PROGRAM PROFESI NERS PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : Vik Salamanja Tanggal pengkajian : 23 Juni 2003

Identitas klien : Nama : Ny. S W. Umur : 27 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Almat : Todopuli 17 No 86 Satatus : Kawin Agama : Islam Suku : Sunda Pendidikan : SLTA Pekerjaan : IRT Tanggal MRS : 21 Juli 2003 Status Kesehatan Saat ini : 1. Keluhan utama : - Klien mengatakan nyeri pada ulu hati seperti tertusuk - tusuk tembus kebelakang, keluhan ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, nyri timbul disaat klien beraktivitas dan terutama pada saat klien dalam keadaan kenyang dan pada saat klien terlambat makan. Frekwensi nyeri hilang tibul. - Upaya yang dillakukan klien untuk mengatasi nyeri klien minum obat Mylanta syrup dan Amoxicilin. - Diagnosa medik : Dispepsia. Riwayat kesehatan yang lalu o Penyakit yang pernah dialami : Pada umur 7 tahun klien pernah menderita typoid dan dirawat di rumah sakit + 1 bulan, klien pernah dioperasi apendiksitis pada tahun 1992 Pola nutrisi : Sebelum sakit - Berat badan 68 kg - Tinggi badan 160 cm - Jenis makanan : Nasi, Lauk, Sayur, Buah - Frekwensi : 3 x Sehari - Makanan yang disukai : Tempe dan tahu - Makanan yang tidak disukai adalah ikan laut - Makanan pantangan tidak ada - Nafsu makan baik Setelah sakit - Klien mengeluh tidak ada nafsu makan - Klien mengeluh makanan sulot untuk ditelan - Klien mengatakan forsi makan tidak dihabiskan

Klien mengatakan sering mual Perubahan BB selama 6 bulan terakhir 10 kg

Pola Eliminasi : Sebelum sakit - Frekwensi 1 kali sehari - Waktu pagi hari - Konsistensi lemebk berbentuk Setelah sakt - Klien nmengatakan sudah 4 hari tidak BAB - Klien mengtakan terakhir BAB konsistensinya keras warna kehitaman Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit - Waktu Tidur Siang : Jam 13.00 14.30 Wita Malam : Jam 21.00 05.00 Wita - Lama tidur / hari + 9 jam - Kebiasaan pengantar tidur tidak ada - Kesulitan dalam hal tidur tidak ada Setelah sakit - Klien mengeluh susah untuk tidur pada waktu malam - Waktu tidur Siang : 3 4 Jam Malam : 3 4 Jam Riwayat keluraga Klien tinggal bersam mertuanya dan anaknya serta 2 orang kakak iparnya dalam keluarga ada ynag menderita typod yaini kakak ipar perempuan serta anaknya. Suami klien bekerja dikapal sehingga suami klien satu tahun sekali kembali kerumah, dan sekarang klien belum diketahui oleh suaminya dalam keadaan sakit Pengkajian fisik : Keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis. Tanda tanda vital : TD : 100/70 mmHg N : 80 / menit P : 18 / menit SB : 36,5 C Kepala, Mata, Hidung, Mulut dan tenggorokan, Sirkulasi, Eksterimitas, tidak ditemukan adanya kesenjangan data. Pencernaan : - Abdomen datar - Nyeri tekan pada daerah epgastrium - Klien mengeluh nyeri pada daerah epigastrium

Turgor kulit baik Heper tidak pembesaran Limpa tidak membesar Bising usus kesan normal Mekanisme koping Klien sering menanyakan tentang keadaan penyakitnya Klien tampak cemas

KLASIFIKASI DATA Data Subyektif - Klien mengeluh nyeri pada epigastrik - Klien mengeluh jika menarik nafas terasa ada ynag mengganjal pada epigastrik - Klien mengeluh tidak ada nafsu makan - Klien mengatkan makanan sulit untuk ditelan - Klien mengatkan forsi makan tidak dihabiskan - Klien mengatakan sering mual - Klien mengatakan nyeri timbul disaat kenyang dan pada saat terlambat makan - Klien sering menanyakan tentang keadaannya - Klien mengeluh susah untuk tidur pada malam hari - Klien mengeluh sudah empat hari belujm BAB Data Obyektif - Nyeri tekan pada daerah epigastrik - Klien tampak meringis saat nyeri timbul - Klien tmpak cemas - Tidur : Siang 3 4 Jam, Malam 3 4 Jam - Belum diketahui oleh suami bahwa klien dalam keadaan sakit - Suami klien sementra berlayar - Forsi makan tidak dihabiskan - Sementar terpasang infus DEX 5 % 20 tts / menit - Penurunan BB selama 6 bulan terakhir 10 kg ANALISA DATA NO 1. DATA DS : - Klien mengeluh nyeri pada epigastrik - Klien mengeluh jika menarik nafas terasa ada ynag mengganjal pada ETIOLOGI Membrane mukosa lambung edema dan hiperemik Erosi superficial lambung MASALAH Gangguan rasa nyaman nyeri

epigastrik - Klien mengatakan sering mual Sekresi getah lambung meningkat - Klien mengatakan nyeri timbul disaat kenyang dan pada saat terlambat Ulserasi superficial makan DO : NYERI - Nyeri tekan pada daerah epigastrik - Klien tampak meringis saat nyeri timbul 2. DS : - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan - Klien mengatkan makanan sulit untuk ditelan - Klien mengatkan forsi makan tidak dihabiskan - Klien mengatakan sering mual DO : - Forsi makan tidak dihabiskan - Sementar terpasang infus DEX 5 % 20 tts / menit - Penurunan BB selama 6 bulan terakhir 10 kg DS - Klien mengeluh susah untuk tidur pada malam hari DO Tidur : Siang 3 4 Jam, Malam 3 4 Jam Sekresi asam lambung meningkat Mual dan muntah Asuoan nutrient tidak adekuat Nutrisi kurang ari kebutuhan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

3.

Ulserasi superficial lambung Rangsangan persepsi Nyeri RAS teraktivasi Klien siaga Istirahat dan tidur terganggu

Gangguan pola tidur

4.

DS : Klien mengeluh udah 4 hari tidak BAB

Sekresi getah lambung meningkat Motilitas usus menurun Absorbsi air dalam kolon menurun Konstipasi

Konstipasi

5.

DS - Klien sering menanyakan keadaan penyakitnya DO - Belum diketahui oleh suami bahwa klien dalam keadaan sakit - Suami klien sementra berlayar - Klien tampak cemas

Kecemasan Perubahan status Kesehatan Ketidak tahua Informasi yang kurang Ketidak hadir an suami Memikirkan keadaan suami

Stressor meningkat Kecemasan

DIAGNOSA PERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS NO DIAGNOSA PERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan sekresi asam lambung ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh nyeri pada epigastrik - Klien mengeluh jika menarik nafas terasa ada ynag mengganjal pada epigastrik - Klien mengatakan sering mual - Klien mengatakan nyeri timbul disaat kenyang dan pada saat terlambat makan DO : - Nyeri tekan pada daerah epigastrik - Klien tampak meringis saat nyeri timbul 2. Gangguan pola tidur b/d rangsangan persepsi nyeri ditandai dengan : DS - Klien mengeluh susah untuk tidur pada malam hari DO : Tidur : Siang 3 4 Jam, Malam 3 4 Jam 3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan nutrient tidak adekuat ditandai dengan DS : - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan - Klien mengatkan makanan sulit untuk ditelan TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

4. 5.

- Klien mengatkan forsi makan tidak dihabiskan - Klien mengatakan sering mual DO : - Forsi makan tidak dihabiskan - Sementar terpasang infus DEX 5 % 20 tts / menit - Penurunan BB selama 6 bulan terakhir 10 kg Konstipasi b/d motilitas usus menurun ditandai dengan : DS : Klien mengeluh udah 4 hari tidak BAB Kecemasan b/d perubahan status kesehatan ditandai dengan : DS - Klien sering menanyakan keadaan penyakitnya DO - Belum diketahui oleh suami bahwa klien dalam keadaan sakit - Suami klien sementra berlayar - Klien tampak cemas RENCANA PERAWATAN DX I : Tujuan : Klien akan dapat mengatasi nyeri dengan criteria : - Ekpresi wajah tenang - Klien tampak rileks - Nyeri tekan tidak ada Intervensi : 1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik intensitas 2. Kaji faktor yang meningkatkan atau uang menurunkan nyeri 3. Ideentifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan 4. Beri posisi yang menyenangkan 5. Dorong penggunaan tehnik relaksasi 6. kolaborasi obat antibiotik / antasida DX II : Tujuan : Klien akan melaporkan perbaikan dalam pola tidur dengan criteria : - Mengungkapkan rasa sejahtra dan segar - Lama tidur 8 10 Jam Intervensi : 1. Kaji pola tidur klien 2. Berikan tempat tidur yang nyaman 3. buat rutinitas tidur yang baru 4. Anjurkan klien untuk minum susu sebelum tidur 5. Anjurkan klien untuk menkonsumsi makanan ringan sebelum tidur 6. kurangi kebisingan dan lampu 7. Kolaborasi obat sedative

DX III : Tujuan: Nutrisi akan terpenuhi dengan criteria : - Tidak mual - Nafsu makan baik. - Forsi makan dihabiskan Intervensi 1. Kaji pola makan klien 2. Kaji adanya mual dan muntah 3. anjurkan kepada klien untuk oral hygiene sebelum dan sesudah makan 4. Buat jadwal masukan tiap jam 5. anjurkan makan sedikit demi sedikit atau makan dengan perlahan DX IV Tujuan : Klien akan mempertahankan konsistensi / defekasi umum dengan criteria - Klien akan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek bernentuk Intervensi : 1. Kaji kebiasaan eliminasi umum 2. Kaji bising usus 3. Pantau output / input serta BB 4. Anjurkan klien untuk menkonsumsi cairan yang adekuat 5. Berikan makanan sedikit dan sering 6. Kolaborasi pemberian obat pencahar DX V Tujuan : Klien akan menujukkan penurunan kecemasan dengan criteria : - Klien tampak rileks - Klien mengerti tentang keadaan penyakitnya. Intervensi : 1. Kaji tingkat kecemasan 2. Dorong klien untuk menyatkan perasaanya 3. Tingkatkan perhatian untuk mendengar keluhan klien 4. berikan informasi yang akurat tentang penyakitnya 5. Berikan lingkungan yang tengang dan istirahat IMPLEMENTASI DX I : 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, karekteristik Hasil : Nyeri pada epigastrik seperti tertusuk samapi kebelakang frekwensi hilang timbul, 2. Mengkaji faktor yang meningkatkan atau uang menurunkan nyeri Hasil : Nyeri meningkat disaat klien terlamabat makandan pada saat klien terlalu kenyang, nyeri hilang bila klien minum air putih dan minum obat 3. Menideentifikasi dan membatasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan Hasil : Makanan yang menimbulkan nyeri yaitu makanan pedas dan asam dank lien berjanji untuk tidak menkonsumsinya

4. Memberi posisi semi fowler Hasil : klien merasa enak dan nyeri agak berkurang 5. Mendorong klien untuk penggunaan tehnik relaksasi Hasil : klien merasakan nyeri agak berkurang 6. Kolaborasi obat antibiotik / antasida Hasil Penatalaksanaan Zeemafloks 500 mg dan Ulzol EVALUASI S : Klien mengeluh nyeri pada epigastrik O : Ekspresi wajah meringis Nyeri tekan pada daerah epigastrik A : Gangguan Rasa nyaman nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5, 6.

DISPEPSIA Pengertian : Suatu keadaan berupa perasaan tidak enak atau rasa nyeri pada saluran cerna bagian at Gejala lain berupa mual, kembung, cepat kenyang dan bersendawa. Kalsifikasi : 1. Dispepsia fungsional ( belum terjadi kerusakan pada mukosa lambung ) a. Refluks like dyspepsia b. Ulcer like dyspepsia c. Dysmotility like dyspepsia

d. Non specific dyspepsia Penyabab : a. Sekresi asam lambung meningkat b. Gangguan motilitas saluran cerna c. Infeksi oleh kuman helikobekteri pilorii d. Factor stres 2. Dispepsia organic ( Sudah terjadi kerusakan pada struktur lambung ) a. Gartritis, bila terjadi proses peradangan, infeksi atau ulserasi / perdarahan pada mukosa lambng b. Tukak peptic bila kerusakan mencapai daerah dibawah mukosa samapi daerah muskularis mukosae Penyebab Adanya ketidak seimbangan antara resistensi mukosa dan daya cerna lambung.

PENYIMPANGAN KDM Sekresi asam lambung meningkat Infeksi Factor stress Resistensi mukosa dan daya cerna lambung Tidak seimbang DISPEPSIA Membrane mokosa lambung oedema dan hiperemik Erosi superficial lambung Ketidak tahuan Sekresi getah lambung makin meningkat Kurang informasi NYERI Ulserasi superficial Stressor meningkat Hemorargie Ketidaknyamanan o Mual o Muntah o Anoreksia o Diare cairan kekurangan volume Nutrisi < kebutuhan Intervensi bedah Kecemasan Peruban status kesehatan Gangguan motilitas saluran cerna