (-)

Anus

: Bayi 1 : (+) Bayi 2 : (+)

Follow Up

26

Jam 24/08/2012 10.30

Subjektif Pasien rujukan dari Segerongan dengan G1P0A0H0 A/G/H-H/ intra uterin letkep-letsu keadaan umum ibu dan janin baik, serta membawa hasil USG dengan bayi kembar. Pasien mengeluhkan keluar air sejak pertengahan bulan juli. Dan pada saat itu pasien diberikan obat penguat kehamilan oleh Sp.OG. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar ke perut sejak pukul 22.00 (22/08//2012) dan keluar air dari jalan lahirnya sejak pukul 18.30 (15/07/2012) sebulan yang lalu. Bloody slim (+), FM (+).Riwayat menderita DM, HT, asma, disangkal oleh pasien. HPHT : Lupa EDD : Riwayat ANC : >4x di Posyandu ANC Terakhir : 23/08/2012 Hasil : gamelli Riwayat USG : 2x di dokter Terakhir USG : 23/08/2012 Hasil : Gamelli, presentasi kepala/ Presentasi bokong, Usia

Objektif General Status GC : E4V5M6 Kesadaran : CM TD : 120/60 mmHg N : 88 bpm RR : 20 bpm o T : 36,6 C Mata : an (-/-), ikt (-/-) Thorak: Cor : S1S2 tunggal reguler, M (-), G (-) Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-). Abdomen : scar (-), striae (+), linea nigra (+). Ekstremitas atas : edema (-/-), akral hangat (+/+) Ekstremitas bawah : edema (-/-), akral hangat (+/+) Obstetrical Status L1 : kepala - bokong L2 : Punggung kanan punggung kiri L3 : kepala L4 : 4/5 TFU : 40 cm His : 1x/10~15 DJJ I : 12-12-12 (144 bpm) DJJ II : 13-12-12 (148 bpm)

Assessment G1P0A0L0 A/ G/H-H/IU presentasi kepala presentasi bokong dengan KPD > 12 jam

Planning Observasi kesra ibu dan janin DM coo SPV : -

27

kehamilan : 39 minggu Riwayat KB sebelumnya: (-) Rencana KB : IUD

VT : 2 cm, eff 25%, amnion (-), teraba kepala H I, denominator belum jelas, tak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.

Riwayat Obstetri: I. Ini Kronologis di Puskesmas Segerongan : S : Pasien hamil 9 bulan datang ke Puskesmas dengan membawa USG yang hasilnya adalah Gemelli. O: Keadaan Umum : Baik TD : 110/70 mmHg N : 84 bpm RR : 24 bpm T : 36,5oC

Evaluasi Pelvis : Spina ischiadica not prominent Os coccigeous mobile Pubic arch > 900 Lab Evaluation HB : 10,4 g/dl RBC : 4,13 M/dl HCT : 35,0 %

WBC : 6,9 K/dl L1 : bokong & kepala L2 : punggung sebelah kiri PLT : 215 K/dl punggung sebelah kanan HbSAg : (-) L3 : kepala L4 : 4/5 TFU : 40 cm DJJ I : 11-11-12 (136 bpm) DJJ II : 12-12-12 (144 bpm) A : G1P0A0L0 A/G/H-H/IU Presentasi kepala presentasi bokong, dengan keadaan ibu dan janin baik
28

P: Rujuk ke RSUP NTB

14.00

Keadaan umum: well Kesadaran: CM TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,7 oC His : 1x/10~20 DJJ I : 11-11-11 (132 bpm) DJJ II : 12-11-11 (136 bpm)

DM co SPV pro SC, advice : Acc CS Skin test & inj. Ampi 2 g/IV Memasang DC

16.00 16.05

16.10

SC dimulai Bayi lahir. Laki-laki, 3000 gram, A-S 7-9, BL: 49 cm, anus (+), Kelainan kongenital (-) Laki-laki, 2000 gram, A-S 7-9, BL: 47 cm, anus (+), Kelainan kongenital(-) Air ketuban: clear Plasenta
29

dilahirkan, manual, komplete. Perdarahan 300cc 18.00 Ibu mengeluhkan nyeri pada Keadaan Umum : Baik bekas operasi Kesadaran : CM TD : 130/70 mmHg N : 96 x/menit RR : 24 x/menit T : 36,7oC UC : (+) well TFU : 1 jari dibawah umbilicus Perdarahan aktif : (-) Urin tampung : 200 cc 25/08/2012 07.00 Ibu mengeluhkan nyeri pada Keadaan Umum : well bekas operasinya TD : 120/60 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,40C TFU : 3 finger below umbilicus Kontraksi uters : (+) well Lochea rubra : (+) Bayi di NICU: Bayi 1
30

2 jam post SC

Observasi keadaan umum ibu dan bayi Observasi vital sign dan perdarahan

1 hari post SC

Observasi keadaan umum ibu dan bayi Menyarankan ibu untuk mobilisation, makan, minum dan minum obat teratur.

HR :160 bpm RR : 52 bpm T : 37,20C Bayi 2 HR : 154 bpm RR : 56 bpm T : 36,7 0C 26/08/2012 Keadaan Umum : well TD : 110/60 mmHg N : 82 x/menit RR : 20 x/menit T : 35,40C TFU : 3 finger below umbilicus Bayi 1 : Rawat Bersama dengan ibu HR: 144 x/menit RR: 46 x/menit T : 36,8 C Bayi 2 : di NICU HR: 156 x/menit RR: 50 x/menit
31

2 hari post SC

Observasi keadaan umum ibu dan bayi Menyarankan ibu untuk mobilisation, makan, minum dan minum obat teratur.

Bayi 1: Diberikan ASI Bayi 2: Observasi keadaan umun dan Vital Sign Berikan PASI 10 cc / 8 jam

T: 36,4C

27/09/2012

Keadaan Umum : well TD : 120/70 mmHg N : 78 x/menit RR : 18 x/menit T : 36,00C Bayi 1 : Rawat Bersama dengan ibu HR: 140 x/menit RR: 42 x/menit T : 36,0C Bayi 2 : di NICU HR: 138 x/menit RR: 40 x/menit T: 36,4C

3 hari post SC

Observasi keadaan umum ibu dan bayi Menyarankan ibu untuk mobilisation, makan, minum dan minum obat teratur.

Bayi 1: Diberikan ASI Bayi 2: Observasi keadaan umun dan Vital Sign Berikan PASI 10 cc / 8 jam

28/09/2012

Keadaan Umum : well TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 19 x/menit

4 hari post SC

Observasi keadaan umum ibu dan bayi Menyarankan ibu untuk mobilisation, makan, minum dan
32

T : 35,80C Bayi 1 : Rawat Bersama dengan ibu HR: 138 x/menit RR: 40 x.menit T: 36,5C Bayi 2 : di NICU HR: 124 x.menit RR: 54 x/menit T: 36,0 C GDS : 96 29/08/2012 Keadaan Umum : well TD : 120/60 mmHg N : 87 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,20C Bayi 1 : Rawat Bersama dengan ibu HR: 140 x/menit RR: 38 x.menit T : 36,6 C 5 hari post SC

minum obat teratur. Bayi 1 & 2 Diberikan ASI

Observasi keadaan umum ibu dan bayi Menyarankan ibu untuk mobilisation, makan, minum dan minum obat teratur.

Bayi 1 & 2: Diberikan ASI

33

Bayi 2 : di NICU HR: 148 x/menit RR: 44 x/menit T: 36,3 C

34

BAB IV PEMBAHASAN

Pada pasien ini di rujuk dan membawa hasil USG-nya dengan G1P0A0L0 A/G/H-H/IU presentasi kepala presentasi bokong dengan keadaan ibu dan janin baik. Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki riwayat kembar dari suaminya. Dan berdasarkan teori didapatkan bahwa salah satu resiko terjadinya kehamilan kembar yaitu herediter. Pada kehamilan kembar didapatkan berbagai macam komplikasi yang dapat mengancam ibu ataupun bayinya. Salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan kembar yaitu twin to twin transfusion syndrome dimana bayi kembar yang satu mentransfusikan darahnya ke bayi kembar yang lainnya, sehingga bayi yang mendapatkan transfuse akan menjadi lebih besar dibandingkan bayi yang memberikan transfuse. Salah satu penandanya yaitu pada post partum didapatkan berbedaan berat badan > 5% atau > 500 gram dari kedua bayi tersebut. Pada pasien ini didapatkan perbedaan berat badan yang signifikan yaitu pada bayi pendonor didapatkan berat badan lahir 2.000 gram dan bayi yang mendapatkan donor berat badannya 3.000 gram. Berdasarkan berat badan bayi yang berbeda secara signifikan, didapatkan pada kedua bayi tersebut mengalami TTTS tipe sedang, yang pada bayi satu mengalami pertumbuhan terhambat sedangkan bayi satunya berkembang baik. Pada pasien ini terdeteksi mengalami twin to twin transfusion syndrome setelah pasien post partum, dan dari USG tidak dapat mendiagnosis keadaan tersebut.

35

Daftar Pustaka 1. Lubis, Muara. Dr. Sp.OG. 2010. KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI). Departemen Obstetri Ginekologi. USU. 2. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007 3. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, http://www.twinspregnancy/obstetric.html 4. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. 5. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998 6. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22st USA.Prentice Hall International,1 2005. Confirmed Twin Pregnancy. Available from: www.nice.org.uk/nice/medialive. 7. Rusda, Muhammad, et all. 2005. TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME. Departemen Obstetri Ginekologi. USU 8. Bebbington, Michael. 2010. Twin-to-twin transfusion syndrome: current understanding of pathophysiology, in-utero therapy and impact for future development. www.elsevier.com/locate/siny

36

Anda mungkin juga menyukai