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Generalidades de Antimicrobianos

*Antimicrobiano: Sustancia qumica capaz de erradicar Microorganismos *Antibitico: Sustancia producida por un ser vivo que es capaz de erradicar a otro ser vivo. FACTORES LOCALES QUE DISMINUYEN LA EFECTIVIDAD DE ANTIMICROBIANOS Presencia de PUS Hematomas pH Anaerobiosis Riego sanguneo Cuerpo extrao Microbios intracelulares USO INADECUADO DE ANTIMICROBIANOS INFECCIONES VIRALES COMUNES. FIEBRE DE ORIGEN NO INFECCIOSO: ENFERMEDADES AUTOINMUNES, NEOPLSIAS, DESORDENES METABLICOS, HEPATITIS TXICA. DOSIFICACIN ERRNEA. FALTA DE INFORMACIN BACTERIOLGICA. SELECCIN DE UN ANTIMICROBIANO DIAGNSTICO CLNICO. DIAGNSTICO BACTERIOLGICO: A) FROTIS Y COLORACIN GRAM. B) CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA (MUESTRA PARA ANAEROBIOS). TERAPIA EMPRICA. TERAPIA DEFINITIVA. A.FACTORES FARMACOCINTICOS. 1) Va de administracin. 2) Distribucin de la droga. 3) CIM90. CBM. 4) Dosificacin. 5) Detoxificacin. B.MECANISMOS DE DEFENSA DEL PACIENTE. C.FACTORES LOCALES. D.EDAD-GENTICA-EMBARAZO-ALRGIA. CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS 1) INHIBEN LA SNTESIS DE PEPTIDOGLICANO (PARED CELULAR) Y ACTIVAN AUTOLISINAS. 2) ALTERAN LA ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA CITOPLSMICA. 3) ACTAN EN EL CITOPLASMA.

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS I. INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. A.BETALACTMICOS: 1) Penicilinas 2) Inhibidores de b-lactamasas 3) Cefalosporinas 4) Carbapenmicos 5) Monobactmicos B. GLICOPPTIDO: Vancomicina. C. LIPOGLICOPPTIDOS: Teicoplanina Dalbavancin -Telavancin II. ALTERAN LA FISIOLOGA O ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA CITOPLSMICA. A. ANTIBACTERIANOS: 1. POLIMIXINAS. 2. DAPTOMICINA. B. ANTIFNGICOS: 1. POLINICOS 2. IMIDAZOLES 3. TRIAZOLES 4. EQUINOCANDINAS III. ACTAN EN EL CITOPLASMA: A. INHIBIDORES DE SNTESIS DE PROTENAS. 1. IRREVERSIBLES: AMINOGLICSIDOS. (BACTERICIDAS) 2. REVERSIBLES: (BACTERIOSTATICO) a) MACRLIDOS b) CETLIDOS c) LINCOSAMINAS d) TETRACICLINAS e) GLICILCICLINAS f) CLORANFENICOL g) OXAZOLIDINONAS h) ESTREPTOGRAMINAS B. INHIBIDORES DE GIRASAS DEL DNA: FLUOROQUINOLONAS. C. INHIBIDORES DE SNTESIS DE RNA: RIFAMICINAS. D. ANTIMETABOLITOS: TRIMETROPIN + SULFAMETOXAZOL E. OTROS: METRONIDAZOL

Penicilinas
Penicillium chrysogenum (Hongo) Penicilina
*MECANISMO DE ACCION: INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. *BETALACTAMICO

CLASIFICACIN DE LAS PENICILINAS A.PENICILINAS NATURALES. B.PENICILINAS SEMI-SINTTICAS. 1) No destruidas por la Penicilinasa (antiestafiloccicas). 2) Amplio espectro (Aminopenicilinas). 3) Espectro extendido (anti-Ps. aeruginosa) A. PENICILINAS NATURALES PENICILINA G: 1) SDICA 2) POTSICA 3) PROCANICA 4) BENZATNICA PENICILINA V B.PENICILINAS SEMI-SINTTICAS. 1)Penicilinas no destruidas por la P.asa. (antiestafiloccicas). Meticilina Nafcilina. Isoxazolil penicilinas : Oxacilina. * Cloxacilina. Dicloxacilina.* Flucloxacilina.* 2)Amplio espectro(Aminopenicilinas) Ampicilina. Amoxicilina. 3)Espectro extendido (anti-Ps. aeruginosa) Ticarcilina. Piperacilina. SNTESIS DE PENICILINA G ANILLO b-LACTMICO ANILLO TIAZOLIDINA

CIDO 6-AMINOPENICILNICO (6-AP) + ALCOHOL BENZLICOCIDO

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

FABRICACIN DE PENICILINAS SEMISINTTICAS

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

ACCIN DE LA

PENICILINASA

La Penicilinasa va directamente al ANILLO BETA LACTAMICO Y LO ROMPE. Al romper el Anillo Beta lactamico la PENICILINA QUEDA INACTIVA. Victimas de las PENICILINASAS: Todas las que tengan Anillo Beta Lactamico: *PIPERACILINA *AMOXICILINA *AMPICILINA *OXACILINA *METICILINA *PENICILINA

Se utiliza para el Saturnismo: Intoxicacin por metales PLOMO

Se coloca junto a Amoxicilina

ANILLO BETA LACTAMICO

Monobactamico ya que posee un solo anillo Beta Lactamico. No tiene reacciones alrgicas cruzadas con los otros Beta Lactamicos.

PENICILINA G ESPECTRO REDUCIDO Y MIXTO


Incluye: cocos gram + (no S. aures), cocos gram -, bacilos gram + y gram (no enterobacteriaceas), anaerobios (no Bacteroides fragilis), espiroquetas. Ninguna Penicilina es activa contra amibas, plasmodios, rickettsias, hongos, virus

*AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS. ANAEROBIOS ESTRICTOS. ACTINOMICETOS. ESPIROQUETAS.

PENICILINA G ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS GRAM + COCOS BACILOS Str. PYOGENES 1a B. ANTHRACIS 1a Str. PNEUMONIAE (Pen-S) 1a C. DIPHTHERIAE IIIa ENTEROCOCO *1a DIPHTHEROIDES*1a. Str. BOVIS *1a L. MONOCITOGENES *1a Str. VIRIDANS *1a ERISIPELOTRIX 1a Str. AGALACTIAE *1a GRAM COCOS BACILOS N. GONORRHOEAE (Pasa-)NEN. P. MULTOCIDA 1 MENINGITIDIS 1 S. MONILIFORME 1 *: Tiene que ser utilizado con un AMINOGLICOSIDO. ANAERBIOS ESTRICTOS GRAM + COCOS PEPTOCOCOS1a PEPTOESTREPTOCOCOS1a BACILOS CL. PERFRINGES1a CL. TETANI1a GRAM BACILOS F. NUCLEATUM1a P. MELANINOGENICUS1a EIKENELLA CORRODENS1a ACTINOMICETOS ACTINOMICES ISRAELII1a ESPIROQUETAS TREPONEMAS1a LEPTOSPIRAS1a BORRELIA BURGDORFERI 1 o 2 BORRELIA RECURRENTIS3a

OXACILINA B.PENICILINA SEMI-SINTTICA. *Penicilinas no destruidas por la P.asa. (antiestafiloccicas). ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS. ANAEROBIOS ESTRICTOS. ACTINOMICETOS. ESPIROQUETAS. *AEROBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS GRAM + COCOS S. AUREUS (MET-S) 1 Str. PYOGENESStr. PNEUMONIAE (Pen-S)
GRAM + S. aureus (Met-S) S. aureus (Met-R) Str. pyogenes Str. bovis Str. viridans Str. agalactiae Str. pneumoniae (Pen-S) Enterococo (Vanco-S) ANAEROBIOS: Peptoestreptococo PEN G NO NO ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++ ++++ OXACILINA SI (1) NO +/++ NO NO NO +/++ NO +/++

Disacarido Pentapeptido PARED CELULAR BACTERIANA

Disacrido: 2 Azucares Pentapeptido: 5 Aminocidos

Las Betalactamasas actan inhibiendo la TRANSPEPTIDACION, no permite que se unan los pptidos y por lo tanto no se va a formar la Pared Celular.

La Vancomicina Acta a Nivel

de los disacridos, inhibiendo la unin de un disacrido con otro.

Cuando queremos una sinergia podemos combinar Oxacilina + Vancomicina inhibiendo as con mayor potencia la formacin de la Pared Bacteriana

Ampicilina / Amoxicilina *Penicilinas Semi-sintticas *AMPLIO Y MIXTO ESPECTRO (Aminopenicilinas) ABSORCION: *Amoxacilina se absorbe mejor por va Oral . *Ampicilina se recomienda Administracin Parenteral, pero tambin tiene absorcin por va oral. PENICILINA G grupo Amino PENICILINA G grupo Amino Hidroxilo AMPICILINA AMOXACILINA

ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS. ANAEROBIOS ESTRICTOS. ACTINOMICETOS. AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS. GRAM + COCOS Str. PYOGENES Str. PNEUMONIAE (Pen-S) ENTEROCOCO*1a Str. BOVIS*1a Str. VIRIDANS*1a Str. AGALACTIAE*1a BACILOS B. ANTHRACIS DIPHTHERIAE IIIa DIPHTHEROIDES*1a L. MONOCITOGENES*1a ERISIPELOTRIX

ENTEROBACTERIACEAS (Ver Cuadro) E. COLI P. MIRABILIS 1 SALMONELLA SHIGELLA SHIGELLAH. INFLUENZAE (AMP-S) 1

GRAM COCOS N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS P. MULTOCIDA S. MONILIFORME

ANAEROBIOS ESTRICTOS GRAM + COCOS PEPTOCOCOS PEPTOESTREPTOCOCOS BACILOS CL. PERFRINGES CL. TETANI GRAM BACILOS F. NUCLEATUM P. MELANINOGENICUS EIKENELLA CORRODENS.

GRAM + S. aureus (Met-S) S. aureus (Met-R) Str. pyogenes Str. bovis Str. viridans Str. agalactiae Str. pneumoniae (Pen-S)

PEN G NO NO ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

AMP/ AMOX NO NO +++ +++ +++ +++ +++


PEN G ++++ +++ +++ +++ ++++ AMP/ AMOX +++ +++ +++ ++++ +++

GRAM + B. Anthracis C. Diphtheriae Diphtheroides (Jeikeium) L. Monocitogenes E. Rhusiopathiae

Enterococo (Pen-S)

+++

++++

ANAEROBIOS

PEN G

AMP/AMOX

Peptococos Peptoestreptococo Cl. perfringes Cl. tetani Cl. difficile E. corrodens

++++ ++++ ++++ ++++ NO ++++

+++ +++ +++ +++ NO +++

F. nucleatum P. melaninogenicus B. fragilis A. israelii


GRAM ENTEROBACTERIACEAS

+++ ++++ NO ++++ PEN G NO NO NO NO ++++ ++++ NO

+++ ++ NO +++ AMP/AMOX SI SI SI SI +++ +++ SI

E. coli (AMP-S) P. mirabilis Salmonella Shigella Otros Gram (-): P. multocida S. moniliforme H. influenzae (AMP-S)

Ticarcilina / Piperacilina.
*ESPECTRO EXTENDIDO (anti-Ps. aeruginosa) PENICILINA G PANICILINA G TICARCILINA PIPERACILINA TICARCILINA GRAM + COCOS Str. PYOGENES Str. PNEUMONIAE (Pen-S) ENTEROCOCO*1a Str. BOVIS*1a BACILOS B. ANTHRACIS C. DIPHTHERIAE IIIA DIPHTHEROIDES*1a L. MONOCITOGENES*1a

Str. VIRIDANS*1a Str. AGALACTIAE*1a COCOS N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS

ERISIPELOTRIX GRAM BACILOS P. MULTOCIDA S. MONILIFORME

ENTEROBACTERIACEAS E. COLI P. MIRABILIS 1 SALMONELLA SHIGELLA P. VULGARIS C. DIVERSUS P. STUARTII M. MORGAGNI PS. AERUGINOSA1 (+ TOBRA o CIP) SHIGELLAH. INFLUENZAE (AMP-S) PIPERACILINA GRAM + COCOS Str. PYOGENES Str. PNEUMONIAE (Pen-S) ENTEROCOCO*1a Str. BOVIS*1a Str. VIRIDANS*1a Str. AGALACTIAE*1a BACILOS B. ANTHRACIS C. DIPHTHERIAE IIIA DIPHTHEROIDES*1a L. MONOCITOGENES*1a ERISIPELOTRIX

GRAM COCOS N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS BACILOS P. MULTOCIDA S. MONILIFORME

ENTEROBACTERIACEAS E. COLI P. MIRABILIS 1 SALMONELLA SHIGELLA P. VULGARIS C. DIVERSUS P. STUARTII M. MORGAGNI K. PNEUMONIAE

E. AEROGENES S. MARCESCENS PS. AERUGINOSA1 (+ TOBRA o CIP) SHIGELLAH. INFLUENZAE (AMP-S)

COMPARACIN DE ESPECTROS PEN G -AMP/AMX TIC PIP PENICILINA G NO ACTUA CONTRA ENTEROBACTERIACEAS AMP / AMX E. COLI P. MIRABILIS 1 SALMONELLA SHIGELLA SHIGELLAH. INFLUENZAE (AMP-S) 1

TICARCILINA E. COLI P. MIRABILIS 1 SALMONELLA SHIGELLA P. VULGARIS C. DIVERSUS P. STUARTII M. MORGAGNI PS. AERUGINOSA1 (+ TOBRA o CIP) SHIGELLAH. INFLUENZAE (AMP-S)

PIPERACILINA
E. COLI P. MIRABILIS 1 SALMONELLA SHIGELLA P. VULGARIS C. DIVERSUS P. STUARTII M. MORGAGNI K. PNEUMONIAE E. AEROGENES S. MARCESCENS PS. AERUGINOSA1 (+ TOBRA o CIP) SHIGELLAH. INFLUENZAE (AMP-S)

FARMACOCINTICA DE LAS PENICILINAS A. PENICILINAS NATURALES PENICILINA G: 1) SDICA: Pico a las 2 hrs, se administra cada 4 hrs. IM, EV. 2) POTSICA: Pico a las 2 hrs, se administra cada 4 hrs. IM, EV.

3) PROCANICA: No tiene Pico, alcanza concentraciones efectivas a los 45min, y dura hasta 12hrs. IM 4) BENZATNICA: Empieza actuar despus de 2hrs y dura hasta 28dias. IM PENICILINA V

ANTIBITICO

% DE ABSORCIN ORAL 0 60 30 40-50 50 40 40 75 0

INTERF. DE LOS ADM. ALIMENTOS PARENTERAL No se usa NO SI SI SI SI SI NO No se usa SI NO SI SI SI SI SI SI SI

PENICILINA G PENICILINA V OXACILINA CLOXACILINA DICLOXACIL. FLUCLOXACIL AMPICILINA AMOXICILINA TICAR/PIPER

HIPERSENSIBILIDAD Se dan cuando las Penicilinasa rompen el anillo Beta Lactamico, dando como resultado el ACIDO PENICILOICO que es el causante de Hipersensibilidad en algunas Personas.

Clasicacin de las reacciones a la Penicilina


Clasificacin Tiempo de inicio Mediador (es) Signos clnicos Necesidade Comentarios prueba cutnea
SI Ms con la administracin parenteral que con la oral, mortalidad 1:50.000-1:100.000 de los tratamientos. Algunas reacciones ocurren entre 1-72 h mediadas por IgE.

Inmediata(re accin tipo I)

< 1h

Ac. IgE penicilino especficos

Anafilaxis: hipotensin, edema larngeo, sibilancia, angioedema, urticaria, StevenJohnson

Tarda Tipo II Tipo III

> 72h IgG Complem. IgG, IgM Hemlisis, Trombocitopenia Enfermedad del suero, dao tisular NO IgE no est involucrado Complejos inmunes se alojan en el tejido; fiebre por frmacos

NO

Tipo IV

Dermatitis de contacto

NO

Otros (idioptico)

> 72h Usualm.

Rashes maculopapulares o morbiliformes

NO

1 a 4 % de todos los pacientes que reciben Penicilina

INMEDIATAS: < 20 MIN. (< 0.5%) (IgE) ANAFILAXIS (0.004%-0.04%) MORTALIDAD 0.001% (DE LOS CASOS DE ANAFILAXIS) HIPOTENSIN SEVERA Y MUERTE RPIDA BRONCOCONSTRICCIN CON ASMA SEVERA ANGIOEDEMA DE VAS AEREAS SUPERIORES ARRITMIAS Y SHOCK CARDIOGNICO DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS Y VMITOS URTICARIA EDEMA ANGIONEURTICO ACELERADAS Y TARDAS: > 20 MIN. HASTA 7-15 DAS (HASTA 8%) ENFERMEDAD DEL SUERO VARIOS RASHES (MACULAR, PAPULAR, MORBILIFORME) DERMATITIS EXFOLIATIVA. SINDROME DE ARTRALGIA RECURRENTE LAS PENICILINAS SON LA CAUSA MS COMN DE ALERGIA A DROGAS LA HIPERSENSIBILIDAD ES CRUZADA ENTRE LAS DIVERSAS PENICILINAS. LA HIPERSENSIBILIDAD PUEDE SER CRUZADA PARA OTROS LACTMICOS. ANTECEDENTE DE ALERGIA GRAVE, IMPLICA PROHIBICIN DEL USO DE CUALQUIER -LACTMICO (EXCEPTO AZTREONAM?????) PUEDE APARECER EN AUSENCIA DE UNA EXPOSICIN PREVIA CONOCIDA. MANEJO DEL PACIENTE ALRGICO A PENICILINA ANAMNESIS CUIDADOSA. PRUEBAS CUTNEAS. TRATAMIENTO: ANAFILAXIS: REACCIONES MS SEVERAS (EPINEFRINA 1:100.000, LENTAMENTE E.V.(5 A 10 g/m.) FLUIDOTERAPIA (GRANDES VOLUMENES DE SOL. SALINA FISIOLGICA 0.9%) VASOPRESORES (SOS): DOPAMINA, NOR-EPINEFRINA CLOROFENIRAMINA 10 mg E.V./ 3 min. (DEXAMETASONA O BETAMETASONA 4 mg) O HIDROCORTISONA (100 mg) E.V. REACCIONES MODERADAS: (URTICARIA, ANGIOEDEMA, SIBILANCIA, PRURITO, NAUSEAS, VMITOS) EPINEFRINA 0.3-05 ml S.C. (SOL. 1:1000). PUEDE REPETIRSE CADA 15-20 min.

ANTIHISTAMNICOS V.O. LUEGO DE LA RESOLUCIN DE LOS SNTOMAS POR 24 HORAS REACCIONES ASMTICAS QUE NO RESPONDEN A EPINEFRINA; TEOFILINA: 5 mg/Kg E.V. EN 10-30 min.; LUEGO 0.5 mg/Kg POR HORA. FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOSTOMA (O2 : 4-6 L/min EFECTOS ADVERSOS DE LAS PENICILINAS VIA ENDOVENOSA: EMBOLIA PULMONAR: ( G-PROCANICA, G-BENZATNICA) NEUROTOXICIDAD CENTRAL. HIPERNATREMIA.(PEN-G-AMP-TIC-PIP) HIPERPOTASEMIA: (PEN-G) ELEVACIN DE LAS TRANSAMINASAS, TROMBOCITOPENIA/NEUTROPENIA: (PEN ANTIESTAFILOCOCICAS) ALTERACIONES DE LA COAGULACIN: (PEN ANTI-PS. AERUGINOSA) VIA INTRAMUSCULAR: TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Y S.N.C.: (G-PROCANICA). DOLOR, ERITEMA, INDURACIN, ABSCESO: (G-BENZATNICA) VIA ORAL: RASH: (AMP/AMX), (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, ALOPURINOL) SUPERINFECCIN: (AMP) COLITIS INDUCIDA POR ANTIBITICOS AMPICILINA, SULTAMICILINA, CEFOPERAZONA, CLINDAMICINA, TETRACICLINA. ETIOLOGA: CLOSTRIDIUM DIFFICILE ESTAFILOCOCOS ENTEROCOCOS CNDIDA TRATAMIENTO: SUSPENDER ANTIBITICO LQUIDOS Y ELECTROLITOS NO USAR ANTIDIARREICOS METRONIDAZOL O VANCOMICINA INTESTINAL. NISTATINA ORAL. INTERACCIONES IN VITRO Penicilina G: ESTABILIDAD. No es estable en solucin glucosada a pH alcalino. A pH 5.5 a 6.5 es estable slo durante 12 horas. INCOMPATIBILIDAD. Incompatible en solucin con: Antimicrobianos: Cefalosporinas, Vancomicina, Polimixina, Anfotericina B, Aminoglicosidos, Tetraciclinas, Clindamicina, Sulfonamidas. No Antimicrobianos: cido Ascrbico, Aminofilina, Barbitricos, Bicarbonato, Clorfeniramina, Complejo B, Fenitoina, Heparina. Ampicilina:

ESTABILIDAD. No es estable en solucin glucosada a pH alcalino. Es estable en : * Dextrosa al 5%, solo 4 horas, hasta 2 mg/ml. * En solucin fisiolgica, 8 horas, hasta 30 mg/ml. * En agua destilada, solo 1 hora. INCOMPATIBILIDAD. Incompatible en solucin con: Antimicrobianos: Aminoglicsidos,Tetraciclinas, Cloranfenicol, Polimixinas,Clindamicina. No Antimicrobianos: Adrenalina, Noradrenalina, Barbitricos, Cloropromacina, Succinilcolina, Hidrolizados de Proteinas.

INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASAS *Son Beta Lactamicos con un Inhibidor de Beta-Lactamasa. 1) Acido Clavulnico+ Amoxicilina (Augmentin) 2) Sulbactam+ Ampicilina (Sultamicilina) 3) Acido Clavulnico+ Ticarcilina (Timentn) 4) Tazobactam+ Piperacilina (Tazopril)

5) Sulbactam+ Cefoperazona (Sulperazona) CLASIFICACIN DE -LACTAMASAS Clase molecular A Tipo de enzima Penicilinasas Cefalosporinasas Carbapenemasas BLEE Hidrolisan a todos los Lactmicos (excepto Aztreonam) Cefalosporinasas (P99) Cloxacilinasas Inactivada por: CLV > TZB >SB

No existen inhibidores. Dependientes de Zn TZB >>>> SB (CLV inactiva) TZB > CLV > SB

C D

Cefalosporina Origen: Las Cefalosporinas son compuestos semisintticos que se obtienen por la adicin de cadenas laterales al ncleo bsico obtenido de la Cefalosporina C, descubierta por Brotzu en 1948 del cultivo de Cephalosporium acremonium, modificaciones que han resultado en la produccin de una gran diversidad de agentes con actividad antimicrobiana, farmacocintica y farmacodinmicas variable. Estructura Qumica: Por hidrlisis cida de la Cefalosporina C, se obtiene el Acido 7amino-cefalospornico (7-AC), estructura bsica de la cual se han desarrollado las -lactmico fusionado con un anillo de dihidrotiazina de seis lados. Modificaciones en esta estructura como por ejemplo, sustitucines en la posicin R1 alteran la actividad antimicrobiana, mientras que en la posicin R2 afectan principalmente los parmetros farmacocinticos. Sin embargo con la aparicin de las llamadas Cefalosporinas de IV Generacin se ha observado que los cambios en la posicin R2 tambin son capaces de modificar la actividad antimicrobiana, al mejorar algunos de los factores que condicionan esta actividad. Dentro de estos factores se incluyen: 1. Mayor volumen de distribucin que le permita alcanzar cualquier tejido o compartimiento del organismo 2. Mayor capacidad o rapidez para atravezar la membrana externa de las bacterias gram-negativas. 3. Mayor -lactamasas; 4. Menor capacidad inductora de produccin de betalactamasas. 5.- Mayor afinidad por las PCP. Mecanismo de Accin: INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. Clasificacin y Farmacocinetica

Cintica: DISTRIBUCIN: Alcanzanconcentraciones efectivas en L.C.R. 3G: Cefotaxima Ceftriaxona. Ceftazidima 4G: Cefepima. Altas concentraciones en bilis: 3G : Cefoperazona Ceftriaxona METABOLISMO: La mayora no son metabolizadas. Las que poseen un radical acetilo en posicin R2 son parcialmente desacetiladas originando metabolitos activos de tms larga. Ej: Cefalotina y Cefotaxima. EXCRECIN: La mayora de las Cefalosporinas son excretadas inalteradas por el rin (filtracin y secrecin tubular). Algunas son excretadas en alto porcentaje por va biliar: CEFOPERAZONA (75%) CEFTRIAXONA (45%). Espectro Antimicrobiano: TODAS LAS CEFALOSPORINAS SON DE AMPLIO ESPECTRO Y DE ESPECTRO MIXTO. Las Cefalosporinas de 1G tienen mayor actividad contra Gram + aerbicos/facultativos. Se refiere especialmente a su actividad contraS. aureus y S. epidermidis (MET-S). En realidad algunas de 2 y 3 G son mas activas contra otros Gram + sensibles. A medida que se avanza en las generaciones se amplia el espectro y aumenta la actividad contra gram (-) aerobios y facultativos (neisserias, haemophilus, enterobacteriaceas, etc.). Ninguna Cefalosporina es activa contra: S. aureus y S. epidermidis (MET-R) Enterococos B. anthracis C. jeikeium Listeria monocitogenes Legionella pneumophila Stenotrophomona maltophilia Campilobacter jejuni Clostridium difficile. La actividad sobre ANAEROBIOS en general es pobre, con excepcin de la CEFOXITINA (2G), la cual incluye adems el B. fragilis. Esta actividad es superada por: Contra Gram+: PEN-G y AMP

Contra B. fragilis: METRONIDAZOL, IMIPENEM, MEROPENEM, TAZOPRIL, TIMENTIN, SULTAMICILINA, CLINDAMICINA Y CLORANFENICOL. CEFOTAXIMA Y CEFTRIAXONA (3G), en general tienen un espectro similar. Actividad contra Ps. Aeruginosa: en3G solo CEFTAZIDIMA Y CEFOPERAZONA, siendo la primera mucho mas activa. Cuando se trata de cepas productoras de BLEE la ms activa es CEFEPIMA (4G). TICARCILINA O PIPERACILINA logran mayor sinergia con los Aminoglicsidos. CEFTRIAXONA (3G) es considerada como la de mayor actividad contra: -Str. Pneumoniae (Pen-R)1 (neumona, artritis, sinusitis, otitis) (o CEFOTAXIMA) N. gonorrhoae1, N. meningitidis. H. influenzae1(o CEFOTAXIMA) S. typhi1 H. ducreyi1 B. burdorgferi1(estadio 2) CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA (3G) 1 Eleccin en neumona, artritis, sinusitis, otitis por: Str. pneumoniae (Pen-R) H. influenzae (Amp-R) En caso de meningitis debe agregarse VANCO o TEICO, + RIFAMPICINA CEFEPIMA (4G), debe reservarse para infecciones por microorganismos productores de Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) y Bush tipo 1.

PRIMERAS ELECCIONES. Primera Generacin: Profilaxis quirrgica de intervenciones selectivas de ciruga torcica, de cabeza y cuello, gastroduodenales y biliares, histerectomas, prdidas gestacionales del 2do trimestre, traumas. Segunda Generacin: H.influenzae:(otitis media, sinusitis, neumona). Tercera Generacin:

Otros bacilos gram -:

Ps aeruginosa: (I.T.U.): Ceftazidima o Cefepima Ps aeruginosa:(neumona, bacteriemia): Ceftazidima o Cefepima (+Tobramicina) H.influenzae: (ot. media,sinusitis,neumona) G-2 o G-3 H.influenzae:(meningitis,epiglotitis) Ceftriaxona o Cefotaxima H. ducreyi: Ceftriaxona B. burdorgferi: Ceftriaxona (estadio 2)

Espiroquetas:

Cuarta Generacin: Estn particularmente indicadas en el tratamiento de infecciones debidas a bacilos aerobios y facultativos gram-negativos resistentes a tercera generacin por la prod -Lactamasas BLEE y Bush Tipo 1, tales como las producidas por Enterobacter, Pr.vulgaris, Prov. rettgeri, M. morgagni, Prov. stuartii, Serratia, Ps. aeruginosa.

Efectos Adversos: IRRITACIN DE MUSCULO O VENA (FLEBITIS): efecto adv. ms frecuente. HIPERSENSIBILIDAD: cruzada entre s y con otros -Lactmicos. (Ceftazidimaespecialmente con Aztreonam) NEFROTOXICIDAD: solas no. Mayor riesgo en deshidratacin, IR, hipokalemia, y si se administran otras drogas nefrotxicas. SUPERINFECCIONES: Cndida, enterococo, Cl. difficile. AUMENTO DE TRANSAMINASAS, FOSFATASA ALCALINA. NEUTROPENIA TRANSITORIA. GI: Nauseas, vmitos, diarrea. EFECTO TIPO DISULFIRAM: CEFAMANDOL, CEFOPERAZONA.

AZTREONAM INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. *Monobactamicos Chromobacterium violaceum Espectro: Bacterias GRAM AZTREONAM

VANCOMICINA INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. *Glicopeptido Streptococus orientalis Espectro: Bacterias GRAM + VANCOMICINA

ADMINISTRACIN USO SISTEMICO: Solo E.V. INTRAMUSCULAR: NO (muy dolorosa). Ni BOLO ni INFUSIN CONTNUA. Diluir en Dextrosa al 5%, administrar lentamente (1 a 2 h.). Dosis: 0,5 gr. c/6 h. o 1 gr. c/12 h USO INTESTINAL: va oral, no se absorbe. Uso: superinfeccin por Cl. difficile. CINTICA

SNC: Concentraciones efectivas cuando hay infeccin. Metabolismo: No. Excrecin: renal. Filtracin Glomerular. t: 6 h. EFECTOS ADVERSOS Cuando se administra rpidamente va E.V: SHOCK HISTAMNICO. SNDROME CUELLO ROJO NEFROTOXICIDAD. OTOTOXICIDAD. HIPERSENSIBILIDAD.

TEICOPLANINA - DALBAVANCIN INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. *Lipoglicopeptidos Actinoplanes Theicomyetius Espectro: GRAM + M. de accin, espectro, primeras elecciones,distribucin y excrecin:igual a Vancomicina Adm: E.V. o I.M. Puede administrarse como bolo en 5 min. t:47 h. Ef. Adversos: mucho menos txico que Vancomicina. Rashes DALBAVANCIN (Retirado del Mercado) Espectro: GRAM + TEICOPLANINA DALBAVANCIN

CINETICA

EFECTOS ADVERSOS DALBAVANCIN Bien tolerado Fiebre medicamentosa en 18% EFECTOS ADVERSOS TEICOPLANINA Teratogenico en Animales. Evitar en Mujeres Embarazadas. Disgeusia Vmitos y Cefaleas 14 % Elevacin de la Creatinina 3.1%

CARBAPENEMOS INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS.

ESPECTRO

PRIMERAS ELECCIONES Acinetobacter: IMIPENEM O MEROPENEM. Ceftazidima + Fluoroquinolona Amikacina + Fluoroquinolona Klebsiella (R. a 3G y AZT): IMP/MER/ERTAo CFP E. cloacae y aerogenes: IMP/MER/ERTAo CFP Citrobacter freundii: IMP/MER/ERTAo CFP P. stuartii y rettgeri: IMP/MER/ERTAAMK CEFEPIMA AMK ANAEROBIOS: Prevotella: IMP/MER/ERTAo METRONIDAZOL.

CINETICA

ERTAPENEM INTERACCIONES IN VITRO Preparacin para la administracin endovenosa: NO MEZCLE O INFUNDA ERTAPENEM JUNTO CON OTRAS MEDICACIONES. NO USE DILUENTES QUE CONTENGAN DEXTROSA (a-D-GLUCOSA). DEBE SER RECONSTITUIDO Y LUEGO DILUIDO ANTES DE LA ADMINISTRACION. 1. Reconstituya el contenido de un frasco de 1 g con 10 mL de una de las siguientes soluciones: Agua destilada o cloruro de sodio al 0.9%. 2. Agite bien para disolver y transfiera inmediatamente el contenido del frasco reconstituido a 50 mL de cloruro de sodio al 0.9%. 3. Complete la infusin ( 15 a 30 min) dentro de las 6 horas de la reconstitucin. Preparacin para la administracin intramuscular: 1. Reconstituir el contenido de un frasco de 1 g con 3.2 mL de lidocana HCl al 1.0% * ** (sin epinefrina). Agitar el frasco para formar una solucin. 2. Retirar inmediatamente el contenido del frasco y administrar mediante inyeccin intramuscular profunda en una masa muscular extensa (tal como los msculos glteos o la parte lateral del muslo). 3. La solucin IM reconstituida debe ser usada antes que transcurra una hora de su preparacin. Nota: La solucin reconstituida de esta forma no debe ser administrada por va intravenosa. CARBAPENEMOS EFECTOS ADVERSOS IMIPENEM: Nauseas y vmitos 1 a 20% Convulsiones(1.5%) especialmente en lesiones de S.N.C. e IR. Hipersensibilidad cruzada conotros -Lactmicos. Flebitis local. MEROPENEM: Toxicidad similar a Imipenem pero menorincidencia de convulsiones (0.5%), Hipersensibilidad. ERTAPENEM: Menor incidencia de convulsiones que Imipenem (0.5%) Diarrea (4.3%), Flebitis (3.9%), nusea (2.9%), Cefalea (2.1%), Hipersensibilidad.

AZTREONAM INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. *Monobactamicos Chromobacterium violaceum Espectro: Bacterias GRAM AZTREONAM

VANCOMICINA INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. *Glicopeptido Streptococus orientalis Espectro: Bacterias GRAM + VANCOMICINA

ADMINISTRACIN USO SISTEMICO: Solo E.V. INTRAMUSCULAR: NO (muy dolorosa). Ni BOLO ni INFUSIN CONTNUA. Diluir en Dextrosa al 5%, administrar lentamente (1 a 2 h.). Dosis: 0,5 gr. c/6 h. o 1 gr. c/12 h USO INTESTINAL: va oral, no se absorbe. Uso: superinfeccin por Cl. difficile. CINTICA

SNC: Concentraciones efectivas cuando hay infeccin. Metabolismo: No. Excrecin: renal. Filtracin Glomerular. t: 6 h. EFECTOS ADVERSOS Cuando se administra rpidamente va E.V: SHOCK HISTAMNICO. SNDROME CUELLO ROJO NEFROTOXICIDAD. OTOTOXICIDAD. HIPERSENSIBILIDAD.

TEICOPLANINA - DALBAVANCIN INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS. *Lipoglicopeptidos Actinoplanes Theicomyetius Espectro: GRAM + M. de accin, espectro, primeras elecciones,distribucin y excrecin:igual a Vancomicina Adm: E.V. o I.M. Puede administrarse como bolo en 5 min. t:47 h. Ef. Adversos: mucho menos txico que Vancomicina. Rashes DALBAVANCIN (Retirado del Mercado) Espectro: GRAM + TEICOPLANINA DALBAVANCIN

CINETICA

EFECTOS ADVERSOS DALBAVANCIN Bien tolerado Fiebre medicamentosa en 18% EFECTOS ADVERSOS TEICOPLANINA Teratogenico en Animales. Evitar en Mujeres Embarazadas. Disgeusia Vmitos y Cefaleas 14 % Elevacin de la Creatinina 3.1%

AMINOGLICOSIDOS
ACTAN EN EL CITOPLASMA: INHIBIDORES DE SNTESIS DE PROTENAS. IRREVERSIBLES: AMINOGLICSIDOS.

Clasificacin de Acuerdo a su Uso:

Estructura qumica Dos o ms aminoazcares unidos por enlaces glucosdicos a un ncleo de hexosa o aminociclitol Estreptidina en la Estreptomicina 2-desoxiestreptamina en los dems MECANISMO DE ACCIN: Membrana externa (Gram-): a) Desplazamiento competitivo del Ca++y Mg++que unen grupos PO4deLPS y fosfolpidos distorsin de la membrana y penetracin al espacio periplsmico. b) paso atravs de porinas. Espacio periplsmico: Resistirinactivacin Membrana citoplsmica: Transporte activo(FaseI). Interferido por: pH cido, anaerobiosis, Ca++y Mg++, hiperosmolaridad Citoplasma: Unin irreversible a las sub-unidades 30S y 50Sdel ribosoma. Inhibicin de sntesis proteica. Consecuencia de la Inh. S. P. Protenasaberrantes En membrana interna. Transporte masivo (FaseII)

Aminoglucsidos Mecanismo de accin Protenas aberrantes son incorporadas a la membrana celular Permeabilidad alterada Fase II dependiente de energa: Transporte masivo hacia el citoplasma Salida de contenido citoplsmico Muerte celular RESISTENCIA Incapacidad del antibitico de penetrar al citoplasma bacteriano (Anaerobios) Baja afinidad por el ribosoma bacteriano Inactivacin del frmaco por enzimas bacterianas que fosforilan adenilan o acetilan grupos hidroxiloso aminos especficos Efecto: Bactericida (Directamente proporcional a sus concentraciones plasmticas) Efecto post-antibitico(Efecto bactericida residual an en concentraciones sricas < a las CMI) Duracin concentracin dependiente Dosis diaria total en una sola inyeccin Versus BID (2 veces al Dia) TID (3 veces al Dia) <toxicidad =efectividad Perodos de tiempo + prolongados con concentraciones plasmticas por debajo del umbral para toxicidad

ESPECTRO ANTIMICROBIANO GRAM + COCOS S. Aureus (Met-S) S. Epidermidis(Met-S) Str. Pyogenes Str. Pneumoniae Enterococo faecalis*1a Str. Bovis*1a Str. Viridans*1a Str. Agalactiae*1a BACILOS B. anthracis Diphtheroides*1a L. Monocitogenes*1a Erisipelotrix

Aerobios estrictos y facultativos GRAM COCOS N.Gonorrhoeae N.Meningitidis M.Catarrhalis Acinetobacter

Enterobacteriaceas E. coli (AMP-S) P. mirabilis P. vulgaris K. pneumoniae E. cloacae S. marcescens C. diversus P. stuartii M. morgagni Y.enterocoltica Y.pestis Salmonella Shigella Otros gram : Pseudomona aeruginosa H. influenzae (AMP-S) F.tularensis (Genta, Tobra, Estrepto) Brucellas (Genta Estrepto + Doxi) Mycobacterium tbc (Amikacina)

Anaerobios Estrictos

Resumen: Stafilococos Met-S: No usarlos solos Streptococos: Sinrgicos con AMP, Pen G y VANCOStr. Pyogenes y Str. Pneumoniae: Resistentes Enterobacteriaceas: Salmonella y Shigella: Resistentes Ps. aeruginosa Acinetobacter Francisella tularensis Brucellas Mycobacterium tuberculosis Carecen de actividad contra anaerobios estrictos o facultativos en anaerobiosis.

PRIMERAS ELECCIONES

FARMACOCINTICA Vas de Administracin: Oral: Pobre absorcin (Uso intestinal) Aumenta cuando la mucosa gastrointestinal est ulcerada o necrosada IM: Rpida absorcin (Concentraciones pico: 30-60 min.) IV: (Concentraciones pico: 30 min.) Se justifica en insuficiencia circulatoria perifrica Diluir y administrar lentamente: Riesgo de Bloqueo de PNM Distribucin Vd = 0,25 L/Kg.Buenas concentraciones en el espacio extra-celular. Concentraciones sub-teraputicas en LCR, ojo y en secreciones bronquiales La inflamacin favorece penetracin en peritoneo y pericardio *Bajas concentraciones intracelulares Excepto: Corteza renal Endolinfa y perilinfa del odo Terminaciones nerviosas de PNM Lquido amnitico y sangre del feto T:2 a 3h. Eliminacin: Filtracin glomerular Efectos adversos Ototoxicidad: Vestibular y Coclear Acumulacin en perilinfa y endolinfa del odo interno. Irreversible: Destruccin progresiva de las clulas sensoriales. Bloqueo de placa neuromuscular BPNM Neomicina > Kanamicina > Amikacina > Gentamicina > Tobramicina Anestesia, Bloqueadores de PNM Miastenia gravis Antagonista: Sales de calcio EV Ototoxicidad Gentamicina y Estreptomicina > efectos vestibulares Amikacina Kanamicina Neomicina > efectos auditivos Tobramicina

Efectos vestibulares = auditivos Netilmicina es el menos ototxico Estreptomicina el de mayor toxicidad vestibular Incidencia hasta de un 25% Nefrotoxicidad Incidencia: 8 -26% pacientes. Acumulacin en las clulas del tbulo proximal Reversibles si no hay IR previa Proporcional a la cantidad total administrada Neomicina es el mas nefrotxico Estreptomicina es el menos nefrotxico Amfotericina B, Ciclosporina, IECA, Furosemida, Vancomicina, Cefalosporinas, Polimixinas, Sulfas. Interacciones A nivel de mecanismo de accin al combinarse con otros antimicrobianos (accin sobre distintos receptores bacterianos): Ampicilina Penicilina G TIC o PIP Cefalosporinas Carbapenem Aztreonam Vancomicina Fluoroquinolonas Doxiciclina

MACROLIDOS Y CETOLIDOS ACTAN EN EL CITOPLASMA: INHIBIDORES DE SNTESIS DE PROTENAS (REVERSIBLES). CLASIFICACIN

Estreptomyces erythreus

ERITROMICINA AZITROMICINA TELITROMICINA

MECANISMO DE ACCIN: Los Gram+ acumulan 100 veces ms que los Gram En Gram-: la membrana externa de la mayora de los bacilos entricos es impermeable (RESISTENCIA).En algunos Gram- sensibles, no entricos, el paso es por difusin pasiva atraves de las porinas Espacio periplsmico: Inactivadas por Hidrolasas y otros Bacilos GramMembrana citoplsmica: Difusin pasiva Facilitada por: pH alcalino. Citoplasma: Unin reversible a sub-unidad 50Sdel ribosoma Interferencia de la translocacin del tRNA del sitio A al P Inhibicin de sntesis proteica. Efecto: Bacteriosttico El sitio de unin a la sub-unidad 50S es el mismo para: Lincosamidas (Clindamicina), Streptogramina B (Quinupristin) y Cloranfenicol. RESISTENCIA BACTERIANA 1) Produccin inducible o constitutiva de metilasas del 23S ARN que modifican los receptores ribosomales (MLSB = Macrlidos, Lincosamidas, y Streptogramina B). 2) Bomba de eflujo. -La Telitromicina es menos susceptible a las MLSBy a la bomba de eflujo 3) Mutaciones cromosomales que alteran la sub-unidad 50S ribosomal 4) El fenotipo MLSB (Macrlidos, Lincosamidas, y Streptogramina B) es conferido por genes erm, los cuales codifican metilasas del ARN 23S, impidiendo la unin del Macrlido al ribosoma (RESISTENCIA). El sitio de unin de los Macrlidos en el ribosoma es el mismo para Lincosamidas, Streptogramina B y Telitromicina (Adenosina 2058 del dominio V). Si la resistencia se debe a expresin induciblede erm hay resistencia a los MACRO pero no a L ni SB, ni T los cuales no son inductores de MLSB. 5) Si la expresin de ermes constitutiva puedeconferir resistencia cruzada para L, SB, y T

TELITROMICINA: Tiene un sitio adicional de unin al 23S ARN ribosomal (Adenosina 752 de la horquilla 35 del dominio II) lo que le confiere al Cetlido una interaccin extra con el ribosoma. La bomba de eflujo es especfica para cada grupo de antimicrobianos. ESPECTRO ANTIMICROBIANO MACROLIDOS Y CETOLIDOS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO ERIROMICINA

MACROLIDOS Y CETOLIDOS CINETICA

No alcanzan concentraciones efectivas en el Lquido Cfalo Raquideo, ni an en presencia de inflamacin. EFECTOS ADVERSOS G.I.: Hepatitis colesttica (estolato de Eritromicina) Nauseas, vmitos y diarrea (irritacin). Hipersensibilidad. Prolongacin del QTc arritmias ventriculares Telitromicina: No se recomienda uso en pacientes con miastenia gravis. INTERACCIONES

LINCOSAMIDAS ACTAN EN EL CITOPLASMA: INHIBIDORES DE SNTESIS DE PROTENAS (REVERSIBLES). Streptomyces lincolnensis Lincosamidas Clindamicina

MECANISMO DE ACCIN Similar a Macrlidos y Estreptogramina B. No debe administrarse conjuntamente con Macrlidos, Quinupristin/Dalfopristin o Cloranfenicol. Competencia por unin a la subunidad 50s. ANTAGONISMO. Resistencia cruzada con Macrlidos y estreptogramina B si la produccin de MLSB es constitutiva NO es sustrato para la bomba de eflujo de Macrlidos. CLINDAMICINA

FARMACOCINETICA Vias de Administracin: Oral: Palmitato de Clindamicina(es un ester inactivo hasta ser hidrolizado en el intestino por lipasas o esterasas que liberan al antibitico). Uso peditrico o geritrico (excepto en neonatos o en casos de insuficiencia pancretica). Parenteral: I.M. o I.V. Fosfato de Clindamicina(inactivo hasta ser hidrolizado por esterasas en la sangre). Tpica:10% a travs de la piel. CINTICA Distribucin: amplia. Se acumula en Neutrfilos, Macrfagos alveolares y en abscesos. S.N.C. No alcanza concentraciones efectivas (excepto tratamiento de Toxoplasmosis cerebral). Metabolismo: Heptico Sulfxidos (inactivos). Excrecin: 90% metabolizada en orina. t 3.0 h EFECTOS ADVERSOS Es el antibitico que causa con mayor frecuencia superinfeccin por Clostridium difficile: Diarreas (2 a 20%) Colitis pseudomembranosa (hasta 10%). Puede ser tres veces ms frecuente por va oral que parenteral. No relacionada con la dosis, puede ocurrir durante el tratamiento o hasta varias semanas despus de haberlo terminado. Este sindrome es potencialmente fatal. Debe descontinuarse inmediatamente la droga y administrar Metronidazol oral o E.V. (o VANCO o TEICO o BACITRACINA oral). Pueden ocurrir recadas hasta en un 55% No administrar agentes que inhiben la peristalsis. E.V: Tromboflebitis. B.P.N.M: Especialmente por va parenteral, pero tambien ha sido descrita para la va oral. Potencia a los relajantes neuromusculares, Anestsicos generales y Aminoglicsidos

TETRACICLINAS / GLICILCICLINA ACTAN EN EL CITOPLASMA: INHIBIDORES DE SNTESIS DE PROTENAS (REVERSIBLES). CLASIFICACION:

MINOCICLINA-------------------- TIGECICLINA MECANISMO DE ACCIN: Gram +: atraviesan la membrana citoplasmtica por difusin pasiva Membrana externa (Gram-): paso a travs de porinas por difusin pasiva. Espacio periplsmico: No son inactivadas Membrana citoplsmica: Difusin pasiva Facilitada por: pH alcalino. Citoplasma: Unin reversible a sub-unidad 30S del ribosoma Interferencia del acceso delt RNA al sitio A Inhibicin de sntesis proteica. Efecto: Bacteriosttico MECANISMO DE RESISTENCIA Bomba de eflujo especfica para cada tetraciclina (S. aureus resistente a TETRA puede ser sensible a MINO). Proteinas protectoras del ribosoma ( resistencia cruzada entre Tetraciclinas) La Glicilciclina (TIGE) tiene actividad contra bacterias resistentes a las Tetraciclinas, por ambos mecanismos. ESPECTRO: TETRACICLINAS Cocos Gram -: N. gonorrhoeae (Enf. inflam. plvica, combinada con Cefoxitin). M. catarrhalis. Bacilos Gram +: B. anthracis. Erisipelotrix. Bacilos Gram -: Haemofilus influenzae Legionella pneumophila Vibrio cholerae. Campilobacter jejuni.

P. multocida. Brucella + (GENTA o RIF). Francisella tularensis. Yersinia pestis.+ (STREPT o GENTA o TOBRA) Calymmatob granulomatis. Ps. pseudomallei. Streptobacilo moniliforme. ESPIROQUETAS: Treponemas B. burdorgferi B. recurrentis Leptospiras U. urealtica M. pneumoniae Ch. trachomatis (L.G.V.) Ch. pneumoniae Anaerobios Clostridium perfringes. Clostridium tetanis.

TETRACICLINAS Y GLICILCICLINA FARMACOCINETICA: Vas de Administracin: Oral. E.V: Doxiciclina Tigeciclina Absorcin: Estmago y porcin alta del intestino delgado. No se absorben con: Productos lcteos o que contengan calcio, zinc, hierro, silicato, sucralfato o salicilato de bismuto (Formacin de quelatos). Distribucin: amplia. L.C.R: NO son efectivas Se acumulan en: hgado, bazo, mdula sea, hueso, dentina y esmalte de dientes no erupcionados.

Senos maxilares, lgrimas, saliva y fludo crevicular y leche materna. Atraviezan Barrera Placentaria. Metabolismo: heptico. Excrecin: renal y biliar (recirculacin enteroheptica). EFECTOS ADVERSOS GI: todas. Fotosensibilidad: todas. Hepatotoxicidad: dosis altas. Embarazadas son ms susceptibles. Nefrotoxicidad. Sndrome de Fanconi (tetraciclinas vencidas): efecto txico en tbulos proximales renales (nusea, vmitos, poliuria, polidipsia, proteinuria, acidosis, glicosuria y aminoaciduria grave). Dientes: Hipoplasia del esmalte. Coloracin marrn de los dientes. Depsito en huesos:feto y nios menores de 8 aos. Depresin de Mdula sea:40% en nios prematuros e infantes. (Reversible: perodo de exposicin corto). Toxicidad vestibular (reversible): Minociclina (mareo, ataxia, nusea y vmito). Superinfecciones.

CLORAFENICOL Streptomyces Venezuelae CLORAFENICOL

OXAZOLIDINONAS: LINEZOLID ACTAN EN EL CITOPLASMA: INHIBIDORES DE SNTESIS DE PROTENAS (REVERSIBLES). O y EQ: Sinttico. Oxazolidinona ESPECTRO Aerbios y facultativos Gram+: S. Aureus (MET-S, MET-R y VISA) Str. Grupo A, B, C, G y viridans S. pneumoniae (Pen-S y Pen-R) Enterococo faecalis y faecium (VANCO-R) Corynebacterium jeikeum Listeria monocitogena Anaerobios Gram + y Gram (incluye B.fragilis) Mycobacteriumtuberculosis MECANISMO DE ACCIN unin al ARN 23S de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo la formacin del Complejo 70S funcional Inhibicin de la sntesis de protenas en forma temprana Debido a este nico mecanismo, no tiene resistencia cruzada con otros antimicrobianos. CINTICA Vias de administracin: Oral y E.V. Oral: Absorcin rpida y casi completa. Biodisponibilidad: 100%.NO interferida por las comidas. Unin a P.P.: del 31%. Bien distribuido en todos los tejidos, t= 5 a 7 horas. Administracin c/12h. Metabolismo: Oxidacin en hgado 60%. No es sustrato para el CYP450. Excrecin Renal: 30% como D.M. el resto metabolitos inactivos. No requiere ajustes en insuficiencia renal y heptica. EFECTOS ADVERSOS Bien tolerado. Generalmente efectos G.I. menores Mielo supresin: Trombocitopenia relacionada con la duracin del tratamiento (monitorear paciente con riesgo de sangramiento por enfermedad concomitante o por administracin de otros frmacos. En tratamientos mayores de 6 meses: NEUROPATA PERIFRICA IRREVERSIBLE (10%) INTERACCIONES Es un inhibidor no selectivo y reversible de la monoaminooxidasa, por lo que tiene interaccin con frmacos. Simpaticomimticos: Pseudo-efedrina, Fenil-propanolamina, Epinefrina, Dopamina. Serotoninrgicos. Alimentos o bebidas que contienen Tiramina quesos madurado ( hasta 15 mg por 30g) Salsa de soya (5 mg por cucharada),Cerveza (4mg por cada 222 ml)Vino tinto (hasta 6 mg por vaso)

ESTREPTOGRAMINAS ACTAN EN EL CITOPLASMA: *INHIBIDORES DE SNTESIS DE PROTENAS: REVERSIBLES Streptomyces pristinaespiralis Pristinamycin IA Estreptogramina B Pristinamycin IIA Estreptogramina A QUINUPRISTIN / DALFOPRISTIN MECANISMO DE ACCIN Penetracin por difusin al interior de la bacteria Dalfopristn: Se une a la subunidad 50s produciendo cambios conformacionales y bloqueando la elongacin. Inhibe la sntesis de protenas. Favorece la unin de Quinupristin al ribosoma. Quinupristin: Se une a la sub-unidad 50s en el mismo sitio de los Macrlidos y ejerce el mismo efecto: bloquea translocacin, elongacin y propicia la terminacin prematura. Q + D = Efecto sinrgico: bactericida. ESPECTRO Aerbios y facultativos Gram+: S. Aureus (MET-S, MET-R y VISA) Str. Grupo A, B, C, G y viridans S. pneumoniae (Pen-S y Pen-R) No es activa contra Enterococo faecalis. Enterococo faecium (VANCO-R) Corynebacterium jeikeium Listeria monocitogena Gram sensibles solo Neiserias y Moraxella Activos contra organismos responsables de neumona atpica: Legionella, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae. Anaerobios Gram+ y Gram (NO incluye B. fragilis) CINTICA Administracin E.V: 30% Q / 70% D Quinupristn unin a P.P. 23-32%. Dalfopristn de un 50-56% t alrededor de 1,3-1,5 horas. Ambos compuestos son metabolizados en el hgado, y al menos uno de los metabolitos de dalfopristn es activo. Los metabolitos son excretados principalmente en las heces. Dosis de 7,5 mg/kg cada 8-12 h en perfusin de una hora, tras la dilucin en 250 ml de solucin glucosada al 5%. EFECTO POST-ANTIBITICO Poseen un efecto post-antibitico significativo sobre microorganismos Gram+ Esto es debido a la estabilidad del complejo formado por los antibiticos y el ribosoma.

RESISTENCIA Muchos bacilos Gram negativos son intrnsecamente resistentes a las estreptograminas, ya que la membrana externa impide la entrada de molculas de elevado peso molecular y de carcter hidroflico. 3 mecanismos de adquisicin de resistencias en los grmenes inicialmente sensibles 1) Modificacin de la diana molecular por metilacin de la subunidad 23s ribosomal: conduce a una resistencia cruzada a los macrlidos, lincosamidas y estreptograminas del grupo B, resistencia MLSB. Este mecanismo no afecta a las estreptograminas del grupo A, lo que explicara la actividad de quinupristn/dalfopristn frente a diversas bacterias resistentes a eritromicina, ya que se mantiene la sensibilidad a dalfopristn y la sinergia entre ambos componentes. Sin embargo, si coexiste con la resistencia a dalfopristn por la sntesis de enzimas inactivantes, la sensibilidad a la combinacin se ve disminuida. 2) Inactivacin del frmaco mediante hidrolasas (quinupristn) o acetilasas (dalfopristn): si una bacteria produce ambos tipos de enzimas se produce resistencia a la asociacin. la produccin de acetilasas por cepas con resistenciaMLSB conducira a la ineficacia de esos antibiticos. 3) Bomba de eflujo: no afecta a las estreptograminas del grupo A. EFECTOS ADVERSOS Reacciones locales (eritema, dolor o picor en el punto de inyeccin, de carcter reversible). Ocasionalmente: Dolor articulat. Dolor muscular, incremento de las transaminasas, pero en ningn caso ha supuesto la aparicin de una disfuncin heptica sintomtica.

FLUOROQUINOLONAS ACTAN EN EL CITOPLASMA (NUCLEO): *INHIBIDORES DE GIRASAS DEL DNA ACIDO NALIDIXICO CIPROFLOXACINA LEVOFLOXACINA (2G) GATIFLOXACINA (3G) MOXIFLOXACINA (4G)

Clasificacin: GENERACION FARMACOS Acido Nalidixico I Generacin II Generacin CIPROFLOXACINA Norfloxacina Ofloxacina Lomefloxacina LEVOFLOXACINA GATIFLOXACINA MOXIFLOXACINA

III Generacin IV Generacin

ESPECTRO GENERAL *Gram + (Difusin pasiva facilitada por pH ALCALINO) *Gram *Amplio Espectro *Espectro Mixto (ANAEROBIOS Y AEROBIOS) MECANISMO DE ACCIN Membranaexterna(Gram-): a) QUELACIN!! de Ca++ y Mg++ que un en grupos PO4 de LPS y fosfolpidos distorsin de la membrana y penetracin al espacio periplsmico. b) Difusin pasiva a travs de porinas. Espacio periplsmico: No son inactivadas Membrana citoplsmica: difusin pasiva facilitada por pH NEUTRO O ALCALINO. Citoplasma: Inhibicin de topo isomerasas II (girasas)y IV. Inhibicin de la replicacin del ADN y de la separacin de sus cadenas hijas.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO. SELECCIN.GRAM+ AERBICOS/FACULTATIVOS S. aureus (Met-S). 3a. (FQ GP S. aureus (VISA). 2a. (FQ) GP S.epidermidis (Met-R). 2a. (FQ) GP S. epidermidis (Vanco-R). 2a. (FQ) GP Str. pneumoniae (Pen-R). 2a y 3a. (FQ) GP E. faecalis (cistitis) L. monocitogenes B. anthracis: CIPRO O LEVO E. rhusiopathiae. 2a. ESPECTRO ANTIMICROBIANO. SELECCIN.GRAMAERBICOS/FACULTATIVOS FAMILIA NEISSERIACEAE N. gonorrhoae:CIPRO O LEVO N. meningitidis: Profilaxis. 3a. CIPRO O LEVO M. catarrhalis: 3a. FLUOROQUINOLONA Acinetobacter: FLUOROQUINOLONA + CTZ FLUOROQUINOLONA +AMK Seleccin: ENTEROBACTERIACEAS E. coli P. mirabilis Klebsiella (S. a Cef.) Enterobacter Citrobacter Serratia, P. vulgaris, M. morganii Providencia Salmonella, Shigella, Y.enterocolitica Y. pestis SELECCIN: OTROS BACILOS GRAM -, CHLAMYDIAS, ETC -Ps. Aeruginosa (CIPROFLOXACINA) -H. influenzae. 2a. (FQ), Legionella pneumophila (FQ) -C. jejuni (FQ), V. cholerae (FQ) -Brucellas (FQ + RIF), F. tularensis (CIPRO) -H. ducreyii (CIPRO), Gardnerella vaginalis (MOXI)-Ch. trachomatis (LEVO), Ch. pneumoniae (FQ) -Mycoplasma pneumoniae (FQ) -Rickettsias (FQ) -Mycobacterium: avium, tbc y leprae (CIP-OFL-MOX)

VIAS DE ADMINISTRACIN 1.-VIA ORAL: a) Absorbidas en alto porcentaje por va oral, con excepcin de Norfloxacina (30 a 50% biodisponibilidad), lo cual la hace muy til en infecciones intestinales por microorganismos sensibles b) No administrarlas conjuntamente con productos que contengan Ca, Mg, Al, Bi, Fe, Zn o Sucralfato, interfieren con la absorcin. c) La ingestin de comidas retrasa en 1 hora el tiempo para alcanzar la concentracin pico. 2.-VIA ENDOVENOSA: a) Slo se justifica cuando est contraindicada la va oral, ya que tienen alta absorcin gastrointestinal. b) No deben administrarse rpidamente en forma de bolo, ni en venoclisis de larga duracin. Las preparaciones deben ser diluidas en un volumen apropiado y administradas en una hora. CINETICA

METABOLISMO Y EXCRECIN Las de menor porcentaje de excrecin renal, son parcialmente inactivadas a nivel heptico o eliminadas parcialmente no metabolizadas por bilis, pudiendo ocurrir un ciclo enteroheptico Ciprofloxacina y Norfloxacina. Alto riesgo de interacciones metablicas Para la eliminacin por el rin, operan mecanismos tanto de filtracin glomerular como de secrecin tubular. Se recomienda ajustar la dosis en casos de insuficiencia renal. Gatifloxacina: Excrecin renal: 72%. Fraccin restante metabolizada (conjugacin con cido glucurnico) . Moxifloxacina: metabolizada aprox. 50% (conjugacin con cido glucurnico o sulfatos). 25% se excreta inalterada en las heces. 20% en la orina. Debido a la falta de biotransformacin por enzimas de Fase 1, se consideran a GATI y MOXI, relativamente libre de interacciones metablicas importantes descritas para otras FQs. EFECTOS ADVERSOS Generalmente bien toleradas. Efectos adversos ms comunes: Tracto gastrointestinal: 3% a 17%.Nuseas moderadas, vmitos o malestar abdominal. Reacciones locales por VIA EV: flebitis y tromboflebitis, cuando se administran por venas pequeas. Se recomienda utilizar siempre venas de mayor dimetro. Erosin permanente del cartlago de crecimiento. Observada en animales inmaduros. Contraindicado su uso en nios, adolescentes y madres en perodo de lactacin; sin embargo, han sido administradas a nios con fibrosis quistica, o infecciones urinarias complicadas y resistentes a multiples antimicrobianos. Monitoreo permanente.
Abortos y teratognesis ocurren en varias especies animales. Se contraindica su uso en el embarazo.

Hiper o hipoglicemia, por mecanismos desconocidos. De gran importancia en diabticos que reciben insulina. Se suma a las interacciones metablicas que pueden ocurrir con hipoglicemiantes orales. Alargamiento del intervalo QTc puede ocurrir con cualquier FQ. Incidencia menor con Ciprofloxacina. Se recomienda evitar uso conjunto de FQs con drogas que pueden producir este mismo efecto. Artritis y tendonitis reversibles, en mayores de 65 aos: inflamacin y ruptura del tendn de Aquiles. SNC: 0,9% a 11%.Cefalea y mareos moderados. Alucinaciones, delirio y convulsiones descritos en sujetos que han recibido concomitantemente teofilina o fenbuprofeno. Rash, prurito o reacciones de fotosensibilidad: 0,5 a 2%. INTERACCIONES Metablicas. Pueden inhibir el metabolismo de: Teofilina, Warfarina, Digoxina, Midazolam, y Gliburide. Con drogas que pueden producir alargamiento del QTcarritmias graves: torcedura de la punta y fibrilacin ventricular. Riesgo mayor en hipokalemia, hipomagnesemia, o bradicardia: -Antiarrtmicos: Amiodarona, Disopiramida, Flecainida, Procainamida, Quinidina, Sotalol.

-Antimicrobianos: Eritromicina, Claritromicina, Foscarnet, Mefloquina, Pentamidina. Antihipertensivos: Bepridil, Isradipina, Nicardipina. -Psicofrmacos: Fluoxetina, Sertralina, Triciclicos, Venlafaxina, Haloperidol, Droperidol, Fenotiazinas, Pimozida, Quetiapina, Ziprasidona. -Otros: Salmeterol, Sumatriptan, Fosfenitona, Indapamida, Tamoxifeno. -Laboratorio: Falsos positivos para opioides en orina

TRIMETOPRIM / SULFAMETOXAZOL Clasificacin de las Sulfonamidas Absorbidas y excretadas rpidamente: Sulfisoxazol + Eritromicina (Pediazole) Sulfametoxazol + Trimetoprim (Bactron, Forcrim etc) Sulfadiazina Sulfasalazina (Azulfidine) Sulfadiazina plata Sulfacetamida (uso oftlmico) Sulfadoxina + Pirimetamina (Fansidar) Usado en el tratamiento de paludismo resistente por P. falciparum

Pobremente absorbidas Uso tpico

Larga accin

SULFAMETOXAZOL

TRIMETROPIM

ESPECTRO ANTIMICROBIANO S. aureus (Met-S)(3a.+ RIF) SPP-S y P-RI (neum, artr, sin) (3a) L. monocitogenes (2a) M. catarrhalis (1a) Enterobacteriaceas (2a o 3a)(Y. enterocol (1a)) Acinetobacter (3a) H. influenzae (1ao 2a) V. cholerae (2a) P. multocida (2a) Brucellas (2a. + GENTA) L. Pneumophila (3a) B. cepacia y S. maltophilia (1a) Ch. trachomatis (2a) N. asteroides y Pn. jiroveci (1a)

PRIMERAS ELECCIONES M. catarrhalis(O. M., Sinus, Neumona) (o AM-SB, AM-CL) -Y. enterocoltica (o una FQ) -B. cepacia (o MER, o CIP)-S. maltophilia H. influenzae (O. M., Sinus, Neumona) (o AM-SB, AM-CL, CEF G-2 o G-3) Nocardia asteroides Pneumocistis jiroveci (COTRIMAZOL) Vias de Administracin: ORAL Y EV -Oral.-tab. Simple: 400mg S/80 mg T tab. Doble: 800 160 suspensin: 200 40 /5 ml -EV.-ampollas: 400mg S/80 mg T/5 ml Dilur en 125 ml de DX-5%. -Administrar en 60 a 90 minutos

EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales. Hipersensibilidad: Mas frecuentes en SIDA. Renales: Cristaluria. Hematolgicas: Hiperbilirrubinemia. Anemia Megaloblstica -Embarazo: Teratognesis. Kernicterus.

METRONIDAZOL MECANISMO DE ACCION. Entrada al citoplasma por difusin pasiva como prodroga. Activada por reduccin del NO2en clulas que poseen nitroreductasas. Ej: Anaerobios estrictos. Los H+ son donados por la Ferretoxina en bacterias y protozoarios. Se producen derivados txicos. Blanco: ADN (ruptura de doble helice) ESPECTRO ANAEROBIOS PROTOZOARIOS OTROS MICROORGANISMOS.

Anaerobios:
CocosGram +: Peptoestreptococos, Peptococo niger. Cocos Gram -: Veillonella. Bacilos Gram+: La mayoria de los Clostridios (incluyendo el Cl. difficile). Algunos no formadores de esporas son resistentes. Ej: Propionibacterium acnes, Actinomices y Arachnia. Bacilos Gram-: Bacteroides (incluyendo el B. Fragilis, Prevotella, Porphyromonas, y Fusobacterium . Protozoarios: Entamoeba histolytica,T. vaginalis, Giardia lambia, y Balantidium coli. Otros microorganismos: H. pylori, Spirochetas orales, Campylobacter fetus, Gardnerella vaginalis y Treponema pallidum. FARMACOCINETICA ABSORCION: V.O: casi completa; retardada por las comidas pero no disminuye. I.V: se presenta preparada en solucin para venoclisis. Tpica: gel vaginal (absorcin 20%). gel para uso cutneo. DISTRIBUCION: U.P.P: menos del 20% Vol. de distribucin: 80% del peso corporal. L.C.R: 50% de las concentraciones plasmticas en condiciones normales; casi 100% en caso de meningitis. Cruza la placenta y alcanza concentraciones similares a las del suero de la madre. METABOLISMO: Heptico: 50%. Al menos 5 de sus principales metabolistos retienen fuerte actividad antianaerbica.

EXCRECION: Renal: 60-80% de la dosis (droga madre + metabolito) Heces: 6-15% t1/2: 6-8 horas. EFECTOS ADVERSOS Las ms comunes: Cefalea, nuseas, boca seca y sabor metlico. Puede producir neuropata perifrica, ocasionalmente no reversible an descontinuando la droga. Las reacciones ms serias son raras: convulsiones, encefalopata, disfuncin cerebelar (altas dosis y enf. de Crohn). Carcinognico en roedores. Mutagnico en bacterias.

FRMACOS ANTIAMIBIANOS La amibiasis es una enfermedad producida por el protozoario: E. histolytica, especie parsita del hombre, que puede vivir como comensal en el intestino grueso o invadir la mucosa intestinal produciendo ulceraciones en ella y tener localizaciones extraintestinales. La infeccin se inicia por la ingestin de agua o alimentos contaminados que contienen quistes de E. histolytica. El quiste o forma infectante sobrevive al paso a travs del estmago e intestino delgado. La exquistacin o ruptura de los quistes ocurre a nivel del lumen intestinal donde se liberan los trofozoitos mviles y potencialmente invasivos (forma invasiva). En la mayora de las infecciones los trofozoitos se agregan en la capa de mucus de la pared intestinal y forma nuevos quistes, resultando en su propia limitacin, lo que conlleva a una infeccin asintomtica, siendo excretados los quistes por las heces, perpetuando el ciclo de vida del parsito, favoreciendo la diseminacin fecal-oral, motivo por el cual dichos pacientes deben ser igualmente tratados a pesar de la ausencia de manifestaciones clnicas. En algunos casos, sin embargo, la adherencia al epitelio intestinal conlleva a la lisis de la clula epitelial y posterior invasin de la pared intestinal por los trofozoitos, con la aparicin del cuadro clnico denominado Amibiasis intestinal o colitis amibiana, caracterizado por evacuaciones lquidas con moco y sangre, clicos abdominales, anorexia, etc. Por razones an desconocidas, en aproximadamente 10% de los pacientes infectados los trofozoitos van ms all de la submucosa y alcanzan los vasos sanguneos mesentricos y a travs de la vena porta migran a otros rganos, principalmente hgado y ocasionalmente pulmn, cerebro y genitales, donde puede causar abscesos. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTI-AMIBIANOS Los frmacos antiamibianos se pueden agrupar de acuerdo a su sitio de accin en: LUMINALES: Actan sobre el parsito solo en la luz intestinal. Se utilizan para las formas asintomticas o junto con amebicidas mixtos o tisulares para erradicar la infeccin sintomtica. Producen CURA BIOLOGICA. Segn su origen qumico tenemos los siguientes: Derivados de Dicloroacetamida: Teclozan. Compuestos de 8-hidroxiquinolinas: Iodoquinol y Clioquinol. Antibiticos: Paromomicina. TISULARES: Son eficaces contra las formas que se albergan en la pared intestinal, hgado y otras localizaciones extraintestinales. tiles en cuadros de amibiasis intestinal grave y amibiasis extraintestinal. Producen CURA CLINICA. Incluyen: Alcaloides de la Ipecacuana: Emetina y su derivado semisinttico la Dehidroemetina. Derivados de la 8-Aminoquinolinas: Cloroquina. MIXTOS: Son eficaces tanto contra las formas luminales como contra las formas tisulares, aunque sus concentraciones luminales son demasiado bajas, por su gran absorcin, para que el tratamiento con un solo frmaco tenga buenos resultados, por lo que habitualmente se combina con uno de accin luminal. Producen CURA CLINICA y BIOLOGICA. En este grupo tenemos: Derivados del Imidazol: Metronidazol y sus congneres (Tinidazol, Ornidazol, Secnidazol). FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA DE LA AMIBIASIS. La infeccin por E. histolytica puede ser asintomtica o puede causar una enfermedad intestinal o extraintestinal, y el tratamiento depender de la forma de presentacin. Las formas clnicas ms importantes son: - Infeccin asintomtica: Debe ser tratada por su potencial de progresar a enfermedad invasiva y el potencial de transmisin. Alternativas teraputicas: en este caso el parsito se encuentra en la luz de intestino por lo tanto se utilizan amebicidas luminales: Teclozan, Paromomicina o Iodoquinol.

- Colitis amibiana: historia de varias semanas con dolor abdominal tipo clico, prdida de peso y evacuaciones lquidas con moco y sangre. Otras manifestaciones inusuales pero ms graves: colitis necrotizante aguda, megacolon txico, ameboma, ulceracin perianal con formacin de fstulas, etc. En este caso el parsito se encuentra en la luz del intestino, en la superficie de la mucosa y en el interior de la pared intestinal, por lo que deben utilizarse frmacos que tengan accin tanto luminal como tisular, la droga de eleccin es el Metronidazol o en su defecto alguno de sus congneres como el Tinidazol. El tratamiento debe acompaarse de anti-amibianos de accin luminal para reforzar la destruccin de las formas evolutivas que quedan a nivel de la luz. - Amibiasis extraintestinal: Absceso heptico amibiano: Manifestacin extraintestinal ms comn. Se presenta con fiebre, dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, hepatomegalia, y rara vez con manifestaciones gastrointestinales. Abscesos amibianos extrahepticos: Raros, pero han sido descritos en pulmn, cerebro y piel, presumiblemente por diseminacin hemtica. El tratamiento de eleccin es el Metronidazol acompaado de un amebicida de accin luminal para eliminar la fuente primaria intestinal. Se ha utilizado la Cloroquina en combinacin con Metronidazol en pacientes gravemente enfermos, pero la recomendacin es que solo en caso de no tener disponible el Metronidazol, en casos de alergia a este o en pacientes gravemente enfermos debe utilizarse la Dehidroemetina o la Cloroquina. AMEBICIDAS LUMINALES Derivados halogenados de 8-hidroxiquinolenas. IODOQUINOL (diyodohidroxiquina) y CLIOQUINOL (yodoclorhidroxiquina) Eficaces contra las amibas en la luz intestinal, no as contra los trofozoitos en la pared del intestino ni tejidos extraintestinales. No se conoce su mecanismo de accin. Se utilizan solos en portadores asintomticos o en combinacin con Metronidazol en cuadros de amibiasis intestinal o extraintestinal. Los ms utilizados son el Iodoquinol y el Clioquinol. Se absorben muy poco tras su administracin oral (aprox. 8%). En general, a las dosis recomendadas, son frmacos muy seguros, aunque pueden interferir en ciertas pruebas de funcin tiroidea. Se ha relacionado el Clioquinol con una neuropata mielo-ptica subaguda (razn por la cual ha sido retirado de los mercados) y al Iodoquinol (Diodoquin) a dosis mayores de 2 gr/dia y por tiempo prolongado con otros efectos adversos importantes, sin embargo es ms inocuo que el clioquinol. La dosis usual de Iodoquinol es de 650 mg TID por 20 das y en nios 30-40 mg/kg. TID, en estos casos pueden observarse nuseas, vmitos, gastritis, cefalea, malestar general y crecimiento de la tiroides; menos frecuente: agranulocitosis, alopecia, decoloracin del cabello y uas, hipersensibilidad al yodo, neuropata perifrica. El medicamento debe suspenderse cuando se produzca diarrea persistente o signos de reacciones al yodo. Contraindicado en pacientes con enfermedad tiroidea, renal o heptica, en pacientes alrgicos al yodo, y en nios pequeos debe hacerse una evaluacin oftalmolgica antes y durante el tratamiento. El clioquinol se utiliza actualmente como antibacteriano y antifngico en forma tpica. Derivados de la Dicloroacetamida. TECLOZAN Derivado clorado sinttico que no contiene metales pesados. Requiere alcanzar concentraciones elevadas en la luz intestinal para poder actuar, por lo cual no se recomienda su utilizacin en casos de diarrea aguda. Se recomienda para tratar portadores crnicos asintomticos y combinados con metronidazol en casos agudos. Bien tolerado y no se absorbe. Antibiticos PAROMOMICINA Es el nico antibitico con accin amebicida directa; es un aminoglicsido oral que no es absorbido, se recupera en su totalidad en las heces. Se puede usar en el embarazo, siendo su efecto colateral principal la diarrea. Mecanismo de accin: inhibe sntesis proteica. Puede provocar como efecto adverso molestias gastrointestinales.

El resto de los antibiticos que se utilizan en amibiasis se consideran que actan interfiriendo con la flora entrica necesaria para la proliferacin amibiana, no teniendo efecto amebicida directo, por lo que su uso aislado es inefectivo, entre ellos se encuentran la Eritromicina y Tetraciclina. En los cuadros de amibiasis intestinal y extraintestinal los amebicidas luminales pueden darse despus de finalizado el tratamiento con amebicidas mixtos o tisulares (segn sea el caso), que producen la cura clnica, o conjuntamente con ellos, con el fin de erradicar las formas evolutivas de la amiba que permanecen en la luz del intestino (cura biolgica). AMEBICIDAS TISULARES EMETINA y DESHIDROEMETINA Mecanismo de accin: Amebicidas sistmicos de accin directa. Actan solo sobre los trofozoitos, inhibiendo la sntesis proteica de forma irreversible. Farmacocintica: Debido a sus efectos emticos y a su absorcin intestinal errtica, se administran por va parenteral, a pesar de ser muy irritantes, va subcutnea o IM. Se almacenan principalmente en pulmones, bazo, hgado y riones. Se acumulan, ya que son eliminados por rin con lentitud (su eliminacin puede prolongarse de 1 a 2 meses). Usos clnicos: NO deben utilizarse para infecciones intestinales asintomticas o leves. Cuando es necesario utilizarlas, como en la amibiasis intestinal grave y en abscesos hepticos, se prefiere la Deshidroemetina por ser igualmente eficaz y menos cardiotxica. En los casos de disentera amibiana grave, por lo general se utilizan solamente los primeros 3 a 5 das de tratamiento para aliviar los sntomas graves, siendo improbable el peligro de intoxicacin cuando se usan por menos de 7 das. Sin embargo, actualmente se prefieren los amebicidas mixtos por ser igualmente eficaces y menos txicos. Efectos adversos: Generalmente son escasos si se utilizan por 3-5 das de tratamiento, se hacen mas graves al utilizarlas durante mas tiempo, especialmente despus de 10 das (intoxicacin frecuente) Por lo tanto esta contraindicado su uso durante mas de ese perodo. Son frecuentes las reacciones locales como dolor, hipersensibilidad y debilidad muscular o miositis en el sitio de la inyeccin, rara vez abscesos estriles o eczema local. Trastornos gastrointestinales: Nuseas y vmitos de origen central; son poco frecuentes pero en muchos casos se induce o exacerba la diarrea, unos das despus de iniciado el tratamiento. El mayor peligro que implica su uso radica en que son especialmente cardiotxicas; se observan alteraciones electrocardiogrficas en mas del 50 % de los pacientes que las reciben, por alteracin de la conduccin y la contractilidad cardiaca, lo que puede llevar a arritmias diversas, incluso dilatacin cardaca y muerte. Por otra parte, tienen acciones bloqueadoras en adrenorreceptores y colinoceptores, causando hipotensin; tambin se han descrito efectos neuromusculares con parestesias, debilidad muscular y rara vez polineuritis verdadera. Pueden observarse tambin fatiga, cefalea, mareos y lesiones dermatolgicas. Debido a la potencial cardiotoxicidad de estas drogas, siempre que se administren el paciente debe estar hospitalizado y con monitoreo cardiaco constante. No deben utilizarse en pacientes con enfermedades cardacas o renales o neuromusculares, as como en nios pequeos y durante el embarazo. CLOROQUINA Alcanza concentraciones hepticas elevadas y es muy eficaz cuando se administra con Emetina o Dehidroemetina. Se administra por va oral a dosis de 250 mg TID por 21 idas. Acta sobre la forma vegetativa de E. histolytica, especialmente en hgado, porque se acumula en ese rgano. Existe en ampollas para uso IM con 40 mg por ml. Su mayor uso es como droga de eleccin en el paludismo debido a su actividad esquizonticida eritroctico y gametocida. AMEBICIDAS MIXTOS METRONIDAZOL Origen: sinttico Clasificacin Farmacolgica: Nitroimidazol.

Clasificacin Teraputica: Antibacteriano, Antiprotozoal. Mecanismo de Accin: La droga acta como aceptor preferencial de electrones, siendo reducida por protenas transportadoras de electrones de bajo potencial redox (tipo ferredoxina y flavodoxina) generando compuestos intermedios de vida media corta o radicales libres que producen dao por su interaccin con el ADN (lesionando la estructura helicoidal del ADN e impidiendo la sntesis de cidos nucleicos) y posiblemente otras macromolculas. Espectro: acta en lugares intra y extraintestinales. Tiene actividad sobre aproximadamente 793 cepas de anaerobios y bacterias microaeroflicas adems de mltiples protozoarios, dentro de los cuales destacan los siguientes: B.fragilis, B. melaninogenicus, Fusobacterium, Veilonella, Clostridios, Peptococos, Peptoestreptococos, Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia y Balantidium coli, Clamidias, Campylobacter fetus, Helicobacter pylori. Tambin tiene actividad contra Gardnerella, Chlamidias. Otros efectos: mutagnesis, carcinognesis, supresin de la inmunidad celular, sensibilizacin de las clulas hipxicas a la radiacin. Farmacocintica: Absorcin: oral muy buena (cerca del 80%). Concentraciones sricas pico 1 hora despus. T1/2: 6 a 8 horas. Distribucin: Volumen de distribucin de aproximadamente 80%. Poca unin a protenas plasmticas (20%). Se distribuye en la mayora de los tejidos y fluidos, incluyendo LCR, saliva, bilis, lquidos pleurales y peritoneales, secreciones vaginales, fluido seminal, odo medio, abscesos hepticos y cerebrales, leche materna. Los niveles en LCR se acercan a los sricos en presencia de meninges inflamadas, y un 50% sin inflamacin. Cruza libremente la barrera placentaria. Los niveles en globo ocular son de un tercio a la mitad de los sricos. Metabolismo: Heptico. Posee dos metabolitos principales, el metabolito 2-hidroxil-metil es ligeramente menos activo contra anaerobios que la droga madre, mientras que el metabolito cido tiene la dcima parte de la actividad. Excrecin: Renal, cerca de un 75% se excreta como metabolito activo, 15% se recupera en forma original. De un 6 a 15% por excreta por las heces. Administracin: Oral y Parenteral (EV), tpico: vaginal (vulos, crema), piel (gel, para tratamiento de acn roscea). Usos teraputicos: Formas sintomticas de Amibiasis, Giardiasis, Tricomoniasis, vaginitis por Gardnerella. Activa en infecciones por anaerobios gram-positivos y gram-negativos. De eleccin en infecciones sistmicas por Bacteroides, incluyendo B. fragilis y en colitis pseudomembranosa por C. difficile es 1era eleccin. til en casos de Helicobacter pylori. Efectos adversos: Menores: Nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, boca seca, sabor metlico, glositis, estomatitis por monilias. Urticaria, prurito, disuria, cistitis, sensacin de pesadez plvica. Fiebre, congestin nasal. Neutropenia reversible. Flebitis post administracin IV. Coloracin pardo rojizo de la orina. Mayores: Neurotoxicidad: mareos, vrtigos, encefalopata, convulsiones, ataxia, incoordinacin, parestesia de alguna extremidad (En caso de aparicin de algn sntoma del SNC debe suspenderse el tratamiento). Cefalea, Insomnio, depresin, colitis pseudomembranosa, superinfeccin bacteriana o por Candida. Carcingeno en ratas y mutgeno en bacterias (a muy altas dosis). Interacciones: Inhibe el metabolismo de la Warfarina y otros anticoagulantes, inhibe la actividad de la acetaldehido deshidrogenasa (EFECTO DISULFIRAM). El uso concomitante con rifampicina, prednisona y fenobarbital incrementa su metabolismo, mientras que el uso concomitante con Cimetidina disminuye su metabolismo. Interfiere con el anlisis qumico de aminotranferasas y trigliceridos produciendo resultados falsamente disminuidos. Se ha reportado aplanamiento de onda T en ECG.

El efecto disulfiram consiste en lo siguiente: En un metabolismo normal, el alcohol se metaboliza en el hgado por la enzima alcohol deshidrogenasa, la cual lo transforma en acetaldehdo, el cual es procesado por la acetaldehdo deshidrogenasa para dar cido actico que es inocuo. El metronidazol bloquea sta ltima reaccin, previniendo que se metabolice el acetaldehdo y provocando por tanto que sus concentraciones plasmticas aumenten. Ya que el acetaldehdo es el responsable de la "resaca" alcohlica, el ingerir alcohol bajo tratamiento con metronidazol hace que se presente una reaccin a los pocos minutos de haber ingerido alcohol, que puede durar entre 30 minutos a varias horas, y que est caracterizada por: molestias abdominales, nuseas, vmitos, hiperemia, cefalea, rash cutneo, taquicardia, etc. Sin embargo el peligro de reaccin grave con el alcohol es poca con este frmaco. Contraindicaciones y Precauciones: Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a nitroimidazoles, en el primer trimestre del embarazo, en pacientes con discracias sanguineas, con enfermedad del SNC, y aquellos con riesgo a hacer edemas, debido al alto contenido de sodio del compuesto en la presentacin parenteral (IV). Los neonatos eliminan la droga mas lentamente; debe suspenderse la lactancia materna si se usa la droga. Debe administrarse con mucho cuidado en pacientes con dao heptico. TINIDAZOL Siendo un derivado 5-Nitroimidazlico presenta menos efectos colaterales gastrointestinales que el Metronidazol. Otros efectos adversos e interacciones son semejantes al Metronidazol. Su vida media es mas larga que la del Metronidazol por lo que los esquemas de dosificacin varan desde una sola dosis de 2 gr. un solo da en las formas leves, hasta 2 gr./da por 3 das en el adulto; en el nio 50 mg/Kg./da por 3 das (mximo 2 gr.). Se encuentra disponible como comprimidos de 500 mg y 1g y susp. de 1 gr./5ml. SECNIDAZOL Se absorbe completamente luego de la administracin oral. El tiempo promedio de absorcin en el hombre es alrededor de 2,2 horas. La vida media es larga, 20 a 25 horas.

DROGAS ANTIHELMINTICAS Las helmintiasis se ven favorecidas por el clima clido, medidas sanitarias inadecuadas, reservorios y vectores parasitados, y comidas y aguas contaminadas, por lo que la educacin sanitaria constituye la mejor arma contra estos agentes infecciosos. Mientras esto no suceda y hasta que no se descubran vacunas efectivas, las drogas antihelminticas constituyen la mas efectiva, practica, y econmica estrategia para controlar los helmintos. BENZOIMIDAZOLES (TIABENDAZOL, MEBENDAZOL, ALBENDAZOL) Mecanismo de Accin: El mecanismo de accin principal de los Benzoimidazoles es la inhibicin de la polimerizacin de los microt -tubulina parasitaria lo que produce una lenta y ligera inmovilizacin del parsito. Otros mecanismos menores incluyen: disminucin del transporte de glucosa, desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa e inhibicin de la fumarato reductasa mitocondrial. Farmacocintica: TIABENDAZOL: Se absorbe rpidamente por va oral, alcanzando concentraciones pico despus de 1 hora. La mayor parte de la droga se excreta en orina en forma conjugada dentro de las primeras 24 horas. MEBENDAZOL: Tiene baja biodisponibilidad sistmica (22%) debido a su pobre y errtica absorcin oral y rpido metabolismo de primer paso heptico, resultando metabolitos inactivos. Se une en un 95% a protenas plasmticas. Excrecin biliar en forma de conjugados y metabolitos, en la orina aparecen pocas cantidades del frmaco sin cambios. ALBENDAZOL: Tambin posee una variable y errtica absorcin oral, sin embargo su absorcin se incrementa con alimentos ricos en grasa. Rpidamente metabolizado en el hgado, a diferencia de los otros benzoimidazoles, el albendazol posee un metabolito sulfxido con potente actividad antihelmntica. Se distribuye bien en los tejidos, lo que explica que sea efectivo para el tratamiento del quiste hidatdico. Cuando se requiere su uso para formas intestinales se recomienda su administracin en ayunas, cuando se utiliza en formas extraintestinales (p.e neurocisticercosis) se recomienda su administracin con alimentos ricos en grasa. Usos Clnicos: Los Benzoimidazoles son altamente efectivos contra Ascaris, Enterobious, Trichuris, Ancylostoma, Necator, Trichinella spiralis y larva migrans cutnea, ya sea como infeccin sola o combinada. Son activos contra la fase adulta o larvaria, y son ovicidas contra Ascaris y Trichuris. El MEBENDAZOL es superior al resto en el tratamiento de la Trichuriasis. As mismo, el ALBENDAZOL es mas efectivo que el resto contra Strongyloides stercoralis, hidatidosis (Quiste hidatdico causado por Echinococcus granulosus) en casos inoperables como profilaxis antes de su tratamiento quirrgico, y neurocisticercicosis por Taenia solium. El TIABENDAZOL es utilizado principalmente en forma tpica en el tratamiento de la larva migrans cutnea. El tiabendazol se utiliza adems como escabicida. Efectos Adversos: En general tienen un perfil excelente de inocuidad. Los principalmente encontrados son de origen central: anorexia, nausea, vmitos, mareos, somnolencia, apata, cefalea, alucinaciones y trastornos perceptivos, por lo que deben

evitarse en pacientes que trabajan en actividades que necesitan un estado de alerta y cuidado permanente. Ms raramente se puede observar fiebre, eritema multiforme, Sndrome de Stevens-Johnson, tinitus, hipospermia, neutropenia reversible, leucopenia transitoria y colestasis intraheptica. El tiabendazol tiene mayor potencial hepatotxico y se tiende a limitar su uso a la forma tpica para evitar la aparicin de efectos adversos resultantes de su fcil y amplia absorcin intestinal. Se considera que los Benzoimidazoles exacerban la migracin extraintestinal parasitaria, en el caso del Ascaris por ejemplo dicha migracin puede causar: apendicitis, oclusin del coldoco, obstruccin intestinal, perforacin del intestino, etc, por lo que no se recomienda su uso en menores de 4 aos. No se ha establecido la seguridad del uso del albendazol en menores de 2 aos. Son embriotxicos y teratognicos, por lo que estn contraindicados en el embarazo. Interacciones farmacolgicas: Los esteroides, al igual que el praziquantel, aumentan los niveles del metabolito activo del Albendazol (sulfxido), esto tiene particular importancia en el caso del tratamiento de la neurocisticercosis (cuyo tratamiento de eleccin es el albendazol) en donde por lo general se utilizan esteroides para disminuir la intensidad de las reacciones inflamatorias que se producen por la presencia de los cisticercos muertos. La cimetidina aumenta la biodisponibilidad del mebendazol PIPERAZINA Mecanismo de Accin: Estimula receptores GABA. Produce hiperpolarizacin y supresin del potencial de accin espontneo seguido de parlisis flcida del verme. Al reducir la motilidad del verme disminuye el riesgo de migracin. El verme es expulsado por el peristaltismo intestinal, de tal manera que el verme es expulsado vivo, esto evita la aparicin de efectos adversos producto de las reacciones inflamatorias contra los vermes muertos en la luz del intestino. Farmacocintica: Se absorbe rpidamente despus de la administracin oral. Se excreta sin cambio por orina en un 20 %. Usos Clnicos: Es til contra Ascaris lumbricoides y Enterobious vermicularis. Se utiliza a travs de sonda gastrointestinal en caso de pseudo-oclusin por Ascaris como tratamiento no quirrgico. El tratamiento de Enterobiasis debe ser repetido a las 1 o 2 semanas debido a la rapidez de reinfeccin. Efectos adversos: Es una droga bastante segura. Sus efectos adversos son principalmente gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor abdominal, etc.), reacciones cutneas (urticaria) y neurolgicos (cefalea, vrtigos, ataxia, convulsiones). Estn contraindicados en pacientes con historia de Epilepsia. Han sido utilizados sin problemas en el embarazo. PAMOATO DE PIRANTEL-OXANTEL Mecanismo de Accin: El OXANTEL es un anlogo del Pirantel. El Pirantel y sus anlogos son bloqueadores neuromusculares despolarizantes, que actan causando activacin persistente de los receptores nicotnicos, que resulta en una parlisis espstica del verme. Pirantel tambin inhibe las colinesterasas. Su selectividad vara segn el parsito. El verme es expulsado por el peristaltismo. Farmacocintica: Pobre absorcin despus de su administracin oral. Por lo que no tiene accin sobre formas parasitarias extraintestinales. La mayor proporcin de la dosis

administrada se recupera en heces, menos del 15 % se excreta en orina como droga original. Usos Clnicos: El Pirantel es til contra A. lumbricoides, E. vermicularis, Necator americanus y Ancylostoma duodenale. El OXANTEL agrega actividad sobre Trichuris trichiura. Efectos adversos: Son fundamentalmente gastrointestinales leves y transitorios, otros pueden ser: cefalea, mareos, fiebre y erupcin cutnea. No se recomienda su uso en embarazadas y en menores de 2 aos. Debido a que la PIPERAZINA y el PAMOATO DE PIRANTEL-OXANTEL tienen efectos antagnicos sobre el parsito nunca deben usarse combinados. PRAZIQUANTEL Mecanismo de Accin: A bajas concentraciones causa incremento en la actividad muscular, ya que incrementa la permeabilidad de la membrana al calcio, seguido de contraccin y parlisis espstica. A concentraciones ms altas causa daos tegumentarios, lo cual deja al descubierto diversos antgenos del parsito, que activan los mecanismos de defensa del organismo resultando en la destruccin del parsito. Farmacocintica: Se absorbe rpidamente por va oral, tiene un extenso metabolismo heptico de primer paso dando origen a metabolitos inactivos; se une a protenas plasmticas en un 80%. Excrecin renal (70%) y biliar. Usos Clnicos: Es altamente efectivo contra todas las especies de Schistosoma (S.mansoni, S. haematobium, S. japonicum). Tambin tiene actividad sobre Paragonimus westermani, y cestodes tales como Hymenolepis nana, Diphilobotrum latum, Taenia saginata y Taenia Solium. (formas intestinales) Efectos Adversos: Son generalmente directos, transitorios y dosis dependientes: malestar abdominal, nauseas, cefalea, mareos, somnolencia. Tambin pueden ser indirectos: fiebre, prurito, urticaria, eritema, artralgia, mialgia. No se utilizan en neurocisticercosis debido a que la reaccin inflamatoria puede ser grave ocasionando meningismo, convulsiones, cambios en el estado mental, pleocitosis en LCR. De esta misma forma esta contraindicado en cisticercosis ocular debido a la severidad de la reaccin inflamatoria del husped, con dao irreversible al ojo. Deben evitarse actividades que necesiten de alerta mental permanente despus de administrada la droga. Es utilizado libremente en mayores de 4 aos. Debido a que incrementan los abortos en animales de experimentacin, es preferible no utilizarlo en el embarazo. NICLOSAMIDA Mecanismo de Accin: Su principal mecanismo de accin es la inhibicin de la fosforilacin anaerobia mitocondrial del ADP. Otro mecanismo de accin es la inhibicin de la respiracin y de la captacin de glucosa. Farmacocintica: Se absorbe muy poco por va oral. Se excreta por heces.

Usos Clnicos: Se considera droga de segunda eleccin (La primera eleccin es el prazicuantel) contra la mayora de los cstodes: D. latum, H. nana, T. saginata, T. solium (tiene accin sobre formas adultas intestinales, no tiene accin sobre formas larvarias ni huevos).Tiene adems actividad sobre E. vermicularis. Efectos adversos: Son raros, debido a la pobre absorcin oral y poco efecto irritante, generalmente se limitan a malestar gastrointestinal. Cuando se utiliza para tratar la parasitosis por Taenia solium el paciente queda expuesto a neurocisticercosis debido a la falta de actividad de la niclosamida sobre los huevos liberados despus de la digestin del los segmentos de la Tenia, por lo que en caso de ser usada debe purgarse al paciente 3 a 4 horas despus de administrado el tratamiento, para facilitar la expulsin de los segmentos. Se puede utilizar en el embarazo. DIETILCARBAMACINA Mecanismo de Accin: Tiene dos mecanismos de accin principales. El primero es que causa hiperpolarizacin con disminucin en la actividad muscular y parlisis flcida del parsito. El segundo es una accin filaricida debido a la alteracin de la superficie membranosa del parsito por mecanismos desconocidos, lo que la hace vulnerable a la destruccin por el sistema inmune. Farmacocintica: se absorbe rpidamente por va oral, teniendo un metabolismo rpido y extenso. Se excreta aproximadamente un 50% por va renal. La alcalinizacin de la orina disminuye su excrecin. Usos Clnicos: Su uso es en las filariasis. Es til contra: Onchocerca volvulus, Loa loa, Wuchereria bancrofti, B. Malayi, B. timori. Aunque es la droga de eleccin contra la loaiasis, no se recomienda como tratamiento inicial para la oncocercosis debido a la severa reaccin local causada por la muerte del parsito. Efecto adversos: Rara vez son severas y desaparecen con la continuidad del tratamiento. Pueden ser: anorexia, nauseas, vmitos, cefalea. Los efectos adversos mayores resultan directa o indirectamente de la respuesta del husped a la destruccin del parsito, por lo que se recomienda tratamiento previo con esteroides y antihistamnicos. En pacientes con Oncocercosis se presenta la tpica Reaccin de Mazzotti como resultado de la muerte del parsito, la cual puede aparecer a las pocas horas y durar entre 3 a 7 das, esta se caracteriza por la presencia de artralgias, mareos, mialgias, fiebre, edema, linfadenitis, nuseas, vmitos, diarrea, hipotensin, taquicardia, cefalea, etc. Dicha reaccin es menos intensa con el uso de la Ivermectina, tratamiento de eleccin en casos de oncocercosis como se describe a continuacin. Se considera que puede ser utilizada en el embarazo.
IVERMECTINA

Mecanismo de Accin: La droga produce parlisis de la musculatura parasitaria por activacin directa de canales de Cl- sensibles a Ivermectina y Glutamato. Al aperturar los canales de cloro facilita la entrada de ste a la clula con la consiguiente hiperpolarizacin y parlisis.

Farmacocintica: Niveles plasmticos mximos a las 4-5 horas de haber sido ingerido. Se une en un 97% a protenas plasmticas, tiene una vida media larga (27 horas). No posee excrecin renal Usos Clnicos: Es til en infecciones por nemtodos tales como: Strongiloides, Ascaris, Enterobious, Trichuris y larva migrans cutnea. Se considera efectivo y seguro en el tratamiento de O. volvulus, W. bancrofti y B. malayi. Pudiendo ser utilizada en regiones donde la oncocercosis y la loaiasis son endmicas. Cabe destacar que no produce curacin en casos de oncocercosis ya que tiene poca actividad sobre formas adultas. Efectos Adversos: Suele ser bien tolerada. En humanos la toxicidad resulta de reacciones inflamatorias resultantes de al muerte del parsito (similares a la reaccin de Mazzotti pero menos intensa), su intensidad y naturaleza depende de la cantidad de filarias, de la duracin de la infeccin y del tipo de filaria. Entre estas se incluyen: fiebre alta, taquicardia, hipotensin, postracin, mareos, cefalea, mialgias, artralgias, diarrea, edema corporal o facial. No se ha aprobado su uso en menores de 5 aos ni en embarazadas. Actualmente se utiliza tambin como escabicida.

NITAZOXANIDA Es un antiparasitario sinttico oral de amplio espectro, teniendo accin tanto contra protozoarios como contra helmintos. Espectro: activo contra protozoarios como G. lamblia, E. histolytica, T. vaginalis, B. hominis, Criptosporidios; helmintos intestinales como: A. lumbricoides, T. trichura, E. vermicularis, A. duodenale, S. stercoralis e H. nana. Adems tiene efecto contra bacterias anaerobias o microaeroflicas, incluidas especies de Clostridium y H. pylori. Mecanismo de accin: No se conocen en detalle los mecanismos exactos de accin. El mecanismo de accin sobre protozoarios consiste en que la nitazoxanida posee un grupo nitro en posicin 5 que favorece la oxidacin de ferridoxina afectando la accin reductora de las enzimas piruvato ferridoxinoxirreductasa (PFOR) y en menor intensidad la hidrogenasa. En estos organismos, la nitazoxanida es reducida a un radical txico para el metabolismo de los carbohidratos. El mecanismo de accin de la nitazoxanida sobre los helmintos involucra la inhibicin de la polimerizacin de la tubulina citoplasmtica. Existen indicios de que otros mecanismos adicionales contribuyen a su accin, pero an no han sido bien dilucidados. Farmacocintica: La nitazoxanida es un profrmaco, seguida su administracin oral es rpidamente metabolizado a su metabolito activo, la tizoxanida, 99% del cual se une a protenas del plasma. Se excreta por orina, bilis y heces. Efectos adversos: Los efectos secundarios ms frecuentemente observados son bsicamente gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal, vmitos y diarrea. Se han reportado dolores de cabeza con el uso de este medicamento, adems de tincin verde de la orina. Teratognico en animales de experimentacin .

DROGAS ANTIMALRICAS O ANTIPALUDICAS BIOLOGA DE LA INFECCIN MALRICA. La Malaria o Paludismo humano es causada por cuatro especies de protozoarios intracelulares del genero Plasmodium (vivax, ovale, malariae, falciparum) de las cuales la especie ms peligrosa es el P. falciparum ya que produce una forma aguda de la enfermedad rpidamente fulminante. P. vivax produce una forma ms leve (especie ms frecuente en nuestro medio) y P. malariae es mucho ms frecuente en zonas tropicales. Clnicamente se presentan con fiebre, escalofros, cefalea, mialgias, malestar general y sntomas gastrointestinales. Los humanos se infectan comnmente por Esporozoitos inoculados con la picadura de mosquitos femeninos del gnero Anopheles. Estos parsitos llegan rpidamente a la circulacin, localizndose en los hepatocitos, donde se transforman, multiplican y desarrollan en Esquizontes Tisulares. Este estado o Fase Preeritroctica o Exoeritroctica puede durar de 5 a 16 dias dependiendo de la especie de Plasmodium. El Esquizonte Tisular se rompe, cada uno liberando miles de Merozoitos, lo cuales entran a la circulacin, invaden los eritrocitos e inician la Fase Eritroctica o el Ciclo de Infeccin. Una vez que los Esquizontes Tisulares se convierten en infeccin por P. falciparum y P. malariae no quedan formas parasitarias en el hgado. Pero en las infecciones por P. vivax y ovale, algunas formas parasitarias tisulares persisten (hipnozoitos) y son capaces de recurrencias de infeccin eritroctica meses y aos despus del ataque primario. En los eritrocitos la mayora de los parsitos se desarrollan asexualmente para formar Trofozoitos y posteriormente Esquizontes maduros. Los eritrocitos cargados con Esquizontes Eritrocticos se rompen liberado cada uno de 6 hasta 24 Merozoitos, dependiendo de la especie de Plasmodium. Es este proceso el que produce el ataque febril clnico. Los Merozoitos liberados invaden mas eritrocitos para continuar el ciclo, el cual contina hasta la muerte del husped, modulacin por drogas o adquisicin de inmunidad. La periodicidad de la parasitemia y la manifestacin clnica febril depende del tiempo esquizognico de la generacin de parsitos eritrocticos. Para P. falciparum, ovale y vivax toma 48 horas para completar el ciclo esquizognico eritroctico, la ruptura sincrnica de los eritrocitos infectados y la liberacin de Merozoitos a la circulacin originan el ataque febril tpico en los dias 1 y 3, de all la designacin de fiebre terciana. Para P. malariae este proceso requiere 72 horas, resultando en episodios febriles los dias 1 y 4 o fiebre cuartana. Algunas formas eritrocticas se diferencian en formas sexuales o Gametocitos. Luego de la ingestin por el mosquito de sangre humana infectada, ocurre la gametognesis y fertilizacin en el intestino del mosquito, originando el Cigoto que se desarrolla en la pared intestinal como Ooquiste, el cual origina el Esporozoito Infectante que invade las glndulas salivales del mosquito. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES ANTIMALRICOS Las drogas antimalricas se pueden categorizar segn la fase del parsito que ellas afectan y su correspondiente objetivo clnico. Esquizonticidas tisulares utilizados para Profilaxis Causal: Estos agentes estn destinados a actuar sobre las formas tisulares primarias del Plasmodium dentro del hgado, previnindose la invasin eritroctica y posterior transmisin. CLOROGUANIDA y PRIMAQUINA son usados como profilaxis causal contra P. falciparum.

Esquizonticidas tisulares utilizados para Prevenir Recadas: Estos compuestos actan sobre las formas latentes tisulares de P. vivax y ovale que permanecen despus de que las formas primarias hepticas son liberadas en la circulacin. Pueden ser usados para Profilaxis Terminal o para Cura Radical. Para Profilaxis Terminal los regmenes de estas drogas se inician poco antes o despus de que la persona deja el rea endmica. Para lograr una Cura Radical, estas drogas se utilizan durante el periodo de latencia o durante el ataque agudo. El tratamiento debe acompaarse de un Esquizonticida Eritroctico apropiado para erradicar las formas eritrocticas de P.vivax y ovale. La PRIMAQUINA es la droga prototipo para prevenir la recurrencia. Esquizonticidas Sanguneos utilizados para Cura Clnica y Supresiva: Actan sobre la fase eritrocitica asexual interrumpiendo la esquizogonia eritrocitica terminando los ataques clnicos (Cura Clnica). Tambin producen cura supresiva al eliminar los parsitos del organismo. Estos agentes se dividen en dos grupos: -Esquizonticidas sanguneos de accin RAPIDA: CLOROQUINA, QUININA, QUINIDINA, ARTEMISINAS, MEFLOQUINA, y HALOFANTRINA. -Esquizonticidas sanguneos de accin LENTA: Antifolatos Antimalricos (PIRIMETAMINA, SULFAS) y Antibiticos (TETRACICLINAS). Gametocidas: Actan sobre las formas sexuales eritrocticas, previniendo la transmisin de malaria a los mosquitos. CLOROQUINA y QUININA tiene accin gametocitocida sobre P. vivax, ovale y malariae mientras que PRIMAQUINA presenta una especial potente actividad sobre P.falciparum. Por lo expuesto hasta ahora podemos concluir que ninguno de los antipaldicos es eficaz tanto contra las etapas del ciclo vital del hgado como contra las del eritrocito, las cuales pueden coexistir en el paciente, por lo que para obtener la cura completa se necesita a veces ms de un medicamento, adems no se recomienda la monoterapia con el fin de evitar aparicin de resistencia. CLOROQUINA Es un esquizonticida sanguneo, eficaz contra las formas eritrociticas de P vivax, malariae, ovale y falciparum (cepas sensibles), por lo que se utiliza como profilaxis y tratamiento en dichos casos. Tiene accin gametocida sobre las tres primeras especies pero no sobre falciparum, no tiene accin sobre la forma latente heptica de vivax y ovale. Mecanismo de Accin: Se identifican diversos mecanismos a travs de los cuales la cloroquina mata al plasmodium: a) Lesin mediada por el Hem acumulado: la cloroquina ingresa en los eritrocitos e interfiere con la accin de una enzima que es esencial para la supervivencia del parsito. Los parsitos digieren la Hb de los eritrocitos para obtener aminocidos esenciales y el Fe que necesitan. Este proceso libera grandes cantidades de Hem soluble que es txico para l. Para protegerse transforman el Hem en hemozoina a travs de una polimerasa a nivel de las vacuolas digestivas. La cloroquina inhibe la polimerasa del parsito y por lo tanto de acumula el hem que inhibe las proteinasas de las vacuolas digestivas y mata el parsito. Por otro lado la cloroquina se fija a la ferriprotoporfirina IX, que se forma por el desdoblamiento del hem en los eritrocitos infectados, y el complejo formado lesiona la membrana celular del plasmodium ocasionando la lisis del mismo.

b) Alcalinizacin de la vacuola digestiva lo que conlleva a la incapacidad del parsito para efectuar la digestin de la Hb. c) Disminucin de la sntesis de ADN en el interior del parsito al alterar la estructura terciaria del cido nucleico. Farmacocintica: Se absorbe bien del tracto gastrointestinal y rpidamente de lugares subcutneos o intramusculares. Se distribuye lentamente en un gran volumen aparente, debido a la amplia acumulacin en tejidos, particularmente hgado, bazo, rin, pulmn, tejidos poseedores de melanina, cerebro y medula espinal. Se une en un 50% a protenas plasmticas. Se excreta en un 50% por va renal, aumentando su excrecin cuando se acidifica la orina. Su media vida vara de 30 a 60 das. Se metaboliza a nivel heptico dando algunos metabolitos con actividad antipaldica: desetilcloroquina y bidesetilcloroquina. La dosis debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal. Mecanismos por los cuales se produce la resistencia a la Cloroquina: El uso intensivo de cloroquina y otros anti-paldicos. Cambio estructural de las permeasas en los parsitos. Comercializacin y uso de medicamentos adulterados. Genes homologos de mamferos en el P. falciparum que codifican transportadores que confieren resistencias a mltiples frmacos, siendo uno de ellos el gen pfmdr1 y el gen pfcrt responsable de sintetizar una protena transmembrana, que se encarga de expulsar del interior del lisosoma del parsito a las molculas de Cloroquina. Efectos Adversos: A dosis adecuadas es una droga bastante segura. Las manifestaciones txicas aparecen principalmente cuando se administran rpidamente por va endovenosa, y son fundamentalmente cardiovasculares: hipotensin, anormalidades electrocardiogrficas, supresin de la funcin miocrdica y posible paro cardiaco. Dosis por encima de 5 g parenterales son usualmente fatales. Dosis orales pueden causar malestar gastrointestinal, cefalea, trastornos visuales (visin borrosa, diplopia), urticaria, prurito, decoloracin de lechos ungeales y membranas mucosas. Altas dosis (>250 mg) pueden causar ototoxicidad y retinopata irreversible. El tratamiento prolongado puede causar neuropatia, miopatia, cardiopatia y trastornos neuropsiquitricos. Interacciones farmacolgicas: Con sales de oro o Fenilbutazona por la tendencia de producir dermatitis. Los agentes acidificantes de orina puesto que aumenta la excrecin rpida del medicamento. No administrar junto con Mefloquina ya que incrementa el riesgo de crisis convulsivas. Aumenta el riesgo de arritmias ventriculares por coadministracin con Amiodarona o Halofantrina. Incrementa los niveles de digoxina. PRIMAQUINA Erradica las formas exoeritrociticas primarias (esquizontes tisulares primarios) de P. falciparum y vivax, y las formas exoeritrociticas secundarias (esquizontes tisulares secundarios) de P. vivax y ovale (cura radical). Asimismo destruye en sangre todas las formas sexuales o gametocitos de las cuatro especies, interrumpiendo la transmisin de la enfermedad. Entonces este frmaco no tiene cabida en el tratamiento del paludismo

sintomtico sino ms bien se utiliza para erradicar a los hipnozoitos de P. vivax y ovale, que son los que causan las infecciones recidivantes (cura radical o profilaxis terminal). A menudo se utiliza en conjunto con un esquizonticida sanguneo a causa de su falta de actividad contra los esquizontes que estn dentro de los eritrocitos Mecanismo de Accin: No se conoce bien, se cree que puede ser convertida a un compuesto electrofilico, que origina radicales libres que interfieren con el transporte de electrones en el parsito, produciendo hemlisis. Farmacocintica: Se administra por va oral debido a que por va parenteral causa hipotensin severa. Se absorbe bien por va oral, con niveles mximos a las 3 horas y vida media de eliminacin de 6 horas. Su volumen de distribucin es varias veces el del agua corporal total. Se metaboliza rpidamente y se excreta por orina. Efectos Adversos: Se considera inocuo a dosis teraputicas. Puede causar malestar gastrointestinal que mejora al ingerir el medicamento con las comidas. Mas raramente puede causar anemia. metahemoglobinemia y leucocitosis. Causa anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de Glucosa 6-Fosfato deshidrogenasa. La deficiencia de esta enzima (que cataliza la conversin de Glucosa 6 fosfato en 6 fosfogluconolactona en la va de la pentosa fosfato) da como resultado la disminucin de la sntesis de NADPH (coenzima que interviene en el intercambio de electrones) y glutatin reducido GSH (antioxidante), lo que vuelve a la clula ms susceptible a los agentes oxidantes como primaquina y esto causa hemlisis, la primaquina oxida el GSH y lo transforma en GSSG, quedando menos GSH disponible para neutralizar compuestos txicos. Estn contraindicados en pacientes gravemente enfermos. PIRIMETAMINA Es un esquizonticida sanguneo. Se usa combinada con Sulfadoxina, combinacin conocida como FansidarR , para el tratamiento de ataques agudos por P. falciparum resistente a cloroquina. Por si sola tiene actividad sobre falciparum, combinada con sulfadoxina tiene accin sobre malariae. Mecanismo de Accin: Inhibe la dehidrofolato reductasa del Plasmodium. Esta inhibicin priva al Plasmodium del tetrahidrofolato que es un cofactor necesario para la biosntesis de purinas y pirimidinas. Farmacocintica: Se absorbe lenta pero completamente por va oral y alcanza niveles pico a las 4 a 6 horas. Se une grandemente a las protenas plasmticas y se acumula en riones, hgado, pulmn y bazo. Tiene una vida media de eliminacin de 80 a 95 horas. Efectos Adversos: Ocasionalmente causa rash cutneo y depresin de la hematopoyesis. A grandes dosis causa anemia megaloblstica por deficiencia de folato, la cual mejora al suspender el tratamiento y administrar cido flico. Al combinarse con Sulfadoxina puede causar lesiones severas y fatales tales como eritema multiforme, Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica, otros efectos: urticaria, dermatitis exfoliativa y hepatitis.

CLOROGUANIDA Mecanismo de Accin: Un metabolito de la CLOROGUANIDA inhibe selectivamente la dihidrofolato reductasa-timidilato sintetasa bifuncional del Plasmodium sensible, causando inhibicin de la sntesis de ADN y deplecin de los cofactores del folato. Farmacocintica: Se absorbe lenta pero adecuadamente del tracto gastrointestinal. Se alcanzan concentraciones pico a las 5 horas, y su vida media de eliminacin es de 20 horas. Se excreta como droga madre o como metabolito en un 40 a 60 %. Efectos Adversos: a dosis profilcticas (200 a 300 mg al da) causan diarrea y nauseas en forma ocasional. A dosis mayores (1 g. o mas) puede causar dolor abdominal, vmitos, diarrea, hematuria y aparicin transitoria de clulas epiteliales y cilindros en la orina. Se considera segura en el uso en embarazadas. QUININA Deriva del polvo de la corteza de un rbol llamado cinchona Como droga supresiva y teraputica la quinina es ms txica y menos efectiva que la cloroquina, sin embargo la droga es particularmente til en el tratamiento de la enfermedad por P. falciparum cloroquina-resistente en cuyo caso puede combinarse con pirimetamina y una sulfonamida. Mecanismo de Accin: Igual a la CLOROQUINA Farmacocintica: Se absorbe rpidamente despus de administracin oral o intramuscular. Alcanza su pico mximo a las 3 horas, y su vida media de eliminacin es de 11 a 18 horas. Alta unin a protenas plasmticas. Se metaboliza ampliamente en el hgado. Excrecin renal, la alcalinizacin de la orina disminuye su excrecin. Amplia distribucin, atraviesa placenta siendo txica para el feto. Efectos adversos: La dosis fatal para adultos varia de 2 a 8 g. A grandes dosis aparece un conjunto de sintomas denominados Cinchonismo. En su forma leve consiste en tinitus, cefalea, nausea, y trastornos visuales, pero puede llegar a producir manifestaciones gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea), cardiovasculares (arritmias, bloqueo, paro) y dermatolgicas. La visin y la audicin se afectan de forma particular. La afectacin del octavo par se traduce en tinitus, disminucin de la capacidad auditiva y vrtigo. La afectacin visual consiste en visin borrosa, trastorno en la percepcin de colores, fotofobia, diplopia, escotomas, alteracin de campos visuales, hasta ceguera. Tanto QUININA como QUINIDINA aun a dosis teraputicas pueden causar hiperinsulinemia e hipoglicemia severa, debido a su poderosa estimulacin de las clulas beta del pncreas. No debe ser administrado en forma subcutnea, debido a que es altamente irritante. En casos raros puede causar hemlisis masiva, hemoglobinuria, anuria, insuficiencia renal y muerte. No se recomienda su uso en el embarazo. Puede causar anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de Glucosa 6-Fosfato deshidrogenasa. Alarga el perodo refractario a nivel del msculo estriado disminuyendo su respuesta a estmulos, antagoniza las acciones de inhibidores de acetilcolinesterasas, por lo que est contraindicada en pacientes con miastenia gravis ya que en ellos puede producir disfagia e insuficiencia respiratoria grave.

ARTEMISINAS Endoperoxidos derivados de Artemisia annua, conocida popularmente como qing hao, planta original de China que es utilizada desde hace mas de 2000 aos como antipirtico y como antimalrico, del cual se obtuvo el derivado antimalrico: quinghaosu o artemisinina, del cual se han desarrollado derivados sintticos con mayor actividad antimalrica: Artesunato, Artemeter y Dihidroartemisina. Son esquizonticidas sanguneos de accin rpida. Mecanismo de accin: est relacionado con ruptura molecular mediada por el hierro del grupo hemo, que cataliza la desintegracin del puente endoperxido del frmaco, ocasionando una alta produccin de radicales libre con alteracin de diversos componentes del parsito, especialmente las protenas de membrana. Farmacocintica: Artemisunato y Artemeter son convertidos en vivo en dihidroartemisina y el efecto antimalrico de los primeros depende en su mayor parte de la accin de este ltimo, cuya vida media es de 45 min. Administracin: Artemeter: se administra en solucin oleosa por va intramuscular y tambin por va oral. Artesunato: es el ms verstil, porque es eficaz cuando se administra por va oral, IM, IV y rectal. Dihidroartemisinina se administra por va oral (efecto antipaldico primario). Distribucin: Alcanza concentraciones plasmticas elevadas desde minutos a horas, dependiendo del frmaco y de la va de administracin; es variable su unin a las protenas plasmticas. Metabolismo heptico, por el cual Artemeter y Artesunato se convierten en Dihidroartemisinina. Excrecin Renal. Usos teraputicos: Paludismo grave por cepas de P. falciparum cloroquina-resistentes o multiresistentes. Paludismo de localizacin cerebral (usar la va IV). Paludismo causado por cepas de P. vivax cloroquina-resistentes. 6Actan sobre formas exoeritrocticas asexuales de vivax y falciparum, teniendo una potencia mayor (10 a 100 veces ms que otros antipaldicos), la sensibilidad a estos frmacos aumenta paradjicamente en parsitos resistentes a la cloroquina. Tienen actividad gametocida, pero no tienen accin sobre las formas hepticas Efectos adversos: Bien tolerado en seres humanos (seguros). Puede provocar disminucin de reticulocitos y neutrfilos, reversibles y dosis-dependiente. Fiebre de corta duracin. En altas dosis: efectos neurotxicos, prolongacin de intervalo Q-T y depresin mdula sea y resorcin fetal en animales de experimentacin. SULFONAMIDAS Y SULFONA Son esquizonticidas eritrocticos de accin lenta. Se usan junto con la pirimetamina, para mejorar su accin contra parsitos paldicos. La sullfaniazina y la pirimetamina son eficaces si se utilizan junto con quinina para combatir los ataques agudos de paludismo causados por P. falciparum resistentes a cloroquina TETRACICLINAS Son esquizonticidas eritrocticas Se utilizan solas en profilaxia y junto con la quinina en la quimioterapia del paludismo originado por cepas P. falciparum resistentes a mltiples frmacos

MEFLOQUINA Agente provisor para el tratamiento (cura) de Paludismo por P falciparum resistente a cloroquina. Es un esquizonticida sanguneo, no tiene accin sobre formas hepticas tempranas y latentes, ni sobre gametocitos Mecanismo de accin: No se conoce bien su mecanismo de accin, pero aparentemente daa la membrana plasmtica del parsito. Farmacocintica: Se absorbe bien luego de su administracin oral mejorando su absorcin con la ingesta de alimentos, amplia distribucin en los tejidos, se concentra en hgado y pulmn. Vida media larga de 17 das debido a su concentracin en los tejidos y a la recirculacin continua por los sistemas enterohepticos. Via principal de eliminacin es las heces, solo un 10% se elimina por orina. Efectos adversos: a dosis elevadas: nuseas, vmitos, mareos, desorientacin, alucinaciones, depresin. Si se administra conjuntamente con quinidina, quinina o bloqueadores beta puede producir anormalidades ECG y paro cardaco.

ANTIBIOTICOTERAPIA CONTRA LAS MICOBACTERIAS Las micobacterias son los agentes causales de la tuberculosis (TBC), la micobacteriosis por el complejo de Mycobacterium avium (MAC) y la lepra. Las micobacterias poseen diversas caractersticas que confieren cronicidad a estas enfermedades, por lo que requieren un tratamiento prolongado. Crecen con lentitud y en ocasiones permanecen latentes en el hospedador por tiempo prolongado, por lo que son relativamente resistentes a los antibiticos. Muchos antibiticos no penetran a travs de las paredes celulares de la micobacterias y una porcin de las micobacterias reside en ocasiones dentro del macrfago incorporndose otra barrera. Son giles para desarrollar resistencia contra un solo frmaco, de manera que para lograr un tratamiento eficaz es necesario administrar un esquema prolongado (meses aos) de varios medicamentos. FARMACOS ANTITUBERCULOSOS Los medicamentos para tratar la tuberculosis se dividen en dos grandes categoras: 1. Frmacos de primera eleccin o primera lnea: Los compuestos de primera eleccin combinan el mximo nivel de eficacia con un grado aceptable de toxicidad, por lo que deben ser empleados en primer lugar, incluyen: Isoniazida, Rifampicina, Etambutol, Estreptomicina, Pirazinamida. Es posible obtener excelentes resultados en pacientes no resistentes a estos frmacos con un ciclo de 6 meses de tratamiento: en los primeros dos meses se utilizan isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, para luego seguir con isoniazida y rifampicina en los cuatro meses siguientes. 2. Frmacos de segunda eleccin o segunda lnea: su ndice eficacia/riesgo es menor, pero pueden resultar muy eficaces cuando la toxicidad de los anteriores o la resistencia desarrollada a ellos hace inadecuado su uso. Comprende: moxifloxacina o gatifloxacina, etionamida, cido aminosaliclico, cicloserina, amikacina, capreomicina y linezolid. Los frmacos antituberculosos matan al M. tuberculosis en su fase de divisin. La frecuencia con que el bacilo tuberculoso se multiplica y la intensidad de su actividad metablica varan en funcin de la concentracin de oxgeno y del pH del medio en que se encuentra. En las cavidades pulmonares, donde la tensin de oxgeno es alta y el medio neutro o alcalino, las condiciones son ptimas para la divisin del bacilo; en cambio, en el ambiente intracelular del macrfago, pobre en oxgeno y de pH cido, la multiplicacin es escasa; finalmente, en las lesiones caseosas cerradas las condiciones son intermedias. De estos hechos se deduce que en un organismo existen poblaciones diferentes de bacilos que pueden presentar una sensibilidad diferente a los distintos frmacos. La isoniazida y la rifampicina se comportan como buenos bactericidas de los bacilos que se encuentran en espacios extracelulares cavitarios, en los intracelulares de los macrfagos y en las lesiones caseosas. Sin embargo, la rifampicina y pirazinamida son ms activas que la isoniazida frente a bacilos que se replican en forma lenta o intermitentemente dentro de los macrfagos o en las lesiones cerradas, que son precisamente los bacilos que provocan las recadas. La estreptomicina es bactericida exclusivamente sobre bacilos en divisin rpida y extracelulares. Finalmente el etambutol es bacteriosttico no bactericida.

ISONIAZIDA Es bacteriosttica de los bacilos en estado de reposo, pero es bactericida si estn en etapa de divisin rpida. Mecanismo de accin: Inhibe la biosntesis de cidos miclicos, que son lpidos largos y ramificados que se encuentran unidos a un polisacrido nico, el arabinogalactano, para formar parte de la pared celular micobacteriana. Cabe sealar que los cidos miclicos son exclusivos de las micobacterias y es un componente esencial de su envoltura. Farmacocintica: Despus de su administracin oral o parenteral se absorbe fcilmente (los anticidos con aluminio pueden interferir con su absorcin gastrointestinal, al igual que los alimentos). Es un profrmaco, la catalasa-peroxidasa micobacteriana convierte a la isoniazida en su metabolito activo. Difunde fcilmente en todos los tejidos y clulas corporales, es detectable en cantidades importantes en lquido pleural y asctico, penetra bien en las lesiones tuberculosas caseosas; en LCR alcanza niveles semejantes a los del plasma cuando las meninges estn inflamadas. Del 75 al 95% de una dosis de isoniazida se excreta en la orina en un lapso de 24 horas, en su mayor parte en forma de metabolitos. Sus principales productos de excrecin provienen de la acetilacin enzimtica (acetilisoniazida) y la hidrlisis enzimtica (cido isonicotnico). Su semivida vara desde menos de 1 a ms de 4 horas; en acetiladores rpidos es de 70 minutos y en acetiladores lentos es de 2 a 5 horas, en estos se recomienda reducir la dosis. Efectos adversos: Los ms notables son: erupciones, fiebre, ictericia, neuritis perifrica. La neuropata es ms frecuente en acetiladores lentos de isoniazida, en diabticos, personas desnutridas o anmicas; la administracin profilctica de piridoxina (vitamina B6) impide que surja no solo la neuropata, sino otros trastornos del sistema nervioso. Otras manifestaciones de neurotoxicidad son: contracciones musculares, ataxia, parestesias, mareos, estupor, etc. La lesin heptica, que puede llegar a ser grave, es ms frecuente en pacientes acetiladores rpidos. A todo paciente que reciba este frmaco se le debe medir de forma peridica las transaminasas, sobretodo en individuos de alto riesgo, y se recomienda suspender el frmaco si estas se elevan ms de cinco veces. Entre otras reacciones posibles estn reacciones hematolgicas con agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia y anemia; boca seca, molestia epigstrica, retencin urinaria, etc. Se ha sealado un sindrome similar al LES, farmacoinducido. RIFAMPICINA Y OTRAS RIFAMICINAS (Rifabutina, Rifapentina) Actividad antibacteriana: La rifampicina tiene actividad contra M. tuberculosis y leprae. Es bactericida frente a micobacterias activas y, posteriormente, tiene un efecto esterilizante en micobacterias menos activas. Bloquea la proliferacin de casi todas las bacterias grampositivas y tambin otras gramnegativas como E.coli, Pseudomonas, Proteus y Klebsiella. Es activa contra S. aureus, N. meningitidis y H influenzae. Mecanismo de accin: Inhibe los mecanismos de transcripcin. Inhibe a la ARN polimerasa dependiente de ADN de la micobacteria y otros microorganismos, suprimiendo el comienzo de la formacin de la cadena en la sntesis de ARN. Es bactericida en microorganismos intra y extracelulares.

Farmacocintica: La rifampicina tiene buena absorcin oral (disminuye con los alimentos), luego de lo cual se elimina pronto a travs de la bilis y comienza su circulacin enteroheptica; durante este lapso el frmaco se desacetila progresivamente conservando su actividad, pero su absorcin intestinal disminuye con la desacetilacin. Su semivida vara entre 1.5 y 5 horas y aumenta con la disfuncin heptica. El 30% de la dosis se excreta en la orina y entre el 60-65% aparece en las heces. Tiene una amplia distribucin, alcanza eficaces concentraciones en muchos rganos y lquidos, incluso LCR, muestra de ello es la tpica coloracin rojo-naranja que le da a la orina, heces, lgrimas, sudor, saliva y esputo de los pacientes que la reciben. Efectos adversos: En trminos generales es tolerada de manera satisfactoria. Las ms comunes son: erupciones, fiebre, nuseas y vmitos. Menos frecuente hepatitis, sin embargo, las hepatopatas crnicas, el alcoholismo y la edad avanzada incrementan la incidencia de problemas hepticos graves cuando se administra este frmaco. Otros: sindrome de tipo gripal, eosinofilia, trombocitopenia, anemia hemoltica, etc. Interacciones: La rifampicina es un potente inductor del citocromo P450, por lo que reduce la vida media de muchos otros frmacos: inhibidores de la transcriptasa inversa y de proteasa del VIH, digoxina, quinidina, ketoconazol, propranolol, clofibrato, verapamil, corticosteroides, anticoagulantes orales, teofilina, barbitricos, ACO, fluconazol y sulfonilureas. La Rifabutina es un derivado de la rifampicina que se utiliza en el tratamiento de la TBC en pacientes VIH positivos que reciben simultneamente inhibidores de la proteasa, pues la rifabutina es un inductor menos potente del citocromo. Tiene una vida media ms larga y una mejor difusin en tejidos. La Rifapentina tiene una vida media ms larga que la rifampicina y rifabutina, lo que permite administrarla semanalmente. En comparacin con rifampicina y rifabutina, su accin es intermedia en cuanto a inducir al citocromo. ETAMBUTOL Acta exclusivamente sobre las micobacterias en fase de crecimiento. Tiene accin bacteriosttica. Mecanismo de accin: bloquea transferasas de arabinosil implicadas en la biosntesis de la pared celular. Farmacocintica: Buena absorcin oral (75-80%). Vida media 3-4 horas. 75% de la dosis se excreta sin modificaciones por orina. Alcanza concentraciones teraputicas en LCR. Efectos adversos: El ms importante es la neuritis ptica, en la que disminuye la agudeza visual y se pierde la capacidad de diferenciar entre el color rojo y verde (Daltonismo farmacolgico); esta reaccin es proporcional a la dosis. Se recomienda realizar una evaluacin oftalmolgica antes de iniciar el tratamiento y luego de iniciado de manera peridica. La funcin visual puede recuperarse al suspender el tratamiento. Otros efectos adversos observados: prurito, artralgias, molestias gastrointestinales, cefalea, mareos, desorientacin, etc. Rara vez neuritis perifrica. En un 50% de los pacientes que lo reciben se ha observado elevacin de los niveles sricos de cido rico, ya que el etambutol disminuye la excrecin renal del cido rico.

ESTREPTOMICINA Pertenece al grupo de los aminoglicsidos. Es bactericida contra el bacilo de la tuberculosis in Vitro. In vivo tiene el efecto de suprimir y no de erradicar el bacilo de la TBC. Esto puede relacionarse con la observacin que no penetra fcilmente en clulas vivas, de manera que no destruye los microbios intracelulares. Desde la aparicin de frmacos menos txicos activos por va oral su uso ha disminuido como antituberculoso. Mecanismo de accin: Se une a los ribosomas e interfiere en la sntesis proteica al causar una lectura errnea y terminacin prematura de la traduccin de ARNm. Las protenas aberrantes producidas pueden insertarse en la membrana o pared celular micobacteriana con lo cual se altera su permeabilidad y estabilidad. Farmacocintica: se administra por va IM profunda o IV. Poca distribucin en lquidos y tejidos. Se elimina por filtracin glomerular. Efectos adversos: Como todos los aminoglicsidos tiene la capacidad de producir: ototoxicidad (disfuncin vestibular y coclear) y nefrotoxicidad, casi siempre reversible. La dosis debe reducirse en proporcin directa a la reduccin de la depuracin de creatinina, contraindicada en pacientes con una depuracin de creatinina menor de 30ml/min. La inyeccin intramuscular a menudo genera dolor e hipersensibilidad en el sitio de inyeccin. Otros efectos: disfuncin del nervio ptico, menos comn: neuritis perifrica, con parestesias peribucales, aunque pueden aparecer en otras partes de la cara, incluso en manos. Causa sordera en hijos de mujeres que recibieron el frmaco durante el embarazo. FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA LEPRA DAPSONA Es bacteriosttica, pero no bactericida, contra M. leprae. El tratamiento por lo comn comienza con dosis bajas del frmaco que se van incrementando en el transcurso de varios meses hasta llegar a las recomendadas. El tratamiento se debe continuar durante un mnimo de 3 aos, y a veces se necesita prolongarlo toda la vida. Mecanismo de accin: Inhibe de forma competitiva la sintetasa de dihidropteroato e impide la utilizacin bacteriana normal del cido para-amino-benzoico (PABA), inhibiendo la sntesis de folato. Farmacocintica: Se absorbe en forma rpida y casi completa por va gastrointestinal. Cerca del 70% del frmaco se une a protenas plasmticas. Tiene una amplia distribucin, tiende a depositarse en piel, msculo, hgado y rin. Es acetilada en el hgado a una tasa determinada por mecanismos genticos. Entre un 70 80% de la dosis se excreta por orina. Efectos adversos: El ms comn es la hemlisis de grado variable. La metahemoglobinemia tambin es comn. Otros efectos: anorexia, nuseas y vmitos. Menos frecuentes: cefalea, nerviosismo, insomnio, visin borrosa, hamaturia, prurito, erupciones, parestesias, etc.

CLOFAZIMINA Bactericida contra micobacterias intracelulares Mecanismo de accin: Se liga preferentemente al ADN micobacteriano rico en GC, aumenta la actividad de la fosfolipasa A2 micobacteriana e inhibe el transporte de K+ Farmacocintica: Sea absorbe bien tras su administracin oral, amplia distribucin, se acumula en los tejidos. Efectos adversos: Manchas rojizas en la piel, ms visibles en individuos de piel clara. Se ha descrito tambin enteritis eosinoflica. FARMACOS CONTRA EL COMPLEJO MICOBACTERIUM AVIUM Rifabutina, la cual tiene mayor actividad contra MAC que rifampicina, y es un inductor menos potente del sistema microsomal heptico. Macrlidos: entre ellos claritromicina y azitromicina, teniendo la claritromicina una actividad cuatro veces mayor que la azitromicina contra las bacterias del MAC. Quinolonas, como: ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina. Amikacina, puede utilizarse como tercer o cuarto medicamento en un rgimen con mltiples frmacos.

ANTIMICOTICO El concepto de agente antifngico o antimictico engloba cualquier sustancia capaz de producir una alteracin tal de las estructuras de una clula fngica que consiga inhibir su desarrollo, alterando su viabilidad o capacidad de supervivencia, bien directa o indirectamente, lo que facilita el funcionamiento de los sistemas de defensa del husped. Las infecciones fngicas invasoras han aumentado sustancialmente en las ltimas 2 dcadas debido a la aparicin de la epidemia del SIDA, uso de quimioterapia intensiva en pacientes onco-hematolgicos, uso de frmacos inmunosupresores antirrechazo en pacientes receptores de trasplante y la mayor utilizacin de dispositivos intravasculares. Estructura de la pared y membrana celular de la clula fngica: La pared celular de los hongos es una estructura con gran plasticidad, que da la forma a la clula, controla la permeabilidad celular y protege a la clula de los cambios osmticos. Adems de estas importantes funciones, constituye el lugar de interaccin con el medio externo, localizndose en ella las adhesinas y un gran nmero de receptores que tras su activacin, desencadenarn una compleja cascada de seales en el interior de la clula. De tal manera que la pared celular es una estructura esencial para los hongos y su eliminacin o los defectos en su formacin tienen efectos profundos en el crecimiento y la morfologa de la clula fngica, pudiendo causar la muerte celular por lisis. Dado el papel vital que la pared celular juega en la fisiologa de la clula fngica, puede considerarse el taln de Aquiles de los hongos y por tanto, una diana muy importante para la accin de los frmacos antifngicos. La pared fngica est compuesta bsicamente de polisacridos y protenas. Entre los polisacridos destacan la quitina, el glucano y el manano o el galactomanano. Las protenas generalmente estn asociadas a polisacridos formando glicoprotena. El glucano es el polisacrido estructural ms importante de la pared y representa el 50-60% del peso seco de esta estructura. El -1,3-D-glucano es el componente estructural ms importante de la pared, al que se unen covalentemente otros componentes de esta estructura, se sintetiza por un complejo de enzimas situado en la membrana plasmtica, denominadas glucano sintetasas. La membrana celular de la clula humana as como la de los hongos, desempea una importante funcin en la divisin celular y en el metabolismo. Las complejas partculas lipdicas llamadas esterolatos, son aproximadamente el 25 % de la membrana celular. Sin embargo, el contenido de esterol de la clula fngica y mamfera es diferente. En las clulas de los mamferos el colesterol es el esterol que predomina y en las clulas fngicas el primario es el ergosterol. La diferencia del contenido de esteroles ha sido explotada como blanco de accin en los medicamentos antifngicos. Dentro de ellos se tiene a los polienos, azoles y alilaminas. Durante mucho tiempo, el arsenal teraputico para el tratamiento de las micosis se haba visto muy limitado, y por esta razn, infecciones por grmenes como Candida, Aspergillus y otras han tenido una alta morbimortalidad, fundamentalmente en pacientes inmunosuprimidos. Recientemente se han hecho grandes progresos por ampliar las opciones para el manejo de las micosis, ciertamente basados en nuestro mejor conocimiento de la fisiopatologa de las infecciones micticas. Las micosis se han dividido por costumbre en dos clases: micosis superficiales o cutneas, que slo involucran piel siendo las mas frecuentes en la prctica mdica, y micosis profundas o sistmicas. As tambin era costumbre dividir los antimicticos en los que tienen actividad sistmica y los de aplicacin local, aunque esta divisin se ha vuelto algo arbitraria, puesto que algunos de administracin sistmica se usan para

micosis superficiales; otros pueden usarse tanto en forma local como sistmica, etc; por lo tanto, la tendencia actual es clasificarlos segn el sitio en donde acten y su mecanismo de accin.
CLASIFICACION DE LOS ANTIMICOTICOS SEGN EL MECANISMO DE ACCION

CLASE Alilamina Azoles Equinocandin Analogo de nucleotidos Polienos

MECANISMO DE ACCION Inhibe la Escualeno Monoxigenasa Inhibe la sntesis del ergosterol Inhibe la sntesis del 1,3b glucan Inhibe la sntesis del DNA Se unen al ergosterol y forman poros

DROGA Terbinafina Keto, fluco, itra y voriconazol Caspofungin Flucitosina Anfotericina B Nistatina

ANFOTERICINA B Descubierto en 1956 por Gold y Colaboradores, a partir del Streptomyces nodosus, un actinomiceto aerobio obtenido del Valle del Orinoco, en Venezuela. Actividad Antimictica: Tiene actividad clnica til contra Candida sp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis, Aspergillus sp., y los agentes de mucormicosis (zigomicetos). Tiene actividad limitada contra protozoarios tales como Leishmania braziliensis y Naegleria fowleri. Droga de eleccin en candidiasis profunda, coccidioidosis diseminada y menngea, paracoccidioidosis, criptococosis pulmonar y menngea, histoplasmosis diseminada, blastomicosis, aspergilosis invasiva, esporotricosis extracutanea, y mucormicosis. Carece de actividad antibacterial. No es til contra dermatofitos (Mycrosporum, Epidermophytun y Trichophyton). Puede ser fungisttico y fungicida dependiendo de su concentracin y del microorganismo, as como del pH del medio (mayor efecto pH: 6-7,5). Mecanismo de Accin: Depende de su capacidad para unirse a las molculas de esteroles, fundamentalmente al ergosterol presente en la membrana celular del hongo (lo que le da cierta especificidad por este tipo de clula), originando la formacin de poros o canales con el resultante aumento de la permeabilidad de la membrana, permitiendo la prdida de pequeas molculas (protones, cationes monovalentes). Farmacocintica: La Anfotericina B es un macrlido polienico, insoluble en agua por lo que es preparada con una unin a sal de Deoxicolato (DOC), formando un coloide al entrar en contacto con el agua. No debe mezclarse con soluciones electrolticas puesto que causa agregacin del coloide y hace que se enturbie la solucin. Se absorbe poco por va gastrointestinal (5%) por ello no se utiliza por esa va. Se une un 90% a % por bilis. Alcanza altas concentraciones en el hgado y bazo, y menores concentraciones en rin y pulmn. Su concentracin en pleura inflamada, peritoneo, lquido sinovial y humor acuoso son de dos tercios las plasmticas. Penetra poco al Lquido Cefalorraqudeo (LCR) 2%, aumentando un poco con las meninges inflamadas.

Debido a su alta unin a tejidos, tiene una vida media de eliminacin de cerca de 15 das. Atraviesa placenta pudiendo causar insuficiencia renal transitoria en el feto Existen nuevos preparados en el mercado, para uso endovenoso, que parecen tener menor toxicidad (especialmente nefrotoxicidad) que la forma DOC, pero son mucho mas costosos. Tambin se describen menos fiebre y escalofros relacionados con su administracin EV. Su uso es todava limitado y se consideran alternativas en aquellos casos en que los pacientes son incapaces de tolerar la DOC. Entre ellos tenemos la dispersin coloide de anfotericina B (ABCD, Amphocil), que igualmente forma una solucion coloidal en agua. Otra presentacin en la vescula unilaminar de anfotericina B (SUV, Ambisome). El lpido que contiene es fosfatidil colina, colesterol y distearoilfosfatidilglicerol (10:5:4), hasta ahora al ser utilizada ha demostrado muy baja nefrotoxicidad. La otra presentacin es el complejo de lpido-anfotericina (ABLC). TIPOS DE ANFOTERICINA B: Anfotericina B deoxicolato (ABD) formulacin convencional Anfotericina B dispersion coloidal (ABCD): anfotericina y sulfato de colesteril. Anfotericina B complejo lipidico (ABCL): Formulacin asociada a lpidos, mezcla de dimiristoilfosfatidilcolina y dimiristoilfostadilglicerol 7:3 Anfotericina B liposomal (Ambisome): vesicula unilaminar, de lecitina de soja, colesterol y distearoilfostatidilglicerol 10:5:4 Usos teraputicos: La dosis usual de Anfotericina B es de 0,5 a 0,6 mg/kg, administrado en glucosa al 5% durante 4 horas. El frasco de infusin debe ser protegida de la luz. En pacientes con meningitis causada por Coccidioides es necesaria la administracin intratecal de Anfotericina B. la droga puede ser inyectada en el L.C.R de columna lumbar, cisterna magna, ventrculos laterales. Es el tratamiento de eleccin para mucormicosis, aspergilosis invasiva, esporotricosis extracutanea, criptococosis. Tambin es de eleccin en pacientes con blastomicosis, histoplasmosis, cocidioidiomicosis, y paracoccidioidiomicosis especialmente cuando ocurre en pacientes con enfermedad rpidamente progresiva, o compromete al Sistema Nervioso Central. Es utilizado para prevenir recadas en pacientes con SIDA tratados previamente contra criptococosis histoplasmosis. Puede ser utilizada por medio de irrigacin vesical para tratar cistitis por Candida. Efectos Adversos: Toxicidad relacionada con la infusin: la reaccin aguda ms comn es la fiebre y escalofros porque induce la liberacin de citocinas (IL1 y TNF-); puede ocurrir hiperpnea y estridor respiratorio o hipotensin moderada, aunque el broncoespasmo verdadero y la anafilaxis es rara. Debe administrase con cuidado en pacientes con enfermedad cardiovascular y pulmonar preexistente. Algunas medidas que pueden disminuir la toxicidad relacionada con la infusin consisten en administrar 30 minutos antes AINES o esteroides., Toxicidad crnica: Ocurre hiperazotemia en el 80% de los pacientes tratados para micosis profunda. La nefrotoxicidad es dosis dependiente y transitoria e incrementada con el uso de otros agentes neurotxicos, y es debida a un incremento en la resistencia vascular intrarrenal. Aunque ocurre dao histolgico en los tbulos renales an en perodos cortos de tratamiento, dficits permanentes funcionales son raros, a menos que la dosis sea mayor de 3 4 gr. La hidratacin con 1 litro de solucin salina previa a la infusin (si puede ser tolerada por el paciente) reduce la toxicidad renal. Luego de varias semanas de tratamiento pueden observarse Acidosis Tubular Renal y prdida

renal de K+ y Mg++, requiriendo suplementar estos iones en pacientes que necesitan terapia prolongada. Es usual la aparicin de anemia hipocrmica normoctica, por inhibicin de la sntesis de eritropoyetina y por accin directa a nivel de mdula sea. As mismo puede observarse cefalea, vmitos, malestar general, prdida de peso, y flebitis y necrosis tisular si se extravasa. Se le ha atribuido encefalopata y ms raramente trombocitopenia y leucopenia leve. La administracin del frmaco en forma rpida (menos de 60 minutos) puede desencadenar aparicin de arritmias cardacas y paro cardaco. Durante su administracin es necesario hacer controles de electrolitos (K+ y Mg++), hemoglobina y hematocrito y creatinina. Interacciones: La administracin concomitante de otros frmacos nefrotxicos (aminoglicsidos, AINES, ciclosporina A, etc) pueden incrementar la nefrotoxicidad, por lo que debe evitarse. El uso simultneo con glucocorticoides potencia la hipokalemia La hipokalemia inducida por anfotericina puede aumentar la toxicidad de frmacos como digitlicos, antiarrtmicos, etc. La terapia combinada con azoles puede inducir resistencia a la anfotericina B, ya que antagonizan sus funciones (los azoles inhiben la sntesis del ergosterol y la anfotericina necesita unirse al ergosterol para formar el poro). La administracin concomitante de zidovudina puede potenciar la mielotoxicidad y nefrotoxicidad. FLUCITOSINA Actividad Antimictica: Tiene actividad til contra Cryptococcus neoformans y Candida sp. Mecanismo de Accin: Depende de la capacidad del hongo de deaminar la Flucitosina a 5-Fluorouracilo, un potente antimetabolito el cual es metabolizado a cido 5fluorouridilico, siendo incorporado al ARN o metabolizado a cido 5fluorodeoxiuridilico, un potente inhibidor de la sintetasa del timidilato, alterando la sntesis de ADN. Las clulas mamferas no transforman la Flucitosina en fluorouracilo. Farmacocintica: Se absorbe bien y rpido del tracto gastrointestinal. Se distribuye ampliamente por el organismo con un volumen de distribucin aproximado al del agua corporal total. Se une poco a las protenas plasmticas. Aproximadamente el 80% de la dosis se excreta sin cambio en la orina (es necesario ajuste de dosis en pacientes con funcin renal deficiente). La vida media es de aproximadamente de 3 a 6 horas en individuos normales. La Flucitosina es removida por hemodilisis y dilisis peritoneal. Penetra al L.C.R a una concentracin del 65 a 90 % del plasma. Tambin penetra al humor acuoso. Usos teraputicos: Se usa fundamentalmente en conjunto con Anfotericina B en el tratamiento de la meningitis criptococccica o la causada por Candida, disminuyendo la dosis necesaria de anfotericina B y por ende sus efectos adversos. No debe usarse sola, puesto que aparece resistencia rpidamente. Efectos adversos: depresin de mdula sea lo que propicia leucopenia y trombocitopenia, sobretodo en pacientes con patologa hematolgica preexistente. Otros

efectos adversos incluyen: erupcin, nauseas, vmitos, diarrea, enterocolitis, elevacin de los niveles de las enzimas plasmticas. La toxicidad por este frmaco puede ser consecuencia de la conversin a 5-fluorouracilo por parte de la flora microbiana intestinal del paciente. IMIDAZOLES Y TRIAZOLES Ambas clases poseen el mismo mecanismo de accin y espectro (con algunas diferencias). Los triazoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol) tienen un metabolismo ms lento y tienen un menor efecto sobre la sntesis humana de esteroles comparado con los imidazoles. Los imidazoles (ketoconazol) se usan menos por su limitado espectro, su escasa biodisponibilidad y mayor posibilidad de aparicin de efectos adversos. Como grupo tiene accin sobre: Candida: albicans, tropicalis, glabrata. Cryptococcus neoformans Blastomyces dermatitidis Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Dermatofitos Tienen actividad intermedia contra: Aspergillus sp. (Itraconazol fungisttico, Voriconazol fungicida) Son resistentes: C. krusei, S. schenckii y los agentes de mucormicosis. Poseen actividad contra: Leishmania major. Mecanismo de accin: Su mecanismo de accin general consiste en alterar la biosntesis del ergosterol de la membrana citoplsmica alterando la permeabilidad de la misma, por medio de la inhibicin de la 14- -dimetilasa, con la resultante acumulacin de 14- -metilesteroles. Estos metilesteroles lesionan la membrana y la funcin de ciertos sistemas enzimticos tales como ATPasa y enzimas del sistema de transporte de electrones, inhibiendo el crecimiento del hongo. Adems se ha descrito que producen acumulacin de perxido de hidrgeno capaz de lesionar la estructura de los organelos intracelulares del hongo. Las acciones fungicidas requieren concentraciones muy elevadas, por este motivo si la teraputica a dosis fungistticas no se administra por un tiempo suficiente, pueden aparecer recadas. KETOCONAZOL Farmacocintica: Se administra por va oral, con absorcin variable segn el individuo. Necesita de un ambiente cido para su disolucin, afectndose su biodisponibilidad con el uso de agentes que afectan el pH gstrico ( Bloqueadores H2, Anticidos, etc.). Su vida media se incrementa con la dosis, pudiendo ser hasta 7 8 horas. Es metabolizado extensamente. En la sangre, el 84 % se encuentra unido a protenas, 15 % a eritrocitos, y 1 % libre. Llega eficientemente a los keratinocitos, su concentracin vaginal se aproxima a la del plasma, y su concentracin en L.C.R es 1 % la del plasma. Se encuentra disponible en forma oral y tpica. No se administra por va parenteral. Interacciones: La Rifampicina y la Fenitoina aceleran el metabolismo heptico del ketoconazol (por induccin de las enzimas hepticas microsomales). El Ketoconazol incrementa las concentraciones plasmticas de Ciclosporina (ambas se metabolizan por

la enzima citocromo P450) as como de Aztemizol y Terfenadina, incrementando su toxicidad cardaca. Tambin es potenciado el efecto anticoagulante de la Warfarina. Usos teraputicos: Debido a que no es posible la administracin parenteral y su biodisponibilidad por va oral no es confiable, su eficacia es pobre en pacientes inmunocomprometidos y en meningitis. En muchos de sus usos ha sido desplazado por el Itraconazol, debido a la mayor biodisponibilidad, mayor efectividad y menor toxicidad de este ltimo. Es efectivo en blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, dermatofitosis, candidiasis mucocutanea (oral, esofgica y vulvovaginal). Es droga alternativa en candidiasis superficial (oral, vaginal, etc.), enfermedad pulmonar por Histoplasma y dermatofitosis. No es activo contra sporothrix y agentes de mucormicosis. Debido a sus efectos en los niveles de testosterona, ha sido utilizado para el tratamiento del cncer de prstata, as como en el Sndrome de Cushing por inhibir la secrecin de glucocorticoides. Efectos adversos: Los efectos adversos son nauseas, vmitos y anorexia dosis dependiente. Otros incluyen erupcin, prurito y prdida de cabello. El Ketoconazol inhibe la biosntesis de esteroides pudiendo originar anormalidades endocrinas tales como: irregularidades menstruales en mujeres, ginecomastia y disminucin de lbido y potencia en el hombre, hasta azoospermia; disminucin de testosterona libre y estradiol; hipertensin y retencin de fluidos. Puede ocurrir una elevacin ligera y transitoria de la actividad de aminotransferasa plasmtica, o una hepatitis potencialmente fatal. El Ketoconazol es teratognico en animales, por lo que no se recomienda durante el embarazo, y debido a su excrecin en la leche materna, no se recomienda en la lactancia. ITRACONAZOL Tiene menos efectos adversos y un mayor espectro de actividad. Farmacocintica: Su absorcin por va oral puede verse afectada por el ph gstrico, pero no en la misma medida que Ketoconazol. Se une en ms de un 90% a las protenas sricas, con amplia unin a protenas de tejidos. No se encuentran niveles detectables en L.C.R., y poca droga intacta aparece en orina. Se metaboliza en el hgado originando un metabolito activo (hidroxitraconazol). Ni el Itraconazol, ni su metabolito penetran el L.C.R.. El estado estacionario se alcanza en varios dias, por lo que la dosis de carga se da en tres das. La vida media de estado estacionario es aproximadamente 30 horas. Se encuentra disponible en forma de cpsulas, solucin oral (estas dos no son bioequivalentes) y para va EV. Las cpsulas se absorben mejor con las comidas y la solucin oral mejor en ayunas, logrando esta ltima concentraciones de 150% mas que con las cpsulas. Tanto la solucin oral como la EV estn solubilizadas en una proporcin de peso 40:1 de hidroxiprop -dextrina. Interacciones: muchas y muy importantes. El Itraconazol se metaboliza en hgado por el sistema de citocromo CYP3A4 e inhibe el metabolismo de los frmacos que usen esta va metablica. Las concentraciones del Itraconazol disminuyen con la terapia concomitante con Rifampicina, Fenitoina y Carbamacepina, as como con drogas que disminuyen el pH gstrico. El Itraconazol eleva las concentraciones de las drogas metabolizadas por la enzima citocromo P-450, tales como Digoxina, Ciclosporina, Fenitoina, Aztemizol y Terfenadina, elevado su capacidad de causar efectos txicos.

Usos teraputicos: es de eleccin en casos de Histoplasmosis no menngea, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidiodomicosis y aspergilosis (es fungisttico sobre este ltimo hongo). A diferencia del Ketoconazol y Fluconazol tiene actividad sobre el Sporothrix schenckii, siendo utilizado en esporotricosis cutnea en pacientes incapaces de tolerar los ioduros. Puede utilizarse en candidiasis esofgica, vaginal, onicomicosis, dermatofitosis resistente a Griseofulvina, y tia versicolor. Efectos adversos: por lo general es bien tolerado pero puede producir molestias digestivas: nuseas, vmitos, anorexia, clicos, etc; elevacin de aminotransferasas, eritema, sntomas de hepatotoxicidad en cuyo caso debe suspenderse el tratamiento, flebitis cuando se administra por va IV FLUCONAZOL Farmacocintica: Se encuentra como tabletas para administracin oral y soluciones de infusin intravenosa. Se absorbe casi completamente del tracto gastrointestinal, y su biodisponibilidad no se ve afectada por alimentos a acidez gstrica. Se elimina en un 90% por va renal, con una vida media de eliminacin de 25 a 30 horas. Difunde a los lquidos corporales incluyendo saliva y esputo, las concentraciones en L.C.R son de un 50 a un 90% las del plasma. Interacciones: Incrementa significativamente los niveles plasmticos de Fenitoina, Zidovudina, Rifabutina, Ciclosporina, Sulfonilureas,y Warfarina. Eleva menos los niveles de Terfenadina que los otros imidazoles. Usos teraputicos: Candidiasis orofarngea, esofgica, vaginal, y Candidiasis profunda en pacientes con neutropenia severa. Como rgimen de eleccin para prevenir la recurrencia de meningitis criptococccica en pacientes con SIDA. Es la droga de eleccin para meningitis por Coccidioides; en otras formas de coccidioidiosis su eficacia es comparable al Itraconazol. Tiene actividad contra histoplasmosis, esporotricosis y dermatofitosis. NO tiene actividad sobre Aspergillus Efectos adversos: Nausea, vmitos, dolor abdominal, cefalea, erupcin, diarrea, alopecia, y mas raramente insuficiencia heptica y Sndrome de Steven-Johnson. VORICONAZOL Es una alternativa en casos de Candidiasis resistente a terapia con Fluconazol y en Aspergilosis invasiva (fungicida). Ninguno de los triazoles disponibles es activo contra los agentes de la zigomicosis. Esta disponible solo para uso parenteral. Los efectos adversos reportados con su uso se encuentran elevacin de las pruebas de funcin heptica, rash, fotosensibilidad y toxicidad ocular, descrita como visin borrosa, fotofobia, visin de color alterada y percepcin de la luz como mas brillante, dichas alteraciones ocurren temprano en el curso de la terapia, comenzando en unos 15-30 minutos luego de una dosis y se resuelve en unos 30 minutos, sin dao residual permanente. EQUINOCANDINAS: CASPOFUNGIN Mecanismo de accin: Acta inhibiendo la formacin del 1,3b glucan de la pared celular, haciendo el hongo mas susceptible a la lisis osmtica, adems impide funciones de crecimiento y replicacin. Activa contra especies de Candida, incluso las resistentes a los azoles, y Aspergillus.

Cintica: Solo disponible para uso EV en infusin. No se absorbe va oral. T 9-11h. Metabolismo heptico. No induce el citocromo. Efectos adversos: Usualmente bien tolerado, rash y sntomas gastrointestinales. Flebitis en sitio de inyeccin. Embriotoxico en animales. Interacciones: reduce las concentraciones de tacrolimus. Ciclosporina aumenta los niveles de caspofungin. Usos: candidiasis esofagica resistente a fluconazol. Aspergilosis invasiva refractaria a Itraconazol o Anfotericina. Se ha descrito una posible sinergia entre Anfotericina B y Caspofungina, ya que anfotericina necesita atravesar la pared celular de la clula mictica para poder actuar. GRISEOFULVINA Mecanismo de accin: inhibe la mitosis del hongo, debido a que interacta con los microtbulos polimerizados interrumpiendo los husos mitticos. Farmacocintica: Su administracin es oral, incrementada su absorcin con comidas con alto contenido de grasas. Los barbitricos disminuyen la absorcin del tracto gastrointestinal. Su vida media es de 1 da. La droga se deposita en las clulas precursoras de Keratina. La Griseofulvina se detecta en el estrato corneo de la piel 4 a 8 horas despus de su administracin oral. Usos teraputicos: en enfermedad mictica de la piel, cabello y uas debido a Microsporum (canis, audouini), Trichophyton (schoenleinii, verrucosum, rubrum, mentagrophytes), Epidermophyton (floccosum). No es efectiva en micosis subcutnea o profunda. Ya que altas dosis son carcinognicas y teratognicas en animales de laboratorio, esta droga no debe usarse en infecciones que responden a terapia con agentes tpicos. Es fungisttico. Efectos adversos: Cefalea (hasta en un 15%), neuritis perifrica, letargia, confusin mental, fatiga, sncope, vrtigo, visin borrosa, edema macular, nausea, vmitos, diarrea, flatulencia, estomatitis, sequedad bucal, hepatotoxocidad, leucopenia, neutropenia, monocitosis, albuminuria, cilindruria, eritema, urticaria, fotosensibilidad. Aumenta el metabolismo de la Warfarina, y disminuye la eficacia de los anticonceptivos. TERBINAFINA: Alilamina sintetica Mecanismo de accin: Inhibe la epoxidasa de escualeno, bloqueando la sintesis de ergosterol Cintica: buena absorcin VO, metabolismo de 1er paso en hgado (40%). Unido un 99% a pp. Se acumula en piel, uas, grasa y queratina. T1/2 inicial de 12h, final 200400h. Excrecin renal en forma de metabolitos inactivos. No se recomienda en insuficiencia heptica o renal (se acumula). Efectos adversos: Se tolera bien, molestias GI, cefalea, exantema, raro hepatotoxicidad, neutropenia y Stevens-johnson. No usar en embarazo. Usos: Oral o tpica en Onicomicosis (3 meses), tias en otras partes del cuerpo, pitiriasis versicolor.

ANTIMICTICOS DE USO TPICO Se utilizan en infecciones micticas confinadas al estrato corneo de la piel, la mucosa escamosa la cornea. No son tiles en micosis de la uas (Onicomicosis) y cabello (tinea capitis), y no tienen lugar en el tratamiento de micosis subcutneas tales como la esporotricosis y cromomicosis. IMIDAZOLES Y TRIAZOLES TPICOS Vienen en presentaciones para uso cutneo (tiles en tinea corporis, pedis, cruris, versicolor, y candidiasis cutnea), vaginal (de eleccin para candidiasis vaginal) y oral. Dichas preparaciones Pueden contener: Clotrimazol, Econazol, Miconazol, Terconazol, Butoconazol, Tioconazol, Oxiconazol o Suconazol. OTROS ANTIMICTICOS TPICOS Adems de la Anfotericina B tpica (solo para candidiasis), Haloprogina, Naftilifina, Terbinafina y Ciclopirox de Olamina. Naftifina: inhibe la escualeno epoxidasa. Fungicida para tia y candida. Topico crema, gel. Prurito y dermatitis Butenafina: tipo terbinafina. Uso en candida y tias. Ciclopirox: Candida y tias. Uso tpico, piel y uas. No se absorbe. Haloprogin: fungicida contra Candida y tias. Uso topico, tia de los pies. Puede producir rash, prurito, ardor, maceracion y sensibilizacion. Se absorbe poco. Tolnaftato: tias. No candida. Gel, talco, crema, aerosol, etc. Prurito. ANTIMICTICOS POLINICOS NISTATINA Es estructuralmente similar a la Anfotericina B, y posee el mismo mecanismo de accin, es ms txica, y no se usa en forma sistmica. No se absorbe por el tracto gastrointestinal, piel vaginal. Solo es til administrada por va oral o en forma tpica en casos de candidiasis. ANTIMICTICOS MISCELANEOS CIDO BENZOICO Y SALICLICO Se usan fundamentalmente en el tratamiento de la tinea pedis. El cido benzoico es solo fungisttico, por lo que se combina con el saliclico para favorecer la descamacin de estrato corneo. Se necesitan varias semanas meses de tratamiento. IODURO DE POTASIO Una solucin de Ioduro de Potasio conteniendo 1 mg/ml se utiliza para el tratamiento de la esporotricosis cutnea, la terapia debe ser de al menos 6 semanas. El efecto adverso mas comn incluye el crecimiento de las glndulas salivales y lacrimales y una erupcin acneiforme.